ateneo final todo 2014

Servicio Clínica MédicaCentro Adherente a la Red Cochrane Ibero Americana

ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA

“Resumen del año 2014”

Natalia García Allende

Cecilia Ray

02/12/2014



MarzoTitulo: “Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas en paciente inmunocomprometido”

Motivo de presentación: establecer pautas para el manejo clínico –quirúrgico de infecciones

severas de piel y partes blandas en pacientes inmunocomprometidos.

Caso clínico: Varón de 62 años, con diagnóstico de carcinoma de células de Merkel con

metástasis renales y ganglionares. Presentaba dolor abdominal difuso y disfagia. Ingresó para

inicio de tratamiento oncológico y control del dolor. Evolucionó con neutropenia febril asociado

a mediastinitis secundario a perforación esofágica por colocación de SNE y shock séptico a

Serratia marcensens tipo KPC a foco cutáneo secundario a fascitis necrotizante de MMII

izquierdo requiriendo drenaje quirúrgico. Evolucionó con falla multiorgánica y con posterior

óbito.

Conclusiones: El diagnóstico de fascitis necrotizante es clínico. El tratamiento incluye

debridación, antibióticos de amplio espectro y medidas de soporte. Ante persistencia de

inestabilidad hemodinámica se recomienda fuertemente mantención de antibióticos de amplio

espectro, sobretodo en pacientes inmunocomprometidos.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Marzo

Titulo: “Derrame pleural idiopático… ¿entidad real o fantasía?”

Motivo de presentación: Discusión sobre estrategias diagnósticas y

terapéuticas en una paciente con derrame pleural de etiología incierta.

Caso clínico: Mujer de 72 años de edad sin antecedentes de relevancia.

Consultó por dolor precordial atípico, asociado a disnea CF IV, tos y registros subfebriles.

Realizó consultas por episodios similares. Se solicitó laboratorio que mostró anemia,

colagenograma: negativo, Rx Tx: derrame pleural izquierdo y TC Tx: derrame pleural bilateral a

predominio izquierdo y derrame pericárdico no visible en examen previo. Se realizó punción

pleural derecha que evidenció líquido compatible con exudado no complicado. Se realizó

pericardiocentesis y drenaje pleural izquierdo con ventana pleuro-pericárdica. Completó 11

días de tratamiento antibiótico con Amoxicilina Clavulánico. Se indicó tratamiento con

meprednisona 16 mg/día y se otorgó egreso hospitalario.

Conclusión: El derrame pleural idiopático es aquel que no puede definirse luego de un

exhaustivo estudio del líquido pleural. El 25% de los pacientes con derrame pleural lo

presentan. Requiere seguimiento estricto.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA

MarzoTitulo: “Hipertensión portal no cirrótica, un desafío diagnóstico”

Motivo de presentación: discusión de causas de insuficiencia cardiaca diastólica

Caso clínico: Varón de 70 años, hipertenso, que consultó por disnea de 15 días de evolución

CF II, edema en MMII vespertino, ascendente, distensión abdominal y tos seca.

Al examen físico se constató yugulares ingurgitadas con reflujo hepatoyugular. Edema simétrico

en miembros inferiores. Godet +. Ausencia de MV bibasal. Sin rales crepitantes. Matidez

desplazable infraumbilical. Hepatomegalia dolorosa a la palpación.

Se solicitó ecografía abdominal: Moderada cantidad de líquido ascítico, hepatoesplenomegalia

homogénea. HTP. Paracentesis: líquido turbio, GASA 1.4, leucocitos 170/mm3 (predominio

MN), proteínas 3g/dl. ProBNP: 1323 mg/dl Ecocardiograma: HVI leve. Dilatación biauricular.

Patrón de llenado de distensibilidad disminuida. Derrame pericárdico moderado. PAP 51 mmHg.

RMN cardíaca: compatible con miopericarditis. Se realizó tratamiento con diuréticos y AINES.

Conclusiones: La ascitis de causa cardiaca es poco frecuente. Las proteínas en el líquido ayudan

al diagnóstico. Como parte del algoritmo diagnóstico resulta relevante descartar otras causas

de insuficiencia cardiaca diastólica.



Abril

Titulo: “Neuropatía axonal”

Motivo de presentación: Discusión sobre diagnósticos diferenciales, diagnóstico y tratamiento

de una paciente con neuropatía axonal aguda.

Caso clínico: Mujer de 63 años con antecedentes de ACV temporal izquierdo (secuela hemiparesia

leve derecha) y epilepsia post ACV con Endarterectomía carotidea (2011).

