audífonos
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Intervencin en audicin y equilibrio U. Autnoma de Chile 01/10/2013 Fonoaudiologa Creado por: Camila Vergara A.
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NDICE
- EVALUACIN SISTEMA VESTIBULAR PG. 3
- PATOLOGA VESTIBULAR PG. 16
- REHABILITACIN VESTIBULAR PG. 29
- COMPENSACIN Y HABITUACIN VESTIBULAR PG. 34
- AUDFONOS PG. 37
- POTENCIALES EVOCADOS PG. 51
- RESUMEN PG. 68
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EVALUACIN SISTEMA VESTIBULAR
Examen VIII Par
- Audiometra.
- Examen funcional de pares craneales.
- Examen funcional de Sistema Vestibular.
Anamnesis Vestibular
1. Remota.
- Estados infecciosos previos
- Medicamentos
- Epilepsia
- Factores de riesgo cardiovascular
- Antecedente de TEC
- Crisis de vrtigos previas
2. Prxima.
- Mareos (sensacin de inestabilidad
corporal)
- Vrtigo (falsa percepcin de
movimiento)
- Desequilibrio (prdida de la
estabilidad)
- Sntomas acompaantes
Antigedad y otras patologas
crnicas:
- Inicio de la crisis
- Evolucin del cuadro
Frecuencia
- Continua e intermitente
- Crisis nica
- Muchas crisis
Forma de comienzo y duracin
- Sbita y progresiva
- Sbita y breve
- Horas o das de duracin
Intensidad
- Grado de incapacidad
Caractersticas del vrtigo
- Vrtigo mareos desequilibrio
Factores desencadenantes
- Movimientos de cabeza
- Prdromos, tinnitus
- Cambios de presin
Manifestaciones acompaantes
- Hipoacusia
- Disartria
- Cadas
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Examen Funcional del Sistema Vestibular
1. Equilibrio Esttico
a. Prueba de Romberg:
El paciente debe estar de pie, con talones juntos, cabeza erguida, los brazos a ambos lados del cuerpo y
oclusin palpebral.
Se observa durante unos segundos al paciente. Se debe comparar, adems, la misma posicin pero con
apertura de los ojos.
Consignacin
Romberg ( - )
Normal, con estabilidad de la posicin.
Romberg oscilante
Inestabilidad y oscilaciones en la posicin.
Romberg ( + )
(+) ntero-pulsiones
(+) Retropulsiones
(+) Ltero-pulsiones sistematizadas
Interpretacin
Lesin perifrica: Latencia entre inicio de pulsiones y cada hacia el lado de la lesin.
Lesin central: ntero o retropulsiones, latencia igual o inferior al perifrico, pulsiones
lateralizadas no sistemticas (latero-pulsiones bilaterales).
Romberg (+) de tipo tabtico: cada al suelo inmediata tras cierre de ojos, por lesin de cordones
posteriores. Se acompaa de severos defectos de la sensibilidad cinestsica (sentido de percepcin de
reconocimiento de la ubicacin de segmentos corporales en el espacio), estereognosia (reconocimiento
de formas y texturas sin el empleo de la percepcin visual), batistesia (percepcin de presin en el
cuerpo) y parestesia (sensibilidad vibratoria), todo esto en las extremidades inferiores.
b. Prueba de Romberg Sensibilizado
En la misma posicin anterior el examinador realiza estmulos manuales tendientes a desestabilizar al
paciente.
Otra alternativa es solicitando al paciente que coloque una pierna por delante de la otra y cada mano
tocando el hombro contralateral.
Consignacin
Romberg ( - ):
Normal con estabilidad de la posicin.
Romberg oscilante:
Inestabilidad y oscilaciones en la posicin.
Romberg ( + ):
(+) ntero-pulsiones
(+) Retropulsiones
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(+) Ltero-pulsiones sistematizadas
Interpretacin
Lesin perifrica: Latencia entre inicio de pulsiones y cada hacia el lado de la lesin.
Lesin central: ntero o retropulsiones, latencia igual o inferior al perifrico, pulsiones
lateralizadas no sistemticas (latero-pulsiones bilaterales).
2. Equilibrio Dinmico
a. Marcha con Ojos Abiertos
El paciente debe estar con los ojos abiertos. Debe caminar, como lo hace habitualmente, hacia el
examinador.
Consignacin
Normal: no hay desvo ni lateropulsiones.
Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado.
Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales.
Anteropulsiones.
Retropulsiones.
Interpretacin
Lesin perifrica: hay ltero-pulsiones y/o desvo de la marcha hacia el lado de la lesin.
Lesin cerebelosa: hay aumento de la base de sustentacin, tanto en extremidades superiores
como inferiores, disinergia entre tronco y extremidades inferiores, retropulsiones y/o ntero-
pulsiones (a este conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atxica). Pueden haber latero-
pulsiones pero estas no son sistematizadas.
Lesin central no cerebelosa: se pueden dar las mismas caractersticas descritas en el punto
anterior.
b. Prueba de Babinski-Weil
Se solicita al paciente que camine de forma habitual, en lnea recta, con los ojos cerrados, 5 pasos hacia
adelante y 5 pasos retrocediendo hacia atrs, repetidamente hasta completar al menos 5 ciclos de
marcha.
Consignacin
Normal: no existe desvo ni lateropulsiones.
Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado.
Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales.
nteropulsiones.
Retropulsiones.
Desvo de la marcha.
Aumento de base de sustentacin.
Marcha insegura.
Interpretacin
Lesiones perifricas hay ltero-pulsiones y/o desvo de la marcha hacia el lado de la lesin.
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Lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentacin, tanto en extremidades superiores
como inferiores, disinergia entre tronco y extremidades inferiores, retropulsiones y/o ntero-
pulsiones (a este conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atxica). Pueden haber latero-
pulsiones pero estas no son sistematizadas.
Lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas caractersticas descritas en el punto
anterior. Tambin es frecuente observar la marcha en zig-zag (figura A).
Se debe observar, adems, si el paciente realiza marcha en ballesta (figura B), marcha en
abanico (figura C) o marcha en estrella (figura D), en cuyo caso, ir rotando o desviando hacia
el lado de la lesin perifrica.
c. Romberg-Barr
El paciente debe caminar, con los ojos abiertos, sobre una lnea, con un pie adelante del otro, como si
fuera por una cuerda (marcha del equilibrista).
Debe apoyar el taln de un pie con la punta del otro pie durante su desplazamiento.
Puede realizar la misma maniobra avanzando y retrocediendo.
Consignacin
Normal: no hay desvo ni lateropulsiones.
Lateropulsiones sistematizadas hacia un lado.
Lateropulsiones no sistematizadas o bilaterales.
nteropulsiones.
Retropulsiones.
Desvo de la marcha.
Aumento de la base de sustentacin.
Marcha insegura.
Interpretacin
Lesiones perifricas hay ltero-pulsiones y/o desvo de la marcha hacia el lado de la lesin.
Lesiones centrales no cerebelosas se pueden dar las mismas caractersticas descritas en el punto
anterior.
Lesiones cerebelosas hay aumento de la base de sustentacin, tanto en extremidades superiores
como inferiores, disinergia entre tronco y extremidades inferiores, retropulsiones y/o ntero-
pulsiones (a este conjunto se le llama marcha ebriosa o marcha atxica). Pueden haber latero-
pulsiones pero estas no son sistematizadas.
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d. Unterberger-Fukuda
El paciente se ubica en un espacio delimitado de 50 por 50 cm aproximadamente.
Se solicita que extienda los brazos hacia adelante, apuntando con los dedos ndices.
Debe mantener los ojos cerrados.
Inmediatamente debe realizar movimientos de marcha, sin moverse del lugar delimitado, dando al
menos 50 a 100 pasos.
Consignacin
( - ) : Normal. No hay desvo durante la maniobra.
( + ) : Desvo de la marcha.
Interpretacin
En las lesiones perifricas hay desviacin corporal segmentaria y lateropulsiones hacia el lado de la lesin.
3. Equilibrio Segmentario
a. Prueba de Indicacin
El paciente debe estar sentado. Se solicita que cierre los ojos. Debe extender los brazos
horizontalmente. Se pide que apunte con los dedos ndices hacia delante.
El examinador puede apuntar de igual manera para dar un modelo a imitar.
Consignacin
Un resultado normal, es la ausencia de desviacin alrededor de 10 o 20 segundos.
Si aparece una desviacin de ms de 2 a 3 cm, lo consideramos patolgico.
En las lesiones perifricas la desviacin es hacia el lado de la lesin.
En las lesiones centrales no hay sistematicidad en la desviacin.
4. Exploracin Cerebelosa
a. Metra
Capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio en forma
adecuada al deseo de la persona o de lo que se le solicita.
Prueba ndice nariz: el paciente debe tocar la punta de su nariz con ambos dedos ndices en forma
alternada.
Prueba ndice rodilla: el paciente debe tocar con la punta de sus dedos ndices la rodilla en forma
alternada.
Prueba ndice ndice: el paciente debe tocar con la punta de su dedo ndice el dedo ndice del
examinador, primero con una mano reiteradamente y luego con la otra extremidad.
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Consignacin
( - ) : Normal.
( + ) : Presencia de dismetra.
Interpretacin
Su alteracin se conoce como dismetra o incapacidad de alcanzar acertadamente el punto solicitado.
b. Diadococinesias
Capacidad de realizar movimientos alternos sucesivos de prono-supinacin.
El paciente debe realizar movimientos similares al atornillar una ampolleta.
Otra alternativa es el movimiento de pronosupinacin de la mano sobre el muslo.
Tambin puede realizar la prueba de contacto alternado y sucesivo del pulgar con cada uno de los dedos
de la mano.
Consignacin
( - ) : Normal.
( + ) : Presencia de disdiadococinesia o adiadococinesia.
Interpretacin
Adiadococinesia si el paciente es incapaz de realizar las maniobras.
Disdiadococinesia si el paciente realiza solo parcialmente la actividad.
c. Sinergia
Adecuada coordinacin de msculos agonistas y antagonistas durante un movimiento.
Balance de contraccin-relajacin muscular de los extensores y flexores durante un movimiento
segmentario.
Procedimientos
El paciente debe realizar crculos imaginarios en el espacio con el dedo ndice, con toda una mano, con
ambas manos y con los pies incluso.
Consignacin
( - ) : Normal.
( + ) : Presencia de disinergia.
Interpretacin
La disinergia provoca el temblor de accin o intencional, y la descomposicin del movimiento durante
estas maniobras al realizar cambios de posicin solicitados.
