Autorización Actividad:I GAME OF SKATE INTERDISTRITAL

+ info: 91 376 43 78 / 619 62 42 16

Yo D/Dña,……………………………………………………………………….con DNI ………………………..como

Madre/Padre/o Tutor legal de ……………………… ……… ………………………………………….. , siendo

éste menor de 16 años, le autoriza a participar en la actividad I GAME OF SKATE INTERDISTRITAL

que se realizará el próximo día 24 de abril de 16.30 horas a 21.00 horas en el Skate Park del distrito de

Tetuan.

Dicha actividad está organizada por el Servicio de Dinamización de Espacios Públicos, Centro Joven Hontalbilla, Asociación Juvenil All In, Asociación Enredate Fuencarral, Madrid Convive, Área de Gobierno de Familia y Servicios Sociales, con la colaboración de las Oficinas de Información Juvenil, Radio Almenara y las Técnicas de Prevención de Adicciones de Madrid Salud.

Firma del interesado Firma Madre/ Padre o Tutor

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

No queremos que este cuestionario alarme a nadie, sin embargo, por tu seguridad, contesta a las

siguientes preguntas:

Si NO OBSERVACIONES

¿Tienes algún tipo de alergia? (medicamentos, plantas, alimentos…)

¿Padeces algún tipo problema de salud? ( Asma, cardiopatías,

diabetes…)

¿Tomas alguna medicación?

¿Consideras que debemos saber algo más a cerca de ti?

En caso de accidente, las posibles lesiones serán tratadas por un equipo de sanitarios

especializados. Las entidades y/o personas responsables de la actividad, no se harán responsables

de aquellas lesiones que se pudieran producir antes o después de la celebración de la actividad.

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le

informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento, no serán

incorporados a ningún fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos

tienen como finalidad la autorización en la participación de la actividad I GAME OF SKATE INTERDISTRITAL

Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley.