ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADORES Sistematicidad y

AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue en

la institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación PROMEDIO MÍNIMO

GRUPO DE ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO

75. Existe un proceso periódico y sistemático para definir y

replantear el direccionamiento estratégico de la organización, el cual

debe incluir entre otros los siguientes criterios:

75.1. La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de

la organización participan en la definición, la revisión y la

actualización del direccionamiento estratégico.

75.2. Aspectos éticos y normativos.

75.3. Los cambios del entorno.

75.4. La seguridad del paciente y los colaboradores.

75.5. El enfoque y la gestión de riesgo.

75.6. La humanización durante la atención del usuario y su familia.

75.7. La planeación, el desarrollo y la gestión de la tecnología en

salud.

75.8. Análisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias,

costumbres, barreras económicas, geográficas, sociales, culturales)

que orienten la prestación de los servicios.

75.9. La sinergia y la coordinación entre los diferentes prestadores

para la atención de los usuarios.

75.10. Responsabilidad social con el usuario, los colaboradores, la

comunidad y el medio ambiente

75.11. La misión define claramente el propósito de la organización y

sus relaciones con la comunidad que sirve.

75.12. La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus

servicios.

75.13. La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus

colaboradores.

75.14. Las necesidades del usuario y su familia.

75.15. La organización identifica e interactúa con las principales

organizaciones dentro y fuera del sector para la cooperación en el

desarrollo de un medio ambiente saludable

75.16. Ejercicios sistemáticos de referenciación comparativa y

competitiva que fortalezcan el mejoramiento.

76. La organización construye a partir del direccionamiento

estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada,

al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.

76.1. Los objetivos contenidos en el plan estratégico son priorizados,

ejecutados y evaluados.

76.2. La organización garantiza la formulación participativa del plan

estratégico, a partir del cual se formulan los planes operativos, en

coherencia con el marco estratégico de la organización.

76.3. Los planes estratégicos y operativos son aprobados en la

instancia que corresponda.

76.4. Se han asignado y aprobado recursos financieros, físicos y

talento humano al plan estratégico para su implementación.

76.5. Existe un sistema de difusión, seguimiento y monitoreo de los

resultados del plan estratégico.

76.6. La junta directiva evalúa el cumplimiento del plan estratégico.

77. La organización garantiza el despliegue y la comprensión del

direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la

organización y partes interesadas.

77.1. Se evalúan las desviaciones encontradas y se implementan las

acciones de mejora.

4 4 3 3 38 3.8

4.0 4

Generar boletines cuatrimestrales con resultados de evaluación del plan estrategico y

los informes de gestión de los procesos. Divulgar con junta directiva y otras partes

interesadas.

Incluir actividades de divulgación del direccionamiento y la planeación estrategica, en

los planes de comunicación informativo y organizacional

porcentaje de cumplimiento del plan de comunicaciones

informativo, componente de direccionamiento

porcentaje de cumplimiento del plan de comunicaciones

organizacional, componente de direccionamiento

4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 40Elaborar propuesta del plan estrategico de la vigencia 2016- 2019. Teniendo en

cuenta que este alineado a las políticas de salud de nivel mundial, nacional,

departamental y territorial, además que sea participativo e incluya a todas las partes

interesadas

Evaluar la ejecución presupuestal del plan estrategico de desarrollo 2012 - 2015

Generar boletines cuatrimestrales con resultados de evaluación del plan estrategico y

los informes de gestión de los procesos. Divulgar con junta directiva y otras partes

interesadas

Evaluación del plan estrategico de desarrollo

Porcentaje de cumplimiento de planes de acción

Porcentaje de cumplimiento de planes de trabajo de

comites

Porcentaje de cumplimiento de planes corporativos

Ejecución presupuestal del plan estrategico de desarrollo

4 4 4 4 4

3

4 4Incluir en la revisión gerencial de la jornada de planeación:

Caracterización de la población

Costos de calidad y no calidad

Reentrenar en planeacion estrategica

Adherencia al procedimiento de planeación estrategica

Adherencia al procedimiento de revisión gerencial

4 4 4 4

HOSPITAL DEL SUR

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

TOTAL

38 3.8 34 4 3 3

78. La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de

acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia,

el mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque

y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores,

la gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la

responsabilidad social.

Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de acreditación: Objetivo,

fecha, responsable, mecanismo para medir efectividad relacionada con indicadores.

Trabajar Gestión de la tecnología, cultura organizacional, responsabilidad social,

mejoramiento continúo.

Implementar la lista de chequeo para evaluar los ejes de acreditación (Del informe de

acreditación pag 54). Establecer acciones de mejora frente a desviaciones

observadas

Fortalecer campañas institucionales orientadas a:

Atencion centrada en el usuario y humanizacion

Gestion del riesgo, Seguridad del paciente y de los colaboradores

Gestion de la tecnologia

Responsabilidad social y proteccion de recursos fisicos

Revisar el enfoque del Modelo de Cultura organizacional para identificar elementos

importantes para medir tales como: Transparencia, normas, comunicación, mitos,

creencias, etc. Identificación y mejora de aspectos claves para mejorar la cultura

organizacional

Fortalecer el despliegue del modelo de cultura organizacional y su evaluación,

teniendo en cuenta la percepción de los funcionarios

Identificar brechas de mejoramiento en la cultura organizacional y evidenciar su

cierre. Tener claridad sobre el modelo de cultura organizacional deseado,

mediciones y resultados

Evidenciar cierre de brechas de mejoramiento en las competencias del personal,

ligadas a los pilares de acreditación

Fortalecer la estrategia de comparendos: para seguridad del paciente, ambientales,

gestion de la tecnologia, proteccion de recursos

Evaluación de pilares de acreditación (Desagregado por

pilar)

Procentaje de cumplimiento del plan de referencia

comparativa por pilar de acreditación

Evaluacion de campañas institucionales

Evaluacion de la cultura organizacional

5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 42 4.2 4

79. La política de atención humanizada y el respeto hacia el

paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y

evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la

organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman

correctivos frente a las

desviaciones encontradas.

Elaborar y evaluar sistematicamente el plan de trabajo del comité de humanización

Articular las manifestaciones del cliente, los planes de mejora individual y los

resultados de auditoría de adherencia a guías y protocolos con los procesos

disciplinarios

Fortalecer el cierre de planes de mejora individual desde el comité etica hospitalaria

Evidenciar mejoras en la política de humanización

Fortalecer la competencia del personal en apoyo emocional al paciente y su familia

Fortalecer la competencia del personal en manejo asertivo de conflictos

Mantener certificado en humanización al 100% del personal, incluyendo los

Outsoursing

Fortalecer la campaña de humanización y medir impacto

Calificación de la política de humanización

Calificación del código de etica

Calificación del patrullaje de humanización

Indice de vulneración de derechos

Satisfacción del cliente interno

Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del

comité de humanización

Calificación de la campaña de humanización

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4.0 3

80. La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una

política de prestación de servicios de salud para promover, proteger

y mejorar la salud de la población a la que sirve, sin discriminación.

La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con

la política de calidad de la institución.

80.1. La política de prestación de servicios está dirigida a usuarios,

familiares y colaboradores.

80.2. La política refleja las necesidades en salud del tipo de usuarios

o de la población a la que presta sus servicios y promueve el uso de

la evidencia y de buenas prácticas en atención primaria en salud y

salud pública, según corresponda.

80.3. La organización asegura que las políticas, las directrices, los

procesos y los procedimientos de prevención de enfermedades y

promoción de la salud están alineados con las normas nacionales y

territoriales de salud pública.

80.4. Tiene definidos el despliegue y la asignación de recursos y

responsabilidades para su aplicación, evaluación y revisión.

80.5. El personal está familiarizado con la política de prevención de

enfermedades y promoción de la salud y se incluye en los procesos

de inducción del personal nuevo.

80.6. Se asegura un plan para la evaluación de la política, incluidas

las directrices para la recolección y el análisis de datos sobre la

prevención de las enfermedades y la promoción de la salud y se

verifica su cumplimiento.

80.7. Se asegura la competencia necesaria del personal asistencial y

de apoyo que tiene a su cargo la implementación de la política para

llevar a cabo la prevención de enfermedades y la promoción de la

salud.

80.8. Se asegura la presencia de estructuras e instalaciones,

incluidos los recursos, espacio, equipo, etc., a fin de aplicar la

prevención de las enfermedades y las actividades de promoción de

la salud.

3 3 3 37 3.7 3Implementar la evaluación sistemática del modelo de prestación de servicios

Diseñar libro de calificación de programas y estrategias de prestación de servicios:

Modelo APS y Modelo de atencion materno infantil, vigilancia epidemiológica, salud

publica, programas de pyp, programas de crónicos, médico en casa, etc. Revisar y

ajustar la política de prestación de servicios, considerando los criterios explicitos en el

estándar 80

Fortalecer en el personal la competencia de PyP y gestión del riesgo. Evaluar

competencia

Evaluación de la política de prestación de servicios

Adherencia a proceso de PyP intramural

Adherencia a procesos de PyP extramural

Adherencia a proceso de VE

Adherencia a los procesos de salud publica

Adherencia a GPCBE de PYP, VE y salud publica

Evaluación de competencias del personal en PyP, VE,

salud publica y enfoque de riesgo

Evaluación del modelo de prestacion de servicios

Evaluación de programas y estrategias de prestación de

servicios: Modelo APS y Modelo de atencion materno

infantil, vigilancia epidemiológica, salud publica,

programas de pyp, programas de crónicos, médico en

casa

Auditoria de paciente trazador

4 4 4 4 4 4 4

81. Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los

cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El

proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través

de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los

actuales y futuros

servicios y programas de la organización.

Evaluar ejecución presupuestal de planes de acción, planes de trabajo y planes

corporativos

Realizar seguimiento al plan de sanemaiento fiscal y financiero

Ejecución presupuestal de planes operativos de trabajo

Ejecución presupuestal de planes de acción

Ejecución presupuestal de planes corporativos

Evaluación del plan de saneamiento fiscal y financiero

4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 38 3.8 3

82. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y

el modelo de prestación de la organización, que con base en

procesos de evaluación de la calidad en la organización, le hace

seguimiento a:

82.1. Resultado de los indicadores del sistema de información para

la calidad.

82.2. Evaluación de la gestión clínica incluyendo los resultados

clínicos ajustados.

82.3. Evaluación de los atributos de la calidad y su mejoramiento

82.4. Evaluación de la revisión de utilización de los servicios:

Sobreutilización y subutilización

82.5. El enfoque y los resultados de la Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad en la organización.

82.6. Evaluación de gestión de riesgo.

82.7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

83. La organización garantiza la orientación al personal, la cual está

alineada con el direccionamiento estratégico de la organización.

83.1. Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanización, gestión

del riesgo y gestión de la tecnología.

83.2. Inducción y reinducción.

83.3. Evaluación de la aplicación del direccionamiento estratégico en

el desempeño del colaborador.

83.4. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas

84. Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación

continuada a la junta directiva.

84.1. Todos los integrantes de la junta directiva reciben a su ingreso

orientación de la organización y sus funciones y de los procesos de

direccionamiento en salud, así como sobre cómo realizar reuniones

exitosas. Esta orientación está soportada con educación continuada

en el tiempo.

84.2. La educación continuada debe estar en el contexto de la

filosofía, las políticas y los procesos inherentes a la atención de los

clientes y sus familias.

84.3. Está definido cuándo y cómo los directores de las unidades

funcionales asesoran a la junta.

84.4. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

85. En las instituciones con sedes integradas en red, existe un

proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único,

compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es

el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecución

de los logros comunes. Lo anterior no es óbice para que cada uno de

los prestadores posea un plan estratégico de trabajo fundamentado

en los objetivos y metas del direccionamiento estratégico de la red,

mencionado anteriormente.

85.1. El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias,

establece cómo se generan la sinergia y la coordinación en torno al

usuario entre las diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con

mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia.

85.2. El sistema de información debe proveer los datos para la

evaluación de estos mecanismos.

85.3. El presente estándar no exime a cada uno de los diferentes

prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los demás

estándares y secciones descritos en este manual.

85.4. La planeación y el gerenciamiento del estándar, si bien deben

ser centralizados en cabeza de una red, no implica que las

instituciones que la conforman no hagan parte de la planeación, la

monitorización y la mejora de dichos procesos, de acuerdo con las

directrices emanadas de la gerencia de la red.

85.5. El estándar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones

físicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la

organización que gerencia la red

86. Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación

docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratégico de

la organización. Esto incluye:

86.1. Personal clínico-docente con formación en pedagogía.

86.2. Experiencia docente.

86.3. Políticas de formación y educación continuada.

86.4. Políticas de investigación.

86.5. Plan de desarrollo docente.

4 4

4 4 4 4

37 3.7 34 4 4 3 3 3Realizar auditoria al procedimiento de docencia servicio, teniendo en cuenta la

normativa aplicable y los criterios del estandar 86

Fortalecer el proceso de investagacion desde el comite de investigacion de la ESE.

Implementar evaluacion sistematica de las investigaciones

Centralizar investigaciones e informes finales de practicas de docencia servicio en la

intranet

Realizar auditoria sistematica al procedimiento de investigacion

Adherencia al procedimiento de docencia servicio

Proporcion de cumplimiento del plan de docencia servicio

Evaluacion de docencia servicio (desagregado por

convenio y por practica)

Proporcion de cumplimiento del plan de trabajo del

comité de investigacion

Evaluacion de investigaciones (desagregado por

investigacion)

Adherencia al procedimiento de investigacion

4 4

3 3 2 34 3.4 2

3

Fortalecer el enfoque de sedes integradas en red desde todos los procesos:

Fortalecer la desagregación de indicadores por sedes integradas en red y generar

informes de gestiçon por sedes integradas en red, desde cada proceso

Fortalecer el informe de gestion de la subdireccion cientifica por sedes integradas en

red. Publicar indicadores de gestion de cada sede en los tableros de control de

indicadores

En reuniones de grupos de servicio, analizar informacion con enfoque de sedes

integradas en red

Diseñar libro de calificacion o lista de chequo para evaluar el enfoque de sedes

integradas en red, desde todos los procesos

Indicador de sedes integradas en red 4 4 4 4 4 3 3

4 4 4 3 39 3.9Revisar que el plan de inducción de los miembros de junta contemple: orientación de

la organización y sus funciones y procesos de direccionamiento, reuniones exitosas.

Evaluar entendimiento.

Elaborar plan de formación de Junta directiva teniendo en cuenta que debe estar en

el contexto de la filosofía, las políticas y los procesos inherentes a la atención de los

clientes y sus familias. Fortalecer en el plan de capacitación con la Junta Directiva en

Logros, proyectos y retos. Formarlos en estrategias de la ESE en Seguridad,

responsabilidad social, humanización, gestión de la tecnología, cultura

organizacional, modelo de prestación de servicios de la ESE, Mejoramiento continuo.

Evaluar competencias de la Junta directiva con respecto al plan de inducción y

formación

Realizar la cartilla de acreditación para la Junta Directiva

Establecer un protocolo de informes de gestión para la junta directiva.

Porcentaje de cumplimiento del plan de formación de la

Junta Directiva

Proporción de cumplimiento de las rondas de liderazgo

Evaluacion de competencias de la Junta Directiva

Proporción de acciones de mejora de rondas de liderazgo

cerradas

4 4

4

30 3.0 3

Ajustar el plan de inducción, reinducción, formación, entrenamiento y certificación de

competencias en:

Seguridad del paciente

Humanización

Gestión del riesgo

Gestión de la tecnología

Direccionamiento estrategico: plataforma estrategica, planeación estrategica y

políticas organizacionales

Fortalecer la evaluaciçon de competencias y establecer planes de mejora individual

Competencias del personal en Seguridad del paciente

Competencias del personal en humanización

Competencias del personal en gestión de la tecnologia

Competencias del personal en gestión de riesgo

Competencias del personal en direccionamiento

estrategico

4 4 4 4 4

3 3 3 3 3 3Realizar referencia comparativa frente al estándar 82

Ajustar el informe de gestión de la subdirección científica:

- Resultado de los indicadores del sistema de información para la calidad.

- Evaluación de la gestión clínica incluyendo los resultados clínicos ajustados.

- Productividad del personal

- Evaluación de los atributos de la calidad y su mejoramiento

- Evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y

subutilización

- Evaluación de la gestión de riesgo

- Resultado de las auditorias de calidad de procesos asistenciales

Evaluación del informe de gestión de la subdirección

científica 3 3 3 3

4.0 44 4 4 4 40

86.6. Definición clara de roles.

86.7. Asignación de responsabilidades.

86.8. Definición de recursos aportados por las partes. Evaluación de

competencias.

86.9. Evaluación de la relación docencia-servicio por parte de la alta

dirección.

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

87. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el

proceso organizacional de

mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se

desarrolla teniendo en cuenta:

87.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.

87.2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la

remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de

autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de

la organización.

87.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan

relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares.

87.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la

verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y el aseguramiento

de la calidad.

87.5. La comunicación de los resultados.

4.00 4.00 3.92 3.92 3.92 3.85 3.85 3.62 3.46 3.23 491 3.78 3.15

4 4

3.8 34 4 3 4 3 38

37 3.7 3

Involucrar a un representante de la junta en la jormda de planeaciçon y en los grupos

de mejoramiento de direccionamiento y gerencia. Generar informe y enviar al correo

de junta directiva

Definir un plan que aborde oportunidades de mejora sistémicas que acoplen los

diferentes sistemas de gestión y se articulen con indicadores de resultados clínicos y

administrativos que permitan su monitorización

Fortalecer la periodicidad y el cierre de ciclos de mejora de las rondas de liderazgo

Actualizar y publicar periodivcamente en la Web los indicadores estratégicos de la

ESE. Incluir en el plan de comunicacion informativo

Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de direccionamiento (sedes

integradas en red)

Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del

proceso de direccionamiento y gerencia , para lograr que desde el grupo de

mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora.

Proporción de cumplimiento de planes de mejora de

Direccionamiento y Gerencia

Evaluación del PAMEC

Evaluación de indicadores PAMEC

Proporción de fallas administrativas gestionadas

efectivamente

Proporcion de fallas de transparencia gestionadas

efectivamente

Evaluacion de estrategia de puertas abiertas

Evaluacion del comite tecnico cientifico

Evaluacion de politicas organizacionales (desagregado

por politica)

4 4 4 4 4

4 4 4 3 3 3Realizar auditoria al procedimiento de docencia servicio, teniendo en cuenta la

normativa aplicable y los criterios del estandar 86

Fortalecer el proceso de investagacion desde el comite de investigacion de la ESE.

Implementar evaluacion sistematica de las investigaciones

Centralizar investigaciones e informes finales de practicas de docencia servicio en la

intranet

Realizar auditoria sistematica al procedimiento de investigacion

Adherencia al procedimiento de docencia servicio

Proporcion de cumplimiento del plan de docencia servicio

Evaluacion de docencia servicio (desagregado por

convenio y por practica)

Proporcion de cumplimiento del plan de trabajo del

comité de investigacion

Evaluacion de investigaciones (desagregado por

investigacion)

Adherencia al procedimiento de investigacion

4 4

CALIFICACION

3.5

3.8

3.5

3.5

3.3

3.2

3.2

3.3

3.4

GRUPO DE ESTÁNDARES SIST Y AMP PROACTCICLO EVAL Y

MEJORDESP INST DESP CI Y CE PERTINENCIA CONSISTENCIA

AVANCE

MEDICIÓNTENDENC COMPARAC PROMEDIO

Proceso de atención

al cliente sistencial 3.1 3.1 3.2 3.0 2.9 3.0 2.9 2.7 2.7 2.7 2.9

Direccionamiento 2.7 2.5 2.8 2.9 2.5 2.6 2.6 2.5 2.6 2.7 2.6

Gerencia 2.9 2.3 2.7 3.1 2.2 2.5 2.5 2.7 2.5 2.6 2.7

Gerencia del talento

humano 2.0 2.0 2.4 2.1 1.9 2.1 2.0 2.1 2.0 2.5 2.1

gerencia del

ambiente físico 2.7 2.8 2.6 3.0 2.3 2.6 2.5 2.5 2.5 2.5 2.6

gestión de la

tecnología 3.9 3.9 3.7 3.7 2.9 3.3 3.3 3.3 2.9 3.2 3.4

Gerencia de la

información 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6

Mejoramiento de la

calidad 3.8 3.2 3.8 3.4 2.6 3.0 3.0 3.2 3.2 3.6 3.3

PROMEDIOS 3.0 2.8 3.0 3.0 2.5 2.7 2.7 2.7 2.6 2.8PROMEDIOS

TOTALES

GRUPO DE ESTÁNDARES SIST Y AMP PROACTCICLO EVAL Y

MEJORDESP INST DESP CI Y CE PERTINENCIA CONSISTENCIA

AVANCE

MEDICIÓNTENDENC COMPARAC PROMEDIO

Proceso de atención

al cliente sistencial 3.9 3.9 3.9 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.8

Direccionamiento 4.0 4.0 3.9 3.9 3.8 3.6 3.6 3.3 3.2 2.5 3.5

Gerencia 4.0 4.0 3.9 3.9 3.9 3.8 3.7 3.6 3.2 2.8 3.6

Gerencia del talento

humano 4.0 4.0 4.0 3.9 3.8 3.8 3.8 3.0 2.4 2.3 3.5

gerencia del

ambiente físico 3.9 3.9 3.9 3.6 3.5 3.2 3.2 2.9 2.8 2.3 3.3

gestión de la

tecnología 4.1 4.0 4.0 3.6 3.2 3.6 3.7 3.7 2.8 3.3 3.6

Gerencia de la

información 4.0 3.9 3.6 3.6 3.5 3.6 3.6 3.4 3.3 3.1 3.6

Mejoramiento de la

calidad 4.2 4.0 4.2 4.2 4.0 4.0 4.0 4.2 4.2 3.6 4.1

PROMEDIOS 4.0 4.0 3.9 3.8 3.7 3.7 3.7 3.5 3.2 3.0PROMEDIOS

TOTALES

GRUPO DE ESTÁNDARES SIST Y AMP PROACTCICLO EVAL Y

MEJORDESP INST DESP CI Y CE PERTINENCIA CONSISTENCIA

AVANCE

MEDICIÓNTENDENC COMPARAC PROMEDIO

Proceso de atención

al cliente sistencial 3.7 3.7 3.6 3.6 3.3 3.5 3.3 3.5 3.6 3.6 3.5

Direccionamiento 4.0 4.0 3.9 3.9 3.9 3.8 3.8 3.6 3.5 3.2 3.8

Gerencia3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.6 3.5 3.4 2.9 3.5

Gerencia del talento

humano 4.1 4.0 4.1 3.8 3.7 3.8 3.8 3.1 2.5 2.3 3.5

gerencia del

ambiente físico 3.8 3.8 3.8 3.7 3.5 3.1 3.1 2.7 2.8 2.5 3.3

gestión de la

tecnología 3.7 3.5 3.7 3.5 2.7 3.2 2.6 2.9 2.9 2.9 3.2

Gerencia de la

información 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.2 3.1 3.2 3.2 3.1 3.2

Mejoramiento de la

calidad 3.8 3.8 3.4 3.4 3.0 3.2 3.0 3.2 3.0 3.2 3.3

PROMEDIOS 3.8 3.7 3.7 3.6 3.4 3.4 3.3 3.2 3.1 3.0PROMEDIOS

TOTALES

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

GRUPO DE ESTANDAR

PROCESO CLIENTE ASISTENCIAL

DIRECCIONAMIENTO

GERENCIA

CONSOLIDADO AUTOEVALUACIÓN DIC 2014

GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

GESTION DE LA TECNOLOGIA

GERENCIA DE LA INFORMACION

TOTAL

AUTOEVALUACION 2013ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

2.82.9 2.7 2.7

AUTOEVALUACION 2015

3.7 3.4

3.43.7 3.5 3.2

AUTOEVALUACION 2014ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

3.74.0

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

3.5

3.8

3.5 3.5

3.3 3.2 3.2

3.3 3.4

AUTOEVALUACION SUA RLN 123 POR GRUPO DE ESTANDAR ENE 2015

AÑO ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS CALIFICACIÓN

Año 2013 2.9 2.7 2.7 2.8

Año 2014 4 3.7 3.4 3.7

Año 2015 3.7 3.5 3.2 3.4

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS CALIFICACIÓN

Año 2013 2.9 2.7 2.7 2.8

Año 2014 4 3.7 3.4 3.7

Año 2015 3.7 3.5 3.2 3.4

Títu

lo d

el e

je

EVALUACION SUA RLN 123 ENE 2014

TOTAL PROMEDIO MINIMO

DERECHOS DE LOS PACIENTESSistematicidad y

AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

Despliegue en la

institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación

1. La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes

incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al

proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la

declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos

comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y

comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes.

Incluye procesos de atención extramural

Implementar estrategias que permitan fortalecer el despliegue de todos los derechos y deberes con las partes interesadas, según corresponda y establecer mecanismos de evaluación sistematica de adherencia de todas las partes interesadas de los derechos y

deberes.

Establecer y evaluar sistematicamente el plan de divulgación de derechos y deberes con el cliente interno y externo

Evaluar la satisfaccion del usuario con respecto al aplicativo Web para asignacion de citas

Establecer y evaluar sistematicamente el plan de trabajo de las gestoras de bienestar.

Evaluar gestion de gestores de bienestar y gestores nocturnos

Fortalecer el trabajo de los guardianes de derechos y deberes y medir resultados

Entrenar y certificar al personal en comunicación asertiva con el usuario

Implementar evaluacion sistematica de condiciones de atencion, de acuerdo a la lista de chequeo del informe de acreditacion

Humanizar espacios de atencion. En el ambiente fisico propender por la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad

Elaborar y dar inicio al plan de implementacion del proyecto UCI

Establecer plan de implementación de parto humanizado

Evidenciar mejoras en la politica de humanizacion

Implementar seguimiento sistemático a las barreras de acceso

Certificar al personal que falta en Humanización

Fortalecer la estrategia plan padrino e implementar indicadores sistemáticos de seguimiento

1.1.Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes

no permiten la comprensión de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la

organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un compañante

con capacidad de comprensión (incluye versión en idiomas extranjeros o dialectos que

utilice el usuario cuando aplique).

1.2. La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee

atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad,

valores, creencias, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica.

1.3. La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente

y la familia en el proceso de atención.

Monitorizar sistemáticamente el proceso completo de análisis, gestión y seguimiento de respuesta a manifestaciones de los usuarios, contemplando indicadores de oportunidad y puntualidad. Implementar seguimiento de tiempos de gestión de manifestaciones por parte

de lideres.

Fortalecer la pertinencia de los planes de mejora de atencion al usuario de los diferentes servicios y medir eficacia y efectividad de los mismos. Asegurar la trazabilidad. Implementar plan de mejora general de atención al usuario, teniendo en cuenta los resultados de

cada servicio en el 2015

Fotalecer la gestión de las sugerencias

Articular las manifestaciones del cliente, los planes de mejora individual y los resultados de auditoría de adherencia a guías y protocolos con los procesos disciplinarios

Implementar evaluacion sistematica de la terapia de cariño

Fortalecer la implementación de los grupos de enfoque y el cierre de ciclos de mejora a partir de ellos

Fortalecer la educacion del usuario de los mecanimos para manifestarse. Evaluar adherencia

1.4. El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la

apropiación de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son

vulnerados.

Realizar la reelección de asociación de usuarios y fortalecerla el plan de capacitación con la asociación de usuarios. Entrenarlos en proyectos y retos, estrategias de la ESE en Seguridad, responsabilidad social, humanización, gestión de la tecnología, cultura

organizacional, modelo de prestación de servicios de la ESE, Mejoramiento continuo. Entrenarlos en la manera de presentar proyectos a la gerencia,

Elaborar y evaluar el plan de capacitación de la asociación de usuarios (eficacia y efectividad)

Implementar la evaluacion de la participacion ciudadana

Elaborar y realizar seguimientos a la eficacia y efectividad del plan de trabajo del comite de etica = plan de divulgacion de etica y buen gobierno.

Implementar auditoria sistemática al protocolo de atención en educación sexual a la mujer menor de 14 años

Documentar en las actas del comité de ética el seguimiento a los compromisos (planes de mejora) concertados con los funcionarios y el cierre

Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del códido de ética

Porcentaje de cumplimiento del plan de capacitaciones de la asociación de usuarios

Satisfacción de la asociación de usuarios frente al plan de capacitaciones

Efectividad del plan de capacitaciones de asociación de usuarios

Adherencia al protocolo de atención en educación sexual a muejres menores de 14 años

Efectividad en el cierre de compromisos éticos pactados con el personal, por vulneración de derechos del usuario

Proporción de funcionarios con sanciones disciplinarias

Proporción de funcionarios con sanciones fiscales

1.5. La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación

escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se le informará verbalmente y por escrito

al usuario de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación.

1.6. Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe

garantizarse que este se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.

1.7. La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica

acorde con su patología.

1.8. La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.

2. La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:

2.1. El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo.

2.2. La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos.

2.3. Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la

institución.

2.4. El análisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación.

2.5. Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación.

2.6. Los principios éticos y parámetros internacionales y nacionales para la participación de

usuarios o personal en investigaciones clínicas.

3. La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados

con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es

necesario.

3.1. El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios.

3.2. El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de

intereses.

4 4

4 3.0

4 4.0

RESULTADO

CALIFICA

CIÓNACCIONES DE MEJORAESTANDAR

5 5 5 4

ENFOQUE IMPLEMENTACION INDICADOR

4

Adherencia a derechos y deberes (desagregado por partes interesadas, servicios incluyendo y por sede)

Comprensión de derechos y deberes (desagregado por partes interesadas)

Indice de vulneración de derechos y deberes

Satsifaccion del usuario frente al ambiente fisico

Proporción de cumplimiento del modelo de inclusión

Efectividad en el cierre de ciclos de mejora relacionados con la vulneración de derechos

Eficacia en el cierre de planes de mejora de atención al usuario

Efectividad en el cierre de planes de mejora de atención al usuario

Oportunidad de respuesta a manifestaciones del cliente

Oportunidad de gestion de manifestaciones del cliente por parte del lider

Proporcion de sugerencias gestionadas

Satisfacción de los usuarios frente a los grupos de enfoque

Efectividad en el cierre de oportunidades de mejora identificadas en grupos de enfoque

Proporcion de cumplimiento del plan de divulgacion de derechos y deberes (Desagregado por cliente interno y externo)

Proporcion de cumplimiento del plan de trabajo de las gestoras de bienestar

Satisfaccion del usuario frente a la labor de la gestora de bienestar

Satisfaccion del usuario frente a la labor de los gestores de la noche

Evaluacion de la estrategia guardianes de derechos y deberes

Calificacion de política de derechos y deberes

Calificación de política de inclusión

Calificacion de politica de humanizacion

Efectividad en la comunicacion de medios de comunicacion del modelo de escucha activa

Satisfaccion del usuario con respecto al aplicativo web de asignacion de citas

Evaluacion de condiciones de atencion

Adherencia a estrategias definidas frente a barreras de acceso

Evaluación de estrategia terapia de cariño

Porcentaje de cumplimiento del plan de implemntación de UCI

Evaluar parto humanizado

Evaluación de plan padrino

Establecer un plan de implementación del Modelo de Inclusión y realizar seguimiento sistemático a su ejecución y la efectividad de las acciones implementadas.

Revisión y ajuste de la política de inclusión

Implementar evaluación del rotafolio con el cliente interno y externo

Fortalecer y evaluar la priorizacion de pacientes con base a las condiciones fisicas, localizacion geografica y edad, desde el momento de la asignacion de la cita

Elaborar plan de trabajo del comité de investigacion y realizar seguimiento sistemático

Implementar seguimiento sistemático de las investigaciones, considerando la satisfacción de las partes interesadas, el respeto a la dignidad del paciente, información brindada, eventos adversos relacinados con la investigación, cumplimiento de condiciones pactadas,

pertinencia y utilidad de los resultados

Evaluar la percepción de los usuarios con respecto a las investigaciones en las cuales participa.

Implementar el consentimiento informado para atención por parte de personal en entrenamiento. Evaluar diligenciamiento y entendimiento con el usuario

Proporción de cumplimiento de plan de trabajo del comité de investigaciones

Evaluación general de las investigaciones

Satisfacción del usuario frente a las investigaciones en las cuales participo.

Proporción de eventos adversos relacionados con investigaciones

Adherencia al consentimiento informado de la investigación

Comprensión del usuario frente al consentimiento informado

3 3

4 4 4 4 4 43

35

43

3 3 3 3

5

5 5 4 3

4

Calificación del código ética

Proporción de cumplimiento del plan de divulgación del código de ética

Evaluación de participación ciudadana

Adherencia del personal a las políticas institucionales

Adherencia del usuario a las políticas institucionales

Evaluación de adherencia a las políticas especificas de priorización de los servicios

Adherencia a estrategias antitramites

Evaluación de la política de transparencia

Evaluación de adherencia de funcionarios al manejo asertivo de conflictos

Seguimiento a fallas administrativas relacionadas con la transparencia y seguimiento de cierre de ciclos de mejora

4 45 5 4 4 4 4

Fortalcer la divulgacion de los valores y principios, los compromisos y las politicas organizacionales, incluyendo la de gestion transparente, calidad, seguridad del paciente, gestion del riesgo, etc.

Fortalecer el despliegue de los lineamientos de la política de priorización aplicables de manera específica a los procedimientos. Evaluar sistematicamente

Fortalecer el despliegue de las estrategias antitramites y evaluar sistematicamente

Implementar seguimiento sistemático a los 7 pecados capitales

Fortalecer y evaluar sistematicamente las competencias del personal, para el manejo asertivo de conflictos y evaluar adherencia

Implementar estrategias para entrenar a los funcionarios en conducatas regidas por la transparencia. Realizar seguimiento sistemático

3.3. Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los

pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal,

entre otros).

4.La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de

la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los

estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.

Incluye procesos de atención extramural

4.1. Si la organización presta servicios mediante la venta de servicios parciales como

hotelería, salas de cirugía u otros, cuenta con mecanismos para asegurar que la atención

extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo

con los estándares de acreditación en relación con el servicio o servicios prestados.

4.2. Si la organización tiene responsabilidades en la atención de grupos poblacionales o

contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de

atención del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estándares de

acreditación.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Aplica para procesos de atención extramural

5. La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de

pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización mediante:

5.1 Una estructura funcional para la seguridad del paciente.

5.2. La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la

seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos

asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.

5.3. Monitorización de eventos adversos.

5.4. Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.

6.0. La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la

cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de

un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de

seguridad de pacientes.

Incluye:

6.1. La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos

adversos.

6.2. La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos

adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.

6.3. La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un evento adverso,

independientemente de donde se haya prestado la atención precedente.

4 3.00

4 4.0

4 4.0

4 3.00

39

43

4

4

44

4

Adherencia al modelo de prestación de servicios de servicios

Adherencia a los criterios evaluados en la auditoria de paciente trazador

Adherencia a procesos de los servicios contratados por Outsourcing (desagregado por proveedor)

Calificación de proveedor en visistas de supervisión

Calificación de proveedores de servicios

5

4

4

4

4

4

39

4

40

Calificación del código ética

Proporción de cumplimiento del plan de divulgación del código de ética

Evaluación de participación ciudadana

Adherencia del personal a las políticas institucionales

Adherencia del usuario a las políticas institucionales

Evaluación de adherencia a las políticas especificas de priorización de los servicios

Adherencia a estrategias antitramites

Evaluación de la política de transparencia

Evaluación de adherencia de funcionarios al manejo asertivo de conflictos

Seguimiento a fallas administrativas relacionadas con la transparencia y seguimiento de cierre de ciclos de mejora

4 4

4 4 4 4

5 5 4 4 4 4

4 4 4

4

4

4 4 3 4 4 4

4 4 3 4 4

Fortalcer la divulgacion de los valores y principios, los compromisos y las politicas organizacionales, incluyendo la de gestion transparente, calidad, seguridad del paciente, gestion del riesgo, etc.

Fortalecer el despliegue de los lineamientos de la política de priorización aplicables de manera específica a los procedimientos. Evaluar sistematicamente

Fortalecer el despliegue de las estrategias antitramites y evaluar sistematicamente

Implementar seguimiento sistemático a los 7 pecados capitales

Fortalecer y evaluar sistematicamente las competencias del personal, para el manejo asertivo de conflictos y evaluar adherencia

Implementar estrategias para entrenar a los funcionarios en conducatas regidas por la transparencia. Realizar seguimiento sistemático

Implementar la evaluación sistematica de adherencia al modelo de prestación de servicios, en todos los procesos

Implementar la auditoria de paciente trazador en los procesos hospitalarios y ambulatorios

Fortalcer las auditorias sistemáticas para evaluar el cumplimiento de los criterios de acreditación en los procesos contratados con los Outsourcing

Laboratorio de primer nivel de atención

Imaginologia

Call center

Servicios generales

Mantenimiento

Mantenimiento biomédico

Alimentacion

Optometria

Operadores de servcios extramurales

Fortalecer las visitas a proveedores de servicios relacionados con los servcios de salud:

Laboratorio de segundo nivel

Laboratorio de citologías

Proveedores de controles de calidad

Servicio de lavanderia

Proveedor con el que se tiene comntratada la recolección de residuos

Oxigenando

Unidosis

Beromatología, etc.

Realizar autoevaluación del programa de seguridad del ESE con respecto a la lista de chequeo del MSPS y establecer acciones de mejora frente a brechas identificadas .

Unificar el comité de altas y complicaciones, con el comité de seguridad para análisis de eventos centinela

En el comité de seguridad, fortalcer la sistematicidad del registro de las actas del análisis y seguimiento de los indicadores que impactan la seguridad

Fortalecer el despliegue de la política y el modelo de seguridad con los procesos de atención extramural y los Outsourcing

Revisar la funcionalidad del sistema de alertas, evaluar la implementación y despliegue, de tal manera que sea una herramienta de fácil recordación por el equipo de salud para la prevención de riesgos en materia de seguridad. Fortalecer la implementación de las alertas

de seguridad y sus fichas de manejo e implementar indicador

Implementar seguimiento sistemático a las alertas de la OMS

Revisar metodología de evaluación de adherencia al lavado de manos y la muestra. Implementar los indicadores de adherencia a los momentos y los pasos de la higienización de manos. Formar y certificar el entrenamiento del personal que evalua la adherencia a la

higinización de manos, para estandarizarlos

Actualizar las barreras de seguridad con base en los resultados de la vigencia 2014 y fortalecer despliegue con el personal y evaluar conocimiento y adherencia

Fortalecer el tema de reuso, reenvase y reutilizacion.

