avaluació d'una intervenció de gestió de casos de pacients amb malaltia respiratòria...
DESCRIPTION
Tesina del Màster en Salut Pública: Estudi d\’avaluació d\’una intervenció de gestió de casos per reduir reingressos i estada hospitalària en pacients amb malaltia pulmonar crònicaTRANSCRIPT
Màster en Salut Pública
Universitat Pompeu Fabra
Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de
casos de base hospitalària sobre pacients amb
malaltia respiratòria crònica
Autor: Francesc Güell i Viaplana
Direcció de tesina: Maica Rodríguez i Sanz
Xavier Castells i Oliveres
2
A la direcció del Màster de Salut Pública
Universitat Pompeu Fabra
Maica Rodríguez Sanz, co-directora amb el Doctor Xavier Castells, fa constar que la següent
tesina “Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària sobre
pacients amb malaltia respiratòria crònica” presentada per Francesc Güell i Viaplana ha
estat realitzada sota la direcció d’ambdós co-directors. De moment no es té clar a quina
revista serà enviada, per tant s’ha elaborat seguint les normes de Gaceta Sanitaria.
Tanmateix fem constar que s’han tingut en compte les correccions i suggeriments enviats
pel revisor i membre del tribunal d’avaluació Miquel Codony en la versió final de l’article.
Maica Rodríguez Sanz Xavier Castells
Barcelona, 20 de novembre de 2006
3
INDEX
RESUM ESTRUCTURAT ......................................................................................................4
RESUMEN ESTRUCTURADO .............................................................................................. 5
STRUCTURED ABSTRACT ..................................................................................................6
INTRODUCCIÓ ..................................................................................................................... 8
Rellevància del problema sanitari.......................................................................................8
Abordatge assistencial .......................................................................................................8
El concepte de gestió de casos........................................................................................10
Resultats existents sobre gestió de casos........................................................................11
JUSTIFICACIÓ DE L’ESTUDI.............................................................................................. 13
OBJECTIUS I HIPÒTESIS................................................................................................... 14
Objectiu general...............................................................................................................14
Objectius específics i hipòtesis.........................................................................................14
ARTICLE ............................................................................................................................. 14
4
RESUM ESTRUCTURAT
OBJECTIU:
El propòsit d’aquest estudi és investigar l’efecte d’una intervenció de gestió de casos de
base hospitalària aplicada a malalts respiratoris crònics sobre els reingressos hospitalaris, el
consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés.
MÈTODES:
S’ha utilitzat un disseny quasi-experimental PRE-POST disposant d’un grup control. La
població de l’estudi són els malalts respiratoris crònics majors de 15 anys que s’atenen a
dos hospitals de la ciutat de Manresa. S’estudia el canvi en el nombre de reingressos, el
consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés en el període d’estudi (1996-97
‘PRE’ i 2001-02 ‘POST’) a cadascun dels hospitals mitjançant l’ajust de models lineals
generalitzats, tenint en compte el sexe, l’edat i la comorbilitat.
RESULTATS:
El nombre d’ingressos deguts a malaltia respiratòria crònica augmenta significativament en
el grup control un 23% respecte el període PRE (p=0,011) mentre que disminueix de manera
no significativa en el grup intervenció un 8% (p=0,168). El consum de dies d’estada
hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals, respecte el període PRE a
l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix un 36%. Pel que fa a
l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54 dies (p=0,003) i en
canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001).
CONCLUSIÓ:
L’aplicació del model de gestió de casos de base hospitalària, en el què es realitza un
abordatge multidisciplinar de la patologia i s’educa al pacient respiratori crònic en l’auto-
maneig de la malaltia, possibilita la obtenció d’una millora en l’ús dels serveis hospitalaris ja
que aconsegueix una disminució en els reingressos, en el consum total de dies d’estada
hospitalària i en l’estada mitjana de l’ingrés.
Paraules clau:
Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC), malaltia respiratòria crònica, gestió de
casos, reingressos, dies d’ingrés, estada mitjana d’ingrés, atenció coordinada.
5
RESUMEN ESTRUCTURADO
OBJETIVO:
El propósito del presente estudio es investigar el efecto de una intervención de gestión de
casos de base hospitalaria aplicada a enfermos respiratorios crónicos sobre los reingresos
hospitalarios, el consumo total de días de estancia y la estancia media de ingreso.
MÉTODOS:
Se ha utilizado un diseño cuasiexperimental PRE-POST y se dispone de un grupo control.
La población de estudio son los enfermos respiratorios crónicos mayores de 15 años que se
atienden en dos hospitales de la ciudad de Manresa. Se estudia el cambio en el número de
reingresos, el consumo total de días de estancia y la estancia media de ingreso en el
período de estudio (1996-97 ‘PRE’ y 2001-02 ‘POST’) en cada uno de los hospitales,
mediante el ajuste de modelos lineales generalizados, teniendo en cuenta el sexo, la edad y
la comorbilidad.
RESULTADOS:
El número de ingresos debidos a la enfermedad respiratoria crónica aumenta
significativamente en el grupo control un 23% respecto el periodo PRE (p=0,011), mientras
que disminuye de manera no significativa en el grupo de intervención un 8% (p=0,168). El
consumo de días de estancia hospitalaria cambia de manera significativa en los dos
hospitales, respecto el periodo PRE el hospital control aumenta un 46% y en cambio, en el
hospital intervención disminuye un 36%. Respecto la estancia media de ingreso, se muestra
un aumento en el grupo control de 2,54 días (p=0,003), y en cambio, se observa una
disminución de 3,16 días en el grupo intervención (p<0,001).
CONCLUSIÓN:
La aplicación del modelo de gestión de casos de base hospitalaria, en el que se realiza un
abordaje multidisciplinar de la patología y se educa al paciente respiratorio crónico en el
auto-manejo de la enfermedad, posibilita la obtención de una mejora en el uso de los
servicios hospitalarios en tanto que se consigue una disminución en los reingresos, en el
consumo total de días de estancia hospitalaria y en la estancia media de ingreso.
Palabras clave::
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (MPOC), enfermedad respiratoria crónica,
gestión de casos, reingresos, días de ingresos, estada media de ingreso, atención
coordinada.
6
STRUCTURED ABSTRACT
OBJECTIVE:
The aim of the present study is to investigate the effect of a hospital-based case
management program directed to a group of patients affected by chronic lung disease in the
outcomes of number of hospital admissions, total length of hospital stay and mean of hospital
stay.
METHODS:
We have used a quasi-experimental PRE-POST design with a control group. The study
population consisted of 15 year-old and older patients affected by chronic lung disease who
were admitted at least once during the study period in one out of two hospitals in the city of
Manresa. We studied the change in the number of hospital admissions, the total number of
days of hospital stay and mean length of stay in the study period (1996-97 ‘PRE’ i 2001-02
‘POST’) in each hospital, adjusted by age, sex and comorbidity using generalized linear
models.
RESULTS:
The number of admissions due to chronic lung disease increases significantly to 23% in the
POST period of the control group (p=0,011) in comparison to the PRE period, and shows an
8% of non-significant decrease in the intervention group (p=0,168). The total length of
hospital stay changes significantly in both hospitals; in the control hospital increases a 46%
while in the intervention hospital decreases a 36%. The mean length of hospital stay shows
an increase of 2,54 days in the control group (p=0,003) and a decrease of 3,16 days in the
intervention group (p<0,001).
CONCLUSION:
The implementation of the hospital-based case management model aproached the group of
chronic lung diseases in a multidisiplinary way, improving the use of hospital services for the
patient care and educating the patient to self-manage the disease. These characteristics
result in a decrease of the number of hospital admissions, the total days of hospital stay and
the mean of hospital stay.
Key words:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Chronic lung disease, case management,
readmission, length of hospital stay, mean length of hospital stay, coordinated care.
