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Amerivantage Classic (HMO) Ofrecido por Amerigroup

Aviso Anual de Cambios para 2017

El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa sobre esos cambios.

1-866-805-4589, TTY 711

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Amerivantage Classic (HMO) Ofrecido por Amerigroup

Aviso Anual de Cambios para 2017

Actualmente está inscrito como miembro de Amerivantage Classic (HMO). El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto informa sobre esos cambios.

Usted podrá realizar cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Recursos adicionales:

This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 1-866-805-4589 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30. Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con el número de nuestro Servicio de Atención al Cliente al 1-866-805-4589 para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. El Servicio de Atención al Cliente también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés. Este documento está disponible en texto en letras grandes, Braille y en cintas de audio. Para solicitar este documento en formato alternativo, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al número de teléfono que figura en la contraportada de este folleto.

Cobertura esencial mínima (Minimum essential coverage, MEC): La cobertura bajo este Plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y satisface la Protección al Paciente y el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información acerca del requisito individual para MEC.

Acerca de Amerivantage Classic (HMO):

AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan HMO con contrato Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

En este folleto, "nosotros", "nos" o "nuestro" significa Amerigroup. Cuando se dice "plan" o "nuestro plan", significa Amerivantage Classic (HMO).

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Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año

Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura médica y medicamentos de Medicare durante el Periodo de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que el próximo año esta cubra sus necesidades.

Cosas importantes que hacer:

Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectarán. ¿Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante que revise los cambios en los costos y beneficios para asegurarse de que cubrirán sus necesidades para el año próximo. Consulte la Sección 1.1 y la Sección 1.5 para obtener más información acerca de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.

Consulte los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados para saber si lo afectan. ¿Sus medicamentos estarán cubiertos? ¿Se encuentran en un nivel diferente? ¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que la cobertura de medicamentos del próximo año cubra sus necesidades. Consulte la Sección 1.6 para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.

Consulte si sus médicos y demás proveedores permanecerán en la red el próximo año. ¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Qué sucede con los hospitales o los proveedores que utiliza? Consulte la Sección 1.3 para obtener información acerca de nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores.

Evalúe sus gastos generales de salud. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos recetados que usted utiliza regularmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo resulta la comparación de sus costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare?

Considere si nuestro plan le satisface.

Si decide cambiar de plan: Si decide permanecer con Amerivantage Classic (HMO): Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a

sus necesidades, puede cambiar a otro plan entre Si el año próximo desea permanecer con nosotros, es fácil: no tiene que hacer nada. el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe

en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1.º de enero de 2017. Consulte la Sección 3.2 para obtener más información sobre sus opciones.

HMO PD 60587MUSSPMUB_041 Servicio de Atención al Cliente: 1-866-805-4589

Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Classic (HMO) para 2017 Página i

Resumen de los costos importantes para 2017

En la siguiente tabla se comparan los costos de 2016 y 2017 para Amerivantage Classic (HMO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso Anual de Cambios y revisar la Evidencia de Cobertura adjunta para ver si le afecta algún otro cambio en los beneficios o en los costos.

2017 (próximo año)

2016 (este año)

Costo

$0.00 $0.00 Prima mensual del plan1

Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles.

$4,500 $6,700 Monto máximo de gastos de bolsillo

Este es el monto máximo que pagará en gastos de bolsillo por sus servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles).

Visitas de atención primaria: Dentro de la red, $5.00 por visita

Visitas de atención primaria: Dentro de la red, $5.00 por visita

Visitas al consultorio del médico

Consultas con un especialista: Dentro de la red, $30.00 por visita

Consultas con un especialista: Dentro de la red, $30.00 por visita

Dentro de la red. Días 1 a 6: $150.00 por día, por

Dentro de la red. Días 1 a 7: $250.00 por día / Días 8 a 90: $0.00 por día

Internaciones hospitalarias

Incluye enfermos agudos, rehabilitación para pacientes internados, hospitales de

internación / Días 7 a 90: $0.00 por día, por internación

atención a largo plazo y otro tipo de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria del paciente internado comienza el día en que es admitido formalmente en el hospital con orden médica. El día anterior al día del


Resumen de los costos importantes para 2017 Si tiene alguna pregunta, llame al 1-866-805-4589.

Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Classic (HMO) para 2017 Página ii


2016 (este año)

Costo

alta se considera su último día como paciente internado.

Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

(Consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles).

Deducible: N/A

Copagos durante la etapa de cobertura inicial:

Deducible: N/A

Copagos durante la etapa de cobertura inicial:

Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos: $4.001 (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos)

Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos: $4.001 (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos)

Nivel 2: Medicamentos Genéricos: $12.001

Nivel 2: Medicamentos Genéricos: $9.001

(Suministro para 30 días en (Suministro para 30 días farmacias minoristas de la en farmacias minoristas red que ofrecen de la red que ofrecen distribución de costos preferidos)

distribución de costos preferidos)

Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos: $42.001

Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos: $42.001 (Suministro para (Suministro para 30 días en 30 días en farmacias farmacias minoristas de la minoristas de la red que red que ofrecen ofrecen distribución de costos preferidos)


Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos:

Nivel 4: Medicamento No Preferidos: $95.001

(Suministro para 30 días en $95.001 (Suministro para farmacias minoristas de la 30 días en farmacias red que ofrecen minoristas de la red que distribución de costos preferidos)

ofrecen distribución de costos preferidos)

Nivel 5: Medicamentos Especiales: 33 %1

Nivel 5: Medicamentos Especiales: 33 %1

(Suministro para 30 días (Suministro para 30 días en



Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Classic (HMO) para 2017 Página iii


2016 (este año)

Costo

farmacias minoristas de la red que ofrecen

en farmacias minoristas de la red que ofrecen



Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos: $0.001

Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos:

(Suministro para 30 días en $0.001 (Suministro para farmacias minoristas de la 30 días en farmacias red que ofrecen minoristas de la red que distribución de costos preferidos)

ofrecen distribución de costos preferidos)

1 El monto a pagar dependerá de si usted reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS), también conocido como programa de “Ayuda Extra” (Extra Help) de Medicare. Para obtener más información sobre el programa de “Ayuda Extra”, consulte el Capítulo 2, Sección 7, de su Evidencia de Cobertura.



Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Classic (HMO) para 2017 Página iv

Aviso Anual de Cambios para 2017 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ............................ i

Resumen de los costos importantes para 2017 ........................................... ii

Sección 1. Cambios en los costos y beneficios para el próximo año ............ 1 Sección 1.1 Cambios en la prima mensual ........................................................................................... 1 Sección 1.2 Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo ................................................... 1 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores .................................................................................... 2 Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias ........................................................................................ 2 Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos ............................................ 3 Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D ............................... 5

Sección 2. Otros cambios ......................................................................... 10

Sección 3. Decisión del plan a elegir ......................................................... 11 Sección 3.1 Si desea permanecer en Amerivantage Classic (HMO) ................................................... 11 Sección 3.2 Si decide cambiar de planes ............................................................................................ 11

Sección 4. Plazo para cambiar de plan ...................................................... 12

Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ................................................................................. 12

Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados ... 13

Sección 7. ¿Tiene preguntas? ................................................................... 14 Sección 7.1 Obtener ayuda de Amerivantage Classic (HMO) ............................................................. 14 Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare .................................................................................... 15


Amerivantage Classic (HMO) Aviso anual de cambios para 2017

Sección 1. Cambios en los costos y beneficios para el próximo año

Sección 1.1 Cambios en la prima mensual


2016 (este año)

Costo

$0.00 $0.00 Prima mensual (Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B).

Su prima mensual será mayor si usted debe pagar una multa por inscripción tardía de por vida de la Parte D por estar sin otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también denominada como "cobertura acreditable") por 63 días o más.

Si tiene un ingreso mayor, es posible que deba pagar directamente al gobierno un monto adicional mensual por su cobertura para medicamentos recetados de Medicare.

Su prima mensual será menor si recibe "Ayuda Extra" (Extra Help) para afrontar los costos de los medicamentos recetados.

