atension primaria
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391Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; (4): 391-396
Miguel ÁngelSánchez-Hernández,1
Carlos TomásIbarra-Ramírez,1
Ma. del RosarioVilchis-Aguado,1
Jesús RafaelMontesano-Delfín,2
Juan ManuelGuízar-Mendoza,2
Blanca EsthelaLoya-García3
1Unidad de MedicinaFamiliar 53
2Jefatura de PrestacionesMédicas
3Unidad de MedicinaFamiliar 51
Instituto Mexicano delSeguro Social,Guanajuato
Comunicación con:Miguel Ángel
Sánchez-Hernández.Tel y fax: (477) 711
8130.Correo electrónico:
Palabras clavemedicina familiarrehabilitacióntraumatologíaortopediaevaluación de ladiscapacidad
Key wordsfamily practicerehabilitationtraumatologyorthopedicsdisability evaluation
Recibido: 28 de diciembre de 2006 Aceptado: 19 de abril de 2007
APORTACIONES ORIGINALES
Impacto del servicio de rehabilitaciónen el primer nivel de atención
RESUMENObjetivo: evaluar el desempeño de los ser-vicios de rehabilitación entre dos unidadesde medicina familiar.Material y métodos: estudio transversal ycomparativo entre dos unidades de medici-na familiar: una con servicio de rehabilita-ción propio y otra que refería este tipo deconsulta a un hospital de tercer nivel. Lasvariables fueron número de casos, días deincapacidad, promedio de días de incapa-cidad/caso y promedio de costo/caso porcausa específica de los cinco principalesmotivos de consulta que requirieron inca-pacidad por enfermedad general o riesgo detrabajo. Se utilizó estadística descriptiva paraanálisis de resultados y t de Student para va-lorar significancia.Resultados: la lumbalgia ocupó el primer lu-gar de frecuencia, la oportunidad de la aten-ción fue de siete días en promedio. Eltiempo de incapacidad en traumatismos demano, esguince de tobillo y lumbalgia fuemenor en la unidad con servicio de rehabi-litación, similar para el esguince cervical ylevemente mayor en el esguince de rodilla.Los días de incapacidad y el costo por casopresentaron diferencias estadísticamentesignificativas a favor de la unidad con ser-vicio de rehabilitación.Conclusiones: la recuperación para el tra-bajo es más rápida y menor los promediosde costo por caso en los derechohabientesadscritos a la unidad que cuenta con servi-cio de rehabilitación propio.
SUMMARYObjective: to evaluate the impact of reha-bilitation service in two primary care units(PCU).Methods: a comparative cross-sectionalstudy was performed in two PCU (No. 53 andNo. 51). The former has a rehabilitation ser-vice and the second one refers to a rehabili-tation consultant at a specialized hospital.The variables evaluated were: amount ofcases, days of disability, average days/cases,and average cost/case according to specificdisease considering the five main medicaldisease required disability for general or riskwork disease. We used descriptive statisticsfor results and Student’s t test to evaluatesignificance.Results: back pain was the first cause ofdisablement; the average in opportunity carewas seven days. The average number ofdays disability benefit for hand trauma, anklesprain, and for back pain was lower in PCUNo. 53, as well as for cervical sprain, butslightly higher for knee sprain. Evaluatingthe global incapacity days average and costfor each case, we found a significant differ-ence to PCU No. 53.Conclusions: recovery time to return workwas faster and lower the average cost inpatients from to the PCU No. 53 which hasits own rehabilitation service.
Introducción
La discapacidad toma cada vez mayor importan-cia debido al aumento en la incidencia de morbi-lidad generadora de discapacidad, al incrementode la esperanza de vida y a la gestión que ha desa-
rrollado la opinión pública, por lo que es consi-derada no sólo un problema de salud sino social yeconómico.
La Organización Mundial de la Salud informaque 10 % de la población general presenta algúngrado de discapacidad, del cual 7 % se trata de
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Miguel Ángel Sánchez-Hernández et al.
