La auscultación pulmonar ha sido considerado como una parte útil de la exploración física, que se remonta a la época

de Hipócrates. Sin embargo, no se convirtió en una práctica generalizada hasta la invención del estetoscopio por René

Laennec en 1816, lo que hizo que la práctica conveniente e higiénico. 1 Durante la segunda mitad del siglo 20, los

avances tecnológicos en la ecografía, la tomografía computada radiográfica (CT) y la resonancia magnética se

desplazó el interés de la auscultación pulmonar a los estudios de imagen, capaces de detectar la enfermedad

pulmonar con una precisión nunca imaginado. Sin embargo, las técnicas asistidas por ordenador modernos también

han permitido la grabación y el análisis de los sonidos pulmonares precisa, lo que provocó la correlación de los índices

acústicos con las medidas de la mecánica pulmonar. Este innovador aunque todavía se utiliza poco, enfoque, ha

mejorado nuestro conocimiento de los mecanismos acústicos y el aumento de la utilidad clínica de la auscultación. En

esta revisión, se presenta una visión general de la auscultación pulmonar, a la luz de los conceptos modernos de la

acústica de pulmón.

NOMENCLATURA

La nomenclatura tradicional para sonidos pulmonares sufre de imprecisión. Por lo tanto, en este artículo, hemos

adoptado la terminología propuesta por el comité ad hoc de la Asociación Internacional de Sonidos del Pulmón. 2 En

esta clasificación de los sonidos pulmonares, el término "estertor" se sustituye por "crujido", ya que los adjetivos de

uso frecuente calificar rales (por ejemplo, "húmedos" o "secos") puede inducir a error con respecto a los medios por los

cuales se producen los estertores crepitantes (o). "Crackle" puede definirse acústicamente y no sugiere ningún medio

o lugar de generación. Las características clínicas de los sonidos normales y accidentales se resumen en la Tabla

1 TABLA 1 Características clínicas y Correlaciones de sonidos respiratorios., y los sonidos pulmonares

pueden ser escuchados en un gráfico interactivo , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

SONIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Sonidos traqueales

Auscultación traqueal no se realiza con frecuencia, pero en ciertas situaciones puede transmitir información clínica

importante. Cuando escuchado en la horquilla esternal o lateral del cuello, sonidos traqueales normales

característicamente contienen una gran cantidad de energía del sonido y se escuchan con facilidad durante las dos

fases del ciclo respiratorio ( Figura 1A FIGURA 1 Acoustics y formas de onda de Sonidos del Pulmón.). Las

frecuencias de estos sonidos van desde 100 Hz a casi 5.000 Hz, con una fuerte caída en el poder a una frecuencia de

aproximadamente 800 Hz y poca energía más allá de 1500 Hz. 4 Son producidos por el flujo de aire turbulento en la

faringe, glotis y la región subglótica .

Escuchar a traqueal sonidos puede ser útil en una variedad de circunstancias. En primer lugar, la tráquea lleva el

sonido desde el interior de los pulmones, lo que permite la auscultación de otros sonidos sin filtrar de la jaula

torácica. En segundo lugar, las características de los sonidos traqueales son similares en calidad a la respiración

bronquial anormal oído en pacientes con consolidación pulmonar. En tercer lugar, en pacientes con obstrucción de la

vía aérea superior, sonidos traqueales pueden llegar a ser francamente musical, caracterizado ya sea como un

estridor típica o una, sibilancias intensa localizada. Reconociendo este "sibilancias traqueal" es clínicamente

importante porque cuando auscultado sobre el pulmón, que es a menudo erróneamente tomada para la sibilancias del

asma (como se discute en más detalle a continuación). Por último, el seguimiento sonidos traqueales es un medio no

invasivo de monitorización de los pacientes para el síndrome de apnea del sueño, aunque por razones prácticas, la

supervisión no se puede realizar por medio de la auscultación con un estetoscopio. 5Mientras que la respiración

estridor de un niño con crup es fácil de reconocer, estridor en adultos, cuando es causado por bronquial o estenosis

traqueal o por un tumor en la vía aérea central, es más sutil. Se puede perder cuando sólo se examinan los pulmones,

pero es obvio cuando se oye sobre la tráquea o la laringe. 6 Pulmonares, o "vesiculares," Sonidos

