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Autoridades de la Universidad Nacional del Nordeste:Rector: Prof. Dr. Adolfo Domingo Torres

Vice-Rector: Prof. Cdor. Martín Edgardo Ayala

Autoridades de la Facultad de Medicina:Decano: Prof. Dr. Samuel Bluvstein

Vice-Decano: Prof. Dr. Julio Domingo CivettaSecretario Académico: Prof. Dr. Carlos Alberto Markowsky

Secretario de Asuntos Estudiantiles: Prof. Dr. Alberto Jorge PantanaliSecretario de Extensión: Dr. Gerardo Omar Larroza

Secretario Administrativo: D. Nilda Beatriz Boissiere de FalcónDirectora Area Administrativa: Cordelia Auchter de Santillán

Consejeros Titulares:Consejeros por el Sub Claustro de Profesores Titulares:

Prof. Dr. Julio Domingo Civetta – Prof. Dr. Baltazar Antonio Mazzaro – Prof. Dr. Oscar Pirchi – Prof. Dr. Edgardo Amado MarecosProf. Dr. Rubén Serebrinsky – Prof. Dr. Jorge Alberto Costa

Consejeros Titulares por el Sub Claustro de Profesores Adjuntos:

Prof. Dr. Francisco José González – Prof. Dr. Oscar Héctor Poletti

Consejero Titular por el Sub Claustro de Auxiliares de la Docencia:

Dr. Flavio Gabriel Serra

Consejero Titular por el Sub Claustro de Graduados:

Dr. Daniel Osvaldo Hernández

Consejero Titular por el Sub Claustro de Estudiantes:

Sr. Héctor Vidal Ruiz Díaz – Srta. Rocío Paola Cardozo – Sr. Raúl Alberto Paiva – Sr. José Antonio Erro – Sr. Fabián Eduardo Barrios

Representantes ante el Honorable Consejo Superior

Por los Profesores: Dr. Jorge Ramón Lojo

Por este medio agradecemos el desempeño como árbitros de nuestra publicacióna los siguientes docentes de la Facultad (período 1998–1999):Dr. Felipe José Lanari Zubiaur. Profesor Titular Cátedra I Medicina.

Dr. Jorge Raúl Delfino. Director de la Carrera de Post–Grado de Especialización en Cirugía.Dr. Carlos Sosa. Profesor Titular Cátedra V Medicina.

Dr. Germán Bluvstein. Profesor Titular Cátedra Clínica Ginecológica.Dr. Eduardo Farías. Coordinador Unidad de Bioestadística y Ensayos Clínicos.

Dr. Félix A. Machado. Profesor Titular Cátedra IV Cirugía.Dr. Juan José Di Bernardo. Profesor Adjunto Cátedra IV Medicina.

Dr. Juan Carlos Civetta. Asesor del Área de Post–Grado a cargo de la Dirección del Departamento de Graduados.Dr. Gregorio Buchovsky. Profesor Adjunto Cátedra IV Medicina.

Dr. Ricardo Torres. Profesor Titular Cátedra VI Cirugía.Dr. Alfredo Gustavo Zurita. Profesor Titular Cátedra Medicina Sanitaria.

Dra. Lilian Barrios. Profesora Titular Cátedra I Fisiología Humana.Dr. Américo Cerdera Noguera. Profesor Titular Cátedra Patología General y Anatomía Patológica.

2 Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE • Vol. XVII Nº 1 y 2, 1999

Sumario

Impreso en:Imprenta “Vida Correntina”

Instrucción a los Autores:

La Revista de la Facultad de Medicina publica trabajos originales sobre Medicina en las áreas Clínica, Quirúrgicay Ciencias Básicas, así como de Enfermería y Kinesiología.

Los trabajos enviados para su publicación deben ser inéditos, aunque pueden haber sido comunicados enSociedades Científicas. La redacción se reserva el derecho de introducir, con el conocimiento de los autores,todos los cambios editoriales exigidos por las necesidades tipográficas, económicas o de compaginación.

Los trabajos deberán ser presentados en diskettes de alta densidad 5¼ ó 3½, utilizando procesadores de textoscompatibles con PC tipo IBM (Wordstar, Winword, Word Perfect, etc.) e impresos a doble interlínea, conimpresión nítida y enviados por duplicado, incluyendo la dirección postal y teléfono del primer autor. Una vezaceptada su publicación, la misma será llevada a cabo exactamente como se la presentó de tal manera que debeser cuidadosamente corregida.

Las historias clínicas serán presentadas sintéticamente; protocolo, registros, etc. sólo se reproducirán si ilustransignificativamente el tema.

Las tablas, presentadas en hojas individuales deberán ser numeradas, ser indispensables y comprensibles yposeer título explicativo. Las figuras comprendiendo ilustraciones nítidas se presentarán numeradas correlati-vamente con una inscripción en el dorso que permitirá identificarlas y una leyenda explicativa en hoja aparte.La bibliografía debe ser presentada en todos los casos de modo obligatorio y en hoja aparte, debiendo limitarsea artículos relacionados directamente con el tema: las citas serán numerada por orden alfabético, con los títulosde las publicaciones, abreviando las revista según el INDEX Medicus (Am. J. Surg. 1989; 158: 32-35).

Los libros deben figurar con su título, editor, ciudad y año de aparición.

Evaluación de los Trabajos:

Los trabajos presentados serán remitidos para su evaluación a un profesor titular de la facultad que elevaráun informe que será analizado por el comité editor en sus reuniones mensuales.Los trabajos serán presentados a la Secretaria de la Revista, Sra. Mabel F. de López; Hospital Escuela “Gral J. Fco.de San Martín”. (Secretaría Contable: Rivadavia 1240 - 3400 Corrientes, Tel.: 426882)

Revista de laFacultad de Medicina de laUniversidad Nacional delNordeste

Vol. XVII – Nº 1 y 2Año 1999

ISSN – 0326 – 7083Incluído en la Base LILAC

Director:Prof. Bogdan Popescu

Comité editor:Prof. Bogdan PopescuProf. Hilda M. Trindade de VegliaProf. Oscar PirchiProf. Luis A. Malgor

Pág. Título

3 Territorios de la NeurologíaEmilio Santiago Bestoso.

5 Peritonitis Difusa AgudaWilfrido R. D´Angelo, Walter Roldán, Andrea Pauluch, Griselda Romero

9 Análisis de una Variante Técnica de Colecistectomía AcuscópicaWalter Pilchik, Miguel Angel Sánchez, Héctor Ramírez Vergara, Claudio Urbina, Ricardo Torres

11 La encrucijada de la Facultad de Medicina de la UNNE: ¿Cuántos y que médicos formar?Alfredo G. Zurita

17 Neurosífilis en un Paciente con Serología Positiva para HIVMario G. Pagno, María V. Costanzo

21 Desarrollo de la Porción Atrioventricular del Sistema de Conducción en el Corazón HumanoPeríodo de EmbriogénesisHilda M. Trindade de Veglia, Raúl O. Cayré, Julio D. Civetta

35 Sistema Público de Salud en el Contexto de la Integración Regional. Su Accionar en el MERCOSUR yen la CRECENEA/CODESUL. 1995–1998María C. OlivaActualidad de la Facultad:

29 Discurso pronunciado por el Dr. Saúl Ernesto Israilevich, en nombre de los profesionales egresados de laCarrera de Post–Grado de Especialización en Psiquiatría y Psicología Médica

31 Tarea CumplidaPoema de Catalina de Zentner

3Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE • Vol. XVII Nº 1 y 2, 1999

La neurología constituye una especialidad médica dedicada alestudio, diagnóstico y tratamiento de las perturbaciones delsistema nervioso (cerebro, médula espinal, nervios y músculos),causadas por alteraciones propias de sus estructura y funciones –marcadas genéticamente en determinados casos–, o bien, comoconsecuencia de disturbios en estructuras distantes (enfermeda-des sistémicas).

La neurología –precisamente la neurología de los últimos diezaños– es quizás, de todas las especialidades, la de mayor creci-miento teórico y tecnológico.

El desarrollo de técnicas diagnósticas sofisticadas, más la con-tribución de disciplinas básicas como la genética, inmunología,biología molecular e imagenología son, sin duda, el soporte realdel crecimiento señalado.

La explosión de información (vertiginosa y complejizada)apoyada en el avance informático –léase computación– sumadaal desarrollo antes explícito, dio lugar a cambios trascendentes, delos cuales se contabilizan múltiples beneficios: precisión en losconocimientos fisiopatológicos en relación a las manifestacionesclínicas; concepto de mapa cerebral químico –neurotransmisión–y redes neuronales, desplazando a la cartografía anatómica;arsenal terapéutico disponible, quebrando el consabido nihilis-mo de la especialidad; posibilidad de prevención primaria eficazy como consecuencia final, poder entender y practicar una nuevay moderna neurología, de cara al próximo siglo XXI. Nacida de laClínica Médica, la Neurología históricamente evolucionóindependizando y asentando en áreas específicamente defini-das, los territorios de su especialidad.

Es clásico entender que las diferentes subespecialidades,incluídas en el marco integral de la clínica neurológica, dominanáreas o territorios tradicionales, como: las epilepsias, las cefaleas,las enfermedades demielinizantes (esclerosis múltiples), las en-fermedades neuromusculares (esclerosis lateral amiotrófica,neuropatías periféricas, distrofias musculares, miastenia gravis)los trastornos del movimiento (enfermedad de Parkinson, coreas,distonías), las enfermedades heredodegenerativas (ataxias), yotras alteraciones.

Sin embargo y gracias a los avances en esta “Década delCerebro”, la neurología ha podido legitimar su importancia en elmanejo diagnóstico y tratamiento de nuevos territorios como elde las enfermedades cerebro vasculares (STROKE), dolor, trastor-nos del sueño y demencias; participando activamente en eldesarrollo y expansión de campos diversos: neurología intensiva,

EDITORIAL

Territorios de la NeurologíaEmilio Santiago Bestoso(1)

(1) Presidente del XXXVI Congreso Argentino de Neurología y Primeras JornadasNeurológicas del Mercosur. Corrientes, 23 al 26 de Septiembre de 1998.

neuroimágenes, neurorehabilitación, neurogeriatría, neuro-inmunología, neuropatología, neuropediatría, neurologíamolecular, neurología oncológica, neurooftalmología, neuro-otología, neuroepidemiología, neurofarmacología y neuroética.

No debemos olvidar, asimismo, las denominadas “áreas oterritorios de frontera”, gracias a los cuales la neurología crea ycomparte lazos interdisciplinarios afines, básicamente con espe-cialidades como la neurocirugía (en patología vasculocerebral ytumoral); y la psiquiatría (en trastornos conductuales y cognitivos).

Actualmente el concepto de neurociencias integradas, contri-buye al adelanto de estas especialidades, de las cuales la neurolo-gía se manifiesta como un campo extremadamente dinámico,diferenciándose de las demás por: unidad de pensamiento clíni-co conceptual, formación científica y enseñanza de pre y posgradopropias, con preservación de su espacio individual en las estruc-turas de salud hospitalarias.

Estos territorios neurológicos tradicionales y de avanzada, sonfomentados desde la Sociedad Neurológica Argentina, creandolos llamados Grupos de Trabajo, que dedican su esfuerzo alestudio y desarrollo de las diferentes áreas o subespecialidadesneurológicas.

Paralelamente a este hecho, las Residencias de Neurología(formación de nuevos médicos neurólogos), deben necesaria-mente incluir aspectos académicos y tecnológicos que contribu-yan al entrenamiento adecuado del futuro neurólogo en las áreasdescriptas, facilitando el “control de las técnicas del diagnóstico eimponiendo su presencia en la realización de los nuevos proce-dimientos terapéuticos”.

No escapa a la tarea neurológica efectuar programas de edu-cación para la comunidad, con un lenguaje claro y accesible, cuyoobjetivo esté centrado en la prevención de enfermedadesneurológicas con alta morbi–mortalidad.

Por último, no debemos olvidar la educación humanística delneurólogo, aquel que asistencialmente “hace la neurología”.

El neurólogo hoy, deberá saber interpretar adecuadamenteproblemas que repercuten gravemente sobre la estructura fami-liar y social –recuérdese el mal de Alzheimer o las distrofiasmusculares.

El sistema nervioso “no es una parte más del organismo”. Escon la cual –y con fines nobles– el hombre ha contribuído aprogresos éticos, culturales y científicos. Pues entonces, el neuró-logo se preparará asumiendo el compromiso de ejercer una“nueva y moderna neurología”, con valores éticos irreprocha-bles, rigor científico e intelectual, responsabilidad frente al pa-ciente, al ser humano enfermo; tanto o más que su capacitacióntécnica.


Peritonitis Difusa Aguda:Fundamentos del Tratamiento QuirúrgicoWilfrido R. D´Angelo(1), Walter Roldán(2), Andrea Pauluch(2), Griselda Romero(2)

ResumenActualmente existe consenso respecto a determinadas me-didas destinadas a tratar la peritonitis difusa aguda, comoser: manejo multidisciplinario del paciente, prevención dela disfunción de aparatos y sistemas, empleo de antibióticosadecuados, soporte nutricional apropiado y eventual inter-nación en Terapia Intensiva.

Pero el desacuerdo persiste con respecto a la conductaquirúrgica posterior al tratamiento del foco séptico, ya quelos cirujanos se inclinan fundamentalmente, por dos tiposde conducta: 1) cerrar el abdomen por planos, colocandodrenajes intracavitarios o 2) mantenerlo abierto y contenidocon distintos tipos de prótesis.

La existencia de estas alternativas terapéuticas funda-mentan los objetivos del presente trabajo que son:• Conocer las causas de peritonitis difusa y su posible

influencia en la elección del tratamiento quirúrgico.• Destacar los procedimientos utilizados y los resultados

obtenidos.• Investigar la existencia de parámetros que justifiquen la

preferencia terapéutica.Se revisaron 92 historias clínicas de pacientes operados

de urgencia entre enero de 1994 y diciembre de 1998,obteniéndose un promedio de edad de 40 años, ligeropredominio del sexo masculino y prevalencia etiológica deapendicitis agudas, perforaciones colónicas y complicaciones sép-ticas de la pancreatitis aguda.