7
8
INTRODUCCIÓ
Rellevància del problema sanitari
La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) és un problema major d’abast mundial
dins la Salut Pública. Emfisema Pulmonar, Bronquitis Crònica, asma i altres patologies amb
limitació crònica del flux aeri (LCFA), són causants d’incapacitat, ingressos hospitalaris i
mort prematura.
Les malalties respiratòries són les que provoquen més morbi-mortalitat a Espanya, només
avançades per les afeccions cardiovasculars i el càncer1, sent l’MPOC un dels trastorns amb
més transcendència. El major impacte en mortalitat d’aquesta malaltia el trobem en l’edat
major de 40 anys2. En aquest sentit, estudis desenvolupats en diferents àrees d’Espanya, un
d’ells anomenat projecte IBERPOC estima una prevalença de MPOC entre la població de
40-69 anys d’un 9%3. Del 40% al 50% de pacients amb MPOC donats d’alta als hospitals
acaben sent reingressats abans d’un any, i del total de pacients que consulten a urgències
un 17% requereixen ingrés, sent la reagudització respiratòria la major causa 4.
A Espanya, aquesta malaltia origina aproximadament d’un 10-12% de les consultes a
Atenció Primària i d’un 35-40% de les de pneumologia5. El cost de l’MPOC segons estudis
macro-econòmics va ser estimat entre 841 i 961 milions d’euros anuals a l’any 1994. Aquest
cost es distribueix de manera que un 40-42,2% de despesa va destinada a fàrmacs, un 17-
22,5% a visites i proves complementàries i un 36,3-43% a despesa hospitalària (anys 1995 i
1999)6,7, i tenint en compte només la despesa en recursos assistencials, la xifra és d’uns 288
milions d’euros anuals l’any 20018.
Abordatge assistencial
Des del punt de vista de l’eficiència, es planteja la pregunta de si aquests recursos estan
administrats de manera que donin el màxim de beneficis. Davant aquesta incògnita, en una
revisió d’estudis on s’avaluaven econòmicament les intervencions aplicades a l’MPOC, se
suggeria que l’atenció a aquest grup de malalts no era ni tot l’efectiva ni tot l’eficient del què
es podia esperar en tant que el malalt no sempre era tractat exclusivament seguint uns
criteris de provats de benefici i cost-eficiència en les seves cures8.
9
El context de Manresa
L’any 1996, Manresa disposava de dos hospitals d’aguts, per una banda l’Hospital de Sant
Joan de Déu de Manresa (antigament anomenat Hospital General de Manresa), hospital
pertanyent a la XHUP que a l’inici del programa comptava amb 250 llits i oferia els seus
serveis a una població de 180.000 habitants cobrint totes les especialitats mèdiques i
quirúrgiques, a més essent centre de referència de Salut Mental del Bages, Berguedà i
Cerdanya. Per altra banda, la ciutat també comptava amb el Centre Hospitalari de Manresa,
hospital pertanyent a la XHUP que disposava de totes les especialitats mèdiques; unitat de
cures intensives (UCI), unitat coronària i de base del Servei d’Emergències Mèdiques
(SEM); que a data de 1996 comptava amb uns 240 llits.
Ambdues institucions tenen una llarga trajectòria de treball per la millora de la qualitat de la
seva oferta de serveis de salut que per exemple en el Centre Hospitalari de Manresa es va
reflectir en la seva qualificació com a un dels quatre primers hospitals en termes de qualitat
a l’Estat Espanyol (any 2000 i any 2001) en la categoria d’hospitals mitjans del Programa
“Hospitals TOP-20”. A l’Hospital de Sant Joan de Déu constatem aquest compromís de
millora en aspectes com la implantació de Programes de millora de la qualitat assistencial
com per exemple el Prorgama de Gestió de Casos de Malalties Respiratòries Cròniques.
Des de les Unitats de Medicina Interna i Pneumologia d’aquest centre, ja des de l’any 1997
s’intuïa que la utilització de recursos d’aquest grup de malalts no era l’òptima. Com a
raonament s’hipotetitzava que; una deficient coordinació entre els diferents nivells de
l’atenció al pacient amb Malaltia Respiratòria Crònica podia clarament afectar a la correcta
administració dels recursos, que les variacions en els criteris de tractament fins i tot dins una
mateixa unitat d’atenció al pacient feia difícil la continuïtat terapèutica, i que un deficient
compliment de mesures terapèutiques i preventives del pacient envers la seva malaltia
podien impedir el resultat final desitjat, un bon control de la malaltia.
És per això que el Comitè de Direcció de l’Hospital, l’any 1997, en la seva voluntat de portar
a la pràctica nous sistemes de treball que potenciessin la participació real dels professionals,
es plantejà abordar un dels Grups de Diagnòstics Relacionats (GDR) més crítics des del
punt de vista de recursos emprats, disseccionar tot el procés des de l’ingrés fins a l’alta, i
sotmetre’l a una experiència de Gestió de Casos. El GDR triat va ser el de la Patologia
Respiratòria Crònica, que en aquell moment representava el 15% dels ingressos a Medicina
Interna del centre.
10
El concepte de gestió de casos
El concepte de Gestió de Casos és originari d’Estats Units d’Amèrica, on Stetler el proposà
l’any 1986 per primera vegada. El va definir com a mètode per aconseguir l’atenció a una
malaltia amb un cost eficient, mitjançant la reducció de la fragmentació de les prestacions.
Per aconseguir-ho s’augmentaria la coordinació entre professionals, la facilitació del
desplaçament del malalt-família pels diferents nivells del sistema, i la implicació del malalt en
el seu procés a través d’un component educatiu i de co-responsabilitat terapèutica9.
Anteriorment a aquesta nova organització, cada professional duia a terme les seves
responsabilitats amb una monitorització o direcció general per part del metge (o metges) del
pacient recolzada per una funció de micro-gestió realitzada en gran part per infermeres i
personal de recolzament com secretàries. Però una vegada es va determinar que aquest
sistema d’organització podia ser causant de mala administració de recursos amb resultats
clarament millorables, es va plantejar una necessitat d’una major eficiència en cada cas i
d’una avaluació més ajustada dels resultats clínics.
La gestió de casos és un procés de coordinació de serveis i el gestor de casos és la persona
que duu a terme la coordinació. Els objectius d’aquesta gestió són:
Aconseguir resultats òptims.
Promoure la pràctica en col·laboració, la cura coordinada i la continuïtat de la mateixa.
Promoure la utilització apropiada/reduïda de recursos.
Facilitar l’alta en un breu període de temps.
Afavorir el desenvolupament i satisfacció professional.
Les responsabilitats atribuïdes al paper del Gestor de Casos –persona responsable del
desenvolupament del rol descrit dins l’hospital– variaran segons el tipus de població de
pacients, el tipus de problema a gestionar i segons l’organització del lloc on es gestiona. És
funció del Gestor de Casos la de valorar el pacient, planificar el seu procés i les seves cures,
intervenir en la seva educació, coordinar l’equip mulidisciplinar, monitoritzar i avaluar-ne els
resultats.
La implantació d’aquesta figura es va originar als New England Medical Center Hospitals, els
quals plantejaven una Gestió de Casos de base extrahospitalària utilitzant el metge de
capçalera i infermeres d’Atenció Primària convertides en Gestores de Casos per produir la
integració de processos. Per altra banda, també s’estaven formulant i assajant altres models
com el de Carondelet – St. Mary’s Hospital i el Health Center de Tucson, en el qual
11
infermeres Gestores de Casos de base hospitalària treballaven, tant dins com fora de
l’hospital, per ajudar als pacients a controlar les seves necessitats de cures sanitàries i en
l’accés a serveis de recolzament integrats a la comunitat.
Des d’aquest moment ençà, el concepte d’Infermera Gestora de Casos s’ha ampliat passant
en un inici de la vessant més purament gestora a una combinació actual entre Infermera
Gestora de Casos i Educadora Sanitària10, amb aquest nou concepte el professional detecta
i incideix de manera autònoma tant en el maneig de la patologia del pacient com en els
coneixements que li fan falta per aconseguir-lo i perllongar-lo en el temps, formant part de
l’equip d’un hospital però amb la capacitat d’actuar de manera transversal a tots els nivells
d’atenció al pacient (domicili, hospital i connexió amb atenció primària i serveis sòcio-
sanitaris).
Resultats existents sobre gestió de casos
Tot i que algun estudi fet en l’origen de la Gestió de Casos ja es demostraven beneficis en
termes d’estades hospitalàries de menor duració, nivells inferiors d’agudesa a l’ingrés i
menys dies de cures crítiques que aquells que no rebien Gestió de Casos11, el nivell
d’evidència que ens aporten les avaluacions formals fetes fins a l’actualitat varia molt segons
el tipus d’estudi i d’intervenció que es planteja així com la durada d’aquesta
intervenció12,13,16.
Tot i que en els inicis pioners de la gestió de casos com el Hennepin Medical Center de
Minneapolis ja apuntaven reduccions dels costs de més d’un milió de dòlars i dels índexs de
reingrés dels pacients intervinguts de cirurgia abdominal d’un 67% a un 31%14, l’evidència és
molt variable depenent del tipus d’entitat patològica que s’agafa com a referència, de la
durada de la intervenció, del disseny de l’estudi escollit i del model d’implantació del
Programa que s’hagi seguit.
Estudis de Gestió de Casos en Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)
La bibliografia en Gestió de Casos de Malaltia Respiratòria Crònica és molt escassa. Tot i
que podem trobar força articles que avaluen modalitats d’atenció a l’MPOC, tal com
estratègies d’educació per l’automaneig de la malaltia (self-management)4,15,16, altes
precoces amb seguiment a domicili (home-based care)17,18,19, etc., són poques les
experiències avaluades de managed care que inclouen la gestió de casos (case
management) i cap en l’entorn del nostre país. Tot i això, els estudis amb els quals comptem
12
apunten que la Gestió de Casos en MPOC ha demostrat que és capaç d’augmentar
l’autocontrol de la malaltia per part de l’afectat, de disminuir l’ansietat, la depressió, els
símptomes, i d’augmentar el suport percebut i millorar en qualitat de vida, a més d’obtenir
una lleus reduccions dels reingressos no planificats i millores en la utilització de la
medicació13,20, 21.
La gran majoria dels estudis a la bibliografia sobre Gestió de Casos en MPOC són assaigs
clínics aleatoritzats, que tot i que compten amb un gran control de variables confusores
tenen una duració temporal limitada. Pocs superen l’any de funcionament des que
s’implanten fins que s’avalua la intervenció21,22.
13
JUSTIFICACIÓ DE L’ESTUDI
Els avenços en medicina i l’envelliment de la població s’han combinat fins donar lloc al què
actualment anomenem “long-term medical conditions”23, situació en la qual una o més
patologies cròniques afecten a un individu durant un període llarg de temps de la seva vida.
Davant aquest fet, el sistema sanitari necessita adaptar-se, necessita desenvolupar noves
formes d’atenció a la necessitat d’aquestes noves i cada vegada més freqüents situacions
d’una manera racional i eficient.
Entre aquestes noves formes d’abordatge de patologies es troba el grup de gestió per
resultats dins el qual s’inclou la Gestió de Casos. Encara que com a modalitat d’atenció als
Estats Units d’Amèrica des d’uns inicis es van anar publicant estudis on demostraven que
funcionava, dins el sistema de provisió de serveis sanitaris català es coneixen escasses
experiències amb resultats avaluats de manera formal sobre Gestió de Casos24, i cap entorn
la patologia respiratòria crònica.
La gestió de casos és un model d’atenció, els bons resultats del qual, en termes de
reingressos no planificats i estada mitjana no han pogut ser sempre demostrats12,25. En
aquest context, l’avaluació formal del programa dut a terme a Sant Joan de Déu té especial
importància tant per ser utilitzada pels gestors de la institució com a orientació en la
planificació de futures experiències, com pel què suposa tenir una primera avaluació formal
d’una gestió de casos de malalts respiratoris crònics de base hospitalària en el marc del
Model Sanitari Català.
En el moment de la nostra avaluació, el Programa de Gestió de Casos ha estat aplicat ja
durant 5 anys a més de 600 malalts de tot l’àmbit d’influència sanitària de Manresa, mostra i
temps suficient per poder treure conclusions. I tot i que per part del mateix Hospital de Sant
Joan de Déu ja s’ha fet una avaluació longitudinal d’aquest Programa, no s’ha establert un
control de variables confusores ni cap grup control per poder atribuir de manera contrastada
la causalitat de la tendència a la implantació del programa.
Amb la voluntat d’aportar rigor metodològic en l’avaluació d’aquest Programa i de disposar
de l’avaluació d’una experiència més a l’escassa bibliografia existent sobre Gestió de Casos,
s’elabora el present treball.
14
OBJECTIUS I HIPÒTESIS
Objectiu general
Avaluar l’impacte del Programa de Gestió de Casos de Malalts Respiratoris Crònics de
l’Hospital de Sant Joan de Déu de Manresa des que es va instaurar l’1 de novembre de
1997 fins a data de 31 d’octubre de 2002, en relació a resultats clínics i a consum de
recursos hospitalaris, establint un grup control al Centre Hospitalari de Manresa.
Objectius específics i hipòtesis
1) Comparar la taxa de reingrés degut a reagudització respiratòria en els malalts respiratoris
crònics atesos a l’Hospital de Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de l’inici del
programa i els malalts atesos un cop iniciada la Gestió de Casos.
Hipòtesi: La quantitat de reingressos per reagudització respiratòria és menor en els
malalts que són atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual.
2) Comparar el total de dies d’ingrés degut a reagudització respiratòria en els malalts
respiratoris crònics atesos a l’Hospital de Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de
l’inici del programa i els malalts atesos un cop iniciada la Gestió de Casos.
Hipòtesi: La quantitat de dies d’ingrés per reagudització respiratòria és menor en els
malalts que són atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual.
3) Comparar la mitjana de dies d’estada hospitalària en règim d’ingrés per motiu de
reagudització respiratòria entre els malalts respiratoris crònics atesos a l’Hospital de Sant
Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de l’inici del programa i els malalts atesos un cop
iniciat el programa.
Hipòtesi: La quantitat de dies d’ingrés hospitalari és menor en els malalts que són
atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual.
ARTICLE
15
BIBLIOGRAFIA
1 Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones.
Secretaria General Técnica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995.2 Sunyer J, Antó JM, McFarlane D, Domingo A, Tobías A, Barceló MA, Muñoz A. Sex
Differences in mortality of people who visited emergency rooms for Asthma and Cronic
Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 1998; vol.158.3 Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruíz CA, Villasante C, Masa JF, et al.
Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of
IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118:981-989.4 Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, Renzi P, Nault D, Borycki
E, Schwartzman K, Singh R, Collet JP. Reduction of hospital utilization in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Internal Medicine. 2003 Mar
10;163(5):585-91.5 Echave-Sustaeta JM, Villena-Garrido MV, Pérez-González V. Nuevos avances en el
tratamiento de la EPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002
Feb; vol.26.6 Comité Expertos SEPAR. Impacto social y económico de la EPOC en España. Estudio
Macroeconómico. Madrid: Bernard Krief, 1995.7 Figueras M, Brosa M, Gisbert R. El coste de la bronquitis crónica en España. Enfoque
Incidencia. Revista Española de Farmacoeconomía 1999; 2:33-43.8 Miravitlles M, Figueras M. El coste de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en
España. Opciones para su optimización de recursos. Archivos de Brononeumologia
2001; 37:388-393.9 Stetler C, in Zander K, Etheridge M and Bower K. Nursing Care Management Blueprints for
Transformation. Boston: New England Medical Center Hospitals, Inc. 199710 Smith GB, Wolf D. Orientation program for a hospital-based dual case manager and
educator role. Journal of Nursing Staff Development. 1997 Mar-Apr;13(2):77-82.11 Ethridge P. And Lamb G. “Professional nursing case management improves quality,
access and cost”. Nursing Management. 1989;20(3):30-35.12 Smith BJ, McElroy HJ, Ruffin RE, Frith PA, Heard AR, Battersby MW, et al. The
effectiveness of coordinated care for people with chronic respiratory disease. Medical
Journal of Australia. 2002; 177(9): 481-485.13 Kim Y, Soeken KL. A meta-analysis of the effect of hospital-based case management on
hospital length-of-stay and readmission. Nursing Research. 2005; 54(4):255-264.