Sección 1.2 Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten lo que usted debe pagar en “gastos de bolsillo” durante el año. Este límite se denomina "monto máximo de gastos de bolsillo". Una vez que haya alcanzado este monto, por lo general no deberá pagar nada por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B por el resto del año.


2016 (este año)

Costo

$4,500

Una vez que haya pagado $4,500 de gastos de bolsillo por servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B, no pagará por los servicios de la Parte A y de la Parte B cubiertos por el resto del año calendario.

$6,700 Monto máximo de gastos de bolsillo Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) se aplican al cálculo del monto máximo de gastos de bolsillo.

Sus costos para medicamentos recetados no cuentan para su cantidad total de gastos de bolsillo.


Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Classic (HMO) para 2017 Página 1

Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de proveedores.

Puede consultar el Directorio de Farmacias y Proveedores actualizado en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias y Proveedores por correo postal. Revise el Directorio de Farmacias y Proveedores 2017 para conocer si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red.

Es importante que sepa que podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay distintas razones por las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista lo deja, usted tiene ciertos derechos y protecciones, que se resumen a continuación:

Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le brindemos un acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

Cuando sea posible, le enviaremos una notificación con al menos 30 días de antelación comunicándole que su proveedor dejará nuestro plan, para que disponga de tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.

Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe con la gestión de sus necesidades de atención médica.

Si está bajo tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que eso sea así.

Si cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado para reemplazar a su anterior proveedor o que su atención no es administrada correctamente, tiene el derecho de apelar nuestra decisión.

Si descubre que su médico o especialista está abandonando el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su atención.

Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos recetados pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, las recetas se cubren únicamente si se abastecen en una de las farmacias de nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con distribución de costos preferidos, que pueden ofrecerle una distribución de costos menor que la distribución de costos estándar que ofrecen otras farmacias de la red.

El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de farmacias.

Puede consultar el Directorio de Farmacias y Proveedores actualizado en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare. También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias y Proveedores por correo postal. Consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores 2017 para ver qué farmacias se encuentran en nuestra red.



Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos El próximo año cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos. A continuación se describen estos cambios. Para obtener más detalles acerca de la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) de su Evidencia de Cobertura 2017.


2016 (este año)

Costo

Dentro de la red: Dentro de la red: Entrenamiento de autoadministración para la diabetes, servicios y suministros para la diabetes

$0 de copago por los cargos cubiertos por la capacitación para ayudarle a aprender cómo monitorear su diabetes.

Usted paga el 20 % como su parte de los cargos cubiertos por capacitación para ayudarle a aprender cómo monitorear su diabetes.

Dentro de la red: Dentro de la red: Servicios de audición

Cubrimos hasta $3,000 en audífonos y suministros relacionados por año. Luego de que el plan pague los beneficios, usted es responsable del costo restante.

Cubrimos hasta $1,000 en audífonos y suministros relacionados por año. Luego de que el plan pague los beneficios, usted es responsable del costo restante.

Dentro de la red: Dentro de la red: Atención hospitalaria para pacientes internados Para internaciones en hospitales

con cobertura: Para internaciones en hospitales con cobertura:

Días 1 a 6: $150 de copago por día, por cada internación.

Días 1 a 7: $250 de copago por día de internación



Usted no paga un copago por los días de internación adicionales.

El plan cubre 90 días durante cada periodo de beneficios.

El plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación.

Este plan paga por 60 días adicionales a lo largo de su vida. Usted no paga un copago por estos días adicionales.



Dentro de la red: Dentro de la red: Atención de la salud mental para pacientes internados Para internaciones en hospitales

con cobertura: Para internaciones en hospitales con cobertura:





Usted no paga un copago por los días adicionales de internación por salud mental en un hospital general de atención aguda. El Plan cubre una cantidad ilimitada de días en la unidad psiquiátrica de un hospital general de atención aguda; sin embargo, se aplica un límite de 190 días de por vida para servicios de internación en un hospital psiquiátrico.

El plan cubre 90 días durante cada periodo de beneficios en una unidad psiquiátrica de un hospital general de atención aguda.

