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Auditoría de Calidad para una EPS de régimen subsidiado ubicada en la ciudad de Bucaramanga
Mónica Barrios Bastidas
Universidad de Santander
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud
Bucaramanga
2016
Página de aceptación
Nota de aceptación
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Presidente del jurado
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Jurado
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Jurado
Nota obtenida: _________________
junio de 2016
Página dedicatoria
A mis padres y mi familia causante de todo lo bueno, y dadora de amor incondicional
Agradecimientos
Agradezco a mi familia, por la paciencia y apoyo, y a los docentes de la Universidad de
Santander, que han aportado su paciencia y conocimiento a lo largo de este proceso.
Tabla de Contenido
Introducción…………… ................................................................................................................. 1
1. Planteamiento y formulación del problema .................................................................................. 3
1.1. Planteamiento del problema ...................................................................................................... 3
1.2. Formulación del problema ......................................................................................................... 5
2. Justificación .................................................................................................................................. 6
3. Objetivos… .................................................................................................................................. 7
3.1. Objetivo general ........................................................................................................................ 7
3.2. Objetivos específicos ................................................................................................................. 7
4. Marco referencial.......................................................................................................................... 8
4.1. Marco Teórico ........................................................................................................................... 8
4.1.1. Conceptos preliminares de la auditoría administrativa a una EPS ......................................... 8
4.1.1.1. Auditoría……… .................................................................................................................. 8
4.1.1.2. Auditoría en el régimen subsidiado ..................................................................................... 8
4.1.1.3. Auditorías Internas .............................................................................................................. 8
4.1.1.4. Acuerdo de voluntades ........................................................................................................ 8
4.1.1.5. BDUA………… .................................................................................................................. 9
4.1.1.6. Criterios de Auditorías ........................................................................................................ 9
4.1.1.7. DNP…………… ................................................................................................................. 9
4.1.1.8. EAPB…………. .................................................................................................................. 9
4.1.1.9. Evidencia de la Auditoría .................................................................................................. 10
4.1.1.10. Hallazgos de la Auditoría ................................................................................................ 10
4.1.1.11. Informe de Auditoría ....................................................................................................... 10
4.1.1.12. Indicadores de calidad ..................................................................................................... 10
4.1.1.13. Plan de mejoramiento ...................................................................................................... 10
4.1.1.14. Promoción de la salud ..................................................................................................... 11
4.1.1.15. Prevención de la enfermedad........................................................................................... 11
4.1.1.16. Programa de Auditoría .................................................................................................... 11
4.1.1.17. Referencia y contra referencia. ........................................................................................ 11
4.1.1.18. Referencia…….. .............................................................................................................. 11
4.1.2. Elementos de una auditoría .................................................................................................. 12
4.1.2.1. Registro de novedades de beneficiarios ............................................................................ 12
4.1.2.2. Garantía de acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios ...................................... 12
4.1.2.3. Cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad ................................... 12
4.1.2.4. Información al usuario ....................................................................................................... 12
4.1.2.5. Red contratada para la prestación de los servicios ............................................................ 12
4.1.2.6. Gestión, reporte y seguridad de datos................................................................................ 13
4.1.2.7. Prestación de servicios de promoción y prevención.......................................................... 14
4.1.2.8. Pagos a la red prestadora de servicios ............................................................................... 14
4.1.2.9. Registro de las cuentas por cobrar y por pagar ................................................................. 14
4.1.2.10. Satisfacción del Usuario .................................................................................................. 14
4.1.3. La gestión del cambio ........................................................................................................... 14
4.1.3.1. La integración de servicios es una fuente de innovación. ................................................. 15
4.1.3.2. El diseño de un marco específico o política para la innovación en salud ......................... 15
4.1.3.3. Gestión del cambio organizacional del sistema único de habilitación .............................. 16
4.1.3.4. Administración del registro especial de prestadores de servicios de salud ....................... 16
4.1.3.5. Autoevaluación del cumplimiento de las condiciones para la habilitación. ...................... 16
4.1.3.6. Certificación de cumplimiento de las condiciones para la habilitación. ........................... 17
4.1.3.7. Condiciones de capacidad tecnológica y científica ........................................................... 17
4.1.3.8. Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera......................................................... 17
4.1.3.9. Condiciones de capacidad técnico administrativa. ............................................................ 18
4.1.3.10. Condiciones básicas para la habilitación de las EAPB. .................................................. 18
4.1.4. Estrategias y actividades ...................................................................................................... 18
4.1.5. Sistema de gestión de calidad. .............................................................................................. 19
4.1.6. Auditoría para el mejoramiento de la calidad ....................................................................... 19
4.2. Marco Contextual .................................................................................................................... 19
4.3. Marco Legal............................................................................................................................. 20
5. Metodología ................................................................................................................................ 28
5.1. Tipo de investigación .............................................................................................................. 28
5.2. Procedimiento .......................................................................................................................... 28
6. Proceso De Auditoría ................................................................................................................. 29
6.1. Estudio de la gestión administrativa ........................................................................................ 30
7. Identificación de los diferentes procesos que garantizan la calidad en la prestación de servicios
de salud en una EPS del régimen subsidiado ................................................................................. 31
8. Proceso de auditoría para evaluar los criterios definidos en la norma establecida en el
SGSSS……………………………………………………………………………………………34
9. Discusión….. .............................................................................................................................. 76
10. Conclusiones ............................................................................................................................ 78
11. Referencias Bibliográficas ....................................................................................................... 80
Lista de figuras
Figura 1. Ubicación EPS en Bucaramanga. ........................................................................ 20
Figura 2. Plan de auditoría. ................................................................................................. 29
Resumen
La auditoría de servicios de salud, en cualquiera de sus modalidades o de sus formas de
expresión, se entiende y tiene sentido únicamente en función del mejoramiento de la calidad de las
organizaciones y en el cumplimiento de la promesa de promover, atender y garantizar la atención
en salud de sus Afiliados. Por tal razón el objetivo principal del presente estudio consiste en
verificar los requisitos de calidad de una EPS del régimen subsidiado de la ciudad de Bucaramanga
mediante una auditoría. Se aplica una metodología descriptiva y se establecen las siguientes fases
para el desarrollo de la auditoría: planeación, instrumentación, examen, informe y seguimiento.
Se encontraron falencias en la prestación de servicios enfocados a la atención al cliente debido a
sus procesos internos, por lo cual se sugiere una nueva estrategia que permita lograr los estándares
de calidad requeridos para el buen funcionamiento de la entidad. Se concluyó que la organización
necesita un fortalecimiento en su enfoque estratégico, es decir, tiene que cambiar de su orientación
basada en procesos hacia clientes. Este enfoque hacia el cliente debe estar dado por la sencilla
razón que él es el eje central de todo lo que pasa en una organización y que por lo tanto todo se
debe dirigir hacia la satisfacción de sus necesidades y expectativas.
Palabras Claves: Auditoría de calidad, servicios de salud, EPS, procesos de auditoría,
evaluación.
Abstract
The audit of health services in any of its forms or forms of expression, it is understood and
makes sense only in terms of improving the quality of the organizations and the fulfillment of the
promise to promote, assist and provide care health of their members. For this reason the main
objective of this study is to verify the quality requirements of the subsidized regime EPS city of
Bucaramanga through an audit. a descriptive methodology is applied and the following steps for
the development of the audit are established: planning, implementation, review, reporting and
monitoring. shortcomings were found in providing focused customer support services due to their
internal processes, so that a new strategy to achieve the quality standards required for the proper
functioning of the entity is suggested. It was concluded that the organization needs strengthening
its strategic approach, that is, has to change its orientation towards process-based clients. This
customer focus must be given for the simple reason that he is the backbone of everything that
happens in an organization and that therefore everything should be directed towards meeting their
needs and expectations.
Keywords: Audit quality, health services, EPS, auditing, evaluation.
1
Introducción
El sistema de seguridad social integral es el conjunto de instituciones, normas y
procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida,
mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin
de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad (Ley 100, 1993).
En Colombia han surgido en los últimos años problemas financieros e institucionales en el
sistema de salud y esto ha llevado a que surja una situación crítica en el sistema. Además, la
corrupción y el mal servicio prestado dentro de las EPS, la ineficiente actualización del Plan
Obligatorio de Salud (POS), la desproporción entre la cantidad de usuarios en el régimen
contributivo que ha ido descendiendo y el régimen subsidiado que cada vez cobija a más sectores
de la población; han sido las causas principales de la situación de ineficiencia, baja calidad y
escasez de recursos del sistema de salud (El periódico, 2013).
Por otra parte, la auditoría es una actividad importante para medir los procesos y estimar
los resultados de la misma, una vez se han establecido los parámetros con los que cuenta el Sistema
General de Seguridad Social en Salud. De acuerdo con las definiciones del Modelo de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, la auditoría de servicios de salud, en
cualquiera de sus modalidades o de sus formas de expresión, se entiende y tiene sentido únicamente
en función del mejoramiento de la calidad de las organizaciones y en el cumplimiento de la promesa
de promover, atender y garantizar la atención en salud de sus Afiliados. Es por tal razón, que la
auditoría administrativa se hace necesaria para conocer la eficiencia y la eficacia del desempeño
de las organizaciones y empresas. Se reconoce que la auditoria está enfocada al cumplimiento de
la planeación, organización, dirección, coordinación, y control considerando también las
características del sistema de la empresa que influye en su aplicación y desarrollo (Ministerio de
Salud, 2001).
2
El proceso de auditoría en relación con las EPS, es un proceso que incorpora la evaluación
y seguimiento mensual por parte del auditor de cada EPS-S y por parte de las instituciones, a la
adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los
parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas, incluidos
los que resulten de la definición de planes de mejoramiento. Teniendo en cuenta la Ley 1438 de
2011, la resolución 2003 de 2014 y el decreto 1011 de 2006, se realiza seguimiento a los procesos
de afiliación, el reporte de novedades, la garantía al acceso a los servicios, la red contratada para
la prestación de servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora, la
satisfacción de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los servicios, la prestación de
servicios de promoción y prevención y demás obligaciones establecidas en la normatividad vigente
(Circular 18, 2015).
3
1. Planteamiento y formulación del problema
1.1. Planteamiento del problema
Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con
las funciones indelegables del aseguramiento. Se ha evidenciado baja capacidad resolutiva de las
instituciones de baja y media complejidad, con factores asociados a la deficiente actualización del
recurso humano, las condiciones de la infraestructura y la forma en que se determina e incorpora
la tecnología en estas instituciones. El régimen laboral en los hospitales públicos, está regido por
una legislación que dificulta la adaptación de las instituciones a los retos que le imponen los
cambios en el sistema de salud, los cambios en el perfil epidemiológico de la población y en los
modelos de prestación de servicios. Esta situación incrementa además los costos de operación. Las
instituciones públicas aún no han resuelto el tema del pasivo prestacional, en cuanto a clarificar la
magnitud y establecer las posibilidades de financiación. Esto pone en riesgo la sostenibilidad y
viabilidad de las instituciones del sector público.
El país no ha desarrollado los suficientes mecanismos que permitan identificar, evaluar,
incorporar y gestionar la tecnología biomédica. En muchos casos la introducción e incorporación
de técnicas, equipos o medicamentos costo efectivo se da de forma tardía por la ausencia de un
sistema de evaluación de tecnología en el país. La información sobre prestadores y prestación de
servicios de salud es fragmentada y no responde a las necesidades del país. El sistema integral de
información en salud y su componente de prestación de servicios está por desarrollarse, situación
que limita el direccionamiento, la planeación y la gestión de los prestadores de servicios.
El país no dispone de un sistema de rendición de cuentas cuyos ejes sean los resultados en
salud y la gestión de la prestación de los servicios. El sistema debe partir de la evaluación a los
responsables de las entidades territoriales, aseguradoras y prestadoras. El desarrollo y organización
de la red de servicios en las regiones y departamentos, en muchos casos no ha respondido a las
necesidades y características de la región, lo que ha generado duplicidad e ineficiencia en la
prestación de los servicios. Existen serias limitantes en la capacidad de gestión de las redes de
4
servicios por parte de los departamentos, lo que se suma a las decisiones de municipios que no
consultan la realidad local ni regional.
