Con motivo de la semana científica de nuestro hospital, El hospital Nacional Pedro de Bethancourt de antigua Guatemala y con el entusiasmo de la junta directiva que este año fue designada para su organización, los miembros del departamento de Medicina Interna, aprovechamos esta actividad para dar a conocer una muestra de la basta cantidad de casos que a diario tenemos el gusto de atender, esperamos sea de provecho para los colegas que tengan la oportunidad de asistir y que sirva de incentivo para que esta actividad se siga desarrollando como parte de la educación medica continua de nuestra región.Junta directiva semana científica Hospital Nacional Pedro de Bethancourt de Antigua Guatemala 2006. Dr. Erwin González Maza Coordinador y PresidenteDr. Erwin Hernández 1 er VicepresidenteDr. Erick E. Yoc 2 do VicepresidenteDr. Jair Toledo TesoreroDr. Minor Steven Aguilar SecretarioDra. Rosa Julia Chiroy VocalDr. Rodolfo Pinzon VocalDr. Luís González VocalDr. Edwin Castillo Vocal

Antigua Guatemala del 6 al 8 de Septiembre del 2006

Atlas de Radiología

Índice.

Introducción.

Primera Parte.Introducción a la interpretación de la radiografía de tórax.Producción de imágenesDensidades radiológicasFactores que afectan la imagen

1. Grosor del objeto2. Movimiento3. Dispersión4. Magnificación5. distorsión

Lectura de la radiografía.1. Exposición2. Proyección3. Inspiración4. Centrada5. Rotación

Orden para valorar una radiografía.Segunda Parte.Proyección radiológica de los lóbulos y segmentos pulmonares.

Anatomía Bronquial.Tercera Parte.Atlas de radiología.Imágenes radiológicas de las patologías más comunes.Casos manejados en el Hospital Pedro de Betancourt de Antigua Guatemala.

Introducción.

Desde que inicie la carrera de medicina, me interesaron las imágenes radiológicas, me parecía fascinante el poder interpretar los estudios y a través de éstos apoyar la orientación del diagnostico de mi paciente. Conforme evolucione en el conocimiento de la medicina comprendí la importancia que significaba para el paciente una adecuada interpretación de las imágenes, me di cuenta que la única forma de poder aprender ha hacer una buena interpretación es ver la mayor cantidad de radiografías y correlacionar los hallazgos con la clínica y una adecuada historia. Es increíble la información que una radiografía simple de tórax puede proporcionarnos, y muchas veces nos damos cuenta al revisar un caso en retrospectiva que la información siempre estuvo allí a nuestro alcance pero no lo pudimos ver. Durante mi entrenamiento en la especialidad de Neumología muchos de mis maestros eran capases de hacer un diagnostico solo con valorar la placa del paciente, muchas veces sin haberlo revisado antes, sin embargo yo sigo siendo de la idea de que las imágenes deben ser apoyadas por un exhaustivo examen físico y una buena historia clínica.Estoy seguro que como me sucedió a mi, la mayoría sino todos los egresados de la carrera de medicina soben muy poco o nada de la interpretación adecuada de una radiografía, es por eso que me he dado en la tarea de elaborar esta pequeña guía que espero sirva no solo a los estudiantes de medicina, sino también a muchos colegas ya egresados, que sea un apoya para cuando estén ante un paciente con un problema pulmonar.

Esta guía que he querido llamar Atlas de Radiología consta de 3 partes, en la primera de ellas tratamos de dar las bases de la radiología, de cómo se toma una radiografía y cuales son los pasos elementales para valorar si una radiografía fue bien tomada, luego recalcamos los pasos que nosotros sugerimos para no olvidar ningún detalle al evaluar un estudio. La segunda parte, se refiere a la anatomía lobar y segmentaría para poder ubicar los diferentes lóbulos y segmentos en la radiografía. Finalmente exponemos los patrones radiológicos más comúnmente presentados en la patología pulmonar y los correlacionamos con ejemplos de casos que hemos podido manejar.

Quiero recalcar que la mayoría de imágenes corresponden a casos que hemos conocidos personalmente, algunas fotos fueron tomados de libros de texto y artículos publicador en Internet.Finalmente quisiera que esta obra sea un tributo a todos los pacientes que he tenido el honor de atender y que han confiado en mi para resolver su padecimiento pulmonar. Espero que sea de utilidad a mis colegas y a todas las profesiones afines a la medicina.

DR. ERICK ENRIQUE YOCMedicina InternaNeumología.

Primera Parte

Introducción a la interpretación de la radiografía de Tórax

Rayos X también llamados rayos roentgen, son una forma de radiación electromagnética, o energía de longitud de onda extremadamente corta Mientras mas corta sea la longitud de onda de una forma de radiación electromagnética, mayor es su energía y como regla, mayor es su habilidad para penetrar varios materiales.Son descritos en términos de partículas o paquetes de energía llamados quantum o fotones. Los utilizados en radiología diagnóstica requieren vacío y la presencia de una alta diferencia de potencial entre un cátodo y un ánodo.

1. Ánodo  2. Cátodo (filamento)  3. Electrones  4. Haz de rayos X diafragmado  5. Rejilla (Bucky) antidifusora  6. Película, en chasis  7. Mesa de examen  8. Colimador con diafragmas ajustables

Producción De Imágenes.

Se producen como resultado de la atenuación de los rayos-x por el material que atraviesan. Atenuación es el proceso por el que los rayos-x son removidos de un haz a través de absorción y dispersión. A mayor densidad de un material, mayor su capacidad para absorber o dispersar los rayos-x. La absorción también es afectada por el número atómico de la estructura. A mayor densidad, mayor atenuación = mayor radio opacidad (imprime mas blanco). A menor densidad, menor atenuación = menos radio opacidad o también llamado mas radiolucencia (imprime mas negro).

Densidades Radiográficas.

Densidad Imprime

Aire (gas) NegroGrasa Negro-grisáceoAgua GrisHueso (metal) Blanco

Factores Que Afectan la imagen Radiográfica.

1. Grosor de la parte a ser evaluada2. Movimiento3. Dispersión4. Magnificación5. Distorsión

Radiolucido

Radioopaco

Grosor Del SujetoDetermina la exposición De la placa

Sobreexpuesta Subexpuesta

Movimiento.