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d. Hipotona
Prdida o disminucin del tono muscular en reposo y durante el movimiento, sin existir paresia. A este
tipo de hipotona se le conoce tambin como hipotona cerebelosa.
Prueba de marionetas: se observa prdida de resistencia muscular al realizar la movilizacin pasiva de las
manos, las cuales, al ser movilizadas por el examinador muestran una amplia permisividad al
desplazamiento.
Prueba de Holmes-Stewart: se solicita al paciente la flexin del antebrazo sobre el brazo, debiendo el
examinador oponer resistencia en sentido contrario. Al soltar bruscamente esta resistencia, la mano del
paciente golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la hipotona y disinergia que no
permiten la fijacin del segmento corporal.
Consignacin
( - ) : Normal.
( + ) : Presencia de hipotona.
e. Temblor Intencional
Temblor presente durante el movimiento. Tambin llamado temblor de accin.
El temblor intencional puede ser observado durante todas las actividades que se realizan para la
exploracin de la funcin cerebelosa.
Consignacin:
( - ) : Normal.
( + ) : Presencia de temblor intencional.
5. Nistagmo Espontneo
El paciente debe observar un punto ubicado entre 80 cm a 1 mt de distancia aproximadamente.
Observar la presencia o ausencia de movimientos oculares en el paciente.
No mantener por ms de unos segundos la mirada que se est explorando pues se podra desencadenar
un nistagmo de fatiga y, por ende, llevar a un diagnstico errneo.
Se exploran las siguientes miradas:
- Central
- Lateral izquierda a 30
- Lateral derecha a 30
- Superior a 30
- Inferior a 30
Se debe eliminar o disminuir al mximo la fijacin ocular voluntaria mediante el uso, en lo posible, de
lentes especiales con ms de 15 dioptras (Gafas de Frenzel) o, en su defecto, realizando las pruebas en un
ambiente poco iluminado. Es de ayuda distraer al paciente solicitando que realice una actividad
automtica como contar del 1 al 100, de 10 en 10, etc.
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De presentar el paciente un nistagmo espontneo, se debe prestar atencin a la(s) mirada(s) en la(s) que
se presenta, su direccin, frecuencia, ritmicidad y amplitud y si este se exacerba o inhibe durante la
fijacin ocular.
Consignacin
Los resultados obtenidos se pueden presentar realizando una descripcin detallada de lo observado o
clasificndolos segn los grados de Alexander.
Se demuestra en lesiones vestibulares perifricas agudas.
Clasificacin de Alexander
GRADO I
Presente al mirar en sentido contrario a la lesin.
GRADO II
Presente adems en mirada central.
GRADO III
Presente adems al mirar en el mismo sentido de la lesin.
Grfico de Frenzel
Cada casilla en el esquema de Frenzel representa una mirada del paciente en particular.
En ellos debemos graficar con una flecha hacia la direccin observada de la fase rpida del nistagmo.
Interpretacin
Por Lesin Vestibular Perifrica:
- Unidireccional.
- La fase rpida determina la direccin.
- La direccin coincide con la sensacin de giro del paciente.
- Fase rpida bate en sentido opuesto a la lesin anatmica vestibular.
- Morfologa horizontal u horizontal-rotatorio.
- Se exacerba su intensidad (amplitud y frecuencia) al mirar en el sentido de la fase rpida (I Ley de
Alexander).
- Aumenta en la obscuridad o con la oclusin palpebral bilateral (ENG).
- Disminuye con la fijacin ocular activa.
- Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clnicamente.
Por Lesin Vestibular Central:
- Unidireccional, bidireccional (ms frecuente) o multidireccional.
- Puede carecer de fase rpida (desviacin ocular tnica en sentido de la fase lenta).
- Fase rpida puede batir opuesta o incluso hacia la lesin.
- Morfologa horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular.
- Se inhibe en la obscuridad o en oclusin palpebral.
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- Se exacerba con la fijacin ocular.
- No se compensa espontneamente.
6. Nistagmo Posicional
Se utiliza la metodologa clsica de Hallpike.
El paciente, recostado en decbito dorsal, debe realizar cambios de posicin rpidamente, con el objeto
de inducir una adecuada estimulacin de los receptores neurosensoriales utriculares, canaliculares y
receptores de tensin muscular (fibras gamma) de la musculatura cervical, debiendo mantener cada
posicin a lo menos por 1 minuto.
Se solicita al paciente que mantenga, durante las maniobras, los ojos abiertos, observando un punto
determinado en el plano central de la mirada.
Posiciones
Las posiciones que presentan mayor sensibilidad son aquellas con cabeza colgando, destacando la
posicin con cabeza colgando hacia atrs, la cual reproduce habitualmente la direccin del nistagmo
posicional que se presenta con cabeza rotada lateralmente y sirve adems para dirimir dudas respecto a
la localizacin lesional (Morales y cols, 1985).
De producirse un nistagmo posicional se debe prestar atencin a:
a. DIRECCIN: Horizontal, rotatorio, vertical, etc.
b. DURACIN: Tiempo entre inicio y desaparicin del nistagmo.
c. LATENCIA: Tiempo que demora en aparecer el nistagmo.
d. FATIGABLE: Se agota o persiste tras la repeticin de la maniobra.
e. PAROXSTICO: Breve perodo de latencia, desarrollo y regresin.
f. VRTIGO: Sensacin de giro.
Interpretacin
Nistagmo Posicional Tipo I Central:
- Direccin cambiante.
- Aparece sin latencia al producirse el cambio postural.
- Persistente, dura ms de 1 minuto.
- Sin caracteres paroxsticos.
- No se acompaa de vrtigo o mareo postural.
- No fatigable al repetirse la maniobra que lo provoca.
- Morfologa horizontal, rotatorio o vertical.
Nistagmo Posicional Tipo II Mixto:
- Direccin fija.
- Tiene caracteres centrales y perifricos.
Nistagmo Posicional Tipo III Perifrico:
- Direccin cambiante.
- Con latencia al producirse el cambio postural.
- Transitorio.
- Fatigable.
- Se acompaa de sensacin de vrtigo y/o mareo postural.
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- Morfologa rotatoria, horizontal-rotatorio hacia el odo subyacente en el decbito lateral con
cabeza colgando.
- Puede ser tambin vertical, lo que sugiere compromiso de los canales semicirculares verticales.
Posiciones:
- E a S: CSCs posteriores
- S a I: CSC horizontal izquierdo
- I a S: CSC horizontal derecho
- S a D: CSC horizontal derecho
- D a S: CSC horizontal izquierdo
- S a E: CSCs anteriores
- E a Cc: CSCs posteriores
- Cc a E: CSCs anteriores
- E a CcI: CSC posterior izquierdo
- CcI a E: CSC anterior derecho
- E a CcD: CSC posterior derecho
- CcD a E: CSC anterior izquierdo.
7. Nistagmo Post Calrico
Materiales
- Mnimo 2 riones de acero.
- Termmetro para agua.
- Camilla.
- Jarro irrigador (500cc) con manguera
flexible.
- Cnula de irrigacin de 2.5 mm de
dimetro.
- Tijera-pinza.
- Reloj o cronmetro.
- Espejo frontal.
- Lmpara.
- Cono de odo, de acero inoxidable.
Indicaciones
- Venir acompaado.
- Zapato plano.
- Si el examen es en la maana: en ayunas.
- Si el examen es en la tarde: solo con desayuno ligero.
- Suspender el uso de medicamentos antivertiginosos, sedantes o tranquilizantes entre 48 a
72 Hrs. antes del examen. Estos pueden alterar la respuesta calrica y llevar a error
diagnstico.
Procedimientos
El paciente debe estar recostado, en decbito dorsal, con anteflexin ceflica de 30 en el plano
horizontal. De esta forma se reposiciona el canal horizontal en un plano vertical, necesario para el
examen.
Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
Se utiliza agua a +/- 7 de la temperatura corporal normal (37), es decir, a 30 y 44.
Se irriga con estimulacin unilateral alternante siguiendo este orden :
- OI a 30 (nistagmo post-calrico a derecha)
- OD a 30 (nistagmo post-calrico a izquierda)
- OI a 44 (nistagmo post-calrico a izquierda)
- OD a 44 (nistagmo post-calrico a derecha)
Se debe realizar una pausa mnima entre cada irrigacin de entre 5 a 10 minutos.
Se debe dirigir el chorro de agua directamente al tmpano.
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Si el paciente presenta perforacin timpnica y si el mdico tratante solicita igualmente el
examen, se deber irrigar con agua en la cual se diluir cido brico u otro desinfectante. Al
respecto, la irrigacin directa del promontorio provocar respuestas mayores (en intensidad y
amplitud) a las esperadas con tmpano ntegro.
Se irriga durante 40 seg.
Al minuto se debe comenzar a contar el nistagmo durante 30 seg, vale decir, hasta 1 min, 30 seg.
El resultado debe multiplicarse por 2, lo que nos dar la frecuencia del nistagmo, en ng/min. Otra
opcin, tambin utilizada en la clnica, es contabilizar el nmero de sacudidas en 15 segundos y
multiplicar por 4.
Esperar hasta que desaparezca el nistagmo post-calrico, tiempo que nos indicar la duracin total
de la respuesta (desde el comienzo de la irrigacin).
Si no se obtiene respuesta con agua a 30 ni a 44 en un mismo odo se debe irrigar a 18
por 1 minuto.
Si el paciente presenta nistagmo espontneo se debe prestar especial atencin a aquellas
irrigaciones que generen un nistagmo post-calrico de direccin opuesta al nistagmo espontneo,
esperando:
a. inhibicin del nistagmo espontneo y/o
b. inversin del nistagmo hacia la direccin esperada segn la irrigacin.
Si alguno de estos fenmenos ocurre estaremos frente a un laberinto en alguna medida excitable.
Consignacin
DIRECCIN DEL NISTAGMO: Se debe graficar.
FRECUENCIA DEL NISTAGMO: N de sacudidas multiplicado por 2. Se expresa en nistagmo
por minuto (Ng/min).
RITMO DEL NISTAGMO: Regular o Irregular.
AMPLITUD DEL NISTAGMO: Leve, Media, Amplio.
DURACIN DEL NISTAGMO: Tiempo total, desde el comienzo de la irrigacin hasta el fin
del Nistagmo.
VRTIGO: (+) leve, (++) moderado, (+++) severo.
NUSEA: (+) presente, (-) ausente.
VMITO: (+) presente, (-) ausente.