Consultó por nauseas y vómitos de 1 mes de evolución. Agregó disfagia e intolerancia VO a sólidos y

líquidos. Se realizó VEDA: sin alteraciones y manometría: con hipotonía de EEI. Intercurrió con

deterioro del sensorio con progresión de foco neurológico, debilidad en 4 miembros a predominio

derecho y arreflexia en MMII. Se realizó RMN cerebro: secuela previa, sin cambios agudos. EMG:

Neuropatía adquirida a predominio motora, de tipo axonal, con denervación en curso, con afectación

de los 4 miembros y de los músculos bulbares, de curso agudo. Tratamiento con inmunoglobulinas.

Diagnóstico final: “Síndrome de Guillain Barre variedad axonal”

Conclusión: El síndrome de Guillain Barre tiene distintas formas de presentación. El deterioro del

estado de conciencia es poco frecuente , pero debemos sospechar el síndrome ante la presentación

de una neuropatía axonal aguda.



Abril

Titulo: “IRA en paciente con Fibrosis Pulmonar: Unificando diagnósticos”

Motivo de presentación: Discusión sobre el proceso diagnóstico de un paciente con IRA y fiebre

en contexto de múltiples antecedentes clínicos.

Caso clínico: Varón de 61 años que consultó por fiebre, sudoración, astenia , mialgias y

pérdida de peso (4 kg) de 1 mes de evolución. Antecedentes de fibrosis pulmonar idiopática,

polimialgia reumática (ambas de reciente diagnóstico), hipertiroidismo (tratada con metimazol)

y alergia al iodo. Presentó en el laboratorio IRA con parámetros inflamatorios elevados.

Evolucionó con deterioro progresivo de la función renal sin respuesta a la hidratación

parenteral. Se descartaron causas infecciosas. Se realizó punción biopsia renal. Se inició pulsos

de metilprednisolona. Evolucionó favorablemente. Se obtuvo resultado de ANCA-p que fue + y

de biopsia renal: glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria asociada a vasculitis de

vasos intrarrenales, con depósitos inmunes focales en paredes vasculares.

Diagnóstico final: “Vasculitis ANCA positiva: Poliangeitis Microscópica”

Conclusión: Se interpretó la fibrosis pulmonar como compromiso pulmonar de la poliangeitis microscópica.



Abril

•Titulo: “Celiaquía y neuropatía un desafío diagnóstico”•Motivo de presentación: Discusión sobre diagnóstico de un paciente con debilidad asimétrica

en miembros inferiores y fasciculaciones en miembros superiores

Caso clínico: Varón de 53 años cursando cuadro de debilidad asimétrica de MMII y

fasciculaciones de MMSS, asociado a ROT conservados. Entre los estudios realizados se

evidenció la presencia de enfermedad celíaca (anticuerpos y biopsia compatible). EMG inicial

demostró la presencia de neuropatía periférica sin patrón concluyente. Recibió tratamiento con

inmunoglobulina y corticoides ante diagnóstico de neuropatía por enfermedad celíaca vs

neuropatía inmunomediada, no se evidenció respuesta terapéutica.

Conclusión: La neuropatía por enfermedad celíaca es una entidad infrecuente. Siendo su

presentación clínica no compatible con el cuadro que padecía nuestro paciente. Evolucionó

con empeoramiento de los síntomas cuadriparesia severa y síntomas bulbares. Se realizó EMG

que fue categórico para ELA. Cursó internación en UTI en octubre donde se realizó

traqueostomía.

Diagnóstico final: Esclerosis Lateral Amiotrófica


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Abril

Titulo: “Infiltrados intersticiales y plaquetopenia en un paciente con IC”Motivo de presentación: Discusión sobre estrategias diagnósticas y

terapéuticas en una paciente con insuficiencia cardíaca y plaquetopenia.

Caso clínico: Varón de 83 años, con antecedentes de colocación de MCP

por bloqueo AV de 3er grado. Consultó por disnea CF IV de una semana de evolución con progresión

en las 24 hs. Negó fiebre y tos. Refirió haber consultado 2 semanas previas por astenia, donde se le

ajustaron parámetros del marcapasos bicameral. Se solicitó laboratorio que evidenció anemia,

leucocitosis a predominio neutrofílica, Plaquetas 10000 /mm3, PCR 67 mg/dl, VSG 52 mm, Rx Tx con ˂signos de hipertensión venocapilar, ECG con ritmo MCP con adecuado censado y captura. Se indicó

tratamiento con diuréticos de asa y transfusión de 7 U de plaquetas. Se solicitó ecocardiograma que

evidenció deterioro severo de la FSVI (previa conservada). Se solicitaron parámetros de hemólisis que

fueron negativos. Se indicó meprednisona 1 mg/kg/día. Se solicitó TC Tx evidenciando infiltrado

intersticio-alveolar bilateral. Continuó con plaquetopenia severa. Se indicó AMS + Claritromicina.

Evolucionó PCR, se realizaron maniobras de RCP avanzada por 45 minutos sin respuesta.

