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AUTORIZACIONES
Modelos orientativos
Documentos firmados por la familia o tutor legal que autorizan al Centro en casos como:
Salidas fuera del Centro Administración de fármacos Intervención en incidencias médicas DesplazamientosTraslado autónomo parada de rutaTraslado con vehículo del CentroTraslado autónomo colegio/domicilioEducación en la fe Autorización al uso de la imagenFotográficasAudiovisuales (vídeo, DVD, digitalización)
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES SALIDAS
D/Dña…………………………………………………………con DNI nº………………... y domicilio
en……………………………………………………………………………………C.P. …………………………
Tfno.:…………………………..…. como padre/tutor de ………………………………………………………
AUTORIZO
A mi hijo tutelado/a…………………………………………………………a participar en el programa de
actividad en………………………………………..………..…… el día …………………………………...……
Hago constar explícitamente, que me someto al régimen del mismo y hago expresa delegación de mi potestad sobre esta persona a favor del personal dirigente, dando mi conformidad a las notas abajo reseñadas.
En consecuencia, (NOMBRE ASOCIACIÓN) no será responsable de los perjuicios devenidos a mi hijo/a (tutelado/a), siempre que se cumplan las especificaciones que figuran como ANEXO a esta AUTORIZACIÓN, y que también firmo.
En caso de urgencia médica, y siempre que no hayan podido contactar conmigo, autorizo al responsable de turno para que tome la medida más oportuna.
Fdo.: ....…............................................
DNI: ......................................................
En …………….…..a …… de ………………… de 200……
ANEXO A LA AUTORIZACIÓN DE PADRES/TUTORES
NOMBRE Y APELLIDOS: ..........................…………………………........................................................
¿Precisa medicación y/o tratamiento específico?: SI NO(Tache el que proceda)
En caso AFIRMATIVO, cumplimente el siguiente cuadro:
MEDICAMENTOS MAÑANA TARDE NOCHE
Otras Especificaciones:
GRUPO SANGUÍNEO: ....................……………………………………………………………………...........
Tiene la vacuna antitetánica .. ........…………………….……………... Fecha .......... / ............ / .......
¿Padece enfermedad infecto-contagiosa?..……………………………………….………………………..…
Sufre convulsiones...………..... De qué clase ....………………..…............. Ataques ...............…….…...
Ausencias:..............Son controladas con medicación:.………………………………….……..................…
¿Es alérgico a algún medicamento? ..……........ ¿A cual? ...……………………………………….............
Padece insomnio: .................…………….…………... Se marea con facilidad………….……...................
Es propenso al estreñimiento: ....……………………….... Colitis: ....………………………………..……….
Anginas: ....…………………………………………………………………………………………..........………
OBSERVACIONES:...................................………………………………....................................................
.....................………………………………………………………………………….…………………………
.....................................................................................………………………………...................................
Fdo.:................................................(El Padre/tutor)
En …………….…..a …… de ………………… de 200…..
AUTORIZACIÓN FAMILIAR
CURSO ESCOLAR 200 / 200
D/Dña………………………………………………………………con DNI nº………………………………...
……………………………………………….como…………..…………….…… (indicar si es padre, madre,
tutor) de …………………………….…………………………………………………………………………..….
AUTORIZO
A mi hijo/a …………………………………………………………………………………………...., a realizar :
- salidas fuera del recinto escolar, en las que sea necesario utilizar tanto transporte público como
privado, acompañado por profesionales del Centro Educativo.
- salidas habituales a los diferentes entornos naturales fuera del recinto escolar ( tiendas,
polideportivo, bar, supermercado, integración, teatro, cine, y acontecimientos puntuales
acompañado por profesionales del Centro Educativo.
- a realizar consultas con especialistas que trabajen con el alumno fuera del Centro ( neurólogos,
psiquiatras, psicólogos, logopedas u otros similares. ).
Hago constar que hago delegación de mi potestad sobre el personal de PAUTA para que mi hijo/a
pueda acudir a estas actividades.
Será responsabilidad de la familia actualizar por escrito los datos necesarios, e informar sobre todos
aquellos aspectos de salud, alimentación, comportamiento y/o cualesquiera que sean de carácter
relevante para el correcto desarrollo de las actividades.
En caso de urgencia médica, y siempre que no hayan podido contactar conmigo o con otros tutores
de la familia, autorizo al responsable de la actividad a que tome las medidas más oportunas.