Este plan paga por 60 días adicionales a lo largo de su vida en una unidad psiquiátrica de un hospital general de atención aguda. Usted no paga un copago por estos días adicionales.

Dentro de la red: Dentro de la red: Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios $150 de copago por cada cirugía

cubierta en un hospital para pacientes ambulatorios.

$250 de copago por cada cirugía cubierta en un hospital para pacientes ambulatorios.

$150 de copago por cada servicio de sala de observación cubierto en un hospital para pacientes ambulatorios.

$210 de copago por cada servicio de sala de observación cubierto en un hospital para pacientes ambulatorios.

Dentro de la red: Dentro de la red: Cirugía para pacientes ambulatorios, incluye servicios prestados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y en centros de cirugía ambulatoria

$100 de copago por cada cirugía cubierta en un centro de cirugía ambulatoria


$150 de copago por cada cirugía cubierta en un centro de cirugía ambulatoria


$150 de copago por cada cirugía o servicio de sala de observación cubierto en un hospital de pacientes ambulatorios o centro de cirugía ambulatoria.

$210 de copago por cada cirugía o servicio de sala de observación cubierto en un hospital de pacientes ambulatorios o centro de cirugía ambulatoria.



Dentro de la red: Dentro de la red: Servicios de podología

$0 de copago por cada visita de atención de los pies cubierta no por Medicare. Su plan cubre hasta 24 visitas para la atención rutinaria de los pies cubiertas no por Medicare por año.

$30 de copago por cada visita de atención de los pies cubierta no por Medicare. Su plan cubre hasta 4 visitas para la atención rutinaria de los pies cubiertas no por Medicare por año.

Dentro y fuera de la red: Dentro y fuera de la red: Servicios urgentemente necesarios $30 de copago por cada servicio

urgentemente necesario cubierto. $35 de copago por cada servicio urgentemente necesario cubierto.

Dentro de la red: Dentro de la red: Atención de la visión

$0 de copago por una prueba de retina con pupila dilatada con apoyo visual para comprobar si existen retinopatía diabética para las personas con diabetes, degeneración macular, glaucoma y otros. Su proveedor debe incluir el código 2022F para informar el uso de la dilatación durante la prueba.

$30 de copago por una prueba de retina con pupila dilatada con apoyo visual para comprobar si existen retinopatía diabética para las personas con diabetes, degeneración macular, glaucoma y otros. Su proveedor debe incluir el código 2022F para informar el uso de la dilatación durante la prueba.

$0 de copago por diagnóstico por imagen remota para la detección de enfermedades de la retina (por ejemplo, retinopatía en pacientes con diabetes). Su proveedor le facturará con el código 92227 o 92228.

$30 de copago por diagnóstico por imagen remota para la detección de enfermedades de la retina (por ejemplo, retinopatía en pacientes con diabetes). Su proveedor le facturará con el código 92227 o 92228.

Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Cambios en nuestra Lista de Medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o “Lista de Medicamentos”. En este sobre encontrará una copia de nuestra Lista de Medicamentos.

Hemos hecho cambios a esta Lista de Medicamentos, que incluyen cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de determinados medicamentos. Consulte la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el próximo año y para ver si habrá restricciones.

Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede:



Ponerse de acuerdo con su médico (u otro emisor de recetas) y solicitar que el plan haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros actuales a solicitar una excepción antes del próximo año.

Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura, (Qué hacer si tiene un problema o reclamo [decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamos]) o llame al Servicio de Atención al Cliente.

Ponerse de acuerdo con su médico (u otro emisor de recetas) para encontrar un medicamento distinto que esté cubierto por el plan. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica.

En algunas situaciones, estamos obligados a cubrir durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de la cobertura un único suministro temporal de un medicamento que no se encuentre en la lista. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura). Mientras obtenga el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué debe hacer cuando se termine el suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por uno que cubra nuestro plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento que toma.

Se otorga una excepción al formulario durante un periodo de 12 meses. Si obtiene esta excepción al formulario, usted y su médico recibirán una carta con la fecha de finalización de la excepción. Si desea extender la excepción, debe presentar una nueva solicitud. Alentamos a los miembros actuales a solicitar una excepción antes del próximo año.

