Automatizacin del Hemograma

Material recopilado por

Carbia C Fink N Lazarowski A

INTRODUCCION La automatizacin proporciona mayor exactitud y precisin que los mtodos manuales. Durante los ltimos 20 aos la automatizacin reemplaz casi en su totalidad el recuento manual, con la posible excepcin del recuento de plaquetas con contraste de fase como un procedimiento confirmador. Numerosos fabricantes de instrumentos desarrollaron y comercializaron analizadores hemticos. En los casos tpicos, estos analizadores proporcionan en menos de un minutos, los ocho parmetros hemticos estndar del hemograma completo [HC], ms un recuento diferencial de leucocitos de tres componentes (o cinco componentes en equipos ms modernos), en 100 microlitos de sangre entera. Por esto, la automatizacin permite el manejo ms eficiente de mayor volumen de trabajo (n de muestras), as como el diagnstico y el tratamiento ms oportuno de la enfermedad. Principios generales del equipamiento A pesar de la cantidad de analizadores hemticos disponibles de fabricantes diferentes y con los distintos grados de sofisticacin y complejidad, para el funcionamiento se utilizan sobre todo dos principios bsicos: la impedancia electrnica (resistencia) y la dispersin ptica. La impedancia electrnica, o la resistencia a la corriente continua (CC) de bajo voltaje fue desarrollada por Wallace Coulter en la dcada de 1950 y es la metodologa utilizada con mayor frecuencia. La radiofrencuencia (RF), o la resistencia a la corriente electromagntica de alto voltaje a veces se utiliza junto con la impedancia electrnica de la CC. La marca Technicon Instruments introdujo el barrido ptico con campo oscuro en la dcada de 1960 y Ortho Diagnostics Systems sigui con un instrumento ptico basado en lser en la dcada de 1970. En el equipamiento hemtico actual con frecuencia se emplea la dispersin ptica, que utiliza luz lser y no lser. Impedancia electrnica El principio de la impedancia en el recuento de clulas se basa en la deteccin y la medicin de cambios en la resistencia elctrica producida por las clulas cuando atraviesan una apertura pequea. Las clulas suspendidas en un diluyente conductor de la electricidad, como solucin fisiolgica, se arrastran a travs de una apertura (orificio) en un tubo de vidrio. En la cmara de recuento, o ensamblaje del transductor, se aplica la corriente elctrica de baja frecuencia entre un electrodo externo (suspendido en la dilucin celular) y uno interno (alojado dentro del tubo de apertura). La resistencia elctrica entre los dos electrodos, o la impedancia en la corriente, se produce a medida que las clulas atraviesan la aper-

tura, que tiene sensores y produce pulsos de voltaje medibles (fig. 1). En algunos instrumentos, las pantallas del osciloscopio muestran los pulsos que generan las clulas cuando stas interrumpen la corriente.

Figura 1. Principio Coulter para el recuento celular El nmero de pulsos es proporcional al nmero de clulas contadas. El tamao del pulso de voltaje es directamente proporcional al tamao (volumen) de la clula, lo que permite la discriminacin y el conteo de clulas de tamao especfico mediante el uso de circuitos umbral. Los pulsos se renen y ordenan (canalizan) segn su amplitud mediante analizadores de la altura de los pulsos. Los datos se trazan en un grfico de distribucin de frecuencia, o histograma de distribucin de tamao, con el nmero relativo en el eje Y y el tamao (nmero del canal equivalente al tamao especfico) en el eje X. El histograma producido representa la distribucin del volumen de las clulas contadas. En la figura 2 se ilustra la construccin de un grfico de distribucin de frecuencia. Los umbrales de tamao separan las poblaciones celulares en el histograma, y el recuento corresponde a las clulas cuantificadas entre los umbrales fijos, inferior y superior, para cada poblacin. Los histogramas de distribucin por tamao pueden utilizarse para la evaluacin de una poblacin celular o subgrupos dentro de una poblacin. El uso de reactivos lticos de marca registrada, como el utilizado en el ms antiguo Coulter S-Plus IV, STKR y el Sysmex E-5000 para controlar la contraccin y la lisis de tipos celulares especficos, permite separar y cuantificar de los leucocitos en sangre en tres poblaciones (linfocitos, clulas mononucleares y granulocitos) para el recuento diferencial de tres componentes sobre el histograma de distribucin de tamao.

Fig. 2: Osciloscopio e histograma de distribucin de frecuencia (Coulter ) Varios factores pueden afectar las medi ciones de tamao o volumen en los instrumentos de desplazamiento de impedancia o volumen. El tamao de la apertura es crtico; para los eritrocitos y las plaquetas (PL) es ms pe queo que para la apertura de los leucocitos para aumen tar la sensibilidad del recuento plaquetario. La acumulacin de protenas en la apertura disminuye el ta mao del orificio, lo que reduce el flujo de clulas y au menta la resistencia elctrica a medida que las c lulas pasan. Esto produce recuentos celulares ms bajos con volmenes celulares con elevaciones falsas. Los equipos de impedancia ms viejos re quieren la limpieza frecuente de las aperturas, pero los ms nuevos incorporaron "circutos de quemado" u otros sistemas internos de lim pieza para prevnir o reducir la velocidad de acumulacin de protenas. El remanente de clulas de una muestra a la siguiente tambin se minimiza por estos sis temas de limpieza internos. El pasaje coincidente de ms de una clula en un momento dado a travs del orificio causa pulsos artificialmente grandes, lo que produce volmenes celulares aumentados falsos y recuentos celulares disminuidos falsos. Esta reduccin del recuento o prdida por pasaje coincidente, puede predecirse de ma nera estadstica (y, por consiguiente, corregirse mediante clculos matemticos) debido a su relacin directa con la concentracin y el tamao celular o un volumen eficaz de apertura. La correccin de la coincidencia se completa por el analizador de la computado ra antes del registro impreso final de los recuentos celulares del equipo. Otros factores que afectan la altura del pulso son la orientacin de la clula en el centro de la apertura y la capacidad de deformacin de los eritrocitos, que puede alterarse por la disminu cin en el contenido de hemoglobina. La recirculacin de las clulas hacia atrs en la zona de sensores crea pulsos errneos y proporciona re cuentos celulares con elevaciones falsas. Se agre g un mecanismo de retrolavado o flujo de barrido para prevenir la circulacin retrgrada de las clulas en la zona sensora y se eliminan en forma electrnica los pulsos anmalos. El uso del centrado hidrodinmico evita muchos de los problemas inherentes a un sistema de apertura rgido. La co rriente de la muestra est rodeada por un lquido de cubierta a medida que atraviesa el eje central de la apertura. El flujo laminar permite que la co rriente central de la muestra se estreche lo sufciente para separar y alinear las clulas en una sola hilera para el pasaje a travs de la zo na de sensores. El lquido de cubierta externo minimiza la acumulacin de protenas y la formacin de ta pones, elimina la circulacin retrgrada de las c lulas hacia atrs en la zona de sensores con la ge neracin de pulsos espurios y reduce la irregularidad de altura del pulso, ya que se evita el pasa je celular fuera del centro y se obtiene una resolucin mejor de las clulas sanguneas. La prdida por pasaje coincidente tambin se reduce, ya que las clulas sanguneas se alinean una detrs de la otra en la direccin del flujo. Radiofrecuencia Como se describi antes, la impedancia de CC de bajo voltaje puede utilizarse junto con la resis tencia de RF, o corriente electromagntica de alto voltaje que fluye entre ambos electrodos, al mismo tiempo. Por cuanto el volumen total de la clula es proporcional al cambio en la corriente continua, la densidad interna celular (volumen nuclear, etc.) es proporcional al tamao del pulso o el cambio en la seal de RF. La conductividad, medida por esta sonda electromagntica de alta frecuencia, se ate na por la relacin ncleo-citoplasma, la densidad nuclear y la granulacin citoplasmtica. Los cambios de voltaje de la CC y la RF pueden detectarse en forma simultnea y separarse por accin de dos circuitos de procesamiento de pulsos diferentes. En la figura 3 se ilustra el uso simult neo de CC y corriente de RF. Pueden graficarse en forma com parativa dos propiedades celulares diferentes, la impedancia y la conducti vidad, para la formacin de un citograma de distribucin bidimensional un trazado de dispersin (fig. 3). Estos trazados muestran las poblaciones celulares como cmulos, con el nmero de puntos en cada uno que representa la concentracin de ese tipo de clula. Luego el an lisis computarizado del cmulo puede determinar los recuentos absolutos para poblaciones celulares especficas.

Figura 3: Mtodos de deteccin de RF y CC . Uso simul tneo de corriente continua (CC) y radiofrecuencia (RF) .