El movimiento de la parte radiografiada resulta en imagen borrosa no diagnóstica. El movimiento puede ser superado acortando el tiempo de exposición. Una forma de disminuir el tiempo de exposición es incrementar la efectividad del medio de grabación, que se logra con pantallas intensificadoras.

Dispersión Sistema Bucky-potter, Disminuye la dispersión de los Rx.

Magnificación.

Este elemento es muy importante principalmente cuando comparamos una proyección postero-anterior con una antero-posterior, se relaciona en gran parte a la distancia en que es colocado el objetivo, de la fuente de los rayos x, es por esto que en las proyecciones AP, existe una magnificación de algunas estructuras como el mediastino y en especial la silueta cardiaca.

Bucky

Distorsión (Rotación).

Se refiere a la posición en que se coloca la fuente de R x, en relación con el objeto de estudio, esto puede influir en la visualización o no de algunas estructuras o bien detalles importantes de una lesión en particular.

Lectura De La Radiografía

IdentificaciónTécnica:

ExposiciónProyecciónRotaciónInspiraciónCentrada

Centrada

Rotada

Identificación.

Verificar que corresponde a nuestro paciente, verificar fecho y hora si es posible, generalmente la identificación la encontramos del lado derecho y no es legible ya que en las mejores condiciones debe estar al revés, sin embargo, en algunos lugares ya no se acostumbra imprimir el nombre del paciente y únicamente se identifica por el numero, en otros lugares ya solo se coloca un objeto de metal, siempre del lado derecho.

Exposición.

Para valorar esta característica pueden utilizarse varias referencias como por ejemplo, contar los cuerpos vertebrales, (flecha blanca gruesa) observar como se dibuja la trama broncovascular en el tercio externo del parénquima pulmonar, (flecha blanca) sin embargo actualmente lo más utilizado es verificar si se observa la trama broncovascular retrocardiaca a través de la imagen de la silueta cardiaca, (Flecha negra) dependiendo de el grado en que se dibuje la trama broncovascular podemos determinar si la placa tiene una exposición adecuada o esta sobre-expuesta o sub - expuesta.

Nombre, fecha y hora si es posible. Verificar la orientación de la letra.

Subexpuesta Exposición adecuada sobreexpuesta

Proyección.

Es la dirección que sigue el haz de rayos-x en relación con la posición del paciente.Distintas proyecciones:

a. Postero-anterior (telerradiografía) o antero-posterior.b. Lateral: derecha o izquierda.c. Oblicuas: anterior derecha o izquierda.d. Lordótica apical.e. A/P en decúbito lateral (Derecha o Izquierda).

Proyección P/A A/P.

Estas dos proyecciones son las más utilizadas. En todos los casos es recomendable realizar la proyección Postero - anterior debido a que nos da una mejor información, como se aprecia el paciente debe abrazar el chasis con el fin de sacar las escápulas y no se dibujen dentro del parénquima pulmonar, esto hace que las clavículas formen un ángulo abierto, como el paciente esta en posición de pie o bien sentado, generalmente observamos la burbuja gástrica, además evitamos la magnificación de algunas estructuras, es recomendable que la fuente de rayos x se encuentre a una distancia de por lo menos 1.8 metros. Si el paciente no pueda estar de pie o sentado, entonces nos vemos obligados a realizar el estudio con el paciente acostado en una proyección PA, con los inconvenientes que ya hemos comentado. Proyección Lateral

Izquierda Derecha.

Nótese que en la proyección izquierda se aprecian los dos diafragmas en toda su longitud, el derecho obviamente más alto debido a la presencia del hígado de ese lado. En el lado derecho los dos diafragmas se entrecruzan y no se pueden seguir en toda su longitud.

Oblicua anterior derecha Oblicua anterior izquierda.

Proyección Lordótica derecha e izquierda, utilizadas para valorar, la silueta cardiaca y las estructuras mediastinales.

Apico Lordótica en decúbito lateral derecha

Estas proyecciones ocasionalmente utilizadas, la primera para valorar lesiones en los ápices pulmonares que resultan difíciles delimitar en la palca PA, la proyección en decúbito lateral se utiliza con mayor frecuencia cuando existe la duda de la presencia de liquido en la cavidad pleural, como se muestra en la ilustración al acostar al paciente en esta posición resulta fácil observar el liquido como cambia de posición y corre a lo largo de la pared torácica.

En relación a las proyecciones más utilizadas PA y AP, algunas veces nos resulta difícil establecer en que posición se encontraba el paciente a momento de tomar la placa, es por ello que hacemos una comparación y resaltamos los detalles que las diferencian.

P/A A/P

Clavículas

Fase Respiratoria (Inspiración/espiración)

Magnificación del mediastino

Cámara gástrica

Escápalas

Rotación.

Para determinar la rotación, basta con trazar una línea imaginaria a nivel de las apófisis espinosas vertebrales y medir la equidistancia de esta línea con la clavícula de cada lado, si existe equidistancia se considera que la radiografía no esta rotada, lo rotación dependerá hacia donde existe mayor diferencia entre esta línea y el inicio de la clavícula. Se debe describir rotada a la izquierdo o a la derecha en base a lo anterior.

Adecuada InspiraciónContar 8-9 espacios posteriores5-6 espacios anteriores Espacio intercostal posterior Espacio intercostal anterior Trayecto de la costilla

Lectura De La Radiografía.Se sugiere establecer un orden con el fin de evitar el omitir cualquier detalle. El orden puede ser personal, pero se sugiere el siguiente:

1. Tejidos blandos.2. Esqueleto óseo.3. Traquea y mediastino.4. Silueta cardiovascular e hilios.5. Ángulos costofrénicos y costódiafragmaticos.6. diafragmas.7. Parénquima pulmonar.

Segunda parte.

Proyección radiológica de los lóbulos y segmentos pulmonares.

Anatomía Bronquial.

De todos es conocido que el pulmón derecho cuenta con tres lóbulos, superior, medio e inferior, a diferencia del pulmón izquierdo que solo cuenta con dos superior e inferior. En el pulmón derecho se mencionan 10 segmentos, tres del superior, dos del medio y cinco del inferior. En el

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lado izquierdo se cuentan solo 8 segmentos ya que se adosan dos del superior y dos del inferior, para un mejor entendimiento de lo expuesto presentamos el siguiente esquema.