En……………………, a……… de…………200
Firma
Estos datos serán incorporados a un fichero del que es responsable PAUTA y serán tratados con la más estricta confidencialidad y exclusivamente por personal autorizado de la asociación, con el único fin de mejorar la atención directa, facilitar la comunicación con la familia y ofrecer información respecto a las actividades y programas relacionados con PAUTA. En virtud de la legislación vigente referente a la protección de datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal), podrá ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito a (ENTIDAD O ASOCIACIÓN) de Madrid-. En el caso de que usted no desee que los datos figuren en nuestro fichero, se puede dirigir a la dirección anteriormente indicada.
AUTORIZACIÓN DE SALIDAS DEL CENTRO
ACTIVIDAD
- Denominación: ……………………………………………………………………..…….…………
- Fecha: …………………………………………...…………
- Lugar de salida: ………….………………………………………………………………….………
- Lugar de destino: ……………………………………………………………………………………
- Lugar de retorno: ……………………………………………………………………………………
- Horario aproximado: …………………………….…………
- Medio de transporte: …………………………….…………
- Coste: ………….…………, incluye ………….…………
- Subvencionado:
SI NO
DATOS DEL ALUMNO
- Apellidos: ………….…………………………………………………………………………..………
- Nombre: ………….……………………………………………………………………………………
- Nivel educativo: COLEGIO
INFORMACIÓN DEL CENTRO
Los alumnos que no participen en la actividad serán atendidos en el Centro durante el horario
escolar ordinario.
Los participantes en esta actividad deberán estar presentes en la hora de salida y llevar consigo
…………………………………….(ropa de abrigo, gorra, protector solar…)
D/ Dña. …………………….…………..……………………………… , con D.N.I. número ……..………
en calidad de padre/madre/tutor del citado alumno/a, autorizo a que el mismo participe en la
actividad de referencia con arreglo a las normas que la regulan y bajo la autoridad de los
responsables de dicha actividad.
En ……..……………..…, a ………. de…………….… de 200
Fdo.:
AUTORIZACIÓN GENERAL DE PADRES O TUTORES PARA SALIDAS DURANTE EL CURSO
D./Dña ……..……………………………………………………… con D.N.I. ……..…………….… en mi
calidad de padre/madre/tutor del citado alumno/a, autorizo a que el mismo participe en las
actividades y salidas del centro, durante el curso académico ……..…………..…, con arreglo a las
normas que la regulan y bajo la autoridad de los responsables de dicha actividad.
DATOS DEL ALUMNO/A
- Apellidos: ………….……………………………………………………………………………………
- Nombre: …………………………………………………………………………………..….…………
- Nivel educativo: EBO PTVA
En ……..………….……, a ……..… de ……..………… de 200
Fdo.: ……..……………………..… (padre/madre/tutor)
NOTIFICACIÓN DE CAMBIO DE MEDICACIÓN
D. …………………………………………………..……… con DNI, …………..……… padre/madre o
representante legal del paciente, ubicado en el Centro ……..……………………………………………….
EXPONE:
Que ante el cambio de medicación prescrito por el médico del paciente me hago responsable del
mismo, hasta que presente el informe o notificación oficial de dicho cambio firmado por el facultativo.
Deberá tomar la siguiente medicación de acuerdo a la pauta establecida:
Medicación:
Fdo.: ……………………………...……………………..… (padre/madre/representante legal)
Fecha:
NOTA: La autorización de la familia sirve temporalmente. Siempre habrá que adjuntar la prescripción facultativa.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incorporados a un fichero del que es responsable la Entidad. Los datos serán utilizados para _____________________________-. Se utilizarán, asimismo, para remitir información sobre otros servicios de protección y ayuda a la persona con discapacidad. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito a NOMBRE DE LA ENTIDAD, DIRECCIÓN_________________________.
LOGOTIPO Y DATOS DE LA ENTIDAD
LUGAR, FECHA……..…………….……
Querida Familia,
Con motivo de dar la mejor atención a vuestros hijos/tutelados debemos tener actualizados los siguientes datos:
Si toma medicación y qué dosis
Si necesita una dieta especial (régimen, puré,...)
Si presenta algún tipo de alergia o intolerancia
Al inicio de cada trimestre os daremos tres hojas para que las rellenéis. En caso de necesitar medicación, una dieta especial o padecer alguna alergia o intolerancia, además, deberéis hacernos llegar una COPIA DEL INFORME O RECETA DEL MÉDICO donde aparezca dicha información. Asimismo, si cambia durante el trimestre alguno de los datos aportados, tendréis que notificárnoslo inmediatamente (rellenaréis de nuevo los documentos y nos daréis la copia del informe o la receta médica).