Servicio derehabilitación en
medicina familiar
padecimientos del sistema neuromusculoesque-lético y 3 % de tipo psicosocial.1
En México, el Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS) brinda atención a una poblaciónaproximada de 50 millones de derechohabien-tes, con una proporción de personas con disca-pacidad severa de 2.5 %.
El enfoque actual del sistema en el IMSS esel concepto de la atención integral a la salud:preventiva, curativa y de rehabilitación, y se leentiende como la atención oportuna y la satis-facción de las necesidades y expectativas de sa-lud de la población derechohabiente, con laparticipación activa de las familias, en una se-cuencia técnicamente correcta y mediante laarticulación de los servicios de salud.1,2
El incremento progresivo de la poblaciónderechohabiente y en la esperanza de vida y loscambios en el perfil epidemiológico y demográ-fico, entre otros, han contribuido a la existenciade más enfermedades crónico-degenerativas ymás necesidades y demandas de atención en re-habilitación. Esta situación tiene un impactofinanciero importante para el Instituto: se hanelevado los costos de la atención para rehabili-tación y los recursos económicos necesarios parael pago de incapacidades por enfermedad gene-ral y por riesgos de trabajo de pacientes asegu-rados en rehabilitación.3
Durante 2005, en el IMSS se reportó unatasa nacional de 2.9 riesgos de trabajo por cada100 trabajadores y en el estado de Guanajuato,de 2.5. En los riesgos de trabajo que requirie-ron incapacidad permanente la tasa fue de 1.6por cada 1000 trabajadores asegurados, tanto enel país como en Guanajuato.
Destacan afecciones del aparato osteomus-cular, principalmente heridas, traumatismos yfracturas en muñeca y mano, luxaciones y esguin-ces del tobillo y pie, del cuello y de columna lum-bar, además de otros sitios corporales.4
En el IMSS, los servicios de atención a la saludestán regionalizados y estructurados por niveles.La atención se otorga por su mayor a menor fre-cuencia y por su menor a mayor complejidad, delprimer al tercer nivel de atención. Los tres nivelestienen un sistema de referencia y contrarreferen-cia entre sí, para la atención coordinada y conti-nua de los pacientes; esta regulación establece queel médico familiar no está facultado para referirdirectamente pacientes a los servicios de rehabili-
tación, por lo que debe solicitarla a segundo nivelpara valoración para que si se amerita, el pacientesea enviado al tercer nivel.* Lo anterior genera undiferimiento de seis a ocho semanas para recibiratención de rehabilitación, con un impacto nega-tivo en la recuperación funcional y en la preven-ción de secuelas, lo que incrementa el gasto enincapacidades.2
Antes de 2005, el IMSS disponía de 105 ser-vicios de rehabilitación distribuidos en unidadesde segundo y tercer nivel de atención, en los cua-les se identificaron problemas de acceso, largostiempos de espera e ineficiencia en la provisióndel servicio. Otros aspectos relevantes fuerondesinformación de los médicos familiares respec-to a las acciones de rehabilitación aplicables en laatención primaria, desarticulación de los procesosde atención en la detección, prevención y aten-ción de la discapacidad, y la carencia de infraes-tructura para otorgar servicios de rehabilitación.
Derivado de lo anterior, se propuso instaurarservicios de rehabilitación en unidades de me-dicina familiar. Dicha implementación se llevóa cabo en 21 delegaciones del país, en 31 uni-dades de primer nivel de atención, entre las quese incluyó a la Unidad de Medicina Familiar 53(UMF 53) en León, Guanajuato.