Pulmón Derecho.

En el pulmón derecha en la mayoría de los casos puede observarse dos cisuras llamadas mayor y menor, las cuales se aprecian mejor en la proyección lateral y dividen a los tres lóbulos superior, medio e inferior.

A continuación presentamos, la forma y localización en la cual generalmente encontramos a los diferentes lóbulos y segmentos, tanta en la proyección PA como en la lateral.

Lóbulo Superior PA Lóbulo superior placa lateral.

Lóbulo Medio PA Lateral.

Es de notar que el lóbulo medio es anterior a la imagen cardiaca lo que hace que cuando esta afectado, se borre el borde derecho del corazón, lo que es conocido como el signo de la silueta.

Lóbulo Inferior PA Lóbulo Inferior lateral.

Segmentos pulmonares del pulmón derecho. Segmento 1. Apical del superior.

Segmento 2, posterior del superior.

Segmento 3, anterior del superior. Identificable en la placa PA porque no tiene contacto con la clavícula a diferencia del segmento posterior, su ubicación es más obvia en la lateral.

Segmento 4, Lateral del medio.

Segmento 5, Medial del medio. La afección de este segmento borra el borde del corazón, por lo cual es el que nos da el signo de la silueta positivo, en niños es frecuente encontrar atelectasia de este segmento cuando se trata de tuberculosis pulmonar, esto se debe a su ubicación muy cercana al hilio donde puede ser obstruido por crecimiento ganglionar, además que, tiene un diámetro pequeño. En adultos deberá considerarse TBP, pero más comúnmente cáncer pulmonar.

Segmento 6, superior del inferior. Por su ubicación es sitio muy frecuente de neumonías por aspiración y en consecuencia de abscesos pulmonares, por lo que al estar afectado deberá considerarse comorbilidad que predisponga a esta condición, convulsiones, alteración de la consciencia, cuerpo extraño etc.

Segmento 7, Medial del lóbulo inferior. Por su posición posterior al corazón no hace el signo de la silueta en la proyección PA, lo que hace fácil su identificación.

Segmento 8, anterior del lóbulo inferior. Una característica importante de este segmento en la proyección PA es que no interesa el ángulo costodiafragmático, esto lo diferencia del segmento lateral.

Segmento 9, lateral del lóbulo inferior.

Segmento 10, Posterior del lóbulo inferior. No hace signo de la silueta.

La distribución segmentaría del pulmón izquierda es muy similar al derecho por lo cual, únicamente mencionaremos las diferencias más relevantes.

Pulmón Izquierdo.

El pulmón izquierdo solo tiene una sizura mayor, que divide el superior del inferior.

El lóbulo superior izquierdo es totalmente anterior, en la proyección PA, únicamente deja libre el ángulo costodiafragmático. En contra posición el inferior es totalmente posterior.

Segmentos pulmonares.

El apical y el posterior se unen para formar el apico posterior 1mas 2.

No hay lóbulo medio en el pulmón izquierdo, sin embargo el segmento singular lo sustituye, pero este es parte del lóbulo superior, se divide en singular superior e Inferior. Ambos con las mismas características que el medio del lado derecho. El singular superior es el que hace el signo de la silueta al borrar el borde izquierdo del corazón.

El segmento anterior y medial se une para formar el antero medial.

De esta forma el pulmón izquierdo únicamente cuenta con 8 segmentos.

Tercera Parte.

Atlas de radiología.

Luego de realizar un estudio critico de la técnica con que fue tomada la radiografía y tomar en cuenta las características de: proyección, rotación, Inspiración, exposición y si la placa está centrada, nos centramos en valorar las estructuras adyacentes al parénquima pulmonar, tomando un orden de afuera hacia adentro pasando por tejidos blandos, estructura ósea, Pleura, traquea, mediastino, silueta cardiaca, ángulos costódiafragmaticos y cardiofrénicos al conseguir un orden determinado evitamos perder detalles importantes en estas estructuras que puedan contribuir a establecer un diagnostico adecuado. Dejamos hasta el final la valoración propiamente dicha del parénquima pulmonar. Al describir cualquier alteración presente en el parénquima es necesario para una mejor orientación describir forma, tamaño, apariencia, posición, situación en relación a otras estructuras adyacentes, si es homogénea o heterogénea, si contienen otras imágenes o estructuras en su interior (Broncograma, cavitaciones, calcificaciones, niveles hidro aéreos, cuerpo extraño etc.) si desplaza o retrae las estructuras adyacentes, debe de tratarse de ser lo más descriptivo posible con el fin de no obviar algún detalle, ya que estos pueden hacernos acercarnos al diagnostico con mayor exactitud. Es ideal el describir la posición exacta de la lesión de ser posible el lóbulo o el segmento (Ver anatomía Lobar y segmentaría) y mencionar si la lesión es localizada o difusa, de no poder ubicarla mencionar al menos si es apical, basal, paracardiaca, parahiliar, mediastinal, anterior, posterior, o bien si esta dentro o fuera de la cavidad torácica.En general se conocen cuadro patrones radiológicos y muchas veces nos encontramos con una mezcla de estos: Alveolar, reticular, nodular, retículo nodular, vidrio despulido y panalización. Si se aprecia un componente mixto deberá mencionarse cual es el que predomina.Después de conocer estos pasos nos dedicaremos a describir las patologías que con mayor frecuencia vemos en la practica clínica, sin pretender hacer un tratado de cada patología.

Presentamos un esquema previo para ubicar las diferentes estructuras vasculares en la placa simple de tórax, además de la división anatómica para las estructuras en mediastino anterior, medio y posterior.

VC: vena cava superior, A: Aorta, RA: Aurícula derecha, RV: Ventrículo derecho, PA: Arteria pulmonar, LV: ventrículo izquierdo, LA: Aurícula izquierda, 1: mediastino anterior, 2 mediastino medio, 3 mediastino posterior.

Neumonías:Desde el punto de vista radiológico, las neumonías pueden presentarse en forma lobar, segmentaría o bien difusas, es de suma importancia ubicar el segmento afectado para lo cual en la mayoría de los casos es necesario recurrir a la radiografía lateral. La ubicación exacta nos da orientación sobre su etiología en algunos cosos por ejemplo. La tuberculosis en el paciente inmunocompetente afecta principalmente los lóbulos superior, en especial los segmentos apical y el posterior, los abscesos pulmonares con mayor frecuencia se presentan en el segmento superior de lóbulo inferior derecho, así como en el segmento posterior del lóbulo superior, la fibrosis pulmonar Idiopática afecta principalmente los lóbulos inferior en sus inicios.