Interpretacin
ASIMETRA VESTIBULAR
La duracin normal de la respuesta nistgmica flucta entre 1'45'' a 2'30''.
Se aceptan diferencias intervestibulares DIV (entre un odo y otro) de 20''.
Por sobre 20 de diferencia se debe aplicar la frmula de Jongkees.
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- 0 5%: Prueba calrica Simtrica
- 6 15%: Hipoexcitabilidad vestibular leve o no significativa.
- > 16%: Hipoexcitabilidad vestibular o hiporreflexia
PREPONDERANCIA DIRECCIONAL
Predominio cuantitativo de respuestas segn su direccin, por calorizacin ipsilateral a
44 y contralateral a 30.
Se acepta hasta un 15% de preponderancia direccional como normal.
Lesiones: Ncleos cerebelosos ipsilaterales.
Si es perifrico la direccin preponderante es opuesta a la lesin.
DISOCIACIN TRMICA
Tambin llamada lesin combinada unilateral o bilateral.
Respuesta partica o nula a 30 en un odo, con respuesta normal a 44, y viceversa.
Se acepta hasta un 15% de disociacin trmica como normal.
Lesiones: Perifricas (ms frecuente en Enfermedad de Menire y Neuronitis Vestibular) o
Centrales (lesin del piso del IV ventrculo, ncleos vestibulares).
La disociacin se debe denominar en su primer nombre con la temperatura alterada, vale decir, si
no hay respuesta con agua caliente se dar el diagnstico de Disociacin trmica caliente-fra y si
no se obtiene reaccin ante el agua fra se denominar Disociacin trmica fro-caliente. Ambas
reacciones pueden ser uni o bilaterales.
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Hiperexitabilidad Vestibular
Corresponde a respuestas post-calricas mayores a 3' - 3.5'.
Dficit en la regulacin inhibitoria cerebelosa.
Lesiones: Sndrome de lnea media de fosa posterior (vermis y/o IV ventrculo)
hemisferios cerebelosos (flculo-ndulo).
Parlisis Vestibular
La parlisis vestibular corresponde a una arreflexia frente a la estimulacin calrica.
Si es unilateral, por lo general, es perifrica. Slo cuando no obtenemos respuesta a 18.
Disociacin Ccleo-Vestibular
Indemnidad coclear, con parlisis vestibular.
Lesiones: ncleos vestibulares en piso del IV ventrculo.
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PATOLOGA VESTIBULAR
I. Sndromes Vestibulares Perifricos
Caractersticas
Desequilibrio moderado.
Se manifiesta en periodos cercanos a las crisis vertiginosas.
Sistematizado hacia el lado de la lesin.
Pruebas cerebelosas negativas.
Nistagmo espontneo presente en etapas cercanas a la crisis, generalmente
unidireccional, hacia el odo sano.
Nistagmo frente a cambios de posicin ceflica.
Rotatorio.
Paroxstico.
Con latencia.
Transitorio.
Fatigable.
Pruebas calricas dentro de lmites normales.
Paresia o parlisis vestibular, generalmente unilateral.
Suele haber una preponderancia direccional.
1. Vrtigo Postural Paroxstico Benigno (VPPB)
Cuadro Clnico
Crisis vertiginosa de tipo objetivo.
Desencadenadas por cambios bruscos de posicin ceflica.
De corta duracin.
Acompaado de nauseas.
Se presentan en periodos de das o semanas, cesando de forma gradual.
Etiopatogenia
Idioptico:
En la mayora de los pacientes.
Secundarios a TEC
Alteraciones Vasculares
Fisiopatologa
Cupulolitiasis:
Descrita por Schuknecht en 1969, propone
que existe un desprendimiento de material
basfilo de origen otoltico en la cpula del
CSC posterior. No explicara la latencia, la
duracin ni la fatigabilidad.
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Canalitiasis:
Seala la existencia de partculas flotando
libremente en el laberinto, provenientes de
la mcula otoltica, lo que explicara los
fenmenos clnicos.
Examen Otoneurolgico
Audiometra: Normal
Examen Vestibular:
Equilibrio: Normal.
Cerebelo: Normal.
Nistagmo Espontneo: ( - )
Posicional: Tipo rotatorio. Hacia el odo inferior
Prueba Calrica: Normal.
2. Neuronitis Vestibular
Cuadro Clnico
Se presenta entre la segunda y cuarta dcada.
Con antecedentes de cuadros infecciosos de va area alta.
Inicio brusco, con vrtigo objetivo severo, de horas a das de duracin.
Con lateropulsiones hacia el lado de la lesin.
Con vrtigos posturales de corta duracin.
Posteriormente, el paciente se observa asintomtico.
Puede presentar crisis recurrentes, de menor intensidad de la primera, y de menor
duracin.
Con mayor frecuencia es unilateral.
Puede desencadenarse por nuevos cuadros infecciosos.
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Examen Otoneurolgico
Audiometra: generalmente normal.
En etapas asintomticas se observa un calorigrama con paresia unilateral.
En pacientes cercanos a crisis observamos:
Equilibrio:
Romberg positivo hacia el lado de la lesin.
Marcha con desvo hacia el lado de la lesin.
No se observan signos de alteracin cerebelosa.
Nistagmo:
Espontneo: puede ser horizontal de grado II, el cual disminuye hasta desaparecer en
aproximadamente un mes.
Posicional: Exacerbacin del nistagmo espontneo (Frenzel positivo)
Prueba calrica: paresia vestibular unilateral.
La etiologa es principalmente viral.
3. Paresia o Parlisis Coclear, Vestibular o Ccleo-vestibular Sbita
Cuadro Clnico
o Se caracteriza por una crisis vertiginosa espontnea, generalmente intensa.
o Se acompaa por sntomas neurovegetativos, seguido de un periodo de
compensacin.
o El periodo de compensacin depende de la intensidad de la lesin, la edad,
condiciones generales y la presencia de enfermedades concomitantes.
o En la paresia coclear se observa una prdida brusca de la audicin, acompaada de
tinitus.
o En cuanto a la paresia o parlisis cocleo-vestibular, se produce una hipoacusia
unilateral brusca, acompaada de una crisis vertiginosa de horas o das de duracin.
Examen Otoneurolgico
o Audicin: en lesiones vestibulares sbitas, la audicin es normal. En la paresia o parlisis
coclear o cocleovestibular, se observa una hipoacusia sensorioneural unilateral, que
puede llegar hasta la anacusia.
Examen Vestibular (prximo a la crisis):
o Romberg sistematizado hacia el lado de la lesin.
o Marcha con desequilibrio y/o desviaciones sistematizadas hacia el lado de la lesin.
o Pruebas cerebelosas normales.
o En etapas iniciales se observa nistagmo espontneo de hasta grado III en direccin al odo
sano.
o Este nistagmo espontneo se exacerba con los cambios de posicin (Frenzel positivo).
o La prueba calrica indica preponderancia direccional hacia el lado sano, ms adelante
aparece como paresia o parlisis vestibular unilateral.
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4. Hidrops Endolinftico
Se caracteriza por un aumento de volumen del lquido endolinftico tanto en la regin coclear
como en la vestibular.
Producidos por un aumento de produccin de endolinfa o por dificultad de su reabsorcin.
Clasificacin
Sintomticos:
Presentan el cuadro clnico caracterstico de hipoacusia, tinnitus y crisis vertiginosa
recurrenciales.
Asintomticos:
Solo se observan en estudios histolgicos postmorten de hueso temporal.
Etiologa
Idioptico:
Enfermedad de Mnire
Embrioptico:
Por causa de alguna noxa se interrumpe el desarrollo del laberinto membranoso.
Adquirido:
Casos de antecedente inflamatorio o traumtico, con desarrollo de sintomatologa de
hidrops.
Retardado:
Crisis vertiginosas repetidas, con caractersticas de Mnire en pacientes portadores de
una hipoacusia sensorioneural unilateral antigua.
5. Enfermedad de Mnire
Caractersticas
Prspero Mnire la describe por primera vez en 1861.
Presentacin clnica variable, diagnstico impreciso y efectividad del tratamiento dudosa.
Cuadro clnico poco frecuente (1 a 2 / 10.000, 1 / 1000).
Algunos estudios hablan de 85% de unilateralidad, otros 40%.
Con ms aos de control del cuadro la bilateralidad aumenta.
Con menor frecuencia en nios, adolescentes y pacientes de edad avanzada.
Inicio entre 3 y 4 dcada de la vida.
No hay asociacin con sexo.
Cierta relacin con situaciones de mayor tensin emocional.
Definicin: Enfermedad del laberinto membranoso, caracterizada por hipoacusia, vrtigos y
generalmente tinnitus, que tiene correlacin patolgica con una distensin hidrpica del sistema
endolinftico Academia Americana de Oftalmologa y Otorrinolaringologa; 1972.
Caractersticas
La base de la enfermedad de Meniere es la dilatacin del laberinto membranoso debido a
un aumento del volumen de endolinfa en relacin con la perilinfa.
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En estadio inicial la distencin slo afecta al laberinto inferior, la membrana de Reissner se
insina en la escala vestibular.
En estadios ms avanzados, la membrana de Reissner ocupa la totalidad de la rampa
vestibular introducindose a travs del helicotrema en la timpnica.
Caractersticas
Formas de presentacin.
La ms comn es la forma ccleo-vestibular, que comienza con crisis vertiginosas y sintomatologa
auditiva.
Dentro de las variantes se encuentra:
Coclear: se inicia slo como hipoacusia y tinnitus.
Vestibular: se destaca la sintomatologa vertiginosa.
Fisiopatologa
Por distensiones y rupturas de laberinto, afecta de la siguiente manera a las clulas sensoriales:
Por alteraciones fsicas de los rganos sensoriales, la ruptura y colapso de las paredes
ampulares puede desplazar o dificultar el movimiento de la cpula, la ruptura del sculo
puede causar un brusco cambio de posicin causando la catstrofe otoltica (Tumarkin,
1936)
La salida de endolinfa (rica en potasio) hacia el espacio perilinftico puede causar parlisis
de las fibras nerviosas por accin del potasio.
En etapas ms avanzadas de la enfermedad se observan las siguientes alteraciones morfolgicas:
Prdida de clulas ciliadas del rgano de Corti.
Atrofia de clulas de sostn.
Atrofia de la membrana tectoria.
Colapso de la membrana de Reissner.
Distensin o colapso de las paredes ampulares.
Desplazamiento de la mcula utricular hacia la pared superior del vestbulo.
Cuadro Clnico
a. Hipoacusia:
HSN unilateral, con amplias fluctuaciones al comienzo.