Los servicios de rehabilitación en medicinafamiliar están dirigidos a la atención integral yoportuna de padecimientos de baja compleji-dad que pueden ser resueltos en periodos cor-tos, facilitando la reincorporación temprana delpaciente a su entorno social y laboral. Sus prin-cipales funciones son la prevención de la disca-pacidad, la limitación del daño y la prevenciónde secuelas irreversibles.2,5
En la UMF 53, el servicio de rehabilitaciónse inició en mayo de 2005; anteriormente existíaun diferimiento a dicho servicio en tercer nivelde tres semanas en promedio, con casos hasta decuatro y seis. Durante ese año se calificaron por elServicio de Salud en el Trabajo, 1398 riesgos detrabajo que generaron 38 073 días de incapacidadtemporal y 52 casos de incapacidad permanente,destacando lesiones de mano en primer lugar, se-guidas de lesiones de columna lumbar, de hom-bros, de miembros pélvicos, rodilla y pies.**
Con base en la problemática expuesta, así comoen el esfuerzo institucional de mejorar la calidaddel servicio, otorgar con mayor oportunidad laatención y obtener mejores resultados en la salud
*Instituto Mexicano delSeguro Social. Jefatura
de PrestacionesMédicas, Delegación
Estatal en Guanajuato.Manual de Organiza-
ción de la atenciónMédica. México. 2000
**Instituto Mexicanodel Seguro Social.Sistema Único de
Información, SUI-51.Informe Mensual deSalud en el Trabajo.
Delegación Estatal enGuanajuato. México.
Diciembre, 2005
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de la población derechohabiente a menor costo,se justifica la presente investigación con el propó-sito de evaluar el desempeño de los servicios derehabilitación en medicina familiar comparandola UMF 53 con otra unidad de medicina familiarque no dispone de este recurso.
Material y métodos
La investigación abarcó el periodo de enero a ju-nio de 2006. Las variables fueron el número decasos, días de incapacidad, promedio de días/caso,costos por pago de incapacidades y promedio decosto/caso por causa específica de los cinco princi-pales motivos de consulta que requirieron incapa-cidad tanto por enfermedad general como porriesgo de trabajo. En la UMF 53 también se eva-luó productividad por número de consultas, tipode derechohabiente atendido, oportunidad de laatención y frecuencia de los principales motivosde consulta. Se incluyeron los casos de primeravez atendidos y dados de alta definitiva durantelos seis meses del estudio, por lo que no se consi-deró para la presente investigación hacer segui-miento de casos por mayor tiempo para identificarposibles recaídas. Se excluyeron los casos que re-querían atención en el segundo o tercer nivel.
Definición operacional de variables
Frecuencia de principales motivos de consulta:total de casos de primera vez.Oportunidad de la atención: número de díasentre la solicitud de consulta por el médicofamiliar y primera consulta en rehabilitación,expresado por promedio de todos los casos.Separando derechohabientes asegurados debeneficiarios.Total de días de incapacidad por enfermedadgeneral y riesgo de trabajo: días de incapaci-dad generados con el diagnóstico por el cuales atendido en rehabilitación hasta el altadefinitiva.Promedio de días de incapacidad por causaespecífica: total de días de incapacidad sobreel total de casos por causa específica, paralos cinco principales motivos de consulta queresulten.Costos por incapacidad: cantidad en dineropagado de todos los casos de incapacidad por
enfermedad general, por riesgo de trabajo ypor ambas. Este dato sólo para calcular lospromedios.Promedio de costo de días de incapacidad porcausa específica: costo total de días de inca-pacidad sobre el total de casos por causa es-pecífica, será para las cinco primeras causasde consulta en rehabilitación tanto por enfer-medad general como por riesgo de trabajo.
Las fuentes de información utilizadas fue-ron la Hoja de registro de actividades integra-das de salud (Hoja RAIS), que se requisitadiariamente en el Servicio de Rehabilitación, yel expediente electrónico de los pacientes. En laUMF 51 se requirió además consultar las fuen-tes primarias del Servicio de Rehabilitación delhospital de concentración al cual son derivadaslas solicitudes de atención.