Placa en proyección PA, en donde se aprecia una opacidad homogénea de forma triangular, con base externa y vértice central, en la región parahiliar derecha, el hilio pulmonar se define en su totalidad lo que sugiere una posición posterior, en la proyección lateral, se confirma la posición posterior, por debajo de la sizura mayor, en donde se ubica el segmento VI, Segmento superior, del lóbulo inferior. El segmento afectado hace sospechar aspiración y posible abscedación posterior.

Nuevamente una imagen con las mismas características esta vez, puede apreciarse una imagen hiperlucida en el interior de la opacidad lo que refleja la presencia de un absceso pulmonar, la lateral confirma el compromiso del segmento superior del inferior derecho.

Un elemento importante, en la mayoría de neumonías bacterianas es la presencia de broncograma aéreo, lo cual se manifiesta como imágenes lineales hiperlucidas contenidas en el área de opacidad

Otro elemento que debe buscarse en un área de consolidación u opacidad pulmonar es la presencia de cavitaciones, las que pueden presentarse como imágenes hiperlucidas redondas u ovales, con paredes finas, esto puede traducirse en una neumonía necrotizante a Gram. Negativos, o bien infecciones como tuberculosis o micosis, otras entidades menos frecuentes como Cáncer abscedado, granulomatosis de wegener, etc.

En ocasiones las neumonías pueden complicarse, ya sea que se diseminen a otros lóbulos, o al pulmón contralateral, así mismo pueden asociarse a derrame pleural, como en este caso, en donde se aprecia una neumonía bilateral con obliteración del ángulo contodiafragmático derecho. En este caso será necesario descartar la existencia de derrame pleural, por lo que se sugiere realizar otra radiografía, en proyección decúbito lateral izquierdo. Podría por otra parte ya que el signo de la silueta es negativo, tratarse de un proceso neumónico de los segmentos posteriores del lóbulo inferior, para lo cual la placa lateral seria de utilidad.

En este otro ejemplo. Un niño de 8 años con cuadro de fiebre, y tos poco productiva, además de dolor toráxico, la placa inicial muestra, un patrón alveolar en la base izquierda, con obliteración del ángulo costodiafragmático, la placa en decúbito lateral izquierdo no evidencio modificación de la imagen, ni desplazamiento de liquido, la placa lateral demostró consolidado del los segmentos posteriores del lóbulo inferior.

Atelectasia.

Completando el caso anterior la proyección lateral confirmo la presencia de neumonía de los segmentos posteriores del lóbulo inferiorIzquierdo, o existe evidencia de derrame pleural.

Se define como un relleno incompleto de aire y una expansión insuficiente del pulmón. Puede afectar a todo el pulmón o localizarse en un lóbulo segmento subsegmento, el pulmón colapsado puede halar el diafragma, las fisuras, el hilio, el mediastino u otros bordes anatómicos. En ocasiones se ven regiones con un aumento de la radiopacidad y una aproximación de marcas vasculares, castillas u otros estructuras. La atelectasia es siempre secundaria a un trastorno subyacente. Por lo tanto su presencia debe impulsarnos a realizar un estudio profundo de su causa. Aunque se han identificado diferentes mecanismos de colapso el más frecuente es la obstrucción de la vía aérea. Se mencionan otros mecanismos menos comunes como:Adhesivas. Por adherencia de las paredes alveolares interiores como en la enfermedad de Membrana Hialina.Cicatrizal. Cicatrización, fibrosis y contracción del intersticio pulmonar (cirugía cardiaca o pulmonar.)Compresiva. Lesiones intrapulmonares que comprimen el tejido pulmonar normal. (Enfisema Bulloso.)Obstructiva. Obstrucción intrínseca o extrínseca de la vía aérea. (Cuerpo extraño, tapón de moco, tumor.)Pasiva. Lesiones extrapulmonares que comprimen el tejido pulmonar normal. (Lesiones costales, enfermedad de la pleura, lesiones de tejidos blandos intercostales).Subsegmentaria en forma de plato discoide. Radiopacidad lineal en la periferia del pulmón.

Adherencias.

Atelectasia cicatrizal del lóbulo superior derechoEn un paciente con secuelas de tuberculosis.

Cicatrización

Atelectasia cicatrizal, en un paciente sometido a lobectomía superior izquierdaPor un cáncer pulmonar.

Infecciones, Atelectasia obstructiva.

Neumonía atelectatica del segmento anterior del lóbulo superior derecho, Nótese los signos indirectos de atelectasia, tracción del mediastino, elevación del diafragma ipsilateral, leve tracción de la traquea al sitio de la lesión, así mismo el signo directo de atelectasia como lo es el desplazamiento de la sizura hacia la lesión flechas. El paciente además presenta múltiples imágenes retículo nodulares difusas finalmente se diagnostico tuberculosis.

Atelectasia Compresiva Enfisema bulloso

Neumonía, con atelectasia, en donde puede apreciarse el broncograma aéreo, además del desplazamiento de la sizura, lo que sugiere el componente atelectatico.

Tomografía de paciente con enfisema bulloso, atelectasias por compresión, nótese la pared sumamente delgada de las bullas que hace difícil observarlas en una placa PA simple.

Atelectasia obstructiva .Masa Pulmonar

Paciente con Diagnostico de Enfisema Bulloso, nótese los signos intensos de atropamiento aéreo, como lo son, el aplanamiento del diafragma, la tomografía de otro paciente con el mismo diagnostico denota, las bullas enfisematosas en forma difusa, observen como el parénquima relativamente normal es comprimido.

Tomografía de paciente con masa pulmonar que obstruye la entrada del bronquio del lóbulo superior derecho, a la derecha, un acercamiento en donde se aprecia, con mayor detalle la obstrucción parcial del bronquio, que progresivamente causa atelectasia del lóbulo superior, el diagnostico final carcinoma de células grandes

Atelectasia pasiva.

Lesiones pleurales de la pared torácica.