Perfil ascendente (alteracin en frecuencias graves)
Reclutamiento.
b. Tinnitus :
Tonalidad grave.
Fluctuante (intensidad y tonalidad).
c. Sntomas Vestibulares:
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Crisis vertiginosas de minutos a horas.
Precedidas de sensacin de plenitud tica.
Seguidas de perodo de somnolencia.
Nuseas, vmitos, sudoracin fra, palidez, etc.
Etiologa
Desconocida.
Factores predisponentes o agravantes:
Factores emocionales.
Alteraciones metablicas.
Alergias (alimentarias especialmente).
Factores autoinmunitarios, etc.
Caractersticas Audiolgicas
Triada sintomtica: hipoacusia, tinnitus, vrtigo.
HSN unilateral (excepcionalmente bilateral asimtrica).
Fluctuante y Progresiva.
Cada preferente en frecuencias graves.
Con evolucin se alteran frecuencias medias y agudas.
Discriminacin de la palabra acorde a hipoacusia.
Reclutamiento (+).
Sin fatiga auditiva patolgica.
Tinnitus.
Odo medio normal.
Examen Vestibular
Durante o inmediatamente despus a la crisis:
Equilibrio alterado, sistematizado.
Marcha alterada con desviaciones y lateropulsiones al lado de la lesin
sistematizadas.
Nistagmo espontneo durante la crisis con componente rpida hacia el lado
contrario a la lesin. De primer, segundo o tercer grado.
Puede observarse nistagmo de recuperacin posterior al episodio de vrtigo.
Fenmeno de Frenzel positivo.
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Prueba calrica con direccin preponderante en el mismo sentido del nistagmo
espontneo.
Posterior al periodo de crisis:
La evaluacin vestibular suele ser normal.
Compromiso en nistagmo post calrico, puede observarse una paresia vestibular
ipsilateral al dao.
En etapas ms avanzadas del cuadro puede observarse una parlisis vestibular.
6. Ototoxicidad
Caractersticas
Lesiones cocleares y vestibulares provocadas por la administracin de frmacos.
Los frmacos ms importantes son los aminoglucsidos, seguidos por los diurticos de asa,
cisplatino y derivados, cido acetilsaliclico y quinina, estos ltimos con accin reversible.
Lesiones irreversibles: anticancerosos, aminoglucsidos, cloroquina.
Lesiones reversibles: diurticos como la furosemida y el cido acetilsaliclico.
Factores de que Depende el Grado de Intoxicacin
Idiosincrasia personal: habiendo recibido el mismo tratamiento, un paciente podra sufrir
intoxicacin y otro no.
Edad: los pacientes de avanzada edad y los nios menores tienen mayor labilidad.
Droga utilizada: algunos son ms txicos desde la primera dosis (Kanamicina).
Dosis: dosis superiores a la ptima aumenta la posibilidad de presentar efecto ototxico.
Tiempo de uso: ms prolongado el tratamiento es ms txico.
Va de administracin: la va parental (intramuscular o intravenosa) mejora la absorcin,
facilitando el efecto txico.
Funcin renal: cuando est alterada la eliminacin del txico es ms lenta.
Efecto de potenciacin: cuando se utilizan varios medicamentos ototxicos puede
potenciarse el efecto.
Alteraciones Cocleares
Inicialmente se degeneran las CCE, luego lo hacen las CCI; si el dao es mayor se colapsa el
rgano de Corti por degeneracin de las estructuras de sostn.
El rgano de Corti se destruye primeramente en la espira basal de la cclea, y
posteriormente en las espiras superiores.
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Alteraciones Vestibulares
El epitelio sensorial de las crestas ampulares es ms sensible a la accin de las toxinas.
Cambios degenerativos a nivel de la parte central de la cresta ampular y en la estrola.
Se ha observado una prdida de otoconias en la mcula utricular.
Examen Otoneurolgico
Caractersticas Auditivas:
HSN bilateral y simtrica.
Progresiva mientras se mantenga uso de droga.
Cada preferente en frecuencias agudas.
Discriminacin de la palabra acorde a hipoacusia.
Reclutamiento (+).
Sin fatiga auditiva patolgica.
Tinnitus.
Odo medio normal.
Examen Otoneurolgico
Caractersticas Vestibulares:
Equilibrio suele estar alterado, principalmente en alteraciones recientes, Romberg
positivo, marcha ciega con aumento de base de sustentacin, puede observarse
cierta lateralizacin.
Pruebas cerebelosas normales.
No se observa nistagmo espontneo.
No se observa nistagmo posicional.
En prueba calrica se observa paresia o parlisis vestibular.
7. Barotraumatsmos y Vrtigo
Caractersticas
El barotraumatismo indica un dao, permanente o temporal, causado por una exposicin
del cuerpo a un aumento o disminucin de la presin ambiental.
Las alteraciones ccleo-vestibulares se observan principalmente durante la
descompresin.
Caractersticas
Existen dos leyes que describen la variacin que experimentan los gases frente al cambio de
presin:
Ley de Boyle: a temperatura constante, a mayor presin, el volumen de gas disminuye
proporcionalmente, as al sumergirse, los gases ocupan la mitad del espacio cuando se
duplica la presin.
Ley de Dalton: en las mezclas gaseosas, cada gas ejerce una presin independiente a los
dems, y la presin total es igual a la suma de las mezclas de los gases.
Caractersticas
Frente a un medio hiperbrico el nitrgeno es absorbido por los pulmones y se disuelve en
los tejidos, especialmente en lpidos y tambin en lquidos; si la descompresin se efecta
rpidamente, el nitrgeno vuelve a su estado gaseoso en los tejidos o vasos sanguneos,
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formndose burbujas gaseosas, que al localizarse, ya sea en el odo interno o en las vas
centrales cocleares o vestibulares, pueden causar hipoacusia sensorioneural, acfenos,
vrtigo u otras secuelas neurolgicas.
Caractersticas
Los sntomas vestibulares pueden observarse en:
Durante un brusco descenso.
Estando en profundidad rodeado por un medio de alta presin.
Durante un brusco ascenso (descompresin)
8. Laberintitis
a. Laberintitis Aguda Toxica
Tambin conocida como Laberintitis serosa, es la irritacin del laberinto producida por una
infeccin menngea u tica.
Se producira por la accin de toxinas bacterianas, que entraran al odo interno a travs
de la ventana redonda permeable, o a travs de una fstula sea pre-existente.
b. Laberintitis Aguda Supurada
Se presume como una etapa ms avanzada del cuadro anterior, ya que existe invasin
microbiana del odo interno, ya sea desde zonas contiguas del hueso temporal o bien
desde meninges.
Se puede presentar en el curso de una infeccin aguda o crnica del odo medio.
Se caracteriza por vrtigo severo e hipoacusia.
II. Sndromes Vestibulares Centrales
Caractersticas
Evolucin progresiva
Sin sntomas neurovegetativos
Con o sin compromiso auditivo
Desequilibrio acentuado y progresivo
Lateropulsiones no sistematizadas
Anteropulsiones o retropulsiones
Pueden haber signos de disfuncin cerebelosa
Puede haber ng espontneo uni, bi o multidireccional
Puede haber ng frente a cambios de posicin ceflica pero con caractersticas variadas
Prueba calrica alterada
Clasificacin
1. SINDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIOR
o Compromiso 2 neurona vestibular (neurona vestbulo-oculomotora).
o Nistagmo patolgico.
o Audicin normal.
2. SINDROME DEL NGULO PONTO-CEREBELOSO
Compromiso del VIII par.
Paresia ccleo-vestibular unilateral.
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Hipoacusia sensorio-neural.
3. SINDROME CEREBELOSO
Signos de lesin cerebelosa.
Sin alteracin del VIII par.
1. Sndrome de Lnea Media de Fosa Posterior
Dao en estructuras de lnea media de fosa posterior (tronco cerebral).
Causas:
o Traumtica
o Inflamatoria
o Vascular
Caractersticas
o Degenerativa
o Tumoral
o Enfermedades desmielinizantes.
o Dao o sufrimiento de la neurona vestbulo-oculo-motora (recorre tronco cerebral).
o Aparicin de nistagmo con caracteres centrales o patolgicos.
o Audicin generalmente normal.
Nistagmo espontneo:
o Uni, bi o multidireccional.
o Larga duracin (ms de 3 semanas) o puede ser permanente.
o Tiende a desaparecer con supresin de la fijacin ocular.
o Puede haber nistagmo de rebote (lesin cerebelosa o en pednculos cerebelosos).
o Puede haber nistagmo disociado (Oftalmoplejia internuclear).
Nistagmo posicional:
o 50% de los pacientes con lesin de fosa posterior.
o Caracteres centrales o intermedios :
Sin latencia
No paroxstico
Persistente
Sin sntomas neurovegetativos
No fatigable
Alteraciones del nistagmo post-calrico:
o Desviacin ocular tnica en sentido de componente lenta del ng (dao en formacin
reticular)
o Disrritmia del ng post-calrico (dao en cerebelo)
o Hiperexcitabilidad vestibular (dao en cerebelo)
o Ng pervertido (dao en ncleos vestibulares)
o Disociacin ccleo-vestibular (dao en ncleos vestibulares)
o Ng disociado.
NISTAGMO DE REBOTE
o Paciente sin ng espontneo en mirada central.
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o Se lleva mirada hacia lateral.
o Aparece ng que bate hacia ese mismo lado.
o Se mantiene mirada en esa posicin por 20 seg aprox.
o Se regresa a mirada central.
o Aparece ng de corta duracin que bate hacia lado opuesto al cual se dirigi la mirada.
NISTAGMO DISOCIADO
o Nistagmo disociado en mirada lateral.
o Ng marcado en el ojo abductor.
o Menos evidente en el ojo aductor.
o Generalmente aparece en ambas miradas laterales.
o Esclerosis mltiple.
o Si es unilateral se asocia a cuadros vasculares.
o Lesiones del fascculo longitudinal medial.
2. Sndrome de ngulo Ponto-Cerebeloso
Dao del VIII par.
Paresia ccleo-vestibular unilateral.
70% de tumores de este ngulo son neurinomas del acstico.
El resto son meningiomas y colesteatomas.
NEURINOMA DEL ACSTICO
Etapa otolgica:
HSN unilateral descendente.
Tinnitus.
Sntomas vestibulares poco marcados.
Paresia o parlisis ccleo-vestibular unilateral.
Etapa neurolgica:
Compresin del tronco cerebral.
Neuralgia del trigmino.
Parestesia de la cara (hormigueo, adormecimiento o ardor en la piel).
