Autor: Dr. Raúl D. González Leal

HISTORIA

1834 DUPUY Comunicó que la inyección de tejidos cerebral podía causar alteraciones de la coagulación descripción del síndrome por primera vez.

1865 TROSEAUD Describe su propia observación sobre la tendencia de la sangre a causar trombosis en pacientes caquécticos con tumores malignos

1873 NAUNYN Inyección de hematíes disueltos pueden causar trombosis diseminada

WOLLDRIGE Demostró después que el causante de este problema no era la hemoglobina sino una sustancia procoagulante en el estroma de las células rojas.

1875 LANDOIS Inyecta sangre humana endovenosa en perros y encuentra trombos hialinos en los vasos del mesenterio

1936 DIECKMAN Descubre hemorragia en sangre in coagulable por abruptio placentae

1950 SEEGERS W.H PRIMERA DESCRIPCIÓN DE CID En su trabajo “Factors in the control of bleeding”

HISTORIA1951 SCHNEIDER Confirmó el hallazgo de desfibrinación en abruptio placentae y emite el concepto de coagulación intravascular.

1955 RATNOFFY PRITCHARD Descripción más detallada en “Hemorragic State During Pregnancy”

1959 MCKAY Es la primera vez que se utiliza el termino C.I.D junto a Hardaway.

1959 LITTLE Resultados del tratamiento con Heparina en púrpura fulminante.

1961 LASCH HARDAWAY Y MINNA Introducen el termino de Coagulopatia de consumo

1963 MCKAY La C.I.D es un hecho patogénico atribuible a múltiples enfermedades

1970 Se publica criterios clínicos y de laboratorio para el diagnostico de C.I.D

Actualmente y a pesar de la vasta experiencia acumulada la C.I.D constituye un reto clínico patológico y terapéutico muy importante

CONCEPTOS

• La coagulación intravascular diseminada (C.I.D) es un desorden que siempre ha despertado controversias tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, el cual se observa en diferentes entidades no relacionadas pero que comparten un trastorno común, la activación del sistema procoagulante y del sistema fibrinolitico que desborda los mecanismos de auto control conduciendo a un daño orgánico múltiple o falla multisistemica

• Síndrome caracterizado por la transformación del fibrinogeno en fibrina causando la obstrucción vascular y diateisi hemorrágica causadas por el consumo de los factores de loa coagulación

•Trastorno adquirido que resulta de una anormal activación “in vivo” de la coagulación sanguinea caracterizandose por la presencia paradojica de microtrombosis y hemorragia

•Anomalía adquirida de la coagulación frecuente en las U.T.I pediatrica

CONCEPTOS

• Síndrome plurietológico de presentación aguda o crónica en el cual una coagulación intravascular generalizada es inducida por “procoagulantes” que son producidos o introducidos en la circulación sanguinea y que llega a superar los mecanismos anticoagulantes naturales.

• Más concretamente es un síndrome caracterizado por una actividad excesiva de las proteasas sanguineas que inducen la formación de fribrina soluble y la consiguiente activación secundaria de los mecanismos fibrinoliticos.

• Según Risberg el termino C.I.D es ampliamente usado para describir un síndrome que implica disbalance proteolítico local y sistemico caracterizado por sangrado difuso y/o microtrombosis que conduciran al fallo multiorganico ( FMO )

SINONIMIA

• Coagulapatia de consumo en la literatura más antigua, este no es un término apropiado ya que la mayoría de los factores de la coagulación y demás constituyentes son biodegradados por la plasmina ( PLM ) y no consumidos.

• Síndrome de desfibrinación ( aunque el vocablo más aceptado fuera Desfibrinogenación )

ETIOLOGÍAINFECCIONES

• Gérmenes gram(-)

• Gérmenes gram(+)

• Hongos ( Candida, Aspergilius )

• Protozoos (Plasmodium Pneumocistis carini)

• Virus ( Varicelas, Hepatitis citomegalovirus H.I.V , Sarampión , Rubeola, Herpes simple.)

