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Gobierno de la CiudadAutónoma de Buenos Aires

Jefe de GobiernoDr. Aníbal Ibarra

Vice-Jefe de GobiernoLic. María Cecilia Felgueras

Secretario de SaludDr. Alfredo Stern

Subsecretario de SaludDr. Gabriel Muntaabski

Subsecretario de Gerenciamiento EstratégicoCtdor. Pablo Mazza

Sistema de Atención Médica deEmergencia (SAME)

Director GeneralDr. Germán Fernández

Director MédicoDr. Julio Salinas

Director OperativoSr. Carlos Zoloaga

A u t o r i d a d e s

Despedida a un amigo

El 26 de mayo último representa una fecha luctuosa para quienes integramos el equipo de laCoordinación Médica del SAME. El fallecimiento repentino del Coordinador General Doctor Pedro Quagliotti constituyó unapérdida irreparable. Su partida dejó un espacio de inconmensurable vacío no sólo en aspectosprofesionales, sino y especialmente en lo afectivo.Fue un hombre que unía a sus cualidades humanísticas una hombría de bien y una honestidadmoral e intelectual tan caras a los tiempos modernos.

Quienes tuvimos el privilegio de disfrutar su amistad perdimos al amigo, al consejero, al hombre de consulta enlos más variados temas del conocimiento, al que siempre tenía una respuesta oportuna y sabia ante las inquietudesque se planteaban.Jaqueado su corazón por un mal que lo atormentó durante los últimos dos años, jamás flaqueó y con renovadoentusiasmo recompuso su actividad laboral convirtiendo su tarea diaria en una encomiable e indispensable guíapara la Coordinación Médica.Vienen a mi memoria palabras de un viejo maestro cuando fue presentado, por otro colega, ante un grupo de alum-nos, "tras el cristal de la amistad se disimulan defectos y se exageran virtudes". Quagliotti tuvo defectos pero elloshablan de su inmensa humanidad; de las virtudes quedarán infinidad de ejemplos en nuestras memorias y nuestroscorazones.Pedro, no te despedimos, continuarás a nuestro lado ayudándonos y alentándonos en este quehacer cotidiano.

Dr. Humberto J.Sanguinetti

Otra pérdida irreparable

Solamente 42 días pasaron desde la partida de nuestro querido Pedro Quagliotti, y nuevamentenos golpea la pérdida de otro compañero, Francisco Loiácono ...... Pancho, nunca mejor puesto un apodo. Parsimonioso, tranquilo, afable, querible, solidario.Su muerte inexplicable golpea duramente a quienes compartimos años de trabajo en laCoordinación Médica. Un vacío que se suma al de Pedro, un dolor que se potencia con el queya sentíamos, una ausencia que se duplica.Perdimos a un tipazo, con sus virtudes y defectos, como todos nosotros, pero su recuerdo ha

marcado una profunda impronta en la memoria de los que compartimos con él esta dura tarea.Pancho, te estamos extrañando.

Dr. Carlos A. Osa

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Año 1 Número 2 Agosto 2003

I n d i c e

El SAME en Santa Fe3

Coordinación Médica del SAME5

Propuesta de regionalización parala atención del paciente tra u m a t i z a d o

8

Lesiones penetrantes de cora z ó n .E x p e riencia en el hospital "Juan A.Fe rn á n d e z "

17

Trauma en la embarazada y su relacióncon el daño fetal intra u t e ri n o

23

La erisipela comocomplicación del linfe d e m a

26

Comisión Directiva de laAsociación de Profesionalesdel SAMEPresidenteDr. Vicente Carluccio

VicepresidenteDr. José Guillermo Filet Cerviño

Secretario† Dr. Pedro Pascual Quagliotti.

TesoreroDr. Humberto Jaime Sanguinetti.

Secretario CientíficoDr. Juan Miguel Carosella

Vocales Titulares† Dr. Francisco Loiácono;Dr. Carlos Osa

Revisores de CuentasDr. Ubaldo Gazzarrini;Dr. Antonio Ziaurriz

Comité de RedacciónDirector ResponsableDr. Juan M.Carosella

Secretarios de RedacciónDres. Raúl Gómez Traverso;Humberto Sanguinetti; Marcelo Tenuta

Asesores CientíficosDres. Germán Fernández;Antonio Guardo; Oscar IglesiasOrdóñez; Juan Carlos Lopapa;José Mobilio; Jorge Neira;Adolfo Outes; Julio Salinas;Gustavo Tisminetzky

Producción Gráfica y PublicitariaFrancisco Baggiani EdicionesCientífico-técnicas

Diseño y diagramaciónFrancisco M.Baggiani

ImpresiónGráfica Pinter S.A.

Publicación de la Asociación deProfesionales del SAME

107 EMERGENCIA es una publicación científica editada por la Asociación deProfesionales del SAME. ISSN 1667-6432. Registro de la Propiedad Intelectual 261166.Editor Propietario:Asociación de Profesionales del SAME.Se permite la reproducción totalo parcial del contenido de esta publicación siempre que se cite el nombre de la fuente(revista 107 EMERGENCIA), el número del que ha sido tomado y el nombre del o losautores. Se ruega enviar 3 ejemplares de la publicación de dicho material.Zuviría 64 2º piso (1424) Ciudad de Buenos Aires - ArgentinaTeléfonos:(54-11) 4909-2021 - e-mail:same_cmedica@buenosaires.gov.ar

Nuestra portadaLa atención de la emergencia en laCiudad de Buenos Aires ha requerido siemprede grandes flotas de ambulancias.

Fotos:Gentileza del Archivo General de la Nación.

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El SAME en Santa FeDr. Julio Salinas, Dra. María Paula Della Latta, Dra. María Clara Cantisano, Dr. Leandro Castillo Dr. Miguel Riolffi, Dr.Gustavo Kroschmal, Lic. Mabel Fortunato, Lic.Angel Fernández, Lic. Beatriz Alegre, Dra.Marina Vázquez, Dr GuillermoFilet Cerviño.

En el marco de las acciones soli-darias del Gobierno de la Ciudadde Buenos Aires con los afectadospor las inundaciones en la Ciudadde Santa Fe, la Secretaria de Sa-lud solicitó al SAME la Coordi-nación de un operativo asistencialen dicha ciudad.El 29 y 30 de abril la Provincia deSanta Fe, sufrió un desastre sinprecedentes; las intensas lluviasprovocaron el desborde del RíoSalado lo que ocasionó gravísi-mas inundaciones en el centro ynorte de la Provincia y, muy espe-cialmente, en su Capital.Las cifras hablan por sí mismas sobre la magnitud dela crisis: más de 20 vidas humanas perdidas, 20.000viviendas bajo el agua, más de 100.000 personasevacuadas, de las cuales 50.000 en centros de eva-cuados y el resto autoevacuados. El Gobierno pro-vincial estimó las perdidas económicas en alrededorde 850 millones de dólares.Toda esta situación generó un impacto sobre la saludde los afectados, que llevó a varias instituciones ofi-ciales y a organizaciones no gubernamentales a ofre-cer ayuda solidaria.Convocados por la Secretaria de Salud organizamosun equipo interdisciplinario asistencial, que fue inte-grado por los siguientes profesionales: Dr. JulioSalinas (Director Médico del SAME) a cargo del opera-tivo; Dra. Marina Vázquez (Médica Reguladora delSAME); Dres. María Paula Della Latta, María ClaraCantisano, Leandro Castillo, Miguel Riolffi y GustavoKroschmal (Médicos del Hospital de Niños RicardoGutiérrez); Licenciados Mabel Fortunato, A n g e lFernández y Beatriz Alegre (Asesores de la DirecciónGeneral Adjunta de Enfermería de la Secretaría deSalud). Colaboraron también los Sres: RobertoTraversaro, Juan Zangari, Alfredo Quarone y JorgeBeron, (Choferes del SAME) y el Dr. GuillermoFilet Cerviño (Coordinación SAME).

El viernes 9 de mayo, a las 8.00 hs partimos de Bue-nos Aires en dos móviles del SAME y en un trailersanitario, puesto a disposición de la Secretaría deSalud de la Ciudad de Buenos Aires por la empresaMOVISALUD, para desarrollar las tareas asisten-ciales. Llevábamos también una importante cantidadde medicamentos pediátricos, para atender las ne-cesidades de la población. Cabe destacar que en esteprograma de ayuda solidaria también participaronunidades y recurso humano de la Guardia de Auxilioy Defensa Civil de la Subsecretaria de Logística yEmergencias de la Ciudad de Buenos Aires.Una vez arribados a Santa Fe y puestos a disposicióndel Comité de Crisis, nuestra tarea consistió enencauzar el Programa de Crecimiento y Desarrollodel Area Programática del Hospital Cullen, discon-tinuado en ese momento por la situación de emer-gencia. Este programa realiza el seguimiento delestado nutricional de los niños menores de 5 años yasiste con alimentación complementaria guiada y su-plementos vitamínicos y minerales a los pacientes debajo peso.Para desarrollar esa tarea recorrimos 35 centros deevacuados a lo largo de 7 días (del 10 al 16 de mayo),realizando las mediciones antropométricas de losmenores de 5 años y prestando atención de demanda

Hospital Cullen, Santa Fe.

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espontánea. Creamos un sistema de ingreso-egresopara facilitar la circulación de los pacientes dentro eltrailer sanitario, y cuatro postas de trabajo para opti-mizar la atención y la entrega de medicación y leche.

Esto nos permitió valorar un total de 727chicos en ese lapso. Sobre ese número depacientes, y utilizando las tablas de percen-tilos de dicho Programa (Adecuación Peso/Edad para los menores de un año, y Ade-cuación Peso/Talla para los mayores) sedetectó estado de desnutrición de 1º gradoen el 17,6% de los atenidos; desnutriciónde 2º grado en el 2,1%; desnutrición de 3ºgrado en el 0, 1%, y 80,2% de eutróficos.Resaltamos la importancia de sostener a lasmadres en la situación de catástrofe,retomando los Controles de Niño Sanohabituales de la población y brindando pau-tas de alarma, higiene y puericultura. Asimismo destacamos las vivencias surgi-das de la actividad diaria en un equipointerdisciplinario, con profesionales de

diferentes hospitales trabajando en la emergencia deforma mancomunada para un fin común.

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La Coordinación Médica recibió 15.028 solicitudesde derivaciones de pacientes de los Departamentosde Medicina y Cirugía de Urgencia. En algunoscasos especiales, se aceptaron pedidos de derivacióndesde diferentes servicios con el aval del especialistade guardia del día.Se realiza un análisis de las derivaciones más solici-

tadas según la especialidad y el motivo.