El uso de varios mtodos en u n equipo dado para la determinacin de por lo menos dos propiedades celulares permite la separacin diferencial de los leucocitos en cinco componentes (neutrfilos, linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos). La deteccin de CC y de RF son dos mtodos utilizados en los analizadores Sysmex pa ra realizar los recuentos diferenciales de los leuco citos. Dispersin Optica La dispersin ptica puede utilizarse como la metodologa primaria o en combinacin con otros mtodos. En los sistemas de dispersin ptica (citmetros de flujo) una masa de muestra (centrada en forma hidrodinmica) se dirige por un canal de cuarzo que genera un flujo celular (de a una por vez), sobre el que impacta la luz tambin centrada. La fuente suele ser de luz halgena, de tungsteno, o laser de helio y nen. La luz laser denominada monocromtica debido a que se emite con una longitud de onda individual, difiere de la producida por el campo brillante, por su intensidad y su cohesividad (circula o moviliza en fase), como as tambin por su divergencia o escasa diseminacin. Esto permite la deteccin de interferencia en el haz de luz y posibilita su cuantificacin, de modo tal de dar valores que caracterizarn a cada tipo celular. Este sistema de dispersin ptica permite identifica leucocitos, plaquetas y eritrocitos. A medida que las clulas circulan por la regin sensora, la luz impacta sobre ellas y se interrumpe el flujo lumnico unidireccional. La luz se dispersa en todas direcciones con ngulos de desvo relativos a las caractersticas (densidad y tamao) del cuerpo golpeado. Se generan a su vez procesos de absorcin, difraccin y de dispersin lumnica, que se convierten en seales elctricas por fotoelectrodos, (fotodiodos y fotoamplificador [FTAm]) y en ngulos especficos. La luz dispersa se colecta con lentes se anula, as se genera un saldo neto de luz dispersa con diferentes ngulos que ingresan al detector. Mediante filtros y espejos se separan las distintas longitudes de onda, y se presentan a los fotodetectores, que traducen dichas longitudes de ondas y sus cantidades en seales elctrnicas proporcionales. El FTA capta las seales ms dbiles, producidas por un ngulos de 90. Las seales digitalizadas, son procesadas por sistemas computarizados. La dispersin frontal de luz (0) se correlaciona con el volumen celular (tamao), debido sobre todo a la difraccin de la luz. En tanto, la dispersin ortogonal de la luz (90), o dispersin lateral, es consecuencia de la refraccin y reflexin lumnica, provenientes de las estructuras ms grandes presentes dentro de la clula (ncleo) y se correlaciona con el grado de complejidad de dichas estructuras. La dispersin frontal de la luz, en ngulos bajos (2-3), y en ngulos altos (5-15), tambin se correlacionan con el volumen celular y el ndice de refraccin, o la complejidad interna respectivamente. De all surge una dispersin diferencial que utilizan los sistemas H (Siemems), o los que otilizan los sistemas Cell-Dyn (Abbott), que generan citogramas o trazados de dispersin bidimensionales. La grfica

puede realizarse en correlacin con la absorcin (Simens) o con el volumen (Coulter).El tamao y volu-men celular con cambio de voltaje de la CC es com-parada con la me-dida y compleji-dad nuclear dada

El anlisis por computacin de los cmulos de los citogramas puede brindar informacin cuantitativa y cualitativa. Principales instrumentos para el recuento de clulas Los analizadores hemticos son fabricados por varias compaas; entre otras figuran Abbott Laboratories, ABX Diagnostics, Bayer Diagnostics," Beckman Coulter, Inc.," y Sysmex Corporation. La exposicin que sigue se limita a los equipos de cuatro de estos proveedores. El nfasis no est puesto en el tamao o el manejo de la muestra, la velocidad, el nivel de automatizacin o la comparacin los equipos o fabricantes. Asimismo, como el avance de la tecnologa contina, es posible que no se mencionen los modelos ms nuevos (o ms recientes). En cambio, se da una descripcin detallada de los principales mtodos utilizados por estos fabricantes, para mostrar el uso y ampliar ms los principios presentados antes, as como para permitirle al tcnico interpretar los datos de los pacientes en el laboratorio de hematologa, como los histogramas y los citogramas generados por el equipo. En el cuadro 1 se resumen los mtodos utilizados para la determinacin del hemograma en cuatro equipos fundamentales para hematologa. En el cuadro 2 se sintetizan los mtodos para la determinacin diferencial de los leucocitos en los mismos cuatro analizadores. Los analizadores hemticos tienen algunos componentes bsicos comunes, como los sistemas hidrulicos, neumticos y elctricos. El sistema hidrulico incluye la unidad de aspiracin, los dispensadores, los diluyentes, las cmaras de de mezclado, los baos de apertura, el flujo de clulas o ambos, y un hemoglobinmetro. En el sistema neu-mtico se incluye el vaco y las presiones requeridas para que operen las vlvulas y transporten la muestra a travs del sistema hidrulico El sistema elctrico controla las secuencias operacionales del sistema total e incluye analizadores electrnicos y circuitos computarizados para el procesamiento de los datos generados. Algunos instrumentos tienen pantallas en el osciloscopio, que muestran los pulsos elctricos en tiempo real a medida que se cuentan las clulas. Una unidad de despliegue de datos recibe la informacin del analizador e imprime resultados, histogramas, citogramas o todos ellos.

Parmetro Leucocitos

Coulter STKS Impedancia

Sysmex SE-9000 Centrado hidrodinmico; deteccin por CC Centrado hidrodinmico; deteccin por CC

Eritrocitos

Impedancia

Abbott CELl-DYN 3500 Dis persin ptica (recuento primario), impedancia . (recuento sec.undario) Impedanci.a

Hb Hto VCM

Cianometahemoglobina modificada (525 nm) (Eritrocitos x MCVJ/lO Media del histograma de distribucin del tamao de los eritrocitos (Hbjeritrocitos) x 10 (Hbj Hto) x 100 Impedancia (2-20 fU: Adaptacin de los cuadrados mnimos del histograma de distribucin de tamao (0-70 fU CV (%) del histograma de eritrocitos (DE y VCM) x 100 Coloracin s upravital (azul de metileno nuevo); volumen, conductividad, dis persin ptica (tecnologa VCS)

Hemoglobina-SLS (555 nm) Deteccin de la altura de los puls os acumulados (Htojeritrocitos) x 10

Cianometahemoglobina modificada (540 nm) (HC x VCMl/lO Media del histograma de distribucin del tamao de los eritrocitos (Hbjeritrocitos) x 10 (HbjHto) x 100 Impedancia (= 2-30 tL)

Bayer.ADVIA 120 Centrado hidrodinmico; dis persin ptica y abs orcin Centrado hidrodinmico; dis persin con lser de , nglo bajo (2-3) y de ngulo alto (5-15) Cianometahemoglobina . ,modificada (546 nm) (Eritrocitos x VCMl/10 Media del histograma de distribucin del tamao . de los eritrocitos (Hbjeritrocitos) x 10 (HbjHto) x 100 Centrado hidrodinmico; dis persin con lser de ngulo bajo (2-3) y de ngulo alto (5-15) (1-60 fU CV (%) del histograma de eritrocitos: (DEVCM) x 100 Coloracin s upravital (Oxazina 750); dis persin ptica de ngulo bajo y de ngulo alto (2-3 y 5-15) y abs orbancia

HbCM CHbCM PL

(Hbjeritrocitos) x 10 (HbjHto) x 100 Centrado hidrodinmico; deteccin por CC (= 2-30 tU

RDW

RDW - DE (fU o RDW CV (%) dis ponible Coloracin s upravital (auramina O); deteccin fluorescente

Valor relativo, equivalente al CV

Recuento de reticulocitos

Coloracin s upravital (azul de metileno nuevo N); dis persin ptica' de ngulos mltiples (10 y 90) .

Abreviaturas: CHbCM, concentraci n hemoglobinica corpus cular media; CC, corriente continua; CV, coeficiente de variacin; DE, des viacin estndar; Hb, hemoglobina; HbCM, hemoglobina corpus cular media; Hto, hematocrito; PL, recuento de plaquetas; RDW, amplitud de distribucin eritocitaria; SLS, lauril sulfato' de s odio; V CM, volumen corpus cular medio. Abbott CELL -DYN 4000 utiliza una coloracin de marca registrada (CD4K530), dis pers in de ngulos mltiples y deteccin fluorescente para el recuento de reticulocitos.

El manejo de la muestra por cada equipo depende del grado de automatizacin. Los equipos varan desde los analizadores "paso a paso" a los sistemas fciles de usar con capacidad de "carga frontend". Las funciones de la computadora tambin varan; los equipos ms grandes tienen micro-procesador extenso y pueden manejar datos. Los contenidos del programa de computacin (software) pueden incluir inicio y apagado automticos, con autocontroles internos de diagnstico y cierto grado de mantenimiento; control de calidad (QC), con reviParnietro Neutrfilos .. Coulter. ST KS Volumen, conductividad, dis persin (VeS) Sysmex SE-9OOO Deteccin por ee y RF

sin automtica de datos del QC, clculos, grficos, promedios dinmicos y almacenamiento de archivos del QC; almacenamiento y recuperacin de datos del paciente con controles delta, sealizacin de los valores de emergencia o crticos, y la comprobacin automtica de los resultados de pacientes basados en algoritmos definidos del usuario; presentaciones interactivas con el sistema de informacin del laboratorio o del hospital para permitir la comprobacin separada con acceso aleatorio; e incluso con un programa de computacin basado en especies animales.bbott CELL-DYN 3500 Separacin por dis persin polarizada con ngulos mltiples (M.A.P.S.S.) (00, 90 0, 10 0,900 des polarizado) M.A.P.S.S. M.A.P.S.S. M.A.P.S.S. Bayer ADVIA 120 Tincin con peroxidas a, dis persin ptica y abs orcin

Linfocitos Monocitos Eosinfilos

ves ves ves

Deteccin por ee y RF Deteccin por ee y RF Lisis diferencial, contraccin; deteccin por CC Lisis diferencial, contraccin; deteccin por ee

Tincin con peroxidas a, dis persin ptica y abs orcin Tincin con peroxidas a, dis persin ptica y abs orcin Tincin con pero)lidas a, dis persin ptica y abs orcin Lisis diferencial, contraccin; dis persin con lser de ngulo bajo (2.3 0) y de ngulo alto (5-15 0)

Bas filos

ves

M.A.P.S.S.