Del total, 54 pacientes tratados con abdomen cerradosobrevivieron, presentando 3 de ellos fístulas postopera-torias; los 38 con abdomen abierto y contenido tuvieron un21% de mortalidad por sepsis y escasa morbilidad.

A pesar de los numerosos intentos por clasificar y agrupara los pacientes gravemente comprometidos por la sepsisperitoneal usando distintos tipos de tablas o “scores”, noexisten actualmente parámetros definitivos que permitanadoptar una u otra de estas conductas, y la elección quirúr-gica, por el momento, se basa prioritariamente en: 1) laconsideración de criterios preoperatorios sumamente varia-

bles, 2) los hallazgos intraoperatorios y 3) la experiencia delcirujano.

Es de esperar que en el futuro surjan métodos o sistemasconfiables que faciliten la comparación de los resultadoslogrados con ambos procedimientos aplicados a grupossimilares de pacientes, lo cual podría permitir la obtenciónde conclusiones válidas.

IntroducciónEl análisis de los conceptos actuales acerca del tratamientode la peritonitis difusa aguda, permite deducir que existebastante acuerdo con respecto a determinados aspectos dela terapéutica como ser:• Conveniencia del manejo de los pacientes por un equipo

multidisciplinario integrado por cirujanos, infectólogos yterapistas.

• Importancia de apoyar a los distintos aparatos y sistemasdel organismo para evitar su disfunción.

• Prescripción de antibióticos en forma precoz, adecuada ysuficiente.

• Utilidad de un adecuado soporte nutricional.• Internación oportuna del enfermo en una unidad de

cuidados intensivos.Esta serie de medidas concordantes, ha contribuido a

mejorar el índice de morbimortalidad el cual, no obstante,continúa siendo preocupante. (1)

Sin embargo, en lo que respecta al manejo quirúrgico, estagrave patología ha sido y continúa siendo motivo de actitu-des disímiles por parte de los cirujanos (2-3-1) quienes, almomento de decidir la conducta posterior al tratamiento delfoco séptico peritoneal, se inclinan fundamentalmente pordos tipos de técnicas operatorias, a saber:• el cierre del abdomen por planos, dejando por lo general dos

o más drenajes ubicados en distintos sitios de la cavidadperitoneal, con o sin lavados postoperatorios. ( 4-5-6-7)

• el abdomen abierto y contenido con diferentes elementosprotésicos agregando reoperaciones programadas hastalograr el control de la sepsis y el cierre de la paredabdominal. (8-9)

Reconociendo que para la terapéutica quirúrgica se em-plea habitualmente uno de estos procedimientos, nos pare-ció útil y ha sido nuestra intención tratar de rescatar lasindicaciones, los motivos o las circunstancias que justifi-

(1) Profesor Titular Cátedra II Cirugía, Facultad de Medicina, UNNEJefe del Servicio de Cirugía, Hospital Escuela, Corrientes.

(2) Alumnos de 7º año, Carrera de Medicina, UNNE


quen el uso de uno u otro, teniendo en cuenta que ambos, almenos teóricamente, persiguen el mismo fin.

Por lo tanto, partiendo de la revisión de las historiasclínicas de pacientes tratados durante los últimos años poresta patología, los objetivos fijados al realizar el presentetrabajo, fueron:1o Conocer las causas etiológicas de las peritonitis difusas

agudas y su posible influencia en la elección del trata-miento quirúrgico.

2o Destacar qué tipo de procedimientos operatorios se utili-zaron.

3o Puntualizar los resultados logrados con los diferentesmétodos.

4o Investigar si existen parámetros decisivos que justifiquenla preferencia terapéutica y que puedan utilizarse comoindicadores confiables para adoptar conductas quirúrgi-cas.

Material y MétodosSe revisaron las historias archivadas en el Servicio de Esta-dísticas del Hospital Escuela “José Francisco de San Martín”de la ciudad de Corrientes, correspondientes a enfermosoperados por distintos cirujanos de urgencia por peritonitisdifusa aguda, durante el período comprendido entre enerode 1994 y diciembre de 1998, descartándose aquéllas que noestaban completas o les faltaban datos de importancia parala validez de este trabajo.

Sobre un total de 92 pacientes intervenidos durante dicholapso, 52 fueron hombres y 40 mujeres. La edad osciló entre15 y 77 años, con un promedio de 40 años.

La peritonitis fue diagnosticada como aguda y difusamerced a: la clínica, el laboratorio y las imágenes radiológicas(neumoperitoneo, íleo paralítico, borramiento de la sombrade los psoas). Además, en algunos casos dudosos fueronútiles los hallazgos ecográficos (abscesos múltiples, presenciade líquido libre en cavidad peritoneal, detección de patolo-gía genital femenina o del árbol biliar, etc.) y en otros fuenecesaria la T.A.C. abdominal (pancreatitis aguda complica-da, diverticulitis sigmoidea perforada, sepsis intra yretroperitoneal).

La etiología predominante fue la apendicular (apendicitisagudas perforadas) correspondiéndole 42 casos (45,70 %)del total; las demás patologías causales, conforme a sunúmero y frecuencia, fueron las siguientes:• colónicas: 12 (13 %); diverticulitis perforadas 9; cánceres

perforados 3.• pancreáticas: 9 (9,78 %); todas complicaciones sépticas de la

pancreatitis aguda.• gastroduodenales: 8 (8,70%); úlceras perforadas 7; perfora-

ción gástrica por cuerpo extraño 1.• gineco–obstétricas: 8 (8,70 %); abortos sépticos 6, tumores

ováricos abscedados 2.• biliares: 7 (7,60 %); colecistitis aguda perforada 5, filtrante 2.

• dehiscencia de suturas digestivas: 6 (6,52 %).En 54 casos (58,70%) correspondientes a: 28 apendicitis, 6

úlceras G.D. perforadas, 5 colecistitis perforadas, 5 abortossépticos, 5 diverticulitis, 2 tumores ováricos abscedados, 2dehiscencias de suturas digestivas y 1 pancreatitis, el trata-miento efectuado fue:• Laparotomía vertical en todos, excepto en 5 pacientes en quienes

se practicaron incisiones de Mc Burney ampliadas.• Tratamiento apropiado del foco, conforme a la etiología.• Lavado abundante de la cavidad abdominal con solución fisioló-

gica.• Colocación de 2 a 4 tubos de drenaje extraídos por contraabertura

ubicados, por lo general, en los espacios parietocólicos, el fondode saco de Douglas y en la vecindad del sitio de origen de lainfección.

• Cierre por planos hasta la aponeurosis, dejando en ocasiones eltejido celular subcutáneo y la piel parcial o totalmente abiertos.En los restantes 38 casos (41,30%) que obedecieron a: 14

apendicitis, 8 pancreatitis, 4 diverticulitis, 4 dehiscencias desuturas digestivas, 3 cánceres de colon perforados, 2colecistitis filtrantes, 1 perforación gástrica por ulcus, 1perforación gástrica por cuerpo extraño y 1 aborto séptico,la técnica consistió en:• Laparotomía vertical mediana o paramediana amplia.• Tratamiento del foco con tácticas variables según los hallazgos

intraoperatorios.• Lavado abundante de la cavidad peritoneal con solución fisioló-

gica o agua destilada estéril.• Colocación de malla de polietileno (canevá) en 26 casos y de

poliuretano en 12 y reoperaciones programadas cada 48 a 72 hs.con nueva toilette y cambio de malla.

• Cierre definitivo del abdomen cuando el cuadro peritonealestuvo controlado, con sutura parietal en monoplano (34 casos)o cicatrización por segunda intención (4 casos).Los cambios de malla realizados fueron uno como míni-

mo y nueve como máximo (paciente con diverticulitissigmoidea perforada y extensa celulitis retroperitoneal)dependiendo de la gravedad del cuadro y del componenteséptico peritoneal; el uso de prótesis de distinto materialobedeció a normas y criterios propios del servicio y a ladisponibilidad de las mismas durante la cirugía.

El tiempo de evolución preoperatorio en los que se dejóel abdomen cerrado, varió entre 48 hs. y 4 días con unpromedio de 55 hs.; en cambio en los que quedaron conabdomen abierto, dicho lapso osciló entre 72 hs. y 14 días,con un promedio de 5 días.

Los 38 pacientes con abdomen abierto y contenido cursa-ron el postoperatorio inmediato en la Unidad de TerapiaIntensiva debido al severo cuadro de sepsis, en muchoscasos agravado por fallas multiorgánicas. En cambio, de los54 que tuvieron cierre primario de la pared, solamente 6 (11%) necesitaron ser asistidos en dicho sector.


ResultadosDel total de operados, los 54 con abdomen cerrado sobrevivieron,registrándose 17 complicaciones postoperatorias, a saber: 10heridas quirúrgicas supuradas que debieron ser abiertas hastala aponeurosis con posterior cura con azúcar o con gasayodoformada; 2 fístulas cecales que cerraron espontánea-mente y 1 fístula entero-gastro-cutánea (anastomosis Billroth IIen gastrectomía subtotal por ulcus perforado) que fuereoperada con buen resultado. Por último, 4 pacientes inter-venidos por peritonitis de origen perforativo, dos porapendicitis y otros dos por diverticulitis sigmoidea, debie-ron ser reoperados a raíz de la evolución desfavorable de lainfección peritoneal, dejándose el abdomen abierto y conte-nido, con buena recuperación posterior.

De los 38 pacientes tratados originariamente con abdo-men abierto y contenido, fallecieron 8 (21 %) por complicacio-nes sépticas y falla multiorgánica inherentes a la patologíade base (5 pancreatitis agudas graves, 2 perforaciones porcáncer de colon y 1 dehiscencia de sutura digestiva). Por otraparte, solamente hubieron 2 fístulas postoperatorias: unapancreática que cerró con tratamiento médico al cabo de 60días y otra enterocutánea mucosa, proveniente del cabo distaldel rectosigma en una operación de Hartman pordiverticulitis perforada.

DiscusiónSi bien el número de casos analizados no es demasiadosignificativo, refleja lo que pudo rescatarse revisando lashistorias clínicas archivadas en un servicio de estadísticashospitalario aclarando, como ya se expresó, que varios deestos documentos debieron descartarse por estar incomple-tos o por faltarles datos de importancia.

Aparentemente el grupo de pacientes que se trató concierre primario del abdomen estuvo conformado por enfer-mos de menor riesgo, teniendo en cuenta la evoluciónpreoperatoria más breve, la etiología apendicular predomi-nante, la escasa necesidad de asistencia en terapia intensivay la ausencia de mortalidad.

Por otra parte, los que se trataron con abdomen abierto ycontenido respondieron a infecciones peritonealespresumiblemente más graves en cuanto a su origen(pancreatitis complicadas, perforación de colon, dehiscen-cia de suturas digestivas), tuvieron una mayor evoluciónpreoperatoria, requirieron asistencia en terapia intensiva ypresentaron un importante índice de mortalidad.

Lo antedicho permite deducir que los dos grupos deenfermos no son comparables por diversos motivos, lo cualinvalida cualquier intento de cotejar la eficacia y utilidad deun procedimiento frente al otro y menos aún, extraer con-clusiones acerca de la posibilidad de inclinarse por uno deellos de manera preferencial.

Sin embargo, la experiencia obtenida con el segundoconjunto de pacientes permite suponer, como sostienen

algunos autores, (2-3) que ciertas circunstancias podrían to-marse como indicativas de la conveniencia de dejar la cavi-dad abdominal sin cerrar, tales como:• Determinadas etiologías que implican mayor gravedad

de la sepsis peritoneal (perforación intestinal, complica-ciones sépticas de la pancreatitis aguda, dehiscencia desuturas digestivas).

• Prolongada evolución preoperatoria de la peritonitis.• Hallazgo intraoperatorio de contenido purulento exten-

dido a toda la cavidad, abscesos múltiples, materia fecalen abundancia o celulitis retroperitoneal severa.

• Pacientes seriamente comprometidos por la sepsis o consignos de falla multiorgánica.Si bien estos criterios pueden considerarse importantes

para adoptar la mencionada conducta quirúrgica en pacien-tes con sepsis peritoneal grave y de hecho varios autores asílo proponen(2-3-1), conviene ser prudentes en la decisión yaque a pesar de los buenos resultados comunicados, aún nose dispone de un método efectivo que ayude a seleccionarsatisfactoriamente a los enfermos que se beneficiarían coneste procedimiento.

En este sentido, varias publicaciones se refieren al uso dediversas tablas basadas en la aplicación de distintosparámetros. Así algunas calculan el índice de mortalidad pro-bable de la peritonitis según el órgano que la provoca, otorgandoa la apendicular del 0 al 10% de mortalidad, a la biliar porperforación de la vesícula entre un 25 y un 35% y a la debida adehiscencias de suturas digestivas entre un 50 y un 70%. Sinembargo los resultados de su aplicación no cubrieron lasexpectativas debido al sinnúmero de variantes y factoresindividuales que pueden influir en el deceso.

Otros autores partieron desde una base anátomo-topográficapara discriminar el sitio de partida de la infección peritonealy el consecuente porcentaje de mortalidad probable, divi-diendo a los pacientes en tres grupos: en el grupoI la causa seencuentra entre la unión esófago-gátrica y el ángulo deTreitz correspondiéndole de 3 a 13% de mortalidad; en elgrupo II está en el yeyunoíleon (20 a 25%); en el grupo III estáen el colon (20 a 50%), etc. Pero tampoco esta metodologíaaseguró resultados totalmente confiables. ( 10-11)

Finalmente aparecieron sistemas que alcanzaron grandifusión al considerar parámetros fisiológicos sencillos y de fácilobtención como ser: la temperatura rectal, la presión arterialmedia, la frecuencia cardíaca y respiratoria, el estado ácido base, elph arterial, la creatinina sérica, etc.; así surgió el APACHE II(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) (12). Este“score” ayuda a establecer el grado de repercusión orgánicade la peritonitis y su gravedad, permitiendo estimar laposibilidad de mortalidad que tiene un paciente al ingresaral hospital. Sin embargo y a pesar del alcance logrado, losresultados de su aplicación en forma aislada no fueron tanútiles como pretendieron sus autores.(1-13)


Por lo tanto, aunque los dos procedimientos quirúrgicosaquí valorados se pueden emplear en mayor o menor medi-da dependiendo de las circunstancias expuestas, en la ac-tualidad continúa siendo difícil decidir cuál de ellos utilizary porqué, ya que los resultados obtenidos cambian confor-me a múltiples variables como ser: la edad, la etiología, elretardo en la iniciación del tratamiento, la existencia de tarasorgánicas previas o de enfermedades asociadas, etc., lo quetorna imposible comparar debidamente los distintos gruposde pacientes operados.

