Atención Farmacéutica del Atención Farmacéutica del sobrepeso y la obesidad sobrepeso y la obesidad

en la Oficina de Farmacia en la Oficina de Farmacia

Sevilla, 5 Abril 2011Sevilla, 5 Abril 2011

Curso teórico-Curso teórico-práctico práctico

1. Exposición teórica

2. Casos prácticos-trabajo

en grupos prácticos

3. Discusión

Sobrepeso/obesidad: Sobrepeso/obesidad:

enfermedad susceptible de enfermedad susceptible de

intervención farmacéutica intervención farmacéutica

Energía ingerida - Energía gastada = Energía almacenada

1. Transtorno metabólico-nutricional crónico

Encimade la cintura

Debajode la

cintura

“Manzana” vs. “Pera”

Obesidad androide o

central

Obesidad ginoide o periférica

Grasa visceral Depositada en/ alrededor órganos vitales en el abdomen

Tipo manzana

Grasa periférica Depositada en zona glúteo-femoral (muslos y caderas)

Tipo pera

1. Transtorno metabólico-nutricional crónico

1. Transtorno metabólico-nutricional crónico

Grasa visceral vs grasa subcutánea

Grasa visceral, central o abdominal:

Se acumula en la cavidad abdominal rellenando los espacios entre los órganos

vitales, debajo de la capa de grasa subcutánea, que se localiza bajo la piel

Ha evolucionado como una fuente de energía a corto plazo metabólicamente

más activa que la grasa subcutánea (crea reservas de energía a largo plazo)

1. Transtorno metabólico-nutricional crónico

Afecta a órganos vitales circundantes (hígado, corazón, riñón y páncreas)

grasa en el hígado

Interfiere en metabolismo y

degradación de la insulina

hiperglucemia

hiperinsulinemiaResistencia insulínica

Diabetes tipo2

Hipertensión arterial

Dislipemia

Secreta hormonas Inflamación paredes vasos sanguíneos

Aterosclerosis Cardiopatía isquémica

Secreta ácidos grasos

El peligro de la grasa visceral

“La obesidad no se pesa”

“si bien peso conocemos… obesidad no

sabemos”

1. Transtorno metabólico-nutricional crónico

Problemas económicos

Gasto sanitario

Problemas físicosDiabetesDislepemiasHipertensión arterialSíndrome metabólico

Problemas psíquicosDepresión

AnsiedadPérdida autoestima

Problemas socialesRechazo

Discriminación laboral

1. Transtorno metabólico-nutricional crónico

Disminución de la calidad de vida y Aumento del riesgo de muerte prematura

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

ALIMENTACIÓNACTIVIDAD FÍSICA

ASPECTOS SOCIOCULTURALES

GENÉTICA

2. Multifactorialidad

Problema de salud pública de proporciones epidémicas

15% Obesidad

38% Sobrepeso

“La obesidad es la epidemia del siglo XXI” (OMS)

6,9 %Gasto sanitario

3. Elevada prevalencia

El farmacéutico en la prevención, El farmacéutico en la prevención,

abordaje y seguimientoabordaje y seguimiento

Captación de pacientes

Derivación del médico para su seguimiento

Solicitud a cargo del paciente:

• Demanda medicamento con/sin receta para el sp/ob

• Compra fármaco con receta para la obesidad

• Se pesa y pide al farmacéutico interpretación de los datos y consejo

• Conoce servicios de la farmacia en sp/ob y pide consejo

• Solicita medicamento “¿qué me puede dar para...?”