NEOPLASIAS ( inducidas por sustancias procoagulantes )

• Leucemia promielocitica aguda

• Leucemia mieloides

• Leucemia linfoblastica aguda

•Neuroblastoma con metastasis

ETIOLOGÍAHEMOLISIS INTRAVASCULAR

• Anemias hemolíticas crónicas

• Transfusiones de sangre incompatible

EQUIVALENTES CLÍNICOS DEL SINDROME DE SHWART-SANARELLI

• Púrpura fulminante

• Síndrome hemolitico uremico

• Púrpura Tronbocitopenia trombotica

• Síndrome de Waterhouse-Friederich

AFECCIONES DE LA MADRE Y EL RECIEN NACIDO

• Infecciones intrauterinas y postnatales

• Niños nacidos de madres toxemica

• Abruptio placentae

• Hematoma retroplacentario

• Membrana hialina

C.I.D SIN ETIOLOGÍA APARENTE DEFINIDAENFERMEDADES VASCULARES Y MISCELANEAS

• Grandes aneurismas

• Sind Kassabach-Merrit ( Hemangioma gigante )

• Tumores vasculares

• Telengectasia hemorrágica hereditaria

• Enfermedad de Raynaud

• Angiopatía diabética o angiopatía asociadas a procesos inmunes ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRÓNICAS

• Sarcoidosis

•Enteritis tipo Crohn

• Colitis ulcerativa

• Colagenosis

C.I.D SIN ETIOLOGÍA APARENTE DEFINIDA

PROCESOS CARDIOVASCULARES

• Infarto agudo del miocardio

• Circulación extracorporea

• Tumores intracardiacos

OTROS

• Quemaduras

• Traumátismos cráneoencefalico grave

• Golpes de calor

• Sind Henoch

• Pancreatitis

• Histiocitosis

FISIOPATOLOGÍA

• Coagulación alterada

• Trombina y plasmina activa circulando

• Incremento en el factor tisular genera excesiva trombina la cual sobrepasa la capacidad de los mecanismos antitromboticos ( antitrombonia III y el inhibidor de la via del factor tisular )

TROMBINA FIBRINAA PARTIR DEL FIBRINOGENO

FIBRINOPEPTIDOS A y B MONOMEROS DE FIBRINA

MONOMEROS DE FIBRINA

POLIMERIZA COAGULO DE FIBRINA

TROMBOSIS MICROVASCULAR MACROVACULAR

ATRAPAMIENTO DE PLAQUETAS

TROMBOCITOPENIAPLASMINA

FIBRINOGENO (GRUPO CARBOXITERMINAL)

PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINOGENO PDF ( X,Y,D,E)

INTERFIERE EN EL POLIMERO DE

FIBRINA

SOLUBILIZA COAGULO

HEMORRAGIAPDF ( D, E )MEMBRANA PLAQUETARIA

DISFUNCIÓN PLAQUETARIA

PLASMINA

V- VIII- XI- XII

FIBRINA

DIMERO DD

C1,C3

C8 ,C9HORMONA CRECIMIENTO

ACTH

INSULINA

XII XII a KININAS

PERMEABILIDAD VASCULAR HIPOTENSION - SHOCK

FISIOPATOLOGÍA ( RESUMEN )

• Formación generalizada de trombos de fibrina, predominantemente en la microcirculación ( capilares, arteriolas, venulas )

• Consumo acelerado de los factores de coagulación y de plaquetas durante la formación de trombos

• Activación de la fibrinolisis ( destrucción de los trombos con producción de PDF ( X y Y potentes anticoagulantes )

• En la formación de microtrombos de fibrina se produce secuestro de hematies y hemolisis posterior al circular los hematies entre las redes de fibrina lo que conlleva a anemia hemolitica microangiopatica

• El consumo de plaquetas y factores de la coagulación en la microcirculaciónhace que la sangre se haga incoagulable por ausencia de plaquetas y factores

•La trombosis y hemorragia dominan el cuadro clínico

•En pacientes con sepsis disminución de proteína C y trombomodulina

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1- Enfermedades de base

2- Signos precoces: oliguria, polipnea,taquicardiaca el técnico experimentado nos avisa que la sangre extraida coagula rapidamente ( hipercoagulabilidad)