Existen debilidades de gestión en las entidades de dirección, aseguramiento y prestación de
los servicios, tanto públicas como privadas. Las juntas directivas en general, no ejercen el rol de
direccionamiento y evaluación, y los gerentes han dejado de lado el tema de la calidad de la gestión
clínica y del talento humano. Si bien se han hecho esfuerzos por aumentar las coberturas de
aseguramiento y a 31 de diciembre de 2004 el 71% de la población se encontraba asegurada, trece
millones de habitantes no contaban con seguro de salud. Se requiere lograr universalización del
seguro para obtener mejoras en el acceso a los servicios para la población pobre y vulnerable.
La ausencia de articulación y direccionamiento de la oferta, mantiene a los usuarios con
servicios fragmentados que limitan el acceso y la integralidad de la atención. En el país, los
conceptos de redes de servicios y de modelos de atención en salud son la opción a la fragmentación
y atomización en la prestación de servicios. Si bien se definió en el país el SOGC, la información
sobre la calidad de los servicios es incipiente y no existen mecanismos ni canales para determinar
y divulgar la situación de la calidad de los servicios. La política de incentivos se ha centrado en
limitadas acciones para mejorar el prestigio de las instituciones. A la fecha no se ha consolidado
una estrategia con incentivos positivos y negativos para los prestadores y aseguradores en el
Sistema de Salud. No existen incentivos para la investigación científica y el desarrollo tecnológico.
Existe una situación de permanente disconformidad y contradicción entre aseguradores y
prestadores, por la forma en que los aseguradores definen precios y contratan a los prestadores de
servicios. L a auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud tiene prolongados
antecedentes en nuestro país. Entender a la auditoría como una herramienta de gestión de la calidad
y, a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial, implica que la auditoría y la organización,
así como los auditados deben conocer los elementos básicos que determinan las etapas
crecientemente evolutivas que han caracterizado el desarrollo del arte, así como saber utilizar las
metodologías e instrumentos propuestos en las experiencias exitosas, armonizándolas con sus
condiciones específicas y adaptándolas de manera responsable y creativa.
5
1.2. Formulación del problema
¿Cuáles son los requisitos de calidad que debe cumplir una EPS del régimen subsidiado de
la ciudad de Bucaramanga?
6
2. Justificación
Las EPS del régimen contributivo y subsidiado, deben dar cumplimiento no sólo, a la
Resolución 2003 del 2014 donde se establece las condiciones que deben cumplir los prestadores
de servicios de salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención, sino, para garantizar el cumplimiento de una serie de
condiciones de capacidad técnica, tecnológica y científica, con miras a proteger, defender y dar
seguridad a la vida y la salud a sus usuarios. Con la documentación del sistema obligatorio de
garantía se calidad en el servicio de consulta externa se busca las EPS del régimen subsidiado,
puedan garantizar el cumplimiento de estándares mínimos de calidad de atención en salud, y que
se pueda lograr un mejoramiento en la calidad de los servicios prestados. El sistema obligatorio de
garantía de calidad contribuirá al aseguramiento continuo de los distintos procesos, teniendo un
mayor control sobre estos, y, logrando así que la prestación de los servicios se cumpla en excelentes
condiciones, además se logrará un mejor posicionamiento en el mercado y se estará dando un paso
importante en la búsqueda de la habilitación de estas instituciones. Como se observa, establecer el
programa que garantice la calidad y sirva como base para la prestación de los servicios es
prioritario, ya que con ello se podrá evidenciar el cumplimiento de los requisitos en las EPS del
régimen subsidiado, e iniciar el desarrollo en los otros procesos para lograr la habilitación de
calidad del Hospital, y además puede dar un giro estratégico y normalizar el actuar de la institución.
Es pertinente resaltar la justificación práctica de este trabajo, si se tiene en cuenta que el objetivo
de la Auditoría administrativa es mejorar la calidad de los servicios, de acuerdo a lo dispuesto por
la Ley 1011 de 2006, y la ley 1438 de 2011.
7
3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Verificar los requisitos de calidad de una EPS del régimen subsidiado de la ciudad de
Bucaramanga mediante una auditoría
3.2. Objetivos específicos
- Identificar mediante la normatividad los diferentes procesos que garantizan la calidad
en la prestación de servicios de salud en una EPS del Régimen Subsidiado
- Implementar un proceso de auditaría para evaluar los criterios definidos en la norma
establecida en el SGSSS.
- Evaluar y analizar el proceso de auditoría que se llevó a cabo en una EPS del régimen
subsidiado de la ciudad de Bucaramanga.
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4. Marco referencial
4.1. Marco Teórico
4.1.1. Conceptos preliminares de la auditoría administrativa a una EPS
Para entender el proceso de la realización de una auditoría se deben tener en cuenta los
siguientes conceptos fundamentales:
4.1.1.1.Auditoría
Es un proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias y
evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el alcance para que los criterios de la
auditoria sean cumplidos. (Norma ISO 9000:2008)
4.1.1.2. Auditoría en el régimen subsidiado
Es el proceso de evaluación y seguimiento sistemático del cumplimiento y control del
aseguramiento de los afiliados y el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios, con un fin
de mejora continua para conseguir los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(Proyecto de Decreto por el cual se reglamenta la Auditoría del Régimen Subsidiado, 2011).
4.1.1.3.Auditorías Internas
Se realizan en nombre de la propia organización, para la revisión por la dirección y con
otros fines internos, y pueden constituir la base para una autodeclaración de conformidad con una
organización. (Gestión y Calidad: ISO 9001:2008)
4.1.1.4.Acuerdo de voluntades
9
Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa.
Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. (Decreto 4747 de 2007).
4.1.1.5.BDUA
Base de Datos Única de Afiliados. (Resolución 1344 de 2012) Es la base que contiene la
información de los afiliados plenamente identificados, de los distintos regímenes del Sistema de
Seguridad Social en Salud. (Régimen Subsidiado, Contributivo y Regímenes especiales).
4.1.1.6.Criterios de Auditorías
Conjunto de Políticas, procedimientos o requisitos a tener en cuenta en la auditoria.
(Gestión y Calidad: ISO 9001:2008)
4.1.1.7.DNP
Dirección Nacional de Planeación. (www.dnp.gov.co). El DNP es una entidad
eminentemente técnica que impulsa la implantación de una visión estratégica del país en los
campos social, económico y ambiental, a través del diseño, la orientación y evaluación de las
políticas públicas colombianas, el manejo y asignación de la inversión pública y la concreción de
las mismas en planes, programas y proyectos del Gobierno.
4.1.1.8.EAPB
Se entiende por Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) las
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de
Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud
Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que
administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades
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adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las
universidades en sus actividades de salud. (Parágrafo del Artículo 4o. del Decreto 1018 de 2007)
4.1.1.9.Evidencia de la Auditoría
Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para
los criterios de auditorías que son verificables. (Gestión y Calidad: ISO 9001:2008)
4.1.1.10. Hallazgos de la Auditoría
Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios
de auditoría. (Gestión y Calidad: ISO 9001:2008)
4.1.1.11. Informe de Auditoría
Documento escrito que describe las características y circunstancias observadas durante el
proceso de auditoría y que se emite al término de ésta. (Gestión y Calidad: ISO 9001:2008)
4.1.1.12. Indicadores de calidad
Un indicador de calidad es la expresión cuantitativa matemática del comportamiento de
toda organización o una de sus partes, observándose el comportamiento de las metas de acuerdo a
los resultados del programa o plan, cuya magnitud al ser comparada con algún nivel de referencia,
puede estar indicando una desviación sobre la cual se tomarán acciones correctivas o preventivas.
(Serna, p. 279).
4.1.1.13. Plan de mejoramiento
Conjunto de acciones que se ha decidido adelantar con el fin de subsanar o corregir
hallazgos de orden administrativo que hayan sido identificados en ejercicio de una auditoria, con
11
el fin de adecuar la gestión fiscal a los principios de economía, eficiencia, eficacia equidad o a
mitigar el impacto ambiental. (Resolución 5580 de 2004).
4.1.1.14. Promoción de la salud
Proporcionar los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre
la misma. (Carta de Ottawa).
4.1.1.15. Prevención de la enfermedad
Acto anticipado con el fin de evitar un riesgo o ejecutar algo. (Carta de Ottawa)
4.1.1.16. Programa de Auditoría
Conjunto de una o más auditorias planificadas en un cronograma para un tiempo
determinado y dirigida hacia un propósito específico. (Gestión y Calidad: ISO 9001:2008).
4.1.1.17. Referencia y contra referencia.
Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativos que
permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad,
accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la
organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.
(Decreto 4747 de 2007).
4.1.1.18. Referencia
Es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de
servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo
con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. (Decreto 4747 de 2007).
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4.1.2. Elementos de una auditoría
4.1.2.1.Registro de novedades de beneficiarios
Presenta la correcta disposición de los procesos de afiliación, traslados y demás novedades
de la población por parte de la EPS. De conformidad con el Artículo 4 de la Resolución 1344 de
2012, Las entidades que administran las afiliaciones en los distintos regímenes entregarán al
administrador fiduciario de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, las
novedades de ingresos, y/o un archivo de novedades de actualización y/o corrección de información
y/o los archivos relacionados con el proceso de actualización de novedades de traslados o
movilidad por cada entidad obligada a reportar, en las estructuras definidas en el Anexo Técnico.
4.1.2.2.Garantía de acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios
Accesibilidad y oportunidad en el suministro de los procedimientos, portabilidad nacional,
actividades, intervenciones, medicamentos, dispositivos e insumos a los usuarios.
4.1.2.3.Cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
Cumplimiento de las normas, requisitos, mecanismos y procesos que desarrolla el sector
salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud. Verificar el proceso de
auditoría que la EPS-S tienen implementado para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud.
4.1.2.4.Información al usuario
Garantías de información a los usuarios sobre sus derechos y deberes, acceso al Plan de
Beneficios e indicadores de calidad y resultados en salud, entre otros.
4.1.2.5.Red contratada para la prestación de los servicios
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La Entidad Promotora de Salud debe verificar que la red de prestación de servicios de salud,
cumple con los requisitos legales definidos en la norma y en las que la modifiquen en los siguientes
aspectos:
- Verificar el cumplimiento de la habilitación de los servicios de salud que se vayan a contratar
con las instituciones ante la Dirección Territorial de Salud correspondiente y definir los
mecanismos que serán implementados para dicha verificación.
- Definir como parte de la relación contractual, las condiciones de atención de los afiliados, el
sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, así como los programas de Auditoría
para el mejoramiento de la calidad de la atención, concertar los indicadores y estándares de
calidad que garanticen la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de la
atención en salud.
- Mecanismo de coordinación de la atención en salud de la población afectada por emergencias
o desastres en su área de influencia.
- Verificar que las Instituciones Prestadoras de Salud, garanticen el acceso a la atención en salud
de sus afiliados, para lo cual, se acogerán a lo definido en la normatividad vigente sobre
atención en salud sobre el tiempo mínimo de la consulta médica general, como lo establece el
artículo 97 de la Resolución No. 5261 de 1994 en concordancia con la ley 100 de 1993; en
consecuencia, la consulta no debe ser menor de veinte (20) minutos. Así mismo, la atención en
salud no puede ser condicionada al pago de los servicios, conforme la normatividad vigente.
4.1.2.6.Gestión, reporte y seguridad de datos
Mantenimiento de una base de datos de afiliados o asegurados, debidamente actualizada en
los plazos señalados en las normas vigentes con la información generada desde el momento de la
afiliación, garantizando su disposición y entrega oportuna, de acuerdo con los principios de la
administración de datos consagrados en el artículo 4º de la Ley 1266 de 2008.
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4.1.2.7.Prestación de servicios de promoción y prevención
verificación de la debida destinación y uso de los recursos destinados a las actividades de
promoción y prevención por parte de las EPS, su planeación anual, las metas propuestas, su
cumplimiento mensual y los planes diseñados para el cumplimiento de las mismas.
