7/24/2019 Autorizacion Sanitaria de Aditivos Exportacion2

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Exp. N AS

FORMULARIO DE AUTORIZACION SANITARIA DE ADITIVOS ALIMENTARIOS PARA LAEXPORTACION

1. SOLICITANTE

1.1

Nombre o Raz! So"#a$ 1.% RUC

1.&

Repre'e!(a!(e Le)a$ 1.* DNI

1.+

D#re""#! , -r.Ca$$eMZ.

NL(. , Urb.AA//Se"(orO(ro' ,

1.0

D#'(r#(o 1. Pro2#!"#a 1.3 Depar(ame!(o

1.4 Te$56o!o

1.17 Fax

1.11 e8ma#$

1.1% A9(or#zo 'e me !o(#6#:9e ob'er2a"#o!e' 2;a,Fax, Correo e$e"(r!#"o, Me'a

7/24/2019 Autorizacion Sanitaria de Aditivos Exportacion2

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4.- DES!N" DE #"S P$"D%&"S

4.' Puerto/pa(s de Env(o

4.) Puerto/pa(s de Destino

4.* +edio de ransporte

4. Nombre direccin del epedidor

4. Nombre del Destinatario direccin dellu0ar de destino

5. I