3- Periodo estado: manifestaciones purpuricas nemorragias mucosas - viscerales por el sitio de herida quirurgica sangramiento masivo

4- Síntomas aparición tardía: Puede aparecer horas o días después de instalado el CID

Pulmón: SDRA

SNC: convulsiones coma

Renal: oliguria, astenia, necrosis tubular, necrosis cortical bilateral

Pancreas: pancreatitis hemorragica

A. Dig: ulceras enterocolitis

Higado: ictero hepatomegalia insf. hepatica C.H trombosis de grandes vasos

En general cuadro clínico variable y está en dependencia de:

• Mecanismo desencadenate

• Agente procoagulante

• Condiciones del lecho vascular

• Extensión de la activación del sistema fibrinolitico

DIAGNOSTICO

TEST DE COAGULACIÓN

1- TEST GLOBALES

• T. Protombina ( prolongada 75% pacientes ) ( N por encima 20 seg)

• T. Parcial de tromboplastina activado ( prolongado 50 - 60 % casos )

• T. Trombina prolongada ( normal 3 antes por encima del control )

• Lisis de cuagulo acortado ( 3 - 4 Horas )

• T. Reptilasa prolongado

2- DOSIFICACIÓN DE FACTORES

Reducido debido al consumo I - II - V- VIII - X - XIII

Cuantificación de inhibidores de la coagulacion

Antitrombina III bajos en caso de CID ( anormal 89 % casos )

TFPI

EPI

Plaquetas disminuidas

F4 plaquetario disminuidas

Proteina C bajo niveles plasmaticos

Inhibidores de la via extrinseca valor pronostico

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

3- COMPLEJOS ENZIMAS/INHIBIDOR ( MONITORIZAR CID)

Complejo trombina evidencia una generación excesiva del factor Xa y dc trombina pero no son facilmente disponibles

4- PEPTIDOS DE ACTIVACIÓN Y PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN

Durante la activación de proenzima en las vias de coagulación / fibrinolisis se formas varios peptidos y productos de degradación

PDF 85% de los casos

Test etanol positivo

PDF

Positivo también en: Embolismo pulmonar, IMA ingestión de anticonceptivos orales

Determinación del dimero D-D1 ( degradación exclusiva de fibrina )

CID

TEST UTILES

Dimero D-D1

Niveles de antitrombina III

PDF

Complejo antitrombina

Recuento plaquetario

TRATAMIENTO

Hay una serie de consenso en el tratamiento de la CID pero las decisiones terapéuticas deben ser individualizadas a cada caso

PROGRAMA DE 5 PUNTOS

1- ELIMINAR EL PROCESO PRECIPITANTE

La causa más frecuente de CID en el paciente crítico es la sepsis, el foco debe ser drenado y antibiotico adecuado.

La endotoxina es el agente más frecuente en la CID, plasmaferesis,

neutralización por suero inmune, anticuerpos monoclonales, retirada selectiva de la endotoxina por hemoperfusión

TRATAMIENTO

2- MINIMIZAR LA AFECCIÓN LOCAL ( LESIÓN ENDOTELIAL )

Restauración de la microcirculación , reemplazamientos de fluidos, vasodilatación y oxigenación tisular adecuada. Piedra angular de la terapeutica.

La corrección de la activación proteolítica local y de la liberación precoz de mediadores inflamatorios por medio farmacológico pueden ser medidas de ayuda.

Diversos anticuerpos monoclonales, inhibidores farmacológicos contra NTF, IL, Ila, FAP y demás mediadores estan en curso de estudios, algunos de ellos con resultados alentadores.

TRATAMIENTO

3- DETENER LA ACTIVIDAD PROTEOLÍTICA

La inhibición de la trombina ha sido desde hace mucho tiempo el mayor pilar en el tratamiento, de la CID y por tanto la heparina la droga más ampliamente usada. Algunos hablan que su administración puede agravar seriamente la hemorragia. Independiente a lo anterior algunos autores han demostrado su beneficio en: Purpura fulminante, leucosis promielocitica, Síndrome de fetomuerto, Aneurisma de la aorta ( previa resección ), tratamiento en complicaciones troboembolicas, cirugía en carcinomas metastasicos y en los casos en que la reposición los componentes de la coagulación falla para detener una hemorragia.