4.1.2.8.Pagos a la red prestadora de servicios
Verificación del cumplimiento a los términos y plazos señalados en las normas vigentes
para la realización de los pagos a la red prestadora de servicios. Destinación de los recursos
recibidos y forma de cancelación de las facturas radicadas por los prestadores.
4.1.2.9.Registro de las cuentas por cobrar y por pagar
Verificación del registro adecuado de las cuentas por cobrar y por pagar reportadas en los
asientos contables y los soportes de facturación, además de la evolución y edad de las cuentas por
pagar de la EPS con sus Prestadores.
4.1.2.10. Satisfacción del Usuario
Verificación de los mecanismos que la EPS tiene implementados para evaluar la
satisfacción del usuario, un mecanismo que debe ser explícito, deliberado y sistemático para
evaluar la satisfacción del cliente con los procesos de atención en salud no sólo de tipo
retrospectivo, como los sistemas de quejas y reclamos, encuestas y entrevista de satisfacción sino
la implementación de aquellos que permitan conocer las necesidades y expectativas que tienen los
usuarios de los servicios a recibir.
4.1.3. La gestión del cambio
Es la capacidad para introducir nuevos enfoques y dar lugar a nuevos procesos generando
estabilidad en las organizaciones de salud. La innovación requiere de entornos en los que el
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conocimiento fluya sin limitaciones y el intercambio de ideas, opiniones e informaciones sea
favorecido por la organización. Algo que choca frontalmente con la tradicional cultura burocrática
de las Administraciones Públicas y que no ha sido resuelto convenientemente por la denominada
«nueva gestión pública».
La tensión entre la necesidad de cambio y el mantenimiento de la estabilidad y fiabilidad
que tienen que garantizar los organismos públicos genera desequilibrios e incertidumbres que
únicamente pueden ser abordados desde una adecuada Gestión de esos procesos de transformación.
4.1.3.1.La integración de servicios es una fuente de innovación.
El sistema de salud debe llevar a cabo su actividad en el marco de un sistema integrado, o
al menos de forma coherente, coordinada y cooperativa. Algunos gobiernos han sofisticado los
marcos para el diseño y prestación de los servicios, pero no han repartido igualmente las
responsabilidades entre los distintos niveles administrativos, cada uno de los cuales puede
pretender representar un papel protagonista. La clave para superar este obstáculo es la gestión de
responsabilidades con un enfoque de servicio centrado en las expectativas y demandas de la
ciudadanía.
4.1.3.2.El diseño de un marco específico o política para la innovación en salud
En la Administración de servicios de salud puede considerar el proceso de innovación con
el objetivo de dotar a las organizaciones públicas de metodologías propias, adaptadas a sus
necesidades y particularidades.
Al igual que sucedió con la gestión de calidad, la innovación parece confrontarse a las
estructuras de gestión de las administraciones. Sin embargo, esto no deja de ser una percepción
meramente superficial, pues cada vez son más las administraciones públicas que acometen
procesos de innovación, en la mayoría de los casos, relacionados con la aplicación de las nuevas
tecnologías de la información y comunicación, así como los métodos de mejora en la prestación de
servicios de salud.
16
4.1.3.3.Gestión del cambio organizacional del sistema único de habilitación
La idea es proponer iniciativas de cambio organizacional en el sector público persiguiendo
elementos de eficiencia calidad productividad y creación de valor de lo público basados en la
gerencia de procesos como lo señalan Osborne y Plastrik (1998). Quienes hablaban de la búsqueda
de la calidad total a través de la reingeniería de procesos
El estudio del valor de lo público propone un marco conceptual, metodológico e
instrumental para que los gestores de salud identifiquen las razones de su falta de éxito y
sostenibilidad, así como para el diseño y puesta en marcha de estrategias orientadas a incrementar
la productividad y creación de valor público que permita medir la satisfacción del usuario.
4.1.3.4. Administración del registro especial de prestadores de servicios de salud
De conformidad con las disposiciones consagradas en el decreto 1011 del 2006 y de acuerdo
con las directrices que imparta el Ministerio de la Protección Social, las Entidades Departamentales
y Distritales de Salud, en sus respectivas jurisdicciones, serán responsables de la administración de
la base de datos que contenga el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, como de
las demás actividades relacionadas con este proceso, de conformidad con los lineamientos, perfiles
y experiencia contenidos en el Manual o instrumento de Procedimientos para Habilitación definido
por el Ministerio de la Protección Social.
Todos los verificadores deberán recibir previamente la capacitación y el entrenamiento
técnico necesarios por parte del Ministerio de la Protección Social o de las Entidades
Departamentales y Distritales de Salud en convenio con alguna entidad educativa la cual será la
responsable de garantizar la calidad de dicho entrenamiento.
4.1.3.5. Autoevaluación del cumplimiento de las condiciones para la habilitación.
17
De manera previa a la presentación del formulario de inscripción de que trata el artículo 11
decreto 1011 del 2006, los Prestadores de Servicios de Salud deberán realizar una autoevaluación
de las condiciones exigidas para la habilitación, con el fin de verificar su pleno cumplimiento. En
caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de tales condiciones, los Prestadores de
Servicios de Salud deberán abstenerse de prestar el servicio hasta tanto realicen los ajustes
necesarios para el cumplimiento de los requisitos.
4.1.3.6.Certificación de cumplimiento de las condiciones para la habilitación.
La Entidad Departamental o Distrital de Salud, una vez efectuada la verificación del
cumplimiento de todas las condiciones de habilitación aplicables al Prestador de Servicios de
Salud, enviará en un plazo de quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de la visita, la
"Certificación de Cumplimiento de las Condiciones para la Habilitación", en la que informa a dicho
Prestador de Servicios de Salud que existe verificación de conformidad de las condiciones.
4.1.3.7.Condiciones de capacidad tecnológica y científica
Las condiciones de capacidad tecnológica y científica del Sistema Único de Habilitación,
para Prestadores de Servicios de Salud serán los estándares de habilitación establecidos por el
Ministerio de la Protección Social. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en sus
correspondientes jurisdicciones, podrán someter a consideración del Ministerio de la Protección
Social propuestas para la aplicación de condiciones de capacidad tecnológica y científica superiores
a las que se establezcan para el ámbito nacional.
4.1.3.8.Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera.
Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del
área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto
Plazo.
18
4.1.3.9.Condiciones de capacidad técnico administrativa.
Son condiciones de capacidad técnico administrativa para una Institución Prestadora de
Servicios de Salud, las siguientes:
1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto
a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica.
2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar
que la Institución Prestadora de Servicios de Salud, cuenta con un sistema contable para generar
estados financieros según las normas contables vigentes.
4.1.3.10. Condiciones básicas para la habilitación de las EAPB.
Las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y
financiera y de capacidad técnico administrativa de obligatorio cumplimiento para la entrada y
permanencia de las EAPB, serán los estándares que para el efecto establezca el Ministerio de la
Protección Social.
4.1.4. Estrategias y actividades
- Caracterización de capacidades de los sistemas de auditoria.
- Propuesta de protocolos.
- Propuesta de guía de acreditación de salud
- Lineamientos para control de costos y tarifas en salud
- Lineamientos de un sistema de información de auditoria
- Propuesta metodología de indicadores basados en NTC ISO 11000 BSC
- Investigación de Fuentes Secundarias
- Entrevistas a directivos de entidades de la salud
- Elaboración Informe caracterización
- Estudio de modelos internacionales control de procesos en Salud
- Definición de protocolos
19
- Elaboración de la Guía de acreditación de turismo salud
4.1.5. Sistema de gestión de calidad.
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como objetivo proveer de servicios de
salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
Está integrado por cuatro componentes a saber: Habilitación, Auditoria, Acreditación y el
Sistema de Información para la Calidad en Salud. Decreto 1011 de 2006
Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.
4.1.6. Auditoría para el mejoramiento de la calidad
La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo
de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad “concordantes con la intencionalidad de
los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema
Único de Habilitación” , lo cual, con los últimos planteamientos atinentes a clasificación de los
métodos, expresados por Donabedian a sus alumnos, implica que las metodologías a través de las
cuales se implementan, se incluyen en la categoría de métodos de evaluación de problemas de
calidad, entendido el concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que
no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y
que está relacionado con la atención precedente.
4.2. Marco Contextual
20
La EPS objeto de estudio se encuentra ubicada en la ciudad de Bucaramanga, Santander
(Figura 1). Es una empresa solidaria, sin ánimo de lucro, privada, instalada con el objetivo social
de administrar el régimen subsidiado en salud como servicio público con carácter de derecho
fundamental. Su misión está enfocada en lograr la función de accesibilidad a los servicios en
armónica coordinación de competencias y referencia de provisión de oferta y gestión de demanda,
controlada con racionalidad y eficiencia; garantizando aspectos como la calidad, el enfoque
preventivo y el manejo de los riesgos.
Figura 1. Ubicación EPS en Bucaramanga.
Fuente: googlemaps.com
4.3. Marco Legal
El marco normativo que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia
(S.G.S.S.S), contiene una amplia reglamentación, dentro de la descripción se resalta aquella
orientada al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud (S.O.G.C.S) que
21
orienta los procesos de auditoría. Ley 100 de 1993. Ley Estatutaria. Por la cual se crea el sistema
de seguridad social
Integral y la forma básica de administración. Los principios de prestación de servicios del
Sistema de Seguridad Social Integral en Colombia son:
Eficiencia, Universalidad, Solidaridad, Integralidad, Unidad y Participación
Se establecen cuatro temas generales:
* Libro Primero: El Sistema general de Pensiones,
* Libro Segundo: El Sistema General de Seguridad Social en Salud
* Libro Tercero: El Sistema General de Riesgos Profesionales
* Libro Cuarto: Los servicios sociales complementarios.
Art 153: dentro de las políticas rectoras del sistema se encuentra la calidad, “El sistema
establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la
atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares
aceptados en procedimientos y prácticas profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida
el Gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de
vigilancia”.
Ley 715 del 21 de diciembre de 2001: Por la cual se dictan normas orgánicas en materia
de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo
01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación
de los servicios de educación y salud, entre otros. Define las competencias sectoriales por nivel de
gobierno, Corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, así como Gestionar y supervisar el
acceso a la prestación de servicios de salud para la población de su jurisdicción.
Ley 872 del 2003, creó el Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) en la Rama ejecutiva
del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios de carácter público. El Sistema de
Gestión de la Calidad de las entidades del estado, es una herramienta de gestión sistemática y
trasparente, desarrollada para dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad
y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados,
la cual estará enmarcada en los planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades.
22
Ley 1164 del 3 de octubre de 2007: Por la cual se dictan disposiciones en materia del
Talento Humano en Salud. Hace mención de que el talento humano del área de la salud se regirá
por los principios de:
Equidad: servicios de salud en cantidad, oportunidad y calidad igual para todos los
habitantes de acuerdo con sus necesidades e independiente de su capacidad de pago.
Solidaridad: vocación de servicio que promueva la mutua ayuda entre las personas, las
instituciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio de que el
más fuerte debe apoyar al más débil.
Calidad: Buscar el logro de los mayores beneficios posibles en la formación y La atención,
dentro de la disponibilidad de recursos del sistema educativo y de servicios y con los menores
riesgos para los usuarios de servicios de salud. Se reconocen en la calidad dos componentes
interrelacionados: el ejercicio idóneo de competencias propias de cada profesión u ocupación en
salud y la satisfacción y mejoramiento de la salud de los usuarios de los servicios.
Ética: La formación y el desempeño del Talento Humano en Salud, debe
Estar enmarcado en el contexto cuidadoso de la vida y la dignidad del ser humano.
Integralidad: reconocer las intervenciones y actividades necesarias para promover,
conservar y recuperar la salud, prevenir las enfermedades, realizar tratamientos y rehabilitación,
todos ellos en cantidad, calidad, oportunidad y eficiencia de la salud de los individuos y las
colectividades.