Fortalecer el enfoque el programa de prevención y control de infecciones, enfatizando en mecanismos para busqueda activa de IAAS. Desplegar con procesos intra y extramurales de atención. Fortalecer el programa de IAAS con base en el plan de referencia del

congreso de IAAS. Implementar y evaluar

Ajustar el indicador de IAAS: Incluir el riesgo de infección cruzada asociada a traslados o revisar la posibilidad de desagregar el indicador de IAAS por causa, por ejemplo infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, asociados al

reuso, infección asociada al uso de sonda

Fortalecer la búsqueda activa de IAAS y revisar la fuente de datos para los indicadores y su validación.

Fortalecer la implementación de las listas de chequeo de identificación de pacientes y evaluar las fallas en la comunicación entre colaboradores que pueden afectar la seguridad de la atención, por ejemplo el traslado y la entrega de pacientes. Fortalecer la

implementación de listas de chequeo en entrega de turno y en entrega de pacientes entre servicios. Implementar evaluación sistemática

Implementar seguimiento sistemático a las guías de reacción inmediata e implementar indicador (Evaluar por simulación). Evidenciar brechas e intervenirlas

Fortalecer la implementacion de escalas y medir resultados: Braden, Morse, Dolor

Actualizar el mapa de riesgos y el sistema de reporte, por proceso habilitado. Desplegar la actualización del mapa de riesgos y evaluar conocimiento. Actualizar aplicativo de reporte y modulo de riesgos del software ISOLUCION

Implementar identificación y gestion de riesgos y eventos en los procesos de atención extramural

Incluir indicador de eventos adversos asociados a las dietas, tecnovigilancia, reactivovigilancia, asociados al uso de medicamentos, complicación obstetrica, bajo peso al nacer, atención del parto sin CPN, maternas con convulsión intrahospitalaria, ruptura prematura de

membranas sin conducta definida, entrega equivocada de neonato, robo o perdidad de menor.

Implementar el programa de seguridad del paciente y control de infecciones en los procesos de atención extramural

Fortalecer con todo el personal y especialmente con el de servicio de alimentación, servicios generales y vigilancia, las competencias sobre los aislamientos hospitalarios.

Fortalecer el manejo de sintomaticos respiratorios en las salas de espera

Fortalecer el despliegue de los riesgos y puntos de control de cada proceso, para que los funcionarios esten en capacidad de hablar de ellos

Revisar y ajustar en lo pertinente el enfoque de riesgo, fortaleciendo la identificación e intervención del riesgo clínico en elos servicios hospitalarios y ambulatorios, acogiendo los avances desarrollados hasta el momento .

Articular y monitorizar la gestión y control de los riesgos estratégicos, administrativos y asistenciales y que la evaluación resultante se incluya como elemento de evaluación sistemática de la gestión clínica institucional, más alla de presentar frecuencia

Fortalecer reporte yde riesgos estrategicos, ares de apoyo logistico y riesgos anticorrupción y su gestión con análisis de causas

Fortalecer la implementación de protocolo de londres para análisis de incidentes y eventos adversos, que incluya factores contributivos, fallas latentes y acciones inseguras. Fortalecer el seguimiento al cierre de ciclo de mejora. Re entrenar en protocolo de Londres

Fortalecer el cierre de ciclos de mejora de fallas administrativas y eventos adversos, teniento en cuenta el cumplimiento de las acciones de mejora formuladas y la efectividad de las mismas,

Fortalecer la captación oportuna y el análisis oportuno de eventos centinela. Revisar el reporte y análisis de código rojo, azul, remisión inesperada a UCI u otro nivel de atención por complicación del paciente, mortalidades.

Fortalecer el seguimiento de Trigger Tools

IMPLEMENTAR LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS DERIVADAS DE ATENCIONES PREVIAS EN LA ESE O EN OTRA INSTITUCIÓN. Implementar gestión

Elaborar plan de mejora con respecto a los incidentes y eventos adversos más relevantes de la vigencia 2014

Fortalecer el despliegue de las contingencias frente a eventos adversos y medir resultados de adherencia

Documentar, implementar y evaluar el PROTOCOLO PARA INVESTIGACION DE BROTES Y EPIDEMIAS

Fortalecer la implementación del programa usuario y su familia como gestores de su seguridad, en todos los procesos asistenciales, incluyendo los de atención extramural. Implementar evaluación sistemática

Aplicar la encuesta de clima de seguridad del paciente. Elaborar plan de intervención frente a resultados no esperados

Formalizar las estrategias necesarias para lograr el aprendizaje organizacional, relacionado con el análisis de los eventos asociados a la seguridad del paciente

Diseñar e implementar el modulo de formación de seguridad del paciente con una cobertura mínima del 90% de los funcionarios. Realizar entrenamiento en los protocolos del programa de seguridad del pacientes

Fortalcer el enfoque del programa de desinfección , reentrenar al personal y evaluar sistemáticamente la competencia del personal con respecto a la desinfección. Implementar pruebas sistematicas de luminometría

Establecer plan de trabajo de gestores de seguridad y evaluarlo sistematicamente. Implementar indicador de la estrategia

Realizar los patrullajes de seguridad y fortalcer cierre de ciclos de mejora

Diseñar e implementar la camapña sistemática de seguridad del paciente

Reentrenar en el manejo de vías clínicas

Gestionar pijamas de color especifico para gestores de seguridad

Realizar el perfil de resistencia bacteriana, para conocer flora bacteriana del hospital y con base en ello ajustar las Guías de practica clínica

Fortalecer la operaicón del comité de vigilancia epidemiológica e IAAS , teniendo en cuenta lo establecido en el plan de implemnntación de la referencia comparativa del congreso de IAAS.

Gestionar certificación en sedación

Para el caso de pacientes anticoagulados existe un campo en la HC para identificación del riesgo, pero se evidencio que el personal no tiene claro la identificación del riesgo y su manejo . Por lo cual se debe revisar y ajustar protocolo de manejo de pacientes

anticoagulados y fortalcer su implementación. Realizar evaluación sistemática de adherencia

Calificación de la autoevaluación con respecto a la lista de chequeo de seguridad del paciente del MSPS

Gestión de eventos adversos

Gestión de fallas administrativas

Proporción de eventos que van en contra de la transparencia y la anticorrupción

Proporción de eventos centinela gestionados oportunamente

Proporción de eventos adversos gestionados efectivamente

Proporción de fallas administrativas gestionadas efectivamente

Calificación de la política de seguridad

Adherencia a las barreras de seguridad

Adherencia a barreras de seguridad

Adherencia a mapas de riesgos (incluye evaluación de conocimiento de los funcionarios en todos los procesos de atención intra y

extramural)

Adherencia a los pasos del lavado de mano (desagregado por paso)

Adherencia a los momentos del lavado de manos (desagregado por momentos)

Adherencia a las alertas de la OMS

Adherencia a las alertas de seguridad de la ESE y sus fichas de manejo

Adherencia a la identificación de alertas de seguridad y riesgo clínico, de acuerdo a lo establecido en las GPCBE

Calificación de patrullajes de seguridad (incluye Outsourcing y procesos extramurales)

Calificación en entrenamiento de evaluadores de higienización de manos

Proporción de adherencia a reuso, reempaque y reutilización

Adherencia a los correctos: laboratorio, Imaginología, traslado asistencial y medicamentos

Adherencia a la entrega de turno

Adherencia a la entrega de pacientes entre servicios

Adherencia a guías de reacción inmediata (desagregado por servicios y sedes, incluyendo Outsourcing y extramurales)

Adherencia a escala de Braden

Adherencia a escala de Morse

Adherencia a escala del dolor

Adherencia a vías clínicas

Índice de IAAS (Desagregado por procesos y sedes, incluyendo extramural y por tipo de infección:

Infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, infección asociada al uso de sondas.

Implementar indicadores:

Complicación obstétrica

Bajo peso al nacer

Atención del parto sin CPN

Materna con convulsión intra hospitalaria

Ruptura prematura de membranas sin conducta definida

Entrega equivocada de neonatos

Robo de menores

Eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología

Eventos adversos relacionados con el uso de medicamentos

Eventos adversos relacionados con el uso de reactivos

Eventos adversos asociados a las dietas

Competencias del personal en protección específica (aislamientos) Por cargo, especial mente servicios generales y vigilancia

Evaluación de protocolo de sintomáticos respiratorios en salas de espera

Proporción de eventos adversos derivado0s de atenciones previas (Desagregar por entidad origen de atención)

Proporción de eventos adversos derivados de atenciones previas gestionados

Adherencia a protocolo para investigación de brotes y epidemias

Evaluación del programa usuario y su familia como gestores de su seguridad

Resultado de encuesta de cultura de seguridad

Evaluación del modulo de formación de seguridad (desagregado por tema)

Adherencia a desinfección (desagregado por proceso)

Porcentaje de cumplimiento de gestores de seguridad

Satisfacción del usuario con respecto a los gestores de seguridad

Resultados de patrullajes

Evaluación de campaña de seguridad: eficacia, efectividad y costo

Adherencia al manejo del riesgo en paciente anti coagulado

7. La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables

de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud:

procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la

actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.

Adoptar la totalidad de los paquetes instruccionales del MSPS aplicables a la ESE y ajustar los protocolos. Desplegar Y evaluar conocimiento y adherencia a los mismos

Implementar indicadores de seguimiento para todas las estrategias de seguridad del paciente

Estandarizar, desplegar e implementar los protocolos de: identificación redundante, respuesta rápida, cansancio, comunicación entre equiopos de trabajo con enfoque de seguridad.

Gestionar entrenamiento y certificación del personal en comunicación asertiva y segura de los equipos de trabajo, desde el eje de seguridad

Adherencia a los paquetes instruccionales o protocolos de atención del programa de seguridad del paciente

Calificación general de conocimiento a los protocolos de atención del programa de seguridad del paciente

Proporción 3 3 3 4 3 3 3 3 4 4 33 3 3.0

ACCESO

Aplica para procesos de atención extramural

8. La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes

particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se

desarrollan acciones de mejoramiento.

Entrenar sistemáticamente al personal en estrategias adoptadas por la ESE para mitigar las barreras de acceso y realizar seguimiento sistemático a su implementación Calificación general de conocimiento de las barreras de acceso

Adherencia a barreras de acceso

8.1. Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante. Actualizar y desplegar el protocolo de identificación redundante. Evaluar adherencia del personal al protocolo de identificación redundante

Fortalecer la implementación y los resultados obtenidos de los patrullajes de facturación

Fortalecer el despliegue de los instructivos de información al usuario por cargos, anexoa al Modelo de Prestación de Servicios y evaluar conocimiento del personal. Especialmente en el proceso de facturacion

Evidenciar resultados del "Programa Mejoremos Juntos"

Conocimiento general del protocolo de identificación redundante

Adherencia al protocolo de identificación redundante

Eventos adversos relacionados con fallas en la identificación redundante

Adherencia al instructivo para atención del usuario

Calificación del programa mejoremos juntos

Adherencia del personal a los instructivos de información al usuario anexos al Modelo de prestación de servicios (desagregados por

cargo)

8.2. Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de acuerdo con el

tipo de usuario.

Fortalecer la implementación de las alertas de seguridad y las fichas técnicas de manejo. Evaluar sistemáticamente su implementación y el conocimiento del personal.

Ampliar el enfoque de riesgos clínicos con una visión sistemica teniendo en cuenta las características de la población atendida, la morbilidad presentada y los eventos relacionados en la atención clínica individual (con base en lo establecido en las GPCBE) y los

relacionados con el proceso. Incorporarlo en plan de atención de cuidado y tratamiento

Incluir en la auditoria de adherencia a GPCBE, la identificación de riesgos clinicos del paciente derivadas de las GPCBE y de las alertas de seguridad y verificar que las condiciones de manejo del riesgo se hayan incluido en el plan de manejo terapéutico

Fortalecer el despliegue de los criterios de identificación de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar, en los diferentes momentos de verdad de la institución, con enfasis en los servicios ambulatorios y hospitalarios. Evaluar adherencia sistemática

Fortalecer desde el ingreso del usuario, la identificación de riesgo de enfermedad mental, fuga y suicidio e incluir en el plan de manejo del paciente

Conocimiento de alertas de seguridad

Adherencia a la identificación de riesgos clinicos y definición de plan de manejo (En auditoria de HC)

Adherencia a la identificación de alertas de seguridad y definición de plan de manejo (En auditoria de HC)

Adherencia a la identificación de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar

8.3. Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización (autorizaciones,

administrativas, geográficas, entre otras) y también dentro de la organización hacia los

diferentes servicios.

Fortalecer la identificación de necesidades y condiciones del paciente, en el momento de asignar la cita, para priorizar atenciones y garantizar el acceso a la información. Evaluar sistemáticamente la adherencia a las listas de chequeo para identificación de necesidades

y condiciones del paciente al momento de asignar la cita

Adherencia al instructivo para identificación de necesidades y condiciones del usuario para la asignación de la cita

8.4. Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran

su reducción

Monitorear las causas y tomar decisiones según resultados del indicador oportunidad en la asignación de citas, a fin de garantizar satisfacción del usuario, propender por su seguridad y proteger los recursos institucionales

Implementar estrategias que impacten las citas incumplidas en los procesos de odontología, consulta médica y PyP

Fortalecer la identificación de causas de demanda insatisfecha en los diferentes servicios e implementar acciones de mejora con seguimiento sistemático

Evaluar causas más frecuentes de demanda insatisfecha en la vigencia 2014 y establecer acciones de mejora con seguimiento sistematico a su implementación y efectividad

Demanda insatisfecha (por servicio)

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora definido frente a la demanda insatisfecha

Citas incumplidas (por servicio)

Costos de no calidad de citas incumplidas (por servicio)

Porcentaje de cumplimiento del plan de mejora frente a citas incumplidas

9. En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o

puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se

desarrollan acciones de mejoramiento.

Fortelecer el despliegue de las rutas de acceso con el cliente interno y externo

Publicar en la página web y en la intranet las rutas de acceso

Proporción de Clientes internos satisfechos por sedes.

Adherencia del cliente interno a las rutas de acceso

Adherencia del cliente externo a las rutas de acceso4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 34 3 3.00

10. Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización

hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es

conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el

conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.

Fortalecer las competencias del personal, con respecto al Modelo de Prestación de Servicios y evaluar el conocimiento Cobertura de funcionarios con respecto a la capacitación del modelo de prestación de servicios

Calificación general de conocimiento del modelo de prestación de servicios

Adherencia al modelo de prestación de servicios 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 39 4 3.00

11. Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a

solicitar la atención con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre

las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite

verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atención.

11.1. En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras opciones de profesionales disponibles,

acordes con las necesidades del usuario.

12. La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales

y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el

tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo

hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los

procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su

cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las

desviaciones encontradas.

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4.00

13. La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios

ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o

supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.

En caso de no atención a los usuarios, por cualquier motivo, la organización cuenta con un

sistema de investigación, análisis e información sobre las causas de desatención. La

organización tiene definidos los siguientes indicadores y estándares para el acceso:

Implementar seguimiento sistemático a las principales causas de demanda insatisfecha y camcelación de citas e implementar acciones de mejora que logren evidenciar el mejoramiento en ambos aspectos

13.1. Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. Realizar seguimiento a la oportunidad de la atención en los diferentes procesos ambulatorios

13.2. Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios

administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras de laboratorio y la realización

de exámenes de apoyo (laboratorio e imagenología).

Evaluar sistematicamente los Tiempos de atención en los servicios de apoyo asistencial y apoyo administrativo asistencial

13.3. Tiempos para la realización de interconsultas. Implementar la medición de Tiempos para la realización de interconsultas intrainstitucionales

Agregar indicador a ISOLUCION

Tiempo promedio para la realización de interconsulta

13.4. Listas de espera para las patologías que lo ameritan.

13.5. Demanda insatisfecha.

13.6. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

14. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En

los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en

relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.

Estandarizar información para volantes y la página Web, con respecto a los servicios que presta, los requisitos para acceder a ellos y la forma de acceder cuando dichos servicios no son cubiertos por la seguridad social del paciente Satisfacción frente a la información administrativa entregada

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4.00

15. Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los

usuarios que requieran de sus servicios.

15.1. El sistema de asignación de citas podrá estar basado en diversas modalidades

conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios telefónicos o presenciales propios

en la respectiva sede, internet, etc.). La organización realiza mediciones para la mejora de

la efectividad

de estos medios.

15.2. El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a

recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s), cuando aplique.

15.3. Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de servicios, horarios de

atención, profesionales, especialidades y localización geográfica de los prestadores en los

cuales los solicitantes tienen derecho de atención.

15.4. Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, dirección y

profesional asignado, así como la forma para cancelarla. Se deja constancia de esta

información en el sitio donde se asigna la cita.

15.5. La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de

inasistencia.

15.6. La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención al usuario la

información requerida para su atención.

15.7. La organización tiene estandarizado el flujo de información que indique el

procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exámenes de laboratorio clínico e

imágenes diagnósticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su

realización.

REGISTRO E INGRESO

Aplica para procesos de atención extramural

16. Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación

del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se

evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.

16.1. Incluye información al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro,

estancia, atención y cuidado, así como aspectos administrativos tales como tarifas,

copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su ingreso y egreso.

3 3

4 3.00

4 4.00

4 4.00

4 3.00

5

39

434 5

40

35

343 3

Evaluación de medios para asignación de citas

Adherencia del personal a la Guia para asignación de citas

Adherencia del personal a la Guía para cancelación de citas

Citas incumplidas

Seguimiento al plan de intervención de citas incumplidas

4 4

4 4

5

Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de muestras del laboratorio clínico que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de pruebas de imaginología que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Teniendo en cuenta primeras causas de atención en procedimientos menores, verificar en cuales de ellos requieren preparación previa y ajustar el enfoque. Parametrizar en la historia clinica, la verificación de las condiciones de preparación. Evaluar adherencia.

Diseñar de ser necesario instructivos para entregar al paciente

Verificar que los protocolos de atención consideren las condiciones de preparación cuando aplique

Implementar el registro de asesorias brindadas al usuario y su efectividad. Diseñar indicador de seguimiento

Verificar que desde todos los procesos se realiza evaluación a la calidad de los registros clínicos, bajo los mismos criterios. El comité de historias clínicas debe revisar la metodología y alcance de la evaluación de historia clínica, que le permita de una manera

sistemática evaluar la calidad del registro clínico con alcance a todos los servicios y todo el equipo de salud, de tal forma que les permita consolidar y analizar información para identificar falencias, priorizar y generar planes de mejoramiento

Fortalecer el análisis y la gestión de los resultados de las encuestas aplicadas en el Call Center

Fortalecer la retroalimentación de los resultados y las acciones de mejora de las encuestas aplicadas en el Call Center

Evidenciar cierre de ciclos de mejora con respecto a los resultados de las encuestas aplicadas en el Call Center

Fortalecer el despliegue de los tiempos de atención estandarizados por la ESE para los diferentes servicios.

Publicar tiempos de atención en la pagina Web

Evaluar sistematicamente Tiempos de atención estandarizados para los diferentes procesos asistenciales

3

ICS

Satisfacción del usuario frente a la información suministrada

Adherencia al proceso de admisiones

Evaluación de calidad de registros clínicos (desagregado por proceso)

4

4

Productividad del talento humano en realación a los procesos de atención

Evaluación de tiempos de atención

Satisfacción de los usuarios frente a los tiempos de atención (desagregado por servicios)

Demanda insatisfecha (por servicio)

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora definido frente a la demanda insatisfecha

Citas incumplidas (por servicio)

Costos de no calidad de citas incumplidas (por servicio)

Porcentaje de cumplimiento del plan de mejora frente a citas incumplidas

Oportunidad (por servicio)

4 4 4

4 4 3 3 3 3

4

4 3 4 4 4

Implementar evaluación de medios para asignación de citas

Fortalecer con todos los funcionarios del proceso de admisión y asignación de citas, la forma de acceder a los cuadros de turno para revisar la disponibilidad de los profesionales

Evaluar sistematicamente la adherencia del personal del Call Center a la guía para su asignación de citas y establecer acciones de mejora frente a su desviación

Revisar que el aplicativo de la página Web para asignación de citas, considere la identificación de limitantes de acceso y ealizr los ajustes pertinentes

Colgar la red de prestadores de servicios con los cuales tiene relación la ESE, en la intranet

Identificar principales causas de cancelación de citas y estabelcer plan de mejora al respecto, con seguimiento sistemático

Satisfacción del usuario con respecto a la elección del profesional de su preferencia

Evaluación de encuestas del Call Center

Efectividad en el cierre de ciclos de mejora de las encuestas del Call Center 4 4 4 4 4

3

3

4

4

4 4 4 4 4 4

4

4 4 4 4 3 3

16.2. Incluye el uso de controles de identificación redundante.

16.3. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes

actividades:

16.3.1. Identificación del personal de la organización que va a estar a cargo del usuario.

16.3.2. Mecanismos redundantes de identificación del usuario.

16.3.3. Definición de riesgos de acuerdo con condición al ingreso.

16.3.4. Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el equipo de

salud.

16.3.5. Priorización de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios.

16.3.6. Priorización de las cirugías de urgencia según el riesgo que la condición representa

sobre la vida del paciente.

16.3.7. Identificación de los pacientes en la urgencia.

16.4. Se tiene estandarizada la preparación previa que el usuario debe cumplir con el fin de

que le sean realizados los procedimientos ordenados por el equipo de salud y se verifica

que se cumpla con dicha preparación. El personal de recepción deberá informar al usuario

que no esté adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de

dicho requisito. En todo caso, se apoyará por los profesionales y técnicos de la

organización, en caso de presentarse alguna duda.

16.5. La orientación incluye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de

llamados o avisos especiales para su atención.

16.6. La organización cuenta con un proceso de asesoría para la resolución de

inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan de algún soporte, o no

cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes.

16.7. La organización monitoriza y hace gestión específica en relación con los tiempos para

el ingreso asistencial a los diferentes servicios.

16.8. Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de

acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.

16.9 Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

17. Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio

del usuario y su familia.

17.1. La organización garantiza un proceso para proveer información al usuario y su familia

en los siguientes aspectos:

17.1.1. Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o

preocupación por los niveles de calidad provistos.

17.1.2. Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentación.

17.1.3. Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante

una posible evacuación.

17.1.4. La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o

profesionales que realizarán el tratamiento.

17.1.5. Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de

Salud, planes complementarios y medicamentos.

17.1.6. Ubicación en la habitación y en el entorno.

17.1.7. Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando.

17.1.8. Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la

atención: información, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo,

etc.

17.2. Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de

acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.

17.3. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

18. En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios

explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente

para la realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos:

18.1. Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y asistenciales que los

requieran para la información oportuna de los usuarios.

18.2. Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada al sitio o servicio

que corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia.

18.3. Se garantiza que se deja constancia (física o en el sistema de información) sobre las

recomendaciones dadas al paciente para su preparacion.

18.4. Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.

EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO

Aplica para procesos de atención extramural19. La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los

usuarios.

19.1. El equipo de salud está preparado y conoce cómo realizar una atención culturalmente

congruente con la población objeto.

19.2. Se tienen en cuenta las necesidades de información.

19.3. La evaluación del conocimiento, las expectativas y las necesidades de información y

educación del paciente y la familia frente a su enfermedad están plenamente identificadas

en colaboración con él, e incluye:

19.3.1. Conocimiento del paciente acerca de su patología.

19.3.2. Forma de tratamiento de su enfermedad.

19.3.3. Expectativas del usuario acerca del resultado de su tratamiento.

19.3.4. Posibles complicaciones y riesgos.

19.4. Existe evidencia de que la evaluación de necesidades es realizada por un equipo de

salud y coordinada por el médico tratante responsable.

20.La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo

de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y

evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de

enfermedades y la promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la

participación de los usuarios.

20.1. Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la

prevención de enfermedades y promoción de la salud para todos los usuarios

independientemente del diagnóstico, incluida la prevención de infecciones.

20.1.1. Se evalúa para cada usuario la necesidad de la prevención de enfermedades y la

promoción de la salud, en especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con

la organización o con el sistema de salud.

20.2. La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o

por solicitud del mismo.

20.2.1. La identificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción

de la salud se realiza atendiendo las condiciones sociales del usuario y sus antecedentes

culturales.

20.3. El equipo de salud responsable de la atención del usuario conoce las necesidades del

usuario para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.

20.3.1. Se desarrollan estrategias de atención integral que incluyen los programas de

promoción y prevención y las acciones resolutivas. Se evalúa el cumplimiento de los

programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la

adherencia de los usuarios y los resultados en salud.

20.3.2. Se evalúa la adherencia de los colaboradores a las guías.

20.3.3. Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.

21. La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento

mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo

con su patología.

Fortalecer el despliegue y evaluación del protocolo de aislamiento, especialmente con personal del médico, del servicio de alimentación y del servicio de vigilancia

Incluir las condiciones para manejo de aislamiento en el plan de manejo del paciente. Auditar adherencia al protocolo de aislamiento en revisión de HC

Actualizar el protocolo de IAAS de acuerdo al plan de implemenbtación de la referencia de IAAS de noviembre de 2014. Evaluar adherencia al protcolo de IAAS

Fortalecer la busqueda activa de IAAS

21.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstáculo

para un proceso de atención de acuerdo con lo necesario para su enfermedad.

21.2. La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el plan de

tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la decisión

adoptada.

21.3. La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos de diseminación de

infecciones.

21.4. La organización realiza monitoreo permanente de la adherencia a las técnicas

especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula

el mejoramiento continuo.

21.5. Existen técnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las

técnicas de aislamiento.

3 3

3 3

4 3

4 4

4 3

4 3

Reentrenar al equipo integral de atención en la ronda de identificación de necesidades educativas

Evaluar sistemáticamente las rondas

Continuar evaluando las necesidades educativas de los usuarios y definir acciones de intervención frente a resultados

Implementar la evaluación de la educación brindada al cuidador

Implementar la evaluación de la educación brindada desde el programa Usuario y su familia como gestores de su seguridad

Incluir como parte del equipo integral de atención que realiza las rondas de identificación de necesidades educativas al odontologo

Fortalecer el despliegue del protocolos de interconsulta que hace parte del Modelo de prestación de servicios. Evaluar sistemáticamente la adherencia del personal médico al protocolo de interconsulta

Reentrenar en entrega de turnos y evaluar sistemáticamente

Reentrenar en entrega de pacientes entre servicios y evaluar sistemáticamente

Adherencia a los protocolos institucionales de aislamiento

Adherencia al programa de prevención y control de IAAS

Indice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)

Evaluación de la percepción del usuario, frente a los aislamientos

Adherencia a los protocolos de circulación para prevenir infecciones cruzadas

4 4

4 4 4 4

4

4 4 4 4 3

4 4

34

4

3 3

3

4 39

40

Fortalecimiento de manejo de sintomaticos respiratorios en salas de espera

Fortalecer el despliegue de los protocolos de circulación. Para evitar infecciones cruzadas. Evaluar sistemáticamente

Diseñar lista de cheque que permita evaluar el aislamiento desde todos los aspectos considerados en el estandar 21

Revisar y ajustar el programa de IAAS, teniendo en cuenta el plan de implementación de la referencia comparativa del seminario de IAAS de Noviembre de 2014

Satisfacción del usuario frente a la información brindada

Necesidades de información administrativa satisfechas

Necesidades de educación médicas satisfechas

Necesidades de educación de enfermería satisfechas

Necesidades de educación laboratorio satisfechas

Necesidades de educación quimico farmacéutico satisfechas

Necesidades de educación de imaginologia satisfechas

Necedidades de educación de odontología satisfechas

3 4 4 4 38

Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de muestras del laboratorio clínico que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de pruebas de imaginología que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Teniendo en cuenta primeras causas de atención en procedimientos menores, verificar en cuales de ellos requieren preparación previa y ajustar el enfoque. Parametrizar en la historia clinica, la verificación de las condiciones de preparación. Evaluar adherencia.

Diseñar de ser necesario instructivos para entregar al paciente

Verificar que los protocolos de atención consideren las condiciones de preparación cuando aplique

Implementar el registro de asesorias brindadas al usuario y su efectividad. Diseñar indicador de seguimiento

Verificar que desde todos los procesos se realiza evaluación a la calidad de los registros clínicos, bajo los mismos criterios. El comité de historias clínicas debe revisar la metodología y alcance de la evaluación de historia clínica, que le permita de una manera

sistemática evaluar la calidad del registro clínico con alcance a todos los servicios y todo el equipo de salud, de tal forma que les permita consolidar y analizar información para identificar falencias, priorizar y generar planes de mejoramiento

3

fallas administrativas por falta de instructivos y vias clinicas para el paciente

Entendimiento del usuario de la información entregada

Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente al entrenamiento brindado por el equipo de salud

Revisar y de ser necesario ajustar encuestas de satisfacción del usuario, verificando que considere la evaluación sistemática de:

Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o preocupación por los niveles de calidad provistos.

Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentación.

Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante una posible evacuación.

La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarán el tratamiento.

Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.

Ubicación en la habitación y en el entorno.

Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando.

Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc.

Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.

Definir acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Revisar parametrización para evaluar necesidades de educación del usuario, con respecto al estandar 17 y sus subcriterios y realizar los ajustes a que hubiera lugar

Implementar un mecanismo sistemático para asegurar la disponibilidad de información para el paciente (instructivos y vías clinicas) en los diferentes sitios de atención.

Evaluar sistemáticamente el entendimiento y satisfacción del usuario con respecto a los instructivos y las vías clinicas

Evaluar sistemáticamente el entendimiento y satisfacción del funcionario con respecto a los instructivos y las vías clinicas

Evaluar la satisfacción, utilización y el entendimiento por parte del usuario de los rotafolios

Evaluar la satisfacción, utilización y el entendimiento por parte del funcionario de los rotafolios

Implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Fortalecer el enfoque clínico de PyP desde todos los procesos de atención. Todas las atenciones de los pacientes deben considerar la edad y las condiciones del paciente. Para determinar su susceptibilidad de pertenecer a un programa de PyP.

Desde todos los procesos de atención se debe brindar educación enfocada a la prevención.

Incluir en la evaluación de adherencia a GPCBE el enfoque preventivo desde todos los procesos de atención. Implementar acciones de mejora frente a desviaciones no esperadas

Fortalecer programas de PyP en cobertura y la medición del impacto

Dado que la estrategia Medico en casa solo se aplica a población vinculada, es necesario establecer estratégias con las diferentes aseguradoras para consolidar una atención integral basada en acciones de promoción y prevención. Coordinar con aseguradoras para

atención domiciliaria de pacientes del regimen subsidiado

Fortalecer el programa de consultadores crónicos y el seguimiento a resultados

Desde los programas de PyP intra y extramural y de V.E realizar busqueda activa de pacientes con falta de adherencia a tratamiento y remitirlo a consulta farmacológica

Entrenar al personal médico y de enfermería en protocolos de V.E y diseñar fichas de consulta rápida.

Medir impactos en manejo de eventos de vigilancia epidemiologica

Fortalecer la auditoria de adherencia sistemática a los protocolos de VE

Fortalecer la implementación del PAIWEB

Fortalecer auditoria sistemática de adherencia a programas de PyP intra y extramural

Fortalecer la estrategía IAMI y sus resultados de impacto. Establecer estrategias para mejorar el indicador de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y dar continuidad a los "festivales comunitarios de promoción de la lactancia materna"

Fortalecer la estrategía AIEPI y sus resultados de impacto. Gestionar formación certificada en AIEPI para el 100% del personal médico y de enfermería

Diseñar tablero de control para cada programa que incluya indicadores de estructuta, proceso y resultado

Desde el comité de PYP

Fortalecer la estrategia "Pregunteme por PyP". Evidenciar resultados

Fortalecer la coordinación con las aseguradoras y comunidades para PyP. Evidenciar resultados

Fortalecer la estrategia de "Joven Sano". Evidenciar resultados de impactao

Fortalecer la busqueda de pacientes con poca adherencia a tratamientos y establecer estretegias de mejoramiento. Evidenciar resultados

Fortalecer la estrategia EDUCANDO CON AMOR. Evidenciar resultados

Fortalecer y evidenciar resultados en lo relacionado al impacto de los programas de PYP intra y extramural. Evidenciar resultados en la salud de la población.

Fortalecer el entrenamiento (no información) de cuidadores y pacientes de los programas de PyP intra y extramural, a partir de la implementación de las vías clinicas. Evidenciar resultados

Fortalecer el proyecto de vida e identificación e intervención de problemas en casa para jóvenes con problemas, de tal forma que sea sistemático y se pueda evidenciar su impacto en la comunidad. "Familias Fuertes"

4

ICS

Satisfacción del usuario frente a la información suministrada

Adherencia al proceso de admisiones

Evaluación de calidad de registros clínicos (desagregado por proceso)

4

4 384

3 4 4

4 4 3 3 4 4 4

3

4

4

4 4 4

3 3 3

4

Adherencia a la encuesta de necesidades educativas

Evaluación de ronda de identificación de necesidades

Evaluación de ronda de atención

Evaluación de entendimiento de información por parte del cuidador

Evaluación de la información brindada desde el programa usuario y su familia como gestores de su seguridad

Adherencia al protocolo de interconsulta del modelo de prestación de servicios

Evaluación de entrega de turnos

Evaluación de entrega de pacientes entre servicios

Adherencia a proceso de PyP (por programa y a nivel intra y extramural)

Adherencia a protocolos de VE

Impacto de programas de PyP (POR PROGRAMA)

Impacto de programa de PyP por área geográfica (georrefereciación)

Cobertura de programas de PyP (por programa)

Proporción de demanda inducida efectiva

Adherencia al programa de consultadores crónicos

Impacto del programa de consultadores crónicos

Proporción de pacientes con falta de adherencia a tratamiento con consulta farmacológica

Impacto de consulta farmacológica en pacientes con falta de adherencia al tratamiento

Porcentaje de implementación del PAIWEB

Evaluación del programa AIEPI

Evaluación del programa IAMI

Evaluación del programa joven sano

Evaluación de la estrategia EDUCANDO CON AMOR

Evaluación de la estrategia "PREGUNTEME POR PYP"

Evaluación de entendimiento en la educación brindada desde los programas de PyP

Evaluación del entrenamiento brindado desde los programas de PyP a los pacientes y cuidadores

Evaluación del entendimiento de la educación brindada desde VE

Evaluación del entrenamiento brindado desde VE a pacietes y cuidadores

Evaluación del programa AIRES

Impacto del programa AIRES

334 4 4 3 3 3

4 4 4 4 3 3

21.6. Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de

aislamiento deben recibir capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los

usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en práctica formativa, docentes e

investigadores, entre otros.

PLANEACION DE LA ATENCION

Aplica para procesos de atención extramural

22. Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene

procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su

responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.

22.1. Se define el enfoque de riesgo.

22.2. Se priorizan los riesgos críticos.

22.3. Se mide el impacto.

22.4. Se gestionan y evalúan los resultados.

23. Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada

paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de

acuerdo con el tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de organización, esta

planeación incluye:

23.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados teniendo en cuenta

las guías de práctica clínica basadas en la evidencia

que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los

procedimientos definidos por el laboratorio clínico, los servicios de imagenología y demás

servicios de apoyo, se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención

en salud.

23.2. En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías deben ser

explícitas en contener:

23.3. Cuáles son los objetivos de la guía.

23.4. Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.

23.5. Definición de mecanismos de consenso.

23.6. Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de desarrollo.

23.7. Formulación explíicita de recomendaciones.

23.8. Cada cuánto se hará la actualización.

23.9. Aplicabilidad.

23.10. Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía, incluido el análisis de

pares si es pertinente y necesario.

23.11. Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y reinducción, de

cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de estos

procesos por parte de los empleados.

23.12. La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos

adversos, que potencialmente sean producto de los procesos de atención.

24. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos

que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya

al éxito del tratamiento odontológico.

4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 37 4 3

25. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los

mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los

medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con

el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4

26.El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenología

incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para

la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

26.1.Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados.

26.2. Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes

y procedimientos y las decisiones de carácter

clínico.

26.3. Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.

27. El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio

clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los

procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

27.1. En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras están

basados en evidencia y son revisados y ajustados

periódicamente con base en nueva evidencia.

27.2. Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados.

27.3. Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes

y los procedimientos y las decisiones clínicas.

3 3

4 3

4 4

4 4

4 4

Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información. Evaluar sistméticamente

Fortalecer la evaluación sistemática de los resultados del proceso de revisión de exámenes, generando mayores opciones de análisis

Evaluar sistemáticamente la adherencia a protocolos de laboratorio e implementar planes de mejora individual frente a desviaciones observadas. Fortalecer la autoevaluación en el laboratorio

Evaluar sistemáticamente adhrencia a los 10 correctos en el laboratorio

Fortalcer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados Revisar el enfoque de

RESULTADOS CRÍTICOSy fortalecer la implementación del reporte y alertas

Fortalecer el entrenamiento del personal en actividades críticas el proceso y evaluar. En toma de muestras el entrenamiento cubre al personal de enfermería

Implementar en el servicio la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer la evaluación sistemática de la calidad de los registros clínicos y establecer acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Fortalecer el enfoque a riesgo desde la atención inicial del paciente y registrar plan de manejo. Esto debe ir acorde a las condiciones del paciente y a lo establecido en los protocolos de atención.