ConclusionesLos resultados obtenidos revisando la experiencia aquí ex-puesta y los numerosos informes de autores que se ocupa-ron del tema, ponen de manifiesto que aún no hay acuerdoentre los cirujanos respecto a cuándo cerrar el abdomen ocuándo dejarlo abierto y contenido, ya que no existenparámetros apropiados que permitan apoyar una u otraconducta en forma segura. En general, la decisión se adoptabasándose más en consideraciones preoperatorias varia-bles, en los hallazgos intraoperatorios y en la experienciaquirúrgica, que en hechos concretos y mensurables.

Es de esperar que en el futuro aparezcan métodos osistemas confiables (los cuales podrían surgir a partir de lacombinación de algunos de los “scores” ya mencionados)que permitan agrupar a los enfermos con peritonitis difusagrave basándose en criterios convenientemente normati-zados.

Esto facilitaría la conformación de series de pacientes conpatología comparable y similar gravedad, permitiendo cote-jar y evaluar razonablemente los resultados obtenidos con laaplicación de los distintos procedimientos terapéuticos yentre ellos los dos métodos quirúrgicos aquí analizados.

Bibliografía

1- GRAMATICA, L.: “Peritonitis”. Relato Oficial del 59o Congreso Argen-tino de Cirugía. Rev. Argent. Cirug., 103-152, 1988.

2- D´ANGELO, W.; TORRES, R.; GONZALEZ, M.; BENGOA, J.;OLIVERA, E.; ALEGRE GERVASONI, G.: “Malla de poliuretano ensepsis abdominal grave”. Rev. Argent. Cirug., 54: 30, 1988

3- DANGUISE, E.; FERRAINA, P.; MERELLO LARDIES, J.; BISTOLETTI,P.; SARRA, L.: “Utilización de mallas en infecciones peritoneales yparietales graves”. Rev. Argent. Cirug., 57: 123, 1989.

4- ACHAVAL AYERZA, H.; VISPO, A.; IRAOLA, L.: “El lavado peritonealpostoperatorio en la peritonitis aguda difusa grave”. Bol. y Trab. Acad.Argent. de Cirug., 58: 194, 1974.

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7- MC KENNA, J.; MAC DONALD, J.; MAHONEY, L. et al: “The use ofcontinuous postoperative peritoneal lavage in the management ofdiffuse peritonitis”. Surg. Gyn. Obst., 130: 254, 1970.

8- D´ANGELO, W.: “Prótesis abdominales en sepsis graves. Diez años deexperiencia”. Prensa Méd. Argent., 84: 973-976, 1997.

9- GARCIA CASELLA, M.; PIERINI, A.; GASTALDI, I.; LOCATELLI, H.;ALOMAR, F.; NEPOTE, J.: “Evisceraciones terapéuticas contenidas.Bacteriología y apoyo nutricional en el tratamiento de las peritonitispostoperatorias”. Rev. Argent. Cirug., 49: 331, 1985.

10- BOHNEN, J.; BOULANGER, M.; MEAKIN, J.; MC LEAN, A.: “Prognosisin generalized peritonitis: relation to cause and risk factors”. Arch.Surg., 118: 285, 1983

11- DELLINGER, E.; WERTZ, M.; MEAKINS, J.; SOLOMKIN, J.; ALLO,M.; HOWARD, R.; SIMMONS, R.: “Surgical infection stratificationsystem for intra-abdominal infection”. Arch. Surg., 120: 21, 1985.

12- MADDAUS, M.; SIMMONS R.: “Leave the abdomen open forperitonitis: yes, no, maybe?” Adv. Surg., 21: 1, 1987.

13- KINNEY, E.; POLK, H.: “Open treatment of peritonitis an argumentagainst”. Adv. Surg., 21: 19, 1987.


Análisis de una Variante Técnica deColecistectomía AcuscópicaWalter Pilchik(1), Miguel Angel Sánchez(1), Héctor Ramírez Vergara(2), Claudio Urbina(3), Ricardo Torres(4)

ResumenFueron intervenidos utilizando una variante técnica decolecistectomía acuscópica 11 pacientes del sexo femeninocon un rango de edad de 14 a 51 años. Dicho procedimientose indicó a pacientes seleccionados con patología vesicularlitiásica sin factores predictivos de coledocolitiasis. Se exclu-yeron los cuadros de colecistitis aguda. La factibilidad técni-ca se evaluó en el intraoperatorio, culminando exitosamenteen todos los casos, sin convertir a laparoscopía habitual. Nohubo complicaciones intra ni postoperatorias. Se obtuvouna mejoría en la calidad de los resultados en comparacióncon la laparoscopía clásica. Se concluye que la técnica es unaalternativa válida, segura y menos costosa.

IntroducciónEn el afán de mejorar los resultados de la cirugía laparos-cópica, surgieron diversos procedimientos miniinvasivostendientes a disminuir la agresión quirúrgica, preservandouna técnica segura y logrando aumentar de éste modo lacalidad del tratamiento.

Obviamente que dichos resultados se acompañan de unmayor costo y las conclusiones con respecto al beneficio sedeberán evaluar a largo plazo en vista de la reciente incor-poración del método.

La colecistectomía acuscópica consiste en la utilización deun endoscopio e instrumentales de trabajo de 2 mm. dediámetro; también se denomina needlescopic o microlapa-roscopía.

Se analiza una variante técnica de cirugía acuscópica enun grupo seleccionado de pacientes, considerando los cos-tos y beneficios, como un método alternativo de optimizarlos resultados de la cirugía laparoscópica habitual.

Material y métodosEn el Servicio de Cirugía del Hospital Escuela “Gral. J. F. deSan Martín” de Corrientes, entre agosto de 1997 y agosto de1998, se realizaron un total de 11 colecistectomías utilizandouna variante técnica de colecistectomía acuscópica. Todosfueron mujeres con un rango de edad de 14 a 51 años.

Ninguna presentaba cirugías abdominales previas y seindicó la colecistectomia por litiasis vesicular sintomática sinfactores de riesgo para coledocolitiasis. Se excluyeron loscuadros de colecistitis aguda.

Utilizando la técnica francesa, se realizó neumoperitoneocon técnica cerrada, colocando el primer trócar de 10 mm. anivel umbilical. Seguidamente se evaluó la factibilidad derealizar el procedimiento. La variante técnica que utilizamosfué la siguiente: reemplazar los trócares de 3 mm. (y suscorrespondientes intrumentales de 2 mm.) por 2 trócares de5 mm. de laparoscopía convencional, asistiendo con unaóptica de 4 mm. en el tiempo del clipado y extracciónvesicular.

En casos positivos, se continuó con la colocación de 2trócares de 5 mm. en flanco derecho y epigastrio. Realizandola tracción vesicular y exponiendo el triángulo de Calot, seprocedió a la disección del conducto cístico y arteria cística,siempre bajo el control de la óptica de 10 mm.

A continuación se conecta la óptica de 4 mm. que ingresapor epigastrio, mientras la clipadora se introduce a nivelumbilical realizando el clipado de los elementos canalicularesy vasculares. Nuevamente se conecta la óptica de 10 mm.que ingresa por ombligo para la liberación de la vesícula.Finalmente la extracción vesicular se realiza por el trócar de10 mm. asistido por la óptica de 4 mm. a nivel epigástrico.

Todas las intervenciones se realizaron con anestesia ge-neral, utilizando cefalotina 1 gr. como profilaxis antibióticaen la inducción anestésica y a las 6 hs. del postoperatorio.

Para la analgesia se administró una dosis de 75 mg. dediclofenac sódico a la salida del quirófano.

ResultadosEl procedimiento pudo llevarse a cabo en todos los casos

seleccionados y en ninguno hubo necesidad de conversióna laparoscopía habitual, sin observarse complicaciones intrani postoperatoria.

(1) Médico de planta del Servicio de Cirugía y del Sector de CirugíaVideolaparoscópica del Hosp. Escuela ‘Gral. José F. de San Martín’. Chubut1634. Corrientes. Cod. Post. 3.400. Tel. 44142.

(2) Jefe del Sector de Cirugía Videolaparoscópica del Hospital Escuela ‘Gral. José F.de San Martín’.

(3) Médico Residente del Servicio de Cirugía del Hospital Escuela ‘Gral. José F. deSan Martín’.

(4) Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Escuela ‘Gral. José F. de San Martín’.


El tiempo operatorio medio fué de 90 minutos, con unrango de 50 a 120 minutos. No se practicó colangiografíaintraoperatoria en ningún caso, a pesar que dicho procedi-miento es factible con ésta técnica, al igual que en lacolecistectomía acuscópica.

Todos fueron dados de alta al día siguiente sin requeriranalgesia adicional, con notable conford postoperatorio yresultados estéticos en comparación con la cirugíalaparoscópica convencional.

DiscusiónLa colecistectomía acuscópica tiende a mejorar los resulta-dos de la cirugía laparoscópica, permitiendo incluso el ma-nejo ambulatorio de los pacientes. En principio se aplicabacon fines diagnósticos, pero actualmente se hizo extensivopara fines terapéuticos y se reportaron enterolisis,colecistectomías, esplenectomías, suprarrenalectomías,hernioplastías, vagotomías y operaciones antirreflujo.

Las ventajas de ésta técnica consisten en : menor trauma-tismo parietal, mejor resultado estético, menor índice decomplicaciones parietales, menor dolor, procedimiento se-guro.

Entre las desventajas se mencionan, la fragilidad de losinstrumentos ( 2 mm. de diámetro), su costo elevado, visiónendoscópica más limitada y entrenamiento previo avanza-do en cirugía laparoscópica.

En el caso de colecistectomía acuscópica, la necesidad deextraer la vesícula con su contenido litiásico obliga a realizaruna incisión mayor, que se utiliza para la colocación de untrócar para la óptica y clipadora de 10 mm. Es la únicaincisión que lleva un punto, siendo las demás cicatricespuntiformes con excelentes resultados estéticos.

La alternativa que se propone en éste trabajo tambiénlleva un punto a nivel umbilical, no necesitando tampoco enlas 2 incisiones restantes, por lo cual los resultados estéticosse limitan a una diferencia de pocos milímetros, mejorandosensiblemente los resultados con respecto a la laparoscopíahabitual.

El principal inconveniente que se presenta, al disponerde una sola endocámara, es el tiempo demandado en inter-cambiar las ópticas de 10 mm. y 4 mm. Por lo demás, seobtienen los mismos resultados de la cirugía acuscópica,como se demostró en ésta pequeña serie de pacientes selec-cionados, con la ventaja de utilizar los mismos instrumentosde la cirugía laparoscópica habitual, sin necesidad deinstrumentales costosos y delicados.

Lógicamente que la técnica acuscópica estará en el futurofavorecida en casos de colecistitis agudas y en la resoluciónde litiasis canalicular, pero la experiencia actualmente endichas patologías es escasa.

ConclusionesLa técnica alternativa que se presenta es factible en pacien-tes bien seleccionados, pudiendo optimizar los resultadosde la cirugía laparoscópica como lo pretende la colecistec-tomía acuscópica, con la ventaja de poder realizarla coninstrumentales menos costosos y disponibles para cualquierequipo de laparoscopía.

Es una técnica segura, que mejora sensiblemente losresultados estéticos, requiriendo cómo única condición unriguroso entrenamiento en colecistectomía laparoscópicahabitual con 3 trócares.

Bibliografía

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La encrucijada de la Facultad de Medicinade la UNNE: ¿Cuántos y qué médicos formar?Alfredo G. Zurita(1).

Introducción:Recientes declaraciones del cardiocirujano René Fava-loro1 reavivaron la vieja polémica sobre el ingreso en lasFacultades de Medicina, confundida con el problema delpresupuesto universitario, el modelo de país al que se aspi-ra, los derechos de los ciudadanos a la educación superior,y otros mas, sin que el tema haya sido considerado conrelación al sistema de salud del país, objetivo para que el quela formación de médicos, y por lo tanto el ingreso en lacarrera de medicina es solo un medio, que debe estarlesubordinado, y para el que el déficit o exceso de médicos, ylas orientaciones de su formación no son un detalle menor

Asimismo, se ha difundido que en breve2 se iniciara elproceso de acreditación de todas las Facultades de Medici-na, por la Comisión Nacional de Evaluación y AcreditaciónUniversitaria (CONEAU), según lo previsto en la Ley deEducación Superior, debiendo ajustarse las carreras de me-dicina a requisitos mínimos establecidos por este organis-mo. De no alcanzarse estos requisitos mínimos “hasta po-dría ordenarse el cierre”, según lo expresado por el Subse-cretario de Educación Superior3.

Una de las respuestas mas repetidas al Dr. Favaloro fueque en realidad no sobran médicos, sino que hay un proble-ma de mala distribución, porque los médicos se concentranen las ciudades. Esto es obvio, porque más del 90% de lapoblación argentina es urbana, pero tampoco es cierto quehaya déficit significativo de médicos en las pequeñas pobla-ciones del interior4.

Las disputas por las fuentes de trabajo, que han llevado aprofundos enfrentamientos entre médicos a secas y suspares empresariales, hace suponer que actualmente hay unexceso de médicos en el país.

Han sido de público conocimiento las guerras de solicita-das entre Federaciones Médicas y Asociaciones de Clínicasy Sanatorios, con relación a la adjudicación de contratos delPAMI5 así como entre éstas y entidades gerenciadoras inter-mediarias, como la ocurrida recientemente en Misiones6, ylos enfrentamientos internos que han llevado a las

desafiliaciones de Colegios Médicos de su Federación Pro-vincial7.

Son corrientes los titulares catástrofe de periódicos médi-co–gremiales sobre la progresiva reducción de las posibili-dades de trabajo de los médicos8, así como de las consecuen-cias para los usuarios de la puesta en práctica de la políticade Hospitales de Autogestión, reclamada en el Chaco comouna de las soluciones al problema9, en tanto que la Asocia-ción de Médicos Municipales de Buenos Aires advierte que“este sistema significa la expulsión de los más pobres de loshospitales”10/11.