Concertación: establecer espacios y mecanismos para propiciar acercamientos
Conceptuales y operativos que permitan definir líneas compartidas de acción, por parte de
los diferentes actores que intervienen en la prestación de los servicios de salud.
Unidad: la concreción de la articulación y la armonización de las políticas, estrategias,
instrumentos legislativos, normas, procesos y procedimientos que rigen en sus respectivos campos
de actuación para lograr un desarrollo equilibrado y acorde con las necesidades del país.
Efectividad: garantizar en sus acciones el logro de resultados eficaces en la atención de
salud individual y colectiva, mediante la utilización eficiente de los recursos disponibles y la
selección del mejor curso de acción alternativa en términos de costos.
Ley 1122 del 9 de enero de 2007: Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 313
de 2008, modificada por el art 36 Decreto Nacional 126 de 2010) Por la cual se hacen algunas
23
modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
La reforma quiso dar prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios.
Para lo cual hizo reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio
entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud,
fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y
control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.
Ley 1438 del 19 de enero de 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Esta ley tiene como objeto: el
fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de
prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud
permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la
salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad,
incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el
país. Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los
residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los
beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera.
En su Artículo 29 se estableció que las entidades territoriales administrarán el Régimen
Subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su
jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios. En el Parágrafo
Transitorio 1º del Artículo 119 ibídem, dispuso que los recursos a que refiere el Inciso 1º del Literal
e) del Artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 se aplicarán a la auditoría al Régimen Subsidiado para
el cumplimiento del seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados y el acceso oportuno
y de calidad al Plan de Beneficios, la cual será contratada por las entidades territoriales con las
empresas que para el efecto acredite la Superintendencia Nacional de Salud. En el inciso 5º del
Artículo 118, viabilizó la delegación de la facultad sancionatoria de la Superintendencia Nacional
de Salud en las entidades del nivel departamental o distrital, a efecto de que éstas surtan la primera
instancia de los procesos que se adelanten respecto de las entidades e instituciones que presten sus
servicios dentro del territorio de su competencia.
24
Ley 1608 del 02 de enero de 2013: Por medio de la cual se adoptan medidas para mejorar
la liquidez y el uso de algunos recursos del sector salud.
Mediante Decreto 4295 del 2007, el Ministerio de la Protección Social adoptó el Decreto
1011 de 2006: como una Norma Técnica Colombina, en la que el Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad del Sector Salud, es equivalente al SGC definido en la Ley 872 de 2003. Decreto 1011
de 2006, Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOGCS). El Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad (SOGC) fue reglamentado por primera vez mediante el Decreto 1918 de 1994,
luego por el Decreto 2174 de 1996, que fue modificado mediante los Decretos 2309 del 2002 y el
Decreto 1011 de 2006, actualmente vigente. Las características de calidad a evaluar son:
Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad. Los Componentes del SOGCS
son:
El sistema único de habilitación, el cual es verificado por la Secretaria de Salud
Departamental. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se
establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad
tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, los cuales buscan dar
seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son
de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB. La
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en salud. Los programas de auditoría
deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a
los que se determinan como básicos en el Sistema único de Habilitación.
La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica: La
realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como
prioritarios. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. La adopción
por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora
25
realizadas. El sistema único de Acreditación, que es un proceso voluntario, con evaluación por
pares, que obedece a unos principios y estándares internacionales.
La Entidad Acreditadora aplicará los Manuales de Estándares del Sistema Único de
Acreditación que para el efecto proponga la Unidad Sectorial de Normalización y adopte el
Ministerio de la Protección Social. El sistema de información para la calidad. El Ministerio de la
Protección Social diseñará e implementará un “Sistema de Información para la Calidad” con el
objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo tiempo,
permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio
de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y de
las EAPB, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los
derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Artículo
36, establece que como mínimo las EAPB deberán auditar el proceso de Autoevaluación de la Red
de Prestadores de Servicios de Salud, garantizando que todos los servicios estén habilitados y que
la atención se dé con las características de calidad ya definidas. Adicionalmente las EAPB evaluará
sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, al acceso,
oportunidad y a la calidad de sus servicios.
El Artículo 50, determina que es responsabilidad de las entidades municipales de salud,
adelantar acciones de vigilancia, inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de
Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la Atención de salud por parte de las Instituciones
Prestadoras de servicios de salud, en el ámbito de sus jurisdicciones.
Resolución 1446 de 2006: Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad
y se adoptan los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud. Este documento es pilar clave para el proceso de Auditoría, establece las fichas
técnicas básica de los 15 indicadores a tener en cuenta y define los 27 eventos adversos de
referencia que aplican para las EAPB.
Otras Normas:
26
Resolución 412 de 2000: Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e
intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento se adoptan las normas técnicas y
guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana
y la atención de enfermedades de interés en salud pública.
Acuerdo 166 de 2000: Por el cual se fijan los criterios para la acreditación de la afiliación
al Régimen Subsidiado.
Acuerdo 306 de 2005: Por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado.
Decreto 4747 de 2007: Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones
entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de
salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones.
Resolución 812 del 14 de junio de 2007: Reglamenta la recolección, transferencia y
difusión de la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector
salud. Dicta las disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad
Social en Salud y al Sector Salud.
Acuerdo 008 de 2009: Por medio del cual se actualiza el manual de medicamentos del plan
obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones.
Decreto 133 de 2010: Por el cual se adoptan medidas tendientes a garantizar el acceso,
oportunidad, continuidad, calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud, y se dictan
otras disposiciones. Está más enfocado a definir mecanismos de pago y flujo de recursos, con la
entrada en vigencia del Decreto 4975 de 2009 que declaró el estado de emergencia social en todo
el país.
Decreto 971 del 31 de marzo de 2011: Por medio del que se define el instrumento a través
del cual el Ministerio de la Protección Social girará los recursos del Régimen Subsidiado a las
Entidades Promotoras de Salud, se establecen medidas para agilizar el flujo de recursos entre EPS
e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y se dictan otras disposiciones.
Resolución 2320 del 17 de junio de 2011: Por medio de la cual se establece el mecanismo
de reporte de la información por parte de las EPS relacionada con los montos a girar a las IPS y se
establecen otras disposiciones.
Resolución 1470 del 03 de mayo de 2011: Por la cual se dictan disposiciones relacionadas
con las Cuentas Maestras de las EPS del Régimen Subsidiado de salud.
27
Resolución 3778 del 30 de agosto de 2011: Por la cual se establecen los puntos de corte
del SISBEN metodología III y se dictan otras disposiciones.
Instructivo DGGDS-RS-001-2011 de septiembre de 2011 del Ministerio de la Protección
Social: Operación del Régimen Subsidiado.
Circular externa 006 del 13 de diciembre de 2011 de la Superintendencia Nacional de
Salud: Informes de Auditoría del Régimen Subsidiado a la Superintendencia Nacional de Salud.
Decreto 1080 del 23 de mayo de 2012: Por el cual se establece el procedimiento para pago
de deudas del Régimen Subsidiado de salud.
Resolución 2003 de 2014: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de
inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de Habilitación de servicios de salud.
Decreto 1164 de 2014: Por el cual se dictan disposiciones para acreditar la condición de
beneficiario del Régimen Contributivo mayor de 18 y menor de 25 años en el marco de la cobertura
familiar.
Resolución 2635 de 2014: Por la cual se definen las condiciones para la operación de la
movilidad entre regímenes.
28
5. Metodología
5.1. Tipo de investigación
Por la orientación del trabajo y nivel de profundidad del mismo, el trabajo es de tipo
Descriptivo, con ello se intenta realizar una descripción de los principales aspectos que indicen en
un proceso de auditoría en una EPS de Bucaramanga. Se trabaja la metodología del marco lógico
para la concertación de la problemática y con diagramas causa efecto se hace la cadena de valor
del proyecto para luego en un orden sistemático lograr hacer una intervención con actores. Se
proponen estándares y se hace informe de la caracterización.
5.2. Procedimiento
Se inicia con una revisión de fuentes secundarias del marco regulatorio de salud y del marco
conceptual de calidad, valor de lo público y eficiencia en el sector salud para determinar las
variables influyentes y su interrelación.
Se desarrollan talleres de concertación para la socialización de valor de lo público y se
generaron propuestas concertadas para la inclusión del valor de público como elemento trasversal
de medición de satisfacción del usuario, lo cual es base de la propuesta de un referencial basado en
el documento normativo del sistema único de habilitación.
Las etapas que integran la metodología son:
- Planeación
- Instrumentación
- Examen
- Informe
- Seguimiento
29
6. Proceso De Auditoría
Figura 2. Plan de auditoría.
Fuente: Autor
El objetivo de la Auditoría de la Administración de Recursos Humanos en una entidad de
salud es examinar críticamente, las actividades y subactividades indicadas en el apartado anterior,
con la finalidad de definir problemas que estuviesen obstaculizando la eficiencia en su manejo.
Familiarización: El auditor debe familiarizarse con la Administración de Recursos
Humanos de la entidad de salud que está examinando a través del estudio de (1) los problemas
especiales inherentes al ramo de la actividad económica en que se desenvuelve y que inciden en el
manejo de su personal; (2) la infraestructura específica establecida para la Administración de
Recursos Humanos (planeación, organización, dirección y control) y (3) los antecedentes respecto
de deficiencias habidas, a través de cartas de sugerencias u otros informes emitidos en el pasado
por auditores internos, externos o consultores.
Lineamientos que permiten al auditor sistematizar sus esfuerzos para familiarizarse con el
proceso de administración de recursos humanos.
30
El informe sobre la auditoría en entidades de salud es el producto terminado del trabajo
realizado y frecuentemente es lo único que conocen los altos funcionarios de la entidad de salud de
la labor del auditor.
Su contenido debe enfocarse a mostrar objetivamente, en su caso, los problemas detectados
en relación con la eficiencia operativa de la entidad de salud y con los controles establecidos, lo
que coincide fundamentalmente con la finalidad del examen realizado. Este enfoque permitirá así
mismo, que, de la solución dada a dichos problemas, surjan oportunidades que coadyuven al logro
de las mejoras en la eficiencia operativa y en última instancia en la productividad.
6.1.Estudio de la gestión administrativa
El auditor deberá estudiar su instrumentación práctica a fin de conocer, en términos
generales sus características y posibles deficiencias. La evaluación de esta instrumentación se hará
en detalle en una fase posterior por lo que en este proceso de familiarización al auditor únicamente
le interesa conocer las características esenciales de la misma.
1. VISITA A LAS INSTALACIONES Tiene por objeto observar directamente cómo se
efectúan las operaciones e identificar síntomas de problemas.
2. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS El objeto de esta segunda fase de la metodología es
analizar la información y examinar la documentación relativa para evaluar la eficiencia y
efectividad de la operación en cuestión.
En esta fase se realizan pruebas de detalle de muy diversa índole, utilizando especialmente
pruebas selectivas a juicio del auditor o por medio de muestreo estadístico.
La utilización de estadísticas resulta particularmente efectiva en esta fase y al respecto es
recomendable que sean verificadas antes de ser utilizadas.
El tipo de investigaciones o estudios que se desarrollen para lograr dicha información puede
revestir una gama muy amplia de posibilidades tales como: entrevistas formales, revisión de
expedientes, revisión de documentación, observaciones directas, actualización de estadísticas,
seguimiento y comparación de hallazgos, etc.
31
7. Identificación de los diferentes procesos que garantizan la calidad en la prestación de
servicios de salud en una EPS del régimen subsidiado
Definir la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud como un
componente de mejoramiento continuo implica:
• Que su accionar se orienta a la obtención de resultados centrados en el cliente.
• Que aun cuando en una proporción importante de las situaciones se evalúen procesos de
atención, dicha evaluación estará orientada a buscar la mejora de los resultados con los cuales está
correlacionado el proceso. Si no hay correlación entre los procesos evaluados y el resultado de
calidad, no tiene sentido la auditoría.
• Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades administrativas particulares, sino
que entiende el proceso de atención como un continuo clínico-administrativo que atraviesa toda la
organización, examinando tanto el desempeño de la repartición clínica o administrativa como la
forma en la cual interactúa con las otras unidades para la prestación del servicio con calidad.