ResultadosAuxilios. Las prestaciones de auxilio grado 1deben reunir ciertas características como porejemplo: salir del hospital antes de los tres (3)minutos y estar motivadas por alguno de lossiguientes síntomas o signos: pérdida deconocimiento no recuperado; paciente que norespira o que no tiene pulso; dolor de pecho;cianosis; fracturas expuestas; amputación;hemorragias; embarazo complicado; que-maduras; trauma; convulsiones; reaccionesa l é rgicas; electrocución y todo aquél queocurre en la vía pública. Los auxilios grado 2 son aquellos que tienen

La Coordinación Médica (CM) del Sistema deAtención Médica de Emergencia (SAME), coordinala actividad de los Servicios de Emergencia de losHospitales del Gobierno de la Ciudad e interviene enel manejo operativo de desastres.Entre sus funciones está la de analizar lasderivaciones, evaluar las necesidades, deter-minar las prioridades y distribuir los recursosde la red de acuerdo con sus posibilidades;coordinar los traslados y cubrir los ServiciosEspeciales.

Material y métodosSe analizan los datos obtenidos del períodoenero/diciembre de 2002, teniendo como re-ferencia el total de auxilios; los auxilios rea-lizados en la vía pública; las derivacionessolicitadas por los sectores de urgencia; lostraslados y los servicios especiales.

AnálisisDe los 213.464 auxilios realizados por el personaldel SAME en el año 2002, el 59.1% (126.195)fueron categorizados como grado 1; el 29.3%(62.444) como grado 2 y el 11.6% (24.825) comogrado 3. De ese total, el 17.3% (36.928) se realizó enla vía pública. (Gráfico 1) Se destaca un notable incremento en el número de

auxilios, donde pasaron de 250 diarias en el período2000/2001 a 1125 en el tramo 2001/2002.El Gráfico II muestra el incremento del total de losauxilios realizados en el período 2000/2002.

C o o rdinación Médica del SAMEDres: P. Quagliotti; E.Dabul; J. Salinas; G. Fernández

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hasta quince (15) minutos para dar la salida del hos-pital correspondiente y que están motivados poralguno de los síntomas que se enuncian a contin-uación: pérdida de conocimiento recuperado;antecedentes de asma, hipertensión arterial o dia-betes; pacientes con marcapasos; trauma reciente;postconvulsivo; trauma localizado sin signos de alar-ma; fotofobia; picazón-urticaria; vómitos, etc.Y los grado 3 deben efectuarse dentro de las dos (2)horas del momento de la solicitud, presentandocomo algún síntoma acompañante: catarro; fiebre;dolor postesfuerzo; patologías crónicas; lesiones queocurren en el ámbito escolar (según tiempo oimportancia); lesiones o patologías ocurridasen otro hospital o ámbito de la salud.El número de auxilios realizados por elSistema se vió incrementado en el trienio2000/2002 debido a la grave situación socio-económica del país, a la cual la Ciudad deBuenos Aires no es ajena. El aumento se explica por el elevado númerode personas que han perdido sus obras socialeso no han podido continuar con el pago de lossistemas de medicina prepaga. Se debe teneren cuenta que, de acuerdo al informe de laDirección General de Estadística y Censo, nose ha producido un incremento importante enel número de habitantes de la ciudad. Traslados. Se efectuaron 42.903.Se consideran traslados: a) ínterconsultas con trasla-do de paciente o médico consultor; b) insumos(medicamentos, unidades de sangre, equipos, etc.);c) traslados para estudios especiales dentro del sis-tema o fuera de él; d) traslados para tratamientos enotros hospitales o centros fuera del ámbito del sis-tema. e) traslados de pacientes derivados y aceptadospor otros hospitales.Derivaciones. Se solicitaron 15.028 derivaciones.De ese total se concedieron 8.172 (54.4 %).Un número destacado 6.856 (45.6 %) no obtuvorespuesta positiva y el pedido fue anulado a la hora24 del día correspondiente. Estas anulaciones sedebieron a: haberse obtenido una cama en el hospitalsolicitante; óbito del paciente; fuga del paciente odecisión personal o familiar de traslado a otro centro.Del total de las derivaciones obtenidas (8.172), loshospitales del sistema concedieron 6.352 (78%), a

través de la Agrupación Salud Integral (ASI - ExUPI) se derivaron 1.436 (17%) pacientes y el resto384 (5 %) fue recibido por otros centros (Hospital deClínicas; Garrahan, Cres, hospitales de comunidades,privados, provinciales, etc.).Corresponde analizar que un número marcado de lospacientes que concurren a las guardias hospitalariasno reside en el área geográfica de la Ciudad y elloincide notablemente en el aumento de solicitudes dederivación al sistema.En los rubros de clínica médica, traumatología yobstetricia las solicitudes de derivación se basan,

fundamentalmente, en la falta de camas. En mater-nidad con neonatología, terapia intensiva adultos(UTI), unidad coronaria (UCO), las solicitudes, sinbien son numerosas por falta de camas están moti-vadas, en una proporción destacable, por la falta decomplejidad de los servicios.Del total de derivaciones solicitadas (15.028); elrubro UTI representó el 25% (3.712), UCO 15%(2.224), Clínica Médica el 13% (2.014), Traumato-logía el 8% (1.142), Obstetricia 8% (1.293), Cirugía8% (1.187), Pediatría y UTI pediátrica el 7%(1.070), y Otros 16% (2.386).El rubro Otros incluye: neurocirugía, neurología,diálisis, cirugía cardiovascular, etc. (Gráfico 4)Servicios Especiales. Se realizaron 6.739.Los Servicios Especiales son aquellos destinados azonas consideradas riesgosas sea por el número deasistentes a un evento o por el tipo de actividad quese desarrolla en él.

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Las solicitudes pueden provenir de la propia comu-nidad, de organismos privados o del GCBA.

ConclusionesLos requerimientos de los hospitales del sistema y lademanda en el número de auxilios muestra un incre-mento exponencial que genera un desbalance entrela demanda y la oferta. La situación descripta se acentúa, con variacionesestacionales como las patologías respiratoriasdurante el invierno y los cuadros gastrointestinales,

en el área pediátrica, que generan una demandaacentuada en época estival.También los accidentes por el calor generan particu-lares necesidades que, en ciertos grupos etários, lle-gan a requerir camas en UTI.Todo esto justifica la necesidad de incrementar lashoras médicas en el equipo de profesionales delSAME.A su vez las dificultades en la realización de trasla-dos y derivaciones exigen aumentar el número demóviles.Las áreas críticas (UTI-UCO-N. C.-diálisis-CCV)deberían incrementar el número de camas disponi-bles para poder responder a una demanda en creci-miento.

Bibliografía1. Dirección General de Estadística y Censos. Anuarioestadístico 2000/2001. Ciudad de Buenos Aires. Enero2003.2. Sanguinetti HJ, Carosella JM, Loiacono F, QuagliottiP. Derivaciones hospitalarias. Medicina y Cirugía delTrauma. Vol.5. Nro. 11. 1996.3. Carosella JM, Quagliotti P, Sanguinetti HJ, CarluccioV. Actividad de la Coordinación Médica del SAME.Mundo Hospitalario (Órgano de la AMM) Ciudad deBuenos Aires, Año V. Nº. 34. Nov. 1996.

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IntroducciónEs ampliamente conocido que, en los países desarro-llados, el trauma constituye la principal causa demuerte entre 1 y 45 años de edad y que en EE.UU. esel responsable de la muerte de 3 de cada 4 adole-scentes y de 2 de cada 3 adultos de entre 25 y 35años. En la vejez es responsable de una importantemorbilidad y mortalidad que se incrementará a medi-da que aumenta la longevidad.En 1996, fallecieron por trauma no intencional93.000 personas en EE.UU. y 20.000.000 de per-sonas resultaron con algún grado de discapacidad. Elcosto económico fue superior a 400 mil millones dedólares, equivalente a 68 centavos de cada dólarpagado como impuesto federal por cada habitante.Nuestro país no está exento de esta verdaderaendemia, ya que cuando se comparan las tasas demortalidad, nuestras cifras se encuentran, inacepta-blemente, muy por encima de aquellos países y,además, sin posibilidades inmediatas de disminuir ode acercarse a niveles considerados "aceptables".La única fórmula conocida para enfrentar esta enfer-medad radica en implementar medidas de preven-ción. Estas medidas deben estar destinadas a evitarque se produzcan los eventos potencialmentetraumáticos (prevención primaria); a asegurar que,mientras se está produciendo el evento, el individuoesté protegido para disminuir así su morbilidad y sumortalidad (prevención secundaria) y que una vezproducida la lesión el paciente reciba atención pre-coz (rápido acceso al sistema de salud), adecuada(según normas reconocidas académica y oficial-mente), equitativa (igual tipo de atención sea cualfuere el nivel de cobertura de salud del paciente) yeficiente, para que se reintegre a la sociedad con lasmenores secuelas físicas y funcionales o, lo que es lomismo, con la mejor calidad de vida posible.Los profesionales del equipo de salud vemos comoabsolutamente razonable el participar de la preven-

P ropuesta de regionalización parala atención del paciente traumatizadoDr. Jorge A. Neira (•)

ción terciaria, pero encontramos variadas razonespara no hacerlo, o hacerlo tímidamente, en la pre-vención secundaria y primaria.Sin embargo, debemos tener en cuenta que todo pro-fesional involucrado en la atención de pacientestraumatizados debe participar activamente en todoslos aspectos de la prevención, con la idea de hacerloen forma multidisciplinaria e intersectorial, ya quenuestras herramientas como profesionales del equipode salud necesitan invariablemente de otras disci-plinas y de otros sectores para ser todo lo eficaces yeficientes que se necesita.Debemos recordar que por cada peso invertido enprevención primaria y secundaria se ahorran seispesos en prevención terciaria. Esta ecuación nosindica que por más esfuerzo que pongamos en la pre-vención terciaria los resultados serán desesperan-zadores si no se implementa, simultáneamente, laprevención secundaria y primaria.Sobre la base de estos conceptos, y solamente porrazones de necesidad, expondremos una propuestade regionalización de atención al traumatizado cen-trada en la prevención terciaria.El diccionario Stedman define un "sistema" como"cualquier complejo de estructuras relacionadas fun-cionalmente o como un conjunto coherente y com-plejo formado por partes relacionadas y semiinde-pendientes" y el diccionario Espasa lo define como"un conjunto de cosas que ordenadamente rela-cionadas entre sí contribuyen a determinado objeto". De acuerdo con estas definiciones, un sistema deatención al paciente traumatizado necesita, en conse-cuencia, de una rápida y adecuada atención prehos-pitalaria –que incluya la capacitación comunitaria ensocorrismo– que se transporte al paciente indicado,en el tiempo indicado y al lugar adecuado; una efi-ciente atención hospitalaria, y una rehabilitación físi-ca y funcional que permita su reinserción social conla mejor calidad de vida posible.