Equipos Coulter Beckman Coulter, lnc., fabrica una lnea extensa de analizadores hemticos, como la serie ONIX ms pequea, que proporcionan anlisis completo de eritrocitos, plaquetas y leucocitos con recuento diferencial de tres componentes; los ms grandes, MAXM y STKS, que realizan un RCS con recuento diferencial de cinco componentes y anlisis de reticulocitos, que utiliza una preparacin de la muestra independiente; el ms nuevo GEN-S System, que proporciona un anlisis de reticulocitos en lnea automatizado por completo. Adems, el GEN-S tiene capacidad para realizar recuentos de CD4 y CD8. El equipo Coulter tiene dos canales de medicin en el sistema hidrulico para determinar los datos del hemograma. Se considera que los recuentos de eritrocitos y leucocitos, y la determinacin de hemoglobina (HGB) se miden en forma directa. La muestra de sangre entera aspirada se divide en dos porciones y cada una se mezcla con un diluyente isotnico. La primera dilucin se entrega a la cmara de apertura de eritrocitos y la segunda a la cmara de apertura de leucocitos. En el primer caso se cuentan los eritrocitos y las plaquetas, y se diferencian por la impedancia elctrica a medida que las clulas pasan a travs de cada una de las tres aperturas con sensores de 50 u de dimetro, 60 u. de longitud). Las partculas entre 2 y 20 femtolitros (fL) se cuentan como plaquetas y las de ms de 36 fL, como eritrocitos. En la cmara de leucoci tos, se agrega un reactivo para lisar los eritrocitos y liberar la hemoglobina antes de contar los leucocitos en forma simultnea por la impedancia en cada una de las tres aperturas sensoras (100u de dimetro, 75u de longitud). Como alternativa, algunos modelos emplean recuentos consecutivos en la misma aper-tura de eritrocitos o leucocitos. Despus de que se completan los ciclos de recuento, la dilucin de leucocitos pasa al hemoglobinmetro para la determinacin de la concentracin de la hemoglobina (lectura de transmitancia de la luz a una longitud de onda de 525 nrn). Los pulsos elctricos generados en los ciclos de conteo se envan al analizador para la revisin, correccin de la coincidencia y conversin digital. Dos de los tres recuentos obtenidos en los recipientes de eritrocitos y leucocitos deben concordar dentro de los lmites especificados para los recuentos para que el equipo los acepte. Este procedimiento de conteo mltiple previene los errores de los datos por obstrucciones de la apertura o valores estadsticos extremos, y permite la reproducibilidad excelente en los instrumentos Coulter. La informacin digital obtenida de cada apertura se canaliza mediante los analizadores de altura de pulso; se utilizan 256 canales para el anlisis de leucocitos y eritrocitos, y 64 canales para el anlisis de las plaquetas. Se generan histogramas de distribucin del tamao de poblaciones de leucocitos, eritrocitos y plaquetas. El volumen corpuscular medio (VCM) eritrocitario es su promedio tomado de los datos de distribucin de tamao. El hematcrito (Hto), la hemoglobina corpuscular media (HbCM) y la concentracin hemoglobnica corpuscular media (CHbCM) se calculan a partir de valores medidos y derivados. La amplitud de distribucin eritrocitaria (en ingls, Red blood cell Distribution Wdth, RDW) se calcula directamente a partir del histograma como el coeficiente de

variacin (CV) de la distribucin del volumen eritrocitario, con valores de referencia de 1l,514,S%.G La RDW es un ndice de anisocitosis pero puede estar sesgado, porque refleja la relacin entre la desviacin estndar y el VCM. Esto es, un histograma de distribucin de eritrocitos con divergencia normal, pero con un VCM disminuido, puede implicar una RDW elevada, lo que indica un aumento falso de la anisocitosis. El instrumento utiliza el VCM y la RDW para sealizar posibles anisocitosis, microcitosis y macrocitosis. Las plaquetas se cuentan dentro de los lmites de 2 a 20 fL Y se construye un histograma de distribucin del tamao. Si sta cumple los criterios especificados, a los datos en bruto se les aplica el ajuste estadstico por cuadrados mnimos, lo que los adapta a una curva logartrnica normal. Esta ltima se extrapola de O a 70 fL Y el recuento final deriva de esta curva extendida. Este procedimiento de ajuste elimina las partculas que interfieren en la regin del ruido, como los detritos, y en la regin ms grande, como los eritrocitos pequeos.

Figura 5: Normograma de plaquetas que muestra la relacin inversa del tamao con el n de plaquetas

El volumen plaquetario medio (VPM), anlogo al VCM eritrocitario, tambin deriva del histograma de plaquetaso Los valores de referencia para el VPM son de alrededor de 7,8 a 11 fL y aumentan ligeramente a medida que la muestra se asienta en el anticoagulante, cido etilendiaminotetraactico (EDTA). Por lo general, el tamao de las plaquetas es inversamente proporcional al recuento de plaquetas, como se observ en el nomograma de plaquetas diseado por Bessman y col (fig. 5). Muchos instrumentos Coulter ms antiguos, como el STKR, y los modelos ms nuevos y pequeos, como el ONIX, proporcionan anlisis de las subpoblaciones de leucocitos en tres componentes, que los diferencian en linfocitos, clulas mononucleares y granulocitos. En el canal de leucocitos, un reactivo de lisis especial produce su contraccin diferencial, lo que permite contar las distintas clulas y clasificarlas segn el tamao basado en su impedancia. Se construye un histograma de leucocitos de los datos canalizados. Las partculas entre 35 y 90 fL se consideran linfocitos, entre 90 y 160 fL, "mononucleares" (monocitos, blastos, granulocitos inmaduros y linfocitos atpicos), y entre 160 y 450 fL, para los granulocitos maduros; de esta forma es posible realizar el clculo de las cifras relativas y absolutas de estas tres poblaciones. Los algoritmos computarizados de marca registrada permiten adems sealizar aumentos de eosinfilos, basfilos o ambos, as como la interpretacin diferencial del histograma

para incluir la sealizacin de clulas anormales, como linfocitos atpicos y blastos. Cuando las poblaciones celulares se superponen o no hay una separacin neta de poblaciones, puede activarse una regin de alarma (sealizacin R), que indica el rea de interferencia en el histograma de distribucin de tamao. Por ejemplo, una sealizacin RI representa exceso de seales en la regin ms baja del umbral del histograma de leucocitos y un recuento leucocitario cuestionable. Esta interferencia se visualiza como un "despegue alto" de la curva y puede indicar la presencia de eritrocitos nucleados, plaquetas agrupadas, eritrocitos no lisados o ruido electrnico Y En la figura 6 se observan los registros impresos compuestos del Coulter STKR que incluye el "recuento diferencial interpretado".

Fig. 6. Tamao de GB de Glbulos Rojos y de plaquetas obsrvese la diferencia de fL de cada grfica

Los instrumentos Coulter ms recientes, STKS, MAXM y GEN-S, generan datos del hemograma (incluso el recuento leucocitario) exactamente como antes, pero utilizan tecnologa de la marca registrada Coulter en un canal separado para evaluar la determinacin diferencial leucocitaria en cinco componentes. La tecnologa VCS permite la clasificacin segn el tamao Volumtrico de las clulas mediante la impedancia, las mediciones de Conductividad de las clulas y la dispersin (Scatter) de la luz lser, todas realizadas en forma simultnea para cada clula. Despus de lisar los eritrocitos y tratar los leucocitos con un reactivo estabilizador para mantenerlos en un estado "casi nativo", una corriente de la muestra centrada en forma hidrodinmica se dirige a travs del paso del flujo celular por la zona sensora.

La CC de baja frecuencia mide el tamao mientras una sonda electromagntica de alta frecuencia mide la conductividad, un indicador del contenido interno celular. La seal de conductividad se corrige para el volumen celular, lo que brinda una medicin singular denominada opacidad. Cada clula tambin se analiza con luz lser monocromtico que revela informacin sobre la superficie celular como su estructura, forma y reflectividad. El mtodo singular de deteccin de la dispersin de la luz rotada (DLR) del Coulter permite la separacin de clulas con tamao similar pero caractersticas de dispersin diferentes. En cada muestra se analizan ms de 8.000 leucocitos. Esta combinacin de tecnologas proporciona un trazado tridimensional o citgrafo de las poblaciones de leucocitos que estn separadas por anlisis computarizados de cmulos. Los trazados de dispersin bidimensionales de las tres mediciones representan imgenes diferentes del citgrafo. El trazado de dispersin de la funcin de discriminacin 1 (DF1) del volumen (eje y) versus dispersin de la luz (eje x) muestra una separacin clara de linfocitos, monocitos, neutrfilos y eosinfilos. Los basfilos estn ocultos detrs de los linfocitos en este trazado de dispersin, pero se separan por la conductividad debido a su granulacin citoplasmtica. El trazado de dispersin DF-2 de volumen (eje y) contra la conductividad (eje x) muestra linfocitos, monocitos y neutrfilos como poblaciones predominantes. Cuando se elimina la poblacin de neutrfilos del trazado de dispersin DF-2, puede visualizarse la poblacin de basfilos (DF-3). Tambin se dispone de histogramas de parmetros individuales de volumen, conductividad y dispersin de la luz. La figura 7 representa un registro impreso del Coulter STKS de un paciente normal que muestra un trazado de dispersin DF-l. En todos los analizadores hemticos se generan dos tipos de sealizaciones de anormalidad de leucocitos (alarmas o indicadores) que proporcionan un recuento diferencial: 1) definidas por el usuario, sobre todo para detectar anormalidades de distribucin, como eosinofilia o linfocitopenia (basado en el recuento absoluto de eosinfilos o linfocitos, respectivamente), y 2) especficas del instrumento, en mayor medida por anormalidades morfolgicas. Para las sealizaciones de distribucin se establecen lmites de referencia y programa el equipo para marcar cada parmetro como alto o bajo. Las sealizaciones sospechosas indican la posible presencia de clulas anormales cuando las poblaciones celulares quedan fuera de las regiones esperadas o se exceden las limitaciones estadsticas especficas. Las sealizaciones "sospechosas" especficas del instrumento en el Coulter STKS implican granulocitos inmaduros y en cayado, blastos, linfocitos variables, eritrocitos nucleados y cmulos de plaquetas. La separacin inadecuada de las poblaciones celulares puede rechazar el informe de resultados diferenciales por el equipo y despus mostrar una leyenda: "revisar el extendido".