Diagnóstico final: “PTI secundario a neumonía a gérmenes atípicos”

Conclusión: Existen reportes de casos de PTI y neumonía atípica, con predominio en pacientes

jóvenes.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Abril•Titulo: “ Manejo del paciente con neutropenia febril: guía de práctica clínica•Motivo de presentación: Presentación de la guía confeccionada por Servicio de Infectología.

Caso clínico 1: •Hombre de 30 años en tratamiento con BEP por cáncer no seminomatoso de testículo. Ingresa

por neutropenia febril de foco respiratorio.

Caso clínico 2• Mujer de 33 años con diagnostico de LLA tratada con Hyper-Cvad y QT intratecal que ingreso

por neutropenia febril sin foco clínico. •Conclusiones:

•Recomendación OPCIONAL para usar estimulantes de colonias en pacientes con neutropenia

establecida y fiebre.

•Recomendación FUERTE para mantener terapia antibiótica de amplio espectro hasta que se

resuelva la neutropenia y mejore la curva térmica. Si existe foco clínico y microbiológico

documentado se puede ajustar el tratamiento


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA y UTI

Mayo

Titulo: “Intoxicación con monóxido de carbono y disfunción miocárdica”

Motivo de presentación: Repasar diagnóstico manejo y pronóstico de la intoxicación por

monóxido de carbono y su correlación con el síndrome takotsubo.

Caso clínico: Mujer de 22 años de edad sin antecedentes de relevancia. Fue derivada desde

otra institución tras ser encontrada en domicilio junto a otros familiares con deterioro del

sensorio, en presencia de un generador dentro del domicilio.

Ingresó al Servicio de Emergencias del otro centro con GCS 7/15 por lo que inició ARM. Se

constató carboxihemoglobina de 32%. Ingresó a esta institución en ARM. Evolucionó con

signos de falla de bomba se realizó ecocardiograma que evidenció cardiopatía de origen

indeterminado (Takotsubo) FEY 20%. Evolucionó favorablemente.

Conclusión: La intoxicación de monóxido de carbono tiene asociación con la injuria

miocárdica. Predictores de mortalidad en pacientes con intoxicación por CO son HTA,

Diabetes, ICC, e injuria miocárdica .

.



Mayo

Titulo: “Leucemia Mielode Aguda en paciente trasplantado hepático”

Motivo de presentación: Discutir el Síndrome de diferenciación, tratamiento y diagnósticos

diferenciales.

Caso clínico: Varón de 64 años que consultó por fiebre, escalofríos, dolor torácico y de columna

lumbosacra con irradiación a zona crural de 20 días de evolución. Antecedentes de: trasplante

hepático en enero del 2011 por hepatitis fulminante por HBV. Complicaciones: Fístula biliar en

el POP inmediato y Estenosis biliar tratada con hepaticoyeyunoanastomosis. Imagen ecográfica

y tomográfica compatible con absceso hepático secundario a colangitis ascendente. Inició

tratamiento antibiótico, con escasa respuesta. Persistió con registros febriles. Evolucionó con

CID. Se realizó PAMO: LMA M3: Promielocitica. Inició tratamiento con ATRA. Evolucionó con

infiltrados en 4 cuadrantes, desaturación y taquipnea. Se interpretó como síndrome de

diferenciación vs SDRA infeccioso vs hemorragia alveolar. Evolucionó con síndrome de lisis

tumoral, falla multiorgánica y muerte.Diagnóstico final: “Leucemia mieloide aguda variante promielocitica”

Conclusión: No se pudo descartar etiología infecciosa, por lo que se realizó tratamiento antibiótico de amplio espectro; sin embargo el síndrome de diferenciación se sospechó como diagnóstico de mayor probabilidad.



Mayo

Titulo: “Dolor en hipocondrio derecho: Insuficiencia cardíaca y algo más…”

Motivo de presentación: Discusión de un paciente con insuficiencia cardíaca e imágenes

nodulillares hepáticas.

Caso clínico: Hombre de 72 años con antecedentes de HTA, obesidad, IRC y ex tabaquista

severo que consultó por edema en miembros inferiores y dolor en hipocondrio derecho.

Evolucionó con falla hepática y renal aguda. Obitó.

Diagnóstico final: Cáncer de células pequeñas de pulmón (CPCP)

Conclusiones:

En la mayoría de los casos el CPCP se diagnostica con metástasis a distancia. Las más frecuentes

son hepáticas, suprarrenales, óseas y SNC. La falla hepática puede ser una manifestación inicial

de esta enfermedad.

TC Tx, abdomen y pelvis: Imagen nodular pulmonar con contacto pleural, adenomegalias en mediastino, secundario a nivel hepático y agrandamiento de glándula suprarrenal derecha.