(•) Fellow del American College of Critical Care Medicine;Coordinador de la Red de Trauma y Emergencia.Secretaría de Salud.GCBA;Jefe de la UCI del Sanatorio de la Trinidad. Bs. As.; Consultor de la UCI del Htal Naval Pedro Mallo; Instructor ATLS, ACLS, FCCS yPHTLS;Secretario de la Comisión de Trauma de la Asociación Argentina de Cirugía.

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Veamos las definiciones de dos profesionales expe-rimentados en el tema con cuyos conceptos coincidi-mos. Como refiere Robert Bass, "el desarrollo de lossistemas de trauma se basa en que se pueden alcan-zar mejores resultados en la evolución de lospacientes cuando el tratamiento crítico prehospita-lario y el hospitalario están organizados en un sis-tema de atención al traumatizado". Richard Mullins,dice que "los sistemas de trauma corresponden apolíticas de atención de la salud destinadas a bene-ficiar a todos los residentes en la región sobre la cualtiene jurisdicción esas decisiones políticas. Elalcance de los centros de trauma comienza en laescena del traumatismo, con la prevención y terminacon la óptima recuperación al más bajo costo".

Proyecto de Regionalizacióna Nivel NacionalLa República Argentina cuenta con 37.000.000 dehabitantes 4.000.000 de km2, 23 estados provincialesy una ciudad autónoma, 1.425 municipios y, dis-tribuidos en todo el país, 1.295 hospitales públicosde autogestión, con variadas dependencias munici-pales o provinciales.La atención de la emergencia y el trauma debe tenercomo modelo la estructura municipal, ya que cadamunicipio debería tener, como mínimo, un sistemade emergencias médicas que asista a todos los resi-dentes de ese municipio, sin tener en cuenta el tipo oaún la ausencia de cobertura. Tal sistema de emer-gencia debería contar con un número telefónicoúnico para acceder al sistema, con móviles equipa-dos y personal entrenado, debidamente certificado yacreditado por una estructura oficial y según normasde procedimientos de entidades académicas dereconocimiento nacional e internacional. Si tomamoscomo ejemplo la atención del traumatizado, el per-sonal del equipo de emergencias debería tener entre-namiento en ACLS®, BTLS®, PHTLS® o ATLS®y, en caso de atención pediátrica, en PALS®, siendoideal que esté certificado, como mínimo, en ACLS®y alguno de los cursos de trauma.Para ello cada municipio debería contar con una le-gislación apropiada, actualizada y vigente que nor-matice el funcionamiento de los sistemas de emer-gencia y con una política de salud que enfatice laatención de la emergencia.

El municipio debería asegurar la atención de la emer-gencia en la forma más adecuada desde el punto devista económico, tanto si el sistema es público, esd e c i r, con un presupuesto proveniente del estadomunicipal (aún cuando se puedan generar más recur-sos genuinos mediante la prestación a terceros pa-gadores); como si es contratado a una o más empresasprestadoras, o es voluntario, con la participación demiembros de la población que prestan el servicio sinpercibir sueldos ni honorarios o, finalmente, si es unsistema mixto en cualquier combinación apropiada.En cualquiera de los casos mencionados, la capaci-dad instalada del sistema deberá corresponder a lademanda de la comunidad en cuanto a trauma, emer-gencia y desastres y, necesariamente, deberá contarcon todos los elementos tecnológicos y los recursoshumanos de acuerdo con la legislación vigente.Idealmente, el sistema de emergencia debe participaren la información, capacitación comunitaria, preven-ción de emergencias y lesiones de acuerdo con unplan consensuado con el resto de los integrantes delsistema de atención de trauma y emergencias. Para elcaso de desastres, debe preparar la respuesta acordecon la vulnerabilidad de la jurisdicción y disponer deun segundo escalón en caso de que la demandasupere a la oferta, es decir, en caso de requerirse másunidades móviles igualmente equipadas y similaresrecursos humanos. Asimismo, deberá tener convenios de copartici-pación con los municipios limítrofes para que, encaso de situaciones con víctimas numerosas, puedanser convocados de manera organizada y con claranoción de quien está al mando de ese operativo(responsabilidad del municipio que solicita).Este sistema de emergencias deberá participar juntocon otros integrantes del COE (fuerzas de seguridad,protección civil, empresas de servicios, otras estruc-turas gubernamentales y no gubernamentales, etc.)en el plan de desastre del municipio.Debería desterrarse la experiencia de la duplicacióninadecuada de recursos, de móviles equipados contecnología obsoleta o sin el recurso humano nece-sario, que no solo no aportan ninguna solución, sinoque ponen en peligro la vida del paciente.En aquellos municipios en los cuales no existierarecurso humano médico suficiente como para parti-cipar del sistema de emergencia, la legislación local

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deberá proveer alternativas para el funcionamientocomo, por ejemplo, entrenar en socorrismo avanzadoa las fuerzas de seguridad (policías, bomberos, pre-fectura, etc) a través de entidades de capacitaciónreconocidas. Un ejemplo de esta propuesta se encuentra vigenteen la Ciudad de Buenos Aires que cuenta con unSistema de Atención Médica de Emergencias, elSAME, dependiente del Gobierno de la Ciudad yque, en los últimos seis años, ha desarrollado muchasde estas acciones. Para ello, la Secretaría de Saludcreó, en 1996, la Red de Trauma y Emergencias conla finalidad de efectivizar su política de salud encuanto a emergencias con todos los efectores del sis-tema.Actualmente la Red de Trauma y Emergencias seencuentra abocada a la tarea de generar y consensuaruna amplia propuesta de legislación sobre sistemasde emergencia, en la que participan el SAME, desdeel sector público, y representantes del sector privadode emergencias, que desarrollan su actividad en laCiudad de Buenos Aires a través del SistemaIntegrado de Emergencias Médicas (SIEM).Existen, en la actualidad, otras experiencias con sis-temas de emergencias medicalizadas con dependen-cia municipal, en ciudades como Tigre y otras loca-lidades de la Provincia de Buenos Aires (que tam-bién cuenta con un Sistema de Enlace Radial, elCRESS) y en otras provincias, como Córdoba, Men-doza, Salta, Formosa y, recientemente, Tucumán.Numerosas experiencias de sistemas privados fun-cionan junto o, más frecuentemente, en forma aisla-da del municipio pero sin llegar a conformar siste-mas regionalizados de atención prehospitalaria deltrauma. También existen otras modalidades no medi-calizadas en el resto del país, como Entre Ríos, SantaFe y Corrientes, que cuentan con personal no médi-co del equipo de salud y que, en la práctica, confor-man casi un sistema.Según referencias de los sectores privados de emer-gencias prehospitalarias, 115 empresas perteneceríanal Sistema Integrado de Emergencias Médicas(SIEM) y alrededor de otras 70 u 80 estarían agru-padas en la denominada "RED", además de unos 20sistemas más que compartirían ambas entidades. Como ya se señaló, este sistema de emergenciasdebe llevar al paciente indicado (triage prehospita-

lario), en el tiempo indicado, al lugar indicado (hos-pital más cercano según la severidad de la patologíadel paciente)

"El lugar indicado"Corresponde ocuparnos ahora del lugar indicado.En el caso particular del paciente traumatizadocrítico, el lugar indicado es el Centro de Tr a u m a .Ya hemos comentado que existen en el país 1.295hospitales públicos de autogestión, a los quehabría que sumarles los Hospitales de las FuerzasArmadas (Militar, Naval, Aeronáutico, Policial, etc.)y los Hospitales Universitarios, todos ellos con pre-supuesto del Estado Nacional.La propuesta radica en que cada jurisdicción, en estecaso el municipio o, eventualmente, la provinciadesigne el o los hospitales adecuados para la aten-ción del traumatizado considerando la capacidadinstalada de todos sus recursos disponibles.Se considera que se debería implementar un Centrode Trauma por cada millón de habitantes residentesen la jurisdicción o en su área de influencia, ya quese producen aproximadamente 1.000 pacientes trau-matizados severos por millón de habitantes (datos depaíses desarrollados, en particular EE.UU.). Siguiendoeste concepto, Argentina debería contar, como míni-mo, con un centro por provincia y, en el caso parti-cular del Área Metropolitana de Buenos Aires, quecuenta con aproximadamente 12.000.000 de habi-tantes, con tres centros de adultos y uno pediátrico enla Ciudad de Buenos Aires (en vías de imple-mentación) y entre 6 y 9 en el conurbano bonaerense. Un tema de importante definición es si se deben im-plementar Centros de Trauma Pediátricos, o si lospacientes pediátricos deben ser atendidos en losCentros de Trauma de Adultos. Si bien mi experien-cia me hace inclinar hacia la primera modalidad,creo que quienes deben dilucidar el tema son lasSociedades Científicas relacionadas con la pediatríay el trauma.En 1990, el Dr. Fortunato Benaím y el suscripto, encalidad de relatores del LXI Congreso de Cirugíasobre el tema "Atención inicial del traumatizadograve" efectuamos la "Propuesta 1990. Plan de Re-gionalización para la Atención del Traumatizado enla Argentina". Muy lejana en aquella época en cuan-to a su implementación, parece ahora más factible de

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ser llevada a cabo, habida cuenta de los progresos encapacitación en trauma producidos en el país (en par-ticular desde el inicio del programa ATLS y los másnovedosos PHTLS, BTLS, AITP, PALS, FCCS, etc),en el desarrollo de los sistemas de emergencia, en elinterés de muchos profesionales por el tema pero,sobre todo, por la vocación docente de un jerar-quizado núcleo de profesionales de las distintasSociedades Científicas que se han dedicado difundirpor todo el país la problemática del trauma.El Comité de Trauma del American College of Surg e o n s ,a través de su publicación "Recursos para el CuidadoOptimo del Paciente Traumatizado" ("Resources foroptimal care of the injured patient: 1999"), propone unaexcelente herramienta para categorizar y acreditar loscentros de trauma en EE.UU. Nuestra realidad nospone a considerable distancia de poder dar cumpli-miento a dichos requisitos. No obstante, y con crite-rios similares pero adecuados a nuestro sistema, seproponen tres niveles de complejidad: Nivel I ó A l t aComplejidad ó Centro de Trauma; Nivel II óMediana Complejidad ó Servicio de Trauma y NivelIII ó Baja Complejidad ó Unidad de Tr a u m a .Nivel I. Alta Complejidad. Centro de TraumaComo se comentó antes, y teniendo en cuenta la pro-porción de 0.5-1 traumatizados severos por cada1000 habitantes, se deberían implementar Centros deNivel I en zonas con área de influencia de 500.000hasta 2.000.000 de habitantes, con un promedio deun Centro de Nivel I por millón de habitantes. Dadaslas características demográficas de nuestro país,sería conveniente implementar un Centro de Nivel Ien cada una de la ciudades más importantes del paísconsiderando sus respectivas áreas de influencia.Este Centro debería contar, para un volumen anualde ingresos de 750 a 1000 traumatizados, con 4 a 6camas de admisión (equipo de rayos portátil y ecó-grafo las 24 horas); 8 a 14 camas de cuidados inten-sivos y 20 a 30 camas de cuidados intermedios.Deberá disponer de 2 quirófanos propios, con rápidoacceso desde el área de admisión y con un área derecuperación postoperatoria inmediata al quirófano,con 2-4 puestos y, además, con un área de rehabi-litación dentro de la institución o que, mediante unconvenio operativo, funcione en otro ámbito parapermitir el alta precoz del paciente y acelerar surehabilitación y recuperación.