DF1 Fig. 7- Coulter STKS: Trazado de dispersin bidimensional que muestra el volumen determinado por la impedancia en el eje y con respecto a la dispersin de la luz (DF1) en el eje x Equipamiento Sysmex Sysmex Corporation, antes TOA Medical Electronics, Co., Ltd., fabrica una lnea completa de analizadores hemticos, como el KX-21 pequeo y el K-4500, que proporcionan anlisis completos de eritrocitos, plaquetas y leucocitos con recuento diferencial de tres componentes; el SF-3000 ms grande y el SE-9000 realizan un recuento diferencial de cinco componentes, y los sistemas ms nuevos que proporcionan adems un recuento de reticulocitos automatizado por completo. Se considera que los recuentos de leucocitos, eritrocitos, la determinacin de hemoglobina (Hb), el hematocrito (Hto) y las plaquetas (PL) se calculan de forma directa. Para determinar el hemograma se utilizan tres subsistemas hidrulicos: el canal para leucocitos, el canal para eritrocitos/PL y un canal separado para Hb. En las cmaras del transductor de leucocitos y eritrocitos, las muestras diluidas se aspiran a travs de aperturas diferentes y se cuentan por medio del mtodo de impedancia (deteccin de CC) para el recuento y la determinacin del tamao celular. Dos caractersticas singulares refuerzan la tecnologa de la impedancia: 1) El canal de eritrocitos utiliza una corriente laminada por centrado hidrodinmico para dirigir las clulas a travs de la apertura, lo que reduce el pasaje coincidente, la distorsin del tama o de las partculas y la recirculacin de las clulas sangu neas alrededor de la apertura, y 2) los canales de leucocitos y eritrocitos utilizan los umbrales "flotantes" para diferenciar cada poblacin celular. Cuando las clulas atraviesan las apertu ras, las seales se transmiten en secuencias al cir cuito analgico y los circuitos de anlisis de distri bucin del tamao de las part culas (ADP) para la conversin a datos acumulados de distribucin del tamao celular. Se construyen las curvas de distri bucin de tamao de las partculas y se establece la posicin ptima del nivel de auto discrimi nacin (esto es, umbral) mediante el microprocesador para cada poblacin celular. Por ejemplo, el umbral ms bajo de las plaquetas se ajusta en forma automtica en el lmite de tamao de 2 a 6 fl y el umbral superior en los 12 a 30 fl, sobre la base de la distribucin del tamao de las part culas. Asimismo, los umbrales inferiores y superiores de los lmites de tamao eritrocitario pueden establecerse en 25 a 75 fl Y 200 a 250 fl, respectivamente. Este circuito con "umbral flotante" per mite la discriminacin de poblaciones celulares, sobre la base de muestra por muestra. Los re cuentos celulares presentan pulsos entre los niveles de autodiscriminacin inferior y superior, con relacin de dilucin, volumen contado y el error del pasaje coincidente considerado en las cifras fi nales generadas por la computadora. En el canal de eritrocitos, el discriminador flotante tiene una utilidad particular en las separaciones de las plaquetas de los eritrocitos pequeos. El hematocrito tambin se determina en el canal de eritrocitos/PL, basado en el principio de que la altura del pulso generado por el eri trocito es proporcional al volumen celular. El he matocrito es entonces la altura del pulso acumulativa del eritrocito y se considera un volumen verdadero del porcentaje relativo de eritrocitos" En la hemoglobina del flujo celular sta se con vierte a metahemoglobina que se combina con lauril sulfato de sodio (SLS) para convertirse en una molcula hemicromtica de SLS-hemoglobina, cuya concentracin se mide como absor bancia a 555 nm. En el microprocesador se calculan los si guientes ndices, que utilizan parmetros medidos en forma directa o derivados: VCM, HbCM, CHbCM, RDW-SD; RDW-CV, VPM y plaquetocrito (Pto). La RDW-CV es el ancho de la distri bucin de aritmtica de eritrocitos medida en el 20% de la altura de la curva eritrocitaria, infor mado en fl con un intervalo de referencia de 37 -54 fl. La RDW-CV es el ancho de la distribucin de eritrocitos informada como coefi ciente de variacin. El Pto es la proporcin del volumen de las plaquetas, anlogo al Hto. El VPM se calcula a partir del Pto y el recuento de PL as como el VCM de los eritrocitos se calcula a partir del Hto y el recuento de eritrocitos. La proporcin de plaquetas mayor que 12 fl para un recuento total de plaquetas puede ser un indicador de posible agru pacin plaquetaria, plaquetas gigantes, frg mentos celulares o cualquier combinacin de el1os. El SE 9000/9500 utiliza cuatro cmaras de deteccin para analizar los leucocitos y obtener un recuento diferencial de cinco componentes: las cmaras DIFF, IMl, Ea y BASO. En la cmara de deteccin DIFF, los eritrocitos estn hemolizados

y los leucocitos se analizan en fom1a simultnea mediante CC de baja frecuencia y corriente de alta frecuencia (mtodo de deteccin CC y RF). Un diagrama de dispersin de las seales de deteccin de RF (eje y) contra las seales de deteccin de CC (eje x) permite separar los leucocitos en lin focitos, monocitos y granulocitos. Los discrimi nadores flotantes determinan la separacin ptima entre estas poblaciones. Los granulocitos se analizan otra vez en la cmara de detecci n IMI para establecer "informacin sobre (leuco citos) inmaduros". Los eritrocitos se lisan y los leucocitos distintos de los granulocitos inmaduros se contra en en forma selectiva por temperatura y reacciones qumicas. El anlisis de la muestra tratada que utiliza el mtodo de deteccin CC y RF per mite la separacin de clulas inmaduras en el diagrama de dispersin de IMI. En las cmaras Ea

y BASO tambin se utiliza un mtodo similar de contraccin diferencial y lisis. Esto es, los eosi nfilos y los basfilos se cuentan por impedancia (deteccin de CC) en cmaras separadas en las que los eritrocitos se lisan y los leucocitos distintos de los eosinfilos o los basflios se contraen en forma selectiva por temperatura y reacciones qumicas. Los eosinflios y los basfilos se sustraen de los recuentos de granulocitos derivados del anlisis del diagrama de dispersin DIFF pa ra la determinacin del recuento de neutrfilos. Pue den ser determinadas las sealizaciones de distri bucin definidas por el usuario y se activan las sealizaciones sospechosas especficas del equipo, similares a las descritas en el Coulter STKS, para detectar las posibles anomalas morfolgicas. Se muestra un mensaje POSITIVO o NEGATIVO.

Resultados del Beckman -Coulter. Las flechas indican presencia de su puestas clulas que en realidad corresponden a grasa subcutnea obtenida por una mala extraccin de sangre

El Sysmex XE-2100 tiene citometra de flujo fluorescente agregada para aumenar la capa cidad de anlisis celular del equipo. Esta tecnologa avanzada permite el recuento directo de eri trocitos nucleados, un recuento diferencial mejor de leucocitos y el recuento ptico de las plaquetas.

Equipamiento CELL-DYN Los equipos ofrecidos por Abbott Laboratories son el CELLDYN 1700 ms pequeo, que proporciona anlisis com pleto de eritrocitos, plaquetas y leucocito s con recuento diferencial de los tres componentes; los CELL-DYN ms grandes 3500R y 3700, que realizan un HC con recuento diferencial de cinco componentes y anlisis de reticulocitos mediante el uso de una preparacin

independiente de la muestra; y el CELL-DYN 4000 ms nuevo, que proporciona un anlisis de reticulocitos automatizado por completo con acceso aleatorio. El sistema CELL-DYN 3500 tiene tres canales de medicin independientes para determinar el he mograma y el recuento diferencial: 1) un canal ptico para el recuento leucocitario y datos diferenciales; 2) un canal de impedancia para los datos de los eritrocitos y plaquetas (PL), y 3) un canal de hemoglobina (Hb) para determinarla. Se utiliza un canal de impedancia adicional para de terminar un recuento por impedancia de leucocitos (RIL) como un con trol interno en oposicin al recuento ptico de leucocitos primario (ROL). Cuando el RIL y el ROL difieren, un algo ritmo selecciona el valor ms apropiado para los leucocitos informados. Se consideran que los valores de leucocitos, eritrocitos, hemoglobina y plaquetas se miden en forma directa. Se utiliza una apertura de 60 x 70 fL en el ensamblaje del transductor de eri trocitos/PL asamblea para la determinacin del recuento y el tamao de eritrocitos y plaquetas por el mtodo de impedancia electr nica. Se coloca una placa de von Behrens en la cmara de conteo de eritrocitos para minimizar la recirculacin de