El sonido de la respiración normal oír por encima de la superficie del pecho está marcadamente influenciada por las

estructuras anatómicas entre el sitio de generación de sonido y el sitio de auscultación. Característicamente, los

sonidos pulmonares normales se escuchan con claridad durante la inspiración, pero sólo en la fase inicial de la

espiración ( fig. 1B ). En el análisis de sonido, la gama de frecuencias de pulmón normal suena parece ser más

estrecha que la de sonidos traqueales, que se extiende desde por debajo de 100 Hz a 1.000 Hz, con una fuerte caída

a aproximadamente 100 a 200 Hz. 7 La idea de que el sonido "vesicular" es producido por el aire que entra a los

alvéolos ("vesículas") es incorrecto. De hecho, los conceptos modernos de la fisiología indican que en las moléculas

de gas periferia del pulmón migrar por medio de difusión de partes del pulmón alcanzado a través de flujo a granel, un

proceso silencioso. Lo más importante, estudios apoyan la idea de un doble origen, con el componente inspiratorio

generado dentro de la lobular y las vías respiratorias segmentarias y el componente espiratorio procedentes de

fuentes más centrales. 8,9

Varios mecanismos de sonidos vesiculares se han sugerido, incluyendo el flujo turbulento, vórtices, y otros

mecanismos, hasta ahora desconocidos. 10-12 Clínicamente, una disminución en la intensidad del sonido es la

anormalidad más común. Mecánicamente, esta pérdida de intensidad puede ser debido a una disminución en la

cantidad de energía de sonido en el sitio de generación, transmisión alterada, o ambos. 3 generación de sonido se

puede disminuir cuando hay una caída en el flujo de aire inspiratorio, que puede resultar de varios condiciones, que

van desde la escasa cooperación (por ejemplo, la falta de voluntad del paciente para tomar una respiración profunda)

a la depresión del sistema nervioso central (por ejemplo, sobredosis de drogas). Condiciones de las vías respiratorias

incluyen obstrucción (por ejemplo, por un cuerpo extraño o tumor) y el estrechamiento que se produce en

enfermedades de las vías respiratorias obstructivas (por ejemplo, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica

[EPOC]). La disminución en la intensidad de los sonidos respiratorios puede ser permanente, como en los casos de

enfisema puro, o reversible, como en el asma (por ejemplo, durante una prueba de provocación bronquial 13 o un

ataque de asma).

La transmisión de sonido puede verse afectada por factores intrapulmonares o extrapulmonares.Estos últimos incluyen

condiciones tales como la obesidad, deformidades de pecho (por ejemplo, cifoescoliosis), y distensión abdominal

debido a ascitis. Factores intrapulmonar, que pueden ser más difíciles de reconocer, incluyen alteración de las

propiedades mecánicas de la parénquima pulmonar (por ejemplo, una combinación de hyperdistention y destrucción

del parénquima en el enfisema) o la interposición de un medio entre la fuente de generación de sonido y el

estetoscopio que tiene una impedancia acústica diferente de la de la parénquima normal (por ejemplo, colecciones de

gas o líquido en el espacio pleural - neumotórax, hemotórax, y masas intrapulmonares). Por cierto, el desarrollo de la

consolidación pulmonar, que se produce en la neumonía, los resultados en la disminución de los ruidos respiratorios

sólo si las vías respiratorias incrustados están bloqueados por la inflamación o secreciones viscosas. Si en lugar de las

vías respiratorias son patentes, la transmisión del sonido es en realidad mejoró, aumentando el componente

espiratorio; este efecto se caracteriza como "respiración bronquial" ( Figura 1C ), que corresponde a la broncograma

aéreo en las radiografías de tórax.

SONIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES Sonidos musicales Estridor

El estridor es un sonido agudo, musical producido como flujo turbulento pasa a través de un segmento estrecho del

tracto respiratorio superior. 14 A menudo es intensa, ser escuchado con claridad y sin la ayuda de un estetoscopio. En

el análisis de sonido que se caracteriza por oscilaciones regulares, sinusoidales con una frecuencia fundamental de

500 Hz aproximadamente, a menudo acompañado de varios armónicos ( Figura 1D ). Evaluando el estridor es

especialmente útil en pacientes en la unidad de cuidados intensivos que han sufrido la extubación, cuando su

apariencia puede ser un signo de obstrucción de la vía aérea extratorácica que requiere intervención inmediata. En los

casos de tales obstrucción, estridor se puede distinguir de las sibilancias, ya que es oído más claramente en la

inspiración que en la espiración y es más prominente sobre el cuello que sobre el pecho. 14 Aunque estridor

inspiratorio es por lo general, también puede ser espiratorio o bifásico. Otras causas de estridor en los adultos son la

epiglotitis aguda, edema de las vías respiratorias después de la remoción del dispositivo, la anafilaxia, la disfunción de

las cuerdas vocales, la inhalación de un cuerpo extraño, tumores laríngeos, tiroiditis, y el carcinoma traqueal.