Esta estructura deberá estar ubicada, indefectible-mente, en un hospital general u otra institución sa-nitaria de alta complejidad, que cuente con serviciosbásicos de apoyo (laboratorio, hemoterapia y radio-logía), cirugía vascular central y periférica, neuro-cirugía, traumatología, tocoginecología, pediatría yanestesiología de guardia activa, todos ellos durantelas 24 horas.Es indispensable que se disponga, las 24 horas, de unDepartamento de Diagnóstico por Imágenes, contomógrafo axial computado de última generación,hemodinamia, ecocardiografía transtorácica y trans-esofágica (con posibilidad de efectuar estudios bed-side), estudios de medicina nuclear y resonancianuclear magnética.Es conveniente contar con un helipuerto ya sea en lainstitución o próximo a ella, para recibir pacientesderivados de distancias superiores a los 30 km o delugares estratégicos, como las autopistas.Asimismo, el Centro deberá poseer entrada de ve-hículos propia y diferenciada –aunque puede sercompartida con la del departamento de emergencia,en cuyo caso se denominaría Departamento deEmergencia y Trauma– que cumpla con los requisi-tos de circulación tipo noria y un área diferenciadapara la recepción de víctimas numerosas, que deberátener adecuada iluminación, gases centrales en elárea de triage y la posibilidad de improvisar sufi-ciente cantidad de camillas para facilitar el triage alingreso.De esta forma, el Centro de Trauma debe convertirseen la base de atención de víctimas numerosas. Sedebe tener en cuenta que, de acuerdo con el plan dedesastre del sistema de atención médica prehospita-laria, se deberá, preferentemente, trasladar al Centrosólo aquellos pacientes críticos recuperables que nosobrepasen el número previsto por el plan de desas-tre del Centro y utilizar las otras camas disponiblesdel sistema para enviar al resto de los pacientes. ElCentro participará del liderazgo médico en estassituaciones normatizando las acciones que deben serllevadas a cabo y colaborando con el sistema deemergencias local con el que compartirá los criteriosde clasificación y reclasificación, de derivación yrecepción, etc.El Centro deberá contar con estrictas normas deingreso y egreso de pacientes, ya sea desde el área de

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admisión hacia otras áreas del Centro o desde éstas aotras salas de cuidados intensivos o intermedios, asícomo para su derivación a otros centros de rehabili-tación o a sus domicilios. También deberá tener nor-mas de referencia de y hacia otros centros de menorcomplejidad relacionados con el Centro de Trauma.Es conveniente disponer de un equipo de atencióndomiciliaria para facilitar el alta precoz y elseguimiento longitudinal. La institución donde funcione el Centro de Traumadeberá redimensionar su banco de sangre para satis-facer un alto consumo de sangre y hemoderivados.Se recomienda efectuar la terapéutica transfusionalcon componentes concentrados de sangre (glóbulosrojos desplasmatizados, plasma fresco congelado,concentrados plaquetarios, crioprecipitados, concen-trados de factores K dependientes, etc.) para sumi-nistrar al paciente según cada requerimiento en par-ticular y en casos de pérdida de la volemia o tras-tornos de coagulación.El área de admisión, el quirófano, así como las otrasáreas deben contar con adecuada provisión de sangre0 Rh (-) o (+) para su administración en casos deexsanguinación que no permitan esperar la tipifi-cación de la sangre del paciente.El equipo para el manejo del paciente en el área deadmisión deberá estar integrado por un cirujano ge-neral entrenado en trauma como líder y otros dosmédicos entrenados en trauma (emergentólogos, aneste-siólogos, intensivistas o cirujanos) y dos enfermeros,como máximo, que conformen el team de recepción.Se desaconseja un mayor número de personas por laescasa operatividad que produce. Es conveniente quecuando el o los cirujanos se encuentren en el quiró-fano, puedan cumplir la función de líder del team detrauma un emergentólogo, un intensivista o un anes-tesiólogo.El Comité de Trauma del Colegio Americano deCirujanos detalla exhaustivamente las misiones yfunciones de los profesionales del equipo de salud yaún su ubicación física respecto del paciente en elárea de admisión.El resto de las especialidades estará conformado porneurocirujanos, traumatólogos, cirujanos torácicos,cardiovasculares y de otras especialidades, fisiatras,psicólogos, psiquiatras, etc. en número adecuado a lademanda y a la normativa oficial al respecto.

Asimismo el equipo de salud se completará conenfermería, kinesiología, rehabilitación (foniatras,neurolingüistas, terapeutas laborales, etc) y otrasespecialidades (asistentes sociales, técnicos en infor-mática, etc).El paciente traumatizado debe ser atendido por unequipo multidisciplinario donde todos y cada uno delos lo que conforman tienen vital importancia.La capacitación en trauma de este equipo no com-prende solamente la certificación en ATLS® (indis-pensable) sino además haber efectuados cursos deformación en Sociedades Científicas oficialmentereconocidos y en otros sistemas de entrenamientocomo la Residencia de Trauma o de Emergentología(que funcionan desde 1997 en el ámbito de la Red deTrauma de la Secretaría de Salud del GCBA).Este equipo deberá cumplir, además de la tarea asis-tencial, otras cuatro misiones y funciones tan impor-tantes como la primera que son: la tarea docente, lade investigación, la de rehabilitación y la de preven-ción de lesiones. El Centro de Trauma debe implementar cursos decapacitación continuos y en servicio, para su person-al y para el resto del sistema, enfatizar la importan-cia de ateneos de morbilidad y mortalidad y de con-trol de calidad periódicos, desarrollar la investi-gación, ya sea básica o aplicada, y destinar una sig-nificativa parte del tiempo a poner en marchaproyectos de rehabilitación precoz y de prevenciónpara la comunidad.Asimismo deberá contar con un Programa deControl de Calidad que permita monitorear el proce-so y detectar las fallas y los aciertos mediante están-dares mensurables y auditables; establecer la evalua-ción por los pares (Comité de Trauma, Comité deAuditoría, etc); implementar acciones correctivas yevaluar nuevas políticas de atención del paciente(como, por ejemplo, la necesidad de que el Centrocuente con las autopsias de los pacientes fallecidos).Obviamente todo esto es posible cuando el procesoha sido adecuadamente documentado mediante unRegistro de Trauma, ya que sólo con estadísticasexactas se puede efectuar un diagnóstico de situaciónque permita implementar las medidas necesarias. Para que pueda ser designada como Centro deTrauma (Nivel I), la institución de que se tratedeberá cumplir con todos los requisitos enumerados.

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Para ello, es necesario un ente jurisdiccional de ca-tegorización y acreditación que habilite el funciona-miento del centro de acuerdo con las normas emanadaspor las Instituciones Oficiales de Salud en conjunto conlas Sociedades Científicas correspondientes. Nivel II. Mediana Complejidad. Servicio deTraumaSe lo denomina Servicio de Trauma para diferenciar-lo del Centro de Trauma ya que no tiene estructuraedilicia propia dentro del hospital u otra instituciónsanitaria de alta complejidad, ni de todo elequipamiento especializado que se ha mencionadopara el Nivel I. Sin embargo, deberá contar con todoslos servicios básicos de apoyo (laboratorio, rayos yhemoterapia las 24 horas) y con ecografía general yecocardiografía transtorácica y transesofágica (in-cluida la ecografía en el departamento de urgencias)y tomografía axial computada, disponibles las 24horas.Deberá contar con todos los tipos de cuidados inten-sivos e intermedios, quirófanos utilizables las 24horas que permitan la atención integral del pacientetraumatizado. El hecho de no contar con hemodi-namia de 24 horas o de resonancia nuclear magnéti-ca es una limitante para el ingreso de determinadotipo de traumatizados. Obviamente, aquellos pacien-tes que necesiten alta complejidad diagnóstica (rotu-ra aórtica, hemodinamia o embolización arterial,traumatismos raquimedulares severos, etc) deberán,primariamente, ser transferidos directamente, si esfactible, de la escena al Centro de Trauma o, se-c u n-dariamente, al Servicio de Trauma y, luego de reali-zada la estabilización y los procedimientos quirúrg i c o so las intervenciones que se consideren necesarias, alCentro de Trauma. Debe recordarse que quien decide la necesidad de laderivación del paciente es el médico tratante cuandoconsidera que no posee todos los recursos necesariospara la adecuada atención del paciente.El recurso humano deberá tener la misma capa-citación que en el Nivel I, acorde, en cantidad y tipode especialidades, a las necesidades del servicio ycumplir con las normas oficialmente establecidas.Debe existir comunicación telefónica y radial perma-nente entre los niveles I y II. Todos los profesio-nalesdel equipo de salud deberían efectuar rotaciones entreellos para asegurar la capacitación continua y en ser-

vicio, así como efectuar ateneos de morbilidad, mor-talidad y control de calidad, en forma conjunta.Los Servicios de Trauma deberían estar en condi-ciones de cubrir la demanda de atención de pacientestraumatizados en ciudades o poblaciones con áreasde influencia de alrededor de 100.000 a 300.000habitantes.Nivel III. Baja Complejidad. Unidad de Trauma. Se reserva esta categorización para la atención depacientes traumatizados que puede brindarse en Hos-pitales Generales que cuenten, cada día de guardia,con profesionales entrenados y capacitados en elmanejo del trauma mediante cursos reconocidos(ATLS indispensable). De esta manera, el paciente que ingresa puede ser esta-bilizado para su posterior derivación a un Centro demayor complejidad según su patología. Obviamente,la transferencia de paciente será efectuada por per-sonal entrenado para este tipo de tareas, por mediosterrestres o aéreos según las necesidades del caso ylas distancias entre las instituciones.También debe haber conexión telefónica y, si esposible, radial entre esta unidad y el resto de los cen-tros y servicios de trauma y el del sistema prehospi-talario local.Hay que recordar que no deben producirse altibajosen la atención del paciente, de tal manera que encada situación debe recibir una atención mejor y demayor complejidad que la que recibía. Esta premisatambién debe cumplirse en el traslado por lo que elrecurso humano y el tecnológico deberían ser losadecuados para no poner el riesgo la sobrevida delenfermo.