clulas. Los pulsos se renen y ordenan en 256 canales segn su amplitud: las partculas entre 1 y 35 fL se incluyen en los datos iniciales de plaquetas y las mayores de 35fL se cuentan como eritrocitos. Luego se utilizan los umbrales flotantes para establecer la mejor separacin de la poblacin de plaquetas y eliminar del re cuento la interferencia como el ruido, los detritos o los eri trocitos pequeos. La prdida por pasaje coinci dente se corrige en los recuentos finales de eritrocitos y plaquetas. Antes de la derivacin del VCM se aplica la revisin de pulso de eritrocitos para compensar los pulsos aberrantes producidos por el pasaje no axial de los eritrocitos a travs de la apertura. El VCM es el volumen medio de los eritrocitos obtenido de los datos de distribucin de su tamao. La hemoglobina se mide en forma directa mediante el mtodo de cianhemoglobina modificado que mide la absorbancia a 540 nro. El Hto, la HbCM y la CHbCM se calculan a partir de las mediciones directas o de parmetros derivados. La RDW, equivalente al coeficiente de variacin, es un valor relativo, derivado del histograma de eritrocitos con los percentiles 20 y 80. Otros ndices disponibles son el VPM y Pto (anlogo al hematocrito). Los recuentos leucocitario y diferencial derivan del canal ptico que utiliza la separacin por dispersin polarizada con mltiples ngulos (M.A.P.S.S.) patentado por CELL-DYN. Una corriente de la muestra centrada en forma hidrodinmica se dirige a travs de un cuarzo para flujo celular, por el que pasa una fuente de luz centrada, un lser de helio-nen polarizado en sentido vertical. La luz dispersa se mide en varios ngulos: la dispersin frontal de la luz de 0 se utiliza para determinar el tamao celular, la dispersin ortogonal de 90 para determinar la lobularidad celular, la dispersin de la luz en

ngulo estrecho de 10 se correlaciona con la complejidad celular, y la dispersin de la luz despolarizada de 90 (90D) para evaluar la granularidad celular. La dispersin ortogonal de la luz es hendida, con una porcin dirigida a un TFM de 90 y la otra dirigida a travs de un polarizador a un TFM 90D. La luz que cambi la polarizacin (despolarizada) es la nica que puede detectarse por el TFM 90D. Se utilizan varias combinaciones de estas cuatro mediciones para diferenciar y cuantificar las cinco subpoblaciones leucocitarias principales: neutrfilos, linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos. En la figura 9 se ilustra la tecnologa MAP.S.S de Abbott.

Fig. 9. Tecnologa M.A.P.S.S. (dispersin polarizada con mltiples ngulos) que muestra la medicin e identificacin de clulas media nte 'el estudio de dispersin de la luz en cuatro ngulos diferentes

Las seales de dispersin de la luz se con vierten en elctricas, ordenadas en 256 canales sobre la base de su amplitud para cada ngulo de luz medida y se presenta en forma grfica como un diagrama de dispersin. La informacin de la dispersin en ngulos diferentes se traza en varias combinaciones: 902 a 102, o lobularidad contra complejidad; 02 a 102, tamao contra complejidad, y 90D a 902, granularidad contra lobularidad. La lobularidad (eje y) graficada con respecto a la complejidad (eje x) permite la separacin de las

subpoblaciones mononucleares (MONO) y polimorfonucleares (POLY). (Los basfilos se agru pan con los mononucleares en este an lisis porque los grnulos de los basfilos se disuelven en el reactivo de la cubierta y el basfilo desgranulado es una clula menos compleja.) Cada clula en los dos cmulos se identifica como un MONO o POLY para la evaluacin adicional. La subpoblacin MONO se grafica en un trazado de dispersin, con el tamao en el eje y y la complejidad en el x. Se observan con claridad tres

poblaciones (linfocitos, monocitos y basfilos). En este trazado de dispersin, los eritrocitos nucleados, los eritrocitos no lisados, las plaquetas gigantes y los cmulos de plaquetas se incluyen con e! cmulo de linfocitos y se excluyen de los recuentos leucocitario y diferencial. Para diferenciar estas partculas se utiliza la informacin adicional del canal de impedancia de leucocitos. La subpoblacin POLY se grafica en un trazado de dispersin 90D a 90, con la granularidad en el eje y, y la lobularidad en el x. Debido a la naturaleza singular de los grnulos de los eosinfilos, stos dispersan la luz ms de 90D, lo que permite la separacin clara de eosinfilos y neutrfilos. Para obtener una separacin mejor de las poblaciones diferentes en los distintos trazados de

dispersin se utilizan los umbrales dinmicos. Cada tipo celular se identifica con un color distinto de modo que, despus de realizar todas las clasificaciones y graficar el tamao (O) con respecto a la complejidad, el operador puede visualizar con facilidad cada poblacin celular en la pantalla terminal de los datos. Tambin se dispone de otros trazados de dispersin y pueden desplegarse a demanda del operador. Como en los instrumentos descritos antes, pueden establecerse las sealizaciones de distribucin definidas por el usuario, y las sealizaciones sospechosas especficas del equipo pueden alertar al operador sobre la presencia de clulas anmalas. En la figura 10 se representa un registro impreso del paciente proveniente del CELL-DYN 3500.

a- Sactter 90 (lobularidad) vs Scatter 10 (Complejudad). Permite separa PMN de clulas mononucleares. b- Scatter 90D (depol) vs 90, permite distinguir Eo (que depolarizan) de los PMN (no depol) c- Scatter 0 (tamao) vs Scatter 10 (complejidad). Discrimina los diferentes tipos de clulas mononu-leares y separa Monocitos de linfocitos y basfilos degranulados. d- Scatter 0 (tamao) vs 90 (lobularidad).

Cell-Dyn 3500

Eosinfilos

Diferentes tamaos celulares graficados en el Cell-Dyn 3500

Cell-Dyn 3500. Separacin de leucocitos por sistema MAPSS

Equipamiento Bayer (Siemmens) Bayer Corporation fabrica el ADVIA 120 Hematology System.'" Este aparato utiliza gran parte de la tecnologa de los sistemas Technicon H-1, H-2 Y H-3 ms antiguos. Bayer simplific la hidrulica y las operaciones del analizador mediante el reemplazo de los sistemas hidrulicos complejos mltiples con un montaje unificado de circuito de lquidos (Unified Fluids Circuit, UFC) o tecnologa de lquidos unificados (Unifluidics). El ADVIA 120 proporciona un hemograma completo y un recuento leucocitario diferencial con un recuento de reticulocitos automatizado por completo. Se utilizan cuatro canales de medicin independientes para determinar el hemograma y el recuento diferencial: 1) canal para eritrocitos y PL; 2) canal para hemoglobina; 3) canal para peroxidasa (PEROX), y 4) canal para lobularidad de basfilos (BASO) para recuento leuocitario y datos diferenciales. Los leucocitos, los eritrocitos, la hemoglobina y las plaquetas se miden en forma directa. La hemoglobina se determina con el mtodo de cianmetahemoglobina modificado, que mide la absorbancia en una cubeta de flujo por colorimetra a 546 nm. El mtodo para eritrocitos y PL utiliza mediciones de dispersin de la luz por citometra de flujo determinadas a medida que las clulas pasan a travs de un flujo de corriente laminar por un ensamblaje ptico de lser (la fuente de luz proviene de un diodo de lser). Antes de entrar en el flujo celular, los eritrocitos y las plaquetas se clasifican segn la esfericidad por caractersticas isovolumtricas con el

fin de eliminar el ruido de la orientacin ptica. En forma simultnea se determina la dispersin de la luz lser a dos intervalos angulares diferentes (ngulo bajo [2 a 3], se correlaciona con el volumen celular

o e! tamao, y e! ngulo alto [5 a 15] se correlaciona con la cOinplejidad interna [esto es, ndice de refraccin o concentracin de hemoglobina]) (fig. 11).

Esta tcnica de "dispersin diferencial" singular, junto con las caractersticas de clasificacin por esfericidad isovolumtrica, elimina el efecto adverso de la variacin en la concentracin de hemoglobina celular en la determinacin del volumen eritrocitario (como se observa por las diferencias en la capacidad de deformacin celular que afecta la altura del pulso generado en los equipos por impedancia).","'Se utiliza la teora de Mie de dispersin de la luz de las esferas dielctricas para trazar las seales de dispersin de intensidad proveniente de dos ngulos comparadas cada una con e! volumen de cada eritrocito (eje y) contra la concentracin de hemoglobina (eje x) (fig. 12)." Tambin se trazan histogramas independientes de volumen eritrocitario y concentracin de la hemoglobina. En el Technicon HSystems las plaquetas se cuentan y clasifican segn el tamao a partir de seales de ngulo alto y se genera un histograma de distribucin por tamao de las plaquetas. El ADVIA 120 utiliza el anlisis bidimensional (ngulos bajo y alto) de las plaquetas que permite distinguirlas de las partculas que interfieren como fragmentos de eritrocitos y eritrocitos pequeos. En consecuencia, las plaquetas ms grandes pueden incluirse en el recuento. De las mediciones descritas derivan varios parmetros e ndices. El VCM y el VPM son la media del histograma del volumen eritrocitario y el histograma de las plaquetas, respectivamente. El hematocrito, la HbCM y la CHbCM se computan en forma matemtica a partir de los valores de eritrosis-tos, hemoglobina y VCM. La RDW se calcula como el CV del histograma de volumen eritrocitario, mien-tras que la amplitud de distribucin de hemoglobina (HbDW), un ndice anlogo se calcula como la desviacin estrtdar del histograma de concentracin de la Hb eritrocitaria.