Hoja de captación de posibles pacientes

Primera entrevista

Fundamental para el éxito en cualquier intervención

Recoger datos sobre el paciente y sus hábitos

Colaboración con el médico:

• Uso racional de la medicación

• Recomendaciones nutricionales y de salud adecuadas a cada caso

Registro de pacientes – Hoja primera consulta

Registro de pacientes – Hoja primera consulta

Registro de pacientes – Hoja primera consulta

Diagnóstico

IMC = peso [kg]/(altura [m])2

>88cm >102cm

Circunferencia de la cintura

Índice de Masa Corporal (IMC)Sobrepeso/obesidad

Riesgo relativo

de enfermedad

Pautas de actuación según IMC

Fases de la intervención

Ejercicio Físico

Incremento actividades cotidianas que impliquen gasto calórico (subir escaleras, ir

caminando al trabajo…)

Acuerdos con el paciente: 30min - 3 días/sem ejercicio moderado

Aumentar la intensidad y duración del ejercicio a medida que el paciente pierde peso y

aumenta su capacidad funcional

Recomendaciones Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad (IASO):

45-60 min/día activ moderada/intensa para evitar que sobrepeso evolucione a obesidad

60-90 min/día activ moderada/intensa para evitar recuperar peso perdido

Fases de la intervención

Fomentar una alimentación equilibrada

• Pirámide nutricional

Intervención dietética: dieta tipo adecuada a su peso y según patologías

Modificar la conducta alimentaria

• Frecuencia ingestas

• Tipo de comidas

• Técnicas culinarias

Educación Nutricional

Fases de la intervención

Tratamiento farmacológico

En España existe actualmente un principio activo para el

tratamiento de la obesidad: Orlistat 120mg con receta

médica, se utiliza cuando los pacientes no han perdido peso con

dieta y ejercicio exclusivamente

Orlistat 60mg (alli) ha sido aprobado por la Agencia Europea

del Medicamento como el primer medicamento sin receta médica

para tratar el sobrepeso

actúa localmente en el aparato digestivo con menos de un 2% de

absorción.

no actúa en el cerebro, no acelera el metabolismo ni eleva la tensión arterial

Orlistat: Un mecanismo de acción único

absorciónabsorción

Recorren el tracto GI y se eliminan

Absorción de grasa bloqueada

25-30%

triglicéridolipasaorlistatMonoglicéridos

Pared del intestino delgado

Acidos grasos

Orlistat: Un mecanismo de acción único

El mecanismo de acción de orlistat proporciona

beneficios únicos

Actúa sólo sobre el sistema digestivo

No tiene acción sistémica

Absorción mínima (<2%)

No tiene efecto residual

No actúa sobre el SNC

No es adictivo

No tiene efecto sobre el sistema cardiovascular

Semanas de estudio

Media (+-ETM) de pérdida de peso %

Resultados a los 6 meses de un estudio de 2 años, doble-ciego, aleatorizado, controlado con placebo

PlaceboOrlistat 60 mg (3 veces/día)Orlistat 120 mg (3 veces/día)

Principales beneficios de orlistat 60mg

Ayuda a perder un 5-10% del peso corporal, lo que traé beneficios importantes para la salud Tiene más del 80% de eficacia de orlistat 120 mg (Xenical®)

% E

xcre

ció

n f

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Orlistat dosis (mg) 3 x día

30 120 240 40060

60

50

40

30

20

10

0

Zhi J et al. Clin Pharmacol Ther 1994; 56: 82–85.

Orlistat 60mg bloquea la absorción de un 25% de grasa 5% menos que 120mg

Curva dosis-respuesta

Medicamento de venta sin receta probado clínicamente

80% de su eficiacia a la mitad de dosis

Menores efectos adversos gastrointestinales en las 4

primeras semanas de tratamiento (aproximadamente un 33%

menos probables en la primera semana de uso)

Significativo menor porcentaje de abandono del tratamiento

debido a efectos gastrointestinales relacionados con la dieta:

Después de 6 meses un 41% menos de pacientes dejó de

utilizar orlistat 60mg por efectos adversos vs los que tomaban

orlistat 120mg

Nivel de pérdida de peso similar en 6 meses de tratamiento

(12 meses de orlistat 120mg)

Precio más económico: 59 € alli (1 mes) vs 99 € xenical

Orlistat 60 mg (alli) vs. 120 mg (Xenical)

Datos de estudios recientes presentados en el I Congreso Internacional sobre

Obesidad Abdominal, el 29 de Enero del 2010, muestran que orlistat 60mg

combinado con dieta hipocalórica y baja en grasas1, 2, 3:

Pérdida del 5% del peso corporal inicial (3 meses de tto)

Reducción significativa de:

la grasa visceral nociva en un 10% (3 meses de tto), incluso

independientemente de su efecto sobre el peso

la circunferencia de la cintura:

• pérdida media de 4,5cm (6 meses de tratamiento)

• 1cm (por cada kilo de peso)

Niveles significativamente menores de colesterol total y LDL-colesterolReferencias:1. Beaver y col. Orlistat 60 mg in conjunction with diet provides significant reduction in visceral adipose tissue, GSK study.