La importancia de implementar elSistemaUna vez definidas las necesidades de la región ypuestos en marcha el o los centros, servicios y uni-dades de trauma y sistemas prehospitalarios jurisdic-cionales, se deberán implementar planes conjuntospara atender las emergencias y los desastres. Es fun-damental tener en cuenta que la adecuada atenciónde las víctimas en tales situaciones comienza con larespuesta local de emergencias.Si se ve superada la capacidad de respuesta local(que debe incluir todos los subsectores de saludjurisdiccional) se deberá apelar a la colaboración de

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los municipios aledaños, a la respuesta provincial,regional y, eventualmente, nacional.Para ello sería importante crear Grupos de RespuestaInmediata (GRI) distribuidos, con un sentido estric-tamente federal, en las 23 Provincias, en la Ciudadde Buenos Aires y uno, o eventualmente dos, en elámbito nacional. Esto tiene por objeto la coordi-nación local, provincial, regional (con los GRI de lasprovincias que conforman la región) y nacional.Es importante destacar que la función primordial delos GRI no radica sólo en la coordinación asistencial,sino, particularmente, en capacitar en medicina dedesastre a todo el personal del equipo de salud y enp a r t i c i p a r, como referentes locales, para definir cual esla asistencia externa a la jurisdicción que se necesita.

Proyecto de Registro InformáticoUnico de TraumaYa hemos insistido en la importancia, a la hora detomar decisiones, de contar con datos confiables,precisos y actualizados y de implementar un Registrode Trauma Nacional que se debería conformar conlos Registros de Trauma de las 23 Provincias y de laCiudad de Buenos Aires.En tal sentido, la Red de Trauma y Emergencia hagenerado una Comisión conformada por personal dela Dirección de Estadísticas de la Secretaría de Salud(representada por la Lic. Josefina Mendoza Padilla,la Lic. Graciela Ballarino y la Lic. María EugeniaRoyer) y, como representantes de la Red, el suscrip-to y el Dr. Jorge Rodríguez quienes están abocados adesarrollar el modelo informático propuesto para lacreación del Registro de Trauma del Gobierno de laCiudad de Buenos Aires.Los objetivos del citado proyecto son: 1) conocer lacantidad de víctimas atendidas y las característicasdel trauma sufrido por las personas afectadas; 2)conocer el tipo de hecho que dio lugar a la ocurren-cia del daño o lesión y sus características relevantesy 3) establecer la carga de morbilidad, discapacidady mortalidad resultantes de los hechos estudiados.La población a estudiar corresponde a los pacientesatendidos por trauma en los Hospitales y en elSistema de Atención Médica de Emergencia delGobierno de la Ciudad, que respondan a los siguien-tes criterios y definiciones de inclusión y exclusión:se definen, para este registro, traumatismo, trauma o

lesión como la exposición brusca del organismo auna fuente externa de energía mecánica, térmica,química, eléctrica, radiante o a la ausencia de ele-mentos esenciales para la vida como el calor y eloxígeno. En estos hechos se pueden reconocer: una causa quelo produce (clasificable en el capítulo XX) y unalesión resultante (clasificable en el capítulo XIX –y,como excepción el código L55 del capítulo XII–, dela CIE 10ª. Revisión)En esta definición de trauma no se incluyen las si-guientes causas: W42, exposición al ruido; W43,exposición a otras vibraciones; W83, otras obstruc-ciones especificadas de la respiración; W84, obstruc-ción no especificada de la respiración; X20 a X29,contacto traumático con animales y plantas venenosas;X40 a X49, envenenamiento por, y exposición a sus-tancias nocivas; X50, exceso de esfuerzo y movimien-tos extenuantes y repetitivos; X51, viajes y desplaza-mientos; X52, permanencia prolongada en ambientesin gravedad; X60 a X69, envenenamientos autoin-fligidos; Y10 a Y19, envenenamientos de intención nodeterminada; Y40 a Y84, complicaciones de la aten-ción médica y quirúrgica; Y85 a Y89, secuelas decausas externas de morbilidad y de mortalidad; Y90a Y98, factores suplementarios relacionados concausas de morbilidad y mortalidad ya clasificadas.A los efectos de su registro se incluirán los casos querespondan a la definición de Trauma antes expuesta,con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:1. No se registrarán los pacientes que ingresen conlesiones resultantes clasificables como: a) trauma-tismos superficiales que afectan a una sola parte delcuerpo. b) heridas aisladas en solamente una partedel cuerpo.2. Se registrarán los pacientes que presenten trau-matismos superficiales múltiples y heridas múlti-ples (que afecten a dos o más partes del cuerpo).3. Se registrarán los pacientes que ingresen pormordedura de animal (W53-W54-W55) aunque lalesión resultante sea clasificable como en el punto 1.4. Se registrarán los pacientes que luego de ingresa-dos a la guardia presenten las siguientes situaciones:a) permanecen en ella en observación por más de 12horas; b) son internados en un sector del hospital; c)son derivados para su atención a otra institución, y d)fallecen en guardia.

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Las variables que componen el Registro se presentanen la correspondiente Tabla de Datos. Dado su valorcentral en los datos que componen este Sistema, sedescriben más detalladamente las definiciones ope-rativas de las siguientes variables: 1) Causa (carac-terización del hecho) y 2.) Lesión resultante. Se utilizarán para el registro de la causa los códigosde la CIE 10ª Revisión (OMS), cuyo Capítulo XX,Causas Externas de Morbilidad y Mortalidad, quepermite clasificar acontecimientos ambientales y cir-cunstancias como la causa de traumatismos, envene-namientos y otros efectos adversos.A nivel de Categorías de tres dígitos presenta lasiguiente estructura:A) Lesiones producidas por el transporte: a) peatónlesionado en incidente de transporte; b) ciclistalesionado en incidente de transporte; c) motociclistalesionado en incidente de transporte; d) ocupante devehículo de motor de 3 ruedas lesionado en inci-dente de transporte; e) ocupante de automóvillesionado en incidente de transporte; f) ocupante decamioneta o furgoneta lesionado en incidente detransporte; g) ocupante de vehículo de transportepesado lesionado en incidente de transporte; h) ocu-pante de autobús lesionado en incidente de trans-porte; i) otros incidentes de transportes terrestres; j)incidentes de transportes por agua; k) incidentes detransporte aéreo y espacial; l) otros incidentes detransporte y los no especificados.B) Otras causas externas de traumatismos no inten-cionales.C) Lesiones autoinfligidas intencionalmente.D) Agresiones.E) Eventos de intención no determinada.F) Intervención legal y operaciones de guerra.G) Secuelas de causas externas.La C.I.E 10ª Revisión prevé un cuarto dígito (sub-categoría), que se adiciona a ciertas Categorías detres dígitos y que representa adecuadamente a la per-sona afectada y al ámbito de ocurrencia del hecho. Con respecto a la persona afectada, se consideran:a) conductor lesionado en incidente no de tránsito;b) pasajero lesionado en incidente no de tránsito; c)persona lesionada que viaja fuera del vehículo, d)lesionada en incidente no de tránsito; e) cualquierade los ocupantes mencionados en las categorías detres dígitos, no especificado, lesionado en incidente

no de tránsito; f) persona lesionada al subir o bajardel vehículo; h) conductor lesionado en incidente detránsito; i) pasajero lesionado en incidente de tránsi-to; j) persona que viaja fuera del vehículo, lesionadoen incidente de tránsito; k) ocupante no especificadode vehículo, lesionado en incidente de tránsito.Con respecto al ámbito de ocurrencia: 0) vivienda; 1) institución residencial; 2) escuelas,otras instituciones y áreas administrativas públicas;3) área de deportes y atletismo; 4) calles y carreteras;5) comercio y área de servicios; 6) área industrial yde la construcción; 7) granja; 8) otro especificado; 9)sin especificar.Con respecto al tipo de actividad, en la CIE 10ªRevisión existe un código opcional como quintodígito que puede ser usado con todas las categoríasde tres dígitos, excepto en los casos de Intervenciónlegal y operaciones de guerra:0) mientras realiza una actividad deportiva; 1) mien-tras realiza una actividad de recreación; 2) mientrastrabaja en forma remunerada; 3) mientras está ocu-pado en otros tipos de trabajo; 4) mientras descansa,duerme, come o realiza otras actividades vitales; 5)mientras realiza tareas de aprendizaje; 6) mientrasrealiza quehaceres domésticos; 7) mientras realizatareas no remuneradas; 8) mientras está ocupado enotras actividades especificadas; 9) durante unaactividad no especificada.En relación con la lesión resultante se consignaránen esta variable los códigos correspondientes a lanaturaleza de la lesión clasificables en el capítuloXIX denominado "Traumatismos, envenenamientosy otras consecuencias de causas externas". La únicaexcepción es el código L55 (quemaduras solares)perteneciente al capítulo XII. Se registrarán códigosde cuatro dígitos, cuando ello correspondiera.

ConclusiónCreemos importante enfatizar que la unidad modelopara implementar un sistema de trauma consiste enque el municipio posea un sistema de emergenciaprehospitalario que cubra todas las demandas de supoblación; que el municipio y la provincia definanlas necesidades de centros asistenciales para la aten-ción de los pacientes; que dichas estructuras se en-cuentren interconectadas no solo telefónica, sinotambién radial y electrónicamente; que haya inter-

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cambios regionales de experiencia, y que se cumplantodos los requisitos de las entidades oficiales y cien-tíficas rectoras.Queda por delante un largo camino para recorrer conrespecto a la implementación de los sistemas de trau-ma para la República Argentina, pero, actualmente,están las condiciones dadas para que eso suceda en elcorto y mediano plazo. Tales condiciones radican enla participación de las Sociedades Científicas en elámbito de las instituciones oficiales de salud; enaunar políticas de consenso y en generar ámbitos dediscusión de estas políticas; en organizar estructurasjurisdiccionales de categorización y acreditación y,fundamentalmente, crear estructuras de policía con-juntas para que estas normas se lleven a cabo. Está encada uno de nosotros participar para el logro de esteobjetivo.