El intervalo de referencia para la HbDW es 2,2-3,2 g/dL. La concentracin hemoglobnica corpuscular media medida (CHbCM) deriva de la medicin directa en cada clula de la concentracin de hemoglobina. Las interferencias en el mtodo colorimtrico para la Hb, como lipemia o ictericia, afectan la CHbCM calculada pero no alteran la CHbCM medida. Esta ltima, por lo general no se informa como un resultado del paciente pero el equipo la utiliza como un control interno con respecto a la CHbCM calculada y est disponible para el operador para clculos posteriores de hemoglobina, si hay interferencias. Sealizaciones singulares de los eritrocitos derivadas de la CHbCM son la varianza de la concentracin de hemoglobina (HbC VAR), hipocrorna (HYPO) e hipercrorna (HYPER). Los analizadores hemticos de Bayer determinan el recuento leucocitario total y diferencial de seis componentes (neutrfilos, linfocitos, monocitos, eosi-

nfilos, basfilos y clulas no coloreadas grandes [en ingls, large unstained cells, LUC]) por citoqumica y citometra de flujo ptica, utilizando los canales PEROX y BASO. Sistema PANDA

La actividad peroxidasa de la progenie mieloide es nula en los blastos indiferenciados, y se incremente paulatinamente a medida que dicha progenie avanza en su diferenciacin, hasta alcanzar un mximo de actividad en el Pormielocitos, y luego declina pero manteniendo alta actividad en todos los estados de diferenciacin. Gracias a esta particularidad, la correlacin entre la intensidad de la reaccin citoqumica (PEROX), con la complejidad nuclear, nos brinda una informacin muy valiosa a la hora de clasificar el tipo celular presente, de gran ayuda en los casos de leucemias agudas, y procesos mieloproliferativos. Canal de peroxidasa (PEROX) En el canal PEROX, los eritrocitos se lisan y los leucocitos se tien por su actividad de peroxidasa (PX). La reaccin siguiente es catalizada por la PX celular, que convierte el sustrato a un precipitado oscuro en las clulas que contienen PX. Una porcin de la suspensin celular se coloca en la corriente laminar de un flujo celular donde se utiliza un sistema ptico halgeno de campo oscuro con tungsteno para la medicin de la absorbancia (proporcional al contenido de PX de cada clula) y la dispersin frontal (proporcional al tamao de cada clula).

La absorbancia se traza en el eje x del citograma y la dispersin en el eje y. Se obtiene un recuento total de leucocitos (L-PEROX o LP) de las seales pticas en este canal y se utiliza como un control interno del recuento leucocitario primario obtenido en el canal de basfilos-lobularidad (LBASO o LB). Si se produce una interferencia significativa en e! recuento de LB, el instrumento sustituir el LP. El anlisis computarizado del cmulo permite la clasificacin de las diferentes poblaciones celulares, entre las que se incluyen cmulos anormales de eritrocitos nucleados y plaquetas. Los neutrfilos y los eosinfilos contienen la mxima cantidad de PX y un cmulo a la derecha del citograma. Los monocitos adquieren una coloracin dbil y por consiguiente el cmulo se observa en la regin media del citograma. Los linfocitos, los basfilos y los LVC (que abarca los linfocitos atpicos y los blastos) no contienen PX y aparecen en la izquierda del citograma, con los LVC que aparecen sobre el rea de los linfocitos. El cmulo de basfilos se ubica con los linfocitos pequeos y requiere anlisis adicionales para la correcta clasificacin.

inmaduros (GO, eritrocitos nucleados o plaquetas grandes y cmulos de plaquetas. En la figura 13 se representa un registro impreso de un paciente generado en el equipo ADVIA 120. Recuento automatizado de reticulocitos El recuento de reticulocitos fue e! ltimo de los procedimientos manuales de conteo celular en automatizarse y fue principal adelanto en los analizadores hemticos durante los ltimos aos. La imprecisin y la inexactitud del recuento manual de reticulocitos se deben a numerosos factores, como variabilidad de la coloracin, errores de distribucin en el porta objeto, errores estadsticos de muestreo y errores surgidos entre los observadores." Todos ellos excepto quiz la variabilidad de la coloracin, son corregibles con el recuento automatizado de reticulocitos. Al aumentar el nmero de eritrocitos contados aumenta la precisin. Esto se evidenci por el estudio piloto sobre competencia de los reticulocitos realizado por el College of American Pathologists en 1993 (Set RT-A, Sample RT- 01) en el que el CV para los resultados manuales informados fue del 3S% comparado con el 8,3% para el mtodo por citometra de flujo." La precisin en los mtodos automatizados cada vez es mayor. Los resultados por mtodos manuales de reticulocitos para una muestra en el 2000 Retyculocite Survey Set RT/RT2-A mostr un CV de 28,7% comparado con el 2,8% para uno de los mtodos automatizados.'" Los analizadores automatizados de reticulocitos pueden contar hasta 32.000 eritrocitos comparado con las 1.000 clulas del mtodo manual habitual." Se dispone de los siguientes analizadores automatizados de reticulocitos: sistemas de citometra de flujo como el Becton Dickinson FACS o Culter EPICS; Sysmex R-3S00, R-SOO y SE9S00/9000+RAM-1; sistemas CELL-DYN 3500R, 3700 Y 4000; Coulter GEN-S, STKS y sistemas MAXM, y sistemas Bayer ADVIA 120 Y Technicon H-3 RTC y RTX. Todos estos analizadores evalan los reticulocitos basados en la dispersin ptica o la fluorescencia despus de tra-tar los eritrocitos con colorantes fluorescentes o la coloracin del cido nucleico para teir el RNA residual en los reticulocitos. Dado que por lo general el FACS y el sistema EPIC no estn disponibles en el laboratorio de hematologa de rutina, la exposicin se limita a los otros analizadores. El Sysmex R 3000/3500 es un analizador de reticulocitos independiente que utiliza Auramina O, un colorante fluorescente supravital y mide la dispersin frontal y la fluorescencia lateral cuando las clulas se dirigen a travs de un flujo celular laminar por el que pasa un lser de argn. Las seales se trazan en un diagrama de dispersin con intensidad de dispersin frontal que se correlaciona con el tamao, graficado con respecto a la intensidad de la fluorescencia, que es proporcional al contenido de RNA. La discriminacin automtica separa las poblaciones en eritrocitos maduros y reticulocitos. Estos ltimos quedan comprendidos en las regiones de fluorescencia baja, fluorescencia media o fluorescencia alta, con los reticulocitos menos maduros que muestran fluorescencia ms alta. La fraccin de reticulocitos inmaduros (en ingls Irnmature Reticulcyte Fraction; IRF) es la suma de las relaciones de fluorescencia

Sistema Perox del ADVIA-120. Permite pre-clasificar las Leucemias acordes a la densidad nuclear y la expresin de PX

Canal de lobularidad de basfilos (BASO) En el canal BASO las clulas se tratan con un re activo que contiene un surfactante no inico en una solucin cida. Los basfilos tienen una resistencia particular a la lisis en esta reaccin controlada por la temperatura, mientras que los eritrocitos y las plaquetas se lisan y otros leucocitos (no basfilos) se despojan de su citoplasma. El lser ptico, con el mismo sistema de dispersin frontal en dos ngulos (2-3 y 5-15) del canal de eritrocitos y PL, se utiliza para analizar las clulas tratadas. La dispersin con ngulo alto (proporcional a la complejidad nuclear) se traza en el eje x y la dispersin con ngulo bajo (proporcional al tamao de la clula), en el eje y. El anlisis del cmulo permite identificar y cuantificar cada poblacin celular. Los basfilos intactos son identificables por su gran dispersin en ngulo bajo. Los ncleos restantes se clasifican como ncleos de mononucleares (MN), polimorfonucleares (PMN) y blastos segn su complejidad (forma y densidad celular) y la dispersin en ngulo alto.

Los basfilos quedan comprendidos por encima de un umbral horizontal en e! citograma. Los ncleos despojados de su citoplasma quedan debajo de los basfilos, con los PMN a la derecha y los MN a la izquierda a lo largo de! eje x. El cmulo de blastos se ubica debajo de las clulas mononucleares. La falta de' separacin neta entre los cmulos nucleares de PMN y MN indica inmadurez de los leucocitos o sospecha de una desviacin de la frmula a la izquierda. Como se indic antes, este canal proporciona el recuento leucocitario primario, L-BASO o LB. Los resultados diferenciales (%) se computan al dividir los nmeros absolutos de las clasificaciones celulares diferentes por el recuento leucocitario total. La informacin proveniente de los canales PEROX y BASO se utiliza para generar sealizaciones de morfologa diferencial que indican la posible presencia de linfocitos atpicos (ATYPS), blastos, desviaciones a la izquierda, granulocitos

media y alta, e indica la proporcin de reticulocitos inmaduros con respecto al total en una muestra. Las plaquetas, que tambin se cuantifican, quedan comprendidas por debajo de una lnea discriminadora ms baja. El mdulo Sysmex SE-95001 9000+RAM-1 utiliza la misma metodologa de la citometra de flujo para el recuento de reticulocitos que el R-3500. No se requiere la preparacin separada de la muestra. El Sysmex R-500 ms pequeo utiliza citometra de flujo con un lser semiconductor como fuente de luz y el colorante fluorescente supravital Polyrnethine para proporcionar los recuentos automatizados de reticulocitos. El CELL-DYN 3500R realiza el anlisis de reticulocitos midiendo la dispersin a 10 y 90 en el canal ptico (tecnologa MAP.S.S.) despus de lograr esfericidad isovolumtrica de las clulas para eliminar el ruido de la orientacin ptica. Los eritrocitos se colorean con el colorante de tiazina azul de metileno N (nuevo) en una preparacin independiente de la muestra antes de que sta se introduzca en el equipo. El operador simplemente debe cambiar las funciones computarizadas en el instrumento antes de la aspiracin de la preparacin de reticulocitos." El CELL-DYN 4000 utiliza la tecnologa M.A.P.S.S. pero agrega la deteccin fluorescente para permitir la comprobacin de reticulocitos automatizada por completo y con acceso aleatorio. Los eritrocitos se colorean con un colorante fluorescente, que atraviesa la membrana, de marca registrada (CD4KS30), que se une de modo estequiomtrico con el cido uncleico y emite luz verde a medida que las clulas atraviesan un flujo celular laminar por el que pasa un lser del ion argn. Las plaquetas y los reticulocitos se separan de acuerdo con la intensidad de fluorescencia verde (dispersin medida a 7 y 90) y se .determina el recuento de reticulocitos junto con la 1RF. El Coulter tambin incorpor mtodos para reticulocitos en su instrumentacin de conteo primario de clulas, stos son, los sistemas GEN-S, STKS y el MAXM. Para el STKS y el l\1AXM se requieren coloraciones antes de introducidas en el aparato, pero se utilizan las mismas pticas lser empleadas en el recuento de clulas para la cuantificacin de retculocitos. El mtodo de Coulter utiliza una coloracin con azul de metileno nueva y la tecnologa de VCS descrita antes. El volumen se grafica con respecto a la dispersin de la luz (trazado de dispersin DF 5) Y a la conductividad (trazado de dispersin DF 6), que se correlaciona con la opacidad del eritrocito. Los reticulocitos teidos muestran mayor dispersin ptica y opacidad que los eritrocitos maduros. Se informan los recuentos relativos y absolutos de reticulocitos, junto con el volumen del reticulocito medio (VRM) y el ndice de maduracin (1M) o 1RF. Los sistemas Bayer ADVIA 120 y Technicon H-3 RTC o RTX cuantifican los reticulocitos en el mismo flujo de clulas ptico con lser utilizado en los canales eritrocitos y PL Y BASO descritos antes. Los sistemas H-3 requieren una preparacin independiente de la muestra fuera del aparato. El reactivo para reticulocitos produce la esfericidad isovolumtrica eritrocitaria y colorea los reticulocitos con oxazina 750, un colorante que se une al cido nucleico. Tres detectores miden la dispersin en ngulo bajo (2-3), la dispersin en ngulo alto (5-15) y la absorbancia en forma simultnea a medida que las clulas pasan a