2. Savastano y col. Orlistat 60 mg provides significant reductions in body weight and waist circumference, GSK study.

3. Schwartz y col. Orlistat 60 mg provides significant reductions in total and LDL cholesterol, independent of weight loss, GSK study.

Eficacia

Una cápsula 3 veces/ día con un vaso de agua, con cada comida principal que contenga grasa (desayuno, comida y cena)

Tomar antes, durante o hasta 1 hora después de cada comida. Si pasa más de una hora después de la comida, no tomar la dosis.

Si se omite una comida o ésta no contiene grasa, no se debe tomar la dosis

Orlistat 60mg debe tomarse con una dieta hipocalórica con bajo contenido en grasa. La grasa de la dieta no debe superar el 30% del valor calórico total

El tratamiento no debe superar los 6 meses

Dieta y ejercicio físico deben continuarse cuando cese el tratamiento con orlistat 60mg

Posología

Indicaciones

Contraindicaciones– Pacientes menores de 18 años

– Mujeres embarazadas o en período de lactancia

– Pacientes que tomen ciclosporina

– Pacientes que tomen anticoagulantes orales

– Pacientes con síndrome de malabsorción crónica

– Pacientes con colestasis (situación en la que se bloquea el flujo de bilis desde el hígado)

– Pacientes que puedan ser alérgicos a cualquiera de los componentes de alli

Orlistat 60mg está indicado en pacientes con sobrepeso mayores de 18

años con un IMC ≥ 28 kg m2, y en este grupo sólo se debe recomendar a

los que estén dispuestos a adoptar una dieta hipocalórica baja en grasas

• Los siguintes pacientes deben consultar a un médico/farmacéutico antes

de iniciar el tratamiento (podría ser necesario ajustar la dosis):

– Pacientes que tomen medicamentos para la diabetes– Pacientes que tomen amiodarona – Pacientes que tomen medicamentos para hipertensión o hipercolesterolemia– Pacientes en tratamiento con levotiroxina – Pacientes en tratamiento con medicamentos antiepilépticos (valproato y

lamotrigina)

• En el caso de estar tomando la píldora anticonceptiva oral y si se produce diarrea

intensa durante el tratamiento, se recomienda usar un método anticonceptivo adicional

• Pacientes con enfermedad renal: puede raramente dar lugar a hiperoxaluria y

nefropatía por oxalato

• En casos de sangrado rectal, el paciente debe consultar al médico

Advertencias y Precauciones

• Orlistat puede perjudicar la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) por lo que se recomienda tomar un suplemento multivitamínico antes de acostarse

• Disminución de los niveles plasmáticos de ciclosporina y amiodarona

• Afectación de los valores del cociente internacional normalizado (INR) de

anticoagulantes orales

• En pacientes tratados con acarbosa no se recomienda uso de orlistat 60mg (en

ausencia de estudios de interacción farmacocinética)

• Posible reducción de la absorción de sales de yodo y/o levotiroxina

hipotiroidismo y/o reducción del control del hipotiroidismo

• Posible disminución de la absorción de antiepilépticos convulsiones

Interacciones farmacológicas

Los efectos adversos más comunes son los efectos gastrointestinales causados por la forma en la que actúa impidiendo la absorción de parte de la grasa ingerida

Estos efectos son fácilmente controlables si se toman comidas con bajo contenido en grasa

Los efectos gastrointestinales más frecuentes incluyen:

gases (flatulencia) con o sin mancha oleosas movimentos intestinales repentinos o más frecuentes heces grasas u oleosas heces blandas dolor de estómago heces líquidas