El sonido estridor de la disfunción de las cuerdas vocales merece una mención especial, ya que a menudo se

confunde con el asma y es responsable de numerosas visitas a la sala de urgencias y hospitalizaciones. (disfunción de

las cuerdas vocales, también llamado movimiento paradójico de las cuerdas vocales, es una enfermedad respiratoria

que se caracteriza por la aducción apropiada de la cuerda vocal con limitación del flujo aéreo resultante en el nivel de

la laringe, acompañado por una respiración estridor.) En una revisión de 95 pacientes con disfunción de las cuerdas

vocales que fueron tratados en el Centro Judío Nacional, más de la mitad realizó un diagnóstico incorrecto del asma

durante años y la mayoría había sido tratado con dosis considerables de glucocorticoides. Estos pacientes también

tenían un promedio de seis hospitalizaciones al año, y el 28% habían sido intubados. 15 Además, varios informes han

documentado los costos de la disfunción de las cuerdas vocales se diagnostica al sistema de atención médica. 16 Resuello

La sibilancia es probablemente el sonido adventicio más fácilmente reconocible. 17 Su larga duración, por lo general

más de 100 ms, permite su calidad musical para ser discernido por el oído humano. En el análisis del sonido del

silbido aparece como oscilaciones sinusoidales con la energía del sonido en el rango de 100 a 1000 Hz y con

armónicos que sobrepasen los 1000 Hz en ocasiones ( Figura 1E ). 18 Es probablemente incorrecta acreditar

sibilancias agudas al estrechamiento de periférico vías respiratorias y de tono bajo sibilancias al estrechamiento de las

vías aéreas centrales. Supuestamente, sibilancias se forman en las ramas entre las segunda y séptima generaciones

del árbol de las vías respiratorias por la oscilación acoplada de paredes de gas y de las vías respiratorias que se han

reducido hasta el punto de aposición por una variedad de fuerzas mecánicas. 18 Además, el modelo incorpora dos

principios: en primer lugar, que a pesar de sibilancias se asocian siempre con la limitación del flujo de aire, flujo de aire

puede ser limitado en ausencia de sibilancias, y segundo, que el tono de un sibilancias individuo no está determinado

por el diámetro de la vía aérea, sino por el espesor de la pared de la vía respiratoria, resistencia a la flexión y la

tensión longitudinal. 18

Las sibilancias pueden ser inspiratorio, espiratorio, o bifásica. Aunque típicamente presentes en enfermedades de las

vías respiratorias obstructivas, especialmente asma, que no son patognomónicos de cualquier enfermedad en

particular. En el asma y la EPOC, sibilancias se pueden escuchar en todo el pecho, por lo que su número difícil de

estimar. Sibilancias localizadas suele estar relacionado con un fenómeno local, por lo general una obstrucción por un

cuerpo extraño, tapón mucoso, o tumor. No reconocer este tipo de sibilancias puede tener graves consecuencias para

los pacientes, que a menudo reciben un diagnóstico erróneo de "asma de difícil tratamiento" 19 y no se hace

referencia a los especialistas apropiados durante meses o incluso años después de la evaluación inicial. Las

sibilancias pueden estar ausentes en pacientes con obstrucción de las vías respiratorias severas. De hecho, el modelo

antes citada prevé que la más grave es la obstrucción, menor es la probabilidad de sibilancias. El ejemplo típico es un

ataque de asma severa, una condición en la que los flujos respiratorios bajos no pueden proporcionar la energía

necesaria para generar sibilancias (o cualquier sonidos). Como consecuencia de ello, el sonido respiración normal de

acompañamiento también se reduce drásticamente o incluso ausentes, la creación de un cuadro clínico conocido

como "pulmón en silencio." A medida que la obstrucción se alivia y aumentos de flujo de aire, tanto en el sibilancias y

respiración normal suena reaparecer.