Por otro lado, os rogamos que nos informéis de cualquier otro dato importante que consideréis que debemos saber, así como que nos facilitéis una copia de los informes médicos que os den y de los resultados de las pruebas médicas que le hagáis a vuestro/a hijo/a.
POR FAVOR, ENVIADNOS LA RESPUESTA AL CENTRO TANTO SI:
Toma o no medicación.
Tiene o no una dieta especial.
Tiene o no algún tipo de alergia o intolerancia.
RECORDAD QUE NO SE DARÁ LA MEDICACIÓN, NO SE SEGUIRÁ LA DIETA, NI SE TOMARÁN LAS MEDIDAS OPORTUNAS PARA EVITAR LA ALERGIA O INTOLERANCIA SI NO ENTREGÁIS DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADOS LOS DOCUMENTOS Y LA COPIA DEL INFORME O RECETA MÉDICA.
LOGOTIPO Y DATOS DE LA ENTIDAD
LUGAR, FECHA, ……………………………………..………
ALUMNO/A: ……..…………………………………………………………………………………………
¿TOMA MEDICACIÓN? SÍ NO
EN CASO DE TOMAR MEDICACIÓN, RELLENAR ESTOS DATOS:
Nombre MedicaciónDosis
MañanaDosis
ComidaDosisCena
Otro momento (especificar cuando)
1. Profesional que le ha puesto la medicación:
____________________________________________________________________________________
2. Especialidad de dicho profesional (Psiquiatra, Neurólogo, Pediatra...):
____________________________________________________________________________________
3. Lugar donde atiende dicho profesional (nombre del Hospital, Centro de Salud...):
____________________________________________________________________________________
4. Día de la próxima cita:
_________________________________________________________________________________
5. Regularidad con la que acude al citado médico
____________________________________________________________________________________
Fdo.: ……..……………………..… (padre/madre/tutor)
OS ROGAMOS QUE ENVIÉIS LA RESPUESTA AL CENTRO TANTO SI TOMA MEDICACIÓN COMO SI NO
RECORDAD QUE SI TOMA MEDICACIÓN, ADEMÁS, DEBÉIS ENTREGARNOS EL INFORME O RECETA MÉDICA, PORQUE EN CASO CONTRARIO NO SE ADMINISTRARÁ.
LOGOTIPO Y DATOS DE LA ENTIDAD
LUGAR, FECHA, ……………………………………..………
ALUMNO /A: ……………………………………..………………………………………………….……
¿PRESENTA ALGÚN TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA? SÍ NO
EN CASO DE PRESENTAR ALGÚN TIPO DE ALERGIA O INTOLERANCIA, CONTESTAR ESTAS PREGUNTAS:
1. ¿A qué tiene alergia o intolerancia?:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. ¿Qué medidas tomáis para evitar la alergia o intolerancia?:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fdo.: ……..……………………..… (padre/madre/tutor)
OS ROGAMOS QUE ENVIÉIS LA RESPUESTA AL CENTRO TANTOSI TIENE ALERGIA O INTOLERANCIA COMO SI NO
RECORDAD QUE SI TIENE ALERGIA O INTOLERANCIA, ADEMÁS, DEBÉIS ENTREGARNOS EL INFORME MÉDICO, PORQUE EN CASO CONTRARIO NO SE PODRÁN TOMAR LAS MEDIDAS
OPORTUNAS PARA EVITARLA.
LOGOTIPO Y DATOS DE LA ENTIDAD
LUGAR, FECHA, ……………………………………..………
ALUMNO /A: ……………………………………..………………………………………………….……
¿SIGUE ALGÚN TIPO DE DIETA ESPECIAL (régimen, puré,...)? SÍ NO
EN CASO DE SEGUIR UNA DIETA, CONTESTAR ESTAS PREGUNTAS:
1. ¿En qué consiste la dieta?:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. ¿Por qué necesita esta dieta?:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Fdo.: ……..……………………..… (padre/madre/tutor)
OS ROGAMOS QUE ENVIÉIS LA RESPUESTA AL CENTRO TANTO SI PRECISA UNA DIETA ESPECIAL COMO SI NO.
RECORDAD QUE SI PRECISA UNA DIETA ESPECIAL, ADEMÁS, DEBÉIS ENTREGARNOS EL INFORME MÉDICO, PORQUE EN CASO CONTRARIO NO SE PODRÁ SEGUIR LA DIETA.