Los efectos gastrointestinales determinados en ensayos clínicos fueron ligeros y pasajeros

Pancreatitis: notificado en un nº de pacientes (uso post-venta, por lo que la frecuencia no es conocida)

Efectos adversos del tratamiento relacionados con

la dieta

• Si los pacientes toman demasiada grasa, aumenta la probabilidad de tener efectos del

tratamiento relacionados con la dieta

• Los efectos del tratamiento relacionados con la dieta no desaniman a los pacientes

tratados con orlistat 60mg (en un estudio de utilización real, menos del 9% de los

pacientes dejó de tomarlo como consecuencia de dichos efectos)

Efectos adversos del tratamiento relacionados con

la dieta

Indicaciones autorizadas

• ¿Para quién es el medicamento?

• ¿Es la 1ª vez que lo toma?

• ¿Para qué es? Posología

• ¿Cuánto?

• ¿Sabe cómo tomarlo?

• ¿Cuánto tiempo? Efectos adversos y advertencias

• Recordar al paciente de los efectos adversos del tratamiento relacionados

con la dieta en el caso de consumir comidas muy ricas en grasa Contraindicaciones, precauciones, interacciones

• ¿Tiene alguna enfermedad diagnosticada?

• ¿Está embarazada?

• ¿Está tomando algún medicamento?

Preguntas a realizar al paciente en cada dispensación

Compruebe el IMC para asegurarse de que es al menos 28 kg/m2

Compruebe que es mayor de 18 años de edad

Compruebe que el paciente es adecuado para tomar orlistat

Compruebe que entiende la necesidad de adoptar una dieta hipocalórica, baja en

grasas y que está preparado para hacerlo

Acuerde con él un objetivo de pérdida de peso realista que pueda alcanzar durante

las siguientes 12 semanas

Anímele a pensar sobre los obstáculos que pueden impedir que alcance ese objetivo

Pautas a seguir a la horade recomendar tratamiento

farmacológico

Explique cómo tomar el tratamiento: posología y administración

Aconseje que evite cualquier comida alta en grasas mientras está tomando

orlistat

Recuérdele que tomar comidas altas en grasa puede aumentar la probabilidad de

efectos gastrointestinales; resuma estos efectos y explique que es más probable que

éstos se presenten cuando se toma una comida con demasiada grasa

Aconseje que tome un suplemento multivitamínico al acostarse para asegurar la

óptima absorción de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K)

Recuérdele la importancia de visitar a su médico de familia con regularidad para

controlar su salud

Pautas a seguir a la horade recomendar tratamiento

farmacológico

si el paciente ha experimentado algún efecto del tratamiento relacionado con la dieta, (trastornos GI) ofrezca consejos sobre cómo puede controlar estos efectos. Enfatice la importancia de una dieta baja en grasas

si hay momentos en los que los pacientes encuentran dificultades para seguir una dieta hipocalórica, baja en grasas, proporcióneles consejos que puedan ayudarles, e incluso apóyele con recetas de comida sabrosas

analice la pérdida de peso o los cambios de IMC. Si no hay cambios en las primeras 12 semanas, considere si el individuo debería seguir con el tratamiento y/o visitar a su médico

determinar nuevos objetivos una vez que los usuarios hayan alcanzado sus objetivos iniciales – y ofrecer orientación sobre recompensas adecuadas y más ánimo

Puede haber momentos en que los individuos encuentren dificultades para perder peso, especialmente si su peso alcanza una meseta o si

recaen. Proporcionar consejos prácticos puede ayudar.

Posibles temas a analizar con pacientes

en tratamiento farmacológico

Programe con el cliente visitas periódicas de

seguimiento

Podrá ayudar a controlar el progreso y animar a las

personas a seguir motivadas

Registro de pacientes – Programa de seguimiento

Casos Casos

prácticosprácticos

Lo escuché y lo olvidé

Lo vi y lo entendí

Lo hice y lo recordé

Confucio

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DiscusiónDiscusión

MUCHAS GRACIAS