Fortalecer la comodidad en sala de espera. Humanizar atención

Implementar evaluación de educación y entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador

Incluir en la auditoria de concurrencia la evaluación de correlación clínica de resultados de laboratorio con el DX y plan de manjeo

Verificar la disponibilidad de contratos para remisión de ayudas diagnosticas de segundo nivel y para garantizar el servicio las 24 horas

Verificar disponibilidad de plan de contingencias para remisión de muestras en caso de daño de equipos u otras causas que puedan transtornar la prestación del servicio, a fin de que el usuario no se vea afectado

Establecer estrategias que permitan mejorar tiempo de espera. Evidenciar resultados de mejoramiento

Elaborar informe de rentabilidad derivada de la tercerización del laboratorio

Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede calatrava

Realizar reformas locativas al laboratorio para garantizar privacidad del usuario y la separación de las áreas de lavado de material y procedimientos, para minimizar riesgo de contaminación cruzada

Implementar identificación de causas de inasistencia o cancelación

Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos, su análisis y gestión de mejoramiento

Implementar auditoria sistemática a los terceros a los cuales se les remiten los exámenes de otro nivel de atención.

Fortalecer la implementación del programa de reactivo vigilancia

Fortalecer en la sede calatrava horarios y días de atención

Fortalecer entendimiento de guías de reacción inmedita. Implementar simulaciones

Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar

Fortalecer el perfil de las personas que se comunican con los usuarios para la revisión de exámenes

Fortalecer la implementación del Usuario y su familia como gestores de su seguridad en odontología

Implementar evaluación de entendimiento de educación en salud oral brindada a los usuarios

Evaluar entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador

En odontología, teniendo en cuenta que las citas que no son de primera vez, el odontólogo realiza los registros de HC posterior a la atención del paciente; revisar como garantizar la trazabilidad de las horas, ya que actualmente no coincide con la de la cita, ni con la de

llamado.

Integrar al odontólogo como parte del equipo integral de atención, que realiza la ronda educativa y de identificación de necesidades. Evaluar sistemáticamente la planeación del tratamiento odontológico

Fortalecer la implementación de la escala del dolor y su plan de manejo. Evaluar adherencia de manera sistemática. Implementar indicador de escala del dolor en odontología

Implementar llamada pos egreso en pacientes ambulatorios, para evidenciar adherencia al tratamiento

Fortalecer la evaluación sistemática de la calidad del registro clínico

Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar

Revisar la comodidad y accesibilidad en sala de espera para odontología

Evaluación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad

Necedidades de educación de odontología satisfechas

Adherencia a la identificación y manejo del dolor

Evaluación de entendimiento de formación brindada desde en salud oral

Porcentaje de pacientes adheridos al tratamiento

Evaluación de calidad del registro clínico

Proporción de cumplimiento del plan de adopción e implementación de GPCBE

Adherencia a GPCBE (por proceso habilitado)

Adherencia a GPCBE priorizadas por enfoque de riesgo

Adherencia a protocolos de atención (Por proceso habilitado)

Evaluación general acádemica de GPCBE

Evaluación del STAF MEDICO

Adherencia a enfoque de riesgo

Adherencia a enfoque de PyP

Cobertura de despliegue de GUIAS DE REACCION INMEDIATA

Adherencia a GUIAS DE REACCIÓN INMEDIATA

Adherencia a GUIAS DE MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS (CONTINGENCIAS CONSIDERADAS EN EL MAPA DE RIESGOS

DE CADA PROCESO)

Adherencia a Código fucsia

Adherencia sistemática al programa de maternidad segura

Adherencia a la valoración y manejo del dolor

Adherencia a protocolos de rayos x

Adherencia a protocolos de ecografías

Evaluación de calidad de registros clínicos

Adherencia a la valoración y manejo del dolor

Adherencia a los 10 correctos de imaginología

Adherencia al PROCEDIMIENTO DE ALERTAS Y REPORTES DE RESULTADOS CÍTICOS

Evaluación de entendimiento de formación brindada desde imaginologia

Evaluación del entrenamiento brindado desde imaginología al pacientes y/o cuidadores

Correlación clinica de resultados de imaginología con DX

Correlación clinica de resultados de imaginología con planeación del cuidado y tratamiento

Adherencia a los protocolos institucionales de aislamiento

Adherencia al programa de prevención y control de IAAS

Indice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)

Evaluación de la percepción del usuario, frente a los aislamientos

Adherencia a los protocolos de circulación para prevenir infecciones cruzadas

Impacto de los programa de PyP

Impacto de las actividades de salud pública

Impacto del programa AIRES

Impacto del programa de salud mental

Fortalecer la trazabilidad de las solicitudes de ayudas diagnósticas realizadas desde urgencias y hospitalización, ya que actualmente se hace a através del spark o llamada telefónica y no queda registro

Terminar de estandarizar el enfoque de los procedimientos de ecografías y rayos x a través de los protocolos de atención.

Documentar protocolo con instrucciones para toma de exámenes de ecografía. Integrar a las GPCBE

Evaluar sistemáticamente la adherencia a protocolos de imaginología (rayos x y ecografías) e implementar planes de mejora individual frente a desviaciones observadas. Fortalecer la autoevaluación en Imaginología.

Evaluar sistemáticamente adhrencia a los 10 correctos de imaginología

Revisar el enfoque de RESULTADOS CRÍTICOS, diferenciandolo de resultados alterados y fortalecer la implementación del procedimiento de reporte y alertas sobre resultados críticos

Fortalecer el entrenamiento del personal en actividades críticas el proceso y evaluar

Implementar en el servicio la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer la evaluación sistemática d ela calidad de los registros clínicos y establecer acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Fortalecer el enfoque a riesgo desde la atención inicial del paciente y registrar plan de manejo. Esto debe ir acorde a las condiciones del paciente y a lo establecido en los protocolos de atención.

Fortalecer la comodidad en sala de espera

Implementar evaluación de educación y entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador

Incluir en la auditoria de concurrencia la evaluación de correlación clínica de resultados de imaginología con el DX y plan de manjeo

4 4 4 4 4 4 4

Adherencia al procedimiento de entrega de resultados

Adherencia a protocolos de laboratorio

Evaluación de calidad de registros clínicos

Adherencia a la valoración y manejo del dolor

Adherencia a los 10 correctos del laboratorio

Adherencia al PROCEDIMIENTO DE ALERTAS Y REPORTES DE RESULTADOS CÍTICOS

Evaluación de entendimiento de formación brindada desde el laboratorio

Evaluación del entrenamiento brindado desde el laboratorio a pacientes y/o cuidadores

Correlación clinica de resultados de laboratorio con DX

Correlación clinica de resultados de laboratorio con planeación del cuidado y tratamiento

Oportunidad de resultados de ayudas diagnósticas remitidas a otro nivel de atención

Tiempos de espera del laboratorio (por sedes)

Informe de rentabilidad de la tercerización del laboratorio clínico

IAAS derivadas del laboratorio

Satisfacción del paciente frente a la privacidad de su atención

Proporción de usuarios inasistentes al laboratorio (incluye cancelación) Por tipo de causa

Controles de calidad externos que cumplieron con el estandar

Controles de calidad internos que cumplieron con el estandar

Adherencia a criterios de calidad evaluados a terceros

Evaluación del programa de reactivovigilancia

Satsifacción de pacientes de laboratorio en la sede calatrava

Adherencia a guías de reacción inmediata

3

40

404

4 4 40

38

3

4 44

Fortalecimiento de manejo de sintomaticos respiratorios en salas de espera

Fortalecer el despliegue de los protocolos de circulación. Para evitar infecciones cruzadas. Evaluar sistemáticamente

Diseñar lista de cheque que permita evaluar el aislamiento desde todos los aspectos considerados en el estandar 21

Revisar y ajustar el programa de IAAS, teniendo en cuenta el plan de implementación de la referencia comparativa del seminario de IAAS de Noviembre de 2014

4 4 4 4 4 4

4 4 4

4

4

4

4 4

Elaborar el perfil de morbimortalidad de la vigencia 2014 y revisar la disponibilidad de protocolos y guias de las primeras causas de atencion por proceso habilitado

Revisar y ajustar el Modelo de MBE de la ESE, teniendo en cuenta los linemaientos del SUA y SUH. Revisar como se pude conservar los criterios de acreditación doptados por la ESE en referencia a las GPCBE, sin desconocer los criterios del SUH. Integración de

apoyo diagnóstico, terapéutico y uso de la tecnología a las GPCBE

Elaborar plan de adopción e implementación de GPCBE, teniendo como prioridad la adopción de GPCBE del MSPS que apliquen a la ESE ( a traves de acto administrativo)

Disponer de soporte de divulgación de guía y acciones de ajuste sugeridas para su adopción

Fortalecer el despliegue de GPCBE, con jornadas de capacitación sistemáticas que involucren al equipo integral de atención.

Evaluar adherencia a GPCBE, incluyendo las guías adoptadas del MSPS que pertenecen a las primeras causas de atención. Incluir la verificación de la identificación del enfoque de riesgo clinico y el enfoque de PyP y su inclusión en el plan de atención del paciente.

Fortalecer la evaluación de adherencia a GPCBE de los demans procesos, bajo los criterios definidos para los servicios médicos

Identificar las GPCBE que por enfoque de riesgo deben tener implementada la ESE y realizar auditoria sistemática de adherencia

Fortalecer le evaluación de adherencia a protocolos de las primeras de atención en TODOS LOS PROCESOS HABILITADOS, incluyendo los Outsourcing, los procesos de atención extramural y los protocolos de V.E

Fortalecer la divulgación de las GPCBE y los protocolos de atención, como uno de los componentes principales de los procesos de inducción, reinducción y entrenamiento específico. (Desde todos los procesos habilitados) Evaluar conocimiento y adherencia. Aplica

tambien para personal en entrenamiento.

Fortalecer la implementación de los STAF MEDICOS, en los 2 componentes: Discución de situaciones clinicas complejas entre equipo de trabajo y Discución acádemica de casos clínicos. Establcer coronograma de operación del STAF MEDICO. Evaluación sistematica

del programa

Fortalecer despliegue y evaluación sistemática de adherencia a GUIAS DE REACCIÓN INMEDIATA

Evaluar sistemáticamente GUIAS DE MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS (CONTINGENCIAS CONSIDERADAS EN EL MAPA DE RIESGOS DE CADA PROCESO)

Fortalcer despliegue de protocolo de Código fucsia e implementar evaluación sistemática de adherencia

Fortalcer la adherencia al programa de maternidad segura.

Incluir en la auditoria de adherencia a guías, la valoración del dolor y su plan de manejo (Aplica también para odontología)

Incluir en la auditoria de adherencia a guias y protocolos de atencion, la materialización de los riesgos contemplados en las GPCBE

Implementar la evaluación sistemática de la correlación clinica, como parte dela auditoria concurrente y establecer planes de mejora individual frente a resultados no esperados

Implementar evaluación de adherencia a protocolo de inmovilización física y química

Implementar evaluación de adherencia a protocolo de sedación

Fortalecer el despliegue del Protocolo de cadena de custodia y evaluar sistemáticamente la adherencia del personal, al mismo

Implementar retroalimentación a los médicos de elección adecuada de antibiótico

Fortalecer caracterización de la población, Georreferenciación y planeación de actividades de pyp y salud pública con base en la misma. Medir impacto de las acciones en el perfil de morbimortalidad de la población y en la caracterización de la misma. Comité de PyP

Tener en cuenta el perfil de morbimortalidad de la vigencia 2014 para la planeacion de actividades del plan de trabajo de V.E. Implementar medicion de la efectividad de las acciones en el impacto de la morbimortalidad de la ESE

Fotalecer el programa AIRES y medir impacto

Implementar estrategia para impactar a la población con patologías de salud mental. Evaluar impacto

4

4 4 4

3 3 3

4 4

33

4

4 4 4

3 4

4 4 4 3 3 3

27.4. Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.

28. La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para

procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las

intervenciones.

28.1. Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.

28.2. Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico

para servicios materno- infantiles).

28.3. Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos

instrumentados (criterio específico para servicios materno- infantiles).

28.4. Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término,

mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio

específico para servicios materno-infantiles).

28.5. Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente

a maternas de alto riesgo y su hijo.

28.6. Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia

de la cirugía, aspectos éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital,

decisiones de no tratamiento y no reanimación. Este criterio aplica solo cuando las

circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes o instauradas (criterio

específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado

crítico).

28.7. Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de

comunicación (lenguaje y audición), si aplica.

Aprovechando las alianzas estratégicas con la administración municipal , Implementar programa de apoyo a la rehabilitación que considere físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y audición)

Evaluar cobertura y satisfacción del usuario y/o su familia

28.8. Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.

28.9. Soporte nutricional especial.

28.10. Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen

alternativas.

28.11. Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo. Evaluar la pertiencia en el manejo del 100% de los eventos en los cuales el paciente debe ser remitido de manera inesperada y urgente a otro nivel de atención superior, incluyendo UCI

28.12. Abordaje interdisciplinario de casos complejos. Fortalecer el despliegue de la estrategia STAF MEDICO como grupo interdisciplinario de apoyo al abordaje de CASOS COMPLEJOS. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer la implementación y evaluación del Staff Médico. Las actas deben considerar Objetivo de la reunión, presentación del caso clínico, decisiones específicas del manejo clinico del paciente, adherencia a la guía de manejo y concertación de compromisos

28.13. Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas. Fortalecer la implementación del procedimiento de interconsulta y evaluar adherencia

28.14. Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades

especiales para usuarios de tercera edad.

Fortalecer la implementación de la guía lúdica asegurando que se contemplen actividades para adolescentes y pacientes de la tercera edad.

Evaluar sistemáticamente la implementación de las estrategias lúdicas y la satisfacción de los usuarios frente a las mismas

Establecer estrategias para garantizar el apoyo social y ludico a usuarios, en horas nocturnas y días festivos

Establecer días especiales que se celebrarán con los pacientes y las actividades que se realizarán

28.15. Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y

respuesta del paciente al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas,

sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos,

cuando aplique.

28.16. Apoyo espiritual o religioso. Fortalecer el apoyo espiritual o religioso

Establecer directorio para contacto de orientadores espirituales de las diferentes corrientes religiosas

28.17. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se

realiza una valoración anestésica prequirúrgica, brindándole toda la información pertinente y

suficiente sobre riesgos, preparación, consecuencias, trámites, etc.

NO APLICA

28.18. Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar

claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con

un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente definido como

fuera de su alcance de resolución en estos horarios.

28.19. Se garantiza el personal necesario para brindar atención oportuna con el nivel de

calidad esperado tanto en el horario diurno como nocturno, fines de semana y festivos.

28.20. Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el

papel que debe desempeñar.

28.21. Se estimula la incorporación del paciente y su familia en los programas de promoción

y prevención que les apliquen.

28.22. La organización demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones

descritas en el presente estándar.

28.23. Se verifica la comprensión por parte del usuario de la información brindada en este

estándar.

28.24. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

29. La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y

prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud

pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en

la población usuaria. Los programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:

29.1. Salud sexual y reproductiva.

29.2. Crecimiento y desarrollo.

29.3. Programas nutricionales y alimentarios.

29.4. Salud visual.

29.5. Salud oral.

29.6. Enfermedades crónicas y degenerativas.

29.7. Salud mental.

29.8. Enfermedades de transmisión por vectores.

29.9. Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones

respiratorias, entre otras).

30. La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las

condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para

desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención.

30.1. Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la prevención de

enfermedades y la promoción de la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos

conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para

las actividades correspondientes.

30.2. La organización asegura que las intervenciones de información y desarrollo de

competencias son documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluación de los

resultados obtenidos en relación con los resultados esperados.

30.3. La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre

promoción de la salud y prevención de las enfermedades se transmiten a todas las

organizaciones encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las

entidades de carácter nacional o territorial del Estado para la conformación de las bases de

datos clínicos de calidad o epidemiológicos.

30.4. La organización asegura que en los registros clínicos del paciente se consigna la

información del usuario sobre la prevención de enfermedades y promoción de la salud.

30.5. La organización asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes

tienen acceso a la información sobre estrategias de prevención de enfermedades y

actividades de promoción de la salud.

30.6. Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del

estándar.

30.7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

3 13

4 3

4 4

4 4

Fortalecer la implementación, cobertura e impacto de los programas de PyP:

Salud sexual y reproductiva

Crecimiento y desarrollo

Programas nutricionales y alimentarios

Salud visual

Salud oral

Enfermedades crónicas y degenerativas

Salud mental

Enfermedades de transmisión por vectores

Prevención de enfermedades infecciosas (EDA, IRA)

Fortalecer implementación del programa de consultadores crónicos. Evaluar sistemáticamente el programa. Establecer indicadores. Evidenciar resultados de impacto en el programa de consultadores crónicos

Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información. Evaluar sistméticamente

Fortalecer la evaluación sistemática de los resultados del proceso de revisión de exámenes, generando mayores opciones de análisis

Evaluar sistemáticamente la adherencia a protocolos de laboratorio e implementar planes de mejora individual frente a desviaciones observadas. Fortalecer la autoevaluación en el laboratorio

Evaluar sistemáticamente adhrencia a los 10 correctos en el laboratorio

Fortalcer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados Revisar el enfoque de

RESULTADOS CRÍTICOSy fortalecer la implementación del reporte y alertas

Fortalecer el entrenamiento del personal en actividades críticas el proceso y evaluar. En toma de muestras el entrenamiento cubre al personal de enfermería

Implementar en el servicio la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer la evaluación sistemática de la calidad de los registros clínicos y establecer acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Fortalecer el enfoque a riesgo desde la atención inicial del paciente y registrar plan de manejo. Esto debe ir acorde a las condiciones del paciente y a lo establecido en los protocolos de atención.

Fortalecer la comodidad en sala de espera. Humanizar atención

Implementar evaluación de educación y entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador

Incluir en la auditoria de concurrencia la evaluación de correlación clínica de resultados de laboratorio con el DX y plan de manjeo

Verificar la disponibilidad de contratos para remisión de ayudas diagnosticas de segundo nivel y para garantizar el servicio las 24 horas

Verificar disponibilidad de plan de contingencias para remisión de muestras en caso de daño de equipos u otras causas que puedan transtornar la prestación del servicio, a fin de que el usuario no se vea afectado

Establecer estrategias que permitan mejorar tiempo de espera. Evidenciar resultados de mejoramiento

Elaborar informe de rentabilidad derivada de la tercerización del laboratorio

Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede calatrava

Realizar reformas locativas al laboratorio para garantizar privacidad del usuario y la separación de las áreas de lavado de material y procedimientos, para minimizar riesgo de contaminación cruzada

Implementar identificación de causas de inasistencia o cancelación

Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos, su análisis y gestión de mejoramiento

Implementar auditoria sistemática a los terceros a los cuales se les remiten los exámenes de otro nivel de atención.

Fortalecer la implementación del programa de reactivo vigilancia

Fortalecer en la sede calatrava horarios y días de atención

Fortalecer entendimiento de guías de reacción inmedita. Implementar simulaciones

Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar

Fortalecer el perfil de las personas que se comunican con los usuarios para la revisión de exámenes

Fortalecer la implementación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad, en todos los procesos de atención, incluyendo los de atención extramural

Evaluar sistematicamente la implementación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad

Evaluar competencias del usuario y/o su cuidador en relación a su autocuidado para la seguridad de su atención

Evaluar entendimiento del usuario y/o su cuidador de la educación brindada por el equipo de salud

Evaluar el entendimiento del usuario y/o su cuidador del entrenamiento recibido por parte del personal de salud

Fortalecer la educación brindada a los usuarios desde los grupos educativos. Evaluar entendimiento y resultado

Fortalecer la implementación del programa PLAN PADRINO. Fortalecer competencia de los funcionarios que apadrinan pacientes. Evaluar estrategia y resultados

Fortalecer la implementación de la estrategia TERAPIA DE CARIÑO. Fortalecer competencia de los funcionarios en realación a la estrategia (REENTRENAR). Evaluar estrategia y resultados

Fortalecer las competencias del personal médico con respecto a los protocolos de vigilancia epidemiológica y el manejo de los resgitros de VE

Auditar sistemáticamente adherencia a protocolos de VE. Implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Auditar sistemáticamente reporte de eventos de VE. Implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas

Implementar la retroalimentación a otras IPS, de eventos adversos derivados sus atenciones

Evaluar efectividad del manejo de eventos de vigilancia epidemiológica

Implementar volante para cuidadores de PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. (Más alla de los programas de PyP y con enfoque a la seguridad y al control de IAAS)

Estandarizar matriz con procesos de atención específicos y sus puntos clave de cuidado y tratamiento, para asegurar oportunidad y efectividad en la intervención

Implementar evaluación de adherencia al manejo de procesos de atención específica

Fortalecer despliegue del protocolo de parto de emergencia y evaluar pertienencia en su manejo en el 100% de los casos

Implementar auditoría sistemática a la pertiencia en el manejo clínico de maternas de alto riesgo y su hijo

Fortalecer la implementación del protocolo de interconsulta anexo al modelo de prestación del servicio. Evaluar sistemáticamente su implementación

Fortalecer entrenamiento del personal para consejeria y apoyo emocional al paciente y su familia en casos de:

abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación en recién nacidos, impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no

tratamiento y no reanimación.

Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando

aplique.

Evaluar competencia para consejeria y apoyo emocional a través de simulación u observación

Elaborar plan de implementación del proyecto UCI e iniciar con su implementación

Evaluar la percepción del usuario y/o su familia frente a los gestores de bienestar y gestores nocturnos

Fortalecer en todos los procesos de atención, la valoración nutricional de los pacientes y establecer acciones de manejo como parte de su plan de tratamiento integral.

Incluir en la evaluación de adherencia a GPCBE, la valoración nutricional del paciente y las acciones de manejo incluidas en el plan cuidado y tratamiento

Publicar en el área de atención de urgencias el PORTAFOLIO DE SERVICIOS DIURNO Y NOCTURNO

Fortalecer el despliegue y acceso desde cualquier punto de atención, de la RED DE REMISIÓN de la ESE. Evaluar sistemáticamente su conocimiento por parte del personal

Fortalecer el despliegue y acceso desde cualquier punto de atención, de la RED DE APOYO SOCIAL. Evaluar sistemáticamente su conocimiento por parte del personal

Indicadores de cobertura de los programas de PyP (por programa)

Indicadores de adherencia a los programas de PyP (por programa)

Indicadores de impacto de los programas de PyP (por programa)

Adherencia al programa de consultadores crónicos

Indicadores de impacto del programa de consultadores crónicos

Adherencia al protocolo de interconsulta anexo al modelo de prestación de servicios

Adherencia al manejo de procesos de atención específica

Adherencia al protocolo de atención de parto de emergencias

Pertinencia en el manejo de gestantes de alto riesgo y su hijo

Cobertura de personal entrenado en consejería y apoyo emocional

Evaluación de competencias el personal para consejeria y apoyo emocional

Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo emocional

Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo lúdico

Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo social

Satisfacción frente al apoyo espiritual

Porcentaje de implementación del proyecto UCI

Satisfacción del usuario frente a la UCI

Satisfacción del usuario frenta a las gestoras de bienestar

Satisfacción del usuario frente a lso gestores de la noche

Porcentaje de implementación del programa de apoyo a la rehabilitación

Cobertura del programa de apoyo a la rehabilitación

Satsifacción del usuario y/o su familia frente al apoyo para la rehabilitación

Adherencia a la valoración nutricional y su incluisión en el plan de cuidado y tratamiento (por proceso)

Proporción de pacientes remitidos de manera inesperada o urgente a un nivel superior de atención, con valoración del caso

Proporción de muertes hospitalarias analizadas

Evaluación de STAF MEDICO

Adherencia al procedimiento de interconsulta

Evaluación del programa lúdico de la ESE

Proporción de usuarios que requerian y recibieron apoyo emocional

Proporción de usuarios que recibieron apoyo lúdico

Proporción de usuarios con apoyo social

Costo del apoyo social

Costo de actividades lúdicas con pacientes

4 4 4 4 4 4 4

Adherencia al procedimiento de entrega de resultados

Adherencia a protocolos de laboratorio

Evaluación de calidad de registros clínicos

Adherencia a la valoración y manejo del dolor

Adherencia a los 10 correctos del laboratorio

Adherencia al PROCEDIMIENTO DE ALERTAS Y REPORTES DE RESULTADOS CÍTICOS

Evaluación de entendimiento de formación brindada desde el laboratorio

Evaluación del entrenamiento brindado desde el laboratorio a pacientes y/o cuidadores

Correlación clinica de resultados de laboratorio con DX

Correlación clinica de resultados de laboratorio con planeación del cuidado y tratamiento

Oportunidad de resultados de ayudas diagnósticas remitidas a otro nivel de atención

Tiempos de espera del laboratorio (por sedes)

Informe de rentabilidad de la tercerización del laboratorio clínico

IAAS derivadas del laboratorio

Satisfacción del paciente frente a la privacidad de su atención

Proporción de usuarios inasistentes al laboratorio (incluye cancelación) Por tipo de causa

Controles de calidad externos que cumplieron con el estandar

Controles de calidad internos que cumplieron con el estandar

Adherencia a criterios de calidad evaluados a terceros

Evaluación del programa de reactivovigilancia

Satsifacción de pacientes de laboratorio en la sede calatrava

Adherencia a guías de reacción inmediata

40

4 3 3 3

4 4

4 4

4

3

38

4 3 3 34

Evaluación del programa usuario y su familia como gestores de su seguridad

Calificación de la competencia del personal para el PROGRAMA USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU

SEGURIDAD

Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente al PROGRAMA USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD

Competencias del usuario y/o su cuidador en relación a su autocuidado para la seguridad de su atención

Evaluación del entendimiento del usuario y/o su cuidador de la educación brindada por el equipo de salud

Evaluación del entendimiento del usuario y/o su cuidador del entrenamiento recibido por parte del personal de salud

Evaluación de entendimiento de usuarios con respecto a la capacitación brindada por el personal de salud

Evaluación de la estrategia PLAN PADRINO

Calificación de competencias del personal para el PLAN PADRINO

Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente a la estrategia PLAN PADRINO

Evaluación de la estrategia TERAPIA DE CARIÑO

Calificación de competencias del personal para la TERAPIA DE CARIÑO

Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente a la estrategia TERAPIA DE CARIÑO

Competencias del personal médico con respecto a los protocolos de VE

Adherencia a protocolos de VE

Efectividad en el manejo de eventos de VE

Evaluación de calidad de registros de VE

Proporción de eventos adversos derivados de atención previas de otras IPS, que fueron retroalimentados

3 4

4 4

4 4 4 4 3 4

44 4 4 4 3

4 4

4 383

31. La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del

entendimiento del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se

le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios de los

procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar

decisiones informadas.

31.1. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le

solicita participar en un proyecto de investigación, en el que se le explican el objetivo, los

beneficios y los Inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser

barrera para una atención médica acorde con su patología, aunque debe primar la

autonomía del paciente.

31.2. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no

someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante.

31.3. El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los beneficios, los riesgos y

las alternativas, de acuerdo con el procedimiento específico.

31.4. Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitación y

entrenamiento y son evaluados respecto a:

31.5. Suficiencia del contenido de la información.

31.6. Habilidades de comunicación y diálogo.

31.7. En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado.

31.8. Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento

informado.

31.9. Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de

comunicación adecuada en el consentimiento informado y de la verificación de la

comprensión por parte del paciente.

32. En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de

atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad

y dignidad:

32.1. Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en

condiciones de privacidad.

32.2. La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o mientras es

atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal en formación).

32.3. La privacidad debe ser visual y auditiva.

32.4. Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación.

32.5. La organización asegura que existe una política de confidencialidad frente a la

información del usuario y que su presencia en la organización no será divulgada sin su

consentimiento.

32.6. En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe

garantizar que se mantiene la privacidad del paciente durante la toma de muestras,

realización del examen y entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos

que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen

la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes.

32.7. Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las necesidades

de los usuarios y sus preferencias, con prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y

pacientes en condiciones críticas.

32.8. Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de

presentación de los alimentos, horarios, etc.

32.9. Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente moribundo y apoyo para

el bien morir.

32.10. Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la comunicación y el diálogo,

incluida la consideración al transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares.

32.11. Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información

entregada a medios de comunicación sobre los pacientes.

32.12. Humanización en los procesos de prescripción y administración de medicamentos,

realización de procedimientos y toma de muestras: horarios articulados con el reposo de los

pacientes, vías de administración que consideren comodidad y nivel del dolor.

32.13. Abordaje integral del manejo del dolor.

32.14. Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.

32.15. Respeto del cadáver y apoyo emocional a familiares.

32.16. Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover condiciones de

silencio.

32.17. Inclusión de elementos de humanización en el ambiente físico de la atención

(comodidades, señalización, información, etc.).

32.18. El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios.

32.19. Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna, reducción

de esperas y filas, etc.

32.20. Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y respetuosa a usuarios

y familiares.

32.21. Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica, especialmente en el

caso de niños, adulto mayor y de contribución para el uso adecuado del tiempo en

hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.).

32.22. El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a todo el personal de

la organización, incluidos terceros contratados.

32.23. Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización en el servicio.

32.24. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

33. La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de

cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente; incluye:

33.1. Diseño del plan farmacológico de tratamiento.

33.2. Aplicación de la política de uso racional de antibiótico.

33.3. Participación del equipo interdisciplinario para la definición de antibiótico si la situación

lo requiere.

33.4. Participación del servicio farmacéutico.

33.5. Participación de infectología si la complejidad lo requiere.

33.6. Reconciliación de medicamentos al ingreso.

33.7. Fármacovigilancia.

33.8. Señales de alarma y mecanismos para la separación de medicamentos de aspecto o

nombre similar, para evitar errores de administración.

33.9. Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la entrega de los

medicamentos.

33.10. Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades

específicas de medicamentos del paciente (este criterio no aplica para los servicios

ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente

normalmente consume según un esquema terapéutico por patologías o condiciones

diferentes al motivo actual de atención. El equipo de salud debe tener especial cuidado en

incorporar estos medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia

clínica.

33.11. Mecanismos para proveer información al usuario o su familia sobre los

medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atención durante la utilización de

aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o

severos, para identificar signos y síntomas tempranos de estos efectos.

33.12. Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos

en el Plan Obligatorio de Salud.

33.13. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

34. La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que

busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones

diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los

tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan.

34.1.La información de la planeación y la investigación diagnóstica se discute entre los

miembros del equipo de salud y se comunica oportunamente al usuario y su familia. La

constancia de la información brindada debe quedar escrita en la historia clínica.

34.2.Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de necesidades diagnósticas,

bien sea dentro de la organización u otra diferente, e incluye:

34.3 .Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes de

diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas,

transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados.

34.4. Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de información clínica

relevante.

34.5. Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los exámenes.

34.6. Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados están

acompañados de una interpretación, en letra legible, con firma, sello, código del

responsable y fecha de resultados.

34.7. Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los

exámenes o procedimientos diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información

brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o

en estado de inconciencia.

34.8. La organización garantiza un proceso en el que se identifica y designa el personal

autorizado para la solicitud de exámenes de diagnóstico.

34.9. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

4 3

4 3

3 3

4 4

Calidad de los registros clínicos de solicitud de ayudas diagnósticas del laboratorio

Competencia en toma y conservación de muestras (personal de enfermería y laboratorio)

Competencia en trasnporte de muestras (personal de mensajeria, personal auxiliar de enfermería y laboratorio)

Evaluación de las condiciones de traslado intra institucional y extra institucional

Adherencia a protocolos del laboratorio

Adherencia a protocolos de rayos x

Adherencia a protocolos de ecografías

Adherencia al procedimiento de entrega de resultados

Adherencia al procedimiento de entrega de resultados críticos

Adherencia al protocolo de identificación redundante en el laboratorio

Adherencia al proceso de revisión de resultados

Adherencia a los 10 correctos del laboratorio

Adherencia a los 10 correctos de imaginología

Correlación clinica entre examenes solicitados y diagnóstico

Correlación clinica entre resultados de ayudas diagnósticas y diagnóstico

Proporción de muestras de laboratorio dañadas. (desagregado por causas)

Proporción de placas dañadas (desagregado por causas)

Demanda insatisfecha del laboratorio (Desagregadas por causa)

Demanda insatisfecha de rayos x (Desagregada por causa)

Oportunidad para el reporte de resultados de imágenes diagnósticas.

Oportunidad para el reporte de resultados del laboratorio

Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en imaginología

Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en el laboratorio

Adherencia al manejo del dolor en imaginología

Evaluación de la trazabilidad de la solicitud de ayudas diagnósticas de imaginología

Reentrenar al personal en solicitud de ayudas diagnósticas. Evaluar sistemáticamente, retroalimentar y establecer planes d emejora individual

Reentrenar al personal en toma y conservación de muestras

Reentrenar al personal en transporte de muestras

Implementar verificación sistemática al proceso de traslado de muestras a nivel intra institucional y extrainstitucional. Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede

calatrava

Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información

Implementar auditoria sistemática al proceso de revisión de resultados

Fortalecer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados

Fortalecer la implementación y evaluación sistématica de los 10 correctos de laboratorio e imaginología

Implementar evaluación sistemática de correlación clinica entre solicitud de exámenes y resultados vs diagnóstico

Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de laboratorio

Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de rayos x

Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de ecografías

Implementar la identificación de causas y su análisis, frente a cancelación de citas, demanda insatisfecha, repetición de pruebas, toma incompleta de pruebas, devolución de usuarios. Establecer planes de mejora y evidenciar cierre de ciclos de mejora y tendencia al

mejoramiento

Implementar paquete instruccional de indentificación redundante en el laboratorio

Fortalecer la trazabilidad de las solicitudes de ayudas diagnósticas realizadas desde urgencias y hospitalización, ya que actualmente se hace a através del spark o llamada telefónica y no queda registro . Evaluar sistemáticamente

Implementar en el servicio de imaginología la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer la calidad del diligenciamiento del consentimiento informado

Fortalecer el seguimiento al entendimiento del consentimiento informado por parte del usuario

En ambos casos verificando: información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados, los riesgos del no tratamiento, alternativas

Entrenamiento y reentrenamiento del personal en consentimiento informado (responsabilidad frente al consentimiento informado, suficiencia de contenido, habilidad de comunicación con el usuario, verificación de comprensión por parte del usuario)

Fortalecer el despliegue del Modelo de Humanización con el cliente interno y Externo

Fortalecer los resultados de la política de humanización

Elaborar plan de implementación de la UCI. Iniciar con su implmenetación

Fortalecer la divulgación del Modelo de Inclusión (incluyendo los procesos de atención extramural)

Elaborar y ejecutar plan de implementación del Modelo de Inclusión.

Evaluar sistemáticamente estrategias de humanización:

Asignación de citas con base en la identificación de necesidades y condiciones del paciente

Rotafolio

Plan padrino

Terapia de cariño

Gestores de Bienestar

Gestores de la noche

Fortalecer la implementación de la campaña de humanización, y realizar seguimiento de eficacia, efectividad, cobertura y costos. Trabajar en una de las campañas los temas relacionados en el estándar:

Fortalecer la implementación del componente lúdico, psicologíco, social y espiritual y evaluar la satisfacción del usuario sistemáticamente

Gestionar la formación certificada en COMUNICACION ASERTIVA CON EL USUARIO, para todo el personal asistencial

Entrenar al personal en la información que debe brindar al usuario, de acuerdo a lo establecido en el Modelo de Prestación de servicios

Fortalecer la valoración y manejo del dolor desde todos los procesos ambulatorios y hospitalarios. Evaluar sistemáticamente adherencia al protocolo del dolor. Fortalcer indicadores de escala del dolor

Fortalecer la cultura del silencio y la estrategia de Musicoterapia e implementar la evaluación sistematica del impacto

Implementar estrategias para control de contaminación visual. Evaluar sistemáticamente

Humanizar espacios de atencion. En el ambiente fisico propender por la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad. Implementar evaluación sistemática de condiciones tecnológicas y de ambiente físico, con respecto a la humanización

Fortalecer los mecanimos para la priorización de pacientes desde el personal de vigilancia: consulta de AIEPI para menores de 6 años, personas discapacitas, pacientes con diagnósticos de VE, pacientes con diagnóstico de enfermedad catastrofica

Implementar en todos los procesos el seguimiento y gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización

Calificación política de humanización

Calificación política de inclusión

Proporción de actividades ejecutadas en el plan de implementación de Inclusión

Proporción de actividades ejecutadas en el plan de implementación de UCI

Evaluación de asignación de citas con base en la identificación de necesidades y condiciones del paciente

Evaluación de Rotafolio

Evaluación de Plan padrino

Evaluación de Terapia de cariño

Evaluación de Gestores de Bienestar

Evaluación de Gestores de la noche

Evaluación de campaña de humanización: Eficacia, Efectividad, Cobertura, Costos

Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo emocional

Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo lúdico

Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo social

Satisfacción frente al apoyo espiritual

Porcentaje de implementación del proyecto UCI

Satisfacción del usuario frente a la UCI

Satisfacción del usuario frenta a las gestoras de bienestar

Satisfacción del usuario frente a lso gestores de la noche

Adherencia a protocolo del dolor (por proceso)

Evaluación de la política del silencio

Evaluación de contaminación visual

Evaluación de condiciones tecnológicas y de ambiente físico, con respecto a la humanización

Proporción de quejas del usuario relacionadas con la falta de humanización

Efectividad en el cierre de quejas relacionadas con la falta de humanización

El plan de trabajo del comité de farmacia y terapéutica debe considerar como mínimo las estrategias trabajadas en el 2014: Actualización de LBM, análisis periódico de PRM, seguimiento a guía de sedación de urgencias, patrullajes a servicios asistenciales,

participación en actualización de GPCBE, participación del químico en jornadas extramurales de PyP, capacitación al personal de enfermería en uso seguro de medicamentos, informe periodico de Trigger Tools, informe periódico de visitas domiciliarias a pacientes

oxigeno dependientes, informe sistemático de consulta farmacológica

Implementar auditorias sistemáticas que permitan evaluar la política de uso racional de antibióticos

Fortalecer la implementación y los resultados (indicadores) de uso seguro de medicamentos

Fortalecer la implementación del perfil farmacoterapéutico e implementar indicador de efectividad

Fortalecer el programa de consulta farmacológica e implementar indicador de efectividad.