Todo esto me lleva a proponer esta serie de reflexionesreferidas a los dilemas que creo enfrenta actualmente laFacultad, así como sus causas, las vías de acción posibles ysus consecuencias y limitaciones, ya que, como intentarédemostrar en este artículo, los problemas anteriores no sonajenos a la cantidad y tipo de médicos producidos por lasFacultades de Medicina del país

La hipótesis general de este trabajo es que el problema deatención de la salud en Argentina no es un problema dedistribución de los médicos, o de recursos financieros, comose sostiene habitualmente, sino de hipermedicalización12 dela población, fenómeno generado a partir de los años 60, apartir de la plétora profesional en las carreras tradicional-mente más prestigiosas, y casi inevitable dada la dinámicasocio–política del país y la debilidad de sus instituciones.

Esta plétora de médicos, que políticas adecuadas podríanhaber encauzado en beneficio de la salud de la población,quedo librada al “mercado de la salud”, y terminó siendoaprovechada por los intereses de la industria de tecnologíamédica para desarrollar un modelo hipertecnologizado deatención, modelo que la profesión médica no vaciló enapoyar en sus comienzos, dado que, como afirma Katz13,representaba una salida económica coyuntural al fenómenode la saturación del mercado de trabajo profesional, y eraviable dada la simultánea expansión de los mecanismos definanciamiento solidario puestos en vigencia después de lasegunda guerra mundial, que en nuestra región recién seexpandieron realmente en la década del 60, con la creaciónde las obras sociales provinciales.

Como este modelo de atención ya ha sido instalado en lacultura de la población, (y gracias al mismo algunos médicospasaron a la categoría de empresarios), la industria de

(1) Profesor Titular de Medicina SanitariaMariano Moreno 1240 3400–Corrientes Fax: (03722) 43–5829e–mail: [email protected]


tecnología médica puede prescindir del apoyo médico enforma global, ya que le basta con la de sus exponentes másconspicuos, de los cuales el Dr. Favaloro es uno de los másrelevantes, mas allá de sus méritos profesionales, y de susnostalgias sobre su pasado de médico rural.

El fin de la guerra fría, tras el derrumbe del bloquesocialista, hace políticamente superfluo para el complejoindustrial transnacional el amplio financiamiento solidariode la atención médica propio del Estado de Bienestar.

Como actualmente este financiamiento solidario creaproblemas de competitividad para la industria, se han pues-to en práctica en casi todo el mundo, especialmente en lospaíses menos desarrollados, y generalmente inspiradas yfinanciadas por el Banco Mundial, diversas medidas deno-minadas de “Reforma Sectorial”.

Estas medidas están destinadas a trasladar el costo de laatención medica a la población, en forma directa, y nosolidaria, y a reducir el costo del trabajo profesional.

He expuesto en un trabajo anterior, la aplicabilidad yconsecuencias eventuales que tendría la aplicación de laReforma Sectorial según los principios del Banco Mundialen las provincias del Nordeste argentino14, generadas fun-damentalmente por la inexistencia de las condiciones pre-vias al éxito de tales medidas.

¿Cuántos médicos es necesario formar?El primer dilema se refiere al aspecto cuantitativo.

En 1960 había en la Argentina 25.000 médicos para unapoblación de 25 millones de habitantes, la cifra de médicosse duplicó en 1980, y cuadruplicó en 199015, en tanto lapoblación en ese lapso solo aumentó en un tercio.

Un estudio16 realizado en 1979 concluyó que ejercían enese momento en el país 55.000 médicos, cifra coincidentecon la proporcionada por otras fuentes de información, yque esta cifra excedía en 10.000 profesionales las necesida-des de los 30 millones de habitantes del país, a partir de unarelación óptima de 1 médico cada 700 habitantes, lo cualcoincide en general con las recomendaciones de los organis-mos internacionales y las relaciones que se observan en lospaíses desarrollados y subdesarrollados que han podidoplanificar la formación de médicos (Canadá, Chile, etc.).

El estudio realizado en 1979 analizaba diferentes medidasrestrictivas destinadas a alcanzar un equilibrio hacia el año1990, medidas que no pudieron ser puestas en práctica porel gobierno militar de la época, ni mucho menos por elgobierno democrático que asumió en 1983, pese al intentoinicial realizado localmente por el Rector Interventor de laUniversidad Nacional del Nordeste de mantener la restric-ción para el ingreso en Medicina y Abogacía, y contra el cualse levantaron en protesta los partidos políticos, las legislatu-ras, los colegios profesionales, y por supuesto los mismosingresantes y sus padres.

El estatuto de la UNNE garantiza por otra parte la libertadde acceso a la educación superior gratuita, de modo que lasmedidas de restricción que se han puesto en práctica pormecanismos indirectos, como en otras Facultades de país, ycuya pertinencia por otra parte es dudosa, y más en unaFacultad que desea formar médicos generales17, dan unresultado relativo.

Un informe de la OPS/OMS señalaba en 1986 que “laeducación del personal de salud no obedece a ningúnproceso planificado que responda a las necesidades desalud del país”18.

El presidente del Consejo para la Consolidación de laDemocracia consideraba en 1988, que debíamos “terminarcon el prejuicio de que tenemos demasiados estudiantesuniversitarios”, para “reconocer que tenemos demasiadosestudiantes en ciertas carreras”19.

El Dr. Francisco Delich, Rector de la Universidad Nacio-nal de Córdoba, y ex–Rector interventor de la de BuenosAires durante la gestión del Dr. Alfonsín, comentando ladecisión del Consejo Directivo de la Universidad de Córdo-ba, de fijar un cupo de ingreso en medicina, opinaba en 1989:“es un hecho real la superpoblación estudiantil de medici-na”20.

Las informaciones más recientes y confiables indican queactualmente ejercen en el país 100.000 médicos21, para unapoblación de 38 millones de habitantes. Un médico cada 380habitantes, es decir que manteniendo la norma de un médi-co cada 700 habitantes el exceso es actualmente de mas de40.000 médicos. En pocas palabras sobra la mitad de losmédicos para este modelo de atención, cuyo cambio even-tual no parece cosa sencilla22.

Esto no significa que estén sin trabajo, ya que por la vía dela especialización, subespecializacion y maximización diag-nostico terapéutica, (término que me parece preferible almás habitual y peyorativo de sobreprestación), la mayoríaestá mas o menos incorporada al mercado de trabajo, aun-que la mayoría en condiciones de ingresos bastante magras,por lo que los salarios de 1.200 a 1.500 pesos mensuales enrégimen de dedicación exclusiva que abona actualmente laprovincia del Chaco representan una alternativa mas queinteresante para los recién egresados, o para quienes no hanpodido ubicarse en una práctica especializada23.

Si se considera que el gasto anual en atención médica hasido estimado en $ 20.000 millones/año, $ 600 hab./año, y quetodo gasto en atención medica comienza con un médico,puede estimarse que quizás el país “malgasta”24 hasta $10.000 millones por año, por no haber planificado la forma-ción de médicos, y que podrían destinarse a otras activida-des socialmente muy beneficiosas, aún en el campo de lasalud25.

Una consideración adicional merece la repercusión queesta plétora profesional ha tenido sobre las posibilidades decalidad de la formación, señalada en varias oportunidades


por la Asociación de Facultades de Ciencias Médicas de laArgentina, (AFACIMERA)26.

El Dr Carlos Martini, argentino, y vicepresidente de laAsociación Médica Americana a cargo del área de acredita-ción de Facultades de Medicina en Estados Unidos, opinabahace algunos años que “ninguna Facultad de Medicina seríaacreditada para los estándares americanos”27.

El Jefe de Gobierno de la ciudad de Buenos Aires, Dr.Fernando de la Rúa, además profesor universitario, señala-ba en 1988, que “las instituciones de educación superior sonmás institutos de enseñanza que verdaderas universida-des”28.

Es innegable además que la idea de que los médicos estánmal formados, y cometen muchos errores se ha ido instalan-do en la población, posibilitando la industria del juicio demala praxis29, fenómeno inimaginable en el país hace dosdécadas

En este contexto el que se haya autorizado en los últimosaños la creación de nuevas facultades de medicina priva-das30, resulta solo explicable por una probable intencionalidadde estratificar progresivamente la enseñanza, creando unaoferta de formación privada de alta calidad para una mino-ría que pueda costearla31, o una confianza ilimitada en lacapacidad reguladora de la mano invisible del mercado.

En la región nordeste puede estimarse en forma confiableque hay en ejercicio un mínimo de 6.000 médicos, lo cualsupone un exceso de al menos 1.500 médicos, siempresiguiendo la norma 1/700.

El argumento de que el problema era de mala distribu-ción, y que los médicos se concentraban en las grandesciudades del país, ha perdido vigencia.

Los 6.000 médicos, que son una estimación mínima, re-presentan una relación 1/500 en relación a los 3,1 millones dehabitantes de las cuatro provincias de la región. En sumayoría son médicos jóvenes, de modo que la cantidad seincrementará progresivamente, ya que la salida del sistema,por muerte o jubilación está muy lejos para la mayoría.

El número de egresos anuales, y el número de estudiantesque ya están cursando la carrera, solamente en la UNNEhacen suponer que esta relación se duplicará como mínimoen el curso de los próximos años. Puesto que asimismo habráaumento de la saturación en las regiones más ricas del país,es dable esperar que la migración hacia la región aumentaráaun más la plétora. Podríamos decir que no debemos pre-ocuparnos demasiado por la formación de médicos de fami-lia, el tema de moda en la actualidad, porque en pocasdécadas habrá un médico en cada familia.

Las consecuencias de esta plétora profesional han sidobien descriptas por Katz y col. al proponer un modeloeconómico de evolución del sector32:a) Sobreprestación de servicios.b) Tendencia acelerada hacia la especialización y subespecia-

lización.

c) Presión sobre el gobierno para la creación de nuevoscargos públicos rentados.

d) Apertura de nuevos mercados laborales como la medici-na laboral y la docencia.

e) Ruptura y fragmentación de las asociaciones profesiona-les intermedias.

f) Limitación del ingreso de nuevos prestadores a los cole-gios profesionales.

g) Mecanismos de acreditación de los profesionales y lainfraestructura para reducir la oferta.Existen numerosas evidencias de cada uno de estos efec-

tos en la región:La sobreprestación de servicios y sobrefacturacion es

denunciada hasta por las mismas asociaciones profesiona-les33, el porcentaje de cesáreas en el ámbito de la prácticaprivada triplica la observada en los países desarrollados, ycuadruplica la de los mismos profesionales en la prácticahospitalaria34.

La tendencia a la subespecialización hace que Argentinaquintuplique el número de especialidades médicas, conrespecto a los países desarrollados35.

La presión sobre el gobierno para la creación de nuevoscargos públicos rentados ha llevado a disponer de un médi-co por cama en los hospitales públicos. Al no haberse au-mentado los presupuestos estos nuevos cargos han absorbi-do todo el gasto asignado a funcionamiento, y han reducidoel nivel salarial36.

Especialidades casi inexistentes en cuanto a número deespecialistas, y tradicionalmente poco prestigiosas, comomedicina laboral, medicina legal, y salud pública, han atraí-do masivamente a cientos de médicos en la región en laultima década37.

Los ejemplos citados al comienzo de este artículo sonilustrativos de los efectos e) y f), en tanto que los esfuerzosde CONFECLISA y el Programa Nacional de Garantía de laCalidad de Atención Médica van en el sentido que se descri-be en g)

Como la cantidad de médicos que es necesario formar noes ajena a su tipo, pasaremos en revista la siguiente cuestión.

¿Qué tipo de médicos debería formarse?El primer Ministro de Salud Pública de la presidencia del Dr.Alfonsín, Dr. Neri38, tenía muy claro al asumir en 1983, elproblema cuantitativo y cualitativo de la formación médica,y la necesidad de establecer una política en este campo,orientada a la formación de médicos generales, con énfasisen la promoción y prevención de la salud, ideas que habíaexpuesto en 1982 en un libro sobre el tema39.

Podría pensarse que la hegemonía del partido radical enla conducción de las intervenciones en Universidades yFacultades de Medicina, especialmente en la UNNE40, faci-litaría la adopción de tales políticas, pese a la autonomíauniversitaria.


Sin embargo tal cosa no ocurrió, y localmente solo sedecidió establecer, cinco años después, una Comisión deCambio Curricular, que dedicó otro quinquenio a estudiosy consultas, que le permitieron alumbrar una propuesta,autocalificada como “trascendental”41, finalmente aprobadapor Resolución 542/93 del Consejo Directivo de la Facultadde Medicina que estableció un Objetivo General de formarMédicos Generales, con Objetivos Específicos orientados al• ejercicio de una medicina fuertemente contextualizada

en la realidad epidemiológica, socioeconómica y culturalde la región,

• enfatizando los aspectos preventivos promocionales,interdisciplinarios, científicos, éticos y

• de administración de programas y servicios de saludTodo lo cual no hacia sino reiterar objetivos establecidos

con anterioridad por la misma Facultad, eran los mismosque oportunamente había enunciado el Dr. Aldo Neri, y porotra parte son los objetivos declarados que pueden encon-trarse en cualquier Facultad de Medicina del mundo, acor-des con las recomendaciones de la Organización Mundialde la Salud42/43/44.

Sin embargo quienes casi ingenuamente propugnan adop-tar tales objetivos, olvidan que la medicina es una instituciónsocial cuyos objetivos implícitos son mucho más ampliosque la simple atención de la salud45, y que la aplicación de losmismos requeriría una ardua lucha política contra los pode-res establecidos, y especialmente contra los intereses dealgunos sectores de la profesión médica46/47/48.

Mas ácidamente, algunos autores denominan a estaspropuestas la “retórica del cambio”.