Las lesiones pleurales y torácicas se caracterizan a menudo por un aspecto radiográfico que consiste en una convexidad radiopaca que se extiende hacia adentro, hacia el pulmón con inclinación superior y colas superiores. El borde externo de la lesión no se define completamente, lo que confirma una localización extrapulmonar. Son responsables diferentes etiologías, como las infecciones, las neoplasias primarias, las metástasis y los traumatismos. AbscesoFx. costal

Derrame Pleural extenso del hemitórax derecho, nótese el desplazamiento de las estructuras del mediastino (Corazón, grandes vasos, traquea) al lado contralateral, además de la muesca típica del líquido, en la cavidad. El líquido causa atelectasia pasiva de casi la totalidad del pulmón por compresión del mismo.

Observamos Una proyección PA y un acercamiento, en un paciente con trauma de tórax, con derrame pleural derecho, además de fracturas costales 2, 3,4 castillas derechas, se aprecia la imagen que parte de la pared torácica hacia el centro, lo que sugiere el diagnostico.

Liquido pleural.

Empiema loculado, Opacidad homogénea que se extiende hacia adentro, el borde externo no se define con exactitud lo que sugiere el origen pleural

Se presenta la secuencia radiológica de un paciente con un empiema loculado, la placa PA muestra la opacidad heterogénea de ubicación posterior, además de puede observarse varios niveles hidroaèreos en el ápice, mostramos un acercamiento, de los imágenes hiperlucidas, en la proyección lateral es evidente la ubicación posterior de la lesión. La imagen parece partir de la pared torácica lo que indica que es de origen pleural, en algunos textos puede aparecer esta imagen como el signo de la mujer embarazada. En el estudio tomográfico, se confirma la posición posterior y el nivel liquido ya sospechado en la proyección PA, se aprecia nuevamente el signo de la mujer embarazada en otra loculación. (Ver flechas).

Anomalías Diafragmáticas.

El hemidiafragma derecho suele estar un espacio intercostal más alta que el izquierdo. Con un esfuerzo inspiratorio adecuado, la hoja derecha del diafragma debe estar por debajo de la pared posterior de la décima costilla o de la porción anterior de la séptima. La posición de la hoja izquierda del diafragma es más variable que la de la derecha por la presencia de la burbuja de aire gástrica subyacente. Las alteraciones unilaterales o bilaterales de la posición del diafragma pueden sugerir un trastorno subyacente del tórax o del abdomen.

Diafragma deprimido.-Aumento del volumen pulmonar

Proyección PA y Lateral, en un paciente con diagnostico de enfisema, obsérvese, el aplanamiento bilateral del diafragma, que se evidencia mejor en la placa lateral, obsérvese además, el aumento del diámetro anteroposterior así mismo el aumento del espacio retroesternal.

-Derrame Pleural grande

En el caso de derrames pleurales extensos en difícil ubicar la situación del diafragma del lado afectado, en algunos casos puede observarse la burbuja gástrica, en una posición inferior a la esperado lo que hace pensar que junto con el estomaga el diafragma se encuentra deprimido.

-Neumotórax.

Los neumotórax principalmente a tensión también pueden deprimir el diafragma ipsilateral, en este caso, un paciente con neumotórax espontáneo primario, con componente de tensión, obsérvese, en el acercamiento la línea pleural fina (Flechas).

Diafragma ElevadoDerrame Subpulmonar

Ocasionalmente podemos encontrar la apariencia de elevación del diafragma, que puede tratarse de liquido atrapado entre las dos hojas pleurales, para descartar esta posibilidad, se sugiere realizar una radiografía en

proyección en decúbito lateral del lado afectado, si se trata de liquido este correrá a lo lardo de la pared torácica, confirmando la presencia de liquido.

Eventración congénita

Hernia Diafragmática

Es casi imposible establecer la causa de la elevación del hemidiafragma, con solo una placa de tórax, generalmente, es necesario el auxiliarse de otros métodos diagnósticos, como lo son TAC de tórax, fluoroscopia o trago de bario, debido a que las posibilidades son múltiples como: Hernia diafragmática, agenesia, eventración, ruptura traumática o parálisis diafragmática.Es muy importante para orientar el diagnostico, enfatizar en la historia clínica, tomando en cuenta edad del paciente, síntomas agudos o crónicos, historia de trauma toráxico, cirugía previa de tórax etc.El caso que presentamos se trata de un niño de 4 meses que fue ingresado por disnea y tos la placa inicial muestra, múltiples imágenes hiperlucidas en el hemitórax izquierdo, además de desplazamiento intenso del diafragma, en la lateral se aprecia las imágenes hiperlucidas que sugieren quistes múltiples o bien asas de intestino. Después de la realización de un trago de bario puede apreciarse en las secuencias el transito del medio de contraste que evidencia intestino delgado en la cavidad toráxico, hasta este punto es difícil determinar si se trata de una agenesia del diafragma o bien una hernia, el diagnostico debe definirse en la sala de operaciones.

En este caso se nuestra la elevación del diafragma del lado izquierdo, secundario a una hernia del diafragma, se hace un acercamiento, nótese además la presencia de un marcapaso permanente.

Paciente con hernia diafragmática, encarserada, que posteriormente se perfora, fue necesario toracotomia para limpieza y reparación en paciente sobrevivió después de varias semanas en terapia intensiva.

Mal resultado inspiratorio (Placa en espiración)

Masa Intraabdominal o distensión de asas.

Es de suma importancia verificar, la buena espiración de la radiografía, ya que una placa espirada puede ocultar por la posición de los diafragmas hallazgos como derrame pleural, o bien masas o neumonías que este ubicada en posición posterior. (Para criterios de espiración referirse al capitulo de interpretación de la placa de tórax).

Masas intra-abdominales o bien condiciones como aerofagia pueden también elevar los diafragmas, ya sea en forma unilateral o bilateral, por lo que es otra condición que deberá tenerse en cuanta. Obsérvese la aerofagia intensa que presenta este paciente, la imagen parece corresponder a el estomago sumamente dilatado.

Parálisis del nervio frenito.Cuando estamos frente a un paciente con elevación del diafragma, es difícil establecer como se menciona anteriormente, establecer el origen con solo una placa de tórax sin embargo, cundo tenemos antecedentes de cirugía de tórax previo la primera posibilidad se trata de una parálisis, o sección del

nervio frenito, por lo cual lo más recomendable en este caso seria el realizar una fluoroscopia para establecer en forma dinámica la movilidad diafragmática, en el caso de parálisis se observara una movilidad paradójica del diafragma afectado, esto significa que este diafragma no seguirá el movimiento normal durante el esfuerzo inspiratorio y en ves de deprimirse se elevara durante la inspiración.