Por último, una palabra hay que decir acerca de los roncus. Este sonido es considerado como una variante de la

sibilancia, que difiere de la sibilancia en su tono más bajo - típicamente cerca de 150 Hz - que es responsable de su

parecido con el sonido de los ronquidos en la auscultación ( Figura 1F ). 17 El roncus y sibilancias probablemente el

compartir el mismo mecanismo de generación, pero el roncus, a diferencia de la sibilancia, puede desaparecer

después de toser, lo que sugiere que las secreciones juegan un papel. Aunque muchos médicos siguen utilizando el

término roncus, algunos prefieren referirse a la característica musical suena simplemente como sibilancias agudas o

de poca pendiente. Sonidos no musicales Las crepitaciones

Las crepitaciones son, no musicales, sonidos explosivos cortos escuchados en la inspiración y en ocasiones durante la

espiración. 17 Dos categorías de crepitaciones se han descrito: finos estertores crepitantes y gruesa. En la

auscultación, crepitantes finos se escuchan por lo general durante mediados y finales de la inspiración, son bien

percibidos en las regiones dependientes de pulmón, y no se transmiten a la boca. No influenciado por la tos, estertores

finos son alterados por la gravedad, cambiar o desaparecer con los cambios de posición del cuerpo (por ejemplo,

inclinarse hacia adelante). Estertores gruesos tienden a aparecer temprano durante la inspiración y expiración largo y

tienen una calidad "popping". Pueden ser oído sobre cualquier región de pulmón, se transmiten normalmente a la

boca, puede cambiar o desaparecer con la tos, y no están influidas por los cambios de posición del cuerpo. En el

análisis de sonido, crepita aparecer desviaciones de onda como humedecidas rápidamente con un patrón repetitivo

( Figura 1G y 1H ). En comparación con crepitaciones gruesas, crepitaciones finas tienen una duración más corta (5

mseg vs 15 mseg) y mayor frecuencia (650 Hz frente a 350 Hz). 20 El mecanismo más probable para la generación de

crepitaciones finas es la apertura inspiratorio repentina de pequeña vías respiratorias se mantiene cerrada por las

fuerzas de superficie durante la expiración anterior. 21 crepitaciones gruesas son probablemente producidos por bolos

de gas que pasa a través de las vías respiratorias, ya que abren y cierran de forma intermitente. 17 Con la excepción

de las crepitaciones sonidos que se escuchan en los pacientes moribundos o en pacientes con secreciones

abundantes, crepitaciones probablemente no son producidas por las secreciones.

Evaluación para crepitaciones es importante porque puede ayudar con el diagnóstico diferencial.Debido crepitaciones

finas tienen un sonido distintivo que es similar al sonido que se escucha cuando tiras unidas de Velcro se separan

suavemente, han sido llamados estertores de velcro.Típicamente, crepitantes finos son prominentes en la fibrosis

pulmonar idiopática, apareciendo por primera vez en las áreas basales de los pulmones y el avance hacia las zonas

altas con progresión de la enfermedad. 22 Sin embargo, crepitantes finos no son patognomónicas de la fibrosis

pulmonar idiopática, sino que también se encuentran en otros intersticial enfermedades, tales como la asbestosis, la

neumonitis intersticial no específica, y la fibrosis intersticial asociada con trastornos del tejido conectivo. Notablemente,

crepitantes finos tienden a ser mínimos o incluso inexistentes en la sarcoidosis, probablemente debido a la sarcoidosis

afecta principalmente a las zonas pulmonares centrales no tope con la pleura. Entre los pacientes con niveles

similares de cicatrices en las radiografías de tórax, los que tienen unos crujidos son más propensos a tener

sarcoidosis, mientras que los que tienen muchos crujidos son más propensos a tener la fibrosis pulmonar

idiopática. Análisis acústico computarizado avanzada, que implica el uso de un dispositivo de sonido de detección

multicanal, ha hecho posible diagnosticar la fibrosis pulmonar idiopática y la insuficiencia cardíaca congestiva, además

de otros trastornos cardiopulmonares, con buena sensibilidad y especificidad. 23

En la fibrosis pulmonar idiopática y la asbestosis, crepitantes finos se pueden discernir antes de que se detecten

anomalías radiológicas y por lo tanto se considera que son un signo temprano de deterioro pulmonar. 24,25 Aunque la

presencia de estertores de velcro como se oye en la auscultación no ha sido aceptada formalmente como diagnóstico

de la fibrosis pulmonar idiopática, la auscultación es considerado como el único medio realista de la detección

temprana en el curso de la enfermedad. 22 En la asbestosis, el uso de la detección automatizada de crepitaciones ha

aparecido a ser tan precisa como la TC en la localización de la enfermedad que no es radiológicamente

aparente. 25 En un estudio de 386 trabajadores expuestos al amianto, 26 crujido de detección por medio de la

auscultación realizada por un técnico capacitado identificó correctamente todos los casos de asbestosis, lo que

sugiere que la auscultación puede tener un papel que jugar como un método no invasivo para la detección de estos

poblaciones.