Fortalecer las visitas a pacientes oxigeno-dependientes

Fortalecer la asesoría farmacológica telefónica y la dispensación informada. Evaluar efectividad

Revisar el manejo de unidosis y el contrato con Mixuplieer

Revisar y ajustar el manejo de medicamentos multidosis, considerando la estabilidad y la preservación

Fortalecer la reconciliación medicamentosa al ingreso del paciente, tanto en procesos hospitalarios como ambulatorios. Evaluar sistemáticamente adherencia

Implementar evaluación sistemática de estrategias para FARMACOSEGURIDAD

Implementar auditoria sistemética de manejo de medicamentos y dispositivos médicos en los Outsourcing y los procesos de atención extramural

Revisar y ajustar las condiciones de almacenamiento seguro para medicamentos y dispositivos médicos en lugares satélites, principalmente en la farmacia satelite de urgencias

Fortalecer el programa de reactivo vigilancia, la gestion de eventos y el reporte de información a los entes de control. Evaluar sistematicamente el programa

Fortalecer el programa de farmaco vigilancia, la gestion de eventos y el reporte de información a los entes de control. Evaluar sistematicamente el programa

Evaluación de la política de uso racional de antibióticos

Adherencia a los 10 correctos

Adherencia a patrullajes del servicio farmacéutico

Adherencia al manejo de medicamentos de control

Evaluación del perfil farmacoterapéutico

Evaluación del procedimiento de consulta farmacológica

Evaluación de la reconciliación medicamentosa

Evaluación de visitas a pacientes oxigenodependientes

Evaluación del procedimiento de unidosis

Evaluación del procedimiento de multidosis

Evaluación del programa de farmaco vigilancia y farmaco seguridad

Evaluación del programa de reactivo vigilancia

Evaluación de dispensación informada

Evaluación de asesoria farmacológica telefónica

40

38

31

Calidad de diligenciamiento del consentimiento informado (por proceso habilitado, incluyendo los de atención extramural)

Proporción de usuarios que expresan que entendieron la información del consentimiento informado (por proceso habilitado,

incluyendo los de atención extramural)

Calidad de consentimientos informados de investigaciones

Proporción de usuarios de investigación que expresan que entendieron la información del consentimiento informado

Competencia del personal para diligenciar consentimientos informados

33 4 3 3 3 3

4

3 3

4

4 44 4

4 4 3 4 3

4 4 44 4

4 4 4

4

3 4 4 4

4

4 3 4

44

3

38

35. El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser

referidas a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos

basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la

confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del

usuario.

35.1. El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado y es

sujeto de seguimiento de la adherencia a los procedimientos establecidos.

35.2. La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de

traslado.

35.3. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

36. La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenología se

asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que

definen criterios explícitos para:

36.1. Competencias del personal responsable de la atención y mecanismos para su

evaluación.

36.2. Marcación de elementos.

36.3. Información clínica mínima que deben contener las solicitudes de exámenes (inclusive

aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes.

36.4. Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta información es

compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exámenes, incluye

un sistema de asesoría para el correcto diligenciamiento de las órdenes.

36.5. Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden médica y a la

marcación de los insumos utilizados en los procedimientos.

36.6. Control de tiempos de traslado de muestras.

36.7. Medición de la oportunidad de los reportes.

36.8. Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan muestras

comprometidas o imágenes dudosas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema

y precaución al interpretar el resultado. Incluye:

36.8.1. Análisis para identificar las causas que motivaron el daño de la muestra o imagen.

36.8.2. Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen.

36.9. Esta información debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente.

36.10. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

37. La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de

resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen

la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información. Incluye:

37.1. Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razón

los resultados se van a demorar más de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al

profesional y/o al usuario de dicha demora. La explicación deberá estar acompañada de

información precisa de cuándo estará el resultado. Adicionalmente, se analizarán las

causas que ocasionaron la demora y se tomarán medidas al respecto.

37.2. Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de los

exámenes y los procedimientos solicitados, basados en criterios de priorización, con el fin

de evacuarlos por orden de prioridad.

37.3. La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos de manera escrita.

En los casos excepcionales, cuando la entrega se haga telefónicamente al equipo de salud,

se lleva un registro de quien dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser

entregado de manera verbal al usuario.

37.4. Proceso de almacenamiento y conservación del reporte original, aun cuando los

resultados escritos sean una trascripción o grabación y esta no sea realizada por quien

efectuó el análisis de los exámenes

37.5. Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la consistencia y la

trazabilidad entre los diferentes registros.

37.6. Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al médico tratante según lo

definido en el proceso, con pautas específicas para la entrega de aquellos resultados que

puedan influir en la integridad de las personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo,

procedimientos parte de un proceso legal, etc.).

37.7. Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y los resultados de los

exámenes realizados.

37.8. La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta

interpretación de los resultados.

37.9. Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En

estos casos, se deberá generar una respuesta inmediata a los interesados dejando

constancia de dicha anomalía.

37.10. El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para

tomar acciones correctivas.

37.11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

37.12. Esta información debe formar parte del programa de seguridad del paciente.

38. El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo

reconocido y probado

38.1. Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas

establecidas por la organización, las cuales son

conocidas y analizadas.

38.2. Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba

cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y

resultados de los controles obtenidos.

38.3. El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad

externo de las pruebas de proficiencia contra

estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.

38.4. El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los

métodos usados.

38.5. Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.

38.6. En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros del control de los

medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas

mediante organismos ATCC

38.7. En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar mínimo tres niveles de

controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar

un registro correspondiente. En la sección de coagulaciones, el número de niveles de

control debe ser mínimo dos.

38.8. Se deben llevar los registros contemplados en los criterios señalados.

38.9. En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar verificaciones del

procedimiento mediante el procesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que

se realicen las pruebas.

38.10. El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados

del control de calidad externo no cumplan con los

límites aceptables. Química, dos niveles; inmunoensayos, mínimo tres niveles.

38.11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

39. La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el

control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son

basados en guías o protocolos que incluyen:

39.1. Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infección.

39.2. Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de técnicas de

aislamiento.

39.3. Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos

intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.

39.4. Profilaxis antibiótica.

39.5. Uso racional de antibióticos.

39.6. Uso de perfil de resistencia antibacteriana.

39.7. Protocolos de desinfección.

39.8. Reportes de cultivos de superficie.

39.9. Acciones del comité de vigilancia epidemiológica.

39.10. Acciones en el caso de brotes infecciosos.

39.11. Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de resistencia bacteriana.

39.12. Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las infecciones

nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas:

39.12.1. Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud.

39.12.2. Definición de mecanismos de reportes y protocolos de investigación en casos de

infección intrahospitalaria.

39.12.3. Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de acuerdo con la

complejidad y por servicio. Como mínimo, los indicadores de acreditación de referencia,

ejemplo: infección asociada a catéter central, infección de sitio operatorio, endometritis

postparto, neumonía asociada a ventilador, infección asociada a sonda vesical.

39.13. Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organización.

39.14. El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan de

direccionamiento estratégico de la organización.

39.15. El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas precisas que son

medidas en el tiempo.

3 3

3 3

3 3

4 4

3 3

Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos del laboratorio, su análisis y gestión de mejoramiento

Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos de imaginología, su análisis y gestión de mejoramiento

Implementar auditoria sistemática a los terceros a los cuales se les remiten los exámenes de otro nivel de atención.

Difundir los resultados de controles de calidad a cliente interno y externo.

Calidad de los registros clínicos de solicitud de ayudas diagnósticas del laboratorio

Competencia en toma y conservación de muestras (personal de enfermería y laboratorio)

Competencia en trasnporte de muestras (personal de mensajeria, personal auxiliar de enfermería y laboratorio)

Evaluación de las condiciones de traslado intra institucional y extra institucional

Adherencia a protocolos del laboratorio

Adherencia a protocolos de rayos x

Adherencia a protocolos de ecografías

Adherencia al procedimiento de entrega de resultados

Adherencia al procedimiento de entrega de resultados críticos

Adherencia al protocolo de identificación redundante en el laboratorio

Adherencia al proceso de revisión de resultados

Adherencia a los 10 correctos del laboratorio

Adherencia a los 10 correctos de imaginología

Correlación clinica entre examenes solicitados y diagnóstico

Correlación clinica entre resultados de ayudas diagnósticas y diagnóstico

Proporción de muestras de laboratorio dañadas. (desagregado por causas)

Proporción de placas dañadas (desagregado por causas)

Demanda insatisfecha del laboratorio (Desagregadas por causa)

Demanda insatisfecha de rayos x (Desagregada por causa)

Oportunidad para el reporte de resultados de imágenes diagnósticas.

Oportunidad para el reporte de resultados del laboratorio

Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en imaginología

Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en el laboratorio

Adherencia al manejo del dolor en imaginología

Evaluación de la trazabilidad de la solicitud de ayudas diagnósticas de imaginología

Reentrenar al personal en solicitud de ayudas diagnósticas. Evaluar sistemáticamente, retroalimentar y establecer planes d emejora individual

Reentrenar al personal en toma y conservación de muestras

Reentrenar al personal en transporte de muestras

Implementar verificación sistemática al proceso de traslado de muestras a nivel intra institucional y extrainstitucional. Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede

calatrava

Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información

Implementar auditoria sistemática al proceso de revisión de resultados

Fortalecer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados

Fortalecer la implementación y evaluación sistématica de los 10 correctos de laboratorio e imaginología

Implementar evaluación sistemática de correlación clinica entre solicitud de exámenes y resultados vs diagnóstico

Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de laboratorio

Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de rayos x

Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de ecografías

Implementar la identificación de causas y su análisis, frente a cancelación de citas, demanda insatisfecha, repetición de pruebas, toma incompleta de pruebas, devolución de usuarios. Establecer planes de mejora y evidenciar cierre de ciclos de mejora y tendencia al

mejoramiento

Implementar paquete instruccional de indentificación redundante en el laboratorio

Fortalecer la trazabilidad de las solicitudes de ayudas diagnósticas realizadas desde urgencias y hospitalización, ya que actualmente se hace a através del spark o llamada telefónica y no queda registro . Evaluar sistemáticamente

Implementar en el servicio de imaginología la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente

33 3 30

40

30

44

3 3

3 3 3

Proporción de controles de calidad internos satisfactorios

Proporción de controles de calidad externos satisfactorios

Proporción de controles de calidad de imaginología satisfactorios

Fortalecer el enfoque el programa de prevención y control de infecciones, enfatizando en mecanismos para busqueda activa de IAAS. Desplegar con procesos intra y extramurales de atención. Fortalecer el programa de IAAS con base en el plan de referencia del

congreso de IAAS. Implementar y evaluar

Ajustar el indicador de IAAS: Incluir el riesgo de infección cruzada asociada a traslados o revisar la posibilidad de desagregar el indicador de IAAS por causa, por ejemplo infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, asociados al

reuso, infección asociada al uso de sonda

Fortalecer la búsqueda activa de IAAS y revisar la fuente de datos para los indicadores y su validación.

Fortalecer el manejo de sintomáticos respiratorios en las salas de espera

Fortalecer la competencia del personal en Protección específica (especialmente personal de vigilancia y servicios generales)

Evaluar el conocimiento del personal en PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (En inducción y formación)

Documentar, implementar y evaluar el PROTOCOLO PARA INVESTIGACION DE BROTES Y EPIDEMIAS

Ajustar el enfoque del protocolo de desinfección, evaluar sistemáticamente adherencia en todos los procesos de atención intra y extramural

Realizar el perfil de resistencia bacteriana, para conocer flora bacteriano del hospital y con base en ello ajustar las Guías de práctica clínica

Fortalecer el enfoque y la operación del comité de vigilancia epidemiológica e IAAS de acuerdo a lo establecido en el plan de implementación de referencia comparativa del congreso de IAAS

Implementar auditorias sistemáticas que permitan evaluar la política de uso racional de antibióticos

Establecer metas para el programa de prevención y control de infecciones (dentro del plan de trabajo del comité) y evaluar logros alcanzados con respecto a las metas establecidas

Índice de IAAS (Desagregado por procesos y sedes, incluyendo extramural)

Índice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)

Competencias del personal en protección específica (aislamientos) Por cargo, especial mente servicios generales y vigilancia

Competencia del personal en prevención y control de IAAS

Evaluación de protocolo de sintomáticos respiratorios en salas de espera

Adherencia a protocolo para investigación de brotes y epidemias

Adherencia al protocolo de desinfección (desagregado por proceso)

Evaluación de la política de uso racional de medicamentos

Adherencia al manejo antibiótuicos según lo establecido en las GPCBE

Adherencia al protocolo de aplicación de medicamentos

Efectividad del programa de prevención y control de IAAS

Adherencia al proceso de esterilización

Adherencia a los protocolos de esterilización

3 3 3 3 43 3 3 3 3

4

3

4 4 4 4 4 4 4

33 3 3 3 3

333 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30

31

39.16. Están identificadas las responsabilidades para la prevención de infecciones.

39.17. El personal de la organización recibe inducción, reinducción y entrenamiento en la

prevención y el control de infecciones.

39.18. Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica.

39.19. Esterilización acorde con las necesidades de los servicios.

EJECUCION DEL TRATAMIENTO

Aplica para procesos de atención extramural

40. Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de

riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del

equipo interdisciplinario requerido para tal fin.

40.1. La organización garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo

interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad técnica y científica para cumplir con

dicha función en un equipo de trabajo; La organización demuestra la suficiencia de personal

para ejecutar el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida.

40.2. Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evalúa la efectividad de las mismas.

40.3. La organización promueve y evalúa el trabajo en equipo y la interacción de

responsables de tratamiento.

40.4. Se realiza valoración nutricional.

40.5. Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes.

40.6. La organización garantiza que el profesional tratante provee información básica al

usuario y su familia como resultado de su atención.

40.7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

41. El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la

ejecución del tratamiento, que incluye como mínimo:

41.1. El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma:

41.1.1. Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario del tratamiento y sus

objetivos.

41.1.2. El esquema terapéutico y los medicamentos que se prescriben, horarios e

interacciones; se presta especial atención durante la utilización de aquellos medicamentos

cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos

y síntomas tempranos de reacciones adversas medicamentosas.

41.2. Información necesaria y suficiente de resultados de los exámenes o los

procedimientos diagnósticos, garantizando el adecuado entendimiento por parte del usuario

y/o su familia, especialmente cuando se trate de pacientes menores de edad, o con algún

grado de discapacidad física y/o mental.

41.3. Acompañamiento y asesoría especializada para información de resultados en los

casos de pacientes con enfermedades catastróficas, especialmente cáncer, ETS, VIH o

SIDA:

41.3.1. Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalización y necesidades

después del egreso (cuidados en casa, si aplica).

41.3.2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad, incluyendo su participación

en la prevención de infecciones.

41.4. Participación activa del usuario en promover su propia seguridad.

41.5. La organización evalúa el entendimiento por parte de los usuarios de toda la

información y la educación recibidas durante el proceso de atención.

41.6. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

42. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la

mejor vevidencia disponible.

42.1. La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una

muestra de historias clínicas realizada por pares para efectos de monitorización y

mejoramiento de los procesos de atención o las guías de práctica clínica.

42.2. La organización cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atención

o cuidados en salud a sus pacientes (así como el manejo de sus eventos adversos) están

sujetos a las guías de práctica clínica y/o guías de realización de procedimientos

diagnósticos, previamente definidos.

42.3. La auditoría para el mejoramiento de la calidad evalúa que el cuidado y el tratamiento

sean consistentes con las guías, mide la adherencia, retroalimenta y promueve medidas de

mejoramiento.

42.4. Se evalúan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualización y el uso de las

guías y la cobertura de las mismas.

42.5. La atención al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las

guías de práctica clínica de la organización.

42.6. La organización garantiza la prestación de los servicios de apoyo (enfermería,

psicología y terapias) en forma oportuna y efectiva.

42.7. Se evalúa la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.

43. La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de

víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios

para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes,

seguimiento y consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).

43.1. La organización adopta la guía de cadena de custodia establecida por la autoridad

competente, cuando aplique, incluyendo la seguridad y conservación de pruebas legales.

43.2. La organización tiene documentadas las estrategias para la detección e intervención

de estos casos de violencia y controla la adherencia a su aplicación.

43.3. La organización tiene un protocolo para la notificación de este tipo de eventos,

incluida la constancia del reporte en la historia clínica.

43.4. Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil,

abuso sexual y violencia intrafamiliar.

43.5. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

44. La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución

del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda

opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a través de

cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional tratante.

44.1. El profesional tratante debe estar informado de este derecho.

44.2. La organización debe respetar este derecho y en ningún caso puede rechazar o

limitar el acceso al usuario si este decide volver a consultar.

44.3. La organización cuenta con mecanismos para analizar en forma interdisciplinaria,

cuando la condición lo amerite, casos complejos o complicados y ofrecer alternativas de

manejo.

44.4. La ejecución del tratamiento aborda estrategias de humanización de la atención.

45. La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los

usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto.

45.1. Los parámetros que se utilicen para definir las necesidades de educación en salud

deben estar contempladas en el contenido de las guías de atención.

45.2. El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de

evaluación (incluyendo indicadores de satisfacción del usuario) y un sistema proactivo de

mercadeo o información a los potenciales usuarios.

45.3. Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el cumplimiento del

objetivo.

45.4. Cuando existen grupos específicos de educación diferentes al equipo de salud

tratante, debe existir un mecanismo definido de retroalimentación al grupo asistencial

tratante. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clínica del paciente.

45.5. La educación al usuario incluye su participación en la seguridad durante el proceso de

la atención.

EVALUACION DE LA ATENCION

Aplica para procesos de atención extramural

46. La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados

tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática

y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de

la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.

46.1. La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una

muestra de historias clínicas y/o registros asistenciales por parte de pares, para los casos

de eventos adversos.

46.2. Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los

resultados de la evaluación de sus historias clínicas y/o registros asistenciales.

3 3

4 3

4 3

4 3

3 3

4 3

4 3

4 3

Acciones descritas en el estándar 23

Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Incluir en la identificación de necesidades del paciente y en el plan de manejo de cuidado y tratamiento

Incluir en la evaluación de adherencia a las GPCBE, la identificación e inclusión en el plan de manejo de cuidado y tratamiento, de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar

Fortalecer el despliegue del Protocolo de cadena de custodia y evaluar sistemáticamente la adherencia del personal, al mismo. Reentrenar al personal médico, de enfermería y laboratorio

Medir sistemáticamente la adherencia al protocolo de Atención de la violencia sexual

Medir sistemáticamente la adherencia al protocolo de Atención aql maltrato infantil

Medir sistemáticamente la adherencia al protocolo de Atención de la violencia intrafamiliar

Estandarizar y adoptar el enfoque de los procesos médico legales que se realizan en la ESE y evaluar adherencia

Evaluación sistemática a la pertinencia y oportunidad en los reportes de vigilancia epidemiológica, incluyendo eventos de abuso secual, maltrato infantil y violencia intrafamiliar

Fortalecer la implementeación de derecho de solicitud de segunda opinión. Implementar mecanismo de seguimiento

Promocionar el derecho a la segunda opinión

Fortalecer la implementación de los STAF MEDICOS, en los 2 componentes: Discución de situaciones clinicas complejas entre equipo de trabajo y Discución acádemica de casos clínicos. Establecer coronograma de operación del STAF MEDICO. Las actas deben

considerar Objetivo de la reunión, presentación del caso clínico, decisiones específicas del manejo clinico del paciente, adherencia a la guía de manejo y concertación de compromisos. Evaluación sistematica del programa

Evaluar el entendimiento del usuaruio con respecto a la información brindada en los grupos educatrivos

Fortalcer la implementación de los Rotafolios en todos los procesos de atención. Implementar evaluación del rotafolio con el cliente interno y externo

Revisar y ajustar en lo pertinente el enfoque de riesgo, fortaleciendo la identificación e intervención del riesgo clínico en elos servicios hospitalarios y ambulatorios, acogiendo los avances desarrollados hasta el momento

Fortalecer la adherencia del personal al protocolo de interconsulta que hace parte del modelo de prestación de servicios. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer la participación del equipo integral de salud en la ronda de necesidades educativas

Revisar la funcionalidad del sistema de alertas, evaluar la implementación y despliegue, de tal manera que sea una herramienta de fácil recordación por el equipo de salud para la prevención de riesgos en materia de seguridad. Fortalecer la implementación de las alertas

de seguridad y sus fichas de manejo e implementar indicador. Integrarlas a la planeación de cuidado y tratamiento del paciente.

Incluir en la evaluación de adherencia a las GPCBE la identificación e inclusión en el plan de cuidado y tratamiento, de los riesgos clinicos de la GPCBE y las alertas de seguridad identificadas al ingreso del paciente

Fortalecer la cobertura del perfil farmacoterapéutico. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer el proceso de consulta farmacológica. Evaluar sistemáticamente

Fortalecer la implementación y el seguimiento del programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD (incluye procesos de atención extramural)

Fortalecer la reconicliación medicamentosa como parate de la identificación de necesidades del paciente (incluye procesos de atención ambulatoria intra y extramural)

Fortalecer el enfoque e implementación del manejo de diagnósticos VIH positivos

Fortalecer el enfoque e implementación del manejo de diagnósticos ETS

Fortalecer la evaluación del entendimiento del consentimiento informado

Fortalecer la implementación de las vías clinicas y evaluar la competencia del paciente y/o su cuidador

Adherencia al protocolo de interconsulta anexo al modelo de prestación de servicios

Participación del equipo integral de salud en la ronda de necesidades educativas

Adherencia a la identificación de riesgos y alertas de seguridad

Adherencia a la inclusión del manejo de riesgos y alertas de seguridad en el plan de tratamiento y cuidado del paciente

Cobertura del perfil farmacoterapéutico

Efectividad del perfil farmacoterapéutico

Adherenci al procedimiento de consulta farmacológica

Efectividad de la consulta farmacológica

Evaluación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad

Evaluación de la reconciliación medicamentosa

Adherencia al protocolo de manejo de diagnóstico de VIH

Adherencia al protocolo de manejo de diagnóstico de ETS

Evaluación de entendimiento de consentimiento informado

Competencia del usuario o el cuidador con respecto al entrenamiento en vías clinicas de atención

3

4 38

3 3 303 3

4 4 4

Competencia del personal para identificación de abuso sexual

Competencia del personal para identificación de maltrato infantil

Competencia del personal para identificación de violencia intrafamiliar

Proporción de pacientes con identificación de necesidades que incluye el abuso sexual, el maltrato infantil y la violencia intrafamiliar

Adherencia al protocolo de violencia sexuaL

Adherencia al protocolo de maltrato infantil

Adherencia al protocolo de violencia intrafamiliar

Adherencia al guía de cadena de custodia para la seguridad y conservación de pruebas legales.

Adherencia a protocolos medico legales

Evaluación de pertinencia y oprotunidad en el reporte de eventos de vigilancia epidemiológica

4 4

4 4 4 4 3 4 3 4 4 4

3 3 3

4

4 4 4

3

4

3 3

4 4 4 4 3 4 3 4 4

4 4 4 4 3 4 3

Acciones descritas en el estándar 23

Implementar llamada pos egreso en pacientes ambulatorios, para evidenciar adherencia al tratamiento

Evidenciar cierre de ciclos de mejora en los planes de mejora individual, derivados de la evaluación de adherencia a guías y protocolos (En todos los procesos)

Comparar resultados de gestión clínica con indicadores de referencia a nivel nacional e internacional e implementar plan de intervención frente a resultados esperados

Fortalecer el enfoque el programa de prevención y control de infecciones, enfatizando en mecanismos para busqueda activa de IAAS. Desplegar con procesos intra y extramurales de atención. Fortalecer el programa de IAAS con base en el plan de referencia del

congreso de IAAS. Implementar y evaluar

Ajustar el indicador de IAAS: Incluir el riesgo de infección cruzada asociada a traslados o revisar la posibilidad de desagregar el indicador de IAAS por causa, por ejemplo infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, asociados al

reuso, infección asociada al uso de sonda

Fortalecer la búsqueda activa de IAAS y revisar la fuente de datos para los indicadores y su validación.

Fortalecer el manejo de sintomáticos respiratorios en las salas de espera

Fortalecer la competencia del personal en Protección específica (especialmente personal de vigilancia y servicios generales)

Evaluar el conocimiento del personal en PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (En inducción y formación)

Documentar, implementar y evaluar el PROTOCOLO PARA INVESTIGACION DE BROTES Y EPIDEMIAS

Ajustar el enfoque del protocolo de desinfección, evaluar sistemáticamente adherencia en todos los procesos de atención intra y extramural

Realizar el perfil de resistencia bacteriana, para conocer flora bacteriano del hospital y con base en ello ajustar las Guías de práctica clínica

Fortalecer el enfoque y la operación del comité de vigilancia epidemiológica e IAAS de acuerdo a lo establecido en el plan de implementación de referencia comparativa del congreso de IAAS

Implementar auditorias sistemáticas que permitan evaluar la política de uso racional de antibióticos

Establecer metas para el programa de prevención y control de infecciones (dentro del plan de trabajo del comité) y evaluar logros alcanzados con respecto a las metas establecidas

Índice de IAAS (Desagregado por procesos y sedes, incluyendo extramural)

Índice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)

Competencias del personal en protección específica (aislamientos) Por cargo, especial mente servicios generales y vigilancia

Competencia del personal en prevención y control de IAAS

Evaluación de protocolo de sintomáticos respiratorios en salas de espera

Adherencia a protocolo para investigación de brotes y epidemias

Adherencia al protocolo de desinfección (desagregado por proceso)

Evaluación de la política de uso racional de medicamentos

Adherencia al manejo antibiótuicos según lo establecido en las GPCBE

Adherencia al protocolo de aplicación de medicamentos

Efectividad del programa de prevención y control de IAAS

Adherencia al proceso de esterilización

Adherencia a los protocolos de esterilización

Evaluación de entendimiento en grupos educativos

Evaluación del rotafolio

Satisfacción del usuario frente a la segunda opinión

Evaluación del STAF Médico

Evaluación de la calidad técnica de los resgistros clínicos (por proceso)

Evaluación de adherencia a GPCBE y protocolos de atención

Evaluación pos egreso - Adherencia a tratamiento (por proceso, incluyendo los de atención ambulatoria y extramural)

4 4 4 3

33 3 3

3 4

4 4 4 4 3 4 3 4

333 3 3

4 4 4 4 3 4 3 4 4

38

38

30

38

38

38

46.3. La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento

para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de enfermedades crónicas.

Así mismo, cuenta con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia y

propone, implementa y evalúa sus resultados.

46.4. La organización evalúa sus resultados clínicos y los compara con indicadores de

referencia, nacional e internacional.

47. La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y

periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias,

solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un

mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la

institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada

para su mejoramiento. Incluye:

47.1. Consolidación, análisis y formulación e implementación de acciones de mejoramiento.

47.2. Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo

con público.

47.3. Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento realizados.

47.4. Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas.

48. La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un

consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para

cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.

48.1. La organización garantiza que el personal asistencial conoce la definición y el proceso

referidos en el estándar.

48.2. El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la

organización.

48.3. La evaluación de la adecuación de la utilización del servicio se hace con base en

criterios explícitos y priorizando la seguridad del paciente.

49. La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en

forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la

continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre

otros los siguientes criterios:

49.1. Portafolio de servicios de la institución.

49.2. Detección de necesidades y expectativas del usuario y su familia.

49.3. Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento.

49.4. Indicadores de efectividad y oportunidad.

SALIDA Y SEGUIMIENTO

Aplica para procesos de atención extramural

50. La organización cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes,

que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior

seguimiento. Incluye:

50.1. Estrategias para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al

paciente después del egreso.

50.2. Cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el

egreso del paciente, incluida la facturación de los servicios.

50.3. Para los casos en que la condición clínica, física y/o mental lo amerite, el egreso será

dado en compañía de un adulto responsable, previa valoración por el médico tratante.

50.4. Comunicación de toda la información relevante a la empresa promotora de salud,

administradora, o las que se asimilen, para la autorización y planificación de la integralidad y

continuidad del seguimiento.

50.5. Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen:

lugar, fecha y razones de referencia y personas que debe contactar, si aplica.

50.6. Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica

para los servicios ambulatorios.

50.7. Existe para cada paciente que egresa de la organización un documento que contiene

el reporte final de su estadía y los requerimientos futuros necesarios. Este criterio no aplica

para los servicios ambulatorios.

50.8. Información de los trámites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un

proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en

cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido

oficialmente delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica la existencia de un

servicio o unidad funcional.

50.9. Plan de cuidado escrito que incluye la explicación acorde con el nivel de conocimiento

y comprensión del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez

egrese, incluyendo información de los medicamentos y su administración, uso de equipos

médicos, alimentación y rehabilitación y signos y síntomas de alerta temprana de posibles

complicaciones, si aplica.

50.10. El profesional tratante debe proveer información básica al usuario y su familia como

resultado de su atención. Especial importancia se le da a los cuidados y el autocuidado en

casa (dietas especiales, seguimiento farmacológico, ejercicios, rehabilitación, etc.)

50.11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

51. La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y

comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y

mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.

51.1. La organización asegura que las políticas, directrices, procesos y procedimientos

para la prevención de enfermedades y promoción de la salud están alineados con las

normas nacionales y territoriales de salud pública.

51.2. La organización asegura la existencia y aplicación de directrices y/ o procedimientos

para el seguimiento de la prevención de las enfermedades y la salud después de la salida

del paciente

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

52. En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre

instituciones, se deberán garantizar los siguientes procesos:

52.1. La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se

remiten, cuándo se remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten, entre otros.

52.2. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información clínica

relevante del paciente.

52.3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de

remisión y los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se

refiere al usuario.

52.4. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten

con retroalimentación del resultado de la atención y que dicha información quede

incorporada en los registros médicos del paciente.

52.5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos de las

remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones encontradas.

53. Para remisiones a servicios específicos, según aplique, se tendrán en cuenta los

siguientes criterios adicionales:

53.1. Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cómo y qué información es

necesaria para solicitar los exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta con privilegios

para solicitar dichos exámenes.

53.2. Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente sobre la preparación para la toma

de los exámenes. Esta indicación no sustituye la que debe brindársele por parte del proceso

de asignación de citas.

53.3. Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exámenes y los

procedimientos para solicitar la cita.

53.4. La organización debe definir previamente si los resultados se le entregan al usuario

y/o al profesional que solicitó el examen directamente.

En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cuándo se tendrán los

resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su recolección o entrega.

Una vez obtenidos los resultados de los exámenes se debe garantizar que:

53.5. Siempre debe quedar constancia en la historia clínica del paciente de los resultados y

las conductas seguidas por el profesional tratante.

53.6. Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los

exámenes o procedimientos diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información

brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados

mentales.

53.7. La organización podrá definir, teniendo en cuenta situaciones específicas, si la

entrega y si la retroalimentación sobre los resultados de los exámenes amerita la presencia

física del paciente en una cita de control.

53.8. Deberá contarse con algún mecanismo posterior de seguimiento sobre el

entendimiento de la información dada por el profesional al usuario.

53.9. La organización cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores de

servicios de laboratorio o imágenes, cuando los resultados no están acompañados de una

lectura o están en letra ilegible, sin firma o sello, sin código del responsable y sin fecha de

resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo

de asesoría y consejería en la interpretación de los resultados.

53.10. Se aplican los mecanismos de alarma para resultados críticos y se desarrollan

medidas para la notificación urgente y confidencial al profesional tratante, a la institución y a

los responsables de los programas específicos, si aplica.

REMISIÓN A URGENCIAS

3 3

3 3

4 4

3 3

4 4

3 3

4 3

4 4

4 4 4

4

4 4 4 4 3 4 3

4 4 4 4 4 4

Fortalecer la identificación de necesidades y plan continuo de cuidados después del egreso (Documentado e incluye información clinica y administrativa para garantizar la continuidad de la atención). Medir adherencia a tratamiento y efectividad

Fortalecer la oportunidad de los procesos de egreso del paciente y su seguimiento

Evaluar entendimiento del paciente y/o el cuidador de las vías clinicas

Evaluación de identificación de necesidades y plan de cuidado pos egreso

Tiempo de espera para el egreso

Adherencia a tratamiento pos egreso

Compencia del paciente y/o el cuidador con respecto a las vías clínicas

4

Acciones descritas en el estándar 1,.3

Porcentaje de cumplimiento del cronograma de actividades orientadas a PyP con organizaciones intersectoriales e

interorganizacionales

Acciones descritas en el estándar 23

Implementar llamada pos egreso en pacientes ambulatorios, para evidenciar adherencia al tratamiento

Evidenciar cierre de ciclos de mejora en los planes de mejora individual, derivados de la evaluación de adherencia a guías y protocolos (En todos los procesos)

Comparar resultados de gestión clínica con indicadores de referencia a nivel nacional e internacional e implementar plan de intervención frente a resultados esperados

Fortalecer la implementación del Modelo de Prestación de servicios en los procesos de atención en salud oral a nivel intra y extramural. Evaluar sistemáticamente la adherencia del personal al Modelo de Prestación de servicios

Incorporar a la identificación de necesidades del paciente de salud oral, la identificación de riesgos clínicos definidos en la guía de atención y las alertas de seguridad. Incorporar manejo de los riesgos en el plan de cuidado y tratamiento.

Incorporar a la evaluación de adherencia a GPCBE la identificación e incorporación del manejo de riesgos clinicos y alertas de seguridad al plan de manejo del paciente

Implementar evaluación de efectiviodad clínica de atención odontológica

Adherencia al Modelo de prestación de servicios de servicios en los procesos de atención odontológica

Adherencia a la identificación e incorporación del manejo de riesgos clínicos y alertas de seguridad, en el proceso de atención del

paciente

Efectividad clínica d elos procesos de atención en salud oral

Fortalecer la implementación del programa de consultador crónico

Reentrenar al personal en la identificación de consultadores crónicos y evaluar su competencia para captarlos

Implementar evaluación sistemética a la efectividad en el manejo de pacientes consultadores crónicos. Implementar indicadores

Evalauar sistemáticamente la adherencia al programa de consultadores crónicos

Efectividad del programa de consultador cronico

Adherencia al programa de consultadores crónicos

Evaluación de la calidad técnica de los resgistros clínicos (por proceso)

Evaluación de adherencia a GPCBE y protocolos de atención

Evaluación pos egreso - Adherencia a tratamiento (por proceso, incluyendo los de atención ambulatoria y extramural)

Proyección y ejecución de cronograma de actividades orientadas a PyP con organizaciones intersectoriales e interorganizacionales.

Fortalecer la implementación del procedimiento de referencia y contrarreferencia. Evaluar sistemáticamente y fortalecer resultados

Fortalcer la adherencia al procedo de traslado asistencial interno y externo. Evaluar sistemáticamente

Fortalcer la implementación de los 10 correctos en el traslado asistencial. Evaluar sistemáticamente

Implementar reentrenamientos en inmovilización física y química

Ajustar la red de referencia

Fortalecer la retroalimentación al médico de las contrarremisiones y asegurar que se adjuntan a la HC del paciente

Estandarizar el procedimiento de telemedicina. Evaluar sistemáticamente. Implementar indicadores de seguimiento

Evaluar el procedimiento de referencia de ayudas diagnósticas

Fortalecer el proceso de demanda inducida y retroalimentar la atención efectiva al funcionario que remite el paciente a los programas de PyP,

Reentrenar al personal con respecto a la importancia de la actualización de datos de contacto del paciente y la verificación de derechos de acuerdo a las bases de datos, Implementar puntos de control durante el proceso de atención y verificación retrospectiva, que

permita personalizar las oportunidades de mejora y establcer planes de mejora individual con los funcionarios que tienen que ver con el proceso de admisión.

Revisar con el área de sistemas la manera de garantizar la trazabilidad de la admisión y la actualización de datos del paciente.

Revisar con el área de sistemas la posibilidad de integrar las bases de datos y sus actualizaciones al software empresarial, de tal forma que genere alertas frente a multiafiliación

Estandarizar proceso de validación de anexo 3 antes del envio al CRAE . Tener en cuenta el envio de las certificaciones de bienestar familiar o indigencia, frenta a población en condiciones de abandono

Estandarizar proceso de validación de registro en DNP o envio de encuesta a la DSSA.

Estandarizar proceso de llamada semanal al CRAE, para identificar y gestionar oportunamente Ordenes rechazadas y poder comunicar via telefonica a los usuarios, las ordenes aceptadas y el lugar donde le fue asignada la cita. Verificación programada

Enviar comunicado al CRAE solicitando adición de otros correos institucionales, donde se puede enviar la información

Aclarar con DLS y CRAE, las responsabilidades que se asumen frente al SGSSS, especialmente en lo referente a yudas terapéuticas. que no son especialidades médicas: PSICOLOGIA, NUTRICION, FISIOTERAPIA, TERAPIA RESPIRATORIA, OPTOMETRIA, etc.

De ser necesario ajustar paquete contratado con DLS y habilitar los servicios que se requieran para responder a las demandas de dicha contratación.

Implementar auditorias sistemáticas y aleatorias a los anexos 3 de referencia.

Implementar auditoria al 100% de los Anexos 3 rechazados

Implementar un plan de mejoramiento frente a las deficiencias del sistema de AFILIACION EN LINEA

Adherencia al procedimiento de referencia

Adherencia a la contrarreferencia

Pertinencia de la referencia de pacientes a otros niveles de atención

Adherencia al procedimiento de traslado asistencial

Adhgerencia a los 10 correctos del traslado asistencial

Adherencia al protocolo de inmovilización física y química

Competencia del personal para inmovilización física y química

Evaluación de la retroalimentación de la contrarreferencia

Evaluación del procedimiento de telemedicina

Adherencia al procedimiento de remisión de ayudas diagnósticas

3 3 3 3 3 3 3

4 3 4 3 3 3 3 3

4 3

4 4 4 4 4

38

40

30

40

3

4 4 4

33

4 4 4

3

4

3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

3 3

32

40

32

4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 32

4 4

3 3 3 3

53.11. Previo al traslado, se debe garantizar que la organización a donde se remite cuenta

con la disponibilidad del servicio.

53.12. En el proceso de traslado se debe tener una información mínima que incluye: quién

transporta, cómo se transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe

en la organización a donde se remite. El presente criterio no reemplaza aquel que solicita

que en todos los casos se acompañe al paciente con una información clínica relevante.

53.13. Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las

desviaciones encontradas.

REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS

53.14. Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se suministran los medicamentos.

53.15. La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad

de entrega de medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organización que

remite es la responsable directa de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios

de calidad mencionados.

REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD

53.16. Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qué es necesario contar

con una opinión especializada en su proceso de atención y tratamiento

53.17. Se provee información sobre cómo solicitar la cita y los trámites administrativos que

debe realizar.