• Que se basa en la evidencia, tanto en la medida en que examina si los resultados que busca
o consigue sean relevantes y prioritarios, así como en la que determina que los métodos que utiliza
son válidos, confiables y probados, lo cual implica revisión tanto de la literatura científica nacional
e internacional relevante y pertinente, así como de otras experiencias similares.
• Que los recursos que la organización en particular y el sistema general destine a ella deben
generar retorno, ojalá medible en términos de contención de costos de no calidad y en todo caso,
por lo menos en términos de mejora del comportamiento de indicadores válidos y confiables
(basados en la evidencia).
• Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia la búsqueda de culpables,
y promueve la internalización en el profesional y en la organización de las mejoras obtenidas a
través de la promoción de la autoevaluación y el autocontrol.
• La auditoría para el mejoramiento de la calidad de salud es un proceso técnico, que va
inmerso en la misma prestación de los servicios y cuyo mecanismo de actuación se da
específicamente mediante la retroalimentación al sistema de atención acerca de su desempeño
comparado con el marco de estándares óptimo, a través del cual la organización o el profesional
pueda implementar procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilización de los
recursos destinados a la atención (eficiencia clínica y administrativa), mejorar el impacto en la
32
salud de los pacientes y la población (efectividad clínica) y ofrecer al cliente los servicios que
espera y a los cuales tenga derecho en un ambiente de respeto e interacción en la dimensión
interpersonal de la atención, de tal manera que le genere satisfacción (aceptabilidad), pero también
buscando incentivar un justo y óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los
individuos y las necesidades de la sociedad (optimización). Para la correcta implementación de
estas metodologías hay algunos problemas operativos que tienen que ser solucionados, por parte
del profesional o la institución que la implementa:
• No toda evaluación es útil, lo es aquella que apunte a problemas importantes, y aplique
métodos que maximicen la relación entre esfuerzos y resultados (costo-efectividad). No es tan
importante describir lo que se está haciendo, es realmente importante describir cuáles han sido los
resultados en la mejora de la salud de los pacientes y la población, en la mejora en la eficiencia
clínica y administrativa y en la satisfacción real de los pacientes/clientes, así como en la contención
de costos de no calidad.
• En la auditoría se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que generen procesos
de mejoramiento en áreas costo-efectivas.
• Debe combinar técnicas de auditoría (evaluación y mejoramiento de problemas de calidad)
con el despliegue de comités, evaluando a su vez la efectividad de estos y promoviendo su
mejoramiento continuo.
• Aunque la auditoría en salud no constituye investigación clínica, sí comparte con esta la
necesidad de utilizar metodologías correctamente diseñadas y probadas, y por lo tanto incorpora
los elementos del método científico que aplican a la resolución de estas necesidades de la
metodología.
• En consecuencia, deben emplear instrumentos adecuados al problema al cual apunte la
auditoría, preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de probada efectividad.
• Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluación por pares, con la adecuada
delegación de procesos de evaluación que no afecten la validez y confiabilidad del análisis en el
caso de la aplicación de instrumentos de tamizaje. Finalmente, la implementación de los programas
de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se debe evaluar en términos
del impacto y el retorno tangible y medible que genere. Solamente si lo anterior se da, la podremos
considerar exitosa. La auditoría para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente
implementada, debe constituirse en un componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
33
de la atención en Salud que, al hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la
calidad observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena práctica profesional,
así como impacte en fortalecer la viabilidad de la institución y del sistema dentro de un contexto
de efectividad, eficiencia y ética
34
8. Proceso de auditoría para evaluar los criterios definidos en la norma establecida en el SGSSS
0 EVALUACIÓN DE GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO
EPS-S:
SALUD
VIDA
EPSS
FECHA:
09 AL 12
DE ABRIL
DE 2016
ESTUDIA
NTE:
MONICA
BARRIOS
BASTIDAS
1. PROCESO DE AFILIACIÓN
• Número
de afiliados
al mes
vencido:
Subsidia
do
Contrib
utivo
por
movilid
ad
35
• Afiliación de recién
nacidos al mes
vencido:
• Traslados realizados
al mes vencido:
• Número de
afiliaciones nuevas
mes vencido
• Documentos que se
le solicitan al usuario
para iniciar el proceso
de afiliación:
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Verificación del
diligenciamiento
adecuado del FUAT y
los soportes de la
afiliación.
Verificació
n del
correcto
diligenciam
iento de los
campos del
formulario,
firma del
afiliado.
Soportes: -
Copia de
(los)
documento(
s) de
identificaci
ón,
Consultas
en DNP y
FOSYGA.
Acuerdo 415
de 2009
capítulo IV,
Instructivo
DGGDS-
RS-001-
2011
http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/ACUERDO%2041
5%20DE%202009.pdf X
Se toma una
muestra de
doce (12)
formularios de
afiliación y se
verificar que
se está
realizando un
correcto
diligenciamien
to de estos.
36
• Verificación de la
entrega de Deberes y
derechos del afiliado,
carta de desempeño
de la EPS-C y red de
servicios
Verificació
n en campo
la entrega
de la
informació
n
correspondi
ente.
Acuerdo 415
de 2009
capítulo IV,
Instructivo
DGGDS-
RS-001-
2011
http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/ACUERDO%2041
5%20DE%202009.pdf X
La EPS-S
entrega los
deberes y
derechos del
afiliado y la
carta de
desempeño a
los usuarios
los cuales se
encuentran
impresos en el
formulario de
afiliación. Se
hace entrega
de la red de
servicios.
• Verificación de los
mecanismos
establecidos por la
EPS-S para informar a
sus afiliados el
derecho a la
movilidad
Verificació
n de la
existencia
de
mecanismo
s de
promoción
del derecho
a la
movilidad
que tienen
sus
afiliados.
Resolución
2635 de
2014 art. 4,
inciso 11,
Resolución
0122 de
2015 art. 1
X
Se cuenta con
información
transmitida en
el televisor de
la sala de
espera, en la
página web,
por medio de
la línea
naranja. Por
ser una EPS
tambien del
régimen
contributivo
informan a los
usuarios
acerca de este
derecho.
37
• Verificación de la
gestión realizada por
la EPS-S para afiliar
PPNA del Municipio
Verificació
n en campo
del proceso
Circular
externa 056
de 2009,
numeral 2.2
literal 10 y
11
X
Al momento
de la auditoría
no se realizan
actividades
para
promocionar
la afiliación de
PPNA en el
municipio.
Por parte de la
Eps-S se hace
la observación
de las
falencias de la
Base de Datos
en cuanto a
depuración.
• Verificación de la
entrega del formulario
de afiliación a los
usuarios nuevos
Verificació
n telefónica
a usuarios
nuevos
Circular
externa
Conjunta N°
04 MS - 056
SNS de
1998
Numeral 6
X
La EPS-S
entrega al
momento de la
afiliación la
copia
correspondient
e al usuario.
2. AUDITORÍA AL MANEJO DE LA BASE DE DATOS Y REPORTE DE NOVEDADES
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Verificación de
usuarios cargados en
BDUA enviados a la
red en la estructura
establecida
Se realiza
el análisis
del
resultado
del cruce
de la base
de datos del
Resolución
1344 de
2012
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/pdf/11/salud/r1344_1
2.pdf
X
La Base
Maestra de
Afiliados
cargados en
BDUA de la
EPSS es
enviada a la
38
Municipio
vs la
enviada por
las EPSS a
su red de
prestadores
.
red pública en
su totalidad.
Se verifica la
BD y la
estructura
enviada por
parte de la
EPS.
• Verificación del
reporte oportuno y
adecuado de
novedades al
FOSYGA por parte de
la EPS-S para que
sean corregidas las
inconsistencias
halladas (defunción,
por traslado, por
retiro, por
nacimientos, por
nuevas afiliaciones,
movilidad)
Verificar el
reporte de
la EPS al
Municipio
Resolución
1344 de
2012
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/pdf/11/salud/r1344_1
2.pdf
X
Reportan las
novedades al
Fosyga
oportunamente
y según
estructura
definida por la
resolución
1344 de 2012,
se verifica en
los archivos
MS, NS, S1 y
S5 reportados
por el
FOSYGA.
• Revisión y análisis
de las glosas
reportadas por el
FOSYGA y la gestión
realizada por la EPS-S
para la solución de las
mismas
Revisar las
glosas y
seguimient
o a la
gestión
verificando
que los
casos
presentados
hayan sido
resueltos
Resolución
1344 de
2012
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/pdf/11/salud/r1344_1
2.pdf
X
Se revisan las
glosas
generadas por
el FOSYGA
enviadas por
Saludvida de
las cuáles la
EPS soluciona
8 glosas de las
enviadas en
los archivos
MS, NS y S1;
quedando
pendientes
39
372 por
revisión en el
Mes de Mayo.
Se verifica por
medio de
cruces en los
archivos
reportados por
el FOSYGA.
Compromiso:
Saludvida se
compromete a
realizar la
gestión de las
glosas
generadas en
los archivos
generados por
el FOSYGA.
• Verificación de
aprobación de
traslados solicitados
por otras EPS-S
Archivos
reporte del
FOSYGA.
Resolución
1344 de
2012
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/pdf/11/salud/r1344_1
2.pdf
X
Se verifica los
traslados
solicitados a
Saludvida de
los cuáles
aprobaron 21
y negaron 82,
la EPS debe
mostrar la
gestión
realizada por
estas
novedades. Se
verifican en el
archivo S5
reportado por
el FOSYGA.
Compromiso:
40
Saludvida se
compromete a
gestionar los
casos de los
traslados por
medio de las
solicitudes
enviadas por
correo o
correspondenc
ia solicitada
por las otras
EPS
• Depuración de Base
de datos de la EPS-S
verificando que se
haya depurado con las
novedades del período
BDUA,
informe de
actualizació
n de base
de datos
Resolución
1344 de
2012
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/pdf/11/salud/r1344_1
2.pdf
X
Depuran la
Base Maestra
de la Eps de
Multiafiliados,
Fallecidos, e
inconsistencia
s del periodo
correspondient
e. Se verifica
por medio del
cruce de No
Reportados,
cruce de
Multiafiliados
y en los
archivos N14,
N09.
Compromiso:
Saludvida se
compromete a
solucionar el
caso de
actualización
de
41
documentos
(217
Usuarios),
Multiafiliación
de usuarios en
régimen de
excepción en
el subsidiado
(208 Usuarios)
y la gestión
realizada para
afiliar PPNA a
su EPS.
• Presentación
adecuada y oportuna
de las novedades al
municipio según
estructura establecida
(primer día hábil de
cada semana)
Soportes
presentados
por las
EPS-S al
Municipio
Resolución
1344 de
2012
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/pdf/11/salud/r1344_1
2.pdf
X
La Epss
Saludvida
reporta las
Novedades en
la estructura y
fechas
acordadas con
el municipio
• Respuesta oportuna
por parte de las EPS-S
a las glosas reportadas
por el municipio (Tres
días hábiles
posteriores a la
notificación de la
glosa)
Soportes
presentados
por las
EPS-S al
Municipio
Resolución
1344 de
2012
http://www.defensoria.org.co/red/anexos/pdf/11/salud/r1344_1
2.pdf
X
La Epss
Saludvida
presenta en las
fechas
acordadas la
respuesta a las
glosas
reportadas por
el municipio.
• Verificación del
envío oportuno de
afiliados nuevos a la
red (durante los tres
días posteriores a la
afiliación)
Mediante
llamada
telefónica a
una IPS se
verifica el
reporte de
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
X
Se verificó en
tres (3) centro
de salud y en
el HLN el
envío
oportuno de
42
algunos
afiliados
nuevos
las bases de
datos de los
nuevos
usuarios
afiliados a la
Eps-s
Saludvida,
constatando
que si se está
dando
cumplimiento
a esta
directriz.
• Presentación
adecuada y oportuna
al Municipio de las
novedades de
movilidad según
estructura establecida
(Mensual)
Verificació
n en campo
de la
comunicaci
òn enviada
por la EPS-
C y
recibida
por el
Municipio.