Punción hepática: Metástasis de tumor de células pequeñas de pulmón.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA Mayo

Titulo: “Esclerodermia y dolor torácico”

Motivo de presentación: Discusión sobre compromiso cardíaco en esclerodermia.

Caso clínico:

Mujer de 44 años de edad con antecedentes de esclerosis sistémica cutánea difusa con

compromiso pulmonar intersticial, que consultó por disnea CF III y dolor torácico de tipo

punzante. Se solicitó: TTUs: 45 pg/ml 55pg/ml y Ecocardiograma que mostró dilatación de

cavidades derechas. Hipertensión pulmonar severa (PAPs 78mmHg). Se inició tratamiento con

Ciclofosfamida y Meprednisona. Se repitió Ecocardiograma (al mes del egreso hospitalario): PAPs

de 34 mmHg

Diagnóstico final: “Esclerodermia con compromiso pulmonar y

cardíaco”

Conclusión: Existe evidencia de compromiso cardíaco en

esclerodermia que se asocia a peor pronóstico y mayor

mortalidad.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA JunioTitulo: “Síndrome febril prolongado”Motivo de presentación: discusión de diagnósticos diferenciales en una paciente con síndrome febril prolongado y lesiones cutáneas.

Caso clínico: Mujer de 46 años con antecedente de síndrome febril de 1 año de evolución, úlceras orales y máculas eritematopruriginosas; con resolución parcial luego de corticoides. Ingresó por episodios sincopales, síndrome de impregnación, fiebre y tos seca. Presentaba alopecia frontal, debilidad muscular proximal, pérdida de peso (40 kg en 6 meses), disfagia, maculas eritematosas pruriginosas generalizadas con predominio en cuello. Se solicitó: FR +, Ac Músculo liso 1/160, FAN 1/320 fibrilar. Anticuerpos anti Ro, La, Sm, DNA, y antimitocondrial negativos. C3 y C4 normales. CPK y aldolasa elevadas. EMG: neuropatía adquirida axonal predominantemente sensitiva (daño miopático).Biopsia muscular: lipomatosis interfascicular, inflamación local perivascular, escasas fibras anguladas atróficas, estearasa positivo y atrofia selectiva tipo II.

Diagnóstico final: Dermatomiositis

Conclusión: La reconstrucción minuciosa de la historia clínica, jerarquizando los signos, síntomas y hallazgos en los estudios complementarios, fue clave para guiar el proceso diagnóstico. En este caso las múltiples intercurrencias y el cuidado fragmentado previo a la internación dificultaron la correcta evaluación etiológica



Junio

•Titulo: “Insuficiencia renal y embarazo”•Motivo de presentación: Discusión sobre el caso de una paciente embarazada con

antecedente de IRC que recibió tratamiento con hemodiálisis

Caso clínico:

Paciente de sexo femenino de 28 años de edad cursando embarazo de 15 semanas ingresó a

sala general con cuadro de cefalea y registros de TA de 200/100. Presentó proteinuria de 24 hs

de 5,8gr. A la anamnesis se rescató antecedente de IRC previa de etiología no filiada y se

constató la presencia de atrofia renal en ecografía. Se descartó el diagnóstico de pre-eclampsia

debido a antecedente de IRC y comenzó hemodiálisis con adecuada tolerancia. Se otorgó

egreso hospitalario con seguimiento ambulatorio

Conclusión:

No existe evidencia de alta calidad sobre el beneficio del tratamiento en HTA gestacional leve.

Los embarazos con IRC tienen mayor riesgo de pre-eclampisa, eclampsia y mortalidad materna.

La tasa de nacidos vivos es directamente proporcional a la intensidad de la hemodiálisis con un

85% en aquellos con más de 37 horas semanales de hemodiálisis


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y TERAPIA INTENSIVA

JunioTitulo: “Manejo inicial del paciente séptico”

Motivo de presentación: Valorar críticamente recomendaciones respecto al manejo inicial de

Sepsis

Resumen de recomendaciones:

•Recomienda FUERTE A FAVOR de obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticoterapia apropiada, si esto no causa un retraso significativo (> 45min)

•Recomendación FUERTE A FAVOR de la administración de antibióticos endovenosos y efectivos dentro de la primer hora de ser reconocido un shock séptico (1B) y sepsis severa

•Recomendación OPCIONAL A FAVOR del uso de dosajes de procalcitonina o biomarcadores similares para ayudar en la decisión de discontinuar un tratamiento antibiótico empírico en pacientes que no desarrollaron evidencia de infección

•Recomendación FUERTE A FAVOR del uso de cristaloides como fluidos iniciales de elección en la resucitación de pacientes con sepsis severa y shock séptico (sobre coloides)

•Recomendación OPCIONAL EN CONTRA del uso estrategias que involucren la colocación de universal de catéteres venosos centrales en el manejo inicial de los pacientes sépticos sin requerimientos de vasoactivos, con el fin de obtener valores de saturación venosa central


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y TERAPIA INTENSIVA Julio

Titulo: “Broncoaspiración en el ámbito hospitalario”

Motivo de presentación: Revisión bibliográfica de broncoaspiración en pacientes críticos.

