1. CLNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA Prctica Clnica III. Lic. en Terapia Ocupacional Supervisoras: Lic. lvarez, Diana Lic. Miranda, Claudia Practicante:Di Santo, Ana Julia

2. Anatoma: Hmero Hueso largo cilndrico en sus 2/3proximales y aplanado y triangular en el 1/3 distal. Presenta dos columnas supracondleas medial y lateral conectadas por la trclea y en el centro la fosa olecraneana. El hmero distal tiene una angulacin anterior de 10 grados y el cndilo de 30 grados: Estos ngulos proveen una inclinacin necesaria para la insercin retrgrada de un clavo endomedular. 3. Anatoma: Difisis humeral Sector comprendidoentre 2 cm distal al cuello quirrgico y 3 cm proximal a la fosa olecraneana. Se extiende del bordesuperior de la insercin del pectoral mayor a la cresta supracondlea. 4. Canal intramedular Se abre ampliamente anivel proximal, empieza a estrecharse 3 cm proximal al borde superior de la fosa olecraneana y se rellena de hueso denso 1,5 cm por encima de ella. Fijacin intramedular:Fx hasta 5 cm proximales a la fosa olecraneana para poder realizar los bloqueos 5. Epidemiologa Las Fx diafisarias de hmero son lesionesfrecuentes 3% - 5% del total de las fracturas. Mayor incidencia en pacientes jvenes por traumatismos de alta energa. Mayor frecuencia hombres (75%) y en general se sitan en los 2/3 inferiores del hmero. Mecanismo directo es el ms frecuente 6. Mecanismo de lesin DIRECTO: impacto entre el brazo y un objeto: caecontra o es traccionado desde un objeto fijo, o un objeto golpea el brazo Fractura transversa ocasionalmente con un fragmento en ala de mariposa no desplazado. INDIRECTO: la fuerza es aplicada en la parte distalde la extremidad: cada con mano en hiperextensin, cada sobre el codo Fractura espiroidea 7. Clasificacin de las FX CLASIFICACIN AO/ASIF TIPO A: SIMPLES Espirales Oblicuas cortas TransversasTIPO B: CUA Cuas espirales Cuas en flexin Cuas fragmentadasTIPO C: COMPLEJAS Espirales complejas Segmentarias Conminutas 8. Desplazamiento de las Fx Localizacin de la Fx con respecto a las inserciones muscularesEntre pectoral mayor y deltoides: fragmento proximal se add por la traccin del msc. pectoral.Por encima del pectoral mayor: el fragmento prox est en abd y rotac ext. por accin de los msc del manguito rotador.Por debajo del deltoides: se abd el fragmento proximal y se presenta una deformidad en varo 9. Fx. difisis humeral con lesin de N. radial Es el ms frecuentemente lesionado por su curso enespiral en la cara posterior y media de la difisis humeral. Ms frecuente en Fx de tercio medio y de la unin medio-distal de la difisis, en fracturas transversas y espiroideas. La exploracin est indicada en: Atrapamiento del nervio entre los fragmentos Fracturas abiertas. Tratamiento quirrgico de osteosntesis. Fx cerrada con ausencia de signos clnicos de recuperacin (3-4 meses) 10. Tratamiento ortopdico Est indicado inicialmente para la mayora de las Fxcerradas de hmero Ventajas y desventajas Principio de traccin por accin de la gravedad para lograr la alineacin 11. Yeso Colgante Indicacin: Fx difisis media desplazadas con acortamiento (espiroideas u oblicuas).Contraindicacin: Fx transversales u oblicuas cortas por riesgo de separacin 12. Frula o yeso funcional Popularizada por Sarmiento 1977Principio:accin gravitacional, contraccin activa de los musc y fuerzas concntricas que actan sobre el tejido blando circundante al foco de fractura 13. Tratamiento quirrgico La eleccin del tratamiento quirrgico depende demltiples factores: TIPO DE FX: fracaso en el tto. conservador, fx desplazadas, fx. con extensin intraarticular, fx. patolgicas.LESIONES ASOCIADAS: lesiones de plexo braquial, lesin vascular, fx. ipsilateral de antebrazo, fx bilateral de hmero, fx de MI que requieren carga con apoyo en MS.RELACIONADOS CON EL PCTE: politraumatizado, lesin craneal, traumatismo torcico, obesidad mrbida. 