Resoluciòn
2635 de
2014 art. 4,
Resoluciòn
0122 de
2015 art. 1
X
Compromiso:
A partir de
Julio se
realizará el
reporte de los
usuarios que
están por
movilidad.
• Verificación de
PPNA municipal
afiliada por la EPS-S (
1% de la base de
datos de PPNA)
Cruce de la
base de
datos de
afiliados
mes
vencido
con PPNA
Circular
externa 056
de 2009,
numeral 2.2
literal 10 y
11
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=38
X
Se realiza
cruce de
PPNA de
Junio de 2014
vs XML y no
se encontraron
usuarios
afiliados a
Mayo de
2015.
43
3. GARANTÍA DEL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Envio mensual de
base de datos a la red
prestadora
Revisión de
envío de
Base de
datos de
afiliados a
la red
prestadora,
dentro de
los cinco
primeros
días de
cada mes.
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=38
X
La base de
datos no se
reporta en los
tiempos
establecidos,
para el mes de
abril se
evidencia el
14 de abril del
2015.
• Número de pacientes
de alto costo
discriminados por
patología (VIH,
CANCER, RENAL,
RCV, Enfermedades
huérfanas).
Solcitud
mensual
del número
de
pacientes
de alto
costo
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=40
X
Se entrega
base de datos
de usuarios de
alto costo con
corte a Mayo
de 2015
encontrándose
: Oncología 10
usuarios, VIH
31 usuarios,
RENALES 9
usuarios, HTA
179 usuarios,
DM 38
usuarios,
44
• Verificación del
seguimiento de la EPS
a los pacientes de alto
costo para el
mejoramiento de su
calidad de vida
Solicitud
de
informació
n a la EPS
X
Se realiza
seguimiento
de los usuarios
de alto costo,
gestantes y
crónicos por
parte de la
EPS-S.
• Verificación del
Sistema de referencia
y contra referencia
(Medios de
comunicación interna,
bitácora, indicadores
y evaluación del
proceso)
Solicitud
de
informació
n a la EPS
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=42
x
Cuentan con 1
gestora que se
encarga del
seguimiento a
las gestantes y
crónicos. Se
reporta la base
de datos de
gestantes con
corte a Marzo
de 2015 con
su
correspondient
e seguimiento.
Se reportan los
indicadores
del primer
trimestre
encontrandose
un Pocentajes
de
Seguimiento a
Gestantes del
RS del 87%
cuya meta es
de 70%.
• Verificacion de
casos de Mortalidad
Solicitud
de
Resolución
1446 de
2006
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=43
X
No se han
presentado
casos de
45
Materna a la fecha de
auditoria.
informació
n a la EPS
mortalidad
materna
durante el
2015 de
usuarias del
Régimen
Subsidiado.
En el mes de
Enero de 2015
se presenta
una muerte
materna de
usuaria del
Régimen
Contributivo
debido a
presunta
negligencia
por parte de la
IPS.
• Verificación del
seguimiento de la EPS
a las gestantes para el
bienestar del binomio
madre-hijo.
Solicitud
de
informació
n a la EPS
X
Cuentan con 1
gestora que se
encarga del
seguimiento a
las gestantes y
crónicos. Se
reporta la base
de datos de
gestantes con
corte a Marzo
de 2015 con
su
correspondient
e seguimiento.
Se reportan los
indicadores
del primer
46
trimestre
encontrandose
un Pocentajes
de
Seguimiento a
Gestantes del
RS del 87%
cuya meta es
de 70%.
• Verificación de los
procedimientos para
garantizar la
portabilidad nacional
Verifiación
en campo
de redes de
atención,
acuerdos u
otros
Decreto
1683 de
2013
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=44
x
• Verificación dentro
de la página web de la
EPS-S del mini sitio
dedicado a la
Portabilidad
Verifiación
en campo
de los
requisitos
mínimos
del mini
sitio
Decreto
1683 de
2013
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=45
x
• Verificacion de
casos de portabilidad
nacional.
Verificació
n de casos
en los
cuales se
aplicó la
portabilida
d
Decreto
1683 de
2013 y
Decreto
3047 de
2013
x
• Verificación de la
prestacion de
servicios de salud en
IPS inscritas en la red
de servicios.
Prestacion
de servicios
de salud en
IPS
inscritas en
la red de
servicios
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=41
x
47
4. RED PRESTADORA
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Revisión de la
existencia de la Red
de prestadores en los
diferentes niveles de
atención.
Se solicita
contratos
vigentes de
la red de
servicios en
los
diferentes
niveles de
atención
(baja,
mediana y
alta
complejida
d).
Decreto
4747 de
2007. Art. 6
Circular 18
de 2005
Ítem N. 3,
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://web.presidencia.gov.co/decretoslinea/2007/diciembre/07
/dec474707122007.pdf
x
BAJA
COMPLEJID
AD: ESE
Instituto de
Salud de
Bucaramanga,
consulta
medica,
consulta
odontologica,
medicamentos
, laboratorios,
hospitalizacio
n no
quirurgica,
urgencias, p y
p y obstetricia.
Se evidencia
contrato N.
68001-18895
del
01/04/2014 al
31/12/2014.
MEDIANA
COMPLEJID
AD Y ALTA
COMPLEJID
AD: UT
FUNDASERV
,
FORPRESAL
48
UD IPS, ESE
HOSPITAL
UNIVERSITA
RIO DE
SANTANDE
R, FOSCAL,
FUNDACION
CARDIOVAS
CULAR,
CLINICA DE
URGENCIAS
BUCARAMA
NGA Y
CENTRO
ONCOLOGIC
O. ALTA
COSTO: ESE
Hospital
Universitario
de Santander,
Fresenion
Medical Care,
AMES, Gurpo
Linea Vital
IPS, Centro
Oncologico,
FOSCAL.
Radican
OTROSI al
contrato
11001-3075
suscrito entre
Salud Vida y
FRESENIUS
MEDICAL
CARE por
modalidad de
49
evento, se
modifica la
Clausula
Decima
Cuarta se
prorroga del
01 de mayo al
30 de abril del
2017.
OTROSI al
contrato
68001-14633
entre Salud
vida y
Hospital
Universitario
de Santander,
se modifica
Clausula
Novena, se
prorroga
01/04/2014 al
31/10/2014.
Anexan
contrato
68001-18672
Grupo Linea
Medical Vital,
trasporte
asistencial de
Ambulancia
von vigencia
del
01/02/2014 al
31/01/2015.
Anexan
contrato
50
6800120826
FORPRESAL
UD Empresa
Unipersonal
de Servicio
Farmaceutico
de II y III
Nivel de
complejidad
con vigencia
del
01/04/2015 al
31/03/2017.
FUNDASERV
anexan
contrato N.
68001-19566
del
01/06/2014 al
31/03/2015.
Administrador
a de Modelos
Especiales
anexan
contrato N.
68001-19566
con vigencia
del
01/06/2014 al
31/05/2015.
Se verifica
que los
contratos se
encuentren
debidament
e firmados x
Los contratos
que se
encuentran
vigentes, estan
debidamente
firmados por
las partes
51
por las
partes.
Se verifica
que el
contrato
brinde
cobertura al
numero de
afiliados
que se
encuentren
activos en
la EPS-S y
la IPS
cumpla con
los
servicios
contratados
. x
Las IPS
inscitas en la
red se
encuentran
operando para
usuarios
afiliados a
SALUD
VIDA EPS
Verificacion de
Auditorias realizadas
a las IPS inscritas en
la red de servicios
Se
solicitan
los
informes de
las
auditorías
realizadas
por la EPS-
S a las IPS
de su red
prestadora
y
seguimient
o a los
planes de
mejoramien
to
Decreto
1011 de
2006, art 38
http://diario-oficial.vlex.com.co/vid/decreto-1011-43235126
x
Auditores de
Calidad : 1
IPS a auditar :
20
No de
auditorias : 41
Cápita : 14
Servic
Farmacéutico:
8
IPS gestántes -
Evento : 9
Violencia
Sexual :10, No
se evidencian
auditorias
52
realizadas a la
red de
Bucaramanga
en la vigencia
2015
5. PÓLIZA DE ALTO COSTO Y PARAFISCALES
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Revisión de la
existencia de una
póliza para el
aseguramiento de alto
costo y el pago
mensual de aportes
parafiscales.
Verificació
n de
existencia
de póliza,
número de
beneficiario
s cubiertos
y vigencia.
Resolución
5261 de
1994
Acuerdo 08
de 2009 Art.
62
http://www.caprecom.gov.co/sitio/filesnormatividad/Resolucio
n%205261%20de%201994.pdf
X
Se recibio
copia la poliza
de alto costo
No
000705689560
, con vigencia
1 de abril de
2015 a 30 de
septiembre de
2015, por
valor de
$180.000.000,
Verificació
n del pago
para el
período
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=38488
X
Se recibio
copia del
recibo de pago
de la prima del
53
mensual de
la prima de
la póliza de
alto costo
mes de abril
por la poliza
de alto costo
No
000705689560
.
Verificació
n la
certificació
n del pago
mensual de
aportes
parafiscales
Ley 1438 de
2011 Art.
123
http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/2011/l
ey_1438_2011.html X
Se verifico la
certificacion
del Revisor
Fiscal con
fecha Mayo
13/15, sobre
pago de
aportes
parafiscales
para el mes de
Abril de 2015
6. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Revisión de la
existencia de
contratos para
suministro de
medicamentos POS,
NO POS y ALTO
COSTO
Se solicita
contratos
vigentes de
la red de
servicios en
medicamen
tos en los
diferentes
niveles de
atención
(baja,
Acuerdo 029
de 2012 Art.
20. Articulo
29.
x
Baja
COMPLEJID
AD: Se
evidencia
Contrato con
la ESE
ISABU, N. del
contrato
6800118895
con fecha de
vencimiento
54
mediana y
alta
complejida
d; se
incluye NO
POS y
ALTO
COSTO).
del
01/04/2014 al
31/12/2104.
MEDIANA,
ALTA
COMPLEJID
AD Y ALTO
COSTO:
Radican
contrato con
FORPRESAL
UD con fecha
del
01/04/2015 al
31/03/2017.
Se
inspecciona
que el
contrato se
encuentre
firmado por
las 2 partes
(contratante
y
contratista)
http://www.slideshare.net/fabioalberto/acuerdo-029-pos-2012
x
Los contratos
que se
encuentran
vigentes, estan
debidamente
firmados por
las partes
Se verifica
que el
contrato se
encuentre
activo con
la IPS.
x
Los contratos
para
medicamnetos
de BAJA,
Mediana y
Alta
Complejidad,
incluyendo
medicamentos
NO POS,
cuentan con
una vigencia
55
hasta el 2017.
Actualmente
se encuentran
activos y
prestando
servivios a los
usuarios
afiliados a
SALUD
VIDA EPS-S.
• Auditoria de puntos
de entrega de
medicamentos.
Se
verifican
las
condiciones
de
almacenam
iento de los
medicamen
tos (T° ,
humedad,
organizació
n)
Acuerdo 029
de 2012 http://www.slideshare.net/fabioalberto/acuerdo-029-pos-2012
x
Las
condiciones de
almacenamien
to son
optimas, Se
observa stand
para
medicamentos
de rotacion,
cadena de frio.
Al mismo
tiempo
realizan
control de
temperatura 3
veces al dia (
mañana,
medio dia y
tarde) la
temperatura
ambiente
ocsila entre 20
y 22 Grados
son adecuadas
para la
conservacion
de los
56
medicamentos
.
Se
verifican
los
medicamen
tos
vencidos
Acuerdo 029
de 2012 http://www.slideshare.net/fabioalberto/acuerdo-029-pos-2012
x
Se realiza
revision de 10
medicamentos
aleatoriamente
de los cuales
cumplen
según
normatividad.
Los
medicamentos
a vencer ( 6
meses) salen
al area de
PROXIMOS
A VENCER
para ser
dispensados
de forma
prioritaria.