Cefalea.
Nistagmo patolgico.
Pueden haber signos cerebelosos.
MENINGIOMAS DEL NGULO P-C
Tumores de crecimiento lento.
Origen en vellosidades aracnodeas y relacin con senos venosos que rodean peasco del
temporal.
Neuralgia del trigmino.
Cefalea.
Zonas de mayor densidad o calcificaciones en relacin al cerebro.
Prueba calrica puede ser normal o presentar direccin preponderante.
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COLESTEATOMAS (QUISTES EPIDERMOIDES)
Tumores de crecimiento lento.
Neuralgia del trigmino.
Tic facial.
Audicin conservada.
Prueba calrica puede ser normal.
Se originan de restos de inclusiones epiteliales congnitas.
3. Sndrome Cerebeloso
Caractersticas
Presencia de signos cerebelosos.
No hay compromiso del VIII par.
Compromiso del vermis :
o Hipotona muscular
o Ataxia
o Alteracin del equilibrio esttico
Compromiso de hemisferios cerebelosos (signos neocerebelosos):
Alteracin de motilidad segmentaria
Dismetra
Disinergia
Disdiadococinesias
Unilaterales
Aparicin precoz de sntomas de hipertensin intracraneal:
Cefalea
Vmitos
Edema de papila
Signos otoneurolgicos:
Dismetra ocular.
Nistagmo de rebote.
Aleteo ocular o flutter.
Disrritmia del ng post-calrico.
Hiperexcitabilidad vestibular.
DISMETRA OCULAR
Esta se evidencia durante el estudio de pares craneanos o durante la bsqueda de
nistagmo espontneo.
Se observa cuando se pide al paciente que
voluntariamente gue la mirada durante las actividades
de seguimiento ocular.
El ojo realiza movimientos irregulares de bsqueda y
desplazamiento excesivo, sin llegar al punto solicitado.
Agudeza visual y campos visuales normales.
Ms notorio al cambiar la mirada de lateral a central.
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El desplazamiento excesivo se corrige mediante varias oscilaciones del ojo hasta obtener
fijacin correcta.
Puede aparecer en ambas miradas laterales o puede ser unilateral.
ALETEO OCULAR (flutter)
Sacudidas de muy corta duracin.
Movimiento pendular horizontal.
Aparece espontneamente durante fijacin de la mirada al frente.
Tambin se puede observar en cambios de direccin de la mirada.
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BASES DE REHABILITACIN VESTIBULAR
Maniobras Liberatorias y de Reposicin
Rehabilitacin vestibular: Conjunto de ejercicios tendientes a promover la compensacin
vestibular y aliviar/remediar los sntomas de desequilibrio y mareo asociados a la patologa
vestibular.
Es una forma alternativa de tratamiento que comprende ejercicios especficos dirigidos a:
Disminuir los sntomas de mareo y vrtigo.
Incrementar la funcin del equilibrio.
Incrementar los niveles generales de actividad.
Candidatos
Principalmente:
Pacientes con lesin vestibular perifrica.
Pacientes con sintomatologa vestibular perifrica, sin lesin comprobada.
Adultos mayores sanos (optimizacin)
Estrategia
Dirigida a informar al paciente acerca de:
Causas del vrtigo.
Fisiologa del sistema vestibular.
Rehabilitacin Vestibular
herramienta que promueve
COMPENSACIN
VESTIBULAR
Conjunto de procesos centrales que
tienen lugar inmediatamente despus
de una crisis vestibular uni o bilateral
No es restauracin
completa
S.N.C. procesa
informacin proveniente
de sistema sensorial
deficitario
Perodo en que se
manifiesta:
3 das a 2 meses
posterior a la crisis
Mecanismo de
Habituacin
BASES FISIOLGICAS
DE LA REHABILITACIN
VESTIBULAR
Estimulacin
Movilizacin Lquidos
Endolinfticos
Ncleos Vestibulares
del Tronco
Ncleos
Oculomotores
Canales Semicirculares
que integran:
Informacin Propioceptiva
Cerebelo y
Ncleos Vestibulares
Astas Anteriores
de la Mdula
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Estrategias para prevenir accidentes.
Manejo de la oscuridad y la penumbra.
Objetivos de la terapia y consecuencias de la ejercitacin.
Controlar la angustia y ansiedad.
Tcnicas generales
Ejercitacin oculomotora.
Ejercitacin cefalomotora.
Reeducacin del equilibrio.
Rehabilitacin del VPPB.
1. Ejercitacin oculomotora
Objetivo:
Estimular sistema oculomotor y mediante interconexiones al resto del sistema vestibular.
Aumentar el umbral de vrtigo.
Metodologa:
Seguimiento con desplazamiento
visual en el espacio (a diferentes
velocidades de estimulacin).
Complejidad creciente.
Intercalar pausas/descansos y apoyo
con tcnica de relajacin
/respiracin.
En oscuridad y en iluminacin
2. Ejercitacin cefalomotora
Objetivo:
Estimular sistema canalicular y rganos otolticos.
Aumentar el umbral de vrtigo.
Metodologa:
Tcnica de relajacin segmentaria de cabeza-cuello.
Ejercicios de flexin, extensin, giro lateral, inclinacin lateral y rotacin.
3. Reeducacin del equilibrio
Objetivo:
Estimular sistema vestbulo-espinal.
Estimular la organizacin de la informacin sensorial para el control del equilibrio.
Metodologa:
Ejercitacin msculo-esqueltica mediante marcha.
Ejercicios de coordinacin motora gruesa y fina.
Se sugiere actividad aerbica: caminatas, yoga, bicicleta.
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Rehabilitacin VPPB
Pasos de Rehabilitacin
Anamnesis detallada.
Evaluacin postural.
Delimitacin cupulolitiasis v/s
canalitiasis
Delimitacin canal(es) afectado(s)
Ejecucin de tcnicas especficas.
Seguimiento.
Diagnstico Diferencial
Tcnicas Especficas
Maniobra de Semont
Liberacin:
Movimientos:
- Rpidos.
- Fuertes.
Generalidades:
Maniobra liberatoria de partculas.
Tcnica de uso muy frecuente en la cupulolitiasis.
Requiere estimulacin del paciente mediante movimiento violento en 180 opuesto al
lado hacia el cual manifiesta el vrtigo postural.
De 90 a 95% de los pacientes se recuperan tras la realizacin, por una vez, de la
maniobra.
Procedimientos CSCP:
1. Paciente sentado en la camilla.
2. Girar cabeza en ngulo de 45hacia el lado sano.
3. Llevar a paciente a posicin que genera vg/ng para estimular canal afectado (posterior) hasta
que la cabeza quede inclinada en 20 (queda con nariz apuntando hacia arriba).
4. Esperar 2 a 3 minutos.
5. Sin perder la angulacin de 45, llevar al paciente a posicin inicial y luego en direccin opuesta
quedando ahora con nariz apuntando hacia abajo.
6. Esperar 2 a 3 minutos.
7. Retornar lentamente a posicin inicial sentado.
Parmetro CUPULOLITIASIS CANALITIASIS
Latencia Sin latencia 1 a 40
Duracin > 60 < 60
Persistente Si No
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Procedimientos CSCS:
1. Paciente sentado en la camilla.
2. Girar cabeza en ngulo de 45hacia el lado afectado.
3. Llevar a paciente a posicin que genera vg/ng para estimular canal afectado (anterior) hasta que
la cabeza quede inclinada en 20 (queda con nariz apuntando hacia abajo).
4. Esperar 2 a 3 minutos.
5. Sin perder la angulacin de 45, llevar al paciente a posicin inicial y luego en direccin opuesta
quedando ahora con nariz apuntando hacia arriba.
6. Esperar 2 a 3 minutos.
7. Retornar lentamente a posicin inicial sentado.
Maniobra de Epley
Reposicin:
Movimientos:
- Suaves.
- Lentos.
- Fludos.
Generalidades
- Epley, J; 1992.
- Tcnica de reposicionamiento canalicular o reposicionamiento de partculas.
- Tcnica de reciente aplicacin en la canalitiasis.
- Aplicable a canalitiasis de cualquier canal.
- Implica giro suave, lento y descompuesto de cabeza-cuello-cuerpo en 360.
- Requiere mayor cuidado al realizar debido a las complicaciones que se podran evidenciar tras la
manipulacin cercana a vrtebras cervicales.
Procedimientos para canalitiasis de CSCP-CSCS:
1. Llevar a paciente a posicin que genera el vg/ng y esperar de 1 a 2 minutos.
2. Girar suavemente la cabeza hacia el lado no afectado descomponiendo el movimiento en ngulos
de 90 hasta realizar giro completo del cuerpo en 360.
3. Esperar tras cada cambio entre 30 segundos a 2 minutos.
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Procedimientos para canalitiasis de CSCH (modificado por Lempert & Tiel-Wilk, 1995):
1. Llevar a paciente a posicin supino y luego a la que genera el vg/ng. Esperar de 1 a 2 minutos.
2. Girar suavemente la cabeza hacia lado no afectado descomponiendo movimiento en ngulos de
90 hasta realizar giro completo de 360.
3. Cada vez se espera 30 segundos antes de realizar el siguiente giro.
Indicaciones post-maniobra:
Permanecer en posicin vertical por 48 horas, incluso mientras duerme.
Al tercer da puede dormir en decbito dorsal.
A la segunda semana puede dormir en decbito lateral opuesto al lado afectado.
Debe evitar moverse hacia posicin que generaba el vg por lo menos durante 1 semana.
Debe utilizar cuello ortopdico, excepto al dormir, por 1 semana.
Control 1 semana post-maniobra.
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COMPENSACIN Y HABITUACIN VESTIBULAR
ADAPTACION-COMPENSACIN VESTIBULAR
Conjunto de fenmenos de reorganizacin neurolgica que permiten recuperar la normalidad despus
de una lesin vestibular (R. Tusa, 2000).
Mecanismos compensatorios que surgen por los cambios degenerativos o por lesiones del
sistema vestibular.
ADAPTACIN SUSTITUCIN
Cambios de ganancia, fase o direccin de la
respuesta vestibular
Otros mecanismos de input sensorial (ejemplo :
reflejos crvico-oculares)
Respuestas motoras alternativas (ejemplo : mov.
sacdicos)
Estrategias basadas en la prediccin o anticipacin
4 mecanismos claros:
1. Recuperacin celular.
2. Recuperacin espontnea.
3. Adaptacin vestibular.
4. Mecanismos de sustitucin.
Whitney, S, 2007.
