8/13/2019 AUTORITZACIO MENORS (1)

1/1

FORMULARI D AUTORITZACI DE SUBSCRIPCI DECONTRACTE D ASSEGURANA D ACCIDENT i DAUTORITZACI D INSCRIPCI PER A MENORS D EDAT.

DADES DEL MENOR PARTICIPANT A L ESDEVENIMENT:Nom____________________

Cognoms______________________________________

DNI (o el del responsable)______________________________

Data Naixement_____________________

DADES DEL PARE/MARE/TUTOR/A:

Nom____________________

Cognoms______________________________________DNI____________________

Tels__________________________________________

C.Electrnic_________________________________________________

Adrea_____________________________________________________

N_________

is_________ orta___________ !loc______ Escala_________

oblaci"_____________________________________________

C._______________

#ANI$E%T& 'aer pres coneixement del reglament de la crsa i

mani*esto +A #E,A C&N$&-#ITAT amb el mateix. AT&-IT/& 0e

el me *ill1a2 ttelat1da2 les dades del 0al 'an estat assen3alades2 pgi

participar a la crsa de con*ormitat amb all establert al reglament de la

mateixa.De la mateixa manera AT&-IT/& l4 organit5ador de la crsa a

contractar na Assegrana d4 Accident en la 0al consti com assegrat el

menor a dalt sen3alat per tal de poder assegrar6lo pels accidents i lesions

prodits drant la pr7ctica esportia de l4 esdeeniment.

A_______________________

El____ de ______________de 89:__.

%ignatra are1#are1Ttor1a