Lecturas recomendadas1. American College of Emergency Physicians PolicyStatement: Trauma Care System Development,Evaluation and Funding. J. Trauma. 1999; 47:S110.2. Baker, S. Advances and adventures in trauma preven-tion. J. Trauma 1997; 42:369-372.3. Committee on Trauma. American College of Surgeons.

Resources for optimal care of the injured patient: 1999.Chicago, IL. 1998.4. Committee to Review the Status and Progress of theInjury Control Program at the Centers for DiseaseControl. Injury Control. Washington, DC. NationalAcademy Press. 1988.5. Institute of Medicine. Injury Control: A Review of theStatus and Progress of the Injury Control Program at theCenters of Disease Control. Washington, DC. NationalAcademy Press. 19886. National Academy of Sciences. Committee on InjuryPrevention and Control. Reducing the Burden of Injury.Advancing Prevention and Treatment. Washington, DC.National Academy of Press. 1999.7. National Safety Council. Accident Facts:1997. Itasca,Ill: National safety Council; 1997.8. Neira, J; Bosque, L; Zengotita, S. Informe estadísticosobre trauma. Año 2000. Sociedad Argentina deMedicina y Cirugía del Trauma y Red de trauma yEmergencia de la Secretaría de Salud del Gobierno de laCiudad de Buenos Aires.9. Neira, J; Muro, M; Outes, A. Organización de la aten-ción del traumatizado en la Argentina. Revista delSAME. Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad deBuenos Aires. 1999; 7:7-32. 10. Neira, J. Propuesta de regionalización para la aten-ción del paciente traumatizado. Medicina Intensiva.2001; 18:92-118.

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ResumenAntecedentes. el aumento en la violencia urbanaprovocó un gran incremento en la frecuencia de pa-cientes con traumatismos penetrantes. En particular,el trauma cardíaco presenta el mayor desafío paratodas la etapas de atención del politraumatizado. Objetivos. analizar nuestra experiencia en traumapenetrante de corazón.Método. Relevamiento y análisis de datos a travésde nuestro sistema de registro de pacientes trauma-tizados.Diseño. retrospectivo entre enero de 1996 y julio de2002.Población. Se incluyeron pacientes con heridas pe-netrantes de corazón y fueron excluidas las lesionespericárdicas sin daño cardíaco.La mayoría fueron hombres (9/3) con edad prome-dio de 52 años (18-74).Resultados. Hubo siete heridas de arma blanca(HAB) y cinco por arma de fuego (HAF). La reani-mación se realizó con 2625cc de cristaloides prome-dio (0-4000 cc) y coloides (0-1000 cc). El TSR fue3,75 (0-11) y los procedimientos realizados en elshock room fueron: avenamiento pleural 2, pericar-diocentesis 3, toracotomía resucitadora con masaje acielo abierto 3. La lesiones halladas fueron: ven-trículo izquierdo 7 casos (50%), ventrículo derecho4 (40%) y aurícula derecha 1 (10%) y el ISS prome-dio de 37,5 (25-75). Seis pacientes arribaron "inextremis", de los cuales tres presentaban tapona-miento pericárdico. Los procedimientos quirúrgicosrealizados fueron: Sutura de ventrículo izquierdo 7casos (3 sobre parche protésico), 4 suturas de ven-trículo derecho y 1 de aurícula derecha. El por-centaje de mortalidad fue del 50 % (6p.) y todos fa-llecieron durante la reanimación o inmediatamenteen quirófano.Conclusiones. La sobrevida dependió de varios fac-tores: presencia de taponamiento cardíaco al ingre-so, arribo "in extremis" o área cardíaca afectada.

La pericardiocentesis y la toracotomía resucitadorafueron los procedimientos preoperatorios más reali-zados. La mayoría de las lesiones afectaron al ventrículoizquierdo (50%) y derecho (40%).La sobrevida (50 %) fue acorde a las referidas en labibliografía.

AntecedentesEl gran incremento en la violencia urbana, provocóun aumento en la frecuencia de pacientes conlesiones penetrantes. Analizando nuestro registro dedatos de hace 5 años, y comparándolos con los ac-tuales, observamos que se ha estrechado la brechaentre trauma cerrado y penetrante (69% - 31% en1997 hasta 57% - 37% en 2002).En particular, el trauma cardíaco presenta el mayordesafío para todas las etapas de la atención del pacientetraumatizado. Aquellos pacientes que sobreviven en laescena deben ser trasladados en forma inmediata,recibidos y evaluados de la misma forma y resueltos sindemoras para obtener una buena sobrevida. Muchos deellos requieren además de una cirugía inmediata, unatécnica quirúrgica adecuada, y un estricto cuidado críti-co postoperatorio.

Perspectiva históricaLas lesiones cardíacas han sido descriptas durantemuchos años. El primer reporte de una lesión cardía-ca aparece en "La Ilíada" cuando se refiere al "...laexanguinación como causa de muerte por aquellaslanzas que adornan el corazón..."Beck, en 1926, luego de describir la fisiopatologíadel taponamiento pericárdico, menciona tres etapasen la evolución de las lesiones cardíacas. El primerperíodo corresponde al misticismo, (que se extiendehasta el siglo XVII), donde las heridas cardíacas eranconsideradas un castigo divino y eran uniforme-mente fatales. Luego hubo un periodo de obser-vación y experimentación, seguido por el período

Lesiones penetrantes de corazón.Experiencia en el hospital "Juan A. F e r n á n d e z "Dres. Lerner Martín; Marcón Javier; Awruch Javier; Moyano Sergio;Tisminetzky Gustavo; Ibarra Puentes Ernesto.Centro de emergentología, medicina y cirugía del trauma.Hospital "Juan A. Fernández"

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quirúrgico propiamente dicho que comenzó en 1882.Block en sus experimentos con conejos consiguióreparar con éxito una herida cardíaca antes conside-rada como mortal y demostró que algunas técnicaspodían ser utilizadas en humanos. A partir de aquí sedesarrollaron muchas de las técnicas quirúrgicas queaún hoy tienen vigencia.El primer reporte de una herida cardíaca reparada enhumano fue realizado en 1898 en la ciudad de Oslo,por Cappelen, quien suturó una laceración de ven-trículo izquierdo y ligó la arteria descendente ante-rior, si bien el paciente falleció al poco tiempo, fue laprimera lesión cardíaca suturada en humano reporta-da. Al poco tiempo, en 1902, Hill fue el primero endescribir la reparación sin fallecimiento de unalesión de ventrículo izquierdo.Numerosas series han sido publicadas desdeentonces con resultados diversos. Es por ello que noshemos planteado la necesidad de evaluar nuestraexperiencia en lesiones penetrantes de corazón.

Objetivos• Analizar la experiencia del Centro de Emergen-tología, Medicina y Cirugía del Trauma del Hospital"Juan A. Fernández" en lesiones penetrantes decorazón consignando: mecanismos lesionales, TRS( Trauma Revised Score), ISS (Injury SeverityScore), lesiones halladas, procedimientos quirúrgi-cos, complicaciones y sobrevida.• Evaluar la utilidad de métodos diagnósticos y tera-péuticos preoperatorios ante la sospecha de lesióncardíaca tales como: pericardiocentesis frente a ta-ponamiento cardíaco, toracotomía resucitadora deemergencia, etc.• Identificar los factores que influyeron en la sobre-vida de éstos pacientes.

Material y métodoPara el relevamiento de información hemos utilizadola ficha de registro de datos de pacientes traumatiza-dos diseñada por los residentes de cirugía del trau-ma, sobre la base de modelos internacionales, conlos siguientes criterios de fichado:1. Trauma cerrado con ISS mayor o igual a 9.2. Trauma penetrante independientemente del ISS.3. Quemaduras tipo "AB" que superen el 20% desuperficie corporal.

4. Fallecimiento durante el traslado al hospital o en elcentro de emergencias.5. Ahogamientos e hipotermia grave.6. Internación mayor de 48 horas.Para ello revisamos las fichas de pacientes con trau-ma penetrante torácico, e incluimos en el estudio apacientes con lesión exclusivamente de corazón. Fueron excluidos aquellos pacientes con lesión pul-monar (uni o bilateral), pericárdica o que fallecieronpor heridas penetrantes en área cardíaca sin lesiónmiocárdica comprobada.Analizamos los siguientes datos: • Mecanismo lesional: se diferenció entre heridas porarma de fuego o arma blanca.• Estado hemodinámico: se registraron los valores detensión arterial, frecuencia cardíaca y volumen delíquidos infundidos durante la reanimación.• Score Revisado de Trauma (TRS): fue utilizadocomo medidor del estado fisiológico del paciente alingreso.• Procedimientos diagnósticos o terapéuticos pre-operatorios: se consignaron ecocardiograma, punciónpericárdica, ventana subxifoidea, toracotomía resuci-tadora de emergencia con masaje cardíaco a cieloabierto.• Score de Severidad Lesional (ISS): tomado comomedida de severidad de las lesiones cardíacas encon-tradas en el acto operatorio.• Lesiones halladas: se consignaron el número, laubicación y el tamaño de las lesiones miocárdicas yla presencia o no de taponamiento pericárdico.• Procedimientos quirúrgicos: se evaluaron los pro-cedimientos quirúrgicos para cada tipo de lesión y seconsignó, también, si se utilizó material protésicopara la sutura. • Complicaciones postoperatorias.• Sobrevida.Con éstos datos, diseñamos un estudio retrospectivo– enero de 1996 y julio de 2002 – de pacientes conheridas penetrantes de corazón, registrados en laficha de pacientes traumatizados del Centro deEmergentología, Medicina y Cirugía del Trauma delHospital "Juan A. Fernández".

ResultadosSe incluyeron 12 pacientes con heridas penetrantesde corazón confirmadas por toracotomía o necropsia.