Fenmeno dinmico de todo el SNC, especialmente del conjunto de ncleos vestibulares.
MECANISMO:
En principio acta el cerebelo disminuyendo la actividad del ncleo sano.
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En una segunda fase se reorganiza la actividad de las neuronas de los ncleos vestibulares modificando
la ganancia de los reflejos.
EFECTOS EN LESIONES PERIFRICAS
La adaptacin y compensacin vestibular tiene como resultado la disminucin de la sintomatologa
vestibular perifrica (nuseas, vmitos, nistagmo espontneo, vrtigo y/o desequilibrio).
Mejora general en el desempeo en las actividades de la vida diaria del paciente (Herdman,S;
Moor, R, 2000).
Estos efectos se logran en forma espontnea pero pueden acelerarse gracias a la utilizacin de la
rehabilitacin vestibular como estrategia (Tusa, R. 2004).
Los cambios pueden ser evidentes en la performance del paciente tan solo horas despus de producida la
lesin, aunque la compensacin total, en promedio se espera entre 4 a 8 semanas post-lesin.
Reorganizacin desde las 3 hrs. post-lesin (Keith, 2006).
EFECTOS EN LESIONES CENTRALES:
Hay compensacin vestibular en pacientes con lesiones centrales? SI.
Se ha observado a nivel neurolgico una reorganizacin de la informacin evidenciada en cambios en la
actividad elctrica de las estructuras del sistema vestibular central, sin embargo esta es mnima y no
permite mejoras sustanciales en la performance general del paciente (Whitney, S., 2000).
EFECTOS DE LA EDAD Y PLASTICIDAD DEL SNC:
La adaptacin y compensacin es mucho ms efectiva y eficiente en nios, y en adultos jvenes.
En la medida que aumenta la edad los mecanismos que favorecen estos fenmenos de reorganizacin
comienzan a perder eficiencia y se tornan ms lentos (Keith y cols, 2007).
HABITUACIN VESTIBULAR
CONCEPTO: Reduccin de sntomas vestibulares producida por la exposicin repetida a movimientos
especficos.
Presumiblemente es un proceso central (Whitney, S.; 2005).
Los mecanismos y circuitos centrales son poco claros.
EJERCICIOS DE BRANDT-DAROFF:
Brandt y cols, 1980.
Diseada originalmente para cupulolitiasis del CSCP.
Utilidad actual como actividad para el hogar a realizar diariamente como habituacin en casos de
vg postural sin ng posicional.
Se realizan movimientos reiteradas veces al da, diariamente.
1. Paciente sentado.
2. Se lleva rpidamente a posicin que genera vg.
3. Se espera a que desaparezca ng y se sienta nuevamente.
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4. Se espera 30 segundos.
5. Se mueve nuevamente pero en sentido opuesto.
6. Se espera 30 segundos.
7. Luego se sienta.
8. Debe repetir maniobra varias veces hasta que disminuya el vrtigo.
9. La secuencia completa se repite cada 3 horas hasta que el paciente complete 2 das consecutivos
sin vrtigo.
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AUDFONOS
Audfonos de conduccin area: Este tipo de audfono posee la capacidad de dirigir la seal
modificada a travs de moldes que son insertados en el CAE. Estos audfonos transforman la seal
sonora en seal elctrica y viceversa, por lo que se habla de nivel de presin sonora (dB. SPL) de
entrada y de salida una vez que la seal ha sido procesada por el circuito.
1. Audfonos de cordn convencionales (caja y cordn): El auricular est alojado en el odo
mediante un molde y unido con un cable elctrico a una caja que contiene el amplificador,
micrfono y pila. Estos audfonos proporcionan las mayores presiones de salida y mayores
ganancias, por lo que son idneos en usuarios con prdidas profundas y/o faltos de habilidad
manual. En la actualidad no se utilizan mucho.
2. Audfonos retroauriculares: Estos audfonos estn configurados de tal forma que los
transductores, la batera, los circuitos y los controles se encuentran contenidos en un chasis de
plstico curvo que encaja detrs del pabelln auricular. El sonido amplificado es transmitido al
odo a travs de un gancho transparente de polivinilo con un molde externo. Estos audfonos, en
la actualidad, son los que entregan un mayor rango de ganancia.
3. Varillas auditivas: Es una variante del anterior. En este caso, el audfono se encuentra alojado en
el interior de una varilla que se adapta al frente de anteojos, facilitando as su uso a personas con
dificultades visuales. Una de las principales ventajas es la posibilidad de realizar un montaje CROS
o BICROS de un modo muy discreto.
4. Audfonos intraauriculares (ITE): Audfonos que se alojan en una carcasa que reproduce
fielmente la anatoma del pabelln y del CAE. Son ms estticos. Dentro de la gama de audfonos
en el interior del odo, los intraauriculares presentan el mayor tamao y, por tanto, la mayor
potencia, lo que permite adaptarlos hasta prdidas moderadas. Si se compara con los audfonos
intracanales, se puede recomendar su adaptacin a personas con falta de habilidad manual o con
problemas de excesiva movilidad mandibular.
5. Audfonos intracanales (ITC): El audfono est adaptado al canal auditivo, y su parte externa
finaliza a la altura del trago.
6. Audfono microcanal o completamente en el canal (CIC): Estn confeccionados a medida del
hipoacsico y se alojan completamente en el interior del canal auditivo. A causa de su posicin (se
aloja en la zona sea), se mejoran notablemente las ventajas acsticas, como direccionalidad,
reduccin del efecto de oclusin, aumento de los agudos, etc. Adems, presentan una reduccin
del ruido frente al viento y una gran comodidad, ya que se reduce la ganancia del audfono.
Audfonos de conduccin sea: Estos audfonos procesan una seal sonora de entrada, la que va
a ser transformada en estmulos mecnicos de vibracin. La seal de salida amplificada se mide
como fuerza alternante o nivel de fuerza (dB referidos a uN). Utilizan como transductor de salida
un vibrador que se apoya sobre la mastoides.
1. Varilla auditiva sea: similares a la varilla area, slo que ms larga para que el vibrador est en
contacto con la mastoides.
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2. Vibrador con diadema: el vibrador se adapta a una diadema que se apoya en sus extremos sobre
la mastoides. El vibrador va conectado a un audfono de cordn, que es el encargado de amplificar
el sonido.
3. Audfonos vibrotactel: La transmisin del sonido se realiza a travs de vibraciones, sin embargo
no van alojados sobre la mastoides. Bsicamente, existe un microprocesador que trata los sonidos
recibidos por el micrfono y los transforma en un modelo de vibracin. Este modelo de
vibracin se corresponde con el conjunto de vibradores que son activados, es decir, que vibran
para cada fonema. Usualmente existen vibrotctiles de 1, 2 o 7 canales o vibradores. El
aprendizaje de estos modelos vibratorios es lento y requiere un gran entrenamiento y esfuerzo
continuado. La cadena de vibradores puede alojarse en el abdomen, nuca o pecho del individuo.
4. Implantes osteointegrados: Se implanta el vibrador sobre la mastoides mediante una operacin
quirrgica. La transmisin de la seal se realiza a travs de una bobina que capta las variaciones
del campo inductivo generadas por el audfono.
Funcionamiento Del Audfono
El audfono capta una seal acstica proveniente del medio ambiente a travs de un micrfono, el cual
transforma este estimulo acstico en una seal elctrica. Estas seales elctricas pasan al amplificador, el
cual las trata en tres diferentes etapas, la preamplificacin, el procesamiento de la seal y la amplificacin
de salida. La seal elctrica que entrega el amplificador pasa a lo que se conoce por receptor o parlante
(transductor de salida), en donde la seal se transforma nuevamente en un estimulo acstico amplificado,
el que pasa a travs de un tubo al molde y finalmente al conducto auditivo.
Micrfonos
- Micrfono o transductor de entrada: El micrfono es uno de los dos transductores que posee un
audfono, este capta la seal acstica de entrada y la transforma en energa elctrica.
- Micrfono de carbn: Fueron los primeros micrfonos utilizados en audfonos, estos micrfonos
funcionan aplicando voltaje DC a travs de un paquete pequeo de grnulos de carbn adherido a
un diafragma. Cuando las ondas sonoras chocan contra el diafragma, este mueve algunas
partculas de carbn que hace que la resistencia existente entre los grnulos vare
proporcionalmente a la frecuencia y a la amplitud de la seal acstica, esto calculado con la ley de
Ohm (I = voltaje aplicado/resistencia de los grnulos de carbn). Esta variacin en la resistencia
causa una modulacin proporcional de la predisposicin de la corriente, convirtiendo la seal
acstica en elctrica.
- Micrfono de cristal: Este tipo de micrfono se usa en aplicaciones en tubos al vaco. Cuando se
aplica presin a ciertos cristales, estos se deforman y generan una seal elctrica, la cual se
transmite al amplificador. Los primeros micrfonos eran extremadamente sensibles a las
variaciones de calor y humedad, tenan un ancho de banda limitado y eran relativamente largos.
-
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- Micrfono magntico: Estos micrfonos poseen un menor tamao que los de cristal, adems de
una menor impedancia. Sus bases de operacin son la va magntica, formada por piezas de metal
polarizadas, un espacio areo, un armazn y un magneto. El armazn est conectado con el
diafragma del micrfono. Como el sonido entra en el micrfono, mueve el diafragma, resultando
en el movimiento de uno de los extremos del armazn, proporcionalmente al espacio areo. Los
cambios ocasionan una variacin del flujo de corriente en la bobina por transduccin inductiva,
convirtiendo la seal acstica en elctrica. La salida del micrfono magntico es relativamente
baja, por lo que tiene que ser considerablemente amplificada. Adems son muy sensibles a los
golpes y se daan fcilmente.
- Micrfono de condensador: Es una versin moderna del micrfono de cristal y es
considerablemente ms estable y resistente a los golpes que el magntico. El funcionamiento de
se basa en que el sonido mueve un diafragma que est conectado a un material piezoelctrico por
un codo o un pasador. El movimiento del diafragma causa que el pasador conectado deforme la
cermica del material piezoelctrico, resultando una variacin de voltaje producido a travs de
este. Los micrfonos de cermica tienen preamplificadores internos para aumentar la seal de
salida y proveer una baja impedancia, que son condiciones necesarias para su uso con
amplificadores de transistor.