Los
medicamentos
no conformes
son enviados
posteriormente
para su
destruccion
57
Se verifica
la
accesibilida
d
geográfica
del punto
de
dispensació
n
Acuerdo 029
de 2012 http://www.slideshare.net/fabioalberto/acuerdo-029-pos-2012
x
El punto de
dispensacion
de
medicamentos
, POS, NO
POS y ALTO
COSTO
continuan
localizados en
la misma
direccion calle
35 N. 28-21.
No cumple
con la
accesibilidad
geografica
para los
usuarios de
SALUD
VIDA EPS-S.
Se verifica
la entrega
de
medicamen
tos
pendientes
por
suministrar
Acuerdo 029
de 2012 http://www.slideshare.net/fabioalberto/acuerdo-029-pos-2012
x
Se evidencia
pendiente con
entrega de 8
dias
AMIODARO
NA
CLORHIDRA
TO ( La
entrevistada
refiere que hay
usuarios que
no dan
direcciones
correctas y por
eso la
dificultad en la
entrega)
58
Se verifica
el despacho
completo
de las
fórmulas
médicas
Acuerdo 029
de 2012 http://www.slideshare.net/fabioalberto/acuerdo-029-pos-2012
x
Se verifican
10 formulas
medicas para
medicamentos
despachados
de forma
correcta, con
recibido del
usuario y sello
del medico
• Verificacion a
Suministro NO POS
Consolidad
o de CTC
presentados
por la EPS-
S ante la
SSD
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=38
x
231 CTC
presentados
por la EPS
ante la
secretaria de
salud
Departamental
.
7. SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
59
• Verificación del
consolidado de PQRS
recibidas por la EPS-
S, las causas y la
gestión de las mismas
Solicitud
de
consolidad
o de
Quejas,
Sugerencia
s o
Reclamos
a la EPS-S
y el tiempo
de
respuesta
Decreto
1011 de
2006 , Ley
1474 de
2011
Articulo 76
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=19975
X
Se entrega
consolidado
de PQRS del
periodo de
Enero a Mayo
de 2015
encontrandose
: 44 Quejas a
las cuales se
les dio
respuesta en
un tiempo
promedio de
15,5 días y
cuyas causas
fueron
Accesibilidad
7, continuidad
3, integralidad
4, oportunidad
23, seguridad
3 y otros 4. Se
encuentra 1
reclamo que se
contesta a los
2 días por falta
de
integralidad.
Se presentaron
inconvenientes
con falta de
personal
durante el
primer
trimestre de
2015 pero a
partir del mes
60
de Abril se
cuenta con la
funcionaria
encargada de
Atención al
usuario y una
gestora
municipal. Se
evidencia
conocimiento
de los
procesos,
gestión y
trazabilidad de
las PQRS.
Solicitud
de
consolidad
o de
Derechos
de Petición
a la EPS-S
y el tiempo
de
respuesta
X
Se entrega
consolidado
de derechos de
petición del
periodo de
Enero a Mayo
de 2015
encontrandose
: 2 derechos
de petición
querella y 14
peticiones por
parte de
usuarios, los
cuales tienen
un tiempo
promedio de
respuesta de
22 días. Se
evidencia que
el
incumplimient
61
o en el tiempo
de respuesta se
da durante los
meses de
Enero a Marzo
de 2015
debido a falta
de personal
competente
para el área.
A la fecha se
cuenta con
funcionario
encargado del
Area de
Atención al
usuario y
gestora
municipal. Se
evidencia
seguimiento
de los
derechos de
petición por
parte del área
jurídica de la
Nacional y
conocimiento
de los
procesos por
parte de los
funcionarios
encargados.
62
Solicitud
de
consolidad
o de
Tutelas
POS y NO
POS a la
EPS-S y el
tiempo de
respuesta
X
Se entrega
consolidado
de tutelas del
periodo Enero
a Mayo de
2015
encontrandose
: Enero 5,
Febrero 9,
Marzo 17,
Abril 5 y
Mayo 8 tutelas
las cuales se
encuentran
resueltas y con
cumplimiento
de lo
ordenado. Los
tiempos de
respuesta se
dan dentro de
los términos.
No se
presentan
incidentes de
desacato.
63
• Verificación de la
existencia de Buzón
de sugerencias y
proceso de apertura
Verificació
n en la EPS
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=38
X
Cuentan con
buzón de
sugerencias
dotado
ubicado en la
sala de espera.
El proceso de
apertura se
realiza
semanalmente
los días
viernes. Se
entregan actas
de apertura de
buzón
correspondient
es a los meses
de Abril y
Mayo.
• Revisión de la
aplicación de
encuestas de
satisfacción por parte
de la EPS-S
Se solicita
al
coordinado
r del SIAU
la última
tabulación
de
encuestas
realizadas
a los
usuarios de
la EPS
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=39
X
Se entregan
tabulaciones
de las
encuestas de
satisfacción
realizadas de
los meses de
Enero a Abril
de 2015. La
tabulación se
realiza
mensual. Para
este periodo se
han realizado
100 encuestas
a los afiliados
tanto en la
sede de la EPS
64
como en las
IPS de la red
de servicios.
La Tasa de
Satisfacción la
encontramos
en: Ene
84,1%, Feb
85,6%, Mar
86,3%, Abr
86,4%. No se
evidencian
planes de
mejoramientos
implementado
s según
análisis de las
encuestas de
satisfacción.
• Verificar si la EPS-
S cuenta con una
Asociación de
Usuarios y la
existencia de actas de
reunión.
Solicitud
mensual a
la EPS-S
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=41
X
Se cuenta con
Asociación de
usuarios activa
la cual se
renovó su
conformación
según Acta del
06/02/2015.
Se evidencian
reuniones y
capacitaciones
de Abril y
Mayo de
2015.
65
• Verificar si la EPS-
S cuenta con una
Cartelera de
información a los
usuarios y cumple con
estándares de calidad.
Solicitud
mensual a
la EPS-S
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=42
X
Se cuenta con
carteleras
informativas
que cumplen
con la
normatividad
vigente.
8. OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Verificación de la
oportunidad para
consulta médica
especializada y/o
imagenología
(Tiempo transcurrido
entre la entrega de la
autorización (teniendo
en cuenta la(s)
autorizaciones
expedidas) por parte
de la EPS y la
prestación del servicio
en la IPS)
Se realiza
muestra
aleatoria en
la IPS de
aproximada
mente 10
pacientes
Resolución
1552 de
2013
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=53131
x
Las
autorizaciones
generalmente
se entrega de
manera
inmediata para
consulta
medica
especializada,
los
procedimiento
s quirurgicos
se entregan las
autorizaciones
en promedio
de 8 dias,
dependiendo
del
66
diagnostico.
El usuario
recoge la
autorizacion y
se debe
acercar a la
IPS para
egendar la
consulta
• Oportunidad en la
asignación de cita en
consulta de
Odontología General
Se realizan
aproximada
mente 5
llamadas
teléfonicas
a las IPS
odontológic
as
Resolución
1552 de
2013
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=53136
x
La ESE
ISABU
reporta una
oportunidad
inmediata de
0, 132 para la
consulta de
odontologia.
9. AUDITORÍA FINANCIERA
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Revisión de los
pagos realizados a la
red de servicios por
Giro Directo y
verificacion del
esfuerzo propio del
Municipio a la ESE
Local, según el LMA
Con base
en los
pagos
directos
que
presenta
mensualme
nte el MPS,
se filtra la
informació
n de cada
una de las
EPS-S. Y
Decreto 971
de 2011
Articulo 12
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=42018 X
Se recibieron
los pagos a la
red, se realizo
confirmacion
de los mismos
con un total de
seis (6) IPS, a
saber. ESE
ISABU, ESE
SAN
CAMILO,
ESE HUS,
FUNDACION
67
de acuerdo
al numero
de afiliados
el
municipio
gira los
valores del
LMA.
OFTALMOL
OGICA,
FUNDACION
CARDIOVAS
CULAR,
SERVICLINI
COS
DROMEDIC
A, de los
cuales No
contestaron el
100%, y no se
pudo
confirmar los
pagos
efectuados por
la EPS-S.
• Verificación del
estado de cartera con
las IPS contratadas
Se solicita
la
informació
n de la
cartera
existente en
la EPS con
las IPS
públicas y
privadas ,
Decreto 971
de 2011
Articulo 14
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=42020
X
La relacion de
cartera fue
recibida
adecuadamant
e, para la
respectiva
confirmacion
de saldos, se
realizo
muestra de
seis (6) IPS de
su Red de
salud
Se solicita
la cartera
existente
con la ESE
Municipal
y se realiza
cruce de
Decreto 971
de 2011
Articulo 14
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=42020
X
Se recibio la
informacion
solicitada de
cartera
existente con
la ESE
ISABU, con
68
esta
informació
n con la
obtenida en
la ESE
informando
a la EPS
sobre la
diferencias
reportadas.
saldo de
$462.602.913
y se le solicito
por medio de
oficio
respuesta de
diferencias a
la ESE y a la
fecha no
dieron
respuesta.
Se realiza
análisis de
cartera con
IPS
públicas y
privadas
obteniendo
un valor y
porcentaje
gobal
Decreto 971
de 2011
Articulo 14
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=42020
X
La cartera de
la EPS-S, se
encuentra de
forma global
para la
Regional, a
pesar de esta
razon se
efectuo
confirmacion
de saldos con
una muestra
de seis (6) IPS
y se enviaron
a las
siguientes IPS,
ESE ISABU,
ESE SAN
CAMILO,
ESE HUS,
FUNDACION
OFTALMOL
OGICA,
FUNDACION
CARDIOVAS
CULAR,
69
SERVICLINI
COS
DROMEDIC
A, de los
cuales No se
recibio
respuesta en
un 100%
• Pagos de prestacion
de servicios de
Promocion y
Prevencion .
Verificar el
pago contra
el giro del
esfuerzo
propio y
corroborar
con el
numero de
contratos el
porcentaje
de
ejecución.
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=38
X
El pago por
promocion y
prevencion
corresponde a
$1,825 del
valor total
capitado por
usuario osea
un 13,47% del
valor total
$13,548.
Del total
girado por
capitacion
$80,949,450
se pago por
promocion y
prevencion
$10,903,890.
• Contratacion con
IPS, verificando el
porcentaje de
participacion a la red
publica (60%)
De la Red
del MS
filtrar los
NITs de la
Red
Pública de
Bga, los
valores de
los giros
totales y
Ley 1122
Capítulo IV
artículo 16
Circular
Externa 006
de 2011 de
la
Supersalud
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileti
cket=CylSYAcTdyk%3D&tabid=39
X
La EPS-S
presenta un
calculo para el
mes de abril
de 2015 de
contratacion
con la red
publica del
61%. Se
determino por
70
calcular el
porcentaje
de giro,
llevar
cuadro
control.
parte de la
SSA, el
procentaje de
contratacion
con la Red
publica para el
mes de marzo
en un
porcentaje
cercano al
60%
10. AUDITORIA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
AREAS CRÍTICAS
MODO
DE
VERIFIC
ACION
NORMATI
VIDAD REFERENCIA NORMATIVA
Cum
ple
No
cum
ple
Observacione
s
• Verificación de la
Planeación Anual de
actividades de PyP
para su población
afiliada
Solicitud
del informe
de
Planeación
anual
teniendo en
cuenta que
debe ser
presentado
el primer
Acuerdo 117
de 1998 del
CNSSS
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i
=14530
X
Las Matrices
de
Programación
del Régimen
Subsidiado se
entregaron
tanto a la ESE
ISABU como
al municipio y
fueron
radicadas el
71
trimestre
del año
17/02/2015.
Las matrices
tienen
vigencia de
01/01/2015 a
31/12/2015 e
incluyen las
metas de
detección
temprana y
protección
especifica.
• Verificación de la
Ejecución mensual de
actividades de PyP de
acuerdo a la
Programación Anual
Solcitud
del informe
de
ejecución
mensual de
actividades
de PyP
Resolución
412 de 2000
y
Resolución
4505 de
2012
http://www.slideshare.net/vivianateran27/resolucion-412-
2000-14022470
X
Se entrega
informe de
ejecución de
actividades
correspondient
e al primer
trimestre de
2015
encontrandose
un promedio
de ejecución
del 49% de las
actividades
programadas
por la Eps-S.