Caso clínico: Mujer de 85 años con antecedentes de hernia hiatal gigante y esofagitis por ERGE. Consultó por vómitos de 12hs de evolución y epigastralgia luego de ingesta copiosa. Presentó al ingreso leucocitosis a predominio neutrofílica y acidosis respiratoria aguda asociado acidosis láctica. Se realizó VEDA con IOT para protección de vía aérea, que evidenció RGE severo, erosiones longitudinales, gran hernia hiatal con componente para-hiatal, abundante reflujo de contenido gástrico. Se extubó al finalizar el procedimiento. Evolucionó con somnolencia y mal manejo de secreciones asociado a vómitos. Se re-intubó en contexto de SDRA. Ingresó a Unidad Cerrada, con requerimientos de vasoactivos, antibióticos de amplio espectro y diálisis transitoria. Evolucionó favorablemente con pase a sala general.

Diagnóstico final: “Neumonía broncoaspirativa”

Conclusión: • Realizar screening de trastornos deglutorios a pacientes con condiciones predisponentes• Implementar medidas de protección de la vía aérea en pacientes que deben someterse a estudios con depresión del estado de conciencia. • Implementar antibióticos en quienes se sospeche neumonía aspirativa por persistencia de la respuesta inflamatoria, infiltrados e hipoxemia.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Julio

Titulo: “Enfermedad por CMV en paciente trasplantado renal”

Motivo de presentación: Discutir enfermedad por CMV y resistencia en pacientes

trasplantados.Caso clínico: varón de 48 años, que consultó por diarrea no disentérica y fiebre. Antecedente: Tx renal de DV no relacionado en 2004 por IRC de causa desconocida (Bolivia). Complicaciones: Pancreatitis secundaria a Tacrolimus por lo que se rotó a belatacept, micofenolato y meprednisona. Profilaxis con Valganciclovir hasta 4/2014. Se obtuvo carga viral CMV 35.000 copias. Se inició tratamiento con Ganciclovir. Se realizó VCC y VEDA. Se observaron múltiples úlceras desde el recto hasta ángulo hepático del colon. Se tomo biopsia. Evolucionó con persistencia de fiebre, tos y crepitantes en base derecha. Se realizó TC de tórax que evidenció infiltrado compatible con neumonía. Se realizó BAL. Se obtuvo PCR para CMV positiva en biopsia colónica y BAL, con persistencia de carga viral elevada. Se agregó gammaglobulina para CMV, anidulafungina y TMS. Evolucionó con CV en descenso.

Diagnóstico final: “Enfermedad por CMV con compromiso intestinal y pulmonar.”

Conclusión: En pacientes con progresión clínica a pesar de tratamiento se debería considerar la resistencia antiviral. El estudio de la resistencia antiviral en nuestro país es dificultoso, y poco relevante a la hora del tratamiento.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Julio

Titulo: “Mononeuritis múltiple un desafío diagnóstico”

Motivo de presentación: Discusión sobre un paciente con cuadro de mononeuritis múltiple sin

diagnóstico etiológico y con recrudecimiento de síntomas

Caso clínico: Mujer de 39 años con cuadro de 4 años de evolución que consistía en parestesias

en MSD y disestesias en cara lateral derecha de cuello. Fue evaluada previamente con EMG

que constató la presencia de mononeuritis múltiple. Recibió infusiones de inmunoglobulina

con mejoría sintomática inicial, con empeoramiento posterior. Se constató la persistencia de

niveles elevados de ECA planteándose el diagnóstico de neurosarcoidosis.

Diagnóstico final: “Probable neurosarcoidosis vs neuropatía inmunomediada”

Conclusión: En los pacientes con diagnóstico semiológico de mononeuritis múltiple, al

algoritmo diagnóstico consiste en solicitar EMG de cuatro miembros, para caracterizar el

compromiso nervioso: patrón de tipo axonal o desmielinizantes. La paciente fue estudiada

mediante PET scan que fue normal y se propuso esquema inmunosupresor.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA Julio Titulo : “Sepsis y trasplante cardíaco”

Motivo de presentación: Repasar indicaciones y contraindicaciones del trasplante cardíaco

Caso clínico: Varón de 41 años de edad, con antecedentes de MCD idiopática idiopática (FSVI 12%) que

ingresó a UCO por empeoramiento de síntomas cardiológicos.

Intercurrió con sepsis de foco pulmonar por lo que inició tratamiento con AMS. Por persistencia

de sepsis se decidió escalar tratamiento antibiótico empírico. Se aislaron múltiples gérmenes

resistentes en aspirado traqueal y cultivos de sangre.