En Argentina, la mayoría de las Facultades, que asimismoformularon objetivos similares trataron de concretizarlos apartir de una mayor expansión de las materias vinculadascon la Medicina Comunitaria, y las disciplinas sociales, y laexpansión realizada por la Facultad de Medicina de Tucumánde las materias Salud Pública y Salud Mental, así como suinternado en Medicina General en hospitales rurales en lasprovincias del Noroeste, ya forma parte de la antologíanacional en Educación Medica. En este panorama esdestacable que la Facultad de Medicina de la UNNE es laúnica en el país en que estas disciplinas han permanecidosin mayores variantes en horas curriculares asignadas en elprograma y número de docentes49, aún después de la eva-luación externa realizada en 1996 por docentes de la Facul-tad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma deMéxico, que señalaron este déficit en forma muy precisa:“En el plan de estudios se aprecia un predominio hacia los aspectosbiológicos, de 35 asignaturas existen solo 2 que abordan aspectospsicológicos y 3 de aspectos sociales”50.

Estas medidas parten, pragmáticamente, de reconocerque es imposible, o muy difícil, cambiar la orientación bioló-gica–curativa–especializada de la enseñanza existente, (locual ha justificado la creación de nuevas Facultades para

lograr estos objetivos en algunos países), por lo que lo únicoposible es contrapesarla con una mayor expansión de laMedicina Comunitaria y las Ciencias Sociales, incluyendonuevas materias relacionadas con estos campos, tales comoantropología, medicina social, epidemiología, y/o expan-diendo las existentes, y/o reforzando la planta docente deéstas, y creando un ámbito diferente de práctica una vez queel alumno ha finalizado las diversas materias en los hospita-les universitarios. Los contenidos mínimos establecidos re-cientemente por AFACIMERA, transformados en materiasen muchas Facultades, serían asimismo un buen ejemplo deesta posición.

En realidad, y por estas mismas razones fue introducidala enseñanza de la Medicina Preventiva y Social en lasFacultades de Medicina hace medio siglo, sobre la base de lapredica de la OMS/OPS, y con resultados magros, cuales-quiera fuese la forma de organización de la enseñanzaadoptada, como se reconoció en múltiples seminarios, por loque la estrategia no resulta novedosa, y es de esperar quepese a las intenciones de sus impulsores termine producien-do los mismos resultados.

Si el nuevo enfoque no es transmitido a los alumnos através de la enseñanza de las materias clínicas convenciona-les, se crea en los alumnos la falsa dicotomía de la “medici-na”, y las “humanidades”51, interesantes estas últimas comocultura general, pero sin vinculación con la medicina con-creta.

La razón de este fracaso es muy sencilla; la Salud Pública,especialmente la de base epidemiológica52, se ocupa depoblaciones. La practica clínica habitual se ocupa de enfer-medades biológicas o mentales en individuos, incluyendocomo máximo aspectos de su entorno familiar inmediatocomo en el caso de la pediatría.

La epidemiología constituye una base de unión entreambos acercamientos a la enfermedad, especialmente en losdesarrollos recientes en materia de enfoque de riesgo, yepidemiología clínica53, y la Medicina General ejercida sobreuna base poblacional como en el caso del General Practicionerbritánico es casi el único punto de contacto entre la Clínicay la Salud Pública. Acercamiento que no resulta automática-mente de enseñar clínica y epidemiología a los alumnos, yesperar un sincretismo, como me lo han señalado reiterada-mente los alumnos54.

Sin embargo, y tal como lo señala Van Dormael55, elGeneral Practicioner sobrevivió a la ola de medicina especia-lizada no por su alianza con la epidemiología, el futuro comomédico de Salud Pública no parecía demasiado interesantecomo carrera profesional, sino porque pudo encontrar enBalint, Canguilheim y otros autores una filosofía de “Medi-cina de la Persona”, de similar base epistemológica que lamedicina científica: la enfermedad como entidad objetiva,pero trascendiendo a ésta56, que encontró fuerte eco en la


demanda de personalización de la atención en la Europa depostguerra.

La actual iniciativa del PAMI de instalar médicos decabecera, aceptando especialistas como tales a falta de médi-cos generales57, especialistas que son impulsados por la crisislaboral y no por una razón vocacional, y a los cuales seimparten algunos “cursillos” de medicina familiar parece unparche más destinado al control de costos que a proporcio-nar una medicina racional, de las personas y las enfermeda-des, basada en un adecuado equilibrio entre la MedicinaGeneral y Especializada, e idéntica afirmación puede efec-tuarse sobre casi todas las políticas de impulso a la MedicinaGeneral que se desarrollan en Argentina y otros países endesarrollo, donde se espera esencialmente que el medicogeneral reduzca o filtre el acceso al especialista, cuando enciertos casos, en los que la atención ha sido colocada sobre lacalidad de atención, se ha observado precisamente lo opues-to58.

El riesgo de que la medicina general sea asimilada a unamedicina barata, y de menor calidad es evidente si el énfasises colocado en el control de costos.

1 A raíz de un recorte del presupuesto universitario en mayo de 1999, elDr. Favaloro comento en un medio televisivo que “las universidadesargentinas producen médicos, abogados e ingenieros a rolete (sic), queluego no encuentran trabajo”, lo cual provocó un repudio generaliza-do de rectores, partidos políticos, intelectuales, colegios médicos, etc.

2 Clarín, 25/6/99 pag 48. “En un año unifican la formación de todos losmédicos argentinos”.

3 en el texto citado anteriormente

4 No sólo de médicos, la pequeña población indígena de Potrillos,ubicada en el árido oeste de Formosa tiene un puesto sanitario mínimocon dos médicos, dos odontólogos y un farmacéutico.

5 Diario Norte de Resistencia del 2/11/94, pág. 12, “Guerra entre losmédicos: La Federación acusa ahora a la Asociación de Clínicas”

6 Como se recordara a comienzos de 1999 el delegado provincial delPAMI en Misiones, fue asesinado por un delincuente común, enmomentos en que los organismos médico gremiales sostenían unagran polémica con el PAMI por la decisión de este de rescindir elcontrato que los vinculaba, y contratar a una empresa gerenciadoraintermediadora. El titular del PAMI, Dr. Alderete, no vaciló sin embar-go en atribuir el asesinato a los organismos médico gremiales

7 Colegio Médico de Resistencia de la Federación Provincial.

8 “El Médico del Conurbano”, órgano de difusión de los médicos delConurbano Bonaerense, año VI, No 56, abril de 1995; el titular aludidoreza “El trabajo médico en su hora más crítica”.

9 En realidad la provincia del Chaco ya ha puesto en marcha el mecanis-mo de hospitales de autogestión, lo que se reclama es “hacer apresuraral gobierno para que implemente el arancelamiento hospitalario”, enNorte del 6/5/95, pág. 3 “Un cisma anunciado”.

10 Clarín del 17/6/94, pág. 46, “A favor y en contra”.

11 Clarín del 20/6/94, Suplemento especial, pág. 5, “En defensa del Hospi-tal Público”.

12 En el sentido dado por Foucault a la expansión de la medicina mas alláde sus fronteras tradicionales.

13 Katz J. “Estructura y comportamiento del Sector Salud en la Argentina,Chile y Uruguay”, Cuaderno Técnico Nº 36, OPS, 1993.

14 Zurita, A. “La teoría de mercado regulado, solución para la AtenciónMedica en el Nordeste Argentino?”, en Actas del Seminario de Expe-riencias de Reforma del Sector Salud en América Latina, Quito, Ecua-dor, 1997.

15 Bianco M. y col. “Recursos Humanos en Salud en la Argentina”,Educación Médica y Salud, 20 (3): 324-330, 1986.

16 “Estudio Proyectivo, Necesidades de Médicos, Médicos Especialistas yOdontólogos hasta el año 1990”. Secretaría de Estado de Salud Públicade la Nación, Buenos Aires, 1979.

17 Como ha sido ampliamente difundido ninguno de los 1700 candidatosque rindieron el examen de ingreso de la Facultad de Medicina de laPlata en Febrero de 1998 lo aprobaron. En el marco de las críticas alsistema educativo secundario subsiguientes, me pareció sumamenteacertado el comentario periodístico del rector de la Universidad CAECE,que señalando que a pesar que las preguntas sobre matemáticas seencontraban basadas en conocimientos de la enseñanza secundaria,de todos modos no encontraba muy adecuado que se seleccionaranestudiantes de medicina, sobre base de sus conocimientos de logaritmos.Por el contrario en un contacto personal mantenido recientemente conun profesor de origen argentino de la Facultad de Medicina de Neguev,en Israel, de reciente creación, y cuyo propósito es formar médicosgenerales, supimos que los estudiantes son seleccionados por unconsejo de la comunidad de composición variada, mediante entrevis-tas personales. El colega recordó especialmente por su “ojo clínico”para esta tarea, a un mecánico de automotores que integra el citadoconsejo.

18 Dr. Jorge Hadad, Asesor Regional en Recursos Humanos, OPS/OMS,Informe de misión, Septiembre 1986.

19 Clarín del 5/7/88/, pag 17, “La Nueva Reforma Universitaria”.

20 Clarín 4/7/89, pag 23, “Medicina de Córdoba restringiría el ingreso”.

21 “Estructura y comportamiento del Sector Salud en la Argentina, Chiley el Uruguay”, OPS, Cuaderno Técnico Nº 36, 1993.

22 El Dr. Escudero, conocido sanitarista argentino, y editorialista habitualdel periódico gremial “El médico del conurbano”, sostiene que elexceso de médicos se debe al modelo actual de atención, que denomina“capital intensivo”, o “modelo Favaloro”, y que un modelo diferentebasado en la Atención Primaria, sería “mano de obra intensivo”, yrequeriría todos los médicos disponibles. Coincido con el Dr. Escudero,aunque solo parcialmente. Efectivamente el desarrollo de un modelode atención basado en la promoción y prevención requeriría unos40.000 médicos generales o de familia, a razón de 1 cada 1000 habitan-tes, aceptando una razón doble a la del Sistema Nacional de SaludBritánico. Sin embargo este modelo implicaría reciclar como médicosgenerales la mitad de los 100.000 especialistas, pre–especialistas,subespecialistas, o pseudo–especialistas actuales, y que la poblaciónaceptase tal cambio, y solo sería posible, creo, en un sistema socializa-do, o fuertemente regulado por el estado, situación que no es conside-rada por ninguno de los partidos políticos con posibilidades electora-les. Debo reconocer sin embargo que una práctica de Medicina Generalde grupo, basada en investigación y capacitación continua,autogenerada, parecería ofrecer la posibilidad de una mayor absorciónde médicos, con una eficiencia que parece razonable. Grupo MédicoMigues, Migues, Uruguay. Comunicación personal, 1999.

23 Esta remuneración puede llegar a $ 3.000 mensuales en el caso de losmédicos rurales. El ingreso medio mensual en práctica privada nosupera los $ 2.000 mensuales, aunque la distribución es muy irregular,y un especialista en áreas muy capital intensivas, como radiología,hemoterapia, oftalmología, etc, puede superar ampliamente los $15.000 mensuales.


24 El dinero se malgasta si se consideran tasas de mortalidad infantil, edadde incidencia de los infartos, etc., sin embargo dado que la salud estambién un fenómeno cultural, médico–cultural en Argentina, la cifraes aún insuficiente para cubrir las expectativas del argentino medio. Escomún que alumnos del último año de la carrera opinen que todos lospacientes con apendicitis aguda morirían si no son atendidos por unmédico, valor que algunos de sus compañeros suelen encontrar exage-rado, coincidiendo que a lo sumo “moriría la mitad”. Los alumnossuelen hacer comentarios similares sobre otras situaciones, que revelanademás de un absoluto desconocimiento de la historia natural de lasenfermedades, la incorporación acrítica de una actitud sobrevalorativade la eficacia de la práctica médica.

25 La cifra es equivalente al costo del publicitado Plan Laura para cons-trucción de autopistas, cuyo beneficio innegable sería la reducción demortalidad por choques en rutas, que en Argentina supone variosmiles de decesos por año. Los accidentes de tránsito son la primer causade mortalidad en la población de menos de 45 años en Argentina.

26 Clarín del 2/1/89, pág 10 “Crisis en la formación médica”.

27 Clarín 27/12/92, págs. 14–15, “Los médicos han perdido la dimensiónhumana”.

28 Clarín 20/3/88, pág. 21, “El ingreso irrestricto y la ley universitaria”.

29 Ámbito Financiero 4/8/92, pág 23 “Pacientes y abogados ponen a losmédicos en el banquillo”.

30 Fundación Favaloro, Universidad Maimonides, Fundación Barcelo,etc.

31 La cuota mensual de estas nuevas universidades es de $ 400 a $ 800mensuales. La Fundación Favaloro sólo acepta 25 ingresantes por año.

32 Katz J., citado en 13.

33 Diario Norte del 6/12/94, pág. 10, “El sistema de salud argentino sufrede corruptela”.

34 Zurita A.”Diagnóstico de la Atención Medica en la provincia delChaco”, Garamond Impresiones, Resistencia, 1992.

35 Este fenómeno no es privativo de medicina, el Secretario de PolíticaUniversitaria, Juan Carlos del Bello, comentó en 1993, que las Univer-sidades argentinas otorgan 1500 títulos diferentes, en tanto que enEstados Unidos la cifra es inferior a 300 y en España solo se entregan 53títulos diferentes. Clarín del 5/4/93, pág. 37, “las Universidades otorgan1500 títulos diferentes”.

36 Los presupuestos públicos de salud se han mantenido constantes en laultima década en la región, en tanto la cantidad de personal aumentóen promedio un 50%, lo cual se realizó a expensas de los gastos defuncionamiento, mantenimiento y equipamiento, y del nivel salarial.Los profesionales han conseguido recomponer parcialmente sus sala-rios a través de la generalización del mecanismo de guardias pagas, queha terminado de consumir los fondos de funcionamiento. Esto hallevado a los Ministerios provinciales a cerrar los ojos frente a la prácticageneralizada del personal de pedir contribuciones a los pacientes, endinero o especie, para hacer funcionar los servicios. La reciente puestaen práctica del mecanismo de Hospitales de Autogestión legalizaría lamedida.

37 200 médicos en el curso de especialistas en medicina laboral realizadopor la Facultad de Medicina en 1987, 140 médicos en el curso demédicos legistas realizado en 1993, etc.

38 Ex–Director de la Escuela de Salud Pública de la Universidad deBuenos Aires.

39 Neri A. “Salud y Política Social”, Ed Hachette, Buenos Aires, 1982.

40 El Rector interventor y posteriormente Rector electo de la UNNE entre1993 y 1997, Dr. Armando Romero, había sido candidato a gobernadorde la provincia de Corrientes por el partido radical en las elecciones de1983, y el Decano de Medicina en el periodo 1985/94 fue diputado

nacional por el partido radical, por otra parte Franja Moradahegemonizaba ampliamente las elecciones estudiantiles.