Cambios en los costos de los medicamentos recetados

Nota: Si está inscrito en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ("Ayuda Extra" (Extra Help)), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no le corresponda. Le enviamos un folleto adicional denominado "Modificación de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados" (también denominado "Modificación del subsidio por bajos ingresos" o "LIS Rider"), que le explica los costos de los medicamentos. Si recibe “Ayuda Extra” y no recibe este folleto antes del 30 de septiembre de 2016, llame al Servicio de Atención al Cliente y solicite el “LIS Rider”. Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente aparecen en la Sección 7.1 de este folleto.

Hay cuatro “etapas de pago de un medicamento”. Cuánto paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre. (Puede obtener más información sobre estas etapas en el Capítulo 6, Sección 2 de la Evidencia de Cobertura).

La información a continuación muestra los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la etapa de deducible anual y la etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no alcanzan las otras dos etapas: la etapa sin cobertura o la etapa de cobertura en caso de catástrofe. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Sección 6 y Sección 7, en la Evidencia de Cobertura adjunta).



Cambios en la etapa de deducible


2016 (este año)

Etapa

Debido a que no existe un deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.

Debido a que no existe un deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.

Etapa 1: Etapa de deducible anual



Cambios en su distribución de costos en la etapa de cobertura inicial

Para conocer cómo funcionan los copagos y coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos de su Evidencia de Cobertura.


2016 (este año)

Etapa

Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la red:

Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la red:

Etapa 2: Etapa de cobertura inicial

Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos

Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Distribución de costos estándar: Usted paga $9.00* por receta.


Los costos en esta fila son para el suministro de un mes (30 días)

Distribución de costos preferidos: Usted paga $4.00* por receta.

Distribución de costos preferidos: Usted paga $4.00* por receta. cuando abastezca su receta en

una farmacia de la red. Para obtener más información sobre Nivel 2: Medicamentos Genéricos Nivel 2: Medicamentos Genéricos los costos de un suministro a



largo plazo o para recetas de venta por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de Cobertura. Distribución de costos

preferidos: Usted paga $9.00* por receta.


Cambiamos el nivel de algunos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos. Para consultar Nivel 3: Medicamentos de Marca

Preferidos Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos si alguno de sus medicamentos

cambiará a otro nivel, búsquelo en la Lista de Medicamentos. Distribución de costos

estándar: Usted paga $47.00* por receta.




Nivel 4: Medicamento No Preferidos

Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos






2016 (este año)

Etapa



Nivel 5: Medicamentos Especiales Nivel 5: Medicamentos Especiales Distribución de costos estándar:

Usted paga 33 %* del costo total. Distribución de costos estándar: Usted paga 33 %* del costo total. Distribución de costos preferidos:

Usted paga 33 %* del costo total. Distribución de costos preferidos: Usted paga 33 %* del costo total.

Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos

Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos





Una vez que su costo total de medicamentos haya llegado

Una vez que su costo total de medicamentos haya llegado

a $3,700, pasará a la próxima etapa (la Etapa sin Cobertura).

a $3,150.00, pasará a la próxima etapa (la Etapa sin Cobertura).

*El monto a pagar dependerá de si usted reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS), también conocido como programa de “Ayuda Extra” (Extra Help) de Medicare. Para obtener más información sobre el programa de “Ayuda Extra”, consulte el Capítulo 2, Sección 7, de la Evidencia de Cobertura.

Cambios en la etapa sin cobertura y en la etapa de cobertura en caso de catástrofe

Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la etapa sin cobertura y la etapa de cobertura en caso de catástrofe) están destinadas a personas con costos elevados de medicamentos. La mayoría de los miembros no alcanza la etapa sin cobertura o la etapa de cobertura en caso de catástrofe. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Sección 6 y Sección 7, de su Evidencia de Cobertura.