Reducción del volumen pulmonar

Los pacientes con cicatrices pulmonares, ya sea por cirugía de resección pulmonar, traumatismos, o fibrosis secundaria a procesos infecciosos como tuberculosis presentan tracción del diafragma ipsilateral lo que lo eleva generalmente observamos un proceso compensatorio secundario del pulmón contralateral. En estos dos ejemplos se aprecia a pacientes con fibrotórax secundarios a tuberculosis en donde es evidente, la elevación del diafragma, además de casquete pleural en el ápice, y compensación pulmonar contralateral. Obsérvese además la elevación de la sizura del lóbulo superior derecho (flecha

gruesa), así como la presencia de bronquiectasias (circulo). Traquea traccionada hacia el lado de la fibrosis (flecha punteada).

Ruptura del diafragma

Paciente con ruptura traumática del diafragma, después de accidente, nótese la elevación del diafragma, en la TAC, se aprecia el daño en la pared del tórax, así mismo, la perdida de la integridad del diafragma.

Enfermedad Alveolar Difusa (Espacio aéreo)Comprende opacidades ampliamente diseminadas bilaterales que pueden aparecer muy densas (consolidación homogénea) y correlacionarse con un llenado completo del espacio alveolar. Por otro lado un aspecto parchado y velloso (consolidación heterogénea) denota un llenado incompleto del espacio alveolar. Las opacidades del pulmón varían en tamaño y demuestran una tendencia a coaleser, dentro de las regiones de opacificación, en ocasiones se ven sombras radiolucidas tubulares características que representan bronquios llenos de aíre que atraviesan a el parénquima lleno de agua (Signo de broncograma aéreo).En función de la historia y las radiografías seriadas, las enfermedades se dividen en las formas aguda y crónica. Aunque es difícil de desarrollar un esquema exacto, los parrones que no cambian apenas durante varias semanas o meses son crónicos.

Aguda.Casi ahogamiento

Edema pulmonar. - Cardiogénico.- No Cardiogénico

Paciente con síndrome de casi ahogamiento, en quien fue necesario intubación y ventilación mecánica, posteriormente desarrollo SIRPA.Patrón alveolar y difuso de predominio paracardiaco y basal.

La imagen radiológica de estas tres entidades es muy parecida, la imagen alveolar es bilateral y difusa, en el tipo Cardiogénico, es importante valorar el tamaño de la silueta cardiaca la que lógicamente esta agrandada, en ocasiones puede apreciarse la clásica imagen en alas de mariposa que parte de la región hiliar hacia la periferia, en algunos textos puede encontrarse como hipertensión veno-capilar, la que clasifican en grados dependiendo de que tanto se extienda a la periferia. En el caso de edema agudo no Cardiogénico, la silueta cardiaca se aprecia de tamaño normal y puede tener una distribución en parches difusos y bilaterales generalmente no cursa con derrames pleurales y si existen son pequeños, además no se observa liquido intersizural. Para una mejor diferenciación es necesario auxiliarse de métodos como medir la presión venosa central o bien la colocación de un catéter de flotación para cuantificar la presión en la arteria pulmonar y el gasto cardiaco. En los ejemplos presentados arriba se aprecia imagen de cardiomegalia así como patrones alveolares difusos y bilaterales que parten del hilio a la periferia, asociado existe obliteración de ambos ángulos costo diafragmático lo que sugiere la presencia de derrame pleural hallazgos que sugieren un origen Cardiogénico.

Imagen clásica en alas de mariposa, se presenta un corte tomográfico que evidencia el llenado alveolar, de predominio central que se extiende a la periferia, nótese la presencia de broncograma aéreo.

Edema pulmonar no Cardiogénico. (SIRPA)

Patrón alveolar difuso en parches que interesa los 4 cuadrantesLa silueta cardiaca no parece aumentada de tamaño.

Neumonía Difusa

Neumonía nosocomial a Gram. Negativos, el patrón alveolar parchado difuso y bilateral, con áreas extensas de consolidación es lo que predomina. Obsérvese una imagen en cuello que sugiere estar en tejidos blandos, pero que corresponde a una trenza del cabello de la paciente (flecha)

Neumonía Nosocomial Difusa

Paciente de 82 años, quien presenta insuficiencia respiratoria después de 5 días de hospitalización por cuadro de alteración de la consciencia. La placa muestra imágenes alveolares bilaterales de predominio de ambas bases, se aisló bacilos Gram. Negativos.

Crónica.Enfermedad Alveolar Localizada (Espacio Aéreo).Solitaria o múltiple se caracteriza por un relleno extenso de los espacios alveolares con lesiones ocupantes de espacio (sangre, edema, pus, proteínas, células etc.) Relacionadas con una consolidación u opacificación completa (homogénea) o parcial (heterogénea) de un segmento, lóbulo, o todo el pulmón.

Este patrón difiere del previo alveolar difuso porque la región pulmonar afectada, es localizada, unilateral, y tiene la periferia bien definida, Sin embargo, igual que el patrón previo de enfermedad pulmonar, puede separarse de una presentación aguda o crónica en función de la historia del paciente y de la disponibilidad de radiografías seriadas. Aunque es difícil de desarrollar un esquema temporal exacto, los patrones que no cambian apenas unas cuantas semanas o meses son crónicos.

Enfermedad Alveolar Localizada Aguda.

Carcinoma Bronquioloalveolar.

Neumonía

Paciente con historia de tabaquismo intenso quien presenta imagen de consolidación el lóbulo superior derecho la Bx a través de broncoscopia demostró un carcinoma bronquioloalveolar.

Mostramos dos pacientes con neumonía del lóbulo superior derecho, sobresale la presencia de broncograma aéreo, en ambas, sin embargo, en la de la izquierda se aprecia un componente atelectatico evidenciado por el desplazamiento de la sizura, en la de la derecha, puede apreciarse la presencia de algunas imágenes hiperlucidas que sugieren cavitación, nótese que la sizura no esta traccionada.