16
14 Bower K. Case Management by Nurses. 2nd Ed. Washington, DC: American Nurses
Publishing, 1992, pag.33-34.15 Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program
on patients with chronic disease. Effective Clinical Practice. 2001 Nov-Dec; 4(6):256-6216 Dongbo F, Hua F, McGowan P, Yi-e S, Lihzen A, Huiqin Y, et. al. Implementation and
quantitative evaluation of chronic disease self-management programe in Shanghai,
China: randomized controlled trial. 2003; 81(3)174-182.17 Hughes SL, Weaver FM, Giobbic-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD. Et.al.
Effectiveness of Team-Managed Home-Based Primary-Care. Journal of the American
Medical Association. 2000; 284(22): 2877-2885.18 Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas
precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y asma. Archivos de Bronconeumología. 2001; 37:489-49419 Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M. Randomised controlled trial
of home based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. British
Medical Journal. 2002; 325:938.20 Delardone S, Peruccio DL, Bauer BJ. Improving Asthma treatment in a managed care
population. The American Journal of Managed Care. 2005; 11(6): 361-368.21 Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A Randomized Control Trial of
Nursing-based Case Management for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Lippincott’s Case Management. 2002; 7(5): 170-179.22 Poole PJ, Chase B, Frankel A, Black PN. Case management may reduce hospital stay in
patients with recurrent admissions for chronic obstructive pulmonary disease.
Respirology. 2001; 6(1):37-42.23 Singh D. Transforming Chronic Care: Evidence about improving care for people with long-
term conditions. Birmingham: University of Birmingham, Health Services Management
Centre; 2005.24 Balsera J, Rodriguez C, Caba R, Vega R, Ruiz H, Berruezo L, Clusa D, Rodriguez MJ,
Haro JM. Implementation and evaluation of case management in Catalonia: the ISP-SMD
program. Actas Españolas de Psiquiatria. 2002 Nov-Dec;30(6):350-7.25 Fitzgerald JF, Smith DM, Martin DK, Freedman JA, Katz BP. A case manager intervention
to reduce readmissions. Archives of Internal Medicine. 1994 Aug 8;154(15):1721-9.
17
Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària
sobre pacients amb Malaltia Respiratòria Crònica
Francesc Güell Viaplana, Maica Rodriguez Sanz, Xavier Castells i Oliveres.
Nombre de paraules: 4.449
Nombre de taules: 4
Nombre de figures: 1
18
RESUM
OBJECTIU:
El propòsit d’aquest estudi és investigar l’efecte d’una intervenció de gestió de casos de
base hospitalària aplicada a malalts respiratoris crònics sobre els reingressos
hospitalaris, el consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés.
MÈTODES:
S’ha utilitzat un disseny quasi-experimental PRE-POST disposant d’un grup control. La
població de l’estudi són els malalts respiratoris crònics majors de 15 anys que s’atenen a
dos hospitals de la ciutat de Manresa. S’estudia el canvi en el nombre de reingressos, el
consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés en el període d’estudi (1996-97
‘PRE’ i 2001-02 ‘POST’) a cadascun dels hospitals mitjançant l’ajust de models lineals
generalitzats, tenint en compte el sexe, l’edat i la comorbilitat.
RESULTATS:
El nombre d’ingressos deguts a malaltia respiratòria crònica augmenta significativament
en el grup control un 23% respecte el període PRE (p=0,011) mentre que disminueix de
manera no significativa en el grup intervenció un 8% (p=0,168). El consum de dies
d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals, respecte el període
PRE a l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix un 36%.
Pel que fa a l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54
dies (p=0,003) i en canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001).
CONCLUSIÓ:
L’aplicació del model de gestió de casos de base hospitalària, en el què es realitza un
abordatge multidisciplinar de la patologia i s’educa al pacient respiratori crònic en l’auto-
maneig de la malaltia, possibilita l’obtenció d’una millora en l’ús dels serveis hospitalaris
ja que aconsegueix una disminució en els reingressos, en el consum total de dies
d’estada hospitalària i en l’estada mitjana de l’ingrés.
Paraules clau: Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC), malaltia respiratòria
crònica, gestió de casos, reingressos, dies d’ingrés, estada mitjana d’ingrés, atenció
coordinada.
19
INTRODUCCIÓ
Les malalties respiratòries són la tercera causa de morbimortalitat a Espanya, només
avançades per les afeccions cardiovasculars i el càncer1. Aquest grup de patologies
respiratòries està format per la Malaltia Pulmonar Obstructiva crònica (MPOC) que inclou
la bronquitis crònica i l’enfisema pulmonar, i per l’asma i altres patologies amb limitació
crònica del flux aeri, totes elles causants d’incapacitat, ingressos hospitalaris i mort
prematura2,3. La mortalitat per MPOC és més freqüent en majors de 40 anys4 i estudis
desenvolupats en diferents àrees d’Espanya estimen una prevalença de la malaltia entre
la població de 40-69 anys d’un 9% 5.
Des del punt de vista del consum de recursos sanitaris cal remarcar que el 40-50% dels
pacients amb MPOC donats d’alta als hospitals acaben sent reingressats abans d’un
any6. A Espanya, aquesta malaltia origina aproximadament un 10-12% de les consultes a
l’Atenció Primària i un 35-40% de les de pneumologia7. El cost sanitari de la malaltia va
ser estimat entre 841 i 961 milions d’euros anuals a l’any 1994 (sent un 36,3-43%
d’aquesta despesa derivada de l’hospitalització)8,9. Davant d’aquest problema, requeridor
d’atenció sanitària habitual, un possible abordatge pot ser l’adopció d’un model
assistencial de Gestió de casos de base hospitalària.
Proposat per primera vegada l’any 1986 per Stetler, aquest model es defineix com el
procés de coordinació de serveis assistencials que té l’objectiu de:
Aconseguir major eficiència en el tractament.
Promoure la pràctica en col·laboració, la cura coordinada i la continuïtat de la
mateixa entre els professionals que donen atenció al pacient.
Promoure la utilització apropiada de recursos.
Facilitar l’alta en un breu període de temps.
Afavorir el desenvolupament i satisfacció professional.
La persona que vertebra l’estructura d’aquest model organitzatiu dins l’hospital és el
Gestor de Casos. Les seves funcions són la valorar el pacient, planificar el seu procés i
les seves cures, intervenir en la seva educació, coordinar l’equip multidisciplinar i
monitoritzar i avaluar-ne els resultats. Tot i que algun estudi fet en l’origen de la Gestió
de casos ja demostrava beneficis en termes d’estades hospitalàries de menor durada,
nivells inferiors d’agudesa a l’ingrés i menys dies de cures crítiques10, el nivell d’evidència
20
que ens aporten les avaluacions formals fetes fins a l’actualitat varia molt segons el
disseny d’estudi, la patologia abordada, la intervenció i la durada d’aquesta11,12,2.
La bibliografia sobre Gestió de casos de l’MPOC és escassa. Tot i que podem trobar
força articles que avaluen modalitats d’atenció a l’MPOC tal com programes d’alta precoç
amb seguiment a domicili13,14,15 i estratègies d’educació per l’auto-maneig de la
malaltia,16,2 (que en ocasions demostren reduccions substancials de reingressos6 i
d’estada mitjana de l’ingrés17) són poques les experiències avaluades que inclouen la
gestió de casos en aquesta patologia i cap en l’entorn del nostre país. Algunes de les
avaluacions de Gestió de casos fora del nostre país demostren un augment de l’auto-
maneig de la malaltia, una disminució dels símptomes, de l’ansietat i la depressió, un
augment del suport percebut i una millora en la qualitat de vida, a més d’obtenir lleus
reduccions dels reingressos no planificats i millores en la utilització de la medicació14,18,
19. El disseny d’estudi més utilitzat sol ser l’assaig clínic aleatoritzat, que tot i que compta
amb un gran control de variables confusores sol tenir una duració temporal limitada, i en
poques ocasions supera l’any entre que s’implanta i s’avalua la intervenció 19,20.