Otros describen el uso de la heparina de bajo peso molecular. Una modalidad terapéutica ensayada es la infusión de inhibidores naturales de la trombina tales como la antitrombina III

Los inhibidores sinteticos de las serimproteasas Gabexate Mesilato y Napomostat Mesilate han sido usado en el tratamiento de enfermos con CID aparentes buenos resultados.

TRATAMIENTO

4- REPONER LOS COMPONENTES DEPLECIONADOS

La noción de que la terapia de reemplazamiento en la CID es “echar leña al fuego” no ha sido nunca probada, y la reposición con plasma fresco o crioprecipitado, aporta tanto factores coagulantes, como los anticoagulante naturales e inhibidores de las serinproteasas concentradas de plaquetas, crioprecipitado, plasma fresco congelado contiene los factores hemostáticos comúnmente deplecionados en la CID

Trombocitopenia consiste en infusión de concentrado de plaquetas

Reemplazamiento del fibrinogeno ( Cifras + 100mg/ dl) crioprecipitado

T. Protombina prolongado ( reemplazamiento de plasma fresco) algunos

autores recomiendan el aporte empirico de Vit K y ácido fólico

TRATAMIENTO

5- SOPORTE VITAL DE ORGANOS AFECTADOS

La cuidadosa monitorización de las funciones hemodinamicas pulmonares y renales, facilitaran la pronta institución de medidas de soporte, tales como drogas inotropicas para mantener el gasto cardiaco, restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico

Cualquier organo que falle necesitara soporte

Tabla 8 Terapia secuencial de la coagulación intravascular diseminada

Terapia individualizada  •Localización y gravedad de la

hemorragia  •Localización y gravedad de la trombosis 

•Enfermedad precipitante  •Estado hemodinámico 

•Edad  •Otras consideraciones clínicas 

Tratamiento del proceso iniciador  •Evacuar el útero 

•Antibióticos  •Control de shock 

•Reposición del volumen  •Controlar presión arterial

•Esteroides  •Terapia antineoplásica 

•Otras terapias indicadas 

Detener la coagulación intravascular •Heparina cálcica subcutánea

•Heparina intravenosa •Antiagregantes

•Concentrado AT-III •Hirudina?

•Nafamostat Gabexate? •Heparina bajo peso molecular

Hemoderivados •Concentrado de plaquetas

•Concentrado hematíes •Plasma fresco congelado

•Crioprecipitado Inhibidores de fibrinolisis

•Ácido aminocapróico •Ácido tranexámico

CITAS BIBLIOGRAFICAS

http//www.uniaet.edu/tratado/logo3to8/ntmail

http//www.adam.com/urac/edievhtm

urac.www.urac.com

http//www.google.com

www.unineredu/tratado capitulo6.3 CID 2003 Guerrera Padrón actualizado 8 octubre 2003

http//www.redkbs.com/catail/patol/leccion16/p12.htmail

1. Cabrer B, Mut A, Villalonga C, Vidal R, Orriols J, y Siquier B. Coagulación intravascular diseminada. Jano 1982; 501: 15-50. 2. Williams EC. and Mosher DF. Disseminated intravascular coagulation. In: Hoffman R, Benz Jr EJ, Shattil SJ, Fuise B, Cohen HJ, Silberstein LE.Eds. Hematology: Basic principles and practice. (2.ª ed). New York. Churchill Livingstone 1995; 1758-1769. 3. Wolf PL. The importance of a2-Antiplasmin in the defribrination syndrome. Arch Intern Med 1989; 149: 1724-1725. 4. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation. Hematol/Oncol Clin North Am. 1992; 6: 1259-1285. 5. Risberg B, Andreasson S, and Erisksson E. Disseminated intravascular coagulation. Act Anesth Scand. 1991; 35: 60-71. 6. Hardaway RM, Williams CH, Sun Y. A new approach to the treatment of experimental septic shock. J Surg Res. 1996, 61: 311-316. 7. Seligsohn U. Disseminated intravascular coagulation. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ. Eds Hematology. (Fith ed) New York. Mac Graw Hill. 1995; 1947-1516. 8. Minna JD, Robboy SJ, Colman RW. Disseminated intravascular coagulation in man. Charles C Thomas. Springfield IL 1974. 9. Castillo S. Alteraciones de la hemostasia. En Ginestal R. Ed. Cuidados Intensivos. Madrid. Ed Aran. 1991; 955-972. 10. Nanfro JJ. Anticoagulants in critical care medicine. In: Chernow B Ed. The Pharmacology approach to the criticaly ill patients. Baltimore.Williams & Wilkins. 1994; 666-684.