travs del flujo celular. Se generan tres citogramas: 1) dispersin en ngulo alto con respecto a la absorcin; 2) dispersin en ngulo bajo con respecto a la dispersin en ngulo alto (citograma Mie o mapa eritrocitario), y 3) volumen con respecto a la concentracin de hemoglobina. El citograma de absorcin permite la separacin y la cuantificacin de los reticulocitos, con subdivisin adicional en clulas absorbentes bajas, medias y altas basadas en la cantidad de coloracin. La suma de las clulas absorbentes medias y altas refleja el IRF. El volumen y la concentracin de hemoglobina para cada clula derivan del mapa eritrocitario que utiliza la teora de dispersin Mie. Se proporcionan varios ndices de reticulocitos (VCMr, CHbCMr, RDWr, HDWr, CHbr y ADCHr). El contenido de hemoglobina (CHp) de cada clula se calcula como el producto del volumen celular y la concentracin de hemoglobina celular. Se construye un histograma de un solo parmetro de CHp con una amplitud calculada de distribucin correspondiente (ADCHr). Estos ndices de reticulocitos no estn disponibles en el registro impreso del paciente de rutina, pero lo estn para el operador. En la figura 14 se observa un registro impreso de reticulocitos de un ADVIA 120 que muestra los citogramas y los ndices de reticulocitos.

La automatizacin de los reticulocitos permiti mayor precisin y exactitud, as como un anlisis mucho ms amplio de los eritrocitos inmaduros, lo que propor-ciona parmetros nuevos e ndices que pueden ser tiles en el diagnstico y el tratamiento de las anemias. La IRF es un indicador confiable de cambios en la actividad eritropo-ytica y una herramienta valiosa para el monitoreo teraputico en los pacientes con insu-ficiencia renal crnica. La medicin de la madurez de retculocitos tambin puede ser til para evaluar la supresin de la mdula sea durante la quimioterapia, el monitoreo de la regeneracin remato-poytica despus del trasplante de mdula sea o clulas troncales, la supervisin de la aceptacin del transplante renal y la supervisin de la eficacia del tratamiento para la anemia. Los otros ndices de reticulocitos provenientes del ADVIA 120 son tiles en el seguimiento de la respuesta al tratamiento de eritropoyetina y CHbr, en particular son tiles en la detec-cin temprana y el diagnstico de la eritropoyesis ferropnica en los nios. La utilizacin

pero el mtodo de cianmetahemoglobina an es el nico estndar disponible en hematologa para la calibracin y el control de calidad6; La calibracin de sangre entera que histricamente fue el mtodo preferido para la calibracin de analizadores hemticos multicanales, se reemplaz casi por completo por el uso de calibrado res comerciales probados contra los mtodos de referencia. El sesgo de la calibracin es posible con el uso de estos calibradores debido a las diferencias inherentes en las suspensiones celulares estabilizadas y conservadas. En consecuencia, es esencial que las calibraciones se lleven a cabo de manera adecuada y verificadas mediante la comparacin con mtodos de referencia o la revisin de los datos del control de calidad despus de la calibracin y con estudios de comparacin externos, como la comprobacin de la competencia. Limitaciones del equipo Los avances continuos en automatizacin aumentaron la sensibilidad y la especificidad de las sealizaciones del equipo, con la deteccin de posibles interferencias en los datos. Sin embargo la optimizacin paralela de los equipos de fcil uso obligan al tecnlogo a conocer y comprender las limitaciones del equipo y a reconocer los factores que pueden' interferir y provocar resultados errneos del laboratorio. Las limitaciones y las interferencias pueden relacionarse con la metodologa o los problemas inherentes a la muestra de sangre. Cada instrumento tiene limitaciones relacionadas con la metodologa que estn definidas con claridad en los manuales de instruccin y en la bibliografa. Una limitacin comn del mtodo es la incapacidad de un instrumento para distinguir las clulas de otras partculas o fragmentos de clulas del mismo tamao de manera confiable. Por ejemplo, pueden contarse los fragmentos celulares como plaquetas en las muestras de pacientes tratados con quimioterapia con aumento de la fragilidad de los leucocitos. Asimismo, los esquistocitos o eritrocitos pequeos pueden interferir en el recuento de las plaquetas. Los cmulos de plaquetas ms grandes pueden contarse como leucocitos, lo que produce un recuento de plaquetas falsamente disminuido y un posible recuento aumentado de leucocitos. Los micromegacariocitos pueden contarse como eritrocitos nucleados o leucocitos. Los eritrocitos que contienen alguna variante de hemoglobina como S o C a menudo son resistentes a la lisis, con clulas no lisadas que se cuentan por error como eritrocitos uncleados o leucocitos, e interfieren en la reaccin de Hb. Este fenmeno fue ms evidente con los diluyentes y reactivos para la lisis menos potentes, de los analizadores con tecnologa diferencial automatizada de los leucocitos. La ausencia de lisis tambin puede observarse en la enfermedad heptica grave, con el tratamiento con quimioterapia y en los recin nacidos (con niveles aumentados de hemoglobina F) en los instrumentos Sysmex ms antiguos y con niveles sricos elevados de nitrgeno de la urea en los instrumentos Technicon H. Los sistemas Technicon H pueden proporcionar un recuentos leucocitario correcto del canal BASO (es decir, LB) con su reactivo ltico ms potente. El ADVIA 120 informa ahora los LB como recuento primario de los leucocitos. En el CELL-DYN 3500 se puede utilizar un ciclo de lisis

Limitaciones e interferencias La automatizacin en el laboratorio de hematologa requiere la evaluacin crtica de los mtodos, las limitaciones y los objetivos del rendimiento del equipo para cada laboratorio en particular. El National Cornmitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) aprob un estndar para los objetivos del rendimiento para comprobar la calidad interna de los analizadores hemticos multicanales60. Este estndar proporciona pautas de calibracin del equipo y valoracin de los criterios de rendimiento, como exactitud, precisin, linealidad, sensibilidad y especificidad. La exactitud clnica (sensibilidad y especificidad) de los mtodos debe permitir que el instrumento identifique de manera adecuada a los pacientes enfermos y a los individuos sanos, respectivamente" Los sistemas de control de calidad deben reflejar los objetivos de rendimiento establecidos por el laboratorio y garantizar que el equipo trabaja dentro de sus lmites especificados. Calibracin La calibracin es crtica para definir la exactitud (comparada con la precisin) de los datos producidos. La calibracin, o el proceso de corregir un equipo electrnicamente para el sesgo analtico (diferencia numrica con el valor "verdadero") puede lograrse con el uso apropiado de mtodos de referencia, materiales de referencia, calibradores preparados en forma comercial o cualquier combinacin de ellos. Dado que pocos equipos estn precalibrados por el fabricante, la calibracin debe realizarse en el momento de la instalacin inicial y debe verificarse al menos cada 6 meses segn el Clinical Laboratory Improvement Act de 1988 (CLlA 88). Pueden requerirse calibraciones peridicas despus de reparaciones importantes del equipo que requieren alineacin ptica o 'reemplazo de partes. La calibracin de muestras de sangre entera que utiliza muestras de sangre entera recientes precisa mtodos, materiales y procedimientos de referencia para determinar los valores "verdaderos". El comit internacional para estndares en hematologa estableci pautas para seleccionar un contador de clulas sanguneas de referencia para este propsito,