41 Cerdera Noguera et al. “El Médico General: Un nuevo perfil profesio-nal del Egresado de la Carrera de Medicina de la UNNE”, en Revista dela Facultad de Medicina de la UNNE, vol. XII, No 1, 1995.

42 Clarín, 9/10/94 “En medicina la ultima moda son los viejos doctores defamilia”.

43 OMS Oficina Regional para Europa “The role of general practicionersin the provision of Comprehensive Health Care”.

44 “Urban community Medicine, The Mount Sinai Experience”, TheMont Sinai Journal of Medicine, 59 (6): 469–478, 1992.

45 Sobre el particular cabe recomendar a Talcott Parsons, considerado elpadre de la sociología americana, quien ejemplifica su teoría sobre elmantenimiento de los equilibrios sociales con el caso con el caso de lapráctica médica, en “El Sistema Social”, Editorial Revista de Occidente,Madrid, 1976, y a Jacques Attali, quien considera a la medicina a travésde la historia como el soporte ideológico del poder político de turno, en“El orden caníbal”, Editorial Planeta, 1981.

46 El ex–Director General de la OMS, Dr. Haldfhan Mahler se refirió a elloen repetidas ocasiones, y esta fue la razón principal por la que laFundación Rockefeller tildó de utópica a la declaración de Alma Ata, ypropuso su reemplazo por la Atención Primaria Selectiva, posiciónposteriormente adoptada por UNICEF.

47 “Medical Education Reform: The need for global action”, Associationof American Medical Colleges, 1992.

48 Phen W. J. “La Atención Primaria Médica y el porvenir de la ProfesiónMédica”, Foro Mundial de la Salud, 2 (3): 365–385, 1981.

49 Zurita A.“Situación y tendencias de la enseñanza de la Salud Públicaen las Facultades de Medicina de Argentina”, Revista de la Facultad deMedicina de la UNNE, 1994.

50 Cortes M. y Valenzuela F. “Reporte de la evaluación externa realizadaa la carrera de Medicina”, 1996.

51 Término utilizado habitualmente por los docentes de la Facultaddurante las dicusiones de cambio curricular para referirse a la SaludPública y todos los contenidos de medicina no biológicos/individuales.

52 Me refiero a la Salud Pública tradicional, conocida actualmente comoAtención Primaria Selectiva, la Salud Pública de la Atención Primaria,tal como fue definida en Alma Ata, tiene una base más sociocultural.

53 Difundidos como “medicina basada en la evidencia”.

54 “No sería más práctico enseñar Salud Pública a los profesores, y queluego ellos den las materias con este enfoque”, es una observaciónrepetida de los alumnos en las evaluaciones.

55 Van Dormael, M. Tesis de Doctorado en Sociología, Universidad Librede Bruselas, 1995.

56 “La enfermedad se vive siempre en un contexto singular, individual ycultural”, Dr Juan Carlos Macedo, Grupo Medico Migues, Uruguay,comunicación personal, 1999.

57 Nadie sostendría seriamente que médicos egresados de la UNNE, o decasi cualquier Facultad de Medicina del país son médicos generalescalificados para el ejercicio profesional, la existencia de residencias deMedicina General en las cuatro provincias de la región es la prueba másevidente de tal afirmación, si alguien la requiere.

58 Morris Weinberger et al. Does Increased Access to Primary CareReduce Hospital Readmissions? – The New England Journal of Medi-cine – May 30, 1996 – Vol. 334, Nº 22.


DISCUSIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS POR RESIDENTES MÉDICOS

Neurosífilis en un Pacientecon Serología Positiva para HIVMario G. Pagno(1), María V. Costanzo(1).

(1) Servicio de Clínica Médica Hospital Escuela “Gral. José de San Martín”.

Paciente de 37 años, sexo masculino, consulta por lesionesmáculopapulosas, pruriginosas, pustulosas, en ambos miem-bros inferiores de 1 año de evolución, con progresión de lasmismas a antebrazos y desde hace 1 mes tumefacción yaumento de tamaño de ambos testículos. Además hace 4meses disminución bilateral progresiva de la agudeza visuala visión bultos. Como conducta de riesgo es bisexual promis-cuo.

Examen físico: lúcido, ubicado temporoespacialmente,con lesiones verrugosas en región perianal, planas,pruriginosas, con eritema perilesional, con secreción serosa.Nódulos subcutáneos de 5 cm de diámetro en ambos ante-brazos, de bordes netos, adheridos a planos profundos.Eritema pápuloescamoso, confluente, simétrico con forma-ción de costras en tercio distal de ambos miembrosinferiores.Tumefacción de bolsas escrotales, testículo dere-cho con consistencia duropétreo. Fondo de ojo: exudados,efecto Tyndall, atrofia parcial de Iris, medios refringentesturbios.

Serología para HIV positiva por ELISA y Western –blott,VDRL + 1/256 dils. LCR: VDRL + 1/16 dils.,glucorraquia 35mg/dl y proteinorraquia 0,27 g/dl con 55 elementos/mm3 apredominio de linfocitos, asumiéndose como neurosífilis enun paciente HIV +. Biopsia de lesiones en piel: infiltradoperivascular linfocitario compatible con sífilis secundaria;biopsia de nódulo subcutáneo,endarteritis obliterante connecrosis ( goma sifilítico ) compatible con sífilis terciaria.

Problemas activos al ingreso:1) Sífilis secundaria y terciaria: uveítis, goma sifilítico y

neurosífilis.2) Serología positiva para HIV

Comentario:Nos encontramos frente a un paciente con sífilis (VDRL

+ y lesiones de secundo–terciarismo con compromiso delSNC: neurosífilis y uveítis bilateral) y serología positiva paraHIV.

En los últimos años ha habido evidencias de que lacoinfección con el virus del HIV altera la progresión clínicade la sífilis y la respuesta al tratamiento. La posibilidad de

desarrollar neurosífilis y el tiempo en que se resuelven lasmanifestaciones cutáneas, y la normalización de los testsserológicos luego del tratamiento con penicilina, aumentaen los pacientes con serología positiva para HIV.

La discusión de las interacciones entre el HIV y la sífilisdeben basarse en algunas preguntas:

1– ¿ La sífilis, al igual que muchas enfermedades conúlceras genitales, modifican el riesgo de adquirir HIV ?

2– ¿ La coexistencia con el HIV, modifica la evolución dela enfermedad ?

1– En estudios realizados en Kenia, ha sido demostradala asociación de úlceras genitales e infección por HIV, de lascuales eran más frecuentes las causadas por sífilis. En unestudio (1)realizado en San Francisco, en homosexuales conhistoria de sífilis demostraron un riesgo elevado deseroconversión a HIV +.

2– Las manifestaciones clínicas y de laboratorio se modi-fican en pacientes con HIV. En un artículo de Johns y col(1),se describen 4 casos de neurosífilis y VIH +, de los cuales 2presentaban sífilis meningovascular, con infección primaria4 meses antes ( contra 5 a 12 años de lo observado en elhuésped normal), otro paciente presentó Meningitis sifilíticaaguda y otro se encontró asintomático. Todos presentaronVDRL +, pleocitosis del LCR y pruebas treponémicas posi-tivas. Garcés y col(2), describen 2 pacientes HIV + que sepresentaron como accidente cerebrovascular isquémico yotro paciente con sífilis meningovascular de afección espinal,ambos con VDRL + y neurolúes como primer manifestaciónde HIV, sin historia previa de Sífilis primaria o secundaria.Hutchinson y col(3), publican un estudio de casos–control de309 pacientes entre junio de 1990 a noviembre de 1991,diagnosticando sífilis primaria, secundaria o latente tem-prana y realizando serología para HIV que resultara positivaen 23% de pacientes. Los pacientes HIV + se presentaroncomo secundarismo (53 % contra 33 % de los HIV – ),apareciendo como rash palmoplantar en un 48 % , o comorash máculopapular diseminado sin afectación palmoplan-tar.

En una revisión de Musher y col(4) se describe el efecto delHIV en el curso de la sífilis y la respuesta al tratamiento, sereportan 40 casos de serología positiva para HIV y sífilis. De39 pacientes con LCR anormal, 5 fueron agrupados comoasintomáticos, 23 meningitis sifilítica aguda, 9 con sindrome


meníngeo y 5 con afectación de pares craneales (II y VIIIprincipalmente) y con uveítis, la cual fue bilateral y de cursoagresivo a pesar del tratamiento. 11 pacientes con sífilismeningovascular se presentaron como accidente cerebro-vascular isquémico. De 16 pacientes que habían sido previa-mente tratados por Sífilis con penicilina G sódica, 4 desarro-llaron neurolúes en menos de 6 meses. De los 40 pacientes,18 desarrollaron SIDA, 7 complejo relacionado al SIDA y 13serología positiva para HIV. Con respecto al estadoinmunológico de los pacientes, los que tenían menos de 500CD4, se presentaban más frecuentemente como secunda-rismo y con chancros.

Por lo tanto, en pacientes con sífilis y serología + paraHIV, se encuentra una alteración de la historia natural de laSífilis, la cual quema etapas, pudiendo aparecer comosecundarismo(5) neurolúes (terciarismo)(6–7), determinándo-se de esta manera como norma que frente a todo pacientecon serología positiva para HIV, debe realizarse punciónlumbar para descartar compromiso del sistema nerviosocentral (CDC 1989).(8–9)

EvoluciónEl paciente fue tratado durante 14 días con penicilina Gsódica, 18 millones de unidades; evolucionando con remi-sión de las lesiones de piel, testiculares y con recuperaciónparcial de la agudeza visual.

Comentario¿El tratamiento recomendado para la Sífilis en el pacientecon serología positiva para HIV es igual al del pacienteinmunocompetente ?

En cuanto al tratamiento recomendado, no ha sido eva-luado extensamente en estudios multicéntricos, prospec-tivos, existiendo cierto grado de controversia con respecto ala respuesta de los pacientes con serología positiva para HIVal mismo.

El tratamiento de elección de la sífilis temprana siguesiendo la penicilina G sódica 2.400.000 UI, existiendo autoresque proponen una segunda dosis luego de la primera sema-na, ya que no se alcanza con una dosis la concentraciónnecesaria a nivel del SNC.(10)

Se han utilizado además tetraciclinas, penicilina G sódicacada 4 horas, eritromicina en los alérgicos a la penicilina,aunque las tasas de retratamiento aumentan al doble que sise utiliza la peni–cilina. Se ha utilizado Ceftriaxona 2 g/díapor 2 a 5 días, no existiendo hasta el momento estudios queprueben su eficacia a largo plazo, previniendo las secuelastardías ni con gran número de pacientes.

En pacientes con serología positiva para HIV, neurolúesy compromiso ocular, existen pocos datos comparativosdisponibles, siendo la Penicilina G acuosa de 18 a 24 millonesUI/día durante 14 días como la droga de elección.

Gordon y col(11) estudian 11 pacientes con serología +para HIV y con diagnóstico de neurolúes, quienes se presen-taron como uveítis unilateral 5, retinitis bilateral 1, stroke 2,cambios conductuales 2 y meningitis 1. La media de CD4 erade 344/mm3, presentando lesiones mucocutáneas pápulo-escamosas o rash máculopapular palmoplantar, y alopecíaen parches. Cinco pacientes que habían recibido previa-mente 2.400.000 de Penicilina G benzatínica, desarrollaronneurolúes en una media de 8 meses posterior al tratamiento.Todos los pacientes fueron sometidos a punción lumbar alas 6 semanas y 7 a los 6 meses; obteniéndose una disminu-ción de los títulos de VDRL en 7 pacientes, sin cambios en 2y resolución en 2 pacientes. Hasta el momento no se haestablecido una guía para la resolución de las anormalida-des del LCR(6). Malone y col(12), estudian la recidiva serológicapostratamiento en una población de 1206 pacientes conserología positiva para HIV y Sífilis. Realizan punción lum-bar en 34 pacientes hallando VDRL + en LCR en 181pacientes , 3 de los cuales se encontraban asintomáticos. Selos siguió durante 28 meses con una media de CD4 de 565(±100) encontrando recidiva serológica en 10 pacientes. Eltratamiento con penicilina G sódica 18 millones resultó en elmayor porcentaje de cura serológica comparado con lapenicilina G benzatínica 2.400.000 UI por dos (41 % versus31 %) .

Comentario FinalAnte todo paciente con serología positiva para HIV y VDRL+ en sangre, debe realizarse punción lumbar para descartarcompromiso del SNC, y si esto ocurre, se debe tratar conpenicilina G sódica endovenosa de 18 a 24 millones durante14 días, realizando un seguimiento prolongado del pacientecon nueva PL y VDRL 1 vez al mes al menos por 6 meses, yreinstaurar tratamiento de constatarse recidiva.(13–14)


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10) Rolfs et al: A randomized trial of enhanced therapy for early syphilisin patients with and without HIV. N Engl J Med 1997; 337: 307–14

11) Gordon y col: The response of symptomatic Neurosyphilis to high–dose intravenous Penicillin G in patients with VIH.N Engl J Med1994;331:1469–73

12) Malone et al: Syphilis and neurosyphilis in HIV type seropositivepopulation: Evidence for frequent serologic relapse after therapy. AmJ Med 1995; 99: 55–62

13) Hook, E.: Management of Syphilis in HIV. Am J Med 1992; 93: 477–79

14) Hook, E.: Syphilis and HIV infection. The J of Inf Dis 1989; 160: 530–34


Desarrollo de la Porción Atrioventricular delSistema de Conducción en el Corazón Humano.Período de EmbriogénesisHilda M. Trindade de Veglia, Raúl O. Cayré, Julio D. Civetta(1)

(1) Universidad Nacional del Nordeste.Facultad de Medicina. Laboratorio de Anatomía del Desarrollo.Cátedras de Anatomía Humana Normal.