53.18. Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer

parámetros de oportunidad.

REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN

53.19. Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización, se debe garantizar la

coordinación de este proceso desde el centro asistencial.

53.20. Se cuenta con registros de quién coordina el trámite, quién lo va a recibir, dónde se

va a recibir y la disponibilidad de una cama hospitalaria, así como de la evidencia del

cumplimiento de las condiciones necesarias para la continuidad de la atención.

53.21. La organización se asegura de que el usuario fue atendido por la organización a la

cual fue remitido.

REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

53.22. La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el

personal de la organización, soportados preferiblemente en los sistemas de información

(sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para remitir los pacientes a programas

especiales de promoción y prevención. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o

no la atención.

INFORMACIÓN AL MEDICO O LA ORGANIZACIÓN REMITENTE

53.23. Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico o la

organización que remitió al paciente es informada acerca de la atención del usuario

referido.

53.24. La orden de remisión del profesional debe contener un resumen de las condiciones

clínicas del paciente y de las indicaciones.

53.25. Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la

organización tiene estandarizados mecanismos de comunicación y acuerdo entre los

profesionales remitentes, dejando siempre constancia del consenso logrado.

54. En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una muestra

de un usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de

servicios o a otra organización diferente, se deberán garantizar los siguientes procesos:

54.1. La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se

remiten: motivos de referencia, fechas, lugares, información del usuario, cuándo y dónde se

remiten, entre otros. Estos protocolos están respaldados por la existencia de la

documentación necesaria que respalde este proceso

54.2. La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad

cuentan con la información clínica relevante del paciente.

54.3. Brinda información clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos

administrativos a seguir para obtener el servicio al que se refieren las muestras.

54.4. Existe un protocolo de mantenimiento y conservación de las muestras previo al envío.

54.5. Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y

que no se presente confusión respecto a la muestra e identidad.

54.6. Existe un protocolo de recepción de muestras transportadas y se llevan estadísticas

de segundas muestras por problemas preanalíticos.

55. En imagenología se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de

atención al usuario, para informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de

necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá

estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido

oficialmente delegado para realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia de un

servicio o unidad funcional para realizar dicha labor.

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4

56. En los servicios de habilitación y rehabilitación se cuenta con un mecanismo al egreso

del proceso de atención al usuario para informar al paciente sobre los trámites que se

deben realizar en caso de necesitar remisión o cita con otro prestador. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4

57. para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturación de los

servicios. Se garantiza la monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y

el diseño, la aplicación y la evaluación de los mecanismos correctivos, cuando se observe

un patrón de comportamiento deficiente frente al estándar establecido.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4

SEDES INTEGRADAS EN RED

58. Existe una definicion explicita de las razones de conformacion de la red y el diseño está

en función de ofrecer facilidades de atención al paciente y su familia.

Porcentaje de cumplimiento de rondas administrativas.

Cierre de oportunidades de mejora encontradas en las rondas 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

59. Si la red de prestacion cuenta con una diferenciacion explicita de servicios por cada

prestador, esta información debe ser clara para el usuario, así como para el proceso de

asignación de citas.

Conocimiento de los usuarios (servicios en cada sede)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

60. Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos

diseñados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y

contrarreferencia entre los diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinacion y la

continuidad del proceso de atencion del usuario.

Eventos adversos presentados por falta de continuidad en la atención

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

61. La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad de las

historias clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos

adversos. Lo anterior no excluye la participación de personal que labora en cada una de las

organizaciones que hacen parte de la red. Se toman correctivos frente a las desviaciones

detectadas.

Adherencia a guías por sede

Adherencia a historia clínica por sede

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

62. Existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único,

compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno

de los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Existen planes

operativos de los procesos e incluyen la contribución de las sedes al direccionamiento

estratégico general. Los planes operativos cuentan con metas e indicadores que permiten

evaluar la gestión de cada sede. Se toman correctivos frente a las desviaciones

detectadas.

Indicadores de direccionamiento desagregados por sede

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

63. El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo se

genera la sinergia y coordinación en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La

gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia.

El sistema de información debe proveer los datos para la evaluación de estos mecanismos.

Seguimiento a riesgos por sede

Productividad por sede

Oportunidad por sede3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

64. Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una base de

datos unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener

acceso cada uno de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atención a los

pacientes.

Satisfacción con el sistema de información por sedes

Fallas administrativas (Daño del sistema de información) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

65. Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe

existir un sistema para que la historia clínica se comparta y se consolide luego de cada

visita del paciente, sin importar si la información está en medio magnético o físico (papel).

65.1. El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.

66. Los registros que son usados en los procesos de atención a los pacientes deben estar

estandarizados, incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la parte médica como en la

administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde

se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados

del mismo.

Adherencia al uso de acrónimos por sede

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

67. Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno de los

prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza información de sus

prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el desempeño en

conjunto de la red hasta el desempeño individual de cada prestador.

Indicadores nuevos desagregados por sede

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

68. La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con

un enfoque integral de atención por varios prestadores de la red, que en cada una de estas

atenciones se evalúe el estado de salud del mismo y esta información quede consignada en

los registros clínicos.

Fallas administrativas: Daño sistema de información

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

69. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman

recibe información detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices,

políticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia.

Ejecución del plan de comunicaciones organizacional

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

70. La gerencia de la red debe articular las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y

de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información

o el gasto innecesario de recursos.

Seguimiento a riesgos laboratorio - Servicio Farmacéutico

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

71. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman

presentan condiciones de ambiente físico acordes con los desarrollos planificados, las

políticas organizacionales y las exigencias de la acreditación.

Porcentaje de cumplimiento de rondas administrativas.

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

3 3

3 3

3 3

30

30

Total de historias de urgencias físicas que son escaneadas y consolidadas

3 3 33 3 3 3 3 3

3

Fortalecer la implementación del procedimiento de referencia y contrarreferencia. Evaluar sistemáticamente y fortalecer resultados

Fortalcer la adherencia al procedo de traslado asistencial interno y externo. Evaluar sistemáticamente

Fortalcer la implementación de los 10 correctos en el traslado asistencial. Evaluar sistemáticamente

Implementar reentrenamientos en inmovilización física y química

Ajustar la red de referencia

Fortalecer la retroalimentación al médico de las contrarremisiones y asegurar que se adjuntan a la HC del paciente

Estandarizar el procedimiento de telemedicina. Evaluar sistemáticamente. Implementar indicadores de seguimiento

Evaluar el procedimiento de referencia de ayudas diagnósticas

Fortalecer el proceso de demanda inducida y retroalimentar la atención efectiva al funcionario que remite el paciente a los programas de PyP,

Reentrenar al personal con respecto a la importancia de la actualización de datos de contacto del paciente y la verificación de derechos de acuerdo a las bases de datos, Implementar puntos de control durante el proceso de atención y verificación retrospectiva, que

permita personalizar las oportunidades de mejora y establcer planes de mejora individual con los funcionarios que tienen que ver con el proceso de admisión.

Revisar con el área de sistemas la manera de garantizar la trazabilidad de la admisión y la actualización de datos del paciente.

Revisar con el área de sistemas la posibilidad de integrar las bases de datos y sus actualizaciones al software empresarial, de tal forma que genere alertas frente a multiafiliación

Estandarizar proceso de validación de anexo 3 antes del envio al CRAE . Tener en cuenta el envio de las certificaciones de bienestar familiar o indigencia, frenta a población en condiciones de abandono

Estandarizar proceso de validación de registro en DNP o envio de encuesta a la DSSA.

Estandarizar proceso de llamada semanal al CRAE, para identificar y gestionar oportunamente Ordenes rechazadas y poder comunicar via telefonica a los usuarios, las ordenes aceptadas y el lugar donde le fue asignada la cita. Verificación programada

Enviar comunicado al CRAE solicitando adición de otros correos institucionales, donde se puede enviar la información

Aclarar con DLS y CRAE, las responsabilidades que se asumen frente al SGSSS, especialmente en lo referente a yudas terapéuticas. que no son especialidades médicas: PSICOLOGIA, NUTRICION, FISIOTERAPIA, TERAPIA RESPIRATORIA, OPTOMETRIA, etc.

De ser necesario ajustar paquete contratado con DLS y habilitar los servicios que se requieran para responder a las demandas de dicha contratación.

Implementar auditorias sistemáticas y aleatorias a los anexos 3 de referencia.

Implementar auditoria al 100% de los Anexos 3 rechazados

Implementar un plan de mejoramiento frente a las deficiencias del sistema de AFILIACION EN LINEA

Adherencia al procedimiento de referencia

Adherencia a la contrarreferencia

Pertinencia de la referencia de pacientes a otros niveles de atención

Adherencia al procedimiento de traslado asistencial

Adhgerencia a los 10 correctos del traslado asistencial

Adherencia al protocolo de inmovilización física y química

Competencia del personal para inmovilización física y química

Evaluación de la retroalimentación de la contrarreferencia

Evaluación del procedimiento de telemedicina

Adherencia al procedimiento de remisión de ayudas diagnósticas

Fortalecer la divulgación de la red de atención de la ESE, con el cliente interno y externo. Evaluar sistemáticamente conocimiento del cliente interno y externo

Fortalecer la definición, implementación y monitoreo d elas herramientas de planeación, a fin de realizar evaluación a la gestión de cada sede y conseguir el reconocimiento de los colaboradores en el logro d elos objetivos instiotucionales

Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes de sedes integradas

Fortalecer la desagregación de indicadores por sede, incluyendo la atención extramural (aplica para todos los indicadores)

Implementar la publicación de indicadores por sede (priorizar indicadores que se van a publicar pos sede) Ejemplo:

Adherencia a GPCBE

Adherencia al diligenciamiento técnico de la HC

Adherencia al uso de acronimos

Adherencia al Modelo de prestación de servicios

Proporción de Eventos adversos

Prporción de fallas administrataivas

Higienización de manos

Patrullajes de seguridad

Patrullajes de humanización

Auditoria de concurrencia

33 3 3 3 3 3 3 3

3

4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 32

72. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de

programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la

tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado

de complejidad de los prestadores.

Costos por sedes

Productividad de equipos por sedes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

73. Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la acreditación de todas las

sedes integradas en red. En caso de presentación gradual, debe precisarse el tiempo del

proceso completo e incluir en primer término la sede principal y las sedes en las que se

atiende el mayor número de usuarios.

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

ESTÁNDAR DE MEJORAMIENTO

74. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional

de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en

cuenta:

74.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.

74.2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras

de mejoramiento por parte de los equipos de autoevaluación, equipos de mejora y demás

colaboradores de la organización.

74.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes

procesos y grupos de estándares.

74.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo y el

mantenimiento y aseguramiento de la calidad.

74.5. La comunicación de los resultados.

3.7 3.7 3.6 3.6 3.3 3.5 3.3 3.5 3.6 3.6 3.5 3.4

3.1 4313 3 3 3 3 4

Fortalecer el desempeño de los grupòs de mejoramiento

Fortalecer el modelo de mejoramiento institucional que permita el despliegue en cascada a toda la organizaciópn de los planes de mejora, en cada uno de los niveles, como son: primario, secundario y terciario

Fortalecer los mecanismos de evaluación sistemática a terceros en el marco de los estándares de acreditación y la inclusión de los resultados en la estructura de mejoramiento continúo sistémico. Fortalecer procesos de interventoria a Outsourcing, con enfoque a

criterios de acreditación

Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la efectividad de la respuesta a las necesidades de los clientes de los procesos

Ajustar metas de indicadores con metodología estadística

Definir un plan que aborde oportunidades de mejora sistémicas que acoplen los diferentes sistemas de gestión y se articulen con indicadores de resultados clínicos y administrativos que permitan su monitorización

Fortalecer el despliegue y monitarización de la adherencia en los colaboradores al concepto de cierre de ciclo, para impulsar su compromiso con el mejoramiento institucional

Fortalecer la periodicidad de auditoria de paciente trazador e implementarla a nivel hospitalario y ambulatorio. Ajustar listas de chequeo de paciente trazador, de acuerdo a los lineamientos del informe del icontec

Fortalecer la Referencia comparativa interna

Fortalecer el proceso de referencia comparativa, para definir indicadores más desde la óptica de resultados de indicadores, más allá de la comparación del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la mejora obtenida

Implementar planes de mejora semestrales por proceso, que consoliden las oportunidades de mejora

Proporción de cumplimiento de los planes de mejoramiento (por proceso)

Fortalecer la divulgación de la red de atención de la ESE, con el cliente interno y externo. Evaluar sistemáticamente conocimiento del cliente interno y externo

Fortalecer la definición, implementación y monitoreo d elas herramientas de planeación, a fin de realizar evaluación a la gestión de cada sede y conseguir el reconocimiento de los colaboradores en el logro d elos objetivos instiotucionales

Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes de sedes integradas

Fortalecer la desagregación de indicadores por sede, incluyendo la atención extramural (aplica para todos los indicadores)

Implementar la publicación de indicadores por sede (priorizar indicadores que se van a publicar pos sede) Ejemplo:

Adherencia a GPCBE

Adherencia al diligenciamiento técnico de la HC

Adherencia al uso de acronimos

Adherencia al Modelo de prestación de servicios

Proporción de Eventos adversos

Prporción de fallas administrataivas

Higienización de manos

Patrullajes de seguridad

Patrullajes de humanización

Auditoria de concurrencia

3 3 3 3

ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADOIRES Sistematicidad y

AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue

en la

institución

Despliegue al

cliente

interno y/o

externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación TOTAL PROMEDIO MÍNIMO

GRUPO DE ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL

AMBIENTE FÍSICO

119. La organización garantiza procesos consistentes con el

direccionamiento estratégico, para identificar y responder a

las necesidades relacionadas con el ambiente físico,

generadas por los procesos de atención y por los clientes

externos e internos de la institución, y para evaluar la

efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye:

119.1. Procesos consistentes con los valores, la misión y la

visión de la organización.

119.2. Enfoque de riesgo.

119.3. Mejoramiento de la seguridad industrial.

119.4. Preparación, evaluación y mejoramiento de la

capacidad de respuesta ante emergencias y desastres

internos y externos.

119.5. La existencia de un plan de readecuación del

ambiente físico según necesidades y considerando el

balance entre oferta y demanda.

119.6. La organización tiene diseñado, difundido e

implementado un plan que garantiza la protección a los

usuarios y a los colaboradores.

119.7. Programas de prevención dirigidos a los usuarios y

los funcionarios para riesgos biológicos, químicos, de

radiación, mecánicos, etc.

119.8. Condiciones para la humanización del ambiente

físico.

120. La organización garantiza el manejo seguro del

ambiente físico.

120.1. La organización cuenta con una estrategia para

promover la cultura institucional para el buen manejo del

ambiente físico.

120.2. Se cuenta con programas de capacitación y

entrenamiento en el manejo del ambiente físico para

colaboradores y usuarios.

120.3. La organización tiene establecido un mecanismo

para identificar e investigar los incidentes y accidentes

relacionados con el manejo inseguro del ambiente físico.

Derivado de lo anterior, se generan estrategias para

prevenir su recurrencia.

120.4. La organización cuenta con protocolos de limpieza y

desinfección que son revisados y ajustados periódicamente.

Estos protocolos son conocidos por el personal que lo aplica

y por todos aquellos que la organización considere

pertinente. El entendimiento y la aplicación de estos

protocolos son evaluados de manera periódica.

120.5. Protocolos para casos de reúso.

120.6. Proceso de esterilización seguro.

120.7. Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y

evaluación de su cumplimiento.

120.8. Manejo seguro del servicio de alimentación.

120.9. Condiciones del espacio físico para aislamiento.

120.10. El cumplimiento de legislación en materia de

seguridad hospitalaria.

121. La organización garantiza procesos para identificar,

evaluar y mejorar la gestión ambiental. Incluye:

121.1. Política de gestión ambiental responsable.

121.2. Fomento de una cultura ecológica.

121.3. Uso racional de los recursos ambientales (servicios

públicos, otros).

121.4. Reciclaje.

121.5. Riesgos de contaminación ambiental.

121.6. Aportes de la organización a la conservación del

ambiente.

121.7. Evaluación del impacto ambiental a partir de la

gestión de la organización.

3 3 3 3 35 3.5

3.5 3

Consolidar el eje de responsabilidad social empresarial garantizado la medición y sistematicidad de las iniciativas

emprendidas, dando alcance más allá de su responsabilidad legal.

Fortalecer la responsabilidad social empresarial, desde cada uno de los componentes y compromisos contemplados en el

modelo. Partir de un diagnóstico que permita evidenciar brechas de mejoramiento y evidenciar mejoras en los resultados

observados. Evidenciar mejoras con respecto a la autoevaluación que la empresa realizo frente a Indicadores ETHOS y la

Norma Técnica GTC 180

Documentar el Modelo de Responsabilidad social

Evidenciar resultados a partir de la participación que la ESE tiene en la Red Metropolitana en los temas de Proyectos

Ambientales y Participación ciudadana

• Indicador consumo de agua

• Indicador consumo de luz

• Indicador consumo de gas

• Indicador consumo de papel

• % de luminarias cambiadas

• % de baterías sanitarias cambiadas

• Indicador de reciclaje

• Evaluación de la campaña de ambiente físico y

salud ocupacional

• Adherencia al PIGRH

REVISAR INDICADORES DE

4 4 4 4 4 3

3 3 3 3 3 35Implementar evaluación sistemática de manejo seguro de ambiente fisico, con criterios evaluados en la visita de acreditación

(Lista de chequeo en manejo seguro de ambiente físico pag 36).

Incluir en la campaña de ambiente físico actividades ortientadas a fortalcer cultura institucional para el buen manejo del

ambiente físico. Trabajar el tema tambien desde los procesos de inducción y formación

Actualizar, divulgar y evaluar sistemáticamente el manual de limpieza y desinfección, teniendo en cuenta que incluya todas

los procesos habilitados y todas las sedes (aplica tambien para los Outsourcing)

Revisar y ajustar el mapa de riesgos de ambiente fisico y fortalecer el reporte y la gestión de los mismos

Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes centinela y de las 5SS

Reentrenar en Kit de derrames y evaluar sistemáticamente

Realizar de manera sistemática visita y evaluación de proveedores de condiciones de ambiente fisico: residuos, lavanderia,

alimentación, analtec, fumiexpertos, vigilancia, servicios generales. Fortalecer los mecanismos de evaluación sistemática a

terceros en el marco de los estándares de acreditación y la inclusión de los resultados en la estructura de mejoramiento

continúo sistémico

Ejecutar plan de pruebas bormatologicas agua, alimentos, superficies, ambientes y funcionarios

Ejecutar plan de pruebas de luminometrias

Ejecutar plan de fumigación

Realizar seguimiento sistemático al plan de mantenimiento de condiciones locativas y ambiente fisico

Calificación de lista de chequeo de manejo seguro

de ambiente físico

Evaluación de conocimiento del personal en el

buen manejo del ambiente físico.

Adherencia al manual de limpieza y deinfección

(desagregado por servicio habilitado y por sede)

Proporción de cumplimiento de 5S

Proporción de cumplimiento del patrullaje

Centinelas de seguridad

Adherencia al manejo de kit de derrames

Proporción de cumplimiento del plan de

bromatologia

Proporción de cumplimi8ento del plan de

fumigación

Proporción de cumplimi8ento del plan de

luminometria

Evaluación de proveedores de ambiente fisico

(desagregada por tipo de proveedor)

4 4 4 4 4

3

4 3Realizar un diagnóstico de las condiciones de infraestructura que se deben tener en cuenta en la reforma locativa, en pro de

favorecer el modelo de inclusión.

Estandarizar el programa de salud ocupacional de acuerdo a la normativa vigente y concertar plan de trabajo para la

vigencia

Actualizar el mapa de riesgos de salud ocupacional y montar el progrema de vigilancia epidemiológica frente a la incidencia

mas frecuente

Implementar seguimiento sistemático de los riesgos ocupacionales (similar a fallas y eventos adversos)

Revisar la conceptualización de indice de severidad en accidentalidad laboral y ajustar fuente del dato. Revisar la

conceptualización y ajustes necesarios a las fuentes de calculo, asi como la sistematización de la tarea de análisis de

ocurrencia de accidentes e indicadores de gestión, para la toma de decisiones y generación de impacto.

Gestionar el profesiograma con la ARL

Fortalecer el programa de control de riesgo psicosocial

Fortalecer el plan de emergencias: capacitaciones a brigada y personal en general, simulaciones y simulacros. (Incluir en el

plan simulacros de emergencias internas y externas)

Revisar que el plan de readecuación del ambiente físico este actualizado y verificar que se encuentre acorde a las

necesidades de la ESE, considerando balance entre oferta y demanda.

Proporción de cumplimiento del plan de implementación de

inclusión desde el aspecto locativo y de dotación.

Proporción de satisfacción de usuarios del programa de inclusión

con respecto a la infraestructura

Proporción de cumplimiento del plan de trabajo del programa de

salud ocupacional

Proporción de ausentismo laboral por accidente de trabajo

Proporción de ausentismo laboral

Efectividad del programa de vigilancia epidemiológica de salud

ocupacional

Proporción de cargos con profesiograma establecido y divulgado

Proporción de cumplimiento del plan de impacto a los resultados

de evaluación de riesgo psicosocial

Adherencia al manual de vigilancia y seguridad

Adherencia al manejo de propiedad de cliente interno

Adherencia a planes de contingencia

4 4 4 4

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

32 3.2 23 2 2 2

122. La organización garantiza el diseño, la implementación

y la evaluación de procesos para el manejo seguro de

desechos. Los procesos consideran:

122.1. Identificación, clasificación y separación de desechos

en la fuente y en el destino final.

122.2. Definición y aplicación de un plan de manejo,

almacenamiento y desecho de material peligroso o

infeccioso (líquido, sólido o gaseoso),

según su clasificación.

122.3. Impacto ambiental.

122.4. Elementos de protección para el personal.

122.5. Reciclaje y comercialización de materiales.

122.6. El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre

los eventos adversos en el cliente.

122.7. Información y educación a los usuarios y sus

familiares sobre el manejo seguro de desechos, según

aplique.

122.8. La organización debe garantizar que existen

procesos para la adecuada disposición de desechos una

vez estos abandonan las instalaciones físicas de la misma.

Ello incluye la garantía de que estos no suponen un riesgo

para ninguna comunidad fuera de la organización. Esta

garantía debe ser explícita, aun cuando se tenga contratada

una empresa delegada encargada de la disposición de los

desechos.

122.9. La organización garantiza la capacitación, el

entrenamiento, la evaluación de conocimiento y el

seguimiento a la disposición y segregación de los residuos a

todo el personal de la institución.

122.10. Monitorización periódica y sistemática de riesgos y

de adherencia en el manejo seguro de desechos e

implementación de mejoras.

123. La organización cuenta con procesos de preparación,

evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta

ante emergencias y desastres internos y externo

123.1. Desarrollo y revisión permanente del plan

organizacional para preparación en casos de emergencias y

desastres.

123.2. El plan contempla todas las unidades funcionales y

se articula con todas las sedes de la organización, si aplica.

123.3. Se realizan ejercicios periódicos de aplicación del

plan de emergencias y desastres, a partir de los cuales se

implementan acciones de mejora y se asegura que las

recomendaciones se implementan.

123.4. La coordinación institucional del plan de

emergencias y desastres contempla los recursos y las

actividades para la respuesta oportuna.

123.5. La existencia de planes de contingencia en caso de

fallo de los sistemas de comunicación.

123.6. Se recolecta y difunde la información necesaria para

la ejecución del plan.

123.7. Relaciones con las agencias de emergencias y

desastres.

123.8. La institución garantiza la información y educación a

los usuarios y sus familiares para su preparación en casos

de emergencias y desastres.

123.9. Existe un proceso para la recepción de grupos de

personas involucradas en una emergencia o desastre. El

proceso incluye:

123.9.1. Disposición de áreas para la recepción de los

afectados.

123.9.2. Registro de los nombres y números de

identificación de los clientes al momento del ingreso.

123.9.3. Aplicación de un sistema de triage.

123.10. Señalización del área acomodada para atender al

grupo de usuarios.

123.11. Activación de protocolos de salida de los

pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para

acomodar a los nuevos ingresos.

123.12. Un sistema de comunicación formal entre la

organización que atiende la emergencia, los pacientes y sus

familias.

123.13. Existe un proceso para prevención y respuesta a

incendios.

123.14. El proceso está acorde con los códigos aprobados.

32 3.2 23 3 3 3 3 2Revisar independencia entre comité de emergencias y salud ocupacional, para garantizar que el segundo sea veedor del

cumplimiento de las funciones del comité de emergencias.

Fortalecer las simulaciones y simulacros de emergencias y revisar con enfoque de humanizacion la ubicación de las zonas

de expansion, especialmente la ZONA NEGRA. Realizar simulación en atención masiva de heridos

Implementar la evaluación integral de simulacros y simulaciones de emergencias y definir acciones frente a las desviaciones

encontradas. Evidenciar cierre

Revisar la atencion de emergencias en el tercer piso de san pio y segundos pisos de calatrava y santamaria

Fortalecer la priorizacion de evacuacion de pacientes con enfoque de riesgo - beneficio

Realizar medición de efectividad de la educación entregada a los usuarios en el tema de emergencias y desastres

Clarificar metas para los simulacros de emergencias, en terminos de tiempo. Ajustar libro de calificación de emergencias

En el manejo seguro de ambiente físico fortalecer el monitoreo sistemático de las camaras de seguridad, existencia de rejas

en ventanas de habitaciones de menores y pacientes con riesgo de sucicidio o fuga.

Revisar y determinar la implementación y monitoreo de medidas que fortalezcan el ambiente seguro para usuarios y

colaboradores, permitiendo entre otras la identificación de la totalidad de usuarios y visitantes, durante su permanencia en la

institución

Gestionar la instalación de camaras de monitereo en Calatrava y Santamaría

Revisar el sistema de identificación de menores con manilla, ya que son facilmente retiradas por los menores

Implementar mecanismos para garantizar la seguridad de los menores de edad en la terraza de la sede santa maria

Documentar el protocolo de salida de los pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta cuales pueden ser egresados para

acomodar a los nuevos ingresos. Fortalecer la competencia del personal en el proceso de priorización en evacuación de

pacientes, con enfoque de riesgo

Documentar protocolo para prevención y respuesta a incendios

Reentrenar al personal en manejo de incendios y plan de evacuación

Actualizar la señalización del sistema de evacuación

Documentar y socializar el protocolo de señalización y desconexión de gases o sustancias inflamables en los servicios, en

los momentos de emergencias

Educación a usuarios en prevención de incendios

Fortalecer las competencias del personal en Bomberotecnia

Proporción de cumplimiento del plan de

emergencias de la vigencia

Efectividad de educación en emergencias

brindada a usuarios y/o acompañantes

Evaluación de simulacros y simulaciones

Proporción de fugas

Proporción de suicidios

Adherencia al protocolo de salida de pacientes

hospitalizados, en situación de emergencia

institucional

Competencia del personal para prevención y

respuesta a incendios

Competencia del personal frente a la evacuación

Adherencia al protocolo de señalización y

desconexión de gases o sustancias inflamables en

los servicios, en los momentos de emergencias

Competencia de usuarios frente a prevención de

incendios

Competencia del personal el bomberotecnia

Competencia del personal en priorización para

evacuación de pacientes

4 4 4 3

4 4 4 40 4 4Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes del PIGRH

Definir y monitorear indicadores que evaluen la efectividad (impacto) de la gestión integral de residuos hospitalarios

Gestionar aprobación del PIGRH

Realizar pruebas de vertimentos y gestionar certificaciones

Resultados de la evaluación de competencias

frente al PGIRH

Proporción de cumplimiento del plan de trabajo

del GAGAS

Resultados del modulo de formación de ambiente

físico

• Indicador de residuos para incineración

• Indicador de residuos para relleno sanitario

• Indicador de residuos para reciclaje

Proporción de oportunidades de mejora

impactadas, que se identificaron en los patrullajes

de PIGRH

Proporción de cierre de comparendos

pedagogicos en residuos

INDICADORES DE IMPACTO

4 4 4 4 4 4 4

123.15. Educación a los empleados de la organización

sobre planes en casos de incendios , localización y uso

de equipos de supresión de incendios y métodos de

evacuación.

123.16. Activación de alarmas y notificación de la

emergencia a los colaboradores y clientes de la

organización, así como al departamento de bomberos.

123.17. Evacuación de los usuarios en riesgo.

123.18. Instrucciones en el uso de sistemas de

comunicación y utilización de ascensores.

123.19. Sistemas de evacuación.

123.20. Señalización de sistemas de evacuación.

123.21. Procesos de desconexión de gases o sustancias

inflamables en los servicios.

123.22. La institución garantiza la información y educación

a los usuarios y sus familiares para su preparación en

casos de incendio .

123.23. Un sistema de evaluación de simulacros y la

definición de acciones frente a las desviaciones

encontradas.

124. Existen procesos diseñados, implementados y

evaluados para evacuación y reubicación de usuarios

(cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso

incluye:

124.1. Identificación de usuarios que deben ser reubicados.

124.2. Comunicación de esta situación a las familias.

124.3. Sistema de transporte de los usuarios.

124.4. Arreglos de sitios alternos para la reubicación del

cliente, incluyendo al personal de atención.

125. La organización minimiza el riesgo de pérdida de

usuarios durante su proceso de atención a través de su

infraestructura y sus procedimientos organizacionales. En el

caso de pérdida de un paciente, existe un proceso

diseñado, implementado y evaluado para el manejo de esta

situación. El proceso incluye:

125.1. Identificación de usuarios que tienen la posibilidad de

deambular y perderse dentro de la institución.

125.2. Señalización y sitios de encuentro que faciliten la

ubicación.

125.3. Mecanismos de seguridad para la ubicación de

pacientes.

125.4. Un sistema de comunicación en la organización para

la identificación del cliente.

125.5. Designación de un responsable de la búsqueda.

125.6. Protocolo de búsqueda en todas las áreas de la

organización.

125.7. Contacto con la Policía y la familia del paciente.

126. La organización promueve una política de no

fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las

instalaciones físicas de la organización.

Proporción de cumplimiento del PLAN DE

AMBIENTE SALUDABLE

4 4 4 4 4 3 3 3 3 2 34 3.4 2

127. La organización promueve, implementa y evalúa

acciones para que el ambiente físico garantice condiciones

de privacidad, respeto y comodidad para una atención

humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.

Incluye:

127.1. Condiciones de humedad, ruido, iluminación.

127.2. Promoción de condiciones de silencio.

127.3. Señalización adecuada, sencilla y suficiente.

127.4. Ambiente de trabajo adecuado.

127.5. Reducción de la contaminación visual y ambiental.

127.6. Accesos que tienen en cuenta las limitaciones de los

usuarios.

127.7. Salas de espera confortables.

128. En las construcciones nuevas y en las remodelaciones

se tienen en cuenta los avances en diseño, las tecnologías

actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del

ambiente y las normas vigentes.

128.1. Se definen planes de contingencia para garantizar la

seguridad en los procesos de remodelación, reparación,

etc., incluyendo aislamiento del ruido y la contaminación.

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

129. La gestión de las oportunidades de mejora

consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento

continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla

teniendo en cuenta:

129.1. El enfoque organizacional del mejoramiento

continuo.

3 3

4 4

3 33 3 3 30

3 3 3 4

34 3.4 2

Fortalecer en el equipo de gestión del ambiente físico, el concepto de efectividad y oportunidad de respuesta y del cierre de

ciclos de mejora

Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de ambiente físico (sedes integradas en red)

Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la efectividad de las respuesta a las necesidades de

los clientes, desde el proceso de ambiente físico

Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del proceso de ambiente fisico, para lograr que

desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento

sistematico a los indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar plan de mejora general por proceso

Ajustar metas de indicadores con metodología estadística

Reentrenar a los grupos de mejoramiento y evaluar sistemáticamente su gestión

Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION, implementando acciones de mejora frente a desviaciones

Proporción de cumplimiento de plan de mejora

general de ambiente físico

Efectividad de respuesta a las necesidades de

ambiente fisico

Evaluación del PAMEC

Evaluación de indicadores PAMEC

Proporción de fallas administrativas y eventos

adversos relacionados con ambviente fisico, que

se gestionaron efectivamente

3 3 3 3 3

4 3 3 3 3 2Revisar planes de contingencia de reformas locativas, para verificar que se encuentran actualizados. Implementar

seguimiento a los planes de contingencia de las obras: Percepción del usuario, percepción del funcionario, eventos

adversos, incidentes y fallas derivadas de las obras, resultado de las listas de chequeo de autocontrol. Hacer comités de

seguimiento periodico y realizar seguimiento sistemático a través de listas de chequeo

Evaluación del plan de contingencias de reformas

locativas

4 4

2 2 2 32 3.2 2

2

Diseñar plan para ambiente saludable, que tenga en cuenta los criterios que se encuentran explicitos en los estándares 126 y

127

Realizar diagnóstico con cada área de condiciones locativas o de dotación que pueden favorecer la humanización de los

servicios y favorezcan la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad.

Ajustar la encuesta de satisfacción de los usuarios de inclusión teniendo en cuenta que se evalue en el componente locativo

la satisdfacción frente a la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad.

Fortalecer la cultura del silencio e implementar la evaluación sistematica del impacto

Fortalecer el programa de Musicotera

COMPLETAR ACCIONES DEL PLAN DE AMBIENTE SALUDABLE

Proporción de usuarios satisfechos con respecto a

las condiciones de humanización del ambiente

fisico, considerando que favorezcan: privacidad,

accesibilidad, respeto y comodidad.

Proporción de usuarios satisfechos con respecto

al manejo del silencio en los ambientes de

atención

Evaluación de la cultura del silencio

4 4 4 4 4 3 3

3 2 3 2 28 2.8Fortalecer la adherencia del personal a la alerta de seguridad de riesgo de fuga y la ficha técnica de manejo

Fortalecer la adherencia del personal, a los lineamientos establecidos frente a un codigo rosa

Documentar el protocolo de busqueda de paciente extraviado, en todas las áreas de la organización

Fortalecer los simulacros en pérdida de usuarios

Revisar en el enfoque el manejo del extravio un paciente mayor de edad

Competencia del personal frente a código rosa

Competencia del personal frente al manejo de

extravio de un paciente mayor de edad

Evaluación de código rosa

2 3

3

32 3.2 2

Fortalecer el enfoque y la diculgación del protocolo de áreas de expansión

Reentrenamiento del personal para fortalecer la competencia en movilización y traslado de pacientes y lesionados

Competencia del personal para movilización y

transporte de lesionados (aplica para la brigada)

4 4 4 3 3

3 3 3 3 3 2Revisar independencia entre comité de emergencias y salud ocupacional, para garantizar que el segundo sea veedor del

cumplimiento de las funciones del comité de emergencias.

Fortalecer las simulaciones y simulacros de emergencias y revisar con enfoque de humanizacion la ubicación de las zonas

de expansion, especialmente la ZONA NEGRA. Realizar simulación en atención masiva de heridos

Implementar la evaluación integral de simulacros y simulaciones de emergencias y definir acciones frente a las desviaciones

encontradas. Evidenciar cierre

Revisar la atencion de emergencias en el tercer piso de san pio y segundos pisos de calatrava y santamaria

Fortalecer la priorizacion de evacuacion de pacientes con enfoque de riesgo - beneficio

Realizar medición de efectividad de la educación entregada a los usuarios en el tema de emergencias y desastres

Clarificar metas para los simulacros de emergencias, en terminos de tiempo. Ajustar libro de calificación de emergencias

En el manejo seguro de ambiente físico fortalecer el monitoreo sistemático de las camaras de seguridad, existencia de rejas

en ventanas de habitaciones de menores y pacientes con riesgo de sucicidio o fuga.

Revisar y determinar la implementación y monitoreo de medidas que fortalezcan el ambiente seguro para usuarios y

colaboradores, permitiendo entre otras la identificación de la totalidad de usuarios y visitantes, durante su permanencia en la

institución

Gestionar la instalación de camaras de monitereo en Calatrava y Santamaría

Revisar el sistema de identificación de menores con manilla, ya que son facilmente retiradas por los menores

Implementar mecanismos para garantizar la seguridad de los menores de edad en la terraza de la sede santa maria

Documentar el protocolo de salida de los pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta cuales pueden ser egresados para

acomodar a los nuevos ingresos. Fortalecer la competencia del personal en el proceso de priorización en evacuación de

pacientes, con enfoque de riesgo

Documentar protocolo para prevención y respuesta a incendios

Reentrenar al personal en manejo de incendios y plan de evacuación

Actualizar la señalización del sistema de evacuación

Documentar y socializar el protocolo de señalización y desconexión de gases o sustancias inflamables en los servicios, en

los momentos de emergencias

Educación a usuarios en prevención de incendios

Fortalecer las competencias del personal en Bomberotecnia

Proporción de cumplimiento del plan de

emergencias de la vigencia

Efectividad de educación en emergencias

brindada a usuarios y/o acompañantes

Evaluación de simulacros y simulaciones

Proporción de fugas

Proporción de suicidios

Adherencia al protocolo de salida de pacientes

hospitalizados, en situación de emergencia

institucional

Competencia del personal para prevención y

respuesta a incendios

Competencia del personal frente a la evacuación

Adherencia al protocolo de señalización y

desconexión de gases o sustancias inflamables en

los servicios, en los momentos de emergencias

Competencia de usuarios frente a prevención de

incendios

Competencia del personal el bomberotecnia

Competencia del personal en priorización para

evacuación de pacientes

4 4 4 3

3 23 2 2 2 30

129.2. La implementación de oportunidades de mejora

priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, por

parte de los equipos de autoevaluación, los equipos de

mejora y los demás colaboradores de la organización.

129.3. La articulación de oportunidades de mejora que

tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de

estándares.

129.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la

verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el

aseguramiento de la calidad.