Se decidió realizar trasplante cardíaco 2 semanas posterior al inicio del cuadro clínico.

Evolucionó con persistencia de sepsis a foco pulmonar por lo que se decidió suspender

inmunosupresores. Presentó rechazo de injerto agudo, falla multiorgánica y muerte.

Conclusión: Las causas de mortalidad en los primeros 30 días y año post trasplante son:

infección y falla del injerto.

Los factores pronósticos pre trasplante del receptor son requerimientos de diálisis, ARM pre

trasplante, y haber cursado infección con requerimientos de ATB EV en las últimas 2 semanas

pre-trasplante.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA-ONCOLOGIA-CIRUGIA GENERAL Agosto

Titulo: “ Melanoma y algo mas…”

Motivo de presentación: Discusión sobre presencia de tumores sincrónicos

(melanoma y linfoma folicular), estrategias de tratamiento y seguimiento.

Caso clínico: •Varón de 40 años con diagnostico de melanoma ulcerado en dorso (Estadío 2 A)

que fue tratado quirúrgicamente. Se realizo PET-TC que evidencio adenopatías

supra e infradiafragmáticas. •Se realizó biopsia ganglionar que evidencó linfoma folicular grado I (Estadío 3).•Ingresó para realización de linfadenectomía axilar derecha y biopsia ganglionar

axilar izquierda.•Inició radioterapia axilar

Conclusión: El linfoma folicular es considerado un linfoma indolente. Existe

asociación entre ambas entidades (con un incremento de riesgo de cáncer de 2).

Las variables independientes de mal pronóstico para pacientes con melanoma

EIII son: > 4 ganglios, espesor > 2 mm, presencia de ulceración, edad mayor a

70 años y el compromiso axial.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGIA

Agosto

Titulo: “Insuficiencia cardíaca secundario a cardiotoxicidad”

Motivo de presentación: Discusión sobre diagnósticos diferenciales, estrategias diagnósticas y

terapéuticas en paciente con insuficiencia cardíaca por cardiotoxicidad

Caso clínico: • Mujer de 79 años con antecedente de LNH expuesta a dosis acumulada de 400mg/kg de

doxorrubicina (Recibió múltiples esquemas de tratamiento quimioterápicos incluidos CHOP,

ESHAP, Gemcitabine y RITUXIMAB).• Ingresó con cuadro de insuficiencia cardíaca descompensada hemodinámicamente. • Fue estudiada mediante Ecocardiograma que evidenció: Hipoquinesia global con deterioro

severo de la función sistólica ventricular izquierda. Fracción de eyección 23%.•Se realizó CCG que descartó patología isquémica. Se otorgó egreso hospitalario de la paciente.

Diagnóstico final: “Insuficiencia cardíaca sistólica secundaria a cardiotoxicidad”

Conclusión: La cardiotoxicidad por drogas es un cuadro a descartar en nuestro medio, teniendo

en cuenta el aumento de la sobrevida de los pacientes bajo tratamiento quimioterápico a

expensas de la exposición a efectos cardiotóxicos tempranos o tardíos.



Agosto

Titulo: “Hidrocefalia en paciente joven”

Motivo de presentación: Discutir la presentación hemorrágica de la trombosis del seno venoso

y su tratamiento.Caso clínico: Mujer de 26 años, que consultó por cefalea, visión borrosa y diplopía horizontal, de instalación progresiva. Refirió que los síntomas comenzaron tras TEC, un mes atrás. Refirió cefalea de meses de evolución, de intensidad 8/10, occipital, en contexto de episodios traumáticos (violencia doméstica). Fue estudiada en otro centros con múltiples imágenes que informan hidrocefalia leve. Medicada con valproato, ibuprofeno, alprazolam y corticoides. Al examen visual se evidenció parálisis del IV par derecho. Fondo de ojo, con edema de papila bilateral. TC cerebro: hidrocefalia comunicante. Se realizó PL con presión de apertura elevada, con líquido de características normales. Se solicitó FleboRMN, y RMN con evaluación del flujo de LCR y RMN de columna cervical con gadolíneo para descartar causas orgánicas. Se evidenció hidrocefalia, HSA + trombosis del seno venoso. Se inició anticoagulación con HBPM con mejoría sintomática.

Diagnóstico final: “ Hidrocefalia y HSA secundarias a trombosis del seno venoso”

Conclusión: La trombosis del seno venoso puede presentarse tanto con hidrocefalia como con HSA. El tratamiento anticoagulante en el último caso parecería ser seguro, con escasa evidencia al respecto.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y TERAPIA INTENSIVA SeptiembreTitulo: “”Pancreatitis aguda”Motivo de presentación: discusión sobre manejo de pancreatitis aguda grave.