Introducción:El sistema de conducción está constituido por músculoespecializado que tiene como componentes al nódulo sinu-sal, al nódulo atrioventricular, a la rama penetrante del hazde His, y su división en ramas derecha e izquierda, estaúltima subdividida en rama anterior y posterior. Las ramifi-caciones de los fascículos derecho e izquierdo constituyenuna red subendocárdica denominada red de Purkinje. Estesistema está presente en todos los mamíferos, y también enaves.(2–5,7–8)

Existen numerosos trabajos sobre la anatomía del sistemade conducción, sin embargo son escasos y controversialeslos que se ocupan del desarrollo embriológico de este siste-ma y más aún de la porción atrioventricular(1,2,6).

El propósito de este trabajo es analizar el desarrollo delsistema de conducción a nivel atrioventricular en el corazónhumano(2) y su relación con el funcionamiento cardíaco.

Los embriones estudiados pertenecen a la etapa deembriogénesis de acuerdo a los consignado por Pineau H9

en su trabajo sobre La Croissance et ses Lois (París – 1965)

Material y MétodosSe estudiaron cuatro (4) embriones humanos, productos deabortos espontáneos, con una longitud entre 5 y 8,5 CR(cráneo–rabadilla), en todos ellos, fijados en formoltamponado al 10% e incluidos en parafina, se realizaroncortes transversales seriados de 7 micras de espesor y fueronteñidos con Hematoxilina–Eosina.

Se estudiaron con microscopía óptica, los sectoresatrioventriculares y se obtuvieron microfotografías confotomicroscopio Olympus y película Fujicolor de 100 Asa delos siguientes embriones humanos: de 5 mm. CR – Horizon-te XIII de Streeter (PAU 3); de 6 mm. CR – Horizonte – XIIIde Streeter (MAM 1); de 8 mm. CR. – Horizonte XV deStreeter (FH 1); de 8,5 mm. CR – Horizonte + XV de Streeter(PET 5).

ResultadosEn el embrión humano (EH) PAU 3 de 5 mm CR, HorizonteXIII de Streeter, estadio de post–asa temprana se observainicio de la septación cardíaca; a nivel auricular el septumprimum se dirige desde la pared posterior hacia el canalauriculoventricular (AV). En este canal existen los cojinesendocárdicos aún no fusionados. Entre el borde libre delseptum primum y el borde libre, auricular, de los cojines seencuentra el foramen primum u ostium primum; a nivelventricular se observa en su porción apical el tabiqueinterventricular primitivo o septum inferius. El borde librede este septum delimita conjuntamente con el borde libre oventricular de los cojines del canal, el foramen interventri-cular (IV) primario. Por detrás de la aurícula se ve el senovenoso que se comunica con la aurícula primitiva derecha,a través del orificio sinoatrial, el cual está resguardado porlas valvas derecha e izquierda del seno venoso respectiva-mente.

A nivel del orificio AV (Foto 1) se observa una red de fibrasmusculares con características histológicas que le permitendiferenciarse del tejido muscular adyacente. Están caracte-rizadas por fibras musculares más delgadas con sus núcleosde mayor tamaño que se tiñen más intensamente con loscolorantes y muy escasas bandas transversales.

En la región posteroinferior del anillo AV, en su porciónventricular existen fibras musculares dispuestas en peque-ños haces revestidas de una capa de tejido conectivo laxoubicadas en el subendocardio. (Foto 2) En el bordeposteroinferior del foramen IV primario, en la región en lacual el tabique IV primitivo se continúa con el cojín inferior,se observa también una malla de fibras muscularesentrecruzadas, con características similares a las descriptasen el anillo AV; esta red, en la porción inferior de su extremoAV da fibras que se dirigen hacia el ventrículo derecho (VD),en su extremo superior confluye con la red muscular detejido diferenciado que forma la red que constituye el anilloAV; en el extremo ventricular, se ubica sobre el borde libredel septum inferius a manera de un capuchón de fibras quese prolongan hacia ambos ventrículos.

A nivel de las paredes ventriculares estas fibras de tejidomuscular diferenciado se extienden por debajo delendocardio constituyendo el primordio de la red de Purkinje.


Foto 1. Corte transversal de embrión humano: PAU 3 de 5 mm C.R.Horizonte XIII de Streeter. Tinsión: Hematoxilina Eosina.

Foto 4. Detalle de fibras subendocárdicas.

Foto 2. Corte transversal de PAU 3 a mayor aumento mostrandodetalle de fibras endocárdicas y el anillo aurículoventricular.

Foto 5. Corte transversal de Embrión Humano FCH 1 de 8 mm C.R.Horizonte XV de Streeter. Tinsión: Hematoxilina Eosina.

Foto 3. Corte transversal de embrión humano: MAM 1 de 7 mm C.R.Horizonte XIV de Streeter. Tinsión: Mallory Heidenheim.

Foto 6. Corte transversal de Embrión Humano PET 5 de 8,5 mm C.R.Horizonte XV de Streeter. Tinsión: Hematoxilina Eosina.


En los cortes del EH de 6 mm (MAM 1), que a pesar demayor longitud pertenece a una etapa más precoz deldesarrollo (Horizonte – XIII), es posible distinguir los mis-mos hallazgos que los descriptos en el embrión anterior,aunque menos desarrollados por tratarse de un espécimenmás joven. (Foto 3) Se comprobó la presencia de los anillosde tejido especializado y escasas fibras subendocárdicas delmismo tejido en las paredes de la bolsa trabeculadaventricular izquierda. (Foto4)

En el embrión de 8 mm, Horizonte XV (FH 1) se encuentramayor desarrollo de las estructuras mencionadas anterior-mente: anillos aurículoventricular, interventricular y el teji-do subendocárdico a ambos lados del tabique interventricularprimitivo. (Foto 5)

En el embrión de 8,5 mm, Horizonte + XV (PET 5) seobserva un mayor desarrollo del tejido especializado que seubica en el borde libre del septum inferius, separado deltejido muscular de este septum, por una porción de tejidoconectivo claro con escasa celularidad. (Foto 6) A nivel delorificio aurículoventricular el anillo de tejido especializadoes menos manifiesto que en los estadios más precoces deldesarrollo, sin embargo, se observa con mayor nitidez en laporción de externa del orificio AV derecho adyacente alsurco AV derecho y lo mismo ocurre a nivel del orificio AVizquierdo.

DiscusiónEl desarrollo del sistema de conducción continúa siendocontroversial aún en la actualidad, como ya lo manifestaranDavies el al en 1983; la porción atrioventricular del sistemade conducción se postuló como originada de dos anillos detejido especializado, uno a nivel AV y otro a nivel IV comofuera demostrado por Anderson et al en 1976. Posterior-mente Anderson et al y Wessels et al ponen en duda laexistencia de un anillo de tejido especializado a nivel delsurco atrioventricular, no obstante nuestros hallazgos de-muestran claramente que existe un anillo en esa localizacióntal como fuera también fue corroborado por Davies et al en1983.

Conclusiones1. En todos los especímenes examinados de 5, 7, 8 y 8,5 mm.

C.R. está presente una red de mallas amplias en el orificiosuperior que interpretamos es el anillo aurículoventricular.

2. El tejido que cubre el septum inferius se esboza en losespecímenes más pequeños y se evidencia claramente enlos embriones de estadios más avanzados.

3. En todos los casos existe una red subendocárdica que esde muy temprana aparición.

4. En esta etapa del desarrollo hemos podido comprobarque el tejido de conducción está representado por lossiguientes elementos:

(a) El anillo aurículoventricular ubicado entre la aurículaprimitiva y el ventrículo asimismo primitivo.(a) Por el esbozo del anillo interventricular y(a) Por la red subendocárdica de tejido especifico.Esto nos permite afirmar que en los especímenes huma-

nos de la colección se puede demostrar la presencia deltejido de conducción en etapas tan tempranas del desarrollocomo en la de embriogénesis.

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5. Anillo aurículo ventricular de tejido de conducción.

6. Anillo interventricular de tejido de conducción.

7. Fibras subendocárdicas de tejido de conducción.

8. Cojinetes bulbares.

9. Cojinete endocárdico.


El estudio contiene los avances alcanzados en el proyectodirigido a reconocer el tratamiento de las cuestiones desalud dentro del Mercosur y en la Subregión que nuclea a lasprovincias del litoral argentino y del sur del Brasil, paraplantear en una próxima etapa los escenarios futuros y lasprobabilidades de anticipación a partir de equilibradas vin-culaciones entre los actores del sistema, por lo cual corres-ponde enmarcar a estos procesos como aquel conjunto denuevos espacios geográficos y políticos denominados blo-ques, caso Unión Europea, Nafta, Mercosur creados volun-tariamente por naciones soberanas para trabajar en pos deobjetivos comunes, con rasgos diferenciales respecto a otrasrelaciones cooperativas, entre los cuales se destaca:• Acceso irrestricto a los mercados de los socios dentro de

un territorio jurídicamente definido, realizar transaccio-nes con terceros y aumentar en conjunto la competitividadinternacional;

• Eliminación progresiva de la tendencia a calificar a lospaíses por su menor desarrollo relativo y otorgar priori-dad al abordaje de los planos políticos, legales y debienestar del fenómeno en forma simultánea para redu-cir asimetrías y consolidar el orden interno de las partes,aún en aquellos modelos que se manejan con lasupranacionalidad;

• Comunidad de intereses hacia mejores condiciones devida de los pueblos, expresadas en tasas de empleo plenoy ahorro per cápita al acceder con productos y serviciospropios al comercio mundial, en la línea de los principiosde intercambio de la Organización Mundial de Comer-cio;

• Dinámica endógena que va generando normativas apro-piadas a la profundización de los esquemas y al pesoestratégico de cada región mediante disciplinas colecti-vas formales representativas de pautas de comporta-miento y de grados de interdependencia, contenidas enacuerdos macroeconómicos y sectoriales;

• Conciencia de una cultura de ajuste de las relacionesparamétricas a la incertidumbre de la globalización, tanto

por el desplazamiento de las ventajas comparativas comopor el incremento de la movilidad de factores conexternalidades negativas no siempre anticipadas;

• Compromiso con los regímenes democráticos para elimi-nar hipótesis de conflicto y consolidar redes de actoresconsustanciados con los cambios producidos en los nexosde poder entre el gobierno, la comunidad civil y la empre-sa y políticas gerenciales que profundizan competenciasdel sector público y que en el caso de la salud planteansolidaridad con eficiencia en vistas a una transformacióntransparente, oferta calificada de servicios, protección delos grupos vulnerables y respeto de los derechos huma-nos;

• Garantías comunitarias respecto a la cadena de valoroferente/usuario, criterio de particular importancia cuan-do se deben consensuar políticas inclusivas de asimetríasestructurales y de causalidad histórica que resta opcionesa generalizar modelos si quieren evitarse situaciones deexclusión, porque jurisdicciones y regiones afrontan uncrecimiento constante de los costos y en la medida en queel Mercado Común aspira al libre tránsito de personas yfactores la expectativa primordial de los estados estarácentrada en prevenir los daños mediante acciones con-juntas con universidades y empresas.Aunque la salud ha sido declarada factor de relevancia en

todo proyecto integracionista por la Organización Mundialde la Salud y por el propio Banco Mundial al ser clave parael desarrollo económico, su incorporación plena dentro delMercosur se logró recién en 1996, después de serios debatessobre la conveniencia de crear o no un Subgrupo de Trabajoespecífico debido a que sus normativas podrían convertirseen obstáculo para la apertura de los mercados del bloque.

Compatibilizar las múltiples y variadas problemáticas de-mandan decisiones permanentes y simultáneas por lo cualse afirma que la integración debe ser abordada como unsistema complejo en la medida en que no hay más juegos desuma cero frente a los umbrales del siglo XXI que presentanuna casi anulación de las fronteras, marcada pérdida desoberanía, descentralización de poder, variaciones en losnodos estado/sociedad y se ingresa a una cultura cuyossímbolos aluden al conocimiento, con mecanismoscibernéticos para su procesamiento y control.

Sistema Público de Salud en el Contexto de laIntegración Regional. Su Accionar en el MERCOSUR yen la CRECENEA/CODESUL. 1995–1998.Oliva, María C.

(1) Universidad Nacional del Nordeste.Facultad de Medicina. Carrera de Enfermería.


Para el análisis se utilizó el paradigma de la teoría generalde los sistemas que introdujo en los años cincuenta la idea deconjuntos de elementos interactuantes con procesos y atri-butos propios y que aplicado al orden social presenta a larealidad como una serie de uniones incluidas, para lascuales se determina la escala macro o micro y el nivel deanálisis desde los cuales se las puede tratar de interpretar enlo estructural atendiendo a la distribución de funciones enel espacio que contiene los límites, las unidades susceptiblesde reunir en categorías, los reservorios y los canales deintercambio y en lo temporal como relaciones que se man-tienen o se modifican por períodos con sus flujos y centrosde control necesarios a la armonía del sistema.

Por último la retroalimentación que combina los efectospositivos y negativos de la dinámica, variables continuas delcrecimiento cuando concurre con una determinada caden-cia a los requisitos de la estabilidad; en este caso se presentacomo universo de estudio al MERCOSUR que contiene lasubregión CRECENEA/CODESUL, dentro del cual se sepa-ra aquel grupo de interés- sistema público de salud- frentea estos procesos de integración, reconociendo lo actuadodurante el período l995-1998, a partir de la idea de que susexternalidades afectan a la sociedad como conjunto y dentrode ella a cuestiones de relevancia como la salud que requiereatención particular de los gobiernos, porque los hechos nosuceden al azar sino ligados de alguna manera a marcos ytradiciones previas.

Para observar el curso que fueron adoptando las instan-cias responsables se procedió al análisis de los antecedentesformales del bloque y de la subregión y se compaginó unestudio retrospectivo que concentra y disciplina los datosobtenidos de fuentes primarias y secundarias, tomandocomo elementos a los grupos de trabajo creados en ambosespacios, sus enlaces, interacciones, resultados acumuladosy redes de comunicación y desde el punto de vista funcionalse abordaron los flujos estimados más relevantes conteni-dos en las Pautas Negociadoras y su efectiva incorporaciónal interior de las jurisdicciones; del contexto referencial setrabajaron aquellas conductas que a juicio del analista fue-ron llevando a concretar los acuerdos, por lo cual estos seconstituyen en una consecuencia casi natural de una tradi-ción latinoamericana, que los asume como un todo poten-cial si las partes saben ejercer las libertades emergentes desus opciones complementarias.