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES DESPLAZAMIENTO AUTÓNOMO
Madrid, a ….… de ……………… de …….
AUTORIZO a mi hijo/a/tutelado……………………………………………………… a ir solo desde la
parada donde le deja el autobús escolar a casa.
En consecuencia el Centro Educativo, no será responsable de los perjuicios devenidos a mi hijo/a.
Fdo:……………………………………………………
DNI: …………………………………………………...
AUTORIZACIÓN DE USO DE VEHÍCULO PARTICULAR PARA LA REALIZACIONDE ACTIVIDADES
D./Dña. :………………………………………………………………….………………………………
AUTORIZA
A (Nombre y Apellidos de la Persona que realizará el traslado), (cargo que ocupa en la Entidad) a trasladar en vehículo particular a:
Su hijo/a, :………………………………………………………………..…………………………………
Para (especificar la actividad para la que se realiza el traslado, incluir fecha y hora)
Poner nombre y apellidos de la persona que realizará el traslado, afirma:
Tener permiso de conducir desde, al menos, tres años. Tener seguro de automóviles que cubre al conductor y a todos los ocupantes Estar al corriente de pago del seguro del automóvil En caso de que el vehículo tenga más de cuatro años estar al corriente de las revisiones de la
I.T.V. que correspondan.
Fdo.: Padres o tutores Fdo.: Nombre y Apellidos de la persona . que realiza el traslado.
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES SALIDA DEL ALUMNO/ A SOLO DEL CENTRO AL FINALIZAR LA JORNADA LECTIVA
En :………………………, a …………… de …………… de 200……………
AUTORIZO a mi hijo/a ……………….……………………….……a salir sólo del Centro (Nombre del
Centro Educativo) al finalizar la jornada lectiva.
Hago constar, explícitamente, que me someto al régimen del Centro y, en consecuencia, éste no
será responsable de los perjuicios devenidos a mi hijo/a.
Fdo: ………………………………………………
DNI: ………………………
INTERVENCIÓN INCIDENCIAS MÉDICAS
D. y Dª ………………………………………………………………………………..…mayores de edad, con
DNI números ……………………… y ……………………… y domicilio en
……………………………………………………………………… padres de ………………………….………
DECLARAN:
Que su hijo/a……………………………………..…… cursa estudios en el Centro de Educación
Especial ……………………………………………de la Entidad …………….…………………sito en la
calle ……………………………………………….………….…………de ……………………………..……….
Que desea informar a la dirección del mencionado Centro que su hijo/a puede ser susceptible de tener determinadas situaciones de emergencia en los que se debería actuar con rapidez.
Que asimismo, son conocedores de que en el citado Centro no existe personal sanitario, al no resultar obligatoria su existencia en el Centro y, por ello, carecer la Entidad de concierto con la Administración para la cobertura de tal personal.
Que por todo lo expuesto, los declarantes han solicitado a la dirección del mencionado Centro, que adopte alguna de las medidas que a continuación se exponen, si su hijo/tutelado bien durante su estancia en el Centro o durante el transporte al mismo en los autocares contratados por la Entidad sufriese una situación de emergencia. Las medidas cuya adopción se solicitan en tales circunstancias son las siguientes:
a) Que a la máxima brevedad se solicite una ambulancia que traslade al alumno al centro médico apropiado más cercano, haciéndose cargo los declarantes del coste, si los hubiese, de tal servicio.
b) Que en el supuesto de que lo anterior no fuera posible, bien por las características de la situación de emergencia que padezca el hijo/tutelado de los declarantes, bien por el excesivo retraso de la ambulancia, o por cualquier otra causa, ruegan que el propio Centro o cualquiera de sus profesionales se hagan cargo del traslado de su hijo al centro médico más cercano, comprometiéndose a no ejercitar acción de reclamación alguna contra el Centro o los profesionales que hubieran actuado, en el caso de que no fuera posible acudir a tiempo al centro médico adecuado o se produjeran agravamientos irreparables en vuestro hijo/tutelado a durante el trayecto. Su intervención es ocasión de agradecimiento y tranquilidad para nosotros, pues actúan en nuestro lugar.
Y para que conste, firman la presente en ………….…………, a ………de ……..……………de 200……
Fdo.: ……..……………………..… (padre/madre/tutor)
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES EDUCACIÓN EN LA FE
En ………….…………, a ………….………… de v de 200…..