- Micrfono electrec: Mantiene una carga permanente a travs del diafragma; el diafragma es una
pequea lmina metalizada que se mueve sincrnicamente con las variaciones de presin que se
le imprimen. Existe un pequeo espacio de aire entre el diafragma y una pared trasera, formando
un condensador; como el diafragma vibra, la distancia entre l y la pared trasera cambia de
acuerdo a las fluctuaciones de la seal de entrada, alterando la capacidad del micrfono. El
resultado de la variacin de la capacidad y las replicaciones de las fluctuaciones de amplitud de la
seal, producen pequeas fluctuaciones de voltaje que son transmitidas al preamplificador y as a
las siguientes etapas de amplificacin.
- Micrfono de silicona: Son extremadamente ms pequeos, poseen una gran sensibilidad para
las vibraciones bajas debido a lo delgado de su diafragma, y puede ser producido en el mismo chip
que el amplificador. Lo que ha retrasado su uso es sus relativamente altos niveles de ruido
interno.
Caractersticas De Los Micrfonos
Sensibilidad: La sensibilidad cuantifica la capacidad de un micrfono para entregar una diferencia
de potencial (voltaje) en respuesta a una presin acstica.
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Se define sensibilidad como el cociente entre los valores eficaces del voltaje entregado por el
micrfono y la presin acstica recibida.
Se especifica en mV por Pascal
Respuesta en Frecuencia
Respuesta Direccional
Parlantes
Parlante o transductor de salida: Es el otro transductor de energa en los audfonos, vuelve a
convertir la seal elctrica, ya amplificada, en energa acstica. Se cree que el receptor en el
audfono es el que recibe o recepciona la seal acstica, pero la verdad es que el trmino
receptor proviene de la industria de telefona, donde se le llama receptor porque recepciona la
seal desde la lnea telefnica. De la forma ms simple, el receptor, se podra pensar que es un
micrfono utilizado a la inversa.
Tipos de parlante:
a. Segn transduccin
- Parlantes de Bobina
- Parlantes de Condensador
b. Segn radiacin de sonido
- Woofer: tweter, woofer, sub woofer
- Driver
Caracterstica de los parlantes
- Sensibilidad: Es el nivel de presin sonora producido por el emisor en su eje a 1mt. de distancia,
cuando es excitado por una seal elctrica de 1 watt de potencia, normalmente a 1 KHz.
- Nivel mximo de salida: Define el valor mximo de energa elctrica que puede soportar el
parlante antes de su ruptura o falla elctrica. Este valor viene normalmente vinculado con la
sensibilidad, de modo que entrega adems el SPL mximo que es capaz de entregar el parlante
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Depende de: Las caractersticas del parlante: bobina, campo magntico, mxima excursin del
ncleo, el nivel de voltaje entregado por el amplificador, para medirlo se utilizan coplas que
simulan el canal auditivo segn sea el tipo de audfono BTE, ITE, ITC o CTC.
- Respuesta en frecuencia: Indica cmo se modifica la sensibilidad cuando se vara la frecuencia, as
se conoce el margen de frecuencias til del mismo.
- Directividad: Indica cmo vara el nivel de presin entregado cuando vara la posicin angular del
receptor.
- Distorsin armnica: Evala la capacidad de reproducir fielmente las seales que reproduce el
parlante. Mientras mayor sea la distorsin, peor ser la calidad del parlante.
A mayor SPL, mayor es la distorsin armnica. En parlantes comunes los valores de THD son
menores a 1%, en audfonos hasta 3%.
- Nivel de saturacin: El nivel de saturacin de un parlante depende de la mxima excursin del
ncleo de la bobina.
Un parlante ms grande tiene una excursin ms amplia que uno pequeo
Un audfono CIC tiene un nivel de saturacin tpico de 100 dB
Un audfono BTE tiene un nivel de saturacin tpico de 140 dB
La saturacin implica un porcentaje de distorsin armnica (THD)
Este porcentaje es gradual y aumenta en funcin de la saturacin
Puede aparecer desde un 2 a 3 % hasta un valor aceptado de 10 % de THD
- Retroalimentacin o feedback
Feedback Acstico Va area (interticios)
Feedback por Vibraciones Va estructural del audfono
Amplificador
El amplificador es el encargado de incrementar la intensidad de la seal elctrica proveniente del
micrfono.
o Los amplificadores tienen una o ms etapas de amplificacin.
o Esto implica el uso de uno o ms transistores y el tipo de transistor.
o Se pueden dividir segn los mtodos de amplificacin de su etapa final o etapa de
potencia, lo que hace variar tambin su circuitos.
Tipos de amplificadores
- Clase A:
Amplificacin con una sola etapa de salida.
Se configuran con un slo transistor bipolar.
Baja distorsin.
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Ganancia hasta 50 dB aproximadamente (peak gain).
Eficiencia de un 50 %.
Consumo de energa constante an sin seal de entrada.
- Clase B (Push-Pull):
Dos transistores a contrafase.
o Se amplifican separadamente los ciclos positivos y negativos de la entrada,
reconstituyendo la seal entre los dos transistores.
o Mayor ganancia (4 veces mayor).
o Consumo de energa en ausencia de seal (menor que en clase A).
o Menor consumo de energa y proporcional a seal de entrada.
o Eficiencia de 78 %.
o Produce mayor distorsin armnica, producto de las conmutaciones de los transistores en
la rectificacin.
- Clase D:
Nace como una modificacin al amplificador clase B que minimiza sus problemas:
Reduce la distorsin de la conmutacin
No consume batera sin seal de entrada
Reduce los componentes y el espacio requerido
Se constituyen con un circuito integrado (CMOS) que se integra al parlante, lo que reduce espacio
y componentes. (Ideal para ITE, ITC)
La seal se modula mediante pulsos de ancho variable, constituyendo un tipo de digitalizacin de
alta frecuencia (100KHz).
Se amplifica luego el tren de pulsos con un transistor y se pasa por un filtro pasa-bajos que
decodifica la seal
Se logran grandes amplitudes y bajo ruido de fondo, lo que aumenta su rango dinmico
- Clase K:
Amplificador adaptativo que aumenta el confort e inteligibilidad de la palabra.
Se basa en el principio de la amplificacin no lineal: compresin.
Adaptacin automtica de la ganancia de amplificacin (AGC) segn los niveles de presin sonora
de entrada.
Tiene un sistema de variacin de la respuesta de frecuencia TILL (Treble increases at low levels)
que reduce la ganancia de las componentes de alta frecuencia a niveles de entrada elevados.
til para personas con prdidas en alta frecuencia, especialmente en ambientes silenciosos.
Caractersticas del amplificados
Ganancia: relacin logartmica entre el nivel de salida y el nivel de entrada
Ganancia mxima: mxima ganancia sin saturar
Saturacin: recorte en la onda amplificada que ocasiona un cambio en los componentes
armnicos de la seal de salida
Distorsin armnica (THD): es el porcentaje de distorsin de los componentes de frecuencia. Se
considera que un 0.1 % es aceptable en un sistema de calidad profesional
Tipos de amplificacin
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- Lineal: Idealmente un amplificador debe ser capaz de amplificar adecuadamente sonidos de nivel
bajo y no sobre amplificar los de gran nivel. De esta forma, todo amplificador tiene un mximo
SPL que puede entregar que se determina por la saturacin.
Un amplificador lineal vara su salida en forma proporcional a la entrada: Si aumenta SPL de
entrada, aumenta en la misma razn el SPL de salida.
La proporcin entre salida y entrada se llama funcin de transferencia del amplificador
Los amplificadores lineales tienen una razn de 1:1 dB, con una pendiente de 45. Cualquier
variacin a esta curva ya no ser lineal.
- No lineal: Son variaciones con respecto a la curva lineal. Incorporan sistemas de limitacin de la
ganancia que modifican la funcin de transferencia.
Dentro de estos sistemas de limitacin los ms importantes son:
PC: Peak Clipping
Soft PC: Diode Clipping or Peak Rounding
AGC: Automatic Gain Control
- Amplificadores PC Soft PC: Sistemas limitadores que controlan la ganancia, bajando el umbral
de saturacin, por lo tanto el SPL mximo de salida.
El Soft PC sutiliza diodos semiconductores para suavizar esta llegada temprana a la saturacin, la
cual normalmente produce distorsin armnica
- Amplificador AGC: Sistema de compresin de amplificacin que reduce la ganancia en altos
niveles. Modifica la pendiente desde cierto punto de la funcin de transferencia, lo que reduce el
rango dinmico tambin. Tiene algunos rangos tpicos en la curva de transferencia:
Seccin Lineal a niveles bajos
Seccin pendiente menor o curvilneo (ambos no lineales)
Seccin limitadora
Los parmetros que controla son los siguientes:
Umbral (AGC Knee Threshold) [dB]
Razn de compresin [X:1]
Caractersticas de compresin:
a. CARACTERSTICAS ESTTICAS
1. Umbral de Compresin: El umbral de compresin (CT) representa los niveles de entrada en
los cuales el audfono cambia su ganancia.
2. Razn de compresin: La razn de compresin (CR) representa la tasa de reduccin de la
ganancia. Es calculado en base al cambio de nivel de entrada para un correspondiente cambio
en el nivel de salida (en el rango en el que ocurre la compresin).
3. Ganancia: La ganancia en un audfono lineal es constante en todos los niveles de entrada
previos a la saturacin, sin embargo al comprimir DEPENDERA DEL NIVEL DE ENTRADA.
La ganancia de un audfono no lineal es ms mayor bajo el umbral de compresin.
-
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b. CARACTERISTICAS DINAMICAS
1. Tiempo de Ataque: corresponde al tiempo que demora en estabilizarse la ganancia
desde que el aumento en la entrada, gatilla la compresin. El tiempo de ataque esta
determinado para cada circuito en particular (1 a 5 milisegundos).
2. Tiempo de recuperacin: corresponde al retardo para restaurar el nivel de ganancia
previo a la compresin. Generalmente los tiempos de recuperacin estn determinados
de fbrica, y van desde los 50 a 200 milisegundos.
Cmo responde el audfono?
El analizador de audfonos permite:
Verificar el cumplimiento de las caractersticas tcnicas electroacsticas del audfono.
Comprobar reparaciones.
Confeccionar fichas tcnicas en caso de no poseerlas (audfonos descontinuados).
Medicin de las variaciones de los audfonos al modificar los controles.
1. Salida mxima SSPL 90: Representa la presin sonora mxima que un audfono es capaz de
proporcionar. Todos los controles han de estar situados en posicin mxima y la seal de entrada
ha de ser de 90 d.b.SPL.
2. Ganancia mxima o F.O.G.: Representa la curva de mxima ganancia que es capaz de
proporcionar el audfono. La seal de entrada ser de 50 o 60 dB. SPL.