Capítulo  6. 3. Coagulación Intravascular Diseminada Bibliografía

11. Csako G, Suba E, Elin RJ. Endotoxin-induced platelet activation in human whole bood in vitro. Thromb Haemostas 1988; 59: 378-382. 12. Burhop KE, Van der Zee H, Bizios R, Kaplan JE, Malik AB. Pulmonary vascular responses to platelet-activating factor in awake sheep and the role of cyclooxygenase metabolites. Am Rev Respir Dis. 1986; 134: 548-554. 13. Ansell JE. Acquired bleeding disorders. In: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP and Cerra FB. Eds. Intensive Care Medicine 3.ª Ed. Boston. Little Brown. 1996; 1357-1399. 14. Nemerson Y. Tissue factor and hemostasis. Blood 1988; 71: 1-8. 15. Velasco F, Torres A, Guerrero A, Andrés P, Guerrero R, Aljama P. Behaviour of the contact phase of blood coagulation in the adult respiratory distress syndrome (ARDS). Thromb Haemostas 1986; 55: 357-360. 16. Herrera C, Velasco F, Guerrero R, Álvarez F, and Torres A. Contact phase of blood coagulation in cardiogenic pulmonary oedema (CPO) and adult respiratory distress syndrome (ARDS). Intens Care Med 1989; 15: 99-104. 17. Guerrero R, Velasco F, Rodríguez M, López A, Rojas R, Álvarez MA, et al. Endotoxin-induced pulmonary dysfunctions is prevented by C1- esterase inhibitor. J. Clin Invest. 1993; 91: 2754-2760. 18. Warr TA, Rao LVM, Rapaport SI. Human plasma extrinsic pathway inhibitor activity: II. Plasma levels in disseminated intravascular coagulation and hepatocellular disease. Blood 1989; 74: 994-998. 19. Gando S, Nakanishi Y, Kameue T, Nanzaki S. Soluble trombomodulin increases in patients with disseminated intravascular coagulation and in those with multiple organ disfunction syndrome after trauma: Role of neutrophil elastase. J. Trauma. 1995; 39: 660-664. 20. Rapaport S. The extrinsic pathway inhibitor: A regulator of tissue factor-dependent blood coagulation. Thromb Hemostas. 1991; 66: 6-15.

21. Esmon CT, Taylor FB, Snow TR. Inflammation and coagulation: linked processes potentially regulated throug a common pathaway mediated by Protein C. Thromb Haemostas. 1991; 66: 160-165. 22. Klebanoff SJ. Phagocytic cells: products of oxygen metabolism. In: Gallin JL, Goldstein IM, Snyderman R Eds. Inflammation: basic principles and clinical correlates. New York Raven Press. 1988: 391-444. 23. Grisham MB, Jefferson MM, Melton DF, Thomas EL. Chlorination of endogenous amines by isolated neutrophils: ammonia-dependent bactericidal, cytotoxic, and cytolitic activities of the chloramines. J Biol Chem. 1984; 259: 10404-1413. 24. Baglin T. Disseminated intravascular coagulation: diagnosis and treatment. Br Med J. 1996: 312: 683-687. 25. Campbell EJ, Campbell MA. Pericellular proteolysis by neutrophils in the presence of proteinase inhibitors: effects of sustrate opsonization. J Cell Biol. 1988; 106: 667-676. 26. Baker WF. Clinical aspects of disseminated intravascular coagulation: A clinician’s point of view. Semin Thromb Hemost 1989; 15: 1-13. 27. Bick RL: Disseminated intravascular coagulation and related syndromes: A clinical review. Semin Thromb Hemost 1988; 14: 299-310. 28. Bick RL, Baker WF. Disseminated intravascular coagulation. Hematol Patol 1992; 6: 1-24. 29. Pasquini E, Gianni L. Aitini E, Nicolini M, Fattori PO, Cazzini G, et al. Acute disseminated intravascular coagulation syndrome in cancer patients. Oncology 1995; 52: 505-508. 30. Prentice CR. Acquired coagulations disorders. Clin Hematol 1985; 14: 413-442.