extendido y los equipos ms nuevos pueden proporcionar un recuento por impedancia de leucocitos (RIL), correcto cuando tambin hay pre-sencia de eritrocitos resistentes a la lisis. Los Sysmex SE-9000 y 9500 tienen un canal de impedancia de leucocitos adicional. La supresin de datos automatizados, en particular los datos de la frmula diferencial de leucocitos, se puede producir cuando fallan los controles internos del equipo o la validez de los datos es dudosa. Algunos fabricantes dan a conocer resoltados con cdigos de error o sealizaciones especficas pata una revisin ms extensa. La tasa de rechazo de los diferentes equipos vara; en un estu-dio se observ que los instrumentos Coulter y Sysmex muestran la mayor supresin ms alta de datos y los analizadores Bayer (Technicon) y CELL-DYN la menor. La supresin automatizada de datos diferenciales exige un recuento diferencial manual, mientras que la aparicin de datos con sealizaciones adecuadas plantea la necesidad de una revisin cuidadosa de los datos y tal vez de un extendido de sangre. Esto sugiere una diferencia de criterios entre los fabricantes y obviamente repercute en el volumen de trabajo de maneras diferentes. Es importante destacar que cada laboratorio debe establecer sus criterios propios para la revisin dirigida de los extendidos de sangre, basada en los objetivos de rendimiento establecidos, las sealizaciones del instrumento y las limitaciones inherentes a l. En el cuadro 3 figura el algoritmo de los "criterios de revisin" para el Bayer ADVIA 120 utilizado en el Vanderbilt University Hematology Laboratory. Limitaciones debidas a la muestra Entre las limitaciones debidas a los problemas inherentes a la muestra se incluye la presencia de factores como crioaglutininas, ictericia y lipemia. Las crioaglutininas se presentan con un patrn clsico de VCM aumentado (con frecuencia mayor que 130 fL), recuentos de eritrocitos notablemente disminuidos y CHbCM aumentada (con frecuencia mayor que 40 gldL). El examen detallado de los histogramas y citogramas de los equipos puede brindar indicios de esta alteracin."La ictericia y la lipemia afectan las mediciones de la Hb y los ndices relacionados. El tiempo transcurrido desde la obtencin de la muestra y el manejo inadecuado de la muestra pueden tener un gran impacto en la confiabilidad de los resultados de las pruebas hematolgicas. Estos factores tienen una importancia aun mayor cuando los hospitales derivan las muestras, a los laboratorios de referencia que manejan grandes cantidades de muestras. Los problemas especficos con las muestras ms viejas son el aumento de la fragilidad de los leucocitos, aumento del tamao y posible lisis eritrocitaria as como alteracin de las plaquetas. Deben realizarse los estudios de estabilidad antes de utilizar un equipo y es preciso establecer pautas especficas para el manejo y el rechazo de la muestra. Utilidad clnica de los equipos automatizados en hematologa Los analizadores automatizados para los recuentos celulares afectaron de manera directa la disponibilidad, la exactitud y la utilidad clnica del HC y el recuento leucocitario diferencial. Algunos parmetros disponibles en los equipos de remato-

loga, pero no en forma manual, ofrecen otra visin en algunos cuadros clnicos. La RDW, una estimacin cuantitativa de la anisocitosis de los eritrocitos, se utiliz junto con el VCM para la clasificacin de las anemias. Se propusieron diversos discriminantes (frmulas matemticas o funciones discriminantes) que utilizan estos dos valores para la diferenciacin entre la ferropenia y la talasemia menor, basada en el patrn tpico de ferropenia que tiene un VCM bajo con una RDW alta y la -talasemia menor que presenta un VCM bajo con una RDW normal. Se demostr que la RDW no es un discriminador confiable si se los utiliza en forma aisladas en las anemias microcticas. La medida directa de la CHb eritrocitaria en los sistemas Bayer mostr ser una herramienta valiosa en la deteccin temprana de las anemias ferropnicas y para diferenciarla de la talasemia menor. Si la CHb medida en forma directa tambin se utiliz en la deteccin de la eritropoyesis ferropnica en los sujetos con concentracin de Fe elevada tratados con eritropoyetina recombinante. El VPM puede ser til para determinar si la funcin de la mdula sea es correcta. Un VPM bajo puede indicar hipoproduccin medular y un VPM elevado plantea la sospecha de un trastorno mieloproliferativo. Sin embargo, la metodologa, la anticoagulacin y el tiempo de almacenamiento influyen en el VPM, que reduce la utilidad de este parmetro. El recuento leucocitario diferencial automatizado tuvo un impacto importante en el volumen de trabajo del laboratorio porque el recuento diferencial manual es muy dificultoso. Se demostr que los recuentos diferenciales de tres componentes disponibles en los primeros equipos suelen ser apropiados para la deteccin sistemtica diferencial de los leucocitos y para identificar las muestras que requerian otros estudios o un recuento diferencial manual. Sin embargo, se observ que los recuentos diferenciales parciales no sustituyen un recuento diferencial completo en las poblaciones anormales. Los recuentos automatizados de cinco componentes de los equipos ms sofisticados se evaluaron de manera extensa y parecen tener sensibilidad y especificidad clnica aceptable para la deteccin de anomalas de distribucin y morfolgicas. Las clulas anormales (blastos y los eritrocitos nucleados) en concentracin baja no pueden detectarse mediante los equipos, pero igual pueden omitirse en el recuento diferencial manual o visual de rutina realizado sobre 100 clulas. El CELLDYN 4000, con tecnologa de deteccin fluorescente agregada, mostr tener sensibilidad y especificidad elevadas para la sealizacin de eritrocitos nucleados y cmulos de plaquetas. Los avances tecnolgicos disminuyen la necesidad de la revisin de extendidos de sangre para confirmar la presencia de cmulos de plaquetas o eritrocitos nucleados y los recuentos exactos de leucocitos para la interferencia de cmulos de plaquetas o eritrocitos nucleados. Las evaluaciones del instrumento basadas en los estndares H20-T o H20-A del NCCLS (Reference Leukocyte Differential Count [Proportional] y Evaluation of Instrumental Methods) que utilizan ya sea un recuento diferencial manual de leucocitos de 800 o 400 clulas, respectivamente, como mtodo de referencia mostraron coeficientes de correlacin aceptables para todos los tipos de leucocitos, con la posible excepcin de los monocitos.

Otros estudios que utilizan anticuerpos monoclonales como mtodo de referencia para cuantificar monocitos sugieren que los analizadores automatizados ofrecen una evaluacin ms exacta de las monocitosis que los mtodos manuales. Los histogramas y los citogramas, junto con la sealizacin del equipo proporcionan informacin valiosa para el diagnstico y el tratamiento de los trastornos de los eritrocitos y los leucocitos. En numerosos informes se indic la eficacia de los histogramas y los citogramas para detectar algunas situaciones anormales, como trastornos eritrocitarios como crioaglutininas y enfermedades de los leucocitos como leucemias y trastornos mielodisplsicos. Los fabricantes principales de instrumentos publicaron libros de estudios de casos prcticos con histogramas y citogramas para ayudar al tcnico en la interpretacin de los datos del instrumento. Por ltimo, los fabricantes estn desarrollando puestos de trabajo integrados de hematologa para la automatizacin y la eficacia mximas del laboratorio. Por ejemplo, el Sysmex Total Hematology Automation System (series HST) une de manera robtica el SE-9000, el R-3500 (analizador automatizado para reticulocitos) y el SP-100 (aparato para preparar en forma automtica los portaobjetos y teirlos) para automatizacin completa o sistematizacin de la evaluacin hematolgica, El SE-Alpha es una versin ms pequea que une el SE-9000 y el SP-lOO.3D Los otros fabricantes desarrollan sistemas similares. La seleccin de un analizador rematolgico para cada laboratorio individual requiere la evaluacin cuidadosa de las necesidades del laboratorio y conocer en forma exhaustiva el funcionamiento del equipo, incluso sus especificaciones y los requisitos del sistema, los mtodos, los requisitos para el mantenimiento, el uso de reactivos, el manejo de datos, la respuesta del personal y los gastos a corto y a largo plazos. Las indicaciones de todos los instrumentos alegan mejorar la eficacia del laboratorio, ya sea a travs de la mayor automatizacin que mejora el volumen de trabajo y obtiene resultados ms rpidos, o mediante el agregado de parmetros nuevos que pueden tener importancia clnica. El equipo seleccionado debe "adaptarse" al trabajo y a la poblacin de pacientes, y mejorar sus resultados. Por ejemplo, la seleccin para un centro oncolgico puede ser diferente de la que se precisa para un hospital de la comunidad. No obstante, en la seleccinMATERIAL Hemolisado CONTROL O CALIBRADOR Hemoglobina

final del equipo pueden prevalecer las preferencias individuales.

Garanta de calidad en el laboratorio de Hematologa : conceptos bsicosLa garanta de calidad comprende a todas aquellas acciones planificadas y sistemticas necesarias para proporcionar adecuada confianza de que un producto, proceso o servicio cumple determinados requerimiento para la calidad. Es una herramienta para asegurar la confiabilidad de los datos de laboratorio y tiene como objetivo lograr exactitud y precisin. Para ello se basa en cuatro pilares fundamentales que son: 1234Control interno de calidad Evaluacin externa de calidad Estndares y estandarizacin Vigilancia de la calidad. La exactitud se define como la medicin de la concordancia entre el valor medido y el valor verdadero. Se expresa como error sistemtico o sesgo. La precisin puede definirse como la concordancia entre repeticiones de una misma muestra. Se expresa comnmente como desviacin estndar y es una medida del error aleatorio. La imprecisin y/o la inexactitud ocurren como consecuencia de una mala estandardizacin o de reactivos daados, de una incorrecta calibracin instrumental o del uso de un mtodo pobre desde el punto de vista analtico (poco especfico, reacciones incompletas, etc). La precisin puede ser controlada mediante la duplicacin de medidas, de pruebas de control en muestras cuantificadas previamente y por anlisis estadsticos de datos. La exactitud solo puede controlarse si se posee un material de referencia. Un material de referencia se define como un material o sustancia con una o ms caractersticas lo suficientemente homogneas y perfectamente establecidas, usado para la calibracin de un aparato, la valoracin de un mtodo de medida, o para asignar valores a los materiales. Este material no es lo mismo que un material de control que se define como una sustancia usada de forma rutinaria en el laboratorio para monitorear el desempeo de un proceso analtico. En la tabla 1 se detallan los materiales de control y/o calibradores empleados en HematoloMETODO HiCN Automatizado Manual Macro Micro Automatizado Manual Micro CV%