• Verificación de la
presentación al
Ministerio de Salud
de las actividades por
persona de PyP
Cargue
exitoso de
la
informació
n en el
sistema
Resolución
4505 de
2012
artículo 6
http://www.achc.org.co/documentos/afiliados/Resoluciones/R
ES-4505-12%20Actividades%20deteccion%20temprana.pdf
X
Se entregan
los reportes de
4505 con
cargue exitoso
reportado por
la ESE ISABU
de los meses
de Enero a
Abril de 2015.
Se encuentra
72
que el ISABU
está
reportando un
número de
registros
inferior al
número de
actividades
reportadas en
la ejecución
mensual,
enero 164
registros
cuando sólo de
control de
placa
reportaron 218
actividades,
Febrero 165
registros,
Marzo 171
cuando sólo de
control de
placa se
reportan 230
actividades y
Abril 133
registros
cuando sólo de
control de
placa se
reportaron 262
actividades,
evidenciandos
e de esta
manera que el
reporte de
73
4505 parte del
ISABU se
realiza
oportunamente
pero no
completo. La
EPS-S ha
realizado
asistencia
técnica el
4/06/2015
para verificar
reporte de
4505 e
historias
clínicos donde
se evidencia
las falencias
en los reportes
por parte del
ISABU
(incompletos,
alto uso de
comodines, hc
ilegibles).
OBSERVACIONES
74
75
76
9. Discusión
En el campo de las auditorías de calidad a los servicios de salud son diversos los autores
que aseveran que los procedimientos de auditoría mejoran considerablemente la atención y los
procesos internos de las entidades de salud. Tal es el caso de Arango, Ardila y Chávez (2006),
quienes realizaron un proceso de auditoría al área de postventa E.P.S Famisanar, para identificar
los problemas que están afectando la calidad en la prestación de servicios asistenciales del área de
postventa de Famisanar y hallaron que la E.P.S. cumple con las exigencias legales que regulan su
actividad, pero que existen factores que pueden ser corregidos y que redundarían en una mayor
eficiencia y calidad en el servicio.
Otro caso se evidencia en Hoyos, Hoyos, Orrego y Rivera (2010), quienes tras el diseño de
los procesos de auditoría interna para un hospital de Antioquía, encontraron que el manual de
auditoría interna, formatos e instrumentos de evaluación y monitoreo en el proceso de auditoría
interna para los programas de detección temprana desarrollado por los investigadores, permite
evaluar si las actividades desarrolladas en estos programas cumplen con los criterios exigidos en
la normatividad vigente del sistema obligatorio de garantía de la calidad -SOGC- y son una
herramienta importante para la evaluación permanente de la gestión y la calidad de los servicios de
salud y sus procesos permitiendo corregir en forma oportuna las desviaciones de los estándares
fijados por la Institución. Así como también afirmaron que el nivel operación de auditoría interna,
pilar fundamental en el mejoramiento continuo de calidad de la atención en salud en la gestión de
las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, presenta grandes falencias
por no contar con herramientas de evaluación ajustados a la norma que permitan auditar de manera
integral el cumplimiento de las normas técnicas y el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad
de la Atención en Salud al interior de la institución.
Un caso más específico se observa en Llanos, Mayca y Navarro (2006), quienes realizan un
estudio que busca evaluar el llenado de historias clínicas (HC) de consulta externa, permitiendo
identificar los errores o vacíos de información. Se llegó a la conclusión de que una manera de
aproximarse y entender cómo se viene implementando el mejoramiento de la calidad del proceso
77
prestacional en las instituciones de salud, es analizar la calidad de llenado de fuentes secundarias,
dentro de ellas, la historia clínica. Toda aproximación a la auditoría médica debe considerar tres
niveles. Un primer nivel, como el de este estudio, que busque analizar la existencia de la
información. Un segundo nivel, que busque evaluar la coherencia y consistencia de la información
registrada en la HC, en ambos casos, considerando como unidad de análisis a la atención
ambulatoria per se. Y un tercer nivel de análisis, que es propio de la auditoría basada en evidencias
en la cual se consideran criterios sobre lo que "se debe", "es recomendable" o "se puede" hacer,
pero donde además la unidad de análisis es el paciente atendido en un periodo de tiempo.
Finalmente, Piscoya (2000) manifiesta que la auditoría a la salud está orientada a diseñar,
implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad, establecer criterios de acreditación a
hospitales, diseñar indicadores y estándares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de
la administración, evaluar la atención médica y sus impactos.
Partiendo de estos estudios se pudo establecer una relación con el presente estudio que, tras
el procedimiento de auditoría a una EPS de Santander, se encontraron falencias en la prestación de
servicios enfocados a la atención al cliente debido a sus procesos internos, por lo cual se sugiere
una nueva estrategia que permita lograr los estándares de calidad requeridos para el buen
funcionamiento de la entidad.
78
10. Conclusiones
Dentro del desarrollo de la investigación se pudo evidenciar que el instrumento diseñado
para la auditoría, además de ser un mecanismo para el cumplimiento de estándares, es un excelente
instrumento de mejoramiento que puede llevar a las organizaciones pertenecientes al sector de la
salud alcanzar óptimos niveles de calidad.
Para lograr este objetivo es importante destacar que debe existir un apoyo directo de los
máximos niveles jerárquicos como una participación total de los miembros de la organización, en
especial de los que participan en los procesos considerados como prioritarios. Adicional al trabajo
en equipo y el apoyo de la alta gerencia, un programa como instrumento expuesto debe estar
completamente conectado al direccionamiento estratégico de la organización, ya que para la
compañía se convierte en algo más que el cumplimento de una norma, es la base para que la EPS
inicie su camino hacia la acreditación de sus sedes y para que en un futuro no muy lejano tenga la
opción de destacarse por alcanzar premios nacionales e internacionales.
La cultura sobre la cual se rige la organización es un factor que determina la manera más
apropiada de aplicar cualquier herramienta gerencial, especialmente las que requieren participación
de todos los que la componen. Se entiende entonces, que en los costos se deben contemplar como
primera medida la definición de requerimientos, la metodología de desarrollo y quien la desarrolla,
donde se ven reflejados en las horas / hombre ejecutadas en este evento. Como segunda medida se
tiene el levantamiento de la información y la definición de la herramienta, los cuales se identifican
en las horas / hombre requeridas para el trabajo de campo y donde la organización debe definir si
lo realiza con recurso humano propio o por medio de una entidad externa. Finalmente, están los
definidos en la ejecución de la estrategia definida en el instrumento los cuales se fundamentan en
los recursos que se requieren en la ejecución de las actividades de cada uno de los componentes de
la estrategia de despliegue. Los costos generados por el instrumento desarrollado no deben
considerarse como tales, sino más bien como una inversión que hace la organización a largo plazo,
ya que el retorno de esta se ve reflejado en gran parte con la Acreditación, aunque no sea de una
forma tangible, a través de un posicionamiento alto que genere una ventaja competitiva dentro del
sector, desarrollando un atractivo para los clientes potenciales y fidelizando los actuales.
79
Para la EPS, la experiencia de la aplicación del PAMEC a uno de sus centros médicos y a
su principal servicio se asumió como un gran reto, ya que se evidenció claramente que la
organización necesita un fortalecimiento en su enfoque estratégico, es decir, tiene que cambiar de
su orientación basada en procesos hacia clientes. Este enfoque hacia el cliente debe estar dado por
la sencilla razón que él es el eje central de todo lo que pasa en una organización y que por lo tanto
todo se debe dirigir hacia la satisfacción de sus necesidades y expectativas.
Algo destacado dentro del desarrollo de la investigación, fue la gran expectativa que se
tenía sobre el nuevo Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, ya que para muchas personas esta
nueva normatividad expedida por el Gobierno Nacional es la clave del éxito para mejorar el nivel
de atención medica de la población colombiana. Esta percepción que tienen la mayoría de los 120
miembros de la organización es un factor muy positivo, porque no solo se facilita el mejoramiento
de la compañía en beneficio de los usuarios, sino que se aporta de una manera representativa al
Sistema General de Seguridad Social.
Los conocimientos adquiridos en la especialización en Gerencia Estratégica fueron
fundamentales para la aplicación de la herramienta establecida por el Decreto 2309 en lo
correspondiente al Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, ya que nos ayudó a
obtener una visión completa de la organización, por ayudarnos a visionar de una manera integral
la organización y cada uno de sus componentes, lo cual fue decisivo para la selección y análisis de
los procesos prioritarios. Otro aporte importante fue el saber aprovechar la información que se tenía
y la identificación de elementos claves para poder generar una estrategia.
80
11. Referencias Bibliográficas
Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. (16 de marzo de 2009). Por el cual se modifica la estructura de la
secretaria distrital de ambiente y se dictan otras disposiciones. (Decreto 109 de 2009). DO:
41.72.
Arango J., Ardila, J., y Chávez, C. (2006). Auditoría del servicio al cliente en el área de postventa
E.P.S. Famisanar, Cafam y Colsubsidio. (Tesis de grado). Universidad de la Sábana.
Colombia.
Comisión de regulación en salud. (28 de diciembre de 2011). Por el cual se sustituye el acuerdo
028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el plan obligatorio de Salud.
(Acuerdo 29 de 2011). DO: 48.298.
Comisión de regulación en salud. (29 de diciembre de 2009). Por el cual se aclaran y actualizan
integralmente los planes obligatorios de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.
(Acuerdo 8 de 2009). DO: 47.579.
Consejo nacional de seguridad social en salud. (29 de diciembre de 1998). Por el cual se establece
el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de
demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública. (Acuerdo 117
de 1998).
Consejo nacional de seguridad social en salud. (29 de diciembre de 1998). Por el cual se establece
el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de
demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública. (Acuerdo 117
de 1998).
Consejo nacional de seguridad social en salud. (29 de mayo de 2009). Por el cual se modifica las
formas y las condiciones de operación del régimen subsidiado del sistema general de
seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones. (Acuerdo 415 de 2009). DO:
47.476.
Hoyos, A., Hoyos, M., Orrego, H., y Rivera L. (2010). Diseño del proceso de auditoría interna en
los programas de detección temprana de la E.S.E. hospital María Auxiliadora de Chigorodó.
(Tesis de postgrado). Universidad CES, Colombia.
81
Llanos, L., Mayca, J., Navarro, G. (2006). Auditoría médica de historias clínicas en consulta
externa de cuatro hospitales públicos peruanos. Revista Médica Herediana, 17(4), Lima.
Ministerio de salud y protección social. (14 de mayo de 2013). Por medio de la cual se reglamentan
parcialmente los artículos 123 Y 124 del decreto-ley 019 de 2012 y se dictan otras
disposiciones. (Resolución 1552 de 2013). DO: 48.792.
Ministerio de salud y protección social. (28 de diciembre de 2012). Por la cual se establece el
reporte relacionado con el registro de las actividades de protección específica, detección
temprana y la aplicación de las guías de atención integral para las enfermedades de interés
en salud pública de obligatorio cumplimiento. (Resolución 0004505 de 2012).
Ministerio de Salud. (25 de febrero de 2000). Por el cual se establecen las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se
adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de
protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en
salud pública. (Resolución 412 de 2000).
Piscoya, J. (2000) Calidad de la Atención en Salud a través de la auditoría médica. Anales de la
Facultad de medicina. 61(3), pp. 227- 240.
Presidencia de la república de Colombia. (3 de abril de 2006). Por el cual se establece el sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad
social en salud. (Decreto 1011 de 2006). DO: 46.230
Presidencia de la República de Colombia. (31 de marzo de 2011). Por medio del que se define el
instrumento a través del cual el ministerio de la protección social girará los recursos del
régimen subsidiado a las entidades promotoras de salud, se establecen medidas para agilizar
el flujo de recursos entre EPS e instituciones prestadoras de servicios de salud y se dictan
otras disposiciones. (Decreto 000971 de 2011). DO: 48.028.