31. Baron JM, Baron BW. Bleeding disorders. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH. Eds. Principles of critical care. 1.ª ed. New York. Mc Graw-Hill. 1992; 1818-1831. 32. Jones DK, Luddington R, Higenbottam TW, Scott J, Cavarocchi N, Reardon D, et al. Changes in factor VIII proteins after cardiopulmonary bypass in man suggest endothelial damage. Thromb Haemostas. 1988; 60: 199-204. 33. Woodman RC, Harker LA. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. Blood 1990: 76: 1680-1697. 34. Gando S, Tedo I, Kubota M. Posttrauma coagulation and fibrinolysis. Crit Car Med. 1992; 20: 594-600. 35. Castro MA, Goodwin TM, Shaw KJ, Ouzounian JG, McGehee WG. Disseminated intravascular coagulation and antithrombin-III depression in acute fatty liver of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1996: 174: 211-216. 36. Richey ME, Gilstrap LC, Ramin SM. Management of disseminated intravascular coagulopathy. Clin Obstet Gynecol. 1995; 38: 514-520. 37. Finley BE. Acute coagulopathy in pregnancy. Med Clin North Am. 1989; 73: 723-743. 38. Capon SM; Goldfinger D. Acute hemolytic transfusion reaction, a paradigm of the systemic inflammatory response: new insights into pathophysiology and treatment. Transfusion 1995; 35: 513-520. 39. Fink MP. Lipid mediators in critical care medicine. In Chernow B Ed. The pharmacology approach to the critically ill patient. 3.º ed. Baltimore (Ma). Williams& Wilkins. 1994: 875-889. 40. Katsumura Y, Ohtsubo K. Incidence of pulmonary thromboembolism, infarction and haemorrage in disseminated intravascular coagulation: a necroscopic analysis. Thorax. 1995; 50: 160-164.

41. Robboy SJ, Major MC, Colman RW, Minna JD. Pathology of disseminated intravascular coagulation (DIC) Analysis of 26 cases. Human Pathol 1972; 3: 327-337. 42. Colman RW. The role of plasma proteases in septic shock. N Eng J Med. 1989, 320: 1207-1209. 43. Levi M, ten Cate H, van der Poll T, van Deventer S.J. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA. 1993; 270: 975- 979. 44. Wachtfogel YT, Kucich U, James HL, Scott CF, Schapira M, Zimmerman M et al. Human plasma kallikrein releases neutrophil elastase during blood coagulation. J Clin Invest 1983; 72: 1672-1677. 45. Colman RW. Contact system in infectious disease. Rev Infect Dis. 1989; 2: S689-S699. 46. Warr TA, Rao WM, Rapaport SI. Disseminated intravascular coagulation in rabbits induced by administration of endotoxin or tissue factor: Effect of anti-tissue factor antibodies and measurement of plasma extrinsic pathway inhibitor activity. Blood 1990; 75: 1481-1489. 47. Bone RC. Modulators of coagulation: A critical appraisal of their role in sepsis. Arch Intern Med. 1992; 152:1381-1389. 48. Collins PW, Noble KE, Reittie JR, Hoffbrand AV, Pasi KJ, Yong KL. Induction of tissue expression in human monocyte/endothelium cocultures. Br J Hematol. 1995; 91: 963-970. 49. Butcher DC. Leukocyte-endothelial cell recognition: three (or more) steps to specificity and diversity. Cell. 1991; 67:1033-1036. 50. Arditi M, Zhou J, Dorio R, Rong GW, Goyert SM, Kim KS. Endotoxin-mediated endothelial cell injury and activation: role of soluble CD14. Infect Immun 1993; 61: 3149-3156.