atencion de enfermeria en sindromes geriatricos

7/25/2019 Atencion de Enfermeria en Sindromes Geriatricos

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ATENCIÓN DEENFERMERÍA EN

LOSPRINCIPALES

SÍNDROMESGERIÁTRICOS

Cristina Fernández Guardia Diplomada en Enfermería.

Diplomada en Trabajo Social.



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PRINCIPALES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

ÍNDICE

1. Introducción.

2. Inmovilidad.2.1. Definición2.2. Cambios en el envejecimiento2.3. Complicaciones de la inmovilidad2.4. Factores de Riesgo2.5. Valoración de la inmovilidad2.6. Medidas de Prevención y Cuidados.

3. Caídas.3.1. Definición

3.2. Cambios en el envejecimiento3.3. Consecuencias de las caídas3.4. Factores de Riesgo3.5. Valoración integral del riesgo3.6. Prevención y Cuidados

4. Úlceras por presión.4.1. Definición4.2. Cambios en el envejecimiento4.3. Clasificación4.4. Factores de riesgo

4.5. Complicaciones de las úlceras por presión4.6. Prevención4.7. Cuidados y Tratamiento de las úlceras por presión

5. Incontinencia.5.1. Definición5.2. Fisiología de la micción5.3. Cambios en el envejecimiento5.4. Complicaciones de la incontinencia5.5. Tipos de incontinencia5.6. Factores de riesgo

5.7. Valoración5.8. Tratamiento y Cuidados5.9. Incontinencia fecal

6. Anexos.6.1. Escala de valoración de la marcha de Tinetti.6.2. Escala de valoración del equilibrio de Tinetti.6.3. Índice de Katz.6.4. Índice de Barthel.6.5. Escala de Norton.6.6. Escala de Bramen.

6.7. Escala de valoración de la piel perilesional (FEDPALLA).



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1. INTRODUCCIÓN

Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española,síndrome significa: “conjunto de signos y síntomas, que juntos o separados,con presencia simultánea o no, provocan una serie de cambios y alteracionesasociados a procesos patológicos, con unas causas de producción más o

menos claras”.Fue en 1909, en el Medical Journal de Nueva York, cuando apareció por

primera vez el término síndrome geriátrico, haciendo referencia a los “procesosque aparecen en las personas mayores”. Desde esa fecha hasta la actualidad,se conoce por síndrome geriátrico a aquellos problemas que aparecen en elenvejecimiento pero que no se pueden relacionar con una patología específica.Tinetti et al, en 1995 los definieron como; “…condiciones de saludmultifactoriales que ocurren cuando se acumulan los efectos de los déficits enmúltiples sistemas y vuelven a las personas mayores vulnerables a cambiossituacionales o enfermedades”.

Con el aumento de la población anciana, los síndromes geriátricos hanaumentado ampliamente su prevalencia e incidencia y cobran cada vez másimportancia en el cuidado de las personas mayores. Los síndromes geriátricosafectan a todas las esferas del anciano que lo padece, física, psíquica y social,alterando y debilitando su calidad de vida.

La fragilidad en el anciano, determinada por la edad avanzada, eldeterioro funcional y cognitivo, aparece como una de las causas principalespara padecer un síndrome geriátrico, aunque no se puede establecer una únicacausa o proceso concreto. Un síndrome geriátrico puede llevar a otro e inclusoser su consecuencia como por ejemplo, la inmovilidad para con las úlceras porpresión y la incontinencia.

Su presentación es variada, a veces son preámbulo de algunaenfermedad aguda más grave. Por estas características y su variabilidad desíntomas en ocasiones es difícil llegar a su diagnóstico.

Los altos índices de discapacidad, deterioro funcional y de dependenciaque producen, causan un gran impacto en familiares y cuidadores.

Conocer los principales síndromes geriátricos que afectan a la poblaciónanciana, permitirá llegar a diagnósticos precoces y por tanto al establecimientode cuidados que palien o retrasen la aparición de dicho síndrome, lo quepermitirá mantener la autonomía de los ancianos y mantenimiento de sucalidad de vida.

Para obtener mejores resultados los síndromes geriátricos deben ser

abordados por el equipo multidisciplinar formado por médicos, enfermeras,terapeutas ocupacionales, psicólogos y trabajadores sociales e incluyendosiempre tanto al anciano como a sus familiares y a sus cuidadores.

2. INMOVILIDAD

Permanecer en bipedestación y caminar es uno de los aspectos del serhumano que nos hace diferentes a otras especies y nos confiereindependencia. Cuando la movilidad no es posible, la persona pierde parte de

esa independencia, merma la capacidad de valerse por sí mismo y por tantodisminuye su calidad de vida.



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La inmovilidad en sí misma, es un problema y a la vez es uno de losfactores de riesgo más importantes para la mayoría de las enfermedades ypatologías que afectan a las personas mayores. Trae consigo la disminución opérdida de la autonomía para llevar a cabo los cuidados de la vida diaria, portanto aumenta la necesidad de provisión de cuidados ya sean de familiares ode cuidadores, en ocasiones profesionales. La inmovilidad lleva asociadaproblemas como el aumento en el gasto de recursos sociosanitarios,institucionalización, claudicación de los familiares, etc. La inmovilidad y susconsecuencias en las personas mayores es una de las causas de mayorincidencia de internamiento en centros sociosanitarios.

Varias son las causas implicadas en la pérdida de la movilidad enancianos, entre ellas, la disminución de las funciones motoras; la progresión deenfermedades crónicas, sobre todo a partir de los 70 años; largasconvalecencias tras enfermedades agudas, sobre todo posteriores a uningreso hospitalario, donde la recuperación basal es costosa y solo se consiguealgunas veces.

A partir de los 65 años hasta un 18% de las personas mayores tienenmovilidad reducida. A los 75 años hasta un 50% de las personas mayoresnecesitan ayuda para salir de casa.

2.1. DEFINICIÓN

Según González, la inmovilidad consiste en la “restricción, generalmenteinvoluntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de unapersona a causa de problemas físicos, funcionales o psicosociales.”

La movilidad viene definida a partir de 3 funciones básicas como son:caminar, subir escaleras y levantarse y sentarse en una cama o sillón.

Para determinar si una persona tiene o no problemas de movilidad, seránecesario valorar estas tres funciones mediante test y/o escalas validadas.

2.2. CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento, como norma general, produce un deterioro en losdiferentes sistemas del organismo, lo que convierte al anciano en alguien mássensible a cambios externos. En los ancianos inmovilizados los cambiosfisiológicos del envejecimiento se verán incrementados.

o Cambios en el sistema cardio-pulmonar.

- Cambios degenerativos a nivel de las articulaciones costo-vertebrales que aumentan la cifosis dorsal y el diámetro antero-posterior deltórax. Esto produce una alteración en su distensibilidad y en la curvatura deldiafragma, lo que tiene un efecto negativo en su capacidad para generarfuerza.

- La fuerza de inspiración y espiración desciende, debido por un ladoa la debilidad de la musculatura respiratoria, causada por el aumento dedepósitos de grasa y a la pérdida de masa muscular (atrofia de las fibrasmusculares tipo II) y por otro, a la disminución en la elasticidad (desapareceel tejido elástico con aumento paradójico de elastina, produciendo rigidez ydisminución de la flexibilidad por calcificación de cartílagos costales y

estructuras internas de los bronquios) de la caja torácica y de la paredcostal, agravado por la cifosis progresiva comentada anteriormente.



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tamaño de las fibras musculares y con ello de la fuerza física. La debilidadmuscular contribuye a la fatiga, debilitamiento y disminución de la toleranciