Atención Inicial Atención Inicial en Intoxicacionesen Intoxicaciones

7 de Junio del 20077 de Junio del 2007

Dr.Jorge Osvaldo Mandina LlerenaDr.Jorge Osvaldo Mandina Llerena jmandina@infomed.sld.cu Facultad de MedicinaFacultad de Medicina Miguel EnríquezMiguel Enríquez ISCM .HISCM .H

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Factores inherentes al tóxico

• Potencia del tóxico• Cantidad ingerida• Duración de la exposición• Presencia de otras sustancias en la

preparación, incluyendo solventes.

Factores inherentes al paciente

• Edad• Estado clínico previo• Embarazo• Alteraciones genéticas

Se debe plantear intoxicación exógena aguda si aparece:

• Alteración aguda de la conciencia• Comportamiento anormal• Convulsiones• Olor inusual• Shock

Además de:

• Arritmias• Acidosis metabólica• Vómitos intensos• Diarreas• Cianosis• Distress respiratorio

Si sospecha de intoxicación:

• Mantener vía aérea permeable

• Evaluación cardiocirculatoria

• Evaluación neurológica

Síndrome Anticolinergico

• Midriasis• Fiebre• Ileo paralítico• Taquicardia• Rubor• Mucosas secas

• Visión borrosa• Retención

urinaria• Psicosis • Agitación• Convulsiones• Coma

Síndrome Colinergico

• Miosis• Salivación• Sudoración• Vómitos• Diarreas• Bradicardia• Broncoconstricción

Síndrome Extrapiramidal

• Coreoatetosis• Hiperreflexia• Trismus• Opistótonos• Rigidez• Temblor

Síndrome Alucinógeno

• Alucinaciones

• Despersonalización

Síndrome Narcótico

• Estado mental alterado• Coma• Respiración profunda• Bradipnea• Miosis• Bradicardia• Hipotermia

Síndrome Sedante/Hipnótico

• Depresión progresiva del S.N.C.• Coma• Estupor• Nistagmo• Apnea• Alucinaciones• Hipotermia

Principios básicos delTratamiento

• Tratar las alteraciones de las funciones vitales y tratamiento sintomático del resto del cuadro clínico.

• Eliminar rápidamente la sustancia en la vía de entrada e impedir nuevas absorciones de la misma.

Principios básicos del Tratamiento

• Eliminar la sustancia tóxica absorbida.

• Emplear antídotos con el objetivo de neutralizar o erradicar los efectos producidos por las sustancias tóxicas.

Recordar:

• Todo paciente intoxicado o en quien se sospeche intoxicación debe ser tratado como si tuviese una enfermedad de evolución aguda, potencialmente fatal.

Recordar:

Tratar las alteraciones de las funciones vitales, así como el tratamiento sintomático del resto del cuadro clínico.

Recordar que:

• Lo más IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al tóxico.

ReanimaciónReanimación

Diagnóstico

Descontaminación

A- Vía Aérea

Valorar y controlar la permeabilidad de la vía aérea

B- Respiración

Revisar si el paciente respira, valorar su frecuencia respiratoria y el patrón respiratorio

C- Circulación

Valorar el estado circulatorio, controlar FC y TA, establecer un acceso vascular

D- Déficit Neurológico

Valorar el estado de conciencia

E- Exposición

Retirar la ropa del paciente y mantener un control térmico

II. Eliminar rápidamente la sustancia en la vía de entrada e impedir nuevas absorciones de la misma.

Si el tóxico es inhalado:

Retirar al paciente del sitio y trasladarlo a un lugar ventilado.Administrar OXIGENO tan rápido como sea posible.

Contacto cutáneo:

Eliminar la ropa contaminada y realizar lavado de la piel con abundante agua y jabón.

Contacto ocular:

Lavado ocular con abundante agua no menos de 15 minutos.

Si ingestión:Realizar Lavado Gástrico.Administrar Adsorbente.Administrar Catárticos.Realizar Lavado intestinal.

Lavado Gástrico

Contraindicaciones del Lavado Gástrico

1- Ingestión Cáusticos2- Ingestión Hidrocarburos3- Bradicardia4- Depresión del S.N.C. en pacientes no entubados

Adsorbente

CARBON ACTIVADODosis inicial: 1-2 gramos/Kg

Hasta 60 gramos

Gastroenterodiálisis

Carbón Activado c/ 4 horasDosis: 0,3 - 0,5 gramos/Kg

Indicaciones de Gastroenterodiálisis

• Carbamazepina

• Meprobamato

• Salicilatos

• Digitalicos

• Fenobarbital

• Teofilina

• ADT

Contraindicaciones del Carbón Activado

1- Ingestión de álcalis o ácidos, etanol, metanol, hierro.2- Pacientes con Ileo u obstrucción intestinal.

Catárticos

Salinos: Citrato de Magnesio Sulfato de Magnesio Sulfato de SodioSacáridos: Sorbitol al 70% Manitol al 20%

III. Eliminar la sustancia tóxica absorbida

Gastroenterodiálisis

Depuración Renal:Diuresis Forzada Osmótica

NeutraAlcalinaAcida ?

III. Eliminar la sustancia tóxica absorbida

Depuración Extrarenal:Hemodiálisis

HemocarboperfusiónDiálisis Peritoneal

Exsanguineotransfusión

Diuresis forzada

Logra la eliminación del tóxico a través del riñón por:- incremento de la volemia

- aumento del filtrado glomerular- disminución de la reabsorción tubular •cambia el pH de la orina •aumenta la ionización del tóxico

La depuración renal:

es indicada en menos del 5 % de los intoxicados que llegan a emergencias

IV. Emplear antídotos:

con el objetivo de neutralizar o erradicar los efectos producidos por las sustancias tóxicas

La utilización de los antídotos debe considerar:

• Riesgo-Beneficio• Estado clínico del paciente• Resultado de exámenes de Lab.• Acción farmacéutica del tóxico• Efectos adversos del antídoto

Botiquín antitóxico de urgencias

• Sulfato de Atropina• Naloxona• Flumazenil• Azul de Metileno• Tiosulfato de Sodio

• Nitrito de Sodio• Toxogonin• Etanol• N-acetilcisteina• Carbón Activado• Tierra de Fuller

INTOXICACIÒN AGUDA POR DROGAS ILEGALES.

Concepto de Droga de Abuso Sustancia natural ó artificial, de uso no

médico cuyo consumo frecuente conduce a la tolerancia y dependencia con efectos nocivos sobre el sujeto la sociedad o ambos.

Clasificación • Según sus efectos sobre las funciones psíquicas:

1. Estimulantes o excitadoras: té café, metilfenidato, anfetaminas, etc.

2. Depresoras, sedantes o inhibidoras: Alcohol, morfina, meperidina, fentanil

3. Distorsionantes, psicodélicas o alucinógenas: Antiparkinsonianos, marihuana, LSD, fenciclidina y otros

MARIHUANA• Principio activo: 9-THC• Ejemplos de preparados de la Cannabis Sativa• .1. Marihuana (1% de 9-THC)2.Hachís (5% de 9-THC)3. Aceite de hachís (10-15% de 9-THC)Vía de administración: Fumada (mejor tolerada)

también oral y e.v.

No provoca dependencia notable

No produce cuadro florido de abstinencia

CUADRO CLÍNICO• Es raro que consulten de urgencia.

Excepcionalmente presentan reacciones de ansiedad. • Inyección conjuntival• Tos seca e irritativa• Sequedad de las mucosas• Diaforesis• Midriasis• Taquicardia• Ataxia• Alucinaciones• Desencadenante de enfermedades psiquiátricas

latentes.

DIAGNOSTICO

Detección cualitativo y cuantitativo de 9-THC en orina.(aparece hasta 1 mes después de su consumo).

TRATAMIENTO

•En todos los casos Tratamiento sintomático.

•Ansiolíticos: Benzodiacepinas.

•En la ingesta : Carbón activado.

•Mantener un ambiente de tranquilidad.

COCAINA• Alcaloide natural encontrado en las hojas de

Erythroxylon coca ( arbusto de América )

• Formó parte de vinos y licores y de la formula genuina de la coca cola.

• Utilizada como afrodisíaco y estimulante general.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

• Clorhidrato de cocaínaPolvo ingerido o esnifado (forma más

habitual de consumo). Peligro por la asociación de adulterantes

Disuelto puede utilizarse por vía e.v (Crack )

Fumado produce un efecto muy rápido.

CUADRO CLINICO

Signos clínicos Taquicardia

• HTA • Hipertermia • Diaforesis • Agitación Psicomotriz

• Convulsiones • Midriasis•

Complicaciones• Hemorragia • Pulmón de crack• Arritmias• IMA• Status Convulsivo• Perforación del• Tabique

Disforia cocaínica

DIAGNÓSTICO

• Determinación de metabolitos en orina

• La benzoilecgonina puede persistir en la orina hasta 3 días en consumidores no habituales y hasta 7 días en consumidores crónicos.

• Cuadro Clìnico del paciente.

TRATAMIENTO

• Reducir la estimulación del SNC: Benzodiacepinas 20 – 40 mg e.v.

• Enfriamiento rápido con hielo.

• Reposición de volumen (previene la IRA y Rabdomiólisis).

• No usar neurolépticos ni betabloqueadores.

• Tratamiento sintomático.

OPIACEOS• • Derivados de la planta amapola del opio (papaver

somniferum): Morfina, codeína y papaverina.

• Semisintéticos: Heroína

• Sintéticos: meperidina, fentanilo y difenoxilato

Causa más frecuente de intoxicación aguda: Sobredosis de heroína e.v o inhalada, atribuida a: inexperiencia, cambio de pureza, adulteración ,etc

Cuadro clínico• Clínica fundamental:

Depresión del SNC (de la somnolencia al coma)

Miosis

Depresión respiratoria

Bradicardia

Hipotensión

Además: Hipoperistalsis, Edema Agudo Pulmonar, Convulsiones, Hipotermia

Diagnóstico• Signos de venipuntura

• Analítica toxicológica en sangre y orina (los laboratorios tardan tiempo en emitir los resultados).

• Tríada Clínica: Depresión Respiratoria, Miosis Bilateral Puntiforme y Depresión del Sistema Nervioso Central.

Tratamiento• Permeabilización de la vía aérea.• Garantizar ventilación y oxigenación adecuada• Canalización de venas

periféricas.Monitorización.• Fluidoterapia y electrolitos.• Antídoto específico: Naloxona (Antagonista de los receptores

opioides) Dosis: 0.4 mg cada 2 o 3 mts hasta 10 mg Mantenimiento: 1.6 mg de naloxona en 500 ml

de SSF a durar 8 horas.

Tratamiento

Nuevas tendencias en el uso de antídoto: dosis de Naloxona de

0.05 a 0.1 MG repetibles hasta mejoría de la FR. (entre 12 y 20 x min.)

Anfetaminas y drogas de diseño• Sintetizadas en 1887

• D.D: Termino introducido en 1960 en California.

• Falsa aureola de ser atoxicas y estimulantes sexuales.

Tipos• Sulfato de anfetamina

• Drogas de diseño

MDMA o éxtasis

Metanfetamina

MDA o droga del amor

• Anorexigenos: Dexfenfluramina, fenfluramina

• Psicotónicos: metifenidato

Cuadro clínico y tratamiento• Parecidas a las observadas en la

intoxicación por cocaína, pero de menor intensidad

• Tratamiento

Similar a la cocaína

INTO. POR PSICOFARMACOS.

Son todas aquellas sustancias quimicas, naturales o siteticas que producen reacciones psiquicas, emocionales como afectivo, entre estas estan.

Fenobarbital, barbital, amobarbital, alobarbital, butalbital, butobarbital, ciclobartital, heptabartibal.

Metaqualone, Meprobamato, Benodiacepinas, Glutetimida, Hidrato de cloral.

CUADRO CLINICO.

• Coreoatetosis• Hiperreflexia• Trismus• Opistótonos• Rigidez• Temblor• Papiledema• Convulciones.

TRATAMIENTO.

• DIURESES FORSADA.

• ALCALINISACIÒN

• HEMODIALISIS (Barbituricos)

• HEMOPERFUSIÒN (esepto la bensodiacepina, que tienen antidoto especifico.)

INTO. AGUDA POR ANTIDEPRESIVOS.

• Son un grupo de psicofarmacos de uso generalisado por psiquiatras, internistas y pediatras. La dosis to´ica se encuentra en los 10mg-kg de peso y las letales 20mg-kg de peso.

Mecanismo de accion.

• Actuan de manera terapeutica bloqueando la recaptacion de noradrenalina al interior de los nervios adrenèrgicos. Tienen efectos to`icos relacionados con la actividades anticolinergicas. Cuando se ingieren se absorben con rapides.

CUADRO CLINICO.

• Mioclonia• Convulciones.• Sintomatologia estrapiramidal.• Manifestaciones del S.N.C. y CVS.• Midriasis • Resequedad de la piel.• Retencion urinaria.• Ileo paralitico.• Elevacion de la temperartua.

TRATAMIENTO.

• Lavado gastrico aun despues de las 12 horas de la ingestion del farmaco.

• Admon. Carbon activado.

• Aplicar terapeutica con bicarbonato. Mediante el uso de bicarbonato de sodio.

Fisostigmina para el tto. De la taquicardia supraventricuar solamente.

INTO. POR FENOTIASINAS.

• Clorpromacina.

• Fluofenasina.

• Levopromacina.

• Perfenasina.

• Tioridasina(mas arritmogènica)

CUADRO CLINICO.

• Agitacion

• Irritabilidad.

• Convulciones.

• Manifestaciones extrapiramidales.

• Hipotensiòn

• Arritmias.

• Shock de origen cardiaco y coma.

TRATAMIENTO.

• Adecuado control respiratorio.

• Lavado gastrico de 8 a 10hrs.

• Administrar antidoto. FISOSTIGMINA.

• Epinefrina(shock)

INTO. POR ORGANOFOSFORADOS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA,.

Los organofosforados envenenan los insectos y los mamìferos por fosforilacion de la ensima acetilcolinesterasa al nivel de las terminaciones nerviosas. Esta enzima es primordial para la transmision normal de los impulsos desde las fribras nerviosas a los tejidos inervados.

CUADRO CLINICO.

• Dolor de cabeza Vision borrosa.• Vertigos Edema pulmonar.• Debilidad. Bradicardia.• Falta de coordinaciòn. Salivacion.• Espasmos musculares, Lagrimeo.• Temblor.• Naùseas.• Calambres abdominales.• Diarreas y sudacion.

TRATAMIENTO.

• Mantener despejadas vias aereas.• Administrar oxigeno.• Sulfato de atropina 0,2-0,4mg cada 15min

hasta logre atropinizaciòn FC 140lat-min, piel hiperèmica, boca seca y midriasis. Mantener dosis repetidas durante 2-12h.

• Tomar muestra de sangre para anàlisis de colinesterasa en plasma(10mL de sangre heparinizada) VN 900-3800U

• Vaciar el estomago y los intestinos si ha sigo ingerido y si esta consciente dar emètico.

• Administrar carbon activado.

• Administrar catarticos, si el pte no defeca en 4h, sulfato de sodio o magnesio.

• No admon. Morfina, aminofilina, fenotiacinas, reserpina, furosemida.

• Indicar aminas adrenergicas si hay marcada hipotension.

• PRALIDOXIMA 1g por via I.V. den dosis no mayores de 0,5g-min., puede repetirse a ayudar mecànicamente la ventilaciòn pulmonar, se se deprime la respiraciòn durante la inyecciòn de pralidoxima o despues de esta.

• LA OBIDOXIMA(toxogonin) es la màs empleada fuera de los E.E.U.U.

INTO. POR PARAQUAT Y DIGUAT

Estos dipiridilos dañan tejidos epiteliales, uñas, corneas, hìgado, riñones, y mucosas de los tractos intestinales respiratoris. Los efectos irritantes directos, el daño puede involucrar una peroxidaciòn de los fosfolìpidos intra y extracelulares y la inhibiciòn de la sìntesis de la sustancia tensoactiva por el tejido pulmonar. Estas propiedades tòxicas se derivan de la capacidad de los dipiridilos de generar radicales libres en los tejidos, por lo general el daño es reversible.

CUADRO CLINICO.

• Ardor oral, subesternal, abdominal

• Nauseas y vómitos.

• Diarresas y aveces melena.

• Oliguria, albuminuria, hematuria y alza de creatinina.

• Ictericia por el daño hepatico.

• Apto. Respiratorio, tos, disnea, taquipnea, cianosis(signo de mal pronostico) esputo acuoso y edema pulmonar.

• Estado de coma.

• Daños son reversibles y con compromiso severo de los tùbulos renales puede requerir hemodiàlisis extracorporea.

TRATAMIENTO.• Labarse la piel con cantidades copiosas

de agua, y en caso de ojos con irrigaciòn prolongada.

• Lavado gàstrico, con 2L de un absorbente(carbon activado), en este caso esta indicado el lavado intestinal

• El absorbente ideal es BENTONITA 7g-100mL de soluciòn y SULFATO DE SODIO hasta que el intestino se haya lavado bien.

• Sales de magnesio(valorar antes la funciòn renal)

• Diuresis forzada, pero es mas efectivo usar hemodiàlisis extracorpòrea y hemoperfuciòn con carbòn especialmente recurbierto.

• EL SUPERÒXIDO DE DISMUTASA, barredor de radicales libres.

METAHEMOGLOBINEMIA

Se llama asì a la hemoglibina oxidada por el hierro como ion fèrrico. Normalemente los eritrocitos poseen metahemoglobinemia y el organismo con sus enzimas las reduce a hemoglobina.

los valores normales son;

-Adultos; 0,82%

-Recien Nacidos: 2,8%

Provocan metahemoglobinemia los agentes

Oxidantes(toxicos) y las drogas siguientes:

- anestesicos locales.

- aminas aromàticas(anilinas en tinturas de calzado o tintas de sellos)

- Cloratos.- Nitrobenzenos.- Fenazopiridina.- DAPS (diaminodifenilsufonas) - Vasodilatadores coronarios.- Nitritos y nitratos( aditivos de alimentos, agua de

pozo, verduras.)

TRATAMIENTO;• Administrar antidoto; AZUL DE METILENO

cuando la metahemoglobulinemia es mayor de 20%, de 1-2mg-kg(0,1-0,2mL-kg via I.V disueltos en 100ml de dextrosa en 5 min. Se puede repetir dosis al cabod de 1 h. si no ha habido respuesta clìnica.

• Los efectos adversos son; HTA, sudaciòn, nauseas, vómitos, confusiòn, necrosis severa si hay extravasaciòn y hemòlisis en dèficit de G-6-P- DH.

• En ptes con dèficit de G-6-P-DH debe admon Vitamina C.

BIBLIOGRAFIA

• Medicina Interna, Diagnostico y Tratamiento, Miguel Matarama Peñate, Editorial Ciencias Medicas, la Habana 2005.

• Medicina Interna, Reinaldo Roca Goderich, 4ta ediciòn, Tomo II, Editorial ciencias Medicas, La Habana Cuba.

• Medicina General Integral, Volumen II, Alvarez Sintes, 2001, Editorial Ciencias Medicas, Ciudad de la Habana Cuba.

• Carpeta de Urgencias Medicas.