Los costos por incapacidad se obtuvieron delas bases de datos electrónicas en las oficinas delDepartamento de Prestaciones Económicas, a par-tir del registro individual del pago o subsidio acada derechohabiente incapacitado, y cuyo mon-to va en relación al salario de cotización con elcual están inscritos ante la institución. La adscrip-ción de los derechohabientes a una u otra unidadde atención médica está determinada por la ubi-cación geográfica del domicilio personal, indepen-dientemente del tipo de ocupación y salario.
Para el vaciado de la información se diseñóuna base de datos en Excel.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva con porcentajes,medias y desviación estándar. Las variables con-tinuas no presentaron distribución normal, porlo cual se hizo transformación logarítmica paranormalizar y comparar con t de Student. El nivelde significancia considerado fue p < 0.05.
Resultados
Durante el primer semestre de 2006 se otorga-ron 1608 consultas en el Servicio de Rehabili-tación de la UMF 53, destacando con mayorfrecuencia las consultas a asegurados. Las de-más características se aprecian en el cuadro I.
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Servicio derehabilitación en
medicina familiar
El cuadro II muestra la frecuencia de losprincipales motivos de consulta de primera vezde la UMF 53: se distingue la lumbalgia en elprimer lugar seguida por el esguince cervical enuna proporción muy cercana. El cuadro inclu-ye todos los casos y la proporción en que se pre-sentaron, independientemente de que hayanameritado o no incapacidad.
En el cuadro III se compara el número decasos de ambas unidades por causa específicade los cinco principales diagnósticos resultan-tes y que requirieron incapacidad por enferme-dad general o riesgo de trabajo, siendo mayoren la UMF 51. Al igual, el número de días de
número de casos por enfermedad general parala UMF 53 y similar por riesgo de trabajo, sinembargo, el promedio de días de incapacidad/casofue mayor tanto en enfermedad general como enriesgo de trabajo para la UMF 51, al igual el pro-medio de costo/caso para la misma unidad médica.En ambas situaciones las diferencias fueron esta-dísticamente significativas (p < 0.05).
Discusión
El presente estudio es un primer acercamientopara evaluar el desempeño de los servicios derehabilitación en una de las 31 unidades de pri-mer nivel de atención de 20 estados del país,incluyendo el Distrito Federal, en las que se haimplementado este recurso.1,5 Entre las primerasobservaciones se aprecia que el servicio es utiliza-do mayormente por los asegurados que por losbeneficiarios, en una proporción 2:1, lo cual esbastante congruente por la mayor exposición ariesgos y daños de los trabajadores, y que preci-samente los servicios de rehabilitación en uni-dades de medicina familiar pretenden limitar.1
Otra variable importante que contribuye conla evaluación del desempeño de estos serviciosen medicina familiar, es la accesibilidad y dis-ponibilidad para atender con mayor oportuni-dad a los derechohabientes. Para el presenteestudio se observó un promedio de tiempo deespera menor al que se tenía antes de disponerdel servicio en la UMF 53. En numerosos ca-sos, los días entre la solicitud de la consulta porel médico familiar y su otorgamiento en el Servi-
Cuadro ICaracterísticas de la consulta en rehabilitación de la Unidad de MedicinaFamiliar 53, Guanajuato, enero-junio, 2006
Variable Frecuencia %
Total de consultas 1608 100Primera vez 624 39Subsecuentes 984 61
Consultas a asegurados 1114 69Consultas a beneficiarios 494 31Consultas a asegurados/beneficiarios 2.2/1Oportunidad de la atención (días promedio)
Asegurados 7.2Beneficiarios 11.5
Cuadro IIFrecuencia de los principales motivos de consulta enrehabilitación en la Unidad de Medicina Familiar 53.Guanajuato, enero-junio, 2006
Diagnóstico Frecuencia %
Lumbalgia 106 17Esguince cervical 95 15Síndrome hombro doloroso 63 10Parálisis facial 58 9Esguince tobillo 46 7Traumatismos de mano 36 6Esguince rodilla 29 5Otras 191 31Total 624 100
incapacidad es mayor en cuatro de los diagnós-ticos, con excepción del esguince cervical. Con-siderando la suma de datos de enfermedadgeneral y riesgo de trabajo para cada una de lascausas de incapacidad analizadas, el promediode días de incapacidad/caso resultó mayor en laUMF 51 para traumatismos de mano, esguincede tobillo y lumbalgia, algo menor para esguincede rodilla y similar para esguince cervical. En cuan-to al promedio de costo/caso también fue mayorpara la UMF 51 en cuatro de los diagnósticos anali-zados, con excepción de los traumatismos de manocuyo promedio es menor. No se menciona elcosto total de pago de incapacidades por no sercomparables al ser diferente el número de casosde las unidades de atención médica estudiadas.