Des de les unitats de Medicina Interna i Pneumologia de Sant Joan de Déu de Manresa,
ja des de l’any 1997, s’intuïa que la utilització de recursos d’aquest grup de malalts era
lluny de ser eficient. Això va fer que com a mesura per millorar el control de la patologia
respiratòria en aquests malalts s’implantés en aquest mateix hospital una metodologia de
treball coordinat de Gestió de casos. L’any 2002, el Programa de Gestió de casos té
mostra i temps suficient per poder treure conclusions, entenent que el seu caràcter
multidisciplinari, que canvia les dinàmiques de funcionament hospitalari, i que intervé en
aspectes educatius dels pacients tractats, requereix un temps per poder tenir impacte.
Tot i que per part del mateix Hospital de Sant Joan de Déu ja s’ha fet una avaluació
longitudinal d’aquest Programa, no s’ha establert un control de variables confusores ni
cap grup control per poder atribuir de manera contrastada la causalitat de la tendència a
la implantació del programa.
L’objectiu d’aquest estudi és avaluar l’impacte del programa de gestió de casos per
pacients amb malaltia respiratòria crònica de l’Hospital de Sant Joan de Déu de Manresa
en termes d’indicadors de reagudització respiratòria i d’estada d’ingrés hospitalari, tres
anys després de l’inici de la intervenció.
21
MATERIAL I MÈTODES
La intervenció objecte de l’avaluació consisteix en un programa de gestió de casos de
base hospitalària que tant incideix en el malalt durant el seu ingrés com en el seguiment
postalta. Durant el primer dia d’ingrés a l’hospital el malalt és detectat per la Gestora de
Casos a través del diagnòstic d’ingrés. Ella mateixa avisa a Medicina Interna i/o a
Pneumologia per tal que faci la valoració mèdica protocolitzada al malalt i li faci el
seguiment durant l’ingrés. Informa a l’assistent social per tal que en faci la valoració
social i al fisioterapeuta per valorar de l’estat funcional, a l’hora que li fa la valoració des
del punt de vista educatiu i d’auto-maneig de la patologia. A partir d’aquest moment,
aquest equip multidisciplinar mantindrà comunicació de manera diària per valorar-ne
l’evolució i es reunirà setmanalment amb la participació d’Unitat Funcional d’Internament
Sòcio-Sanitari i el Programa d’Atenció Domiciliària Equip de Suport i així coordinarà l’alta
hospitalària amb l’Atenció Primària. A l’alta de l’hospital el malalt queda inclòs dins el
Programa de Gestió de casos de Malalts Respiratoris Crònics, quedant així estretament
vinculat a l’equip multidisciplinar que l’ha atès durant l’ingrés. Entra en una seqüència
mínima de visites periòdiques a consultes externes de l’hospital. El pneumòleg li fa el
seguiment mèdic de la patologia realitzant un informe pel seu metge de capçalera
després de cada visita, la Gestora de Casos li procura l’aprenentatge de reconeixement
de símptomes de patologia, autocontrol d’aquesta i aprenentatge en l’ús dels recursos
sanitaris al seu abast, i el fisioterapeuta li realitza la fisioteràpia respiratòria ambulatòria
que necessiti.
Simultàniament a l’inici del Programa, es va posar en funcionament un servei d’Hospital
de Dia de Pneumologia on es feia possible que el malalt consultés sense demanar hora
quan detectés qualsevol indici de reagudització. En aquest Hospital de Dia es va garantir
que el malalt fos tractat pels mateixos professionals tant mèdics com d’infermeria, sota
criteris estandarditzats a l’hora que permetia l’establiment d’un vincle de confiança.
També es va reforçar la coordinació de l’equip multidisciplinar amb l’Atenció Primària, per
una banda la infermera procurava la continuïtat terapèutica posant-se en contacte
directament amb l’Equip d’Atenció Primària (EAP) de referència o amb el PADES pels
malalts que requerien un especial seguiment, i per l’altra banda els pneumòlegs de la
unitat van realitzar una seqüència de xerrades docents a la majoria dels EAP per tal de
facilitar l’abordatge de les patologies respiratòries cròniques més lleus des del mateix
nivell d’Atenció Primària.
22
El disseny correspon a un estudi quasi-experimental “pre-post” per avaluar una
intervenció de Gestió de casos de manera retrospectiva, en la qual es compara un grup
de malalts respiratoris crònics tractats a l’Hospital Sant Joan de Déu de Manresa
(Hospital intervenció) amb un grup del Centre Hospitalari de Manresa (Hospital control)
abans i després de la intervenció. Quan es va iniciar la intervenció l’1 de novembre de
1997, ambdós centres eren hospitals generals d’uns 240-250 llits cadascun, que
donaven cobertura a la mateixa àrea d’influència (uns 180.000 habitants). La modalitat
de l’atenció donada als dos hospitals prèviament a aquesta intervenció es basava en que
cada professional duia a terme les seves responsabilitats amb una monitorització o
direcció general per part del metge (o metges) del pacient recolzada per una funció de
microgestió realitzada en gran part per infermeres, fent possible la fragmentació de
l’atenció i disminució en l’eficiència dels resultats.
El primer període estudiat va des de l’1 de gener de 1996 a 31 d’octubre de 1997 i el
segon des de l’1 de gener de 2001 i fins el 31 d’octubre de 2002. La intervenció començà
l’1 de novembre de 1997 de manera que el tall d’estudi “post” té lloc 4-5 anys després de
la seva posada en funcionament.
La població de l’estudi són els malalts respiratoris crònics majors de 15 anys tractats als
2 centres hospitalaris de la ciutat de Manresa. Els diagnòstics inclosos com a malalt
respiratori crònic són (codis diagnòstics segons la Classificació Internacional de Malalties
9 – Modificació Clínica):
MPOC
o Bronquitis crònica 491.2X
o Emfisema pulmonar 492.X
Asma amb limitació crònica del flux aeri 493.2X
Asma sense limitació crònica del flux aeri 493.0X o 493.1X o 493.9X
Bronquièctasi 494.X
Fibrosi Pulmonar 515
Fibrotòrax post-Tuberculosi 511.0 al diagnòstic principal i 137.X en diagnòstics
successius
Síndrome d’Apnea del Son amb MPOC associat 491.2X al diagnòstic principal i
[780.51 o 780.53 o 780.57] en diagnòstics successius
Síndrome d’Apnea del Son sense MPOC associat 780.51 o 780.53 o 780.57
23
Els quatre grups d’estudi sumen un total de 1017 individus, dels quals hem obtingut
informació a través de les dades que els dos hospitals declaren al Conjunt Mínim Bàsic
de Dades d’Altes Hospitalàries (CMBDAH) que inclou la informació clínica corresponent
al diagnòstic principal i a quatre diagnòstics successius.
Les variables de resultats són variables de consum de recursos hospitalaris.
Com a indicador principal tenim:
El nombre d’ingressos, variable indicadora de reagudització respiratòria mesurada
com a nombre d’ingressos del malalt dins el període d’estudi per causa de la
malaltia respiratòria crònica.
I les variables de resultat secundàries inclouen:
El consum de dies d’estada totals de l’individu mesurat com la suma dels dies
d’estada en el total d’ingressos que ha realitzat durant el període d’estudi degut a
una de les malalties respiratòries cròniques incloses en l’estudi.