14. Principios bsicos de la osteosntesis: AO Reduccin anatmica: reduccin y fijacin de lafractura para restablecer las relaciones anatmicas. Fijacin estable: fijacin de la fx para aportar estabilidad absoluta o relativa, segn requiera el paciente, la lesin y el tipo de fractura. Conservacin de la vascularizacin: tanto de las partes blandas como del tejido seo, mediante tcnicas de reduccin suave y una manipulacin cuidadosa. Movilizacin precoz y activa: Movilizacin y rehabilitacin precoces y seguras de la parte intervenida y del paciente. 15. Osteosntesis Las opciones son: Fijacin con placas: tiene como ventajas una mayor calidad de la reduccin, permite el control de la fractura y no lesiona las articulaciones de hombro o codo. Como desventajas se incluyen: mayor tiempo quirrgico, mayor prevalencia de lesin nerviosa y fracaso de la fijacin en casos de osteopenia.Fijacin externa: para heridas de alta energa por arma de fuego, fractura con lesiones significativas de los tejidos blandos y fracturas con contaminacin masiva.Clavo endomedular: tcnica quirrgica que consiste en la introduccin del material de osteosntesis en el canal medular de un hueso largo. 16. Clavo endomedular Tipos de clavos: FlexiblesRgidos: Cerrojados No cerrojados Fresado No fresadoPRINCIPIO: Son estables por su contacto con elhueso en tres puntos: el punto de entrada el segmento ms estrecho del canal medular el hueso esponjoso epifisario del extremo opuesto. Previene la angulacin, la traslaciny, en menor medida, la rotacin de los fragmentos entre s. 17. Clavos Cerrojados Procedimiento cerrado, se respeta la circulacinperistica, favoreciendo la consolidacin y disminuyendo el riesgo de infeccin. Alta estabilidad rotacional por medio de la compresin multifragmentaria y las mltiples posibilidades de bloqueo. Movilizacin precoz y recuperacin funcional temprana. 18. Tcnica quirrgica Abordaje antergrado: Abordaje retrgrado: Punto de insercin del Punto de insercin del clavo :clavo: medial y posterior al troquter, atraviesa el manguito de los rotadores. Posiblescomplicaciones: Lesin del supraespinoso impingement del clavo, con dolor y limitacin en la movilidad de hombro.proximal a la fosa olecraneana. Posibles complicaciones:dolor y limitacin en extensin de codo. Antergrado vs retrgrado: Estudios biomecnicos demuestran mayor estabilidad cuando se realiza enclavado desde el fragmento ms pequeo al mayor, es decir las fracturas del tercio proximal desde el hombro y en las medias y distales desde el codo. 19. OBJETIVOS TERAPUTICOS Disminuir el edema. Controlar el dolor. Evitar posturas antlgicas. Tratamiento de cicatriz. Aumentar el rango articular del MS lesionado y mantener A.A en articulaciones libres. Aumentar fuerza muscular de MS lesionado y mantenerla en grupos musculares indemnes. Reeducar funcionalmente el MS lesionado. 20. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Tcnicas para disminuir el edema y el dolor: posicionamiento, ejercicios de bombeo, masaje retrgrado y taping. Tcnicas de tratamiento de cicatriz: masaje y nutricin con cremas, hidrovenda. Tcnicas de movilizacin pasiva. Tcnicas de movilizacin activa. Tcnicas de estiramiento activo y pasivo: F.N.P (CR, C-M-R, M-R), equipamiento ortsico Tcnicas de fortalecimiento muscular. 21. FASE I: Primeras 4 semanas Inmovilizacin con cabestrillo Vietnam. Mov. Pasivas en camilla con tolerancia al dolor sin rotaciones axiales: flexin pasiva de hombro en aduccin y rotacin interna y codo flexionado. Ej. de cintura escapular. Ej. Pendulares. Ej. de extensin de codo. Ej. libres de manos. OBJETIVO: flexin Anterior pasiva en camilla contolerancia al dolor sin rotaciones 22. FASE II a: 5 y 6 semanas Movilidad pasiva en camilla: se inician rotaciones segn indicacinmdica de evidencia de signos de consolidacin radiogrfica. Ritmo escpulohumeral. Ej. de elongacin musculares y cpsulo-ligamentarios Ej. activos/asistidos a favor y gradualmente en contra de lagravedad. Prescripcin de brace humeral OBJETIVO: completar movilidad activa con o sin rotaciones,segn indicacin mdica 23. FASE II b: 7 a 10 semanas Movilidad activa/asistida por encima de los 90 conrotaciones libres (segn indicacin mdica). Ej. activos/ resistidos graduados en fuerza y gradosde amplitud. Ej. de elongacin musculares cpsulo-ligamentarios OBJETIVO: Completar movilidad activa en todoslos planos 24. FASE III: 11 y 12 semanas Revisin de gestos laborales y/o deportivos Hidroterapia. Gimnasio con supervisin. OBJETIVO: Fortalecimiento general. 25. FASE IV: 6 meses a 1 ao postquirrgico Reinicio de las actividades laborales y deportivas 26. Tcnicas de movilizacin activa 27. Tcnicas de movilizacin pasiva 28. Tcnicas de movilizacin pasiva 29. Elongaciones musc. y caps-lig. 30. Tcnicas de fortalecimiento musc. 31. Tcnicas de fortalecimiento musc. 32. K- Taping: Vendaje Neuromuscular Aplicacin: Detonificante P. larga biceps. Tonificacin de deltoides Puntos dolorosos Disminuir edema 33. K- Taping: Vendaje Neuromuscular 34. Equipamiento ortsico OBJETIVO:Brace humeral Compresin del tejido circundante a la Fx. para proporcionar estabilidad.INDICACIN: Se utiliza hasta consolidacin de Fx.Valva esttica seriada nocturnaOBJETIVO: Mantener la A.A lograda en sesin proporcionando un estmulo constante de estiramiento. INDICACIN Utilizacin nocturna hasta lograr elongacin completa 35. NOMBRECaso 1 42 aosCaso 2 32 aosCaso 3 42 aosDIAGNSTICOFx. mediodiaf. hmero izq. con desp. sin comp. vasculonervFx mediodiaf. Hmero dcho.Fx 1/3 medio diaf humeral izq.OCUPACINPen de campoSereno barcoCarga/ descarga caminMECANISMO DE LESININTERV. QUIRRGICACada de caballoClavo UHN con abordaje retrgrado fresado canal medular y bloqueo prox. y distal 18/03/13Le arrastra el brazo un guincheClavo UHN con abordaje retrgrado no fresado con bloqueo prox. y distal 01/07/13Cada de caminAbordaje retrgrado con bloqueo prox y distal 20/08/13INICIO TTO. DE T.OEVOLUCIN05/04/13 Ingresa 17 das post-quir.Fase III. Mov pasiva completa. Flex activa 135 . Dficit -15 ext codo16/07/13 Ingresa 15 das post-quir.Fase III: Mejoran valores mov pasiva hombro: flexin (160 ), rotac completas. Dficit -10 ext codo . Sesiones: 9002/09/13 Ingresa 13 das post-quir.Fase II B: limitacin en movilidad activa (flexrotac. Int y ext) Sesiones: 63 