Caso clínico: Mujer de 64 años de edad que ingreso por dolor abdominal agudo y vómitos. Se

constató aumento de enzimas pancreáticas con presencia de vesícula multilitiásica. Se

interpreto como pancreatitis aguda grave de probable origen biliar (APACHE II: 12 / Ranson: 3).

Evolucionó con SIRS e inestabilidad hemodinámica con

requerimiento de UTI (Ranson 48 hs: 6 / SOFA 4).

Se constato en TC de abdomen presencia de necrosis

pancreática. Se comenzó imipenem por fiebre persistente

y sospecha de infección.

Conclusión:

•Recomendación OPCIONAL para no inicar antibioticoterapia en pacientes con pancreatitis

grave. Recomendación FUERTE para indicar resucitación precoz con fluidos, priorizando el

ringer lactato. Recomendación FUERTE para iniciar alimentación enteral precoz



Septiembre

Titulo: “Trasplante hepático en adultos mayores”

Motivo de presentación: Determinar características particulares del trasplante hepático en

pacientes adultos mayores

Caso clínico:

Varón de 76 años con antecedentes de cirrosis 2ria a hemocromatosis. Cursó internación por

síndrome ascítico edematoso. Se realizó Valoración Geriátrica Integral identificándose

adecuada capacidad funcional descartándose fragilidad. Doce días posteriores al egreso, se

realizó trasplante hepático. Intercurrió con sangrado en POP requiriendo nueva intervención

quirúrgica. Se otorgó egreso hospitalario evolucionando estable, sin nuevas intercurrencias

Conclusión: •Recomienda FUERTE A FAVOR de utilizar valoración estado funcional previo al trasplante

hepático en adultos mayores•Recomienda FUERTE A FAVOR de valorar la presencia de sarcopenia previo al trasplante

hepático en adultos mayores


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Septiembre Titulo: “Rash y falla multiorgánica”

Motivo de presentación: Discusión de un caso de rash cutáneo y falla multiorgánica.

Caso clínico:Mujer de 32 años con antecedente de trastorno

psiquiátrico no especificado en tratamiento con Clonazepam y

Carbamazepina. Consultó por vómitos, diarrea, fiebre y rash

eritematoso en cara, tronco y miembros superiores.

Evolucionó con deterioro del sensorio, oligoanuria y alteración de la función hepática y renal.

Se solicitó traslado a Unidad Cerrada: Requerimiento de vasoactivos y

hemodiálisis. Cultivos: Sin desarrollo bacteriológico.

Evolución del eritema a flictenas eritemato descamativas.

Diagnóstico final: “Síndrome de shock tóxico”

Conclusión: El diagnóstico de shock tóxico es clínico y suficiente con la presencia de fiebre,

rash, descamación, falla multiorgánica y ausencia de relevamiento bacteriológico en los cultivos.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA-ONCOLOGÍA Y GINECOLOGÍA Septiembre

Titulo: “Cáncer de ovario a propósito de un caso”

Motivo de presentación: Revisión de indicaciones para screening en cáncer de ovario

Caso clínico: Mujer de 57 años sin antecedentes, que consultó por dolor abdominal de tipo cólico

a nivel de hemiabdomen inferior, de intensidad 10/10, sin defensa ni dolor a la descompresión.

Ecografía abdominal sin hallazgos patológicos y ecografía TV: lesión proliferativa en fondo uterino

que se extendía hacia fondo de saco de Douglas, TC abdomen y pelvis: tumoración en pelvis menor

ocupando hasta el fondo de saco de Douglas con impronta vesical hasta el fondo uterino hacia

omento, contacto con la pared rectal, con refuerzo heterogéneo de contraste. Sin adenomegalias.

Se realizó anexohisterectomía + omentectomía y toma de biopsias con lavado peritoneal (positivo

para células neoplásicas). AP: carcinoma pobremente diferenciado, que infiltraba ambos anexos,

útero, peritoneo vesical y del fondo de saco de Douglas y ambos parietocólicos. Se colocó Port-a-

Cath IP y second look evidenciando implante único a nivel de peritoneo subdiafragmático de 2 cm

Inició QT adyuvante 6 ciclos de Cisplatino + Paclitaxel IP, con buena tolerancia.