Sección 2. Otros cambios


2016 (este año)

Costo

Para 2017 agregamos farmacias preferidas a nuestra red. Hemos

Nuestras farmacias con distribución de costos preferidos incluyen Bartell

Red de farmacias

agregado a McKesson (una Drug, CVS Pharmacy, Food Lion, Giant organización de administración de Eagle Pharmacy, Hannaford, Harris servicios de farmacia [pharmacy Teeter Pharmacy, Kroger, Roundy’s, service administration Shopko y Walmart. La red de organization, PSAO] que tiene farmacias también incluye algunas miles de farmacias farmacias independientes que independientes), H-E-B Pharmacy y DaVita Rx a nuestra red.

ofrecen distribución de costos preferidos.

Aunque se han agregado algunas farmacias independientes, algunas

Las farmacias participantes de CVS Pharmacy que ofrecen distribución

han abandonado la red de de costos preferidos incluyen CVS distribución de costos preferidos. Pharmacy en Target, Longs Drug Utilice la herramienta en línea Find Stores y Navarro Discount

Pharmacies. a Pharmacy (Buscar una Farmacia) o llame al Servicio de Atención al Las farmacias participantes de Kroger

que ofrecen distribución de costos Cliente (los números telefónicos aparecen en la contraportada de preferidos incluyen Kroger, Fred este folleto) para conocer si su Meyer, King Soopers, City Market, farmacia ofrece una distribución de costos preferidos o estándar.

Fry’s Food Stores, Smith’s Food & Drug Centers, Dillon Companies, Ralphs, Quality Food Centers, Baker, Puede abastecer una receta en una

farmacia minorista de la red con Owen, Payless, Gerbes, Jay-C, distribución de costos estándar, Mariano’s, Metro Market, Copps y

Pick n’ Save. pero es posible que su monto de distribución de costos sea más alto. Las farmacias participantes de

Walmart que ofrecen distribución de costos preferidos incluyen Walmart, Neighborhood Market y Sam’s Club.

Puede abastecer una receta en una farmacia minorista de la red con distribución de costos estándar, pero es posible que su monto de distribución de costos sea más alto.




2016 (este año)

Costo

En 2017, el nombre de este nivel cambiará a Medicamentos No

En 2016, este nivel se denominó Medicamentos de Marca No

Cambio de nombre del Nivel 4

Preferidos. El tipo de Preferidos. El Nivel 4 cubre medicamentos cubiertos en el medicamentos no preferidos que en

general son de más alto costo. Nivel 4 sigue siendo el mismo: medicamentos de marca no preferidos y genéricos que en general son de más alto costo.

Hemos ampliado el Nivel 6 para incluir más medicamentos.

El Nivel 6 incluye medicamentos para afecciones como la diabetes, la presión arterial y el colesterol.

Nivel 6 medicamentos de cuidados selectos

También incluirá medicamentos para la osteoporosis.

Si recibe dos o más servicios del mismo proveedor en la misma

Si recibe dos o más servicios del mismo proveedor en la misma fecha,

Cambio de copagos

fecha, tendrá que pagar el copago para cada servicio.

será responsable del copago más alto.

Sección 3. Decisión del plan a elegir

Sección 3.1 Si desea permanecer en Amerivantage Classic (HMO) Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o no se cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito en nuestro plan de 2017.

Sección 3.2 Si decide cambiar de planes Esperamos que permanezca como miembro el próximo año, pero si desea cambiarse de plan para el año 2017, siga estos pasos:

Paso 1: Infórmese sobre sus opciones y compárelas

Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente,

O BIEN, puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si comprará una póliza complementaria de Medicare (Medigap).

Para obtener más información sobre Original Medicare y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2017, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (State Health Insurance Assistance Program) (consulte la Sección 5), o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).



También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans” (Encontrar planes de salud y de medicamentos). Allí podrá encontrar información sobre costos, cobertura y las calificaciones de calidad de los planes de Medicare.

Paso 2: Cambie su cobertura

Para cambiarse a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se anulará automáticamente su inscripción en Amerivantage Classic (HMO).

Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se anulará automáticamente su inscripción en Amerivantage Classic (HMO).

Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, debe:

Enviarnos por escrito una solicitud para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos aparecen en la Sección 7.1 de este folleto).

o bien, comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que se anule su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4. Plazo para cambiar de plan

Si desea cambiarse a un plan diferente o al plan Original Medicare para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Estos cambios entrarán en vigor el 1.º de enero de 2017.

¿Existen otros periodos en el año para realizar cambios?

En determinadas situaciones, también se permiten cambios en otros periodos del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, aquellas que obtienen “Ayuda Extra” (Extra Help) para pagar sus medicamentos, las que hayan abandonado o estén abandonando la cobertura del empleador y las que se mudan fuera del área de servicios pueden realizar cambios en otros periodos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3, de la Evidencia de Cobertura.

Si se inscribió en un plan de Medicare Advantage para el 1.° de enero de 2017, y no está conforme con el plan que eligió, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1.° de enero y el 14 de febrero de 2017. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2, de la Evidencia de Cobertura.

Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare

El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados.



www.medicare.gov

Los SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Los SHIP son programas estatales que obtienen dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoramiento local y gratuito sobre seguros médicos a las personas con Medicare.

Los asesores de SHIP pueden ayudarlo si tiene preguntas o problemas relacionados con Medicare. Le pueden ayudar a entender las opciones de su plan de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de planes.

Puede llamar al SHIP de su estado al número de teléfono que figura a continuación. Usted puede obtener más información sobre el SHIP en su estado visitando su sitio web http://www.dads.state.tx.us/.

En Texas:

Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) – Información de contacto

Llame al: 1-855-937-2372

TTY: 711

Para llamar a este número, es necesario contar con un equipo de teléfono especial y es únicamente para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.

Escriba a: Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) 701 W 51st Street Austin, TX 78751

Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados

Usted puede reunir los requisitos para obtener ayuda para pagar sus medicamentos recetados. A continuación se detallan los diferentes tipos de ayuda:

"Ayuda Extra" (Extra Help) de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir las condiciones para recibir "Ayuda Extra" para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75 % o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos no tendrán una etapa sin cobertura ni multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame:

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

a la oficina estatal de Medicaid (solicitudes). Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Muchos estados cuentan con un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP), que ayuda a las personas a pagar medicamentos recetados conforme a sus necesidades financieras, su edad o su afección médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte con su Programa



Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (el nombre y los números telefónicos de esta organización se encuentran en la Sección 5 de este folleto).

En Texas: El Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) de servicio completo no está disponible en este estado.

Asistencia para la distribución de costos en recetas para personas con VIH/SIDA. El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIH/SIDA que reúnen los requisitos para ADAP tengan acceso a los medicamentos contra el SIDA que pueden salvar sus vidas. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluidos la evidencia de residencia de estado, la condición de enfermo de SIDA, bajos ingresos según lo defina el estado, y el estado de no asegurado o con seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de Medicare de la Parte D que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de la distribución de costos en recetas a través de ADAP en su estado. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame a ADAP en su estado.

En Texas: Texas HIV Medication Program 1-800-255-1090 Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Sección 7. ¿Tiene preguntas?

Sección 7.1 Obtener ayuda de Amerivantage Classic (HMO) ¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame al Servicio de Atención al Cliente al 1-866-805-4589. (Los usuarios de TTY únicamente deben llamar al 711). Estamos disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a estos números son gratuitas.

Lea su Evidencia de Cobertura 2017 (contiene detalles sobre los beneficios y costos para el año próximo)

Este Aviso Anual de Cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para 2017. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura 2017 para Amerivantage Classic (HMO). La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. En ella se explican sus derechos y las normas que debe respetar para obtener los servicios y los medicamentos recetados cubiertos. Este sobre incluye una copia de la Evidencia de Cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare. Recuerde que nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de Farmacias y Proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos).



Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información de Medicare en forma directa:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare en (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad, que lo ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener información sobre los planes, visite http:/ /www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans” [Encontrar planes de salud y de medicamentos]).

Lea Medicare y Usted 2017

Puede leer el manual Medicare y Usted 2017. Todos los años en otoño, se envía este folleto a las personas que tienen Medicare. Este contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtener una en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o solicitarla al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



www.medicare.gov

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