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La mayoría fueron varones (9 hombres y 3 mujeres),con edad promedio de 52 años (18 - 74).El mecanismo lesional más frecuente fueron lasheridas provocadas por arma blanca (58%) mientrasque el resto fueron por arma de fuego. Un pacienteingresó con el objeto empalado en el tórax y latien-do al ritmo de los latidos cardíacos (Figura 1). Otrospacientes sufrieron heridas por arma de fuego(Figura 2).Para el análisis del estado hemodinámico se tomócomo referencia la tensión arterial, la frecuenciacardíaca y el TRS. Los valores promedios halladosson bajos 3,75 (0 - 11), ninguno de los pacientesalcanzó la puntuación ideal, demostrando la severi-dad de las lesiones. Seis pacientes arribaron "inextremis" sin signos de actividad circulatoria.La reanimación se realizó prioritariamente con solu-ciones cristaloides entibiadas. El volumen promediode reanimación fue con 2625 cc (0-4000 cc), y seinfundieron coloides en tres pacientes luego de 2litros de cristaloides, y en dos de los tres casos, tam-bién se transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos.Los procedimientos realizados en el shock roomfueron:• Avenamiento pleural: 3 casos• Pericardiocentesis: realizada según técnica de pun-ción sub-xifoidea con aguja tipo abocath Nº 14 en 3casos. Dos fueron positivas, al drenar 30 y 40 cc de

sangre respectivamente mejoró instantáneamente elestado hemodinámico de los paciente y lespermitióalcanzar el quirófano en una mejor situación circula-toria. En la restante, no se obtuvo material.

• Toracotomía resucitadora con masaje acielo abierto: se realizó en el 4º espaciointercostal izquierdo, luego de una pericar-diotomía vertical se identificó la lesión, sela ocluyó temporariamente y se siguió conla reanimación a cielo abierto. Fue realiza-da en tres pacientes que presentaban lesióncardíaca. Dos pacientes fallecieron en elshock room durante el procedimiento y elrestante presentaba una lesión en el ápexcardíaco que alcanzó a ser suturada en qui-rófano.El diagnóstico de lesión cardíaca fue reali-zado durante la cirugía en todos los casos.En tres de ellos fue durante la toracotomíaresucitadora y el resto en la cirugía defini-tiva. Los únicos procedimientos diagnósti-cos preoperatorios fueron Rx de tórax endos casos y en un paciente se alcanzó a

Figura 1. Herida por arma blanca.

Figura 2. Heridas por arma de fuego en región precordial.

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realizar "FA S T E X A M " demos-trando hemopericardio. Sin embargo, en dos ocasiones lapericardiocentesis positiva con-firmó la presencia de taponamien-to pericárdico, elevó el nivel desospecha de lesión cardíaca ymejoró significativamente el esta-do hemodinámico del enfermo.Las lesiones halladas fueron:• Ventrículo izquierdo 7 casos(58%). • Ventrículo derecho 4 (33%).• Aurícula derecha 1 (9%).El ISS promedio fue elevado, tra-duciendo la gravedad de laslesiones cardíacas. Los valores deISS promedio fue 37,5 variandodesde 25 a 75. No hubo registro de infusiónintraoperatoria de líquidos o san-gre ni de complicaciones intrao-peratorias.Los procedimientos realizadosfueron: Sutura de ventrículo izquierdo en7 casos. 4 suturas de ventrículo derecho.1 sutura de aurícula derecha.Las suturas fueron realizadas conmaterial irreabsorbible en todoslos casos (prolene), y en tres oca-siones sobre un parche de mate-rial protésico. Los parches se co-locaron solamente en lesiones deventrículo izquierdo. Las lesiones de ventrículo dere-cho se suturaron con puntos en"U" al igual que la lesión de aurícula.El porcentaje de mortalidad fue del 50% (6pacientes), de los cuales 2 fallecieron en el shockroom luego de la toracotomía resucitadora de emer-gencia:• 1 por HAF con lesión de ventrículo izquierdo;• 1 por HAB con lesión de ventrículo derecho.Los restantes 4 pacientes fallecieron en quirófano:• 1 por HAF en ventrículo derecho;

• 2 por HAF en ventrículo derecho;• 1 por HAB en ventrículo derecho.Si bien durante la cirugía se hallaron coágulos dentrodel pericardio de la mayoría de los pacientes, ningunode ellos presentaba signos de taponamiento pericárdico.

Discusión Los mecanismos lesionales más frecuentes fueron lasheridas provocadas por arma blanca en 7 pacientes

Figura 3. Hemopericardio durante el "Fast Exam".

Figura 4. Gran defecto en ventrículo izquierdo por herida de arma de fuego.

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(58,33%) versus 5 pacientes que sufrieron heridaspor arma de fuego (41,67%). La mortalidad fue mayor en los pacientes con signosde shock al ingreso al shock room, como es de esper-ar cuando se compara con aquellos que no los pre-sentaban. Sin embargo no hay datos consignados delos signos vitales en la escena ni en el traslado, lo quetorna más difícil establecer el tiempo de shock.El porcentaje de mortalidad de la toracotomíaen el shock room fue del 66% (2 pacientes de3), mientras que la realizada en quirófano fue50% (4 pacientes de 8).La presencia de taponamiento pericárdico (3pacientes) se asoció con una mejor sobrevida que enlos pacientes que no lo presentaron. Si bien haydiferencias de opinión acerca del efecto beneficiosodel aumento de la presión intrapericárdica paradetener el sangrado del corazón, en nuestra experi-encia, ninguno de los pacientes fallecidos presenta-ba signos ni síntomas de taponamiento. Es por elloque ante la sospecha de lesión cardíaca, durante lareanimación, no se debe sobrepasar una tensión arte-rial sistólica mayor de 100 mm Hg. para no vencerel efecto protector del pericardio.En dos casos se realizó la pericardiocentesis preoper-atoria. Esto permitió operar a los enfermos conparámetros fisiológicos más estables, por lo tanto ycomo algunos autores lo publicaron, nosotros creemosque podría haber algún efecto beneficioso en el caso

de una demora en la cirugía, por ejemplo por trasla-dos prolongados, etc. Se necesita un estudio prospec-tivo para evaluar la utilidad de la punción pericárdi-ca en el preoperatorio o, incluso, en el prehospita-lario cuando ocurre una demora en la cirugía.

ConclusionesLa principal conclusión es que por tratarse de unestudio retrospectivo no permite afirmar conceptos,sino solamente establecer hipótesis para conformarestudios prospectivos que permitan extraer conclu-siones válidas. Estos estudios ya han sido planeadosy están en su fase de recolección de datos.Sin embargo, gracias al análisis retrospectivo, se hanpodido observar algunos datos interesantes:• La sobrevida fue acorde a las referidas en la biblio-grafía, con variaciones del 40 al 65%.• Los principales determinantes de la mortalidadfueron: signos de shock al ingreso;presencia de taponamiento pericárdico;toracotomía en el shock room o en quirófano;localización de la lesión, mayor para lesiones en V.I.(4 vs. 2).• La pericardiocentesis preoperatoria podría tener unefecto beneficioso y permitir parámetros fisiológicosmás estables durante la cirugía. En casos en los quela distancia hasta un centro de salud sea muy grande(trauma rural) podría ser beneficioso realizar la peri-cardiocentesis durante el traslado en forma controlada.

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Trauma en la embarazada y surelación con el daño fetal intrauterinoDr. Gustavo J Tisminetzky Ex Presidente de la Soc. Arg. de Medicina y Cirugía del Trauma (SAMCT). Jefe de UnidadHospital "Juan A. Fernández".Instructor ATLS, BTLS. Dr. Martín Lerner Residente de Cirugía del Trauma.Hospital "JuanA. Fernández".

IntroducciónLos cambios que se producen en la mujer durante elembarazo y las severas consecuencias del traumasobre el feto, hacen que su atención deba realizarseen forma inmediata y en un Centro de Trauma.

Cambios maternosSe debe recordar que los cambios anatomofisiológicosque se producen durante el embarazo pueden enmas-carar o simular patología. El volumen plasmático seduplica lo que le permite a la embarazada perder casiun tercio de su volemia sin presentar signos clínicosde shock. Si bien los glóbulos rojos también aumen-tan, no lo hacen en forma suficiente como para com-pensar ese aumento de la volemia produciéndose, deesta manera, una disminución del hematocrito El pulso suele estar más acelerado (15 pulsaciones porminuto) y la tensión arterial es levemente menor(especialmente durante el segundo trimestre), condicionesque pueden simular un trauma de mayor gravedad. El consumo de oxígeno esta incrementado y, sumadoa que el útero grávido disminuye la capacidad torá-cica al desplazar los órganos intraabdominales, seproduce una taquipnea compensatoria (alcalosis res-piratoria crónica compensada) que no debe ser inter-pretada como indicador de lesión torácica.Durante el primer trimestre, el útero aún pequeño yde paredes gruesas, permanece cubierto y segurodentro de la pelvis. Ya en el segundo trimestre, suposición fuera de la pelvis lo hacen más vulnerable.Sin embargo, las paredes uterinas, relativamentegruesas para el tamaño fetal, y una gran cantidad delíquido amniótico continúan protegiendo al feto. Enel tercer trimestre la cabeza fetal está fija en lapelvis, el resto del cuerpo expuesto por encima y elútero tiene sus paredes adelgazadas, por lo que elfeto se encuentra más susceptible a las lesiones. El mecanismo lesional puede producirse por traumacerrado, (fracturas de pelvis, trauma abdominal con-

tuso u otros mecanismos que produzcan la rupturauterina) provocando en el feto fracturas craneales ylesiones intracraneales graves o penetrante (heridaspor arma de fuego, elementos punzo-cortantes).Durante todo el período de la gestación, los vasos dela pelvis y placentarios se encuentran en estado devasodilatación máxima, siendo muy sensibles a lascatecolaminas. Así, una hemorragia leve en lamadre, puede producir un aumento significativo enla resistencia uterina con el consiguiente hipoflujoplacentario, resultando en una severa hipoxia fetal,con signos vitales normales en la madre. Es por elloque todas las embarazadas, aún con lesionesmenores, deben ser cuidadosamente evaluadas en unCentro de Trauma a fin de evitar subestimaciones.

Evaluación y manejo1. Atención prehospitalaria. La severidad de laslesiones maternas determina el resultado final tantoen la madre como en el feto. Por eso, se debe realizaruna secuencia de atención ordenada, rápida y seguracomenzando por la madre. No se debe demorar en intentar escuchar los latidosfetales, ya que aunque la madre falleciera, el feto aúntiene probabilidades de sobrevivir, por eso se la debetrasladar de inmediato al centro de trauma. El trasla-do debe realizarse en decúbito lateral izquierdo (si esposible) o en decúbito supino y con la tabla inclina-da por lo menos 30° hacia la izquierda (sospecha delesión espinal).2. Atención hospitalaria. La atención de la gestantepolitraumatizada sigue los lineamientos generalesdel ATLS, teniendo en cuenta los parámetros anáto-mo-fisiológicos antes mencionados y algunas con-sideraciones especiales: 1) Comenzar una infusión rápida y vigorosa de líquidosintravenosos en forma inmediata, ya que hemorragiasseveras pueden no producir alteraciones hemodinámicasmaternas pero si resultar en severas lesiones fetales.