También se incluyeron algunas características de losmercados de la salud que han favorecido o limitado avances,pensamientos e ideologías de organismos internacionalessobre crecimiento y desarrollo con equidad, el protagonismode la salud en el mundo, el rol del estado y la evolución deotros Subgrupos de Trabajo del Mercosur y de los de Inte-gración Temática de la Comisión Regional que por estarestrechamente ligados al tema elegido se valoran con capa-cidades para mover resoluciones y agendas; finalmente se

cita al Convenio Hipólito Unanue del Pacto Andino suman-do interés comparativo de un modelo que apoya esfuerzoscolectivos entre sus países miembros.

América Latina presenta un patrón heterodoxo de nivelesde integración desde Zonas de Libre Comercio a UniónAduanera y Mercado Común condicionando problemas ydesafíos pero con pilares bastantes sólidos y grupos intelec-tuales críticos capaces de delinear objetivos alcanzables en elmediano y en el largo plazo, a la vez que muestra un ritmode progreso gradual y de regionalismo abierto que el mundoimpone por sí mismo en respuesta a la internacionalizacióndel comercio, productos, dinero e informática y que dehecho genera polémica respecto a las soberanías y al efectode transferir competencias por un lado hacia los niveleslocales inferiores y por el otro a instancias que tienen mayorcapacidad para decidir la gestión necesaria a mayores gra-dos de interdependencia.

En este contexto los desafíos refieren a la anticipaciónpara prevenir consecuencias, atenuar exclusiones, dualismosy asimetrías en los ritmos de comunidades y grupos; a lascuestiones territoriales amenazadas por la lentitud quemuestran los gobiernos para adaptarse a la economía mun-dial, frente al elevado protagonismo de las jurisdicciones; alos propios bloques presentes en las agendas políticas cum-pliendo las etapas posibles y deseables hacia la UniónHemisférica, tal como fuera planteado y avalado por lasCumbres de Presidentes de las Américas y al orden jurídicoque cada convenio establece y que condiciona el potencialpara negociar, el cumplimiento de lo pactado y la incorpo-ración efectiva de las normas, cuyo monitoreo es prioritariopara mostrar atributos al mundo y a los asociados.

Ameritan consideraciones todo aquello relativo a servi-cios, propiedad intelectual, ejercicio de las profesiones,manejo de la información, transferencia de tecnología,acreditaciones, si realmente se busca afianzar premisas ysincerar mínimos y máximos en actitud consistente con unavisión prospectiva que facilite articular la convivenciafederativa de culturas disímiles, dentro del marco de lodefinido como región/subregión, ámbitos físicos que naci-dos de voluntades autárquicas superan el campo netamentegeográfico sobre el cual se asientan, a partir de pactossuscritos para alcanzar dentro del regionalismo abierto y dela multilateralidad metas previamente definidas, como sediera con el Tratado de Asunción en marzo de 1991 sobre laidea de lograr de manera progresiva y equilibrada un Mer-cado Común, que ratificado en Ouro Preto a fines de 1994 esentendido consecuencia casi natural de una historiapanamericanista.

Adquiere especial trascendencia el Acta de Acuerdo Ar-gentina y Brasil de 1986, cuyos compromisos quedaronplasmados en sucesivos protocolos sectoriales de los cualesel Nº 23 Regional Fronterizo, coincidió con la firma en 1988


del Tratado de Cooperación, Integración y Desarrollo Bila-teral y fue referente explícito para reconocer en 1989 a laComisión Regional de Comercio Exterior de las provinciasdel Litoral argentino y a los estados del Foro de Desarrollodel Sur del Brasil convocados desde 1986 en la CRECENEA/CODESUL que por los hechos es subsistema complementa-rio del Mercosur, con elementos que contienen su propiadimensión, límites, dinámica y feedback y contribuciones ala salud desde sus particulares ambientes, descriptoscronológicamente en los resultados, que además muestranrelaciones paramétricas vistas desde la perspectiva de gru-pos de opinión y del analista como observador no neutro.

Se confirma la hipótesis subliminal que “ los foros de losprocesos de integración son instancias que favorecen agen-das menos estructuradas y de mayor participación y por lotanto ámbito apropiado para repensar modelos de funcio-namiento económico, político y social”, porque cuando se lapondera como un hecho favorable para que las sociedadesinsertas en el nuevo orden mundial adecuen sus funciones,se trasciende pautas puramente económicas que con cuotasmás o menos liberales o realistas enuncian el rol de losgobiernos y su mayor o menor injerencia en la solución delos problemas; al incorporar las variables sociales determi-nantes del desarrollo, su trato vinculante se constituye enfactor que libera una energía compatible tanto en elMERCOSUR como en la CRECENEA/CODESUL, con lasactuales relaciones entre los bloques y su cambiante contex-to.

ConclusionesLas conclusiones resumidas al final del documento que dacontinuidad al presentado en 1998, “Mercosur y Salud.Hacia una Adecuada Integración de Servicios”, avalan laintención original de la propuesta en el sentido de que lasocurrencias pasadas, presentes o futuras que se dan o pue-den darse especialmente en el ámbito de las profesiones,generan mayor o menor compromiso con las consecuenciasde estos procesos que emergen casi por sí solos, opcionesvalederas para mantener la supervivencia y crecer, utilizan-do otras metodologías de diagnóstico y manejo estratégicode la competitividad porque la verdadera madurez sólo esalcanzable cuando se aseguran salud y educación con sen-tido de justicia distributiva y equidad.

Una de las consecuencias prácticas fue sistematizar lainformación producida por los grupos de ambas instanciasbajo la forma de documentos, actas, declaraciones, normastécnicas e identificar el núcleo de las preocupaciones oficia-les, por otra parte contactar los organismos y entrevistarfuncionarios, miembros activos de las discusiones en saludy por último confirmar que no hay agendas puras porquetodas incluyen efectos combinados cuyo gran peso relativoincide en el proceso de toma de decisiones y demanda elcompromiso no sólo de los gobiernos sino de la comunidad,

para alcanzar entre otras la renovada propuesta de “ Saludpara todos en el año 2000”.

Se destaca muy particularmente como dato relevante delestudio, que la salud además de ser básica para el crecimien-to y factor endógeno de la riqueza de los pueblos, fuedeclarada por las cincuenta naciones presentes en la Confe-rencia de San Francisco de 1946, elemento sustancial de lapaz, anticipándose de esta manera a los réditos que despuésse otorgaran a los esquemas de integración para atenuar lashipótesis de conflicto y asegurar el entendimiento entre lospaíses postrados por la Segunda Guerra; a la vez confirmóque el uso de modelos con fines comparativos contribuye asumar experiencias y facilita armonizar tendencias cuandose aspira concretar proyectos conjuntos.

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Documentos Seleccionados 1991-1998/ Resultados de Entrevistas 1991-1998. Acuerdos Marcos, Protocolos, Actas de Reuniones, Normas Técnicasdel Mercosur y de la CRECENEA/CODESUL


ACTUALIDADES DE LA FACULTADDiscurso pronunciado por el Dr. Saúl Ernesto Israilevich, en nombre de los profesionales egresadosde la Carrera de Post–Grado de Especialización en Psiquiatría y Psicología Médica, en el acto deentrega de diplomas llevado a cabo el día 31 de julio de 1998, en el Salón de Actos de la Facultad deMedicina, sito en Sargento Cabral 2001 de la ciudad de Corrientes.

Señores:Cuando las circunstancias me otorgaron el honor y la res-

ponsabilidad de resumir en mi discurso a los fines de este acto,los sentimientos y pensamientos de mis compañeros de pro-moción, de esta primer Carrera de Post–Grado de Psiquiatría yPsicología Médica de la Facultad de Medicina de la Universi-dad Nacional del Nordeste, la primera imagen que se meimpuso a la conciencia y sabemos que esto no es casual, fue lapalabra ¡Metáfora!, pero dicho en la boca y con la expresióngestual de un personaje de la película ¡El Cartero!. En este bellofilm que desarrolla su acción en una pequeña isla italiana,pueblo de pescadores, pasa un tiempo de exilio, el gran poetachileno Pablo Neruda. El personaje central, hijo de pescadores,se hace cartero y debe llevar la correspondencia, abundante ycotidiana a la casa de Neruda, del cual, dentro de la ignoranciaa la que lo somete su modo de vida isleña, sabe solo que es poetay admirado. En ese contacto particular con Neruda y a los finesde emularlo, lentamente descubre en sí mismo el mundo de lapoesía, es decir de la metáfora.

Cuando el cartero se enamora de Beatriziche, bella morenaitaliana de la isla, y decide conquistarla con la poesía, con lametáfora, es descubierto por la tía de la muchacha, celosacustodia de la virginidad de la morena y en el momento en queesta tía brava y analfabeta siciliana consulta con el cura del lugary este pregunta que cosas le dijo el cartero a su sobrina, esa tíacon gesto de espanto, sorpresa y denuncia grita ¡Una metáfora!.

A partir de allí ni el cartero, ni la morena, ni la tía, ni la isla sonya los mismos. Han sido atravesados por la metáfora, por laPoesía.

Esta, nuestra carrera que hoy culmina, con el otorgamientosimbólico de diplomas, creo que es en nuestras vidas unametáfora. Luego de ella ya no somos los mismos. Algo habrácambiado en nosotros, ¿Qué cosa?, no sé, posiblemente tantascosas distintas, como cada uno en nuestra diversidad, pero loque nos liga es precisamente esta posibilidad de cambiar.

Así como el cartero ya era un poeta y el contacto con Nerudaposibilitó que se descubriera, al modo de Miguel Angel quedecía que él solo sacaba la piedra, que la forma ya estaba dentrodel mármol, metáfora que Freud utiliza para describir el méto-do por “vía de Levare”, así como el cartero ¿Qué había ennosotros? Uno se pregunta, ¿Qué sería lo común, lo comparti-do para que clínicos, generalistas, pediatras, psiquiatras, resi-dentes, la mayoría personas de mediana edad, con dedicaciónprofesional definida, trabajos estables, compromisos familia-res, distancia geográfica, etc., acudiéramos a la propuesta, que

la Cátedra de Psiquiatría nos hizo con esta Carrera de Post–Grado? Cada uno tendrá una explicación acorde a sí mismo,cada uno tendrá su discurso manifiesto con miles de argumen-taciones de diverso orden, práctico, curricular, laboral, compe-titivo, etc., pero todos sabemos que eso sólo no explica la pasión.

Hay otro motor, creo, que nos ha impulsado a esta pasiónadolescente, que compartimos dos hermosos años, donde en-contrarnos en el pasillo tomando café, intercambiando anécdo-tas, abriendo interrogantes sobre los temas a estudiar, contándo-nos las dificultades en cumplir con las tareas o solamente trans-mitiendo actitudes cotidianas de nuestras vidas, era tan impor-tante como las conferencias y clases o la vista de enfermos.

Este otro impulso que creo ha sido dominante en el pensa-miento de nuestros profesores y ha permitido la adhesióninédita al trabajo de nuestra parte ha sido, y creo no equivocar-me, fundamentalmente la necesidad a esta altura de nuestrasvidas y en el contexto social y cultural del fin de siglo, elrevalorizar al ser humano. El ser humano concreto, nuestrospacientes de todos los días, aquellos que con su sufrimientomental depositaron en nosotros la esperanza de la mejoría, lacomprensión, la escucha a sus pesares, todo esto hemos nece-sitado reverlo, porque en nuestro interior, sin duda, se habíagenerado una tensión, en el sentido filosófico que expresaba lainsatisfacción de nuestra práctica, y lo incompleto de nuestroconocimiento del hombre enfermo y más aún, acuciados porlos rápidos y violentos cambios sociales, por la globalizaciónque borra las diferencias, por el canto agorero del fin de lasideologías, ya ni siquiera estábamos entendiendo al hombrellamado sano, y hemos encontrado en esta oferta de Carrera dePsiquiatría y Psicología Médica, elegida de esta forma, pornuestra historia natural de médicos, la posibilidad de vivir,como decía, esta pasión adolescente, pasión por lo intensa,adolescente por la insatisfacción y la búsqueda y hoy podemosreconocer, si algo hemos aprendido, que aquel enfermo quenos enseñaron a mirar en la certeza inconmovible de su delirio,nos ha puesto ante una nueva incertidumbre, incertidumbreque cada uno de nosotros resolverá con su leal saber y enten-der, pero con la certeza de que hoy somos distintos y creo quemejores.

A nuestros Nerudas, nuestros profesores que nos permitie-ron crecer, con total libertad de pensamiento, en un marco decariño y respeto mutuo, a nuestras familias con su compren-sión, a nosotros compañeros de la carrera, muchas gracias porestos dos maravillosos e inolvidables años.


ACTUALIDADES DE LA FACULTADCatalina de Zentner es una destacada poetisa correntina que trabaja en nuestra Facultad; autoraentre otros libros de “Voces”, “Contracanto” y “Entre las Piedras del Silencio”, al que pertenece lasiguiente poesía

Tarea Cumplida

Hoy he cumplido con holgura mi tarealos papeles quedaron ordenadosy los dictámenes de las comisionesestán en la carpeta a la firma.No hubo demora en los trámitesy hasta el archivo está actualizado.

Y lo más importanteescribí un poemaconcebido en la desesperaciónla feroz presencia de la luz prestadano sé si totalmente despiertao abrazada a un sueño sin remedio.

La luzse agazapa y salta como un gatopor milésimas de segundosme devuelve la capacidad de versin recurrir a ojos ajenos.

Es bueno llevar equipaje livianocuando uno se encamina hacia la fuenteen medio de la abrumadora oscuridadla vigilia de los habitantes de la sombra.

No tiene mucho sentidopero existen comprobaciones:ráfagas de aire puro paralizaron las computadorasuna noche de gloriosa luna convertida en rosa encendidaperfumó la cópula de dos enamoradosen el umbral de un nuevo génesis

¿Adonde irían entonces los profetas electrónicos?Produce bastante temor la mano de obra fuera de serviciocuando nuevos Homeros y Virgiliosse encaminen por los cuatro vientos.

Llego al límite exactoen vísperas del fuego inaugural.

autoridades de la universidad nacional del nordeste ... · a artículos relacionados ... revista de...

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