L’estada mitjana d’ingrés mesurada com la suma del nombre de dies que
l’individu ha estat ingressat en règim hospitalari degut a una de les malalties
respiratòries cròniques incloses en l’estudi dividit entre el total d’ingressos que ha
realitzat per aquest motiu durant el període d’estudi.
Les covariables són:
L’edat, mesurada com a anys de vida de l’individu d’estudi en el moment d’ingrés.
Per tal de tenir-ne l’indicador s’ha calculat la mitjana de l’edat dels diferents
ingressos del malalt.
El sexe, indicador del gènere de l’individu d’estudi.
La comorbilitat: es defineix com la presència de diferents malalties cròniques en
un individu. És generadora de consum de fàrmacs i de recursos sanitaris i es
correlaciona amb la discapacitat i la mortalitat. En el nostre estudi és una
covariable mesurada mitjançant l’índex de comorbilitat de Charlson21, en el qual
es valoren 19 malalties cròniques que han estat taxades amb una puntuació de l’u
al sis en funció del pes específic en quant a mortalitat, mesurada mitjançant el risc
relatiu. L’índex zero significa un individu sense malalties cròniques i s’incrementa
amb la coexistència en el mateix individu de més malalties cròniques. El càlcul
d’aquest indicador ha estat realitzat per cadascun dels ingressos del pacient,
sobre els quals se n’ha mesurat la mitjana.
24
Per a l’anàlisi, en primer lloc es fa una descripció del consum total de recursos
hospitalaris a l'Hospital Intervenció i a l'Hospital Control en els períodes PRE i POST
intervenció (taula 1). Seguidament es realitza una descripció de la mostra segons el
sexe, l’edat i la comorbilitat en els períodes PRE i POST intervenció a l'Hospital
Intervenció i a l'Hospital Control (taula 2). Posteriorment es descriu el consum de
recursos hospitalaris per individu a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció en els
períodes PRE i POST intervenció mitjançant les mitjanes i els seus intervals de confiança
al 95% (IC95) i proves t-Student i U-Mannwhitney (taula 3). Finalment s’ajusten models
lineals generalitzats per estimar el canvi en el consum de recursos hospitalaris entre els
períodes en ambdós hospitals, tenint en compte el sexe, l’edat i la comorbilitat. Per les
variables nombre d’ingressos i consum de dies d’estada s’utilitza la distribució Poisson i
el link=log per estimar el percentatge de canvi entre períodes (RR). I per la variable
estada mitjana de l’ingrés s’utilitza la distribució normal i el link=identitat per estimar la
diferència de mitjanes entre períodes (DM)(taula 4).
25
RESULTATS
La quantitat d’individus que han ingressat per reagudització respiratòria disminueix en
ambdós hospitals durant el període estudiat, a l’hospital control passa de 238 en el
període PRE a 131 en el període POST, i a l’hospital intervenció de 406 a 242 (veure
taula 1). El nombre d’ingressos i la seva estada disminueixen també entre el període
PRE i POST (a l’hospital control representa una disminució de 142 ingressos i a l’hospital
intervenció la reducció és de 367). I pel què fa als dies d’estada mitjana d’ingrés,
augmenten en 2,16 dies al grup control i disminueixin en 2,97 dies al grup intervenció.
PRE POST PRE POST
Individus 238 131 406 242Número d'ingressos 398 256 804 437Dies d'estada 3642 2897 8380 3257Dies d'estada/num ing 9,15 11,32 10,42 7,45
(1) Centre Hospitalari
(2) Hospital Sant Joan de Déu
Hospital Control(1)
Taula 1. Descripció del consum total de recursos hospitalaris a l'HospitalControl i a l'Hospital Intervenció en els períodes PRE i POST intervenció
Hospital Intervenció(2)
26
La distribució de la població pel què fa a gènere no presenta diferències estadísticament
significatives entre els dos centres en cap dels dos períodes. Pel què fa a la distribució
per grups d’edat sí que hi ha diferències, trobant a l’hospital control una població més
envellida en ambdós períodes. Les diferències d’individus per grup d’edat i períodes
recauen en què al període post, augmenta en ambdós hospitals el nombre d’individus
amb edat igual o superior a 80 anys en detriment d’una disminució dels grups d’edats
inferiors, que disminueixen significativament. De la mateixa manera, la comorbilitat és
més elevada a l’hospital control en ambdós períodes i també s’observa un augment dels
individus amb comorbilitats més greus en el període POST. (taula 2)
N % N % N % N %
SexeHomes 179 75,2 288 70,9 94 71,8 178 73,6Dones 59 24,8 118 29,1 37 28,2 64 26,4
Sig
EdatMenys de 70 anys 51 21,4 181 44,6 19 14,5 79 32,670-79 anys 107 45 139 34,2 60 45,8 94 38,880 o més anys 80 33,6 86 21,2 52 39,7 69 28,5
Sig
Índex de comorbilitat0 77 32,4 190 46,8 23 17,6 97 40,10-1 87 36,6 153 37,7 52 39,7 76 31,4Més gran d'1 74 31 63 15,5 56 42,8 69 28,5
Sig
TOTAL 238 100% 406 100% 131 100% 242 100%
Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95%
Índex de comorbilitat0,97 0,82-1,11 1,25 1,05-1,45 0,52 0,45-0,59 0,86 0,71-1,00
Sig
(1) Centre Hospitalari
(2) Hospital Sant Joan de DéuIC 95%: Interval de confiança al 95%.
Taula 2. Comparació de la mostra segons el sexe, l’edat i la comorbilitat entre l’Hospital control i l’Hospitalintervenció, en cada període d’estudi.
PRE POST
Hospital Control (1) Hospital Intervenció (2) Hospital Control (1) Hospital Intervenció (2)
p=0,709p=0,241
p<0,001 p=0,003
p=0,005 p<0,000
p=0,004 p=0,002
27
A la figura 1 es mostra la distribució de les variables de resultat a l’Hospital Sant Joan de
Déu i al Centre Hospitalari en el període PRE i en el període POST. En relació al canvi
PRE-POST de la variable de nombre d’ingressos, s’observa que mentre que a l’hospital
control disminueix el grup de pacients que realitzen un sol ingrés i augmenten el grup de
dos i de tres o més ingressos, a l’hospital intervenció el nombre d’ingressos presenta una
tendència no significativa a la disminució al grup de tres o més ingressos mentre que
s’observa un augment en el grup de pacients que realitzen dos ingressos. Pel què fa al
consum de dies d’estada, la diferència PRE-POST ens mostra una disminució en el
percentatge d’individus amb estades de 22 o més dies en detriment d’un augment de les
estades de menor duració. A l’hospital control, en canvi, disminueixen les estades de
menor duració (7 o menys dies) en detriment de l’augment de les estades de més
duració. L’estada mitjana d’ingrés, presenta una tendència a la disminució en el grup
intervenció de manera que s’observa un increment d’individus amb una mitjana de 5 dies
d’estada per ingrés, mentre que a l’hospital control la tendència és inversa en tant que
augmenten les estades de més de 10 dies.
28
Figura 1. Distribució de les variables de resultat a l'Hospital Control i a l'Hospital
Intervenció en els períodes PRE i POST intervenció.
0
20
40
60
80
100
1 2 3 o més
Nombre d'ingressos - Hospital Control
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
1 2 3 o més
Nombre d'ingressos - Hospital Intervenció
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
7 dies o menys 8-21 dies 22-60 dies Més de 60 dies
Consum de dies d'estada - Hospital Control
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
7 dies o menys 8-21 dies 22-60 dies Més de 60 dies
Consum de dies d'estada - Hospital Intervenció
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
5 dies omenys
5-9 dies 10-14 dies 15-20 dies més de 20dies
Estada mitjana d'ingrés - Hospital Control
Grup PRE Grup POST
0
20
40
60
80
100
5 dies omenys
5-9 dies 10-14 dies 15-20 dies més de 20dies
Estada mitjana d'ingrés - Hospital Intervenció
Grup PRE Grup POST
29
Pel què fa a l’anàlisi bivariat la taula 3 mostra que a l’hospital control hi ha un augment
significatiu de la mitjana del nombre d’ingressos deguts a reagudització respiratòria, del
consum de dies d’estada hospitalària i per tant un augment de l’estada mitjana de l’ingrés
(que passa de 8,8 a 11,8 dies). Mentre que a l’hospital intervenció es manté el nombre
d’ingressos, disminueixen els dies d’estada i això fa que disminueixi l’estada mitjana de
l’ingrés (que passa de 10,13 a 7,22 dies).
Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95%Grup PRE 1,67 1,46-1,89 15,30 13,07-17,54 8,80 8,11-9,49Grup POST 1,95 1,69-2,22 22,11 18,31-25,92 11,48 10,05-12,92
Sig.
Grup PRE 1,98 1,80-2,16 20,64 18,08-23,20 10,13 9,15-11,11Grup POST 1,81 1,66-1,96 13,46 11,85-15,06 7,22 6,67-7,78
Sig.(1) Centre Hospitalari(2) Hospital Sant Joan de DéuIC 95%: interval de confiança al 95%p 1= significació de la prova U de M ann-Whitneyp 2=significació de la prova T-Student amb variàncies desconegudes i diferents
p1=0,003 p2<0,001
Taula 3. Comparació de les variables de resultatentre els períodes PRE i POST intervenció al'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció.
HospitalControl (1)
HospitalIntervenció (2)
Nombre d'ingressosConsum de dies
d'estadaEstada mitjana de
l'ingrés
p1=0,002 p1<0,001 p2=0,001
p1=0,672
A l’anàlisi multivariat (taula 4) els canvis descrits sobre les variables de resultat entre els
períodes PRE i POST intervenció es confirmen. El nombre d’ingressos augmenta
significativament en el grup control (RR=1,18, p=0,037) mentre que es manté en el grup
intervenció (RR=0,92, p=0,168). A l’hospital control, les variables d’ajust indiquen una
major quantitat d’ingressos en els homes, a edat més jove i a comorbilitat més elevada.
Tanmateix, a l’hospital intervenció els resultats no detecten diferències de reingrés per
sexe ni per edat, tot i que sí que s’observa una associació entre el major nombre
d’ingressos i major índex de comorbilitat.
30
El consum de dies d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals
en sentit oposat, a l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix
un 36%. A l’hospital control, el major consum de dies d’estada s’associa al sexe masculí,
a edats més joves i a comorbilitat més elevada. Altrament, a l’hospital intervenció
l’augment del consum de dies d’estada s’associa més en les dones que en els homes, en
l’edat més avançades i a majors índexs de comorbilitat.
Pel que fa a l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54
dies (p=0,003) i en canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001). A
l’hospital control, l’augment de l’estada mitjana s’associa més al sexe femení i no indica
augment a major edat ni major índex de comorbilitat. A l’hospital intervenció s’associa al
sexe femení, augmenta amb l’edat i no presenta una relació estadísticament significativa
amb l’índex de comorbilitat.
RR Sig RR Sig
1,18 p=0,037 0,92 p=0,168Sexe (donesa) 0,83 p=0,055 0,99 p=0,862Edat 0,99 p=0,007 1,00 p=0,299
Comorbilitat (0-1]b 1,31 p=0,007 1,46 p<0,001
Comorbilitat >1b 0,99 p=0,892 1,21 p=0,020
1,46 p<0,001 0,64 p<0,001Sexe (donesa) 0,92 p=0,003 1,11 p<0,001Edat 0,99 p<0,001 1,01 p<0,001
Comorbilitat (0-1]b 1,43 p<0,001 1,48 p<0,001
Comorbilitat >1b 0,99 p=0,740 1,28 p<0,001
DM Sig DM Sig
2,54 p=0,003 -3,16 p<0,001Sexe (donesa) 1,46 p=0,112 1,42 p=0,036
Edat 0,01 p=0,874 0,10 p=0,000
Comorbilitat (0-1]b 0,22 p=0,829 1,23 p=0,072Comorbilitat >1b 0,65 p=0,528 0,48 p=0,562
(1) Centre Hospitalari(2) Hospital Sant Joan de DéuIC 95%: Interval de confiança al 95%.aCategoria de referència "Homes"bCategoria de referència "Comorbilitat = 0"RR=percentatge de canvi en el nombre d'ingressos/percentatge de canvi en el nombre de diesDM =diferència de mitjanes en l'estada entre pre i post
Taula 4. Anàlisi del canvi de les variables de resultat entre els períodesPRE i POST a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció
Hospital Intervenció (2)Hospital Control (1)
Estada mitjana de l'ingrés
Consum dies d'estada
Nombre ingressos
31
DISCUSSIÓ
Aquest és un dels primers estudis que fa una avaluació formal de la implementació d’un
model de gestió de casos de base hospitalària, en relació als seus resultats en variables
de consum hospitalari en l’àmbit espanyol. L’objectiu d’aquest era determinar si entre els
pacients ingressats per reagudització respiratòria a l’hospital intervenció, on eren atesos
mitjançant aquest model d’atenció, s’observava una menor quantitat de reaguditzacions
(reingressos), un menor consum de dies d’estada i com a resultat tenen millors estades
mitjanes d’ingrés. En aquest sentit, els resultats obtinguts indiquen que entre els pacients
subjectes a la intervenció de Gestió de casos s’estabilitza el nombre d’ingressos (davant
d’una tendència a l’augment per part del grup control), s’estalvia el 36% del consum de
dies d’estada per aquest motiu (quan al grup control els dies d’estada tendeixen a
l’augment del 46%) i disminueix significativament l’estada mitjana de l’ingrés en 3,2 dies
(mentre que a l’hospital control augmenta en 2,5 dies).
Aquestes xifres contrasten de manera molt positiva enfront els estudis que fins a
l’actualitat han mesurat paràmetres com els reingressos, el consum de dies d’estada i
l’estada mitjana. Dins l’escassa bibliografia sobre gestió de casos podem observar que
mentre que la majoria de les avaluacions de gestió de casos i d’auto-maneig de la
patologia presenten reduccions en reingressos, estades mitjanes i dies d’estada
estadísticament no significatives13,16,2,22, el nostre estudi sols és comparable a algun
estudi d’auto-maneig en MPOC en el qual es demostren disminucions del consum de
dies d’estada i disminucions de la mitjana d’ingrés del 42.4%6. Un estudi que avalua el
programa d’altes precoces d’un hospital amb equip d’atenció domiciliària també
aconsegueix millores significatives en l’estada mitjana d’ingrés de pacients amb MPOC i
asma, aconseguint estades mitjanes de l’ingrés d’uns 7,8 dies pels individus que no
rebien hospitalització domiciliària i de 3,69 dies en els que s’incloïen en la intervenció14,
xifres similars a l’estada mitjana de l’ingrés del nostre treball.
Pel què fa a la comparabilitat dels grups d’estudi (Hospital Intervenció i Hospital Control)
la mostra presentava diferències en l’edat i la comorbilitat trobant a l’hospital control una
població més envellida i amb un índex de comorbilitat de Charlson més elevat. Aquest fet
podria comportar que el grup control també estigués format per individus amb una més
elevada severitat en la seva patologia respiratòria justificant així que tinguin un major
nombre de reingressos i una major estada de l’ingrés.
32
Tot i que no s’hagi pogut ajustar per la severitat, el model ha tingut en compte l’edat i la
comorbilitat, a més a més, el fet que tant l’Hospital Control i Intervenció pertanyin al
mateix àmbit territorial, siguin dos hospitals de mida semblant (250 i 240 llits
respectivament) i tinguin lloc en la mateixa seqüència temporal, ens ha permès
minimitzar factors confusors com la climatologia, el nivell socio-econòmic de la població i
la organització dels serveis d’Atenció Comunitària del territori. També són punts forts de
la investigació en primer lloc, que el període POST de l’avaluació la intervenció es trobés
3 anys després de la implementació i en segon lloc, que la mostra de pacients a la que
es va poder accedir fos superior a 1000 individus. Ambdós aspectes poden haver facilitat
l’obtenció de resultats tangibles.