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2) El embarazo no es una contraindicación para laadministración de vacuna antitetánica, y debido a laposibilidad de sensibilización Rh materna por con-tacto entre sangre de ella y el feto debido al trauma,se recomienda administrar 500 UI de inmunoglobu-lina y vacuna luego del episodio. 3) La elongación progresiva del peritoneo parietalpor el crecimiento uterino anula los signos deirritación peritoneal que se producen en el hemoperi-toneo o las peritonitis. La ecografía y el lavado peri-toneal son los métodos de diagnóstico más eficacespara determinar de hemorragias u otras lesiones.4) Al finalizar la revisión primaria materna secomienza con la evaluación fetal. Debe realizarseuna ecografía por la posibilidad de desprendimientoplacentario y, para evaluar la viabilidad fetal se reali-za el monitoreo externo.En el caso de fallecimientomaterno, y si el feto es viable (habitualmente luegode la 24ª semana), se realizará una cesárea de urgen-cia. Los mejores resultados se obtienen antes de los5 minutos desde el óbito, con porcentajes de éxitosuperiores al 70 %.5) Siempre deben obtenerse las radiografías nece-sarias, ya que es necesario reconocer las lesionesprobables y la radiación que absorbe el feto es míni-ma e inocua. Cuando sea posible, se colocará un de-lantal de plomo sobre el abdomen de la madre.

Daño fetalEl daño en el feto puede ocurrir por dos mecanismos.El directo, en el cual el feto sufre lesiones como con-secuencia directa del trauma (generalmente porlesiones penetrantes, fracturas de pelvis materna,etc.) o el indirecto, donde las lesiones surgen comoconsecuencia de la hipoxia provocada por la hipoper-fusión placentaria y uterina (mucho más frecuentes).La parálisis cerebral fetal, es la incapacidad física másfrecuente en la infancia. Es un síndrome producido poruna alteración del desarrollo cerebral y generalmentese produce por hipoxia durante el parto. Sin embarg o ,es probable que su etiología se deba a múltiples causas.En algunos casos se relaciona con eventos ocurridosdurante la gestación, y puede ser el resultado de untraumatismo materno durante en el embarazo. El mecanismo en el trauma es provocado, como fueantes dicho, por la hipoxia que se produce en el fetoluego de la hipoperfusión uterina y placentaria. Sus

causas son muy variadas, siendo el trauma abdominalcerrado y la hipovolemia las más frecuentes. E lprimero, puede producir la disrupción de las vellosi-dades coriales, generando el desprendimiento pre-maturo de la placenta, cuadro de gran severidad, queagrava la hipoxia y puede causar coagulación intravas-cular diseminada (CID).

Trauma cerradoMás de la mitad de los casos de trauma cerrado sedeben a colisiones de vehículos a motor y lasrestantes se dividen en caídas y violencia doméstica.Debido al incremento en la vasculatura pelviana yretroperitoneal, es mayor la incidencia de lesionesesplénicas y hematomas retroperitoneales. Por elcontrario, son menores las lesiones intestinales.El desprendimiento placentario ocurre en 1-5 % de loscasos de traumatismos leves y hasta el 50 % de lostraumatismos graves. El tejido elástico uterino sedeforma mucho como consecuencia del trauma, mien-tras que el tejido placentario, relativamente inelásticono lo hace tanto, provocando así la disrupción. Si bienla mayoría de las mujeres presentan contraccionesdebido a la contusión uterina, solo la presencia de masde 8 contracciones por hora durante las primeras 4horas se asocia con un 25 % de probabilidad dedesprendimiento placentario. Si bien esta patologíasuele manifestarse pronto luego del trauma, puedeaparecer hasta 24-48 horas después, por lo que serecomienda el monitoreo continuo durante ese lapso.La ruptura uterina se produce en menos del 1% delos casos y requiere intervención quirúrgica inme-diata. La ecografía y el LPD son los métodos diag-nósticos más confiables.

Trauma penetranteDebido al gran tamaño que ocupan dentro de la cavi-dad abdominal, el útero y el feto son muy afectadosen el trauma penetrante. El desplazamiento visceralproducido por el útero hace que las heridas penetran-tes por arriba del nivel del fondo uterino, se asociencon un alto índice de lesiones. Es en esos casos don-de debe realizarse la laparotomía. En heridas debajo del nivel del fondo uterino, encasos muy selectos puede considerarse el manejo nooperatorio. Si se realiza la laparotomía, y se observauna perforación uterina, el cierre primario con sutu-

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ra reabsorbible es la opción adecuada. La cesárea serequiere sólo en los casos de distress fetal, o cuandoel útero impide obtener adecuada exposición de laslesiones maternas para su reparación.Cuando hay lesión fetal, sin otros signos de compro-miso general, se debe considerar la edad gestacional.En los prematuros extremos con distress severo,cualquier intento de operarlos es muy peligroso, por loque se recomienda una estricta vigilancia. Si el partoes necesario, el trabajo y el parto vaginal son bien to-lerados, incluso pocas horas luego de una laparotomía.

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El linfedema es un edema rico en proteínas y fibro-blastos, que se produce por una alteración en lacapacidad de trasporte de linfa por el sistema linfáti -co de miembro superior o miembro inferior. Puedeser agudo o crónico y se caracteriza por compo-nentes como: edema, exceso de proteínas, fibroblas-tos, inflamación crónica y la presencia de fibrosis. Una de las complicaciones del linfedema es laerisipela, que es una consulta de urgencia muy fre-cuente en las salas de guardia. En más de un 90% delos casos es causado por un estreptococo beta-hemo-lítico de grupo A. Aparece siempre alrededor de unaefracción de la piel o herida. El comienzo es bruscocon fiebre elevada, escalofríos, taquicardia, hipoten-sión y acusada manifestación tóxico-infecciosa. Lalesión erisipelatosa se caracteriza por una gran placade color rojizo elevado, con bordes precisos que seva extendiendo de manera profunda. La presencia de erisipela en un linfedema crónico esgrave ya que su repetición va agravando el cuadro defibrosis, lo que provoca que el linfedema se organicede manera tal, que posibilite la manifestación deotras patologías mucho más graves como angiodis-plasias o linfoangiosarcoma, este último cada vezmás frecuente ya que según estudios realizados en laúltima década por la OMS, en la población mundialexisten 250 millones de casos de linfedemas demiembros superiores e inferiores.

Material y métodoDesde hace 10 años el Hospital Municipal Maria Curiecuenta con un Consultorio Externo de Linfología, queatiende de 250 a 300 pacientes por mes. El trata-miento clínico aplicado es una técnica de hidropre-sión, que consiste en destruir la fibrosis que se orga-niza a nivel del espacio intersticial. A medida que lalinfangitis pasa a ser crónica, va estrangulando losvasos linfáticos y luego los venosos, lo que impide eldrenaje linfo-venoso. Es frecuente encontrar linfede-mas crónicos en los que el problema no es sólo linfá-tico, sino que tienen un compromiso venoso tan im-portante que el tratamiento debe ser flebo-linfático.La técnica de hidropresión consiste en colocar aguabidestilada a presión, más anestesia, en una propor-ción de 50% cada una, con una jeringa de 10cc y unaaguja 28G, lo que permite llegar a la fibrosis sinagredir el tejido dermo-epidérmico. En los pacientes con linfedema crónico es frecuenteutilizar la cirugía luego del tratamiento clínico, ya que,por lo general, la fibrosis deja como secuela un tejidoadiposo aumentado y fláccido con la aparición depliegues y que al poner a la piel en contacto consigomisma, provoca excoriaciones y dermatitis queinducen a la erisipela, lo que conduce a una linfagitisaguda. Según nuestra experiencia, en los últimos 10 años, ellinfedema crónico es la patología más frecuente,

pero también contamos con unaestadística de 3 pacientes conangiodisplasia y 8 pacientes conlinfoangiosarcoma.

ResultadoEl porcentaje de pacientes conbuena evolución es de 90%, conmayor movilidad de sus miem-bros, más confort para la vesti-menta y, como elemento impor-tante, menor stress que disminu-ye las erisipelas y estimula la par-

La erisipela comocomplicación del linfe d e m aDra. Sara Febe Sosa – Médica Cirujana – Jefe Sección Guardia; Dra. Elsa Alcoba Anatomo – PatologaHospital Municipal Maria Curie

Dos casos de linfedema.

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ticipación de la paciente para sus ejercicios diarios.Es mucho lo que nos falta investigar, pero los resul-tados alcanzados nos alientan a continuar con nues-tro trabajo.

DiscusiónA pesar de que ya en 1921, al presentar Halsted sutécnica de mastectomía radical descubre comosecuela el linfedema en miembro superior, por reduc-ción del flujo de linfa correspondiente a un 40% o60%, no fue hasta 1970 que el estudio de los linfáti-cos se actualizó gracias al uso del microscopio elec-trónico. La falta de información con respecto al sistema lin-fático, a los linfedemas y a sus consecuencias (lin-fedemas crónicos, angiodisplasias, linfoangiosarco-mas) llevó a considerarlos incurables y sin tratamien-to, lo que llevó a dejar evolucionar la patología. Desde un principio nuestro trabajo fue la investi-gación anatómica acompañada por la aplicaciónclínica. En esta forma, la utilización de colgajos einjertos en la región axilo-mamaria, se inició comocirugía preventiva para evitar los linfedemas enmiembros superiores, que quedan como secuelas deuna mastectomía radical, cirugía conservadora otratamiento de terapia radiante y en miembros infe-riores por vaciamiento inguinal o terapia radiante.

ConclusiónEl diagnóstico precoz es el mejor de los tratamientospara un linfedema incipiente, cuyo primer síntomaes un edema mínimo, con mayor pesadez en elmiembro superior o inferior, ya que la acumulaciónde linfa en los espacios intersticiales provoca unadificultad en los movimientos y enrojecimiento leveen la piel. En el linfedema agudo las manifestacionesse dan entre la cuarta y sexta semana postcirugía,traumatismo o terapia radiante, en cuyo caso el lin-fedema es doloroso. También puede presentarse mástarde, entre los 18 y 24 meses, cuando se va insta-lando en forma insidiosa hacia un linfedema organi-zado por la fibrosis, al comienzo en un nivel super-ficial que luego se torna profundo. La incapacidadque provoca esta patología es cada vez mayor.

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