129.5. La comunicación de los resultados.

3.8 3.8 3.8 3.7 3.5 3.1 3.1 2.7 2.8 2.5 362 3.29 2.45

3 3 3 33 3 3 30Fortalecer en el equipo de gestión del ambiente físico, el concepto de efectividad y oportunidad de respuesta y del cierre de

ciclos de mejora

Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de ambiente físico (sedes integradas en red)

Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la efectividad de las respuesta a las necesidades de

los clientes, desde el proceso de ambiente físico

Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del proceso de ambiente fisico, para lograr que

desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento

sistematico a los indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar plan de mejora general por proceso

Ajustar metas de indicadores con metodología estadística

Reentrenar a los grupos de mejoramiento y evaluar sistemáticamente su gestión

Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION, implementando acciones de mejora frente a desviaciones

Proporción de cumplimiento de plan de mejora

general de ambiente físico

Efectividad de respuesta a las necesidades de

ambiente fisico

Evaluación del PAMEC

Evaluación de indicadores PAMEC

Proporción de fallas administrativas y eventos

adversos relacionados con ambviente fisico, que

se gestionaron efectivamente

3 3 3 3 3

ACCIONES

DE MEJORA

INDICADOR

ES (son

los que dan

cuenta del

estandar)

Sistematicid

ad y

Amplitud

Proactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramient

o del

enfoque

Despliegue

en la

institución

Despliegue

al cliente

interno y/o

externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación

GRUPO DE

ESTANDAR

ES DE

GERENCIA

DEL

TALENTO

HUMANOESTÁNDAR

ES DE

GERENCIA

DEL

RECURSO

HUMANO103. Existen

procesos

para

identificar y

responder a

las

necesidades

del talento

humano de

la

organización

consistentes

con los

valores, la

misión y la

visión de la

organización.

Estos

procesos

incluyen la

información

relacionada

con:

103.1.

Legislación.

35 3.5 24 3 2 24 4• Fortalecer

las

mediciones

de cultura

organizacion

al, y de

síndrome de

cansancio en

el personal.

• Realizar

planes de

mejora que

impacten

más en

síndrome del

cansancio y

cultura

organizacion

al.

• Mejorar los

mecanismos

para dar

respuesta

oportuna a

las

necesidades

y

expectativas

del talento

humano,

independient

emente de la

modalidad

de

vinculación

del personal.

• Fortalecer

la

identificación

de

necesidades

de docencia

servicio.

• Definir e

implementar

la

referenciació

n

comparativa

al proceso

de gestión

del talento

humano con

otras

instituciones

del orden

nacional e

internacional

que les

permita el

mejoramient

o de los

procesos.

• Fortalecer

la

herramienta

de medición

de cargas de

trabajo en

los lideres de

los procesos.

• Fortalecer

en el comite

de calidad y

control

interno y

gestión del

Talento

Humano, el

modelo de

escucha

activa como

identificaciòn

de

necesidades.

• Evaluación

de clima

laboral

Medición de

cultura

Organizacion

al

Medición de

riesgo

psicosocial.

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano

• Rotación

de personal

•

Accidentalid

ad laboral

• Ausentismo

laboral

• Plan de

bienestar

laboral

• Plan de

incentivos

• Plan de

doscencia

servicio

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

PYP del

cliente

interno

• Proporción

de

manifestacio

nes del

cliente

interno

gestionadas

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

comunicacio

nes

organizacion

al .

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

riesgo

psicosocial.

• No. de

necesidades

de Talento

Humano

identificadas

desde el

modelo de

ecucha

activa.

4 4 4 4

ESTANDAR

CALIFICACIÓN

PROMEDIO MÍNIMO

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS TOTAL

PAMEC TALENTO HUMANO 2015

103.2.

Evaluación

periódica de

expectativas

y

necesidades.

103.3.

Evaluación

periódica del

clima

organizacion

al.

103.4.

Evaluación

periódica de

competencia

s y

desempeño.

103.5.

Aspectos

relacionados

con la

calidad de

vida en el

trabajo.

103.6.

Análisis de

cargas de

trabajo,

distribución

de turnos,

descansos,

evaluación

de la fatiga y

riesgos

laborales.

103.7.

Análisis de

puestos de

trabajo.

103.8.

Convocatoria

, selección,

vinculación,

retención,

promoción,

seguimiento

y retiro.

103.9.

Políticas de

compensació

n y definición

de escala

salarial.

35 3.5 24 3 2 24 4• Fortalecer

las

mediciones

de cultura

organizacion

al, y de

síndrome de

cansancio en

el personal.

• Realizar

planes de

mejora que

impacten

más en

síndrome del

cansancio y

cultura

organizacion

al.

• Mejorar los

mecanismos

para dar

respuesta

oportuna a

las

necesidades

y

expectativas

del talento

humano,

independient

emente de la

modalidad

de

vinculación

del personal.

• Fortalecer

la

identificación

de

necesidades

de docencia

servicio.

• Definir e

implementar

la

referenciació

n

comparativa

al proceso

de gestión

del talento

humano con

otras

instituciones

del orden

nacional e

internacional

que les

permita el

mejoramient

o de los

procesos.

• Fortalecer

la

herramienta

de medición

de cargas de

trabajo en

los lideres de

los procesos.

• Fortalecer

en el comite

de calidad y

control

interno y

gestión del

Talento

Humano, el

modelo de

escucha

activa como

identificaciòn

de

necesidades.

• Evaluación

de clima

laboral

Medición de

cultura

Organizacion

al

Medición de

riesgo

psicosocial.

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano

• Rotación

de personal

•

Accidentalid

ad laboral

• Ausentismo

laboral

• Plan de

bienestar

laboral

• Plan de

incentivos

• Plan de

doscencia

servicio

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

PYP del

cliente

interno

• Proporción

de

manifestacio

nes del

cliente

interno

gestionadas

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

comunicacio

nes

organizacion

al .

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

riesgo

psicosocial.

• No. de

necesidades

de Talento

Humano

identificadas

desde el

modelo de

ecucha

activa.

4 4 4 4

103.10.

Estímulos e

incentivos.

103.11.

Bienestar

laboral.

103.12.

Necesidades

de

comunicació

n

organizacion

al.

103.13.

Aspectos

relacionados

con la

transformaci

ón de la

cultura

organizacion

al.

103.14.

Relación

docencia-

servicio.

103.15.

Efectividad

de la

respuesta.

104. Existe

un proceso

para la

planeación

del talento

humano. El

proceso

descrito

considera

aspectos

tales como:

104.1.

Legislación.

104.2.

Cambios en

el

direccionami

ento

estratégico.

4

35 3.5 24 3 2 2

3.5 24 2 3 2 35• Fortalecer

la planeación

del talento

humano en

los procesos

administrativ

os y

jurídicos.

• Avanzar en

el análisis de

carga laboral

para el 100

% de los

servicios

críticos de la

ESE

• Ajuste del

manual de

perfiles y

competencia

s de acuerdo

a los

requisitos del

grupo de

estándares

de talento

humano del

Sistema

único de

Habilitación.

• Fortalecer

el comite de

Talento

humano

como parte

fundamental

de la

planeación

del Talento

Humano.

• Avanzar en

el análisis de

la docencia

de servicio

dentro de la

planeación

del Talento

Humano.

• Investigar

otras

herramientas

prácticas

para la

planeación

del Talento

Humano.

• Evaluación

de clima

laboral

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano.

•

Cumplimient

o del plan de

talento

Humano del

año anterior.

4 4 4 4 4

4 4• Fortalecer

las

mediciones

de cultura

organizacion

al, y de

síndrome de

cansancio en

el personal.

• Realizar

planes de

mejora que

impacten

más en

síndrome del

cansancio y

cultura

organizacion

al.

• Mejorar los

mecanismos

para dar

respuesta

oportuna a

las

necesidades

y

expectativas

del talento

humano,

independient

emente de la

modalidad

de

vinculación

del personal.

• Fortalecer

la

identificación

de

necesidades

de docencia

servicio.

• Definir e

implementar

la

referenciació

n

comparativa

al proceso

de gestión

del talento

humano con

otras

instituciones

del orden

nacional e

internacional

que les

permita el

mejoramient

o de los

procesos.

• Fortalecer

la

herramienta

de medición

de cargas de

trabajo en

los lideres de

los procesos.

• Fortalecer

en el comite

de calidad y

control

interno y

gestión del

Talento

Humano, el

modelo de

escucha

activa como

identificaciòn

de

necesidades.

• Evaluación

de clima

laboral

Medición de

cultura

Organizacion

al

Medición de

riesgo

psicosocial.

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano

• Rotación

de personal

•

Accidentalid

ad laboral

• Ausentismo

laboral

• Plan de

bienestar

laboral

• Plan de

incentivos

• Plan de

doscencia

servicio

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

PYP del

cliente

interno

• Proporción

de

manifestacio

nes del

cliente

interno

gestionadas

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

comunicacio

nes

organizacion

al .

• Proporción

de

cumplimiento

del plan de

riesgo

psicosocial.

• No. de

necesidades

de Talento

Humano

identificadas

desde el

modelo de

ecucha

activa.

4 4 4 4

104.3.

Mejoramient

o de

Seguridad

del paciente,

humanizació

n, gestión

del riesgo y

gestión de la

tecnología.

Cambios en

la estructura

organizacion

al.

104.4.

Cambios en

la planta

física.

104.5.

Cambios en

la

complejidad

de los

servicios.

104.6.

Disponibilida

d de

recursos.

104.7.

Tecnología

disponible.

104.8.

Suficiencia

del talento

humano en

relación con

el portafolio y

la demanda

de servicios.

104.9.

Relación

docencia-

servicio.

104.10.

Relación de

la oferta y la

demanda de

servicios con

la docencia-

servicio.

4 3.5 24 2 3 2 35• Fortalecer

la planeación

del talento

humano en

los procesos

administrativ

os y

jurídicos.

• Avanzar en

el análisis de

carga laboral

para el 100

% de los

servicios

críticos de la

ESE

• Ajuste del

manual de

perfiles y

competencia

s de acuerdo

a los

requisitos del

grupo de

estándares

de talento

humano del

Sistema

único de

Habilitación.

• Fortalecer

el comite de

Talento

humano

como parte

fundamental

de la

planeación

del Talento

Humano.

• Avanzar en

el análisis de

la docencia

de servicio

dentro de la

planeación

del Talento

Humano.

• Investigar

otras

herramientas

prácticas

para la

planeación

del Talento

Humano.

• Evaluación

de clima

laboral

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano.

•

Cumplimient

o del plan de

talento

Humano del

año anterior.

4 4 4 4 4

104.11. La

planeación

del talento

humano en

la

organización

está basada

en las

necesidades

de los

clientes, sus

derechos y

deberes, el

Código de

Ética y el

código del

buen

gobierno y el

diseño del

proceso de

atención.

104.12.

Evaluación

de

necesidades

de

contratación

con terceros.

105. La

asignación

del talento

humano

responde a

la planeación

y a las fases

del proceso

de atención y

tiene en

cuenta:

105.1.

Requisitos y

perfil del

cargo.

105.2.

Identificación

de los

patrones de

carga laboral

del empleo.

2 33 3.3• Extender el

alcance de

los requisitos

de

vinculación y

determinar

los perfiles

del cargo

para el

personal

asistencial y

administrativ

o no

vinculado

directamente

por la

organización

y definir

explícitament

e los

mecanismos

de

supervisión

para los

convenios y

los criterios

para evaluar

la relación

docencia-

servicio.

• Definir un

manual de

requisitos

(perfil)

alineado al

establecido

por la IES,

garantizando

el buen

desempeño

del

estudiante.

• Realizar

proceso de

selecciòn

para

prácticas

administrativ

as de

docencia

servicio,

teniendo en

cuenta los

perfiles

necearios

para el

proceso en

el que se

desempeñar

án.

• Indicadores

de

Productivida

d del recurso

humano

• Indicadores

de Demanda

no atendida

• Evaluación

de clima

laboral

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano

•

Satisfacción

general de

los

convenios de

docencia

servicio

• Personal

promovido

• Personal

reubicado.

• Personal

en practica

programado.

4 4 4 3 3 4

4 3.5 24 2 3 2 35

24 3 2

• Fortalecer

la planeación

del talento

humano en

los procesos

administrativ

os y

jurídicos.

• Avanzar en

el análisis de

carga laboral

para el 100

% de los

servicios

críticos de la

ESE

• Ajuste del

manual de

perfiles y

competencia

s de acuerdo

a los

requisitos del

grupo de

estándares

de talento

humano del

Sistema

único de

Habilitación.

• Fortalecer

el comite de

Talento

humano

como parte

fundamental

de la

planeación

del Talento

Humano.

• Avanzar en

el análisis de

la docencia

de servicio

dentro de la

planeación

del Talento

Humano.

• Investigar

otras

herramientas

prácticas

para la

planeación

del Talento

Humano.

• Evaluación

de clima

laboral

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano.

•

Cumplimient

o del plan de

talento

Humano del

año anterior.

4 4 4 4 4

105.3.

Distribución

de turnos,

descansos,

evaluación

de la fatiga y

riesgos

laborales.

105.3.

Reubicación

y promoción

del personal

en el evento

en que una

situación así

lo requiera.

105.4.

Supervisión

de personal

en

entrenamient

o, si aplica.

105.5.

Asignación

de

reemplazos

en casos de

inducción,

reinducción,

capacitación,

calamidades,

vacaciones y

permisos,

entre otros.

105.6. Los

procesos

mencionado

s en el

estándar

deben incluir

aquellos

aspectos

directamente

relacionados

con los

procesos

inherentes a

la atención al

cliente

durante cada

paso o fase

de su

atención

2 33 3.3• Extender el

alcance de

los requisitos

de

vinculación y

determinar

los perfiles

del cargo

para el

personal

asistencial y

administrativ

o no

vinculado

directamente

por la

organización

y definir

explícitament

e los

mecanismos

de

supervisión

para los

convenios y

los criterios

para evaluar

la relación

docencia-

servicio.

• Definir un

manual de

requisitos

(perfil)

alineado al

establecido

por la IES,

garantizando

el buen

desempeño

del

estudiante.

• Realizar

proceso de

selecciòn

para

prácticas

administrativ

as de

docencia

servicio,

teniendo en

cuenta los

perfiles

necearios

para el

proceso en

el que se

desempeñar

án.

• Indicadores

de

Productivida

d del recurso

humano

• Indicadores

de Demanda

no atendida

• Evaluación

de clima

laboral

• Fallas

administrativ

as

relacionadas

con el

talento

humano

•

Satisfacción

general de

los

convenios de

docencia

servicio

• Personal

promovido

• Personal

reubicado.

• Personal

en practica

programado.

4 4 4 3 3 4 24 3 2

106. Existe

un proceso

para

garantizar

que el

talento

humano de

la institución,

profesional y

no

profesional,

tenga la

competencia

para las

actividades a

desarrollar.

Estas

competencia

s también

aplican para

los servicios

contratados

con terceros

y es

responsabilid

ad de la

organización

contratante

la

verificación

documentad

a de dichas

competencia106.1.

Educación.

106.2.

Licenciamien

to o

certificación,

si aplica.

106.3.

Experiencia

requerida.

106.4.

Habilidades.

106.5.

Relaciones

interpersonal

es.

• Definir las

competencia

s que debe

tener el

talento

humano

relacionado

con docencia

e

investigación

para las

prácticas

formativas

que les son

asignadas

alineado a

las

establecidas

por la IES.

• Revisar y

mejorar el

procedimient

o de

contratación

de personal

tercerizado

para que se

integre de

forma activa

al

procedimient

o de gestión

del

conocimiento

que tiene

establecido

la empresa.

• Hacer

seguimiento

y auditoria

permanente

a los

outsourcing

garantizando

que cumpla

con lo

definido en

Talento

Humano.

• Fortalecer

el proceso

de selección

por

competencia

s.

• Certificar al

personal que

falta en

Humanizació

n

Actualizar el

manual de

funciones y

alinearlo al

profesiogram

a

• Indicador

de inducción

• Indicador

de re

inducción

• Indicador

de

entrenamient

o

• Indicador

del plan de

formación

• Evaluación

general de

competencia

s

• Personal

que ingresa

con las

competencia

s en un 85 %

4 4 4 4 3 4 4 2 3 2 34 3.4 2

106.6. Las

competencia

s deben

incluir:

Seguridad

del paciente,

humanizació

n, gestión

del riesgo y

gestión de la

tecnología y

el

mejoramient

o de la

calidad.

106.7. El

talento

humano

relacionado

con docencia

e

investigación

tiene las

competencia

s para las

prácticas

formativas

asignadas.

107. Existe

un

mecanismo

diseñado,

implementad

o y

monitoreado

sistemáticam

ente para

verificar

antecedente

s,

credenciales

y se

determinan

las

prerrogativas

de los

colaboradore

s de la

organización,

el cual

incluye:

• Fortalecer

la

Priorización

de los

colaboradore

s

relacionados

con el

proceso de

atención y

aquellos que

participen en

las

actividades

de prácticas

formativas,

docencia e

investigación

.

• Realizar

control

permanente

de las

prerrogativas

del personal

en el comite

de Gestión

Humana.

• Fortalecer

la

implementaci

ón del

comité de

investigación

,

Implementar

la evaluación

de las

investigacion

es

aprobadas

en comité de

investigación

y evidenciar

logros

obtenidos

• Proporción

de

funcionarios

que cumplen

con todos los

requisitos y

documentaci

ón requerida

para hacer

parte de la

planta de

personal de

la ESE.

• Proporción

de

funcionarios

con

definición de

prerrogativas

de acuerdo a

su historia

laboral.

• Proporción

de

funcionarios

con

consentimien

to informado

para acceder

a su

información

laboral,

incluido en la

hoja de vida.

• Proporción

de

funcionarios

con

verificaciòn

de titulos

acadèmicos

y referencias

laborales

4 4 4 34 3.43 4 3 4 2 2

• Definir las

competencia

s que debe

tener el

talento

humano

relacionado

con docencia

e

investigación

para las

prácticas

formativas

que les son

asignadas

alineado a

las

establecidas

por la IES.

• Revisar y

mejorar el

procedimient

o de

contratación

de personal

tercerizado

para que se

integre de

forma activa

al

procedimient

o de gestión

del

conocimiento

que tiene

establecido

la empresa.

• Hacer

seguimiento

y auditoria

permanente

a los

outsourcing

garantizando

que cumpla

con lo

definido en

Talento

Humano.

• Fortalecer

el proceso

de selección

por

competencia

s.

• Certificar al

personal que

falta en

Humanizació

n

Actualizar el

manual de

funciones y

alinearlo al

profesiogram

a

• Indicador

de inducción

• Indicador

de re

inducción

• Indicador

de

entrenamient

o

• Indicador

del plan de

formación

• Evaluación

general de

competencia

s

• Personal

que ingresa

con las

competencia

s en un 85 %

4 4 4 4 3 4 4 2 3 2 34

4

3.4 2

2

107.1.

Priorización

de los

colaboradore

s

relacionados

con el

proceso de

atención y

aquellos que

participen en

las

actividades

de prácticas

formativas,

docencia e

investigación

.

107.2. Se

corroboran

fuentes de

información

sobre

antecedente

s y

credenciales.

107.3. En

relación con

los registros

de los

colaboradore

s se

garantiza:

107.4.

Confidenciali

dad y

seguridad.

107.5.

Control en el

acceso a los

registros.

• Fortalecer

la

Priorización

de los

colaboradore

s

relacionados

con el

proceso de

atención y

aquellos que

participen en

las

actividades

de prácticas

formativas,

docencia e

investigación

.

• Realizar

control

permanente

de las

prerrogativas

del personal

en el comite

de Gestión

Humana.

• Fortalecer

la

implementaci

ón del

comité de

investigación

,

Implementar

la evaluación

de las

investigacion

es

aprobadas

en comité de

investigación

y evidenciar

logros

obtenidos

• Proporción

de

funcionarios

que cumplen

con todos los

requisitos y

documentaci

ón requerida

para hacer

parte de la

planta de

personal de

la ESE.

• Proporción

de

funcionarios

con

definición de

prerrogativas

de acuerdo a

su historia

laboral.

• Proporción

de

funcionarios

con

consentimien

to informado

para acceder

a su

información

laboral,

incluido en la

hoja de vida.

• Proporción

de

funcionarios

con

verificaciòn

de titulos

acadèmicos

y referencias

laborales

4 4 4 34 3.43 4 3 4 2 24 2

107.6.

Consentimie

nto de los

colaboradore

s para

acceder a

sus

registros.

Este

consentimien

to no aplica

para la

ejecución de

actividades

cotidianas de

la gerencia

del talento

humano

propias de la

organización.

108. Existe

un proceso

diseñado,

implementad

o y evaluado

de

educación,

capacitación

y

entrenamient

o

permanente

que

promueve

las

competencia

s del

personal de

acuerdo con

las

necesidades

identificadas

en la

organización,

que incluye:

108.1.

Direccionami

ento

estratégico.

108.2.

Inducción y

reinducción.

• Fortalecer

la

Priorización

de los

colaboradore

s

relacionados

con el

proceso de

atención y

aquellos que

participen en

las

actividades

de prácticas

formativas,

docencia e

investigación

.

• Realizar

control

permanente

de las

prerrogativas

del personal

en el comite

de Gestión

Humana.

• Fortalecer

la

implementaci

ón del

comité de

investigación

,

Implementar

la evaluación

de las

investigacion

es

aprobadas

en comité de

investigación

y evidenciar

logros

obtenidos

• Proporción

de

funcionarios

que cumplen

con todos los

requisitos y

documentaci

ón requerida

para hacer

parte de la

planta de

personal de

la ESE.

• Proporción

de

funcionarios

con

definición de

prerrogativas

de acuerdo a

su historia

laboral.

• Proporción

de

funcionarios

con

consentimien

to informado

para acceder

a su

información

laboral,

incluido en la

hoja de vida.

• Proporción

de

funcionarios

con

verificaciòn

de titulos

acadèmicos

y referencias

laborales

4 4 4

4 4 4 44

34 3.4

• Fortalecer

la

articulación

del el plan de

capacitación

con las

instituciones

educativas

con las

cuales hay

convenios de

docencia-

servicio, de

acuerdo a lo

solicitado por

habilitación.

• Fortalecer

el software

para

formación

virtual con

todos los

mòdulos de

formación.

• Fortalecer

el plan de

capacitación

con la Junta

Directiva.

Entrenar a la

Junta en

Logros,

proyectos y

retos.

Formarlos en

estrategias

de la ESE en

Seguridad,

responsabilid

ad social,

humanizació

n, gestión de

la tecnología,

cultura

organizacion

al, modelo

de

prestación

de servicios

de la ESE,

Mejoramient

o continuo

• Proporciòn

de

cumplimiento

del programa

de formaciòn

• Porcentaje

de

cumplimiento

del plan de

capacitación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con notas

del plan de

formación

por encima o

igual al 85 %

• Porcentaje

de

funcionarios

compelentes

general.

• Porcentaje

de

cumplimiento

de las

reuniones de

personal

• Porcentaje

de

funcionarios

satisfechos

con el plan

de

formación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con

resultados

de las

pruebas del

saber "

Gabrielita te

enseña" por

enciama de

la meta

establecida.

• Proporción

de

funcionarios

competetes

con enfoque

del ser,

saber y

hacer

5 4 5 4 4

3 4 3 4 2 24

4.2 2

2

42

108.3.

Ambiente de

trabajo y sus

responsabilid

ades.

108.4.

Regulacione

s, estatutos,

políticas,

normas y

procesos.

108.5.

Código de

ética y

código de

buen

gobierno.

108.6.

Modelo de

atención.

108.9

Portafolio de

servicios.

108.10

Estructura

organizacion

al.

108.11

Expectativas

del

desempeño.

108.12

Requisitos

de

actividades

de salud

ocupacional,

seguridad y

control de

infecciones.

108.13.

Seguridad

del paciente,

humanizació

n, gestión

del riesgo y

gestión de la

tecnología.

108.14

Estrategias

para mejorar

la calidad del

cuidado y

servicio.

4 4 4 44• Fortalecer

la

articulación

del el plan de

capacitación

con las

instituciones

educativas

con las

cuales hay

convenios de

docencia-

servicio, de

acuerdo a lo

solicitado por

habilitación.

• Fortalecer

el software

para

formación

virtual con

todos los

mòdulos de

formación.

• Fortalecer

el plan de

capacitación

con la Junta

Directiva.

Entrenar a la

Junta en

Logros,

proyectos y

retos.

Formarlos en

estrategias

de la ESE en

Seguridad,

responsabilid

ad social,

humanizació

n, gestión de

la tecnología,

cultura

organizacion

al, modelo

de

prestación

de servicios

de la ESE,

Mejoramient

o continuo

• Proporciòn

de

cumplimiento

del programa

de formaciòn

• Porcentaje

de

cumplimiento

del plan de

capacitación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con notas

del plan de

formación

por encima o

igual al 85 %

• Porcentaje

de

funcionarios

compelentes

general.

• Porcentaje

de

cumplimiento

de las

reuniones de

personal

• Porcentaje

de

funcionarios

satisfechos

con el plan

de

formación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con

resultados

de las

pruebas del

saber "

Gabrielita te

enseña" por

enciama de

la meta

establecida.

• Proporción

de

funcionarios

competetes

con enfoque

del ser,

saber y

hacer

5 4 5 4 4 4.2 242

108.15.

Requisitos

para las

actividades

de docencia

e

investigación

, si aplica.

108.16.

Conceptos y

herramientas

de calidad y

mejoramient

o de

procesos.

108.17.

Comisiones

clínicas.

108.18. La

educación

continuada

refuerza los

conceptos,

los

procedimient

os y las

políticas

relacionados

con el

proceso de

atención al

cliente y su

familia.

108.19. El

programa de

capacitación

cuenta con

recursos, se

cumple,

evalúa y

ajusta

periódicame

nte.

108.20. Las

instituciones

educativas

con las

cuales hay

convenios

docencia-

servicio se

articulan con

el plan de

capacitación.

4 4 4 44• Fortalecer

la

articulación

del el plan de

capacitación

con las

instituciones

educativas

con las

cuales hay

convenios de

docencia-

servicio, de

acuerdo a lo

solicitado por

habilitación.

• Fortalecer

el software

para

formación

virtual con

todos los

mòdulos de

formación.

• Fortalecer

el plan de

capacitación

con la Junta

Directiva.

Entrenar a la

Junta en

Logros,

proyectos y

retos.

Formarlos en

estrategias

de la ESE en

Seguridad,

responsabilid

ad social,

humanizació

n, gestión de

la tecnología,

cultura

organizacion

al, modelo

de

prestación

de servicios

de la ESE,

Mejoramient

o continuo

• Proporciòn

de

cumplimiento

del programa

de formaciòn

• Porcentaje

de

cumplimiento

del plan de

capacitación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con notas

del plan de

formación

por encima o

igual al 85 %

• Porcentaje

de

funcionarios

compelentes

general.

• Porcentaje

de

cumplimiento

de las

reuniones de

personal

• Porcentaje

de

funcionarios

satisfechos

con el plan

de

formación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con

resultados

de las

pruebas del

saber "

Gabrielita te

enseña" por

enciama de

la meta

establecida.

• Proporción

de

funcionarios

competetes

con enfoque

del ser,

saber y

hacer

5 4 5 4 4 4.2 242

108.21. El

programa

incluye un

sistema de

evaluación

que permita

evidenciar la

comprensión

de sus

contenidos y

resultados.

108.22. Si se

cuenta con

servicios

contratados

con terceros,

la empresa

contratada

debe

garantizar

que el

personal que

allí labora

esté

capacitada

en los temas

que la

organización

considere

pertinentes.

Estos temas

deberán

estar

alineados

con el plan

de

capacitación

institucional

y las

necesidades

del modelo

de servicio.

4 4 4 44• Fortalecer

la

articulación

del el plan de

capacitación

con las

instituciones

educativas

con las

cuales hay

convenios de

docencia-

servicio, de

acuerdo a lo

solicitado por

habilitación.

• Fortalecer

el software

para

formación

virtual con

todos los

mòdulos de

formación.

• Fortalecer

el plan de

capacitación

con la Junta

Directiva.

Entrenar a la

Junta en

Logros,

proyectos y

retos.

Formarlos en

estrategias

de la ESE en

Seguridad,

responsabilid

ad social,

humanizació

n, gestión de

la tecnología,

cultura

organizacion

al, modelo

de

prestación

de servicios

de la ESE,

Mejoramient

o continuo

• Proporciòn

de

cumplimiento

del programa

de formaciòn

• Porcentaje

de

cumplimiento

del plan de

capacitación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con notas

del plan de

formación

por encima o

igual al 85 %

• Porcentaje

de

funcionarios

compelentes

general.

• Porcentaje

de

cumplimiento

de las

reuniones de

personal

• Porcentaje

de

funcionarios

satisfechos

con el plan

de

formación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con

resultados

de las

pruebas del

saber "

Gabrielita te

enseña" por

enciama de

la meta

establecida.

• Proporción

de

funcionarios

competetes

con enfoque

del ser,

saber y

hacer

5 4 5 4 4 4.2 242

108.23. La

organización

garantiza la

evaluación

sistemática y

periódica de

la

competencia

y el

desempeño

del talento

humano de

la institución,

profesional y

no

profesional,

asistencial,

administrativ

o, de

docentes e

investigadore

s, si aplica, y

de terceros

subcontratad

os, si

aplica.

109. La

organización

garantiza la

evaluación

sistemática y

periódica de

la

competencia

y el

desempeño

del talento

humano de

la institución,

profesional y

no

profesional,

asistencial,

administrativ

o, de

docentes e

investigadore

s, si aplica, y

de terceros

subcontratad

os, si

aplica.

5 4 4 4 24 3 2 2 36 3.6• Fortalecer

la evaluación

de

desempeño

del personal

que no se

encuentra en

carrera

administrativ

a, y del

personal de

Outsourcing.

• Formalizar

ante la

CNSC, el

formato e

instructivo de

evaluación

del Talento

Humano en

provisionalid

ad por

competencia

s

Adherencia

al modelo

de gestión

por

competencia

s de acuerdo

a los criterios

de la lista de

chequeo

• Proporción

de

funcionarios

que conocen

el manual de

perfiles y

competencia

s de su

cargo

• Proporciòn

de

funcionarios

vinculados

que salieron

evaluados

satisfactoria

mente con

respecto a

los

compromiso

s

concertados

al momento

de su

vinculaciòn

• Proporciòn

de

funcionarios

(carrera,

provisionalid

ad, L.N.R)

con soportes

evaluaciòn

de

desempeño

por

competencia

s.

• Proporción

de

outsourcing

con

cumplimiento

en

evaluación

de

desempeño

4 4 4 4

4 4

4• Fortalecer

la

articulación

del el plan de

capacitación

con las

instituciones

educativas

con las

cuales hay

convenios de

docencia-

servicio, de

acuerdo a lo

solicitado por

habilitación.

• Fortalecer

el software

para

formación

virtual con

todos los

mòdulos de

formación.

• Fortalecer

el plan de

capacitación

con la Junta

Directiva.

Entrenar a la

Junta en

Logros,

proyectos y

retos.

Formarlos en

estrategias

de la ESE en

Seguridad,

responsabilid

ad social,

humanizació

n, gestión de

la tecnología,

cultura

organizacion

al, modelo

de

prestación

de servicios

de la ESE,

Mejoramient

o continuo

• Proporciòn

de

cumplimiento

del programa

de formaciòn

• Porcentaje

de

cumplimiento

del plan de

capacitación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con notas

del plan de

formación

por encima o

igual al 85 %

• Porcentaje

de

funcionarios

compelentes

general.

• Porcentaje

de

cumplimiento

de las

reuniones de

personal

• Porcentaje

de

funcionarios

satisfechos

con el plan

de

formación.

• Porcentaje

de

funcionarios

con

resultados

de las

pruebas del

saber "

Gabrielita te

enseña" por

enciama de

la meta

establecida.

• Proporción

de

funcionarios

competetes

con enfoque

del ser,

saber y

hacer

5 4 5 4 4 4.2 242

109.1. La

competencia

es evaluada

desde el

proceso de

selección.

109.2. El

desempeño

es evaluado

y

documentad

o durante el

periodo de

prueba,

cuando

aplique.

109.4. Se

provee

retroalimenta

ción a los

evaluados.

109.5. El

sistema de

evaluación

es dado a

conocer a

cada una de

las personas

desde el

momento de

ingreso a la

organización.

110. La

organización

cuenta con

estrategias

que

garantizan el

cumplimiento

de la

responsabilid

ad

encomendad

a a los

colaboradore

s. Las

estrategias

se relacionan

con:

5 4 4 4

2 2 2 32 3.2 2

2

• Fortalecer

el

entrenamient

o en lo

relacionado

con la

Investigación

científica y el

entrenamient

o de

estudiantes.

• Porcentaje

de

cumplimiento

del plan de

entrenamient

o.

• Cobertura

del plan de

entrenamient

o.

4 4 4 4 4 3 3

4 3 2 2 36 3.6• Fortalecer

la evaluación

de

desempeño

del personal

que no se

encuentra en

carrera

administrativ

a, y del

personal de

Outsourcing.

• Formalizar

ante la

CNSC, el

formato e

instructivo de

evaluación

del Talento

Humano en

provisionalid

ad por

competencia

s

Adherencia

al modelo

de gestión

por

competencia

s de acuerdo

a los criterios

de la lista de

chequeo

• Proporción

de

funcionarios

que conocen

el manual de

perfiles y

competencia

s de su

cargo

• Proporciòn

de

funcionarios

vinculados

que salieron

evaluados

satisfactoria

mente con

respecto a

los

compromiso

s

concertados

al momento

de su

vinculaciòn

• Proporciòn

de

funcionarios

(carrera,

provisionalid

ad, L.N.R)

con soportes

evaluaciòn

de

desempeño

por

competencia

s.

• Proporción

de

outsourcing

con

cumplimiento

en

evaluación

de

desempeño

4 4

110.1. El

entrenamient

o o

certificación

periódica de

los

colaboradore

s de la

organización

en aspectos

o temas

definidos

como

prioritarios

tales como:

110.2.

Cumplimient

o de las

responsabilid

ades a su

cargo.

110.3. Pasos

o fases del

proceso de

atención.

110.4.

Seguridad

del paciente.

110.5.

Humanizació

n del

servicio.

110.6.

Habilidades

comunicativa

s.

110.7.

Enfoque de

riesgo.

110.8.

Gestión de

tecnologías.

110.9.

Protocolos y

guías de

atención.

110.10.

Investigación

científica.

110.11.

Entrenamien

to de

estudiantes,

si aplica.

2 2 2 32 3.2 2• Fortalecer

el

entrenamient

o en lo

relacionado

con la

Investigación

científica y el

entrenamient

o de

estudiantes.

• Porcentaje

de

cumplimiento

del plan de

entrenamient

o.

• Cobertura

del plan de

entrenamient

o.

4 4 4 4 4 3 3

111. La

organización

promueve

desarrolla y

evalúa una

estrategia de

comunicació

n efectiva

(oportuna,

precisa,

completa y

comprendida

por parte de

quien la

recibe) entre

las unidades

funcionales,

entre sedes

(si aplica) y

entre

servicios

clínicos y no

clínicos de

todos los

niveles. Los

mecanismos

son

incorporados

en la política

de talento

humano.

• Fortalecer

la

competencia

de los

funcionarios

en

comunicació

n asertiva y

efectiva con

equipos de

trabajo

• Fortalecer

la

competencia

de los

funcionarios

en

comunicació

n asertiva y

efectiva el

paciente y su

familia

• Fortalecer

el

seguimiento

de los planes

de

comunicació

n informativo

y

organizacion

al

• Fortalecer

Calificación

del modulo

de formación

de

comunicacio

nes

Calificación

de la política

de

comunicació

n publica

Proporción

de clientes

internos

satisfechos

con la

oportunidad,

pertinencia y

claridad en la

comunicació

n

organizacion

al

Proporción

de

satisfacción

del usuario

frente a la

información

brindada

4 4 4 3 3 3 3 3 3 2 32 3.2 2

112. En la

gestión del

talento

humano se

analiza,

promueve y

gerencia la

transformaci

ón cultural

institucional.

112.1. Se

realiza

evaluación

de la cultura

organizacion

al.

112.2. Se

identifican

los

elementos

clave de la

cultura que

deben ser

mejorados.

4 4 31 3.1 13 3 3 2 2 2• Fortalecer

las

mediciones

de la cultura

organización

desde la

priorización

de acciones

desde la

innovación

que genere

mayor

impacto en

la

transformaci

ón cultural.

• Realizar la

medición

sistemáitca

de la política

de cultura

organizacion

al.

Revisar el

enfoque del

Modelo de

Cultura

organizacion

al para

identificar

• Calificación

de la política

de cultura

organizacion

al.

• calificación

de las

campañas

organizacion

ales como

parte de la

cultura

organizacion

al

4 4

112.3. Se

priorizan

acciones de

mejora para

impactar la

transformaci

ón cultural.

113. La

organización

promueve,

desarrolla y

evalúa

estrategias

para

mantener y

mejorar la

calidad de

vida de los

colaboradore

s. Se

incluye:

113.1. Trato

humano

cálido, cortés

y

respetuoso.

113.2.

Consideració

n del entorno

personal y

familiar.

113.3.

Análisis del

panorama de

riesgos.

113.4.

Remuneracio

nes,

incentivos y

bienestar.

113.5.

Medición de

fatiga y

estrés

laboral.

113.6. Carga

laboral,

turnos y

rotaciones.

113.7.

Ambiente de

trabajo.

4 4

3.7 34 4 4 3 3 37

31 3.1 1

• Fortalecer

la

implementaci

ón del

programa de

preparación

para el retiro

y genere

mayor

impacto en

los

funcionarios

•

Fortalecimie

nto del

programa de

p y p cliente

interno,

ampliando

su cobertura

y sus

actividades.

Realizar el

análisis de

panorama de

riesgo y

garantizar

que cada

una e los

outsourcing

los tenga y

se socialice

en Comité

S.O.

Identificar los

riesgos en el

personal que

conlleven al

cansancio

laboral

• Cobertura

del auxilio

óptico

xxxxxxxxxxxx

xxx

• Cobertura

del auxilio de

acondiciona

miento físico

xxxxxxxxxxxx

x

• Cobertura

del auxilio

por

alimentación

xxxxxxxxxxx

• Cobertura

del auxilio de

calamidad

xxxxxxxxxx

•

Cumplimient

o del

programa de

p y p.

xxxxxxxxxx

4 4 4 3 4

3 3 3 2 2 2• Fortalecer

las

mediciones

de la cultura

organización

desde la

priorización

de acciones

desde la

innovación

que genere

mayor

impacto en

la

transformaci

ón cultural.