Diagnóstico final: “Carcinoma probremente diferenciado de ovario estadío IIIc”

Conclusión: recomendación FUERTE para NO debe solicitar ecografía TV como screening para Ca de ovario


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA OctubreTitulo: “Insuficiencia respiratoria y aracnoiditis”

Motivo de presentación: discusión sobre causas de insuficiencia respiratoria

Caso clínico: Varón de 76 años con antecedentes de aracnoiditis autoinmune con paraparesia espástica y sondado crónico, con EPOC y requerimiento de BIPAP en domicilio. Ingresó por progresión de disnea habitual a CF III/IV y mala mecánica ventilatoria. Se realizó TC tórax: sin TEP, derrame pleural bilateral, enfisema centrolobulillar, aracnoiditis calcificada dorsal, lesión lítica destructiva de D9 y de D8 a D10 posterior al canal raquídeo formación densa con calcificaciones. Se procedió a punción de colección: sin rescate bacteriológico. Punción pleural bilateral: exudado no complicado. Se solicitó RMN de columna: proceso de aspecto inflamatorio/infeccioso desde D8-D10, colapso D9, realce con gadolinio. racnoiditis adhesiva quística dorsolumbar. Fusión del sector anterior de articulaciones sacroilíacas. Persistió con insuficiencia respiratoria hipercápnica por lo que se solicitó traslado e Unidad Cerrada.

Diagnóstico final: “Insuficiencia respiratoria secundaria a espondilitis anquilosante”

Conclusión: La mayoría de los pacientes con espondilitis anquilosante pueden mantener su capacidad funcional y movilidad. Una minoría sin embargo, presenta restricción severa esquelética y condiciones extraóseas que pueden comprometer la vida.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA OctubreTitulo: “Miocardiopatía restrictiva de difícil diagnóstico”

Motivo de presentación: Discusión sobre diagnósticos diferenciales de un paciente con

miocardipatía restrictiva. Caso clínico: Varón de 84 años con antecedentes de macroglobulinemia de Waldenström que consultó por disnea progresiva de 2 meses de evolución hasta CF II-III y edema en MMII. Se interpretó el cuadro secundario a insuficiencia cardíaca comenzándose tratamiento diurético. Se realizó ecocardiograma que evidenció: Hipertrofia parietal concéntrica. Se realizó RNM cardíaca: VD dilatado con FS conservada. Realce tardío con fibrosis intramiocárdica difusa. Se decidió no realizar biopsia miocárdica por estado funcional del paciente. Se obtuvieron resultados de biopsias de grasa abdominal e intestino negativas para amiloidosis.

Conclusión: • La sensibilidad de la biopsia de grasa abdominal para identificar amiolidosis se encuentra entre 55% y 93% y la especificidad entre 74% y 100%• La precisión y utilidad diagnóstica de la cardioresonancia en el contexto de amioloidosis cardíaca es desconocida• Existen casos de insuficiencia cardíaca en contexto de macroglobulinemia de Waldenstrom independientemente de la presencia de amioloidosis cardíaca.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA , ONCOLOGÍA Y CIRUGÍA GENERAL Noviembre Titulo: “Cáncer colorectal metástasico resecable, borderline, irresecable que hacemos?”

Motivo de presentación: Repasar el manejo médico-quirúrgico de cáncer colorectal metástasico

Caso clínico: Mujer de 61 años, con antecedente de cáncer de recto avanzado (metástasis

hepáticas y pulmonares) que recibió tratamiento QTP neoadyuvante con FOLFOX + Irinotecan y

metastectomía hepática. Ingresó en forma programada para resolución quirúrgica de tumor

primario de colon izquierdo. Se realizó resección anterior ultrabaja laparoscópica con

ileostomía. Evolucionó favorablemente sin complicaciones postoperatorias. Se otorgó egreso

hospitalario con pautas de alarma y control en forma ambulatoria.

Conclusión: En el CCRm de tipo borderline se puede intentar tratamiento quimioterápico de

rescate asociado a tratamiento biológico (dependiendo de su mutación K-ras) y valorar

respuesta terapéutica con posibilidades quirúrgicas para restablecer su estadio tumoral a RO y

así prolongar la sobrevida a 3 años.


ATENEO DE CLÍNICA MÉDICA Y CARDIOLOGÍA Noviembre

Titulo: “”Miocarditis eosinofílica: ¿expresión de algo más?”

Motivo de presentación: discusión sobre etiología, tratamiento y

pronóstico de una causa infrecuente de miocarditis.

Caso clínico:

Mujer de 46 años de edad que consultó por dolor precordial atípico

con exacerbación en la inspiración. En el laboratorio se objetivo

leucocitosis con eosinofilia y troponina T aumentada. Se realizó RNM que objetivo fibrosis

endomiocárdica y ecocardiograma con leve derrame pericárdico. Se obtuvo resultado ANCA +.

Se inició tratamiento con meprednisona 1 mg/kg/día con mejoría sintomática y de laboratorio.

Conclusión: el Síndrome de Churg-Srauss el compromiso cardiaco se presenta en relación con la

eosinofilía. Se recomienda tratamiento con esteroides. Se recomienda indicar inmunosupresor

(ciclofosfamida) cuando el score de 5 factores sea >1 o exista fallo al tratamiento. La

cardiomiopatía es un factor independiente de mal pronostico HR 3.39, (IC 95% 1.6 to 7.3)


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