Les limitacions del present estudi són majoritàriament degudes a la utilització d’una base
de dades administrativa explotada retrospectivament. Com altres estudis ja han apuntat,
la mesura de la comorbilitat mitjançant bases de dades hospitalàries pot tenir problemes
d’infradeclaració o de desajustos en el registre. En algun estudi de qualitat de registre en
bases de dades hospitalàries s’ha vist que quan es poden registrar un nombre limitat de
diagnòstics secundaris, en malalts amb un procés greu es tendeix a la substitució dels
diagnòstics secundaris més lleus per diagnòstics més greus aconseguint així que la
comorbilitat no estigui registrada i per tant subestimada23. En aquest sentit, al nostre
estudi la comorbilitat ha estat restringida als quatre diagnòstics secundaris de declaració
obligatòria al CMBDAH, la qual cosa explicaria per exemple que no s’hagi pogut detectar
relació entre l’augment d’estada mitjana i l’augment de la comorbilitat. També com a
limitació de registre hi pot haver una manca de precisió en l’etiquetatge diagnòstic, ja que
el fet de no disposar d’un registre específic per l’estudi i el fet d’utilitzar una base de
dades administrativa pot comportar imprecisions alhora d’omplir-lo3. Així mateix, i tal com
hem apuntat abans, també hagués estat interessant tenir en compte variables que
podrien ajustar la severitat de l’individu d’estudi (VEMS, PO2, Saturació d’O2, PaCO2) o el
tipus de tractament que aquest seguia i no varen poder ser recollides perquè no es
trobaven informatitzades al sistema assistencial. Ens hem trobat amb la mateixa situació
alhora de plantejar-nos obtenir dades de qualitat de vida o satisfacció del malalt amb
l’atenció rebuda.
Tanmateix, com a factor confusor es va tenir present el fet que una mateixa persona pot
haver ingressat a l’hospital diferent a l’assignat, mitjançant una variable que identifica
l’hospital on s’ha produït l’ingrés, vàrem fer una exploració del nombre de persones que
sent del grup intervenció han ingressat al grup control i a l’inrevés, no detectant
33
diferències significatives entre uns i altres. El fet de trobar-nos amb una disminució del
nombre d’individus entre el període PRE i el període POST a cada hospital (d’un 44.9%
al grup control i d’un 40.4% al grup intervenció) ens va portar a realitzar una exploració
del nombre d’ingressos per mes i període d’estudi, una exploració de la tipologia de
diagnòstics d’ingrés per període i ens va fer revisar la identificació dels individus
mitjançant l’expedient de l’hospital. Amb aquests anàlisis ens vàrem voler assegurar que
la disminució de casos que hi havia hagut en tots dos períodes no pogués ser deguda ni
a una mala extracció dels motius de consulta, ni una incorrecta selecció dels individus, ni
amb una duplicació d’històries clíniques per individu.
Tenint en compte que la gestió de casos és un model d’atenció els bons resultats del
qual no han pogut ser sempre demostrats11, 22, els resultats de l’avaluació del programa
dut a terme a Sant Joan de Déu tenen especial importància, tant per ser utilitzats pels
gestors de la institució com a orientació en la planificació de futures experiències, com
pel què suposa tenir una primera avaluació formal d’una gestió de casos de malalts
respiratoris crònics de base hospitalària en el marc del model sanitari català. Tot i això,
aquesta avaluació només és una part de l’avaluació que s’hauria de fer en tot programa
d’intervenció, a més de variables d’utilització hospitalària també són importants aspectes
com la utilització de serveis de salut comunitaris, la qualitat de vida percebuda, altres
variables clíniques de resultat i variables de satisfacció del personal de l’hospital que
caldria tenir en compte per poder valorar l’efecte global de la intervenció.
Per tal de tenir èxit en la introducció d’un programa és essencial que tant els gestors com
els professionals s’hi sentin implicats. Fomentant la col·laboració de tots els professionals
implicats en la cura del pacient per aconseguir canviar el model basant-lo en la
integralitat de l’atenció al malalt. En aquest sentit, el present estudi ha demostrat que
l’abordatge de Gestió de casos multidisciplinar, amb una planificació de les cures des de
l’ingrés fins a l’alta, junt amb una millora de l’educació del pacient, de l’accés d’aquest als
serveis de l’hospital i de la coordinació amb els serveis comunitaris, ha afavorit la
obtenció d’una reducció significativa en el consum de recursos d’ingrés i d’estada
mitjana.
34
BIBLIOGRAFIA
1Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones. Secretaria
General Técnica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 19952Dongbo F, Hua F, McGowan P, Yi-e S, Lihzen A, Huiqin Y, et al. Implementation and quantitative
evaluation of chronic disease self-management programe in Shanghai, China: randomized
controlled trial. Bulletin of the World Health Organization 2003;81(3)174-182.3Verdaguer A, Peiró S, Librero J. Variations in the Use of Hospital Resources in Treating Patients
With Chronic Obstructive Pulmonay Disease. Arch Bronconeumol 2003;39(10):442-8.4Sunyer J, Antó JM, McFarlane D, Domingo A, Tobías A, Barceló MA, et al. Sex Differences in
mortality of people who visited emergency rooms for Asthma and Cronic Obstructive Pulmonary
Disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:851-856.5Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruíz CA, Villasante C, Masa JF, et al.
Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of IBERPOC
multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-989.6Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, et al. Reduction of hospital
utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med
2003;163(5):585-91.7Echave-Sustaeta JM, Villena-Garrido MV, Pérez-González V. Nuevos avances en el tratamiento
de la EPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002 Feb; vol.268Comité Expertos SEPAR. Impacto social y económico de la EPOC en España. Estudio
Macroeconómico. Madrid: Bernard Krief, 19959Figueras M, Brosa M, Gisbert R. El coste de la bronquitis crónica en España. Enfoque Incidencia.
Rev Esp Farmacoecon 1999;2:33-43.10Ethridge P. And Lamb G. “Professional nursing case management improves quality, access and
cost”. Nurs Manage 1989;20(3):30-35.11Smith BJ, McElroy HJ, Ruffin RE, Frith PA, Heard AR, Battersby MW, et al. The effectiveness of
coordinated care for people with chronic respiratory disease. Med J Aust 2002;177(9):481-485.12Kim Y, Soeken KL. A meta-analysis of the effect of hospital-based case management on hospital
length-of-stay and readmission. Nurs Res 2005; 54(4):255-264.13Hughes SL, Weaver FM, Giobbic-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD, et al.
Effectiveness of Team-Managed Home-Based Primary-Care. J Am Med Assoc 2000;284(22):
2877-2885.14Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas
precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y asma. Arch Bronconeumol 2001;37:489-494.15Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M. Randomised controlled trial of
home based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Br Med J 2002;325:938.
35
16Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program on
patients with chronic disease. Eff Clin Pract 2001;4(6):256-62.17Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al. Home
hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J
2003;21:58-67.18Delardone S, Peruccio DL, Bauer BJ. Improving Asthma treatment in a managed care
population. Am J Manag Care 2005;11(6):361-368.19Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A Randomized Control Trial of Nursing-
based Case Management for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Lippincotts
Case Manag 2002; 7(5):170-179.20Poole PJ, Chase B, Frankel A, Black PN. Case management may reduce hospital stay in
patients with recurrent admissions for chronic obstructive pulmonary disease. Respirology
2001;6(1):37-42.21Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic
comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987;40:373-83.22Fitzgerald JF, Smith DM, Martin DK, Freedman JA, Katz BP. A case manager intervention to
reduce readmissions. Arch Inter Med 1994;154(15):1721-9.23Librero J, Peiró S. ¿Previenen las enfermedades crónicas la mortalidad intrahospitalaria?
Paradojas y sesgos en la información sobre morbilidad hospitalaria. Gac Sanit 1998;12:195-202.