• Realizar la

medición

sistemáitca

de la política

de cultura

organizacion

al.

Revisar el

enfoque del

Modelo de

Cultura

organizacion

al para

identificar

• Calificación

de la política

de cultura

organizacion

al.

• calificación

de las

campañas

organizacion

ales como

parte de la

cultura

organizacion

al

4 4

113.8.

Abordaje de

la

enfermedad

profesional.

113.9.

Preparación

para la

jubilación y

el retiro

laboral.

113.10.

Mejoramient

o de la salud

ocupacional.

Estos

criterios se

consideran

también para

el personal

en práctica

formativa,

docentes e

investigadore

s.

114. La

organización

cuenta con

un proceso

sistemático

para evaluar

periódicame

nte la

satisfacción

de los

colaboradore

s y el clima

organizacion

al. Esto

considera si:

114.1. Se

incentiva y

respeta la

opinión de

los

colaboradore

s.

34 4 3 3 37 3.7

3.7 3

• Diseñar

estrategias

que

impacten en

los

resultados

de medición

de riesgo

psicosocial.

• Fortalecer

la

implementaci

ón del

aplicativo

para reporte

de

novedades y

necesidades

de talento

humano

• Evaluación

de clima

laboral.

• Evaluación

del plan de

intervención

del clima

laboral.

• Indicador

de

manifestacio

nes del

cliente

Interno.

4 4 4 3 4 4

4 4 4 3 3 37• Fortalecer

la

implementaci

ón del

programa de

preparación

para el retiro

y genere

mayor

impacto en

los

funcionarios

•

Fortalecimie

nto del

programa de

p y p cliente

interno,

ampliando

su cobertura

y sus

actividades.

Realizar el

análisis de

panorama de

riesgo y

garantizar

que cada

una e los

outsourcing

los tenga y

se socialice

en Comité

S.O.

Identificar los

riesgos en el

personal que

conlleven al

cansancio

laboral

• Cobertura

del auxilio

óptico

xxxxxxxxxxxx

xxx

• Cobertura

del auxilio de

acondiciona

miento físico

xxxxxxxxxxxx

x

• Cobertura

del auxilio

por

alimentación

xxxxxxxxxxx

• Cobertura

del auxilio de

calamidad

xxxxxxxxxx

•

Cumplimient

o del

programa de

p y p.

xxxxxxxxxx

4 4 4 3 4

114.2. A

partir de los

resultados

evaluados se

generaran

planes de

mejoramient

o, los cuales

serán

seguidos en

el tiempo

para verificar

su

cumplimiento

.

115. Se

cuenta con

procesos

estandarizad

os para

planeación,

formalización

,

implementaci

ón,

seguimiento,

evaluación y

análisis de

costo-

beneficio de

las

relaciones

docencia-

servicio e

investigación

y una

prestación

de servicios

de atención

en salud

óptima.

• Fortalecer

la planeación

y el estudio

de costo

beneficio de

la relación

docencia de

servicio

definido por

cada IES.

• Hacer

ejercicios de

referencia

con

instituciones

que atienden

a convenios

de docencia-

servicio o

docencia-

investigación

de

conformidad

con los

resultados

de análisis

económico

de costo-

beneficio.

• Evaluacion

del plan de

docencia

servicio.

4 4 4 4 4 4 4 3 2 2 35 3.5 2

34 4 3 3 37 3.7• Diseñar

estrategias

que

impacten en

los

resultados

de medición

de riesgo

psicosocial.

• Fortalecer

la

implementaci

ón del

aplicativo

para reporte

de

novedades y

necesidades

de talento

humano

• Evaluación

de clima

laboral.

• Evaluación

del plan de

intervención

del clima

laboral.

• Indicador

de

manifestacio

nes del

cliente

Interno.

4 4 4 3 4 4

116. Se

cuenta con

procesos

planeados,

implementad

os y

evaluados

para la

supervisión,

asesoría,

prerrogativas

,

autorizacione

s y

acompañami

ento al

personal en

prácticas

formativas

durante los

procesos de

contacto

directo con

el paciente,

si aplica.

• Fortalecer

las

prerrogativas

, del

personal en

prácticas

formativas.

• Fortalecer

los

indicadores

de

seguimiento.

• Evaluacion

del plan de

docencia

servicio.

• Evaluación

del

cumplimiento

de los

requisitos

por parte de

las IES y

Empresa.

4 4 4 4 4 4 4 3 2 2 35 3.5 2

117. Se tiene

establecido

el número de

personas en

prácticas

formativas

por usuario,

teniendo en

cuenta el

respeto por

los derechos

del paciente,

su

privacidad,

dignidad y

seguridad.

NA Evaluacion

del plan de

docencia

servicio

4 4 4 4 4 4 4 3 2 2 35 3.5 2

ESTANDAR

DE

MEJORAMI

ENTO

118. La

organización

garantiza

procesos

consistentes

con el

direccionami

ento

estratégico,

para

identificar y

responder a

las

necesidades

relacionadas

con el

ambiente

físico,

generadas

por los

procesos de

atención y

por los

clientes

externos e

internos de

la institución,

y para

evaluar la

efectividad

de la

respuesta.

Lo anterior

• Fortalecer el

cierre de ciclos

de mejora.

• Fortelecer en el

equipo de

trabajo sus

competencias en

los cierres de

ciclo de mejora.

118.1. El

enfoque

organizacion

al del

mejoramient

o continuo.

Implementar

evaluación

trimestral de

actas de grupos

de servicios

118.2. La

implementaci

ón de

oportunidade

s de mejora

priorizadas y

la remoción

de barreras

de

mejoramient

o.

3 3 38 3.8 3• Adherencia al

proceso

• Porcentaje de

cumplimiento de

planes de

mejora del

procese de

gestión del

talento humano

• Porcentaje de

cumplimiento de

planes de

intervención de

referencias

comparativas del

procese de

gestión del

talento humano.

• Porcentaje de

cumplimiento a

las evaluaciones

del PAMEC.

4 4 4 4 4 4 4 4

118.3. La

articulación

de

oportunidade

s de mejora

que tengan

relación

entre los

diferentes

procesos y

grupos de

estándares.

118.4. El

seguimiento

a los

resultados

del

mejoramient

o, la

verificaron

del cierre de

ciclo y el

aseguramien

to de la

calidad.

118.5. La

comunicació

n de los

resultados.

4.1 4.0 4.1 3.8 3.7 3.8 3.8 3.1 2.5 2.3 561.0 3.5 2.1

3 3 38 3.8 3• Adherencia al

proceso

• Porcentaje de

cumplimiento de

planes de

mejora del

procese de

gestión del

talento humano

• Porcentaje de

cumplimiento de

planes de

intervención de

referencias

comparativas del

procese de

gestión del

talento humano.

• Porcentaje de

cumplimiento a

las evaluaciones

del PAMEC.

4 4 4 4 4 4 4 4

GRUPOS DE ESTÁNDARES

EVALUACION DE

SEGUIMIENTO 2010

EVALUACION DE

SEGUIMIENTO 2011

EVALUACION DE

SEGUIMIENTO 2012

EVALUACION DE

SEGUIMIENTO 2014GRUPOS DE ESTÁNDARES

AUTOEVALUACION

2013

AUTOEVALUACION

2014

AUTOEVALUACION

2015

Atención cliente asistencial hospitalario 4.0 4.2 4.0 Atención cliente asistencial hospitalario

Atención al cliente asistencial ambulatorio 4.0 4.3 3.7 Atención al cliente asistencial ambulatorio

Laboratorio clínico 4.0 3.7 3.9 Laboratorio clínico

TOTAL ASISTENCIALES 4.0 4.1 3.8 3.9 TOTAL ASISTENCIALES 2.9 3.8 3.5

Direccionamiento 4.0 4.4 4.0 4.0 Direccionamiento 2.6 3.5 3.8

Gerencia 4.0 4.4 4.0 3.8 Gerencia 2.7 3.6 3.6

Gerencia del talento humano 4.0 4.5 3.9 3.8 Gerencia del talento humano 2.1 3.5 3.5

Gerencia del ambiente físico 4.0 4.2 3.9 3.8 Gerencia del ambiente físico 2.6 3.3 3.3

Gerencia de la información 4.0 4.2 3.9 3.8 Gerencia de la información 3.4 3.6 3.2

Gestión de la tecnología 4.0 4.1 3.9 3.9 Gestión de la tecnología 2.6 3.6 3.2

Sedes integradas en red 4.0 4.1 3.9 3.7 Sedes integradas en red

Mejoramiento de la calidad 3.7 Mejoramiento de la calidad 3.3 4.1 3.3

TOTAL GRUPOS DE ESTÁNDARES 4.0 4.3 3.9 3.8 TOTAL GRUPOS DE ESTÁNDARES 2.8 3.7 3.4

TRAZABILIDAD CALIFICACIÓN DEL SUA POR PARTE DEL ICONTEC 2010 -2014

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

Atención cliente asistencial

hospitalario

Atención al cliente asistencial

ambulatorio

Laboratorio clínico TOTAL ASISTENCIALES

Direccionamiento Gerencia Gerencia del talento humano

Gerencia del ambiente físico

Gerencia de la información

Gestión de la tecnología

Sedes integradas en red

Mejoramiento de la calidad

TOTAL GRUPOS DE ESTÁNDARES

EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2010 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2011 4.2 4.3 3.7 4.1 4.4 4.4 4.5 4.2 4.2 4.1 4.1 4.3

EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2012 4.0 3.7 3.9 3.8 4.0 4.0 3.9 3.9 3.9 3.9 3.9 3.9

EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2014 3.9 4.0 3.8 3.8 3.8 3.8 3.9 3.7 3.7 3.8

Títu

lo d

el e

je

TRAZABILIDAD CALIFICACIÓN DEL SUA POR PARTE DEL ICONTEC 2010 -2014

Durante la vigencia 2013, la ESE no recibio visita de evaluación del icontec, debido al cambio de normativa Decreto 903 de 2014 y Resolucion 2082 de 2014, que postergaron la

contratación con el ICONTEC como ente evaluador. En julio de 2014 se recibe la visita de evaluación del nuevo ciclo de acreditación bajo los estandares d ela Resolución 123

de 2014, logrando la REACREDITACIÓN de la institución. La disminución en la calificación d elos grupos de estándares obedece a los cambios de la nueva normativa, lo cual

llevo a cambios sustanciales en el ENFOQUE, que a su vez lleva a inmadurez en la IMPLEMENTACION y el seguimiento de RESULTADOS de los nuevos estándares de

acreditación

ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADORESSistematicidad y

AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue

en la

institución

Despliegue al

cliente

interno y/o

externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación PROMEDIO MÍNIMO

GRUPO DE ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD

ESTANDARES DE MEJORAMIENTO

154. Existe un proceso organizacional de planeación del

mejoramiento continuo de la calidad orientado

hacia los resultados, el cual:

154.1. Tiene un enfoque sistémico.

154.2. Está documentado y se evidencia en un plan de

mejora institucional.

154.3. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en

la evaluación del cumplimiento de los estándares de

acreditación.

154.4. Incluye las oportunidades de mejora, producto de la

evaluación de los resultados de la monitoría y el

seguimiento de procesos e indicadores clínicos y

administrativos, y las auditorías, articuladas con los planes

de mejoramiento existentes.

154.5. Articula las oportunidades de mejora identificadas

en el día a día de la organización con todos los procesos

relacionados y con los planes

de mejoramiento existentes.

154.6. Acopla los diferentes sistemas de gestión de la

organización con el sistema único de acreditación.

154.7. Incluye los resultados de los procesos de

referenciación internos y externos.

154.8. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en

la relación con terceros subcontratados.

154.9. Incluye la asignación de los recursos humanos, los

equipos de autoevaluación, los equipos de mejoramiento,

los recursos físicos y

financieros y los elementos necesarios para su

implementación.

154.10. Cuenta con responsables del mejoramiento

continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen

las competencias necesarias para

guiar el desarrollo de las acciones de mejora.

154.11. Debe hacer explícito el impacto de las acciones de

mejora sobre el usuario y su familia.

154.12. Define los mecanismos de comunicación del

proceso y los resultados del mejoramiento.

154.13. Determina los indicadores organizacionales que

van a ser mejorados a partir de la implementación de

oportunidades de mejora en los procesos

organizacionales, considerando aspectos como seguridad,

continuidad, coordinación, competencia, efectividad,

eficiencia,

accesibilidad y oportunidad, entre otros.

155. La organización implementa las oportunidades de

mejoramiento continuo identificadas en el proceso de

planeación, las cuales:

155.1. Son priorizadas empleando una metodología

estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor

impacto en cuanto a enfoque al usuario y orientación al

riesgo.

155.2. Cuentan con el soporte, los recursos y los

elementos necesarios para su implementación.

3.2 33 3 3 3 3 32Definir un plan que aborde oportunidades de mejora

sistémicas que acoplen los diferentes sistemas de gestión y

se articulen con indicadores de resultados clínicos y

administrativos que permitan su monitorización.

Analizar la información del PSFF e implementar un plan de

mejora que permita impactar resultados

Fortalecer la planeación del proceso de referencia

comparativa, para definir indicadores más desde la óptica

de resultados de indicadores, más allá de la comparación

del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la

mejora obtenida

Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de

acreditación: Objetivo, fecha, responsable, mecanismo para

medir efectividad relacionada con indicadores. Trabajar

Gestión de la tecnología, cultura organizacional,

responsabilidad social, mejoramiento continúo.

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora

institucional

Porcentaje de cumplimiento de planes de mejora de

procesos (desagregado por procesos)

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del PSFF

Porcentaje de cumplimiento del Plan de Referencia

comparativa

Efectividad en el cierre del Plan de Referencia

Comparativa

Evaluación de los ejes de acreditación (desagregado por

eje)

Termometro de calidad (Desagregado por procesos,

incluyendo área administrativa y asistencial)

4 4 3 3 3

3 3Fortalecer el enfoque sistémico del proceso organizacional

de mejoramiento continúo de la calidad

Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los

planes de mejora, para lograr mayor claridad y eficiencia,

en la labor de monitorización del mejoramiento.

Ajustar la herramienta de seguimiento de los grupos de

mejoramiento, para que realicen segumiento integral al

mejoramiento de los procesos: PAMEC, HABILITACION,

SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD,

AUDITORIAS INTERNAS, AUDITORIAS EXTERNAS,

INDICADORES DE CALIDAD, MANIFESTACIONES DEL

CLIENTE INTERNO, MANIFESTACIONES DEL CLIENTE

EXTERNO, GESTIÓN DE RIESGOS Y EVENTOS

ADVERSOS, GESTIÓN DE EVENTOS DE

TECNOVIGILANCIA, FARMACOVIGILANCIA Y

REACTIVOVIGILANCIA, REFERENCIACIONES,

PATRULLAJES, ETC

Definir e implementar mecanimos institucionales para la

evaluación de la efectividad de la respuesta a las

necesidades de los clientes de los procesos

Ajustar el modelo de mejoramiento institucional que permita

el despliegue en cascada a toda la organizaciópn de los

planes de mejora, en cada uno de los niveles, como son:

primario, secundario y terciario

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora

institucional

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo

de mejoramiento cliente asistencial

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo

de mejoramiento de direccionamiento y gerencia

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo

de mejoramiento de gerencia de la información

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo

de mejoramiento de gestión de la tecnología

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo

de mejoramiento de gerencia del talento humano

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo

de mejoramiento de mejoramiento de la calidad

EFECTIVIDAD ?

4 4 3 3

HOSPITAL DEL SUR

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

TOTAL

32 3.2 33 3 3 3

155.3. Se operativizan en acciones de mejora, las cuales

se realizan completas y en el tiempo asignado en un

cronograma de trabajo.

155.4. Identifican las potenciales barreras para

implementar las acciones de mejora, con el fin de tomar

los correctivos necesarios.

155.5. Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos

de mejoramiento con las competencias necesarias para su

desarrollo.

156. Existe un proceso de monitorización permanente de la

calidad y el mejoramiento continuo de la organización.

156.1. Cuenta con un método formal y permanente de

evaluación, recolección de información, procesamiento y

análisis de resultados, que

incluye el enfoque de riesgo.

156.2. Los patrones no deseados de desempeño son

analizados a profundidad, identificando las causas raíz de

los problemas y desarrollando

los métodos de solución de problemas.

156.3. Realiza seguimiento a los resultados de los

indicadores que correspondan a las oportunidades de

mejoramiento.

156.4. Hace seguimiento periódico a la implementación de

las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas

con terceros.

156.5. Retroalimenta a la organización, a los involucrados

en los procesos de mejora y a los órganos de dirección

para el análisis y la toma de

decisiones.

156.6. Genera resultados que son insumo para el ajuste

del proceso organizacional de mejoramiento continuo.

157. Los resultados del mejoramiento de la calidad son

comunicados y se consideran:

157.1. Comunicación al equipo de salud, a los

proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la

comunidad y a otras entidades, según aplique.

157.2. Información sobre las estrategias adoptadas para el

logro de los resultados y sobre los resultados como tal.

157.3. Los canales apropiados para la divulgación,

socialización e internalización de los resultados a través de

la gestión del conocimiento.

157.4. Estrategias para difundir y/o publicar, a través de

medios internos o externos, los resultados del

mejoramiento.

158. Los resultados del mejoramiento de la calidad se

mantienen y son asegurados en el tiempo en la

transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que

lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de

los conocimientos, estrategias y buenas prácticas

desarrolladas.

Fortalecer el despliegue y monitarización de la adherencia

en los colaboradores al concepto de cierre de ciclo, para

impulsar su compromiso con el mejoramiento institucional

Fortalecer en el equipo de ambiente físico el concepto de

oportunidad y efectividad de respuesta y el de cierre de

ciclo de mejora. Además fortalecer cierre de ciclos de

mejora del proceso

Competencias del personal en el Modelo de

Mejoramiento

Porcentaje general de mejoramiento de grupos de

mejoramiento institucional (desagregado por grupos?

Evalución de grupos de servicio (Desagregado por grupo

de servicio)

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

3.8 3.8 3.4 3.4 3 3.2 3 3.2 3 3.2 165 3.3 3

149. Existe un plan de contingencia diseñado,

implementado y evaluado que garantice el normal

funcionamiento de los sistemas de información de la

organización, sean manuales, automatizados,

o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es

recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior

incluye mecanismos para prevenir eventos adversos

relacionados con el manejo de los sistemas

de información en especial alarmas en historia clínica.

3 3 3 34 3.4 3

3

• Fortalecer la comunicación de resultados del

mejoramiento de la calidad con todas las partes interesadas

(equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente

y su familia, a la comunidad y a otras entidades)

Reentrenar en planeación estratégica, modelo de

mejoramiento, protocolo de londres, modelo de gestión de

riesgos.

Reentrenamiento de grupos de mejoramiento y evaluar

sistemáticamente su operación.

Fortalecer grupos de mejoramiento en todos los niveles

Evaluar sistemáticamente la operación de los grupos de

mejoramiento

Posicionamiento de la empresa frente a la comunidad en

calidad4 4 4 4 3 3 3

3 4 3 4 37 3.7

3.2 3

Fortalecer los mecanismos de evaluación sistemática a

terceros en el marco de los estándares de acreditación y la

inclusión de los resultados en la estructura de mejoramiento

continúo sistémico

Ajustar metas de indicadores con metodología estadística

Revisar como se pueden anexar archivos en el seguimiento

de indicadores del software ISOLUCION para facilitar

información sobre de desagregación de indicadores

Fortalecer el seguimiento a los indicadores PAMEC

Fortalecer la periodicidad y el cierre de ciclos de mejora de

auditoria de paciente trazador e implementarla a nivel

hospitalario y ambulatorio. Ajustar listas de chequeo de

paciente trazador, de acuerdo a los lineamientos del

informe del icontec.

Ampliar el comité de auditorías y certificar auditores

internos de calidad

Evaluación de adherencia a criterios de calidad de los

Oustsourcing (desagragado por Outsourcing)

Proporción de indicadores con ajuste estadistico de

metas (desagregado por proceso)

Efectividad en la gestión de indicadores ( desagregado

por grupo de mejoramiento)

Adherencia a criterios evaluados en auditoria de paciente

trazador

Efectiviadad en el cierre oportunidades de mejora

identificadas en auditoria

4 4 4 4 3 4

3 3 3 3 3 32Definir un plan que aborde oportunidades de mejora

sistémicas que acoplen los diferentes sistemas de gestión y

se articulen con indicadores de resultados clínicos y

administrativos que permitan su monitorización.

Analizar la información del PSFF e implementar un plan de

mejora que permita impactar resultados

Fortalecer la planeación del proceso de referencia

comparativa, para definir indicadores más desde la óptica

de resultados de indicadores, más allá de la comparación

del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la

mejora obtenida

Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de

acreditación: Objetivo, fecha, responsable, mecanismo para

medir efectividad relacionada con indicadores. Trabajar

Gestión de la tecnología, cultura organizacional,

responsabilidad social, mejoramiento continúo.

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora

institucional

Porcentaje de cumplimiento de planes de mejora de

procesos (desagregado por procesos)

Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del PSFF

Porcentaje de cumplimiento del Plan de Referencia

comparativa

Efectividad en el cierre del Plan de Referencia

Comparativa

Evaluación de los ejes de acreditación (desagregado por

eje)

Termometro de calidad (Desagregado por procesos,

incluyendo área administrativa y asistencial)

4 4 3 3 3

150. Le corresponde a la gerencia de la información

incorporar en los sistemas informáticos

o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas

definidas por la organización en los

procesos de atención médica, así como en la gestión de

medicamentos. Esto incluye mecanismos

para garantizar que se previenen eventos adversos

asociados al uso de acrónimos o por confusión

en las órdenes médicas.

151. La toma de decisiones en todos los procesos de la

organización se fundamenta en la información

recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la

gerencia de la información.

151.1. Se cuenta con mecanismos para validar la

información.

151.2. La información es comparada con referentes

internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo,

gravedad, complejidad, etc.).

151.3. Se articula información clínica y administrativa.

151.4. Se presentan resultados con base en indicadores y

tendencias.

151.5. Los procesos de mejoramiento institucional están

soportados en información validada que articula

mejoramiento asistencial y mejoramiento

administrativo.

152. Existen procesos diseñados, implementados y

evaluados de educación y comunicación orientados

a desplegar información a clientes internos y externos.

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

153. La gestión de las oportunidades de mejora

consideradas en el proceso organizacional de

mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de

estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:

153.1. El enfoque organizacional del mejoramiento

continuo.

153.2. La implementación de oportunidades

de mejora priorizadas y la remoción de

barreras de mejoramiento, por parte de los

equipos de

autoevaluación, los equipos de mejora y los

demás colaboradores de la organización.153.3. La articulación de oportunidades de mejora que

tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de

estándares.

153.4. La articulación de oportunidades de mejora que

tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de

estándares.

153.5. La comunicación de los resultados.

ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADORES Sistematicidad

y AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue en

la institución

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación PROMEDIO MÍNIMO

GRUPO DE ESTANDARES DE GESTIÓN DE LA

TECNOLOGÍA

ESTANDARES DE GESTION DE TECNOLOGIA

130. La organización cuenta con un proceso para la

planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología .

130.1. Aspectos Normativos

130.2. Análisis de la relación oferta-demanda.

130.3. Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de salud.

130.4. Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan

estratégico, la vocación institucional, el personal disponible y la

proyección de la institución.

130.5. Condiciones del mercado.

130.6. El análisis y la intervención de riesgos asociados a la

adquisición y el uso de la tecnología.

130.7. El análisis para la incorporación de nueva tecnología,

incluyendo: evidencias de Seguridad, disponibilidad de

información sobre fabricación, confiabilidad, precios,

mantenimiento y soporte, inversiones adicionales requeridas,

comparaciones con tecnología similar, tiempo de vida útil,

garantías, manuales de uso, representación y demás factores

que contribuyan a una incorporación eficiente y efectiva.

130.8. La articulación de la intervención en la infraestructura

con la tecnología.

130.9. La definición de las tecnologías a utilizar para

promoción y prevención y acciones de salud pública.

130.10. La definición de los sistemas de organización,

administración y apoyo (ingeniería, arquitectura, otros) para el

uso de la tecnología.

130.11. La definición de tecnologías a utilizar en los servicios

de habilitación y rehabilitación.

130.12. Las facilidades, las comodidades, la privacidad, el

respeto y los demás elementos para la humanización de la

atención con la tecnología disponible y la información sobre

beneficios y riesgos para los usuarios.

130.13. Personal profesional y técnico que conoce del tema e

integra a los responsables de la gestión tecnológica en los

diferentes servicios.

130.14. El conocimiento en la gestión de tecnología por los

responsables de su uso.

130.15. La evaluación de eficiencia, costo-efectividad,

seguridad, impacto ambiental y demás factores de evaluación

de la tecnología.

131. La organización cuenta con una política organizacional

definida, implementada y evaluada para adquisición,

incorporación, monitorización, control y reposición de la

tecnología. Incluye:

131.1. La evidencia de seguridad.

131.2. Evaluación de la confiabilidad, incluyendo el análisis de

las fallas y eventos adversos reportados por otros compradores.

131.3. La definición del tiempo de vida útil de la tecnología.

131.4. La garantía ofrecida.

131.5. Las condiciones de seguridad para su uso.

131.6. Los manuales traducidos y la información necesaria

para garantizar el uso óptimo de la tecnología.

131.7. El soporte, incluidos el tipo de soporte y el tiempo que se

garantiza (repuestos, software y actualizaciones, entre otros).

131.8. Las necesidades e intervalos de mantenimiento.

131.9. Las alternativas disponibles.

131.10. Las proyecciones de nuevas necesidades.

3.5 34 3 3 3 3 35Fortalecer el programa de tecno vigilancia, la gestion de eventos y el

reporte de información a los entes de control. Evaluar

sistematicamente el programa

Presentar trimestralmente al comité de tecno seguridad, el indicador

de proporción de tecnología recibida en forma segura y pertinente,

como evidencia del "Procedimiento de validación de la tecnología"

Efectividad en la gestión de eventos

de tecnovigilancia

Proporción de tecnología recibida en

forma segura y pertinente,

4 4 4 4 3

3 4Ajustar la politica de gestion de la tecnologia, teniendo en cuenta

asegurar la disponibilidad de la tecnologia requerida por cada

paciente sin discriminacion. Medir resultados (Tener en cuenta

estandar 131, 133 y 135). Asegurar el respeto de la decision del

usuario con respecto al uso de la tecnologia

Revisar y de ser necesario ajustar el proceso de planeación y la

renovación de la tecnologia, considerando que debe hacer referencia

a los criterios del estándar 130

Adherencia al proceso de planeación

y renovación tecnologica

Calificación de la política de gestión

de la tecnología

4 3 4 4

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

TOTAL

36 3.6 33 4 4 3

131.11. La validación por personal capacitado para

comprobar que cumple con las especificaciones técnicas, está

completo y funciona en forma correcta.

131.12. Evaluación de costo-beneficio, utilidad y costo-

efectividad de la tecnología.

132. La organización cuenta con un proceso diseñado,

implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso

de la tecnología . Incluye:

132.1. La evaluación e intervención de los principales riesgos

de uso de la tecnología disponible en la institución.

132.2. La gestión de eventos adversos asociados al uso de

tecnología , incluyendo el entrenamiento en seguridad de

pacientes, los sistemas de reporte, el análisis de ruta causal, la

evaluación de los reportes de tecnovigilancia, fármacovigilancia

, hemovigilancia y el seguimiento a las acciones de mejora

implementadas y a las decisiones de terceros que se toman en

relación con la tecnología que se usa.

132.3. La difusión de información a los colaboradores sobre

seguridad del uso de la tecnología y de la prevención de los

principales riegos asociados al uso.

132.4. La información a usuarios sobre riesgos de la

tecnología y su participación en la prevención de los riesgos

asociados a su alcance.

132.5. La revisión sistemática del estado, mantenimiento y

soporte técnico para el funcionamiento de la tecnología en

condiciones óptimas.

132.6. La realización de entrenamiento para el uso de la

tecnología , que garantiza la comprensión del profesional que

la usa y el mantenimiento de las condiciones de seguridad, de

acuerdo con las especificaciones del proveedor, el

reconocimiento del mal funcionamiento y los mecanismos para

corregirlos o reportarlos.

132.7. La notificación inmediata de fallas y las medidas para

evitar daños adicionales a la tecnología o eventos adversos a

las personas.

132.8. La evaluación del inventario, vida útil, disponibilidad

de repuestos , partes, etc.

132.9. La continuidad de la atención en casos de contingencia

por fallas o daños.

132.10. La evaluación, el seguimiento y el mejoramiento de las

medidas implementadas.

133. La organización cuenta con una política definida,

implementada y evaluada para la puesta en funcionamiento,

monitorización y control de la tecnología .

Ajustar política de gestión de la tecnologia

Calificación de la política de gestión

de la tecnología

4 4 4 4 3 4 3 4 4 4 38 3.8 3

134. La organización garantiza que el proceso de

mantenimiento (interno o delegado a un tercero) está

planeado, implementado y evaluado:

134.1. El proceso es planificado, tiene la cobertura necesaria

para toda la tecnología que lo requiera y existen soportes y

documentación que lo respalda.

134.2. Se evidencia que el personal encargado de esta labor

cuenta con el entrenamiento necesario.

134.3. Se evalúan los tiempos de parada de equipos por

razones de mantenimiento o daño y se toman las medidas de

contingencia necesarias.

134.4. Todas las tecnologías objeto de intervenciones de

mantenimiento o reparación cuentan con un proceso de

descontaminación previo a su uso, si la situación lo amerita.

134.5. Se explican al personal usuario de las tecnologías los

tiempos necesarios para el mantenimiento y las intervenciones

realizadas.

134.6. Se da información al usuario, si la situación lo requiere.

135. La organización cuenta con una política definida,

implementada y evaluada para la renovación de tecnología

en la que se incluye:

135.1. Análisis de los costos de reparación o mantenimiento,

obsolescencia y disponibilidad de repuestos para la tecnología

que se pretende renovar.

135.2. Beneficios en comparación con nuevas tecnologías.

135.3. Confiabilidad y seguridad.

135.4. Facilidad de operación.

34 3.4 33 4 3 3 3 3Actualizar el plan de renovación tecnológica con base en el indicador

de obsolescencia, los requerimientos del SUH y las solicitudes por

parte de los líderes con concepto del Bioingeniero. (Aplica para las 3

sedes)

Soportar en el comité de tecno seguridad, el análisis previo para la

adquisición de nueva tecnología. Debe quedar en las actas

Porcentaje de cumplimiento del plan

de renovación tecnologica

(Desagregado por sede)

4 3 4 4

3 3 4 35 3.5 4

3

Actualizar inventario de equipos biomedicos de tal forma que exista

trazabilidad y asegurandose que todos los equipos tienen hoja de

vida en el software de mantenimiento

Fortalecer oportunidad de mantenimientos preventivos y metrológicos

de la tecnología

Generar y monitorear mecanismos que permita establecer un software

de mantenimiento, a fin de poder desarrollar y monitorear de manera

integral la gestión del mismo

Verificar que se cuente con todas las hojas de vida de los

proveedores de mantenimiento y que estas consideren los

certificados de entrenamiento necesarios, para las actividades de

amentenimeinto contratadas con ellos

Proporción de equipos del inventario

que cuentan con hoja de vida en el

software de mantenimiento

Oportunidad en el mantenimiento

preventivo

Oportunidad en el mantenimiento

correctivo

Evaluación de provedores del

proceso de gestión de la tecnologia

4 4 4 3 3 4 3

3 4 4 4 38 3.8

3.5 3

Implementar auditoria sistemática en el manejo de la tecnología

biomédica en los los Outsourcing y los procesos de atención

extramural

Entrenar en consulta de registros INVIMA y sus fechas de

vencimiento. Entrenar en consulta de Alertas del INVIMA y fortalecer

la divulgación (Link)

Implementar visitas domiciliarias para evaluar el uso y entrenar en el

manejo de tecnologia, medicamentos y dispositivos bioomedicos:

Glucometros, concentradores de oxigeno, inhaladores, etc

Disponer de certificado de idoneidad emitido por el proveedor, para

manejo adecuado y seguro de todos los equipos que han sido sujeto

de renovación tecnológica.

Realizar de manera sistemática visita y evaluación de proveedores

Disponer de soportes de reentrenamientos períodicos en el manejo

adecuado y seguro de la tecnología (mínimo 1 anual), por cargos y

sedes, coherente a su aplicabilidad

Fortalecer el entrenamiento de usuarios y cuidadores con respecto al

uso de la tecnología. Dar continuidad a las visitas domiciliarias

Evaluación del uso de la tecnologia

por parte de los Outsourcing

(degregado por Outsourcing)

Proporción de eventos adversos

relacionados con el uso de la

tecnología (Desagregado por

proceso y por sede)

4 4 4 4 3 4

4 3 3 3 3 35Fortalecer el programa de tecno vigilancia, la gestion de eventos y el

reporte de información a los entes de control. Evaluar

sistematicamente el programa

Presentar trimestralmente al comité de tecno seguridad, el indicador

de proporción de tecnología recibida en forma segura y pertinente,

como evidencia del "Procedimiento de validación de la tecnología"

Efectividad en la gestión de eventos

de tecnovigilancia

Proporción de tecnología recibida en

forma segura y pertinente,

4 4 4 4 3

135.5. Articulación con el direccionamiento estratégico.

135.6. Facilidades y ventajas para los colaboradores que

utilizan la tecnología y los usuarios a quienes se dirige.

136. En las instituciones con sedes integradas en red, la

gerencia de la red debe propender por la unificación de las

tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte

administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la

duplicación de información o el gasto innecesario de recursos.

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación,

operativización y evaluación de programas que identifiquen el

mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología

entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de

acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores.

136.1. El presente estándar no exime a cada uno de los

diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con

los demás estándares y secciones descritos en este manual.

136.2. La planeación y el gerenciamiento del estándar, si bien

deben ser centralizados en cabeza de la red, no implica que las

instituciones que la conforman no hagan parte de la planeación.

monitorización y mejora de dichos procesos, acorde a las

directrices emanadas de la gerencia de la red.

136.3. El estándar debe ser cumplido sin importar si las

instalaciones físicas de los diferentes prestadores son

propiedad o no de la organización que gerencia la red.

137. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de

planeación, operativización y evaluación de programas que

identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de

la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte

de la red , de acuerdo con el grado de complejidad de los

prestadores.

Implementar evaluacion del impacto del uso de la tecnologia en el

medio ambiente

Implementar indicadores de costos de calidad y no calidad en el

proceso

Evaluacion del impacto del uso de la

tecnologia en el medio ambiente

Costos de calidad relacionados con

la tecnologia

Costos de no calidad relacionados

con la tecnologia

3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 24 2.4 2

138. La institución debe garantizar que el uso de equipos y

dispositivos médicos de última tecnología en odontología,

laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre,

habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las

guías y/o protocolos de manejo clínico .

Revisar el sostenimiento del estándar 138, en relación a las

directrices del SUH donde se sugiere que como primera opción se

deberan adoptar los protocolos y guias del MSPS

Evaluación de adherencia al criterio

de gestión de la tecnologia, en

relación a las guías y los protocolos

de atención (desagregado por

proceso)

4 4 4 3 2 1 1 1 1 1 22 2.2 1

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

139. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas

en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que

apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en

cuenta:

139.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.

139.2. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.

139.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan

relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares.

33 3 3 3 30 3Revisar y establecer los ajustes necesarios a la meta del indicador de

autorizaciones, para que respondan a estándares de excelencia del

servicio

Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de gerencia del

ambiente físico (sedes integradas en red)

Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación

de la efectividad de las respuesta a las necesidades de los clientes,

desde el proceso de ambiente físico

Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de

mejora del proceso de gestión de la tecnologia, para lograr que

desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el

cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento sistematico a los

indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar

plan de mejora general por proceso

Ajustar metas de indicadores con metodología estadística

Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION,

implementando acciones de mejora frente a desviaciones observadas.

Implementar el anexo de archivos para facilitar información sobre de

desagregación de indicadores

Fortalecer la reunión de grupo de servicios, para garantizar el

despliegue en cascada de información relacionada con planes de

mejora, indicadores, gestión de fallas administrativas y eventos

adversos realcionados con el proceso

Fortalecer el seguimiento y la gestión de fallas administrativas y

eventos adversos del proceso

Fortalecer el seguimiento a la aplicación de los autocontroles de los

procesos

Proporción de cumplimiento de plan de mejora

general de gestion de la tecnologia

Efectividad de respuesta a las necesidades de

gestion de la tecnologia

Evaluación del PAMEC

Evaluación de indicadores PAMEC

Proporción de fallas administrativas y eventos

adversos relacionados la gestión de la

tecnologia que se gestionaron efectivamente

3 3 3 3 3

2 2 2 24 2.4

3

2

34 3.4 3

Actualizar el manejo de la historia clinica a traves de la red

Estandarizar el manejo de la tencología con enfoque de sedes

integradas en red

3 3 3 3 2

3 4 3 3 3 3Actualizar el plan de renovación tecnológica con base en el indicador

de obsolescencia, los requerimientos del SUH y las solicitudes por

parte de los líderes con concepto del Bioingeniero. (Aplica para las 3

sedes)

Soportar en el comité de tecno seguridad, el análisis previo para la

adquisición de nueva tecnología. Debe quedar en las actas

Porcentaje de cumplimiento del plan

de renovación tecnologica

(Desagregado por sede)

4 3 4 4

22

139.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la

verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el

aseguramiento de la calidad.

139.5. La comunicación de los resultados.

3.7 3.5 3.7 3.5 2.7 3.2 2.6 2.9 2.9 2.9 316 3.16 2.7

31 En cualquiera de los dos casos mencionados (organización exclusiva de terapia

física, o un servicio de terapia física dentro de una organización de servicios

ambulatorios) se deben cumplir el resto de los estándares del presente manual.

32 Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional como tal,

sino de procesos específicos para cumplir tal función.

37 Lo anterior no implica que la organización que remite es la responsable directa

de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados.