Querida familia:
Como sabéis, la enseñanza de Religión es obligatorio ofertarla en los Centros Escolares.
Sólo la reciben los alumnos/as que sus padres la solicitan voluntariamente.
Os hacemos esta consulta según marca la normativa vigente. Por lo tanto, rellena la parte inferior.
Muchas gracias,
SI NO
Quiero que mi hijo/a …………………….……….. asista a clase de religión católica
Fdo:……………………………………………………
DNI: …………………………………………………...
LA ASIGNATURA DE RELIGIÓN
El Centro ………….……………………………………donde está matriculado su hijo/a o tutelado es un
centro de enseñanza católica. Esto quiere decir que la concepción que tenemos de la persona se
basa en principios cristianos: creer en que todas las personas tenemos la misma dignidad humana
por encima de las cualidades que cada uno tenga o cualquier otra consideración, intentar una
educación integral de todos nuestros alumnos y conocer la FE Cristiana.
Algunos de estos contenidos se dan de un modo globalizado, otros de una manera específica, cuando
así sea puede decidir lo que crea más adecuado para tu hijo/a o tutelado.
SI NO
Quiero que mi hijo o tutelado reciba enseñanza católica ………………………
Fdo:……………………………………………………
DNI: …………………………………………………...
AUTORIZACIÓN DE PADRES O TUTORES USO IMAGEN
En ………….…………, a ………de ………….…… de 200…
Estimados padres o tutores:
Os queremos informar que en nuestro colegio se realizan, en numerosas ocasiones, fotografías y
vídeos que nos son de gran utilidad. Estas fotografías y vídeos se utilizan principalmente para uso
interno del colegio y en ocasiones con motivos promocionales o pedagógicos.
Te solicitamos que si no tienes inconveniente nos firmes esta autorización.
Atentamente,
El Director
………………………..…………
D/Doña ………….…………………………………………con DNI ………….………………
Padre/madre/tutor del alumno ………….…………………………..……autorizo a realizar
fotografías y/o vídeos de las actividades en que participe mi hijo/a/ tutelado para uso interno del
colegio o para su uso con fines informativos o pedagógicos.
Madrid, a … de …………de 200…
Firma: ………….…………
En caso de cambiar de opinión debe informar al colegio a comienzo de cada curso.
DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN VIDEO/ DVD
D./Dña. ………………………………………………….…………, con DNI ………….…………, padre,
madre, tutor legal del alumno………….…………………………………………………………………………
SI AUTORIZO NO AUTORIZO
Al Centro Educativo ………….………………………………..…a realizar y utilizar imágenes en las que
aparezca mi familiar de forma exclusiva en ………….……………………….……… como ………….
……………………………………………………………………………………………………………
Su utilización y publicación respetará y se corresponderá con los valores y la ética que defiende la
Entidad ………….…………………………….……, cuyas acciones y decisiones deben ser coherentes
en todo caso con el los Valores y el Código Ético de la Institución.
Firmado:
NOMBRE ……………………………………………….…………
DNI ………….…………
FECHA ………….…………
El video / DVD será archivado en el fondo documental de la Entidad y no podrán ser objeto de tratamiento, ni usarse para finalidades distintas a las que autoriza el presente documento.
SOLICITUD DE CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE IMÁGENES
Con motivo de la creación de la página web de la FUNDACION INSTITUTO SAN JOSE, solicitamos a
usted, paciente (o tutor del paciente) de la Unidad de …………………………..…………, su
consentimiento para utilizar la imagen que le presentamos adjunta.
Con el fin de preservar al máximo su intimidad, las imágenes no van a ir acompañadas de ningún
dato personal ni otros que hagan referencia específica a su patología.
Su negativa a ceder los derechos de imagen NO repercutirá en modo alguno en el trato o tratamiento
recibido en la FUNDACION INSTITUTO SAN JOSE.
Este material audiovisual forma parte del archivo y posteriormente será custodiado por la
FUNDACION INSTITUTO SAN JOSE con las medidas de seguridad legalmente establecidas,
quedando expresamente prohibida cualquier cesión o reproducción.
Para cualquier comentario o pregunta no dude en consultar con nosotros
Le agradecemos de antemano su colaboración.
Identificación del paciente (Nombre y Apellidos): ………….……………………………………….………
Firma del paciente (o en su lugar del tutor legal)
Madrid, a…………… de ………….…………de 200 … Adjuntar imagen para la que se solicita permiso