La finalidad de esta prueba es confeccionar una grfica que muestre la relacin entre las medidas
realizadas de la presin sonora de entrada y el nivel de presin sonora de salida.
Ajuste y calibracin de audfonos
Ajustes de ganancia: El trmino control de volumen y control de ganancia se refieren al
control por el cual los usuarios ajustan la intensidad del audfono a un determinado nivel.
El trmino control de ganancia es ms preciso.
Trimmer de ganancia: El control anterior, que es operado por el usuario, es de tipo
standard. Sin embargo, el trimmer modifica la ganancia en su totalidad, y es ajustado por
el audilogo. La combinacin de ambos permite entregar un mejor ajuste y resolucin al
usuario.
Cambios en la respuesta en frecuencia.
Filtro pasa altos o corta graves: El efecto es reducir la ganancia en las frecuencias bajas
de acuerdo a los ajustes del potencimetro. Se sabe que al atenuarlas se favorecer el
reconocimiento de las palabras en presencia de ruido ambiental.
Filtro pasa bajos o corta agudos: El filtro pasa bajo restringe el rango de amplificacin de
las frecuencias altas. Es usado para modelar la respuesta en altas frecuencias, a travs de
un filtrado pasa bajos.
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Peak-clipping como mtodo de limitacin de la salida: A travs del peak-clipping se
ajusta el OSPL90 de los audfonos de modo que la salida no exceda el LDL del usuario. El
PC es un mtodo de limitacin de la mxima salida donde se corta la onda amplificada.
Controles de compresin
Razn de compresin: Este control determina la cantidad de compresin que acta sobre
el umbral de compresin.
Umbral de compresin: Corresponde al nivel, medido en la entrada, en el cual la
amplificacin comienza a ser no lineal
En el grafico de input-output se observa como el punto donde la pendiente cambia
abruptamente, comenzando a disminuir.
Cuando el nivel de entrada supera el umbral de compresin, la salida del audfono es comprimida
de acuerdo a la razn de compresin
Tipos de Compresin
Compresin de lmite: es aquella que comprime solamente ante entradas altas, por lo tanto,
tiene rangos de compresin pequeos.
Amplio rango de compresin dinmica: comprimen a bajas intensidades de entrada.
Compresin curvilineal: una vez que comienza a comprimir, las razones de compresin varan a
medida que vara la intensidad de entrada (se producen quiebres en la razn).
Concepto de Filtro
Los filtros van a determinar la forma de la onda del comportamiento del audfono. Se debe
adecuar a la prdida auditiva.
Filtro pasa todo: es aquel que no filtra. Una determinada ganancia se mantiene en todas las
frecuencias.
Filtro corte bajo: llegado un punto donde se ha establecido el corte, debe disminuir en 3 db la
ganancia. No deja pasar hacia las frecuencias graves.
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Filtro corte alto: no deja pasar hacia los agudos
Amplificacin ASP: Automatic Signal Processing
Los sistemas AGC pueden configurarse de modo que entreguen una mayor cantidad de
prestaciones. Cuando esto sucede se les suele llamar ASP ya que realizan una serie de procesos
automticos para mejorar su rendimiento. Podemos clasificarlos en:
FFR: No varan su respuesta de frecuencia
LDFR: Varan su respuesta de frecuencia.
BILL (Bass Increases in Low Level)
TILL (Treble Increases in Low Level)
PILL (Programmable Increases in Low Level)
Circuitos digitales
Micrfono y pre-amplificador utilizados en circuitos anlogos.
Conversor A/D (anlogo a digital)
o La seal anloga continua se convierte en digital. Ahora la seal es representada por una
serie de 1 y 0, en intervalos de tiempo determinados.
o La conversin A/D es una combinacin de cuantizacin (amplitud) y muestreo
(tiempo).Este proceso entrega una serie de bits que son compatibles con el procesador
digital.
Circuitos digitales
o DSP (procesamiento digital de la seal): El procesador DSP es bastante simple en concepto, suma
y resta mltiples series de 1 y 0. Slo realiza funciones matemticas muy simples, pero las
desarrolla repetidamente a un ritmo muy rpido, generalmente un milln de operaciones por
segundo. Si estas funciones bsicas se repiten y combinan a gran velocidad es posible crear
procesamientos complejos, tales como un filtrado especfico o compresin multibanda.
o Conversor D/A (digital a anlogo) o DAC: La seal que an permanece como una serie de dgitos
binarios, debe ser convertida en sonido anlogo.
-
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1. La seal digital es convertida nuevamente en una seal elctrica por un conversor D/A, es
amplificada en una etapa de salida, tal como un amplificador clase D, y luego es conectado al
receptor.
2. El conversor D/A y el amplificador clase D son omitidos y la seal digital va directamente desde el
DSP a los transistores y receptor. Esto elimina conversiones adicionales digital/anlogo/digital que
podran adherir ruido y distorsin.
o Receptor o parlante: El receptor es el mismo transductor usado en los audfonos anlogos, el que
convertir la seal elctrica amplificada y procesada nuevamente en un sonido audible. El
receptor completa la va que la seal recorre en el audfono.
- Procesamiento digital: Existen dos conceptos importantes como lo son el muestreo y la
cuantizacin, ambos son la clave para entender el procesamiento digital. Describen el proceso
por el cual una onda anloga se convierte en seal digital.
El procesamiento digital de la seal crea, almacena y modifica dos caractersticas de una onda
anloga: la amplitud y el tiempo en que esta amplitud es medida.
El muestreo describe el nmero de veces que la onda anloga es medida durante cada segundo.
Si el ritmo de muestreo es incrementado, la onda se asemeja cada vez ms a la representacin
continua en el tiempo.
La cuantizacin describe la informacin acerca de la amplitud que es reunida en cada muestra.
Los audfonos digitales an mantienen cierto tipo de procesamiento anlogo.
Esto se debe a que las ondas sonoras del ambiente que son captadas por el micrfono, son
anlogas y el tmpano responde a sonido en forma anloga.
El audfono digital convierte el sonido anlogo en seal digital, a travs de un proceso
matemtico, para luego convertirla nuevamente en seal anloga y as ser presentada en el
odo.
Ventajas:
Incluyen mltiples mtodos de procesamiento de la seal:
- Reduccin de feedback
- Amplificacin
- Compresin
- Es posible cambiar fcilmente el procesamiento a travs de la programacin.
Desventajas:
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- No validacin para los mtodos de procesamiento complejo.
Moldes Auditivos
Pieza que se confecciona a medida del odo del paciente, que permite canalizar el sonido que
recibe del audfono y transmitirlo a travs del CAE hasta la mb timpnica y odo.
- Funciones:
1. Facilitar unin entre audfono y odo del
paciente.
2. Sostener audfono en el odo.
3. Aportar sello acstico del CAE: impide la
realimentacin (efecto Larssen).
4. Realizar modificacin acstica de la
seal: vara la respuesta del audfono en
frecuencia e intensidad.
- Requisitos
a. Sellar correctamente CAE: evitar el
feedback.
b. Modificar la respuesta en frecuencia
del audfono.
c. Ser cmodo y fcil de manipular.
d. Ser hipoalergnico.
e. Ser esttico.
f. De fcil limpieza.
Adaptacin audfonos
Objetivo: Mejorar la calidad de comunicacin de las personas que presentan prdida de
audicin y por ende, mejorar la calidad de vida de estas personas y las que los rodean.
La adaptacin protsica es un proceso que depende de mltiples factores y por lo tanto, se debe
realizar en varias fases.
- Fases de la Terapia
Prescripcin de la prtesis
Diagnstico de hipoacusia. En esta etapa se debe determinar la existencia o no de hipoacusia. Si
el paciente presenta hipoacusia se debe establecer el tipo y grado de sta, as como las
condiciones anatmicas y las posibles alteraciones morfolgicas y funcionales de sus odos para
saber si es que se beneficiar de una prtesis auditiva.
Indicacin protsica. Esta se lleva a cabo segn el diagnstico de la hipoacusia, considerando
tipo y grado de sta, y si es uni o bilateral. La indicacin de audfono se indica a cualquier
persona que presente una hipoacusia no recuperable mediante tratamientos mdicos o
quirrgicos, que afectan la comunicacin social del paciente, as como en personas con
hipoacusias conductivas en las que el tratamiento quirrgico est contraindicado o es rechazado
por el paciente.
La adaptacin biaural ofrece una serie de ventajas como mejor habilidad para la localizacin de
la fuente sonora, mejor inteligibilidad en ambiente ruidoso, efecto de sumacin de la intensidad
sonora, mejor inteligibilidad en conversaciones grupales, menos reverberacin y disminucin de
la fatiga auditiva.
Seleccin del Audfono: El tipo de audfono que se indicar a cada paciente depender de los
requerimientos de amplificacin de la hipoacusia, de la versatilidad de la prtesis y de las
caractersticas fisiopatolgicas y morfolgicas del odo entre otros.
- Adaptacin de la prtesis
-
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Despus de determinar el tipo de audfono que utilizar el paciente se debe elegir el modelo
determinado segn el tipo de prdida que presenta el paciente, para ello se debe determinar
una serie de parmetros:
Elaboracin del molde auditivo. El molde es muy importante en la adaptacin protsica puesto
que conduce el sonido desde el micrfono del audfono hasta el conducto auditivo externo del
paciente. Adems al modificar sus caractersticas fsicas permite variar acsticamente la curva
de respuesta, lo que fue descrito anteriormente.
Ajuste de parmetros del audfono. Al equipar a una persona hipoacsica con una prtesis
auditiva se deben aprovechar al mximo las caractersticas electroacsticas que presenta el
audfono que se implementar, dentro de las cuales podemos encontrar algunas caractersticas
en cuanto a la intensidad y otras en cuanto a la frecuencia.
- Parmetros
Ganancia: es la diferencia en decibeles entre la seal de entrada y la mxima salida. El control
de ganancia permite graduar la amplificacin al nivel ms confortable del paciente.
Sistemas de Compresin: los pacientes que presentan un campo dinmico reducido, por
presentar una patologa coclear, no son capaces de tolerar los sonidos de alta intensidad ya que
les resultan muy molestos, es por eso que algunos audfonos poseen sistemas de limitacin de
las altas intensidades tales como: AGC (control automtico de ganancia), PC (recortes de picos),
C (compresin). Estos sistemas permiten comprimir la seal al nivel ms confortable para el
paciente.
Nivel mximo de salida: este nivel se alcanza cuando ningn aumento de la seal de entrada
produce cambios en la s