Las diferencias de las variables por causa es-pecífica (cuadro III) se analizan de manera glo-bal en el cuadro IV, el cual muestra menor
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cio de Rehabilitación se dio entre dos y cuatrodías, pero hubo algunos casos con más de 20días, lo cual elevó el promedio de días para seratendido. La explicación pudiera ser que el Ser-vicio de Rehabilitación no cuenta con la planti-lla de personal completa de acuerdo al diseñoplaneado y su equipamiento está a 68 %, cuentacon un solo médico y un fisioterapeuta, cuyasincidencias y periodos vacacionales no son cu-biertos.2 La comparación de este parámetro conla otra unidad no fue posible por no estar dis-ponible dicha información.
En cuanto a los principales motivos de con-sulta en el Servicio de Rehabilitación, siete pa-decimientos coinciden con 10 de los principalesmotivos informados a nivel nacional, y con cincode las principales lesiones por riesgos de traba-jo. Sobre todo, traumatismos de mano, lesionesde columna lumbar, esguinces cervicales, de to-billo y rodilla, así como parálisis facial. Los re-portes de los principales padecimientos sumaronprácticamente 70 % de todas las causas atendi-das en el Servicio de Rehabilitación.1,4,5
De los cinco principales padecimientos porcausa específica que generaron incapacidad, elpromedio de días de incapacidad/caso para laUMF 53 fue bastante menor en traumatismosde mano, esguince de tobillo y lumbalgias, si-milar en cuanto a esguince cervical y levementemayor en esguince de rodilla.
En el análisis global, si bien es cierto que esmayor el número de casos por enfermedad ge-neral en la UMF 51, los promedios de días deincapacidad/caso y de costo/caso resultan bas-tante mayores al de la UMF 53, diferencia ob-jetiva y estadísticamente significativa.
Los casos de riesgo de trabajo en la UMF 51,a pesar de que fueron menos el número de díasde incapacidad, el promedio de días de incapa-cidad/caso y el promedio de costo/caso fueronbastante mayores que en la UMF 53, lo cualhabla de un resultado significativo a favor deesta unidad de atención médica.
A fin de analizar el número de días de inca-pacidad de los principales padecimientos seña-lados en el cuadro III, contamos con las pautasde duración de incapacidad publicadas por elReed Group Ltd, disponibles vía electrónica,como una propuesta a todos los ámbitos geo-gráficos y culturales con sus respectivas reser-vas.6 Según dichas pautas, se mencionan dos Cu
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Servicio derehabilitación en
medicina familiar
conceptos: duración esperada con base en la fi-siología y tipo de trabajo, y duración normativa,que resulta de la experiencia real observada en ungran número de casos provenientes principalmen-te de Estados Unidos.