Esta placa ilustra sobre la presencia de una neumonía en el segmento posterior del inferior, nótese que la silueta cardiaca del lado derecho se dibuja en toda su extensión lo que denota que la lesión es posterior.Lo contrario sucede con la placa de la derecha en donde puede apreciarse el signo de la silueta, en el cual el borde derecho del corazón es borrado por la lesión existente indicando que la afección se encuentra en le lóbulo medio. Se presenta además la proyección lateral para una mejor correlación.

Neumonía del segmento posterior del lóbulo inferior Neumonía del segmento lateral del lóbulo medio.

Enfermedad Alveolar Localizada Crónica.

Atelectasia.

Infarto Pulmonar.

Los hallazgos de tromboembolia pulmonar en la placa simple de tórax son muy sutiles y en la mayoría de los casos pasan inadvertidos, cuando existe la sospecha será necesario el recurrir a otros métodos de diagnostico, en este caso presentamos la tomografía de alta resolución en donde puede apreciarse una opacidad periférica de forma triangular con base en la pared torácica y vértice hacia el hilio pulmonar, en un paciente con infarto pulmonar.

Tuberculosis.

Atelectasia completa del pulmón izquierdo, secundaria a secreciones bronquiales, obsérvese la retracción de las estructuras mediastinales hacia la izquierda. La silueta cardiaco no se puede delimitar.

Paciente con imágenes reticulares y alveolares en ambos hemitórax predominan del lado izquierdo. Ambos ápices están afectados, en donde se aprecian cavitaciones múltiples, la TAC de tórax es más elocuente al presentar las cavitaciones ya sospechadas en la placa simple.

Enfermedad Intersticial Difusa.

La enfermedad intersticial difusa describe diferentes patrones radiológicos que, de una manera más especifica, se dividen en los patrones Milliar, reticular, reticulonodular y en panal de abeja. Estos patrones representan enfermedades del intersticio, aunque a menudo hay también afectación del espacio aéreo (alveolar), lo que hace confuso al medico su aspecto radiográfico. En su presentación no complicada, se caracteriza por radiopacidades lineales o nodulares bien definidas ampliamente diseminadas por los campos pulmonares habitualmente en una distribución simétrica y bilateral. Similares a las del patrón alveolar, las causas de un patrón intersticial pueden dividirse en agudas y crónicas, en función de la historia y, en casos de cronicidad, de estudios seriados. Aunque es difícil desarrollar una secuencia temporal exacta, los patrones que no desaparecen en unas semanas o meses son crónicos

Enfermedad Intersticial Difusa Aguda.

Edema Pulmonar. (Ver imágenes previas)

Infección. Viral, Bacteriano.

Micótico.

Neumonitis viral, en una paciente con varicela e inmunocompromiso, se aprecia imagen intersticial en vidrio despulido, difuso y bilateral, la imagen revirtió en su totalidad después de tratamiento.

Aspergilosis invasiva en un paciente con inmunocompromiso. Obsérvese el patrón de tipo intersticial, de predominio, además de algunas imágenes nodulares. En la TAC se evidencia un patrón en vidrio despulido, además de cavitaciones múltiples y lesiones nodulares.

Enfermedad Intersticial Difusa Crónica.

Enfermedad del tejido conjuntivo.Fibrosis Intersticial Idiopática.

Placa PA de un paciente con fibrosis pulmonar en estadio Terminal, es evidente el patrón retículo nodular, difuso y bilateral, en el acercamiento, se aprecia con mayor detalle las áreas de panalización extensa. Se resalta la existencia de cardiomegalia, así como el crecimiento del cono de la pulmonar del

lado izquierdo lo que esta en relación con hipertensión arterial pulmonar. En el círculo se aprecia la imagen clásica de panalización.

Presentamos 2 imágenes tomográficas de pacientes con diferente grado de fibrosis Idiopática, obsérvese en la primera toma, el predominio de fibrosis subpleural y la existencia de bronquiectasias por tracción, en la segunda toma es evidente la panalización extensa y la presencia de imágenes quisticas secundarias a la extensa destrucción del parénquima pulmonar.

Fibrosis Quística.

La fibrosis quistito se caracteriza principalmente por la presencia de bronquiectasias, las cuales suelen ser de predominio central, además de tapones de moco que en ocasiones pueden semejar áreas de consolidación. Las bronquiectasias, en la placa simple se observan como imágenes areolares (Redondas de pared delgada, con hiperlucides en su interior).

Histiositosis X (De Células de Langerhans)

Paciente con Dx. de Histiositosis X, PA que muestra el patrón reticular difuso que respeta los ápices pulmonares, la TAC muestra fibrosis, imágenes quisticas, además de un neumotórax izquierdo.Neumoconiosis

Micronódular. Silicosis simple. Nódulos redondeados múltiples, de 1.5 a 3 milímetros de diámetro dispersos por ambos pulmones.

Hilio Aumentado de Tamaño.

El Hilio es la raíz del pulmón y representa la conexión entre éste y el mediastino. Desde el punto de vista anatómico es un conducto para los bronquios primarios, la arteria pulmonar, la arteria bronquial, venas pulmonares y vasos linfáticos. En la radiografía el hilio aparece en forma de una Radiopacidad en la porción central y media del pulmón. Las alteraciones del tamaño, configuración o densidad del hilio pueden indicar un proceso morboso de uno de estos elementos que entra en el pulmón.

Las alteraciones leves en el tamaño son difíciles de diferenciar de las variantes normales. Las anomalías se detectan mejor comparando aspectos dudosos con el hilio contralateral o radiografías antiguas. Un hilio aumentado de tamaño o alterado puede aparecer solo o acompañado por otros hallazgos radiológicos (enfermedad parenquimatosa, derrame pleural o afectación mediastínica), en la proyección frontal, la arteria pulmonar mide alrededor de 16 mm. de diámetro.

Ganglios LinfáticosAdenopatía infecciosa.

Adenopatía hiliar bilateral, acercamiento.

Linfoma

Vasos.

Hipertensión Arterial Pulmonar.

Paciente con masa del mediastino anterior y conglomerado ganglionar bilateral, el diagnostico final Linfoma.