40 Hay que recalcar que lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad

funcional para realizar dicha labor. Lo que se requiere es la existencia de un

proceso que esté operativizado.

41 Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente

de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.

42 Alguno, o todos, de los criterios mencionados

56 Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente

de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.

57 Alguno, o todos, de los criterios mencionados

73 El médico sale y la llama, altavoz, numeración electrónica, etc

74 También llamadas en la literatura Fallas Activas y fallas Latentes,

respectivamente.

33 3 3 3 30 3Revisar y establecer los ajustes necesarios a la meta del indicador de

autorizaciones, para que respondan a estándares de excelencia del

servicio

Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de gerencia del

ambiente físico (sedes integradas en red)

Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación

de la efectividad de las respuesta a las necesidades de los clientes,

desde el proceso de ambiente físico

Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de

mejora del proceso de gestión de la tecnologia, para lograr que

desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el

cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento sistematico a los

indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar

plan de mejora general por proceso

Ajustar metas de indicadores con metodología estadística

Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION,

implementando acciones de mejora frente a desviaciones observadas.

Implementar el anexo de archivos para facilitar información sobre de

desagregación de indicadores

Fortalecer la reunión de grupo de servicios, para garantizar el

despliegue en cascada de información relacionada con planes de

mejora, indicadores, gestión de fallas administrativas y eventos

adversos realcionados con el proceso

Fortalecer el seguimiento y la gestión de fallas administrativas y

eventos adversos del proceso

Fortalecer el seguimiento a la aplicación de los autocontroles de los

procesos

Proporción de cumplimiento de plan de mejora

general de gestion de la tecnologia

Efectividad de respuesta a las necesidades de

gestion de la tecnologia

Evaluación del PAMEC

Evaluación de indicadores PAMEC

Proporción de fallas administrativas y eventos

adversos relacionados la gestión de la

tecnologia que se gestionaron efectivamente

3 3 3 3 3 3

75 Estos protocolos deben estar diseñados así la función principal de la

organización no sea la atención de urgencias

79 Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente

de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.

80 Alguno, o todos, de los criterios mencionados

101 Un ejemplo de aplicación de este estándar está en discapacidades cognitivas

y del comportamiento, farmacodependencia o alcoholismo, que requieran

inmovilización, aislamiento, terapia electroconvulsiva, psicocirugía, anticoncepción

u otras

* Puede ser una delegación a un tercero, externo a la institución. De todas

maneras, la organización debe asegurarse que el estándar y sus criterios sean

cumplidos

** Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente

de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.

*** Alguno, o todos, de los criterios mencionados

* Son los casos específicos donde cada prestador tiene una especialización

funcional, que puede complementarse con la de otros prestadores que hacen

parte de la red.

ESE HOSPITAL DEL SUR ITAGUI

ESTANDAR

GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION

ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION

140. Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y

evaluar la efectividad de información

de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de

la organización. Esto

incluye las necesidades:

140.1. Identificadas en los procesos de atención.

140.2. Relacionadas con el direccionamiento y la planeación de la

organización.

140.3. De asignación de recursos.

140.4. De docencia-servicio.

140.5. Investigación.

140.6. Salud pública.

140.7. Promoción y prevención.

140.8. Del paciente y su familia durante su atención.

140.9. Mejoramiento de la calidad.

141. Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la

organización; este proceso está

documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la

información, e incluye:

141.1. La identificación de las necesidades de información.

141.2. Un proceso de implementación basado en prioridades.

141.3. La recolección sistemática y permanente de la información

necesaria y relevante que permita a la dirección y a cada uno de los

procesos,

la toma oportuna y efectiva de decisiones.

141.4. Flujo de la información.

141.5. Minería de datos.

141.6. Almacenamiento, conservación y depuración de la información.

141.7. Seguridad y confidencialidad de la información.

141.8. Uso de la información.

141.9. El uso de nuevas tecnologías para el manejo de la información.

141.10. Recolección sistemática de las necesidades, las opiniones y los

niveles de satisfacción de los clientes del sistema de información.

141.11. Cualquier disfunción en el sistema de información es

recolectada, analizada y resuelta.

141.12. La información soporta la gestión de los procesos relacionados

con la atención al cliente de la organización.

141.13. Identificación de espacios gerenciales y técnicos para el análisis

de la información.

141.14. Definición de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad

del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.

141.15. Comparación con mejores prácticas.

141.16. Sistema de medición, evaluación y mejoramiento del plan.

142. Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones

no esperadas o no deseables

en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de

causas y genera acciones de

mejoramiento continuo.

142.1. La organización garantiza el diseño y el seguimiento de protocolos

por cumplir, en caso de variaciones observadas.

142.2. La organización tiene prevista la existencia de grupos o

mecanismos interdisciplinarios para evaluar variaciones no esperadas.

142.3. Realiza seguimiento a las decisiones adoptadas frente a una

brecha en la información.

142.4. Se hace énfasis en las decisiones para el mejoramiento continuo.

3Oportunidad en la entrega de

informacion Matriz primaria y

secundaria

Oportunidad en la lectura de la

correspondencia

Proporcion de informes analizados

en forma correcta

3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 30 Definir estrategias para los Indicadores que no cumplen

con el estandar incluirlas en Isolucion

-Fortalecer el procedimiento para el caso de desviacion

de la informacion

-Definir plan de capacitacion desde el proceso gerencia

de la informacion para usuario final (soporte informatico,

Backup entre otros)

3

3 3.00

-Revisar con los responsables de area los informes

generados desde la matriz de informacion Vs Software

Isolucion

-Fortalecer la realizacion de patrullajes al proceso de

gerencia de la informacion

-Definir estrategias de capacitacion y uso de las

herramientas tecnologicas como isolucion ,

Workmanager, GLPI , Limesurvey

-Programar referenciacion en procedimiento de analisis

de informacion que incluya los resultados generados

desde el procedimiento

-Definir plan de capacitacion desde el proceso para

usuario final (soporte informatico, Backup entre otros)

-Fortalecer las herramientas para la mineria de datos,

que contribuyan a la validez de la información para la

toma de decisiones y el mejoramiento continúo de la

calidad

Oportunidad en la entrega de

informacion Matriz primaria y

secundaria

Oportunidad en la lectura de la

correspondencia

Proporcion de informes analizados

en forma correcta

3 3 3 3 3

4 3 4 4 3 33

3 33 3 3 3 30

- Revisar con los responsables de area los informes

generados desde la matriz de informacion , ajustar de

acuerdo a la clasificacion(incluir los indicadores

operativos)

-Definir estrategia de unificacion de indicadores de

acuerdo a la categoria(operativos , estrategicos,

directivos) para evitar el manejo en excel

-Definir estrategias de capacitacion y uso de las

herramientas tecnologicas como isolucion ,

Workmanager, GLPI , Limesurvey

-Programar referenciacion en procedimiento de analisis

de informacion teniendo encuenta los indicadores

oportunidad en la entrega de

informacion Matriz primaria y

secundaria

Oportunidad en la lectura de la

correspondencia

Proporcion de informes analizados

en forma correcta

3 3 3 3 3

Despliegue al

cliente interno

y/o externo

ACCIONES DE MEJORAMIENTO INDICADORESSistematicidad y

AmplitudProactividad

Ciclo de

Evaluación y

mejoramiento

del enfoque

Despliegue en

la institución

PAMEC PROCESO GERENCIA DE LA INFORMACION 2015

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOSTOTAL

PROMEDIO MÍNIMOPertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación

142.5. Las acciones se comunican a los colaboradores de los procesos

relacionados para que se hagan parte del mejoramiento.

143. La adopción de tecnologías de la información y comunicaciones

tendrá en cuenta:

143.1. Los costos asociados.

143.2. El entrenamiento al personal.

143.3. Los aspectos éticos.

143.4. La relación existente entre tecnología y personal (número de

equipos, cobertura, etc.).

144. Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados

para garantizar la seguridad y

confidencialidad de la información.

144.1. Acceso no autorizado.

144.2. Pérdida de información.

144.3. Manipulación.

144.4. Mal uso de los equipos y de la información, para fines distintos a

los legalmente contemplados por la organización.

144.5. Deterioro, de todo tipo, de los archivos.

144.6. Los registros médicos no pueden dejarse o archivarse en sitios

físicos donde no esté restringido el acceso a visitantes o personal no

autorizado.

144.7. Existe un procedimiento para la asignación de claves de acceso.

144.8. Existencia de backups y copias redundantes de información.

144.9. Control documental y de registros.

144.10. Indicadores de seguridad de la información.

145. Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal

para transmitir los datos y la

información. La transmisión garantiza:

145.1. Oportunidad.

145.2. Facilidad de acceso.

145.3. Confiabilidad y validez de la información.

145.4. Seguridad.

145.5. Veracidad.

146. Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que

permitan obtener la información en

forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye:

146.1. La definición de responsables de cada paso en la gestión del

dato.

146.2. Los permisos asignados a cada responsable.

146.3. La validación y la conciliación entre los datos recolectados y

gestionados en forma física y/o electrónica.

146.4. La generación de información útil en los niveles operativos.

146.5. La evaluación de la calidad y coherencia de datos generados.

147. Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la

información asistencial y administrativa.

La información asistencial es aquella generada de los procesos de

atención a los pacientes y su

familia.

147.1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con la

organización.

147.2. La información consolidada está disponible para la comparación

con respecto a mejores prácticas.

147.3. Existen indicadores a los que se hace seguimiento sistemático.

147.4. Los indicadores clínicos y operativos son divulgados, conocidos y

utilizados por el personal directamente responsable.

148 La gestion de la informacion relacionada con lo registros clinicos ,

sea en medio fisico o electronico , garantiza la calidad , la seguridad y la

accesibilidad de los mismos . Incluye

148. Orden. Legibilidad y concordancia clínico-patológica.

148.1. Claridad y actualización de los registros clínicos.

148.2. Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil disponibilidad

cuando sean requeridos.

148.3. Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil disponibilidad

cuando sean requeridos.

3 33 3 3 3 3 30Definir campañas para la unificacion de pacientes

Fortalecer los registro de los registro clinicos en la nuevas

herramientas a implementar por la organizacion

Revisar la politica de confidencialidad en el item de

entrega de historias clinicas

Porcentaje de cumplimiento plan de

accion del proceso3 3 3 3 3

5

3 3

Fortalecimiento de software administrativo y asistencial

en plataforma WEB

Proporcion de cumplimiento del plan

de accion5 5 5 5 5

3 3 3 3 3 30

5 55 5 5 5 50

Fortalecer las herramientas para la mineria de datos, que

contribuyan a la validez de la información para la toma de

decisiones y el mejoramiento continúo de la calidad

Informes entregados en formas

oportuna3 3 3 3 3

3

3

Actualizacion de Software y Contratos de Mantenimiento

Proporcion de caidas del canal de

comunicaciones3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 30

3 33 3 3 3 30

Fortalecer los patrullajes del proceso de gerencia de la

informacion

Realizar autoevaluacion del proceso frente a la iso27001

Fortalecer las herramientas que se utilizar para

patrullajes del proceso (incluye el patrullaje de la politica y

el proceso)

Adherencia el proceso gerencia de la

informacion3 3 3 3 3

3

3Oportunidad en la entrega de

informacion Matriz primaria y

secundaria

Oportunidad en la lectura de la

correspondencia

Proporcion de informes analizados

en forma correcta

3 3 3 3 3

3

3

Definir un plan de entrenamiento en sistemas de

informacion

Fortalecer la intranet de la institucion

-Definir estrategias de capacitacion y uso de las

herramientas tecnologicas como isolucion ,

Workmanager, GLPI , Limesurvey

Proporcion funcinarios que ha

recibido capacitacion en

Herramientas informaticas

3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 30

3 33 3 3 3 30

Definir estrategias para los Indicadores que no cumplen

con el estandar incluirlas en Isolucion

-Fortalecer el procedimiento para el caso de desviacion

de la informacion

-Definir plan de capacitacion desde el proceso gerencia

de la informacion para usuario final (soporte informatico,

Backup entre otros)

148.4. Auditoría sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido

de los registros clínicos.

148.5. Garantía de la custodia de los registros clínicos.

148.6. Unicidad de los registros clínicos para cada usuario.

148.7. Sistema de identificación y numeración unificado para todos los

registros clínicos.

148.8. Esquema del proceso de transición a historia clínica electrónica.

149. Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado

que garantice el normal

funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean

manuales, automatizados,

o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y

resuelta. Lo anterior

incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el

manejo de los sistemas

de información en especial alarmas en historia clínica.

Realizar verificacion y pruebas al plan de contingencia

definido en la organización que aplica al proceso de

gerencia IX

Proporcion de adherencia al proceso 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

150. Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los

sistemas informáticos

o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la

organización en los

procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos.

Esto incluye mecanismos

para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de

acrónimos o por confusión

en las órdenes médicas.

Actualizar el listado de acronimos asistencial y sistemas

verificar que se contemple en auditoria el uso de

acronimos

Proporcion de adherencia al proceso 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

151. La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se

fundamenta en la información

recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la

información.

151.1. Se cuenta con mecanismos para validar la información.

151.2. La información es comparada con referentes internacionales y se

hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.).

151.3. Se articula información clínica y administrativa.

151.4. Se presentan resultados con base en indicadores y tendencias.

151.5. Los procesos de mejoramiento institucional están soportados en

información validada que articula mejoramiento asistencial y

mejoramiento

administrativo.

152. Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de

educación y comunicación orientados

a desplegar información a clientes internos y externos.

Diseñar herramientas de autoevaluacion del proceso de

comunicaciones

Proporcion de aherencia al proceso 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

153. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el

proceso organizacional de

mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se

desarrolla teniendo en cuenta:

153.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.

153.2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la

remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de

autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de la

organización.

153.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación

entre los diferentes procesos y grupos de estándares.

153.4. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación

entre los diferentes procesos y grupos de estándares.

153.5. La comunicación de los resultados.

3.14 3.14 3.14 3.14 3.14 3.21 3.14 3.21 3.21 3.14 443 3.16 3

3 33 3 3 3 3 30

3 33 3 3 3 30

Fortalcer los grupos de mejoramiento del proceso gestion

Ix

Realizar seguimiento sistematico para los planes del

proceso

Fortalecer el cierre de cilos generados desde los

hallazgos y OM dadas en el proceso

Proporcion de seguimiento a las

fallas y eventos reportados

Proporcion de aherencia al proceso

3 3 3 3 3

3

3 3

Fortalecer los procesos de referenciacion contemplando

el enfoque implementacion y resultados

Proporcion de estrategias

implemetadas según proceso de

referenciacion

3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 30Definir campañas para la unificacion de pacientes

Fortalecer los registro de los registro clinicos en la nuevas

herramientas a implementar por la organizacion

Revisar la politica de confidencialidad en el item de

entrega de historias clinicas

Porcentaje de cumplimiento plan de

accion del proceso3 3 3 3 3

ESTANDAR ACCION DE MEJORAMIENTO INDICADORES Sistematicidad y

AmplitudProactividad

Ciclo de Evaluación y

mejoramiento del

enfoque

Despliegue

en la

institución

Despliegue al

cliente

interno y/o

externo

Pertinencia ConsistenciaAvance de la

mediciónTendencia Comparación

GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA

ESTANDARES DE GERENCIA

88. Los procesos de la organización identifican y

responden a las necesidades y expectativas de sus

clientes y proveedores, internos y externos, de

acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales

y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.

88.1. Una metodología para identificar y actualizar

periódicamente las necesidades y las expectativas de

sus clientes y proveedores.

88.2. grupo o equipo para planear y dar respuesta a

las necesidades y evaluar la efectividad de las

respuestas.

88.3. La descripción del proceso de atención al

cliente.

89. La alta dirección promueve, despliega y evalúa

que, durante el proceso de atención, los

colaboradores de la organización desarrollan en el

usuario y familia competencias sobre el autocuidado

de su salud mediante el entrenamiento en actividades

de promoción de la salud y prevención de la

enfermedad.

Implementar evaluacion sistematica de la educacion e informacion brindada al

usuario y su cuidador, desde cada proceso de atencion. Retroalimentar al

personal sobre los resultados y establecer acciones de mejora

Evaluar el entrenamiento del paciente y su cuidador a partir de las vias clinicas.

Retroalimentar al personal sobre los resultados y establecer acciones de

mejora

Ajustar la lista de chequeo del patrullaje de seguridad y humanizacion, teniendo

en cuenta que los criterios del estanadra 89. Fortalecer el cierre de ciclos de

mejora

Evaluacion de informacion y educacion brindada al paciente y su

cuidador (desagregada por sede y por proceso de atencion)

Evaluacion de entrenamiento brindado al paciente y su cuidador

(desagregada por sede y por proceso de atencion)

Evaluación de necesidades educativas del paciente

Satisfacción de usuarios con respesto a la información suministrada

Calificacion del patrullaje de seguridad

4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 37 3.7 3

90. Existen políticas organizacionales para definir tipo,

suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los

servicios que se han de proveer.

Realizar un plan para la prestacion de servicios de salud, que considere entre

otros:

Contratos con las EAPB

Caracterizacion de la poblacion

Criterios de habilitacion

Capacidad de talento humano

Rentabilidad del servicio

Incidencia de Eventos adversos

Plan de saneamiento fiscal

Estudio de cargas laborales

Actualizar la georreferenciacion

Capacidad instalada

Margenes de contratacion

Satisfaccion de usuarios

Satisfaccion de las EAPB

Staisfaccion del cliente interno

4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 38 3.8 2

91. La alta gerencia tiene definido e implementado un

sistema de gestión del riesgo articulado con el

direccionamiento estratégico el cual:

91.1. Responde a una política organizacional.

91.2. Cuenta con herramientas y metodologías para

identificar, priorizar, evaluar e intervenir los riesgos.

91.3. Incluye los riesgos relacionados con la atención

en salud, los estratégicos y administrativos.

91.4. Realiza acciones de evaluación y mejora.

4

35 3.0 2

Actualizar mapa de riesgos institucional considerando riesgos estrategicos, de

atenciçon en salud, administrativos y de trasparencia

Implementar el modulo de gestion de riesgos de isolucion

Axtualizar el sistema de reporte de riesgos por proceso habilitado

Fortalecer la adherencia de los funcionarios a los mapas de riesgo de los

procesos y a los controles

Fortalecer el seguimiento y la gestion de fallas administrativas estrategicas, de

procesos adminsitrativos y de trasnparencia

Indice de gestion de riesgos

Indice de gestion de eventos adversos

Calificacion de la competencia de gestion de riesgos

Calificación de modulo de formacion de gestion del riesgo

Cobertura del modulo de gestión del riesgo

4 4 4 4 4

3 4 4 4 3 2Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la

efectividad de la respuesta a las necesidades de los clientes de los procesos

Actualizar y ajustar Normograma para que sea una herramienta dinámica de

consulta

Satisfaccion de los clientes internos frentge a las necesidades

satisfechas desde los procesos

Satisfaccion de clientes externos, frente a las necesidades satisfechas

desde los procesos

Promedio de cierre de los planes de implementacion de normas

4 4 4 3

4.0 4

HOSPITAL DEL SUR

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS

TOTAL PROMEDIO MINIMO

4 4 4 4 40

92. La alta gerencia promueve la comparación

sistemática con referentes internos, nacionales e

internacionales e incluye:

92.1. Una metodología para identificar los mejores

referentes internos y externos (parámetros de

referencia, indicadores, metas, etc.).

92.3. Procesos de gestión clínica: adherencia a guías

de práctica clínica, diligenciamiento de historia clínica

y pertinencia diagnóstica, entre otros.

92.4. Evaluación de resultados ajustados por riesgo.

92.5. Eventos adversos.

92.6. Seguridad del paciente, humanización, gestión

del riesgo y gestión de la tecnología.

92.7. Se implementan acciones de mejora a partir de

los procesos de referenciación realizado.

93. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que

garantice una serie de recursos para apoyar todas las

labores de monitorización y mejoramiento de la

calidad. El soporte es demostrado a través de:

93.1. Promover la interacción de la alta gerencia con

grupos de trabajo en las unidades.

93.2. Un sistema de entrenamiento, acompañamiento

y retroalimentación.

93.3. Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente,

humanización, gestión del riesgo y gestión de la

tecnología.

93.4. Identificación y remoción de barreras para el

mejoramiento.

93.5. Reconocimiento a la labor de las unidades

funcionales de la organización.

94. La organización garantiza un proceso

estructurado, implementado y evaluado para el

desarrollo y el logro de las metas y los objetivos de los

planes operativos.

40 4.0 34 4 4 44 4Auditar el proceso de planeacion estrategica con enfoque PHVA

Fortalecer el cierre de planes de accion, planes de trabajo y planes corporativos

Porcentaje de cumplimiento de planes de acción

Porcentaje de cumplimiento de planes operativos

Porcentaje de cumplimiento de planes corporativos

Adherencia al proceso de planeacion estrategica

4 4 4 4

4 4 4 4

4 4 4 40 4.0 3

3

Entrenar al personal con respecto a los grupos de mejoramiento: Directivo,

primario y secundario

Capacitar al personal en los PILARES DE LA ACREDITACION

Capacitar al personal en PAMEC

Capacitar al personal en el modelo de mejoramiento

Capacitar al personal en el modelo de gestion de riesgos y eventos adversos

Fortalecer la operación de los grupos de mejoramiento. Implementar

evaluación sistematica de actas de grupos de servicios

Fortalecer las reuniones de grupos de servicio y evaluar sistematicamente el

cumplimiento del orden del dia

Optimizar los tableros de control. Implementar evaluacion sistematica

Fortalecer el termometro de calidad y alinearlo con el programa de incentivos

de la ESE

Implementar patrullajes para evaluar estrategias institucionales

Competencia del personal frente a grupos de mejoramiento

Competencia del personal frente al PAMEC

Competencia del personal frente al Modelo de mejoramiento

Competencia del personal frente al Modelo de gestiçon de riesgos y

eventos adversos

Evaluacion de grupos de mejoramiento (desagregado por grupo)

Evaluacion de grupos de servicio ¿desagregado por grupo de servicio)

Evaluacion de tableros de control (desagregado por servicio)

Evaluacion de gestion de procesos en el termometro de calidad

(desagregado por area)

Evaluacion de estrategias institucionales

4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 3 39 3.9Ajustar e implementar una metodología para identificar referentes exitosos

internos, nacionales e internacionales.

Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de acreditación:

Objetivo, fecha, responsable, mecanismo para medir efectividad relacionada

con indicadores. Trabajar Gestión de la tecnología, cultura organizacional,

responsabilidad social, mejoramiento continúo.

Fortalecer la planeación del proceso de referencia comparativa, para definir

indicadores más desde la óptica de resultados de indicadores, más allá de la

comparación del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la

mejora obtenida

Fortalecer la Referencia comparativa interna

• Fortalecer el cierre de ciclos de mejora a partir de las experiencias exitosas

del programa de referencia comparativa

• Ofertar e implementar un programa sistemático de referencia comparativa

dirigido a otras instituciones “Compartir de Saberes”

Realizar ferencia comparativa en:

Estandar 82

Estandar 90

Medicina basada en la evidencia

Emergencias

Proporción de cumplimiento del plan de referencias comparativas

Satisfacción de las partes interesadas frente a las referencias

comparativas

Efectividad en el cierre de referencias comparativas

4 4

94.1. Son consistentes con los valores, misión y visión

de la organización.

94.2. Proveen orientación para el proceso de atención

del cliente.

94.3. Son consistentes con el proceso de atención del

cliente y su familia.

94.4. Cuentan con un sistema para su monitorización,

su estandarización y método de seguimiento

95. La gerencia de la organización garantiza una serie

de procesos para que las unidades funcionales

trabajen en la consecución de la política y los objetivos

organizacionales, fomentando en cada una de ellas el

desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y

medición de los procesos. La gerencia deberá

garantizar el acompañamiento permanente,

sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos

centrados en el paciente.

Fortalecer la gestion del comité de calidad y control interno

Fortalecer la gestion del comité tecnico cientifico

Calificacion de la politica de calidad

Porcentale de cumplimiento del comité tecnico cientifico

Porcentaje de cumplimiento de planes de acción de mejoramiento de la

calidad

A

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4.0 4

96. La organización garantiza la implementación de la

política de humanización, el cumplimiento del código

de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno

y la aplicación de los deberes y los derechos del

cliente interno y del paciente y su familia. Algunos de

los derechos de los clientes internos y del paciente y

su familia incluyen:

96.1. Dignidad personal.

96.2. Privacidad.

96.3. Seguridad.

96.4. Respeto.

96.5. Comunicación.

97. Existe un mecanismo implementado y evaluado en

el ámbito organizacional para prevenir y controlar el

comportamiento agresivo y abusivo de los

trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus

responsables, dirigido hacia otros clientes, familias,

visitantes y colaboradores. El proceso contempla:

97.1. Una política clara emanada de la alta gerencia

que defina las normas de comportamiento frente a los

clientes y los compañeros de trabajo.

97.2. Una política clara de protección de los

colaboradores frente a comportamientos agresivos y

abusivos de los clientes.

97.3. Un mecanismo para evaluar los casos y

establecer las acciones a que haya lugar

97.4. Un mecanismo para asistir a aquellos que han

sido, o son, víctimas de abuso o comportamientos

agresivos dentro su estancia en la institución. Esto

incluye a todos los colaboradores de la organización,

personal en práctica formativa, docentes e

investigadores.

97.5. Un mecanismo explícito para reportar a las

autoridades competentes los comportamientos

agresivos y abusos.

97.6. Los clientes internos y el paciente y su familia o

responsable, conocen el mecanismo para reportar

cuando son agredidos durante

su estancia en la organización.

97.7. La organización cuenta con una estrategia para

educar a los colaboradores y clientes que presentaron

conductas de abuso o comportamientos agresivos

hacia otras personas. Esto incluye a personal en

prácticas formativas, docentes e investigadores.

97.8. La organización cuenta con un mecanismo de

seguimiento de estos casos y una estrategia para

manejar las reincidencias.

3 38 3.8Revisar y de ser necesario ajustar la politica de tolerancia y no agresion ,

teniendo en cuenta lo establecido en el estandar 97 y sus subcriterios

Fortalecer las estrategias para educar a colaboradores y clientes que

presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras

personas, incluyendo personal en práctica formativa, docente e investigador.

Evaluar sistematicamente la competencia del personal para el manejo asertivo

de conflictos

Fortalecer la evaluacion de la polçitica de tolerancia y no agresion.

Fortalecer la implementacion de la estrategia de los 4 acuerdos. Evaluar

sistematicamente

Fortalecer la divulgacion y evaluacion de los 7 pecados capaitales

Articular las quejas y reclamaciones del cliente con el procedimiento de

procesos disciplinarios

• Satisfacción por trato

• Calificación de la política de telerancia y no agresion

• Competencia del personal para el manejo asertivo de conflictos

• Evaluacion de los 4 acuerdos (desagregado por area)

• Evaluacion de los 7 pecados capitales (desagregado por area)

4 4 4 4 4 4

4

40 4.0 34 4 4 4

4.0 44 4 4 4 40

34 4 3

4

4 4Auditar el proceso de planeacion estrategica con enfoque PHVA

Fortalecer el cierre de planes de accion, planes de trabajo y planes corporativos

Porcentaje de cumplimiento de planes de acción

Porcentaje de cumplimiento de planes operativos

Porcentaje de cumplimiento de planes corporativos

Adherencia al proceso de planeacion estrategica

4 4 4 4

• Fortalecer la implementación del plan de divulgación de derechos y deberes,

considerando todas las partes interesadas

• Fortalecer la implementación de la estrategia TERAPIA DE CARIÑO. Evaluar

sistematicamente

• Fortalecer la implementación de la estrategia PLAN PADRINO. Evaluar

sistematicamente

• Calificación del código de ética

• Calificación de la política de humanización

• Indice de vulneracion de derechos

• Satisfacción general del usuario

• Porcentaje de cumplimiento del plan de divulgación de derechos y

deberes

• Comprensión de derechos y deberes

• Calificación de la campaña de humanización

• Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del comité de

humanización

4 4 4 4

98. Existe un proceso para la asignación y gestión de

recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento

humano, de acuerdo con la planeación de la

organización, de cada proceso y de cada unidad

funcional. Lo anterior se logra a través de:

98.1. Revisión de prioridades en el plan estratégico.

98.2. Evaluación de la calidad provista a los clientes

durante el proceso de atención.

98.3. Evaluación de los recursos disponibles.

98.4. Balance oferta-demanda.

98.5. Análisis de los presupuestos.

98.6. Evaluación de costos.

99. Existe un proceso implementado y evaluado para

la protección y el control de los recursos, articulado

con la gestión del riesgo. Se logra mediante :

99.1. Monitorización del presupuesto de la

organización, el presupuesto de los planes

estratégicos y el plan operativo

99.2. Monitorización y gestión de la cartera.

99.3. Análisis sistemático y gestión sobre resultados

de indicadores financieros.

99.4. Evaluación del impacto del plan estratégico y de

los planes operativos.

99.5. Análisis de la productividad.

99.6. Análisis de costos.

99.7. Gestión de seguros.

99.8. Fomento de la cultura del buen uso de los

recursos.

99.9. Aplicación del código de ética en el uso de los

recursos.

99.10. Auditoría y mejoramiento de procesos.

99.11. Seguimiento de contingencias cubiertas por

accidentes de trabajo, enfermedad profesional y

accidentes de tránsito, entre otros,

99.12. Auditoría y seguimiento del pago de

incapacidades.

100. Cuando la organización decida delegar a un

tercero la prestación de algún servicio, debe

garantizar que:

100.1. Previamente a la contratación de un tercero, la

organización tiene definidos los requisitos, acuerdos

de los servicios, procesos para la resolución de

conflictos y los mecanismos de evaluación de la

calidad de la prestación. El tercero conoce

previamente los criterios con los cuales va a ser

evaluado.

100.2. El tercero contratado se articula y alinea con la

filosofía de acreditación e integra en los servicios

prestados administrativos y

asistenciales los estándares aplicables según

corresponda, en coordinación con la organización.

100.3. La organización realiza sistemáticamente

evaluaciones a los terceros y de acuerdo con los

resultados, el tercero genera un plan de

mejoramiento al cual la organización le hace

seguimiento en el tiempo.

100.4. Se cuentan con mecanismos participativos de

mejoramiento de la calidad de los servicios prestados

por el tercero.

101. La organización planea, desarrolla y evalúa la

relación docencia-servicio, prácticas formativas y la

investigación.

101.1. Considera requisitos y normatividad vigente,

especialmente la relacionada con acreditación

educativa.

101.2. Identificación de recursos para la práctica

formativa.

11 1 1 1 12 1.2En el comité de docencia servicio para el 2014 se tiene como meta la

autoevaluación frente al acuerdo 003, para lo cual se tendrá el apoyo de la

Universidad Adventista

Fortalecer la implementación del comité de investigación, Implementar la

evaluación de las investigaciones aprobadas en comité de investigación y

evidenciar logros obtenidos

Gestionar la formación en pedagogía para el personal clínico y administrativo

docente

Adherencia al programa de docencia servicio

Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del comitçe de docencia

servicio

Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo de investigacion

Evaluacion de investigaciones

2 1 1 2

Análisis presupuestal mensual y discriminado por todos los rubros.

Dinámica y oportunidad en todas las modificaciones al presupuesto.

Ajustes de los planes estratégicos y de acción a la ejecución de ingresos.

Gestión sistemática y documentada de cobro por parte de Técnica de Cartera.

Análisis del comportamiento y evolución de la cartera por parte de Técnica.

Ajustes y depuracion de cartera

Seguimiento a informes de Abogados externos de cobranzas.

Depuración de algunos rubros de los estados financieros.

Revisar y actualizar bases de distribución y costos individuales de insumos y

mano de obra. Costeo de nuevos productos y/o servicios que potencialmente

podamos ofrecer.

Actualizar inventarios de bienes para aplicar coberturas suficientes

Socializar comportamiento de recaudos para ajustar planes de acción.

Intensificar y hacer seguimiento a política y acciones de austeridad.

Analisis periodico de margenes de contratacion. Los gastos no pueden superar

recaudos

Fortalecer el control de los invetarios de activos fijos de la ESE

Calificación de política financiera

Margenes de contratacion (desagregado por EAPB)

Recuperacion de cartera (Deagregado por EAPB)

Rentabilidad financiera (Desagregado por sedes)

Costos de calidad

Costos de no calidad

Inventarios

Ejecucion presupuestal (general, de plan estrategico, planes de accion,

POAs y planes corporativos)

Recuperacion de plata de incapacidades

2 2 2

3 3 3 2

1 1

3

25 2.5

Estandarizar matriz de criterios para contrataciçon se servicios y verificar

requisitos previos a la contratacion.

Verificar que los contratos tengan definidos: requisitos, acuerdos de los

servicios, procesos para la resolución de conflictos y los mecanismos de

evaluación de la calidad de la prestación. Firma del tercero, certificando que

conoce los criterios con los cuales se va a evaluar

Auditoria al inicio del contrato con el Outsourcing, para verificar condiciones de

habilitacion y acreditacion y concertancion de plan de mejora para cierre de

brechas de mejoramioento identificadas

Fortalecer procesos de interventoria a Outsourcing, con enfoque a criterios de

acreditación

mplementar auditoria sistemática a los terceros

Disponer de resultados de evaluación de desempeño de los outsourcing por

cargo

Fortalece el seguimiento a los resultados de desempeño de los Outsourcing

Dar continuidad al programa de acompañamiento Técnico a proveedores

• Adherencia a proceso tercerizados (desagregado por Outsourcing)

• Evaluacion de desempeño de personal de los Outsourcing

(desagregado por Outsourcing y por cargos)

• Evaluaciçon de proveedores de servicios

4 4 4 4 4

3 3 2 3 3 2

Desplegar el modelo de costos de calidad y no calidad, con todo el personal

Revisar con cada lider de proceso los costos de calidad y no calidad que se

generan a partir de la operacion del proceso

Incluir el analisis de costos de calidad y no calidad, como informe de gestion del

comité de calidad y control interno. Tomar decisiones a partir del analisis de

resultados

Fortalecer la sistematicidad del analisis de la productividad del personal,

seguimiento a la ejecucion del plan de saneamiento fiscal y financiero,

margenes de contratacion, glosas, cartera, ejecucion presupuestal, oferta -

demanda, indicadores de calidad. (TODO CON ENFOQUE DE SEDES

INTEGRADAS EN RED)

Costos de calidad

Costos de no calidad

Productividad del personal

Margenes de contratacion

Porcentaje de cumplimiento al plan de saneamiento fiscal y financiero

Glosas

Ejecucion presupuestal

Indicadores de calidad

Oferta - demanda

4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 37

3

3.4 2

3.7 3

2

34

101.3. Desarrollo de investigaciones acorde con su

complejidad y vocación institucional que generen

conocimiento.

101.5. Actividades específicas para el seguimiento de

la relación docencia-servicio y al personal en prácticas

formativas.

101.6. Balance y costo-beneficio de la relación

docencia-servicio y de la investigación.

101.7. Balance y adecuación de la infraestructura para

la prestación de servicios y el desarrollo de actividades

de personal en práctica formativa.

ESTANDAR DE MEJORAMIENTO

102. La gestión de las oportunidades de

mejora consideradas en el proceso

organizacional de

mejoramiento continuo, que apliquen al

grupo de estándares, se desarrolla

teniendo en cuenta:

102.1. El enfoque organizacional del

mejoramiento continuo.

102.2. La implementación de

oportunidades de mejora priorizadas y la

remoción de barreras de mejoramiento,

por parte de los equipos de

autoevaluación, los equipos de mejora y

los demás colaboradores de la

organización.

102.3. La articulación de oportunidades

de mejora que tengan relación entre los

diferentes procesos y grupos de

estándares.

102.4. El seguimiento a los resultados del

mejoramiento, la verificación del cierre de

ciclo, el mantenimiento y el

aseguramiento de la calidad.

102.5. La comunicación de los resultados.

3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.6 3.5 3.4 2.9 533 3.5 2.8

4 3 38 3.8 3

1

Definir un plan que aborde oportunidades de mejora sistémicas que acoplen los

diferentes sistemas de gestión y se articulen con indicadores de resultados

clínicos y administrativos que permitan su monitorización

Fortalecer la periodicidad y el cierre de ciclos de mejora de las rondas de

liderazgo

Actualizar y publicar periodicamente en la Web los indicadores estratégicos de

la ESE. Incluir en el plan de comunicacion informativo

Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de direccionamiento y

gerencia (sedes integradas en red)

Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del

proceso de direccionamiento y gerencia , para lograr que desde el grupo de

mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora.

Realizar seguimiento sistematico a los indicadores PAMEC desde el grupo de

mejoramiento. Implementar plan de mejora general por proceso

Ajustar metas de indicadores con metodología estadística

Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION,

implementando acciones de mejora frente a desviaciones observadas.

Implementar el anexo de archivos para facilitar información sobre de

desagregación de indicadores

Fortalecer el desempeño del comite tecnico cientifico

Implementar seguimiento a la incidencia de fallas administrativas de los

procesos administrativos y de transparencia

Revisar, ajustar y fortalecer la evaluación de las políticas organizacionales

Proporción de cumplimiento de planes de mejora de Direccionamiento y

Gerencia

Evaluación del PAMEC

Evaluación de indicadores PAMEC

Proporción de fallas administrativas gestionadas efectivamente

Proporcion de fallas de transparencia gestionadas efectivamente

Evaluacion de estrategia de puertas abiertas

Evaluacion del comite tecnico cientifico

Evaluacion de politicas organizacionales (desagregado por politica)

Adherencia procesos de direccionamiento y gerencia

Evaluacion del plan de referencia comparativa (por ejes de acreditacion)

4 4 4 4 4 4 4

1 1 1 1 12 1.2En el comité de docencia servicio para el 2014 se tiene como meta la

autoevaluación frente al acuerdo 003, para lo cual se tendrá el apoyo de la

Universidad Adventista

Fortalecer la implementación del comité de investigación, Implementar la

evaluación de las investigaciones aprobadas en comité de investigación y

evidenciar logros obtenidos

Gestionar la formación en pedagogía para el personal clínico y administrativo

docente

Adherencia al programa de docencia servicio

Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del comitçe de docencia

servicio

Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo de investigacion

Evaluacion de investigaciones

2 1 1 2

3

1 1