De acuerdo a esos conceptos, para el esguincecervical la duración esperada máxima es de 42días en trabajo muy pesado y 53 días promediodel punto de vista normativo; nuestro estudioinforma un promedio mayor a lo esperado ymenor a lo normativo en ambas unidades mé-dicas investigadas. Para esguince de tobillo, du-ración esperada de 28 días en esguinces de gradoI o II, y de 70 días máximos en casos graves ycon trabajo muy pesado; la normatividad seña-la un promedio de 39 días; en nuestro estudiose encontró dentro del rango de lo esperado enla UMF 53 y bastante arriba del mismo en laUMF 51. Para el esguince y distensión lumbar,lo esperado es de 56 días máximo y lo normati-vo de 51 días promedio; en nuestro estudio fuemuy semejante para la UMF 53 y bastante ma-yor para la UMF 51. En cuanto al esguince derodilla, lo esperado es de 42 días máximo y lonormativo de 78 días promedio, en nuestro es-tudio ambas unidades tuvieron un promediosuperior al esperado y por debajo del normati-vo. En general, para la UMF 53 se aprecia re-sultados levemente mayores pero muy próximosa las pautas recomendadas para esguince cervi-cal y lumbalgia, y, por arriba en esguinces detobillo y rodilla de manera apreciable. Debe con-siderarse que se está comparando con cifras pro-puestas como duración máxima recomendada
Cuadro IVDías de incapacidad y costos totales de los cinco principales motivos deconsulta por unidad médica. Guanajuato, enero-junio 2006
Variable UMF 53 UMF 51 Diferencia (%) p
Número de casos EG 60 131 + 54Número de días EG 2897 9227 + 68Promedio días 48 ± 39 70 ± 75 + 31 0.04incapacidad/caso EGPromedio costo/caso EG $5418 ± 7317 $9266 ± 11 213 + 41 0.01Número de casos RT 67 65 – 3Número de días RT 4025 4982 + 19Promedio días RT 56.8 ± 32 77.5 ± 57 + 22 0.01incapacidad/casoPromedio costo/caso RT $8123 ± 5083 $15 046 ± 17 481 + 37 0.002
EG = enfermedad general, RT = riesgo de trabajo
para trabajo muy pesado y que en nuestro estudiono se discriminó el tipo de trabajo de los pacientesincapacitados, lo cual quizá pudiera indicar re-sultados desfavorables para nuestros casos, aun-que también debe aclararse que se ignora con quéoportunidad y recursos fueron tratados los casoscon que se conformaron las pautas de duraciónde incapacidad recomendadas.
No fue posible determinar el costo total pordías de incapacidad ya que no contamos con lainformación específica respecto a la cotizaciónde los asegurados de ambas unidades.
Podemos concluir que el desempeño del ser-vicio de rehabilitación en la propia unidad demedicina familiar mejora la oportunidad de laatención. La recuperación y reintegración al tra-bajo y actividades cotidianas es más rápida paralos derechohabientes adscritos a dicha unidad,situación que conlleva a disminución en el gas-to por incapacidad. Probablemente con un ade-cuado seguimiento y un equipamiento suficientemejoren la eficiencia y la eficacia para acercar-nos más a las pautas recomendadas respecto a laduración de la incapacidad para el trabajo.
Referencias
1. Guzmán-González JM. Servicios de rehabilitaciónen unidades de medicina familiar. Rev Med IMSS2004;42(5):369.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Proceso demejora en medicina familiar. México: IMSS, Direcciónde Prestaciones Médicas; 2002
3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Servicios derehabilitación en unidades de medicina familiar.Programa de Difusión. México: IMSS; 2004. p.2-12, 19-22.
4. Instituto Mexicano del Seguro Social. Memoriaestadística de salud en el trabajo. México: IMSS,División Técnica de Información Estadística enSalud; 2005.
5. Guzmán-González JM, Hernández-Leyva B, López-Roldán V, De la Torre-Rosas J, Michaus-Romero F,et al. Seguridad social. Servicios de rehabilitación enunidades de medicina familiar. La medicina fami-liar en los albores del siglo XXI. México: IMSS;2006. p. 255-267.
6. Reed P. Disability duration guidelines. Reed GroupLtd. Disponible en http://www.mdainternet.com/MDA4/Spanish/default.asp