La hipertensión arterial pulmonar. Puede tener un origen pulmonar como cardiaco, cuando es de origen pulmonar en su mayoría se debe a hipoxemia crónica, aunque existen casos de HAP primaria, En el caso que presentamos, el origen cardiaco, la paciente fue sometida a cirugía a corazón abierto. Pueden apreciarse los alambres después de la sutura del esternon. Puede apreciarse el crecimiento del cono de la pulmonar, como grosor de la arteria pulmonar derecha (ver flechas).

En este caso, Se trata de un paciente con fibrosis pulmonar idiapatica en estadio Terminal, el paciente presenta cuadro de cor pulmonare, e hipoxemia crónica. Resalta la presencia de cardiomegalia, así como el crecimiento del cono de la pulmonar.

Lesiones radiolúcidas focales.Los agujeros pulmonares se dividen, ampliamente en quistes y cavidades en función del aspecto y la etiología, Los quistes son defectos circulares de pared fina (1-3 mm) que aparecen solos o en grupos. Las cavidades se definen como áreas radiolúcidas que representan zonas de necrosis tisular y aclaramiento dentro de las áreas de opacificación parenquimatosa. La radiolúcidez está rodeada por la opacificación restante creando un anillo alrededor de más de 3 mm. Las cavidades también aparecen solas o en grupos. La presencia de una cavidad sugiere un trastorno más agresivo que la de un quiste.

Embolia Séptica.

Imágenes nodulares y cavitaciones múltiples.

Absceso

Absceso pulmonar con nivel hidroáereo que es más evidente en la proyección lateral.

Aspergiloma

La placa de tórax PA muestra una opacidad redondeada, con un halo hiperlucido (Cabeza de flecha), La tomografía demostró una cavidad con imagen hiperdensa en su interior (Bola de Hongos)

Tuberculosis

Cavitaciones múltiples en un paciente con Dx. de Tuberculosis.

OPACIDADES NODULARES VISTAS EN LA RADIGRAFIA SIMPLE DE TORAX

Con alguna frecuencia nos encontramos con opacidades redondeadas de diferente tamaño en las radiografías de tórax, y se acostumbra escuchar los términos micronódular o nodular sin que se pueda precisar los limites de estos con exactitud. En relación con esto en varios libros de neumología puede encontrarse algunas definiciones, en las cuales se refieren como micromódulos a aquellas imágenes nodulares de 1 hasta 3 milímetros de diámetro, macro nódulos los refieren como aquellas opacidades mayores de 3 milímetros pero menores de 1 centímetro, nódulos propiamente dichos como aquellas opacidades mayores de 1 centímetro pero menores de 3 centímetros y masa a toda opacidad mayor de tres centímetros. Para comprender mejor y ejemplificar estas imágenes presentamos algunos ejemplos

y enfatizamos la importancia de la adecuada aplicación de los términos ya que nos apoyan en la orientación del diagnostico o bien para proponer diagnósticos diferenciales apropiados.

1 2

1,2. Micronódular. Nódulos de 1 a 3 milímetros. Tuberculosis Milliar. Paciente de 69 años con tos de 6 semanas de evolución patrón micronódular y reticular con una distribución asimétrica debido a cambios enfisematosos en el pulmón derecho.

3

3. Micronódular. Silicosis simple.Nódulos redondeados múltiples, de 1.5 a 3 milímetros de diámetro dispersos por ambos pulmones.

4 5

4,5. Macronodulos. Silicosis. Enfermedad de 9 años de evolución. Minero jubilado con disnea progresiva; su sintomatología clínica empeoró con el paso de los años. Opacidades redondeadas de 3 a 10 milímetros, enfermedad pulmonar infiltrativa difusa con conglomerados parenquimatosos en ambos campos pulmonares.

6 7

6,7. Nódulo Pulmonar Solitario en el campo pulmonar medio izquierdo. Paciente de 61 años. Hallazgo casual. La biopsia transbronquial rebeló un carcinoma de células epidermoides. Nódulo pulmonar solitario es definido como una simple y discreta opacidad redonda u oval rodeada por tejido pulmonar normal, no asociada con adenopatía o atelectasia y menor de 3 centímetros de diámetro.

8

8. Masa pulmonar (mayor de 3 centímetros). Carcinoma Broncogénico periférico del lóbulo superior izquierdo. Masa lobulada en el segmento apico-posterior, con extensión lineal hacia el hilio.

9

9. Metástasis de un Coriocarcinoma. Paciente de 25 años con un coriocarcinoma testicular tratado mediante orquidectomía, linfadenectomía retroperitoneal y quimioterapia. La radiografía inicial de tórax mostró una masa mediastínica anterior. Siete meses más tarde, aparecen múltiples imágenes pulmonares macronódulos, nódulos y masas.

Calcificaciones Intratoracicas y del parénquima pulmonar.

Calcificación de la Traquea.

Calcificación parenquimatosa cicatrizal.

Calcificación pleural post-hemotórax.

Nódulo y masas Pulmonares.

Apariencia de malignidad, borde estrellado Imagen tomográfica.

Nódulo pulmonar solitario en un paciente fumador de 20 paquetes año. La patología demostró un adenocarcinoma de células grandes. Se realizo Lobectomía Inferior, permanece libre de recidiva después de 3 años de seguimiento.

Masa pulmonar

Masa Mediastinal anterior

Teratoma. La imagen mediastínica borra el contorno del corazón lo que indica su posición anterior, esto se confirma en la tomografía, en donde se aprecian diversas densidades, grasa, calcificaciones, tejido solidó, etc., presente en este tipo de tumores.

Referencias.- Atlas de Radióloga torácica. Sebastian Lange, Paul Stark. Editorial Marban. Edición

original. 1994.- Fishman, s. Pulmonary Diseases and disorders, Third Edition. Volumen II. Edición

Internacional. 1998.- Carlos Ibarra Pérez, Javier Kelly García. Oncología del tórax. Primera Edición Mayo de

1999. Editorial Miguel Ángel Porrua.- Lung Anatomy. Brad H. Thompson, M.D., William J. Lee, B.S., Jeffrey R. Galvin, M.D. and

Jeffrey S. Wilson, M.D

http://www.vh.org/adult/provider/radiology/LungAnatomy/LeftLung/LtLungSegAnat.html .

Agradezco la colaboración para la elaboración de este proyecto, del Dr. Héctor cabrera, quien contribuyo en gran medida en la sección de interpretación de la placa simple de tórax, así mismo al dr. Jair Toledo al proporcionar algunas fotografías contenidas en el texto.