36. NOMBRECaso 4 19 aosCaso 5 63 aosCaso 6 18 aosDIAGNSTICOF x mediodiaf transv hmero dcho con parlisis N. radial. Lux- fx conminuta de codo dcho Fx avulsin de trocanter mayor izq.Fx espiroidea 1/3 proximal de hmero dcho.Fx .diaf unin 1/3 medio c/ 1/3 distal hmero izqOCUPACINEstudianteMaestranzaMECANISMO DE LESININTERV. QUIRRGICAINICIO TTO. DE T.OEVOLUCINAccidente en motoClavo no bloqueado con abordaje retrgrado 26/08/1309/09/13 Ingresa 14 das postquirFase IIICada de la propia altura 08/07/13Empleado ruralAccidente con tractor 28/03/13Abordaje antergrado con bloqueo prox. y distal 26/07/13Clavo UHN con bloqueo prox. y distal. Abordaje retrgrado 20/04/1315/08/13 ALTA Ingresa 20 das postq20/05/13 Ingresa 30 das postquir.30/10/13ALTA Mov activa y pasiva completas 9/10/13 37. 18/03/13Caso 1 Disquinesia escpulo-11/09/13humeral. Examen muscular: valor 4 para grupo flexor y abd de hombro, flexores y extensores de codo. Valor 2+ rot. ext y 3+ rot. int. Dolor: referido en regin bicipital. Dash: capaz de funcionar y desarrollarse 38. Caso 1 39. 20/06/13Caso 2 Inicia rotaciones activas: 13semanas post-quirrgicas. Dolor: referido en reginbicipital. Tenosinovitis porcin larga del bceps. Tendinosis supraespinoso . Examen musc: valores 4+ para grupo flexor y 3+ abd. Valor 4 rotadores de hombro. Valor 5 flexores y ext de codo. Dash: mucha dificultad p/funcionar y desarrollarse. 40. Caso 2 41. Caso 312/08/13Goniometra: ARTIC15/ 11/13 ACTIVOPASIVOFlexin120145ExtensinHOMBROMOVIM3540Abd95Rot. IntDorso mano lumbosacro80 (plano esc.)Rot. Ext.Mano s/cabeza c/ codo adelante45 (plano esc.)Flexin130140Extensin-15-529/10/13CODO 42. Caso 3 Inicio rotaciones activas:10 semanas postquirrgicas Evaluacin Muscular:valores 4 y 5 grupo flexor, abd de hombro y flexo-ext de codo. Valor 2 + rotadores ext e int. Dolor: no refiere Dash: capaz de funcionar ydesarrollarse 43. Caso 3 44. Caso 4 Movilidad hombro: flexin 140 - 160 . Rotac. ext completa activa y pasiva. Rotac int pasiva completa Movilidad de codo: Flexin 135 - 140 .Ext activa -15 10 . Antebrazo: Sup. 75 - 80 . Pron. 65 -70 Examen musc: grupo flexor y abd de hombro 3+, rotadores 2+, grupo flexor de codo 4+, extensor 2+ Dash: capaz de funcionar y desarrollarse 45. Caso 4 46. 11/07/13Caso 5 Goniometra: 30/10/13 ARTICMOV.ACTIVOPASIVOHOMBROFlexin15016004/09/13Abd160ExtensinRot. ExtcompletasRot. Int.CODOMano s/cabeza c/codo atrs Dorso mano 3ra. LcompletasFlexin140145Extensin00 47. Caso 5 48. 17/04/13Caso 6 Goniometra: 13/08/13 ArticActivoPasivoHombro22/10/13Mov Flexin170170Abd170170Ext40Rot. Int.Dorso mano regin intraesc.Dorso mano regin intraescRot. ext.Elev. comp s/ la cabezaElev comp. s/ la cabeza 49. Caso 6 50. Rockwood & Green s. Fracturas en el adulto. Tomo 2. 5ta. Ed. Marbn. Ao 2003. Gallucci G., y Otros.Tcnica mnimamente invasiva por va posterior para el tratamiento de fracturas diafisarias de hmero. Servicio de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78. Nmero 2. Ao 2013. Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579. Canale, T., y Beaty, J. Campbell Ciruga Ortopdica. 11ma. Edicin. Vol III. Elsevier Espaa, S.L 2010. Pg 3398. Forriol Campos , A., Fernndez, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales. Revista Espaola de Ciruga ortopdica y traumatologa. Vol. 45. Nm. 04. Agosto 2001. lvarez Osuna, R.M y Otros . 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