UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE ENFERMERIA

CATEDRA PAE QUIRURGICO IILIC. MYRIAM LONDO

CONOCER LA ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA EN PACIENTES QUIRURGICOS

“La historia clínica comprende el conjunto de los documentos

relativos a los procesos asistenciales de cada

paciente, con la identificación de los médicos y de los demás

profesionales que han intervenido en ellos, con

objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de

cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro”.

Es facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del usuario.

CONFIDENCIALIDAD:

SEGURIDAD:

DISPONIBILIDAD.

UNICA:

LEGIBLE:

UNICA: Número de identificación.

INTEGRADA: Recoge todos los documentos generados.

ACUMULATIVA: Recoge diversos episodios asistenciales.

ASISTENCIAL: GARANTÍA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL: DOCENCIA: INVESTIGACIÓN CLÍNICA: INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE RECURSOS

ASISTENCIALES: SERVICIO JURÍDICO-LEGAL:

HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA TRADICIONAL

Anamnesis y exploración clínica Juicio clínico previo (o impresión diagnóstica) Evolución clínica Pruebas complementarias y procedimientos

diagnósticos Procedimientos terapéuticos Juicio diagnóstico

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A PROBLEMAS

Datos iniciales: anamnesis, exploraciones clínicas y exploraciones complementarias

Lista de problemas: Se trata de un inventario de los problemas (síntomas, signos, síndromes y diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales y que se numeran.

Plan inicial: Definición de las medidas terapéuticas para cada uno de los problemas numerados.

Evolución: Formada por las hojas de evolución, hoja de constantes de los síntomas o problemas, sus diagnósticos finales y sus tratamientos.

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS

HISTORIA CLÍNICA DE ATENCIÓN

PRIMARIA

HISTORIA CLÍNICA SOCIOSANITARIA

HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

La HC se abre en el Servicio de Admisión.

Se abrirá una HC a todo paciente asistido en el hospital salvo a:

Los recién nacidos no patológicos Los pacientes que acuden a realizar

exploraciones solicitadas por facultativos ajenos al hospital.

Los pacientes asistidos en Urgencias que no van a continuar tratamiento.

Urgente

Programado

Solicitud de internación. Parte operatorio visita preanestesica Autorización Control preoperatorio de enfermería. Hoja de signos vitales Evolución Exámenes complementarios Chequeo cardiológico (no en todos los casos)

Solicitud de internación.

Solicitud de internación Parte operatorioFormulario 008 Visita preanestesica Autorización Control preoperatorio de enfermería.(no siempre ) Hoja de signos vitales EvoluciónExámenes complementario

Solicitud de internación. Hoja de signos vitales Hoja de evolución Exámenes complementarios Hoja 008 (no en todo los casos) Informe del servicio de anestesiología Informe de recuperación Protocolo de la cirugía Solicitud del histopatológico

Toda actuación en el ámbito sanitario necesita consentimiento del afectado.

Generalmente oral, salvo técnicas invasivas, de riesgo…

El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento

Si el paciente expresa deseo de no ser informado se respeta pero firma consentimiento.

El médico puede actuar sin consentimiento si:

• Hay riesgo para la salud pública• Riesgo inminente para la integridad del paciente

y no es posible la autorización Se otorga consentimiento por

representante. Paciente incapaz de tomar decisiones Paciente incapaz legalmente Menores Mayor de 12 años se escucha su opinión Mayor de 16 años si la actuación es grave se

tiene en cuenta a los padres

GRACIAS