Crepitaciones gruesas se escuchan comúnmente en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas,

incluyendo la EPOC, bronquiectasias y asma, por lo general en asociación con sibilancias. También se oye a menudo

en pacientes con neumonía y aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva. En la neumonía, las características de

las crepitaciones pueden variar notablemente durante la enfermedad: la gruesa, midinspiratory crepitaciones en la fase

temprana dar paso a más corto, de fin inspiratorio crepitaciones en la fase de recuperación. 27 Fine y crepitaciones

gruesas también pueden coexistir. 28 Por último , aunque se puede escuchar crepitaciones en personas sanas, las

crepitaciones tienden a desaparecer después de unas cuantas respiraciones profundas. La presencia de estertores

persistentes en ambos pulmones en personas de edad con disnea debe impulsar una investigación para la

enfermedad pulmonar intersticial. Roce pleural

En las personas sanas, el parietal y pleura visceral diapositivas sobre la otra en silencio. En las personas con diversas

enfermedades pulmonares, la pleura visceral puede convertirse en lo suficientemente rudo que su paso por la pleura

parietal produce sonidos crepitantes oyen como un roce. En nuestra experiencia, este sonido es más prominente en la

auscultación de las regiones basales y axilares de la auscultación de las regiones superiores. Una explicación para

esta diferencia es el hecho de que las regiones basales se encuentran en la parte empinada de la curva de presión-

volumen estático, mientras que las regiones superiores se encuentran en la parte plana de la curva. Por lo tanto, para

un cambio dado en la presión transpulmonar, las regiones basales se someten a una mayor expansión. Normalmente,

el roce pleural es bifásica, con la secuencia de la espiración de sonidos que reflejan la secuencia de

inspiración. 29 Figura 1I muestra los componentes individuales de un roce pleural. La forma de onda es similar a la

observada con crepitaciones, excepto para su mayor duración y la frecuencia inferior. El roce pleural es,

probablemente producido por la liberación repentina de energía tangencial de la superficie de los pulmones que se

impidió temporalmente de deslizamiento debido a la fuerza de fricción entre las dos capas pleurales. 29 Normalmente,

los roces de fricción pleural se escuchan en las enfermedades inflamatorias (por ejemplo, pleuritis ) o enfermedades

pleurales malignos (por ejemplo, mesotelioma). Sonido mixta - La Sirena

También llamado "sibilancias corta" o "chillido", el graznido es un sonido mixto, que contiene componentes musicales y

no musicales. Figura 1J muestra el análisis de sonido para un graznido grabada en un paciente con neumonitis por

hipersensibilidad. El corto sibilancias aparece como oscilaciones sinusoidales que son menos de 200 mseg de

duración, con una frecuencia fundamental entre 200 y 300 Hz. El mecanismo subyacente a la producción de pitidos no

es del todo conocido, pero de acuerdo con una teoría, que son producidos por la oscilación de las vías aéreas

periféricas (en zonas pulmonares desinflados) cuyas paredes permanecer en aposición el tiempo suficiente para

oscilar bajo la acción del flujo de aire inspiratorio. 29 Squawks se escuchan normalmente desde la mitad hasta el final

de la inspiración en los pacientes con enfermedades intersticiales, especialmente la neumonitis por

hipersensibilidad. 30 Sin embargo, no son patognomónicas de esta enfermedad, también habiendo sido documentado

en enfermedades como bronquiectasias y neumonía. 31 En un paciente con graznido y sin evidencia de enfermedad

intersticial, neumonía se debe sospechar, ya que es la segunda causa más probable. 31

CONCLUSIONES

La auscultación pulmonar sigue siendo una parte esencial de la exploración física. Ningún otro procedimiento clínico

coincide con la auscultación para la provisión de la información clínica relevante sobre el sistema respiratorio de forma

rápida, sencilla, y por medios casi universalmente disponibles. Por otra parte, la auscultación requiere una mínima

cooperación por parte del paciente, es rentable, y se puede repetir tan a menudo como sea necesario. El desarrollo de

dispositivos acústicos robustos para su uso junto a la cama - como se ejemplifica por los estetoscopios electrónicos

combinados con pequeñas grabadoras convenientes, tal vez en la forma de un smartphone con una aplicación - puede

proporcionar el objetivo portátil muy esperada significa para registrar, analizar y almacenar sonidos pulmonares al

igual que cualquier otra información clínica se mide y se almacena. Este desarrollo hará el seguimiento de sonido

posible, mejorando aún más la utilidad de la auscultación. Por último, hay que tener en cuenta que la auscultación no

es una prueba de laboratorio, pero un componente de la exploración física cuya utilidad depende de su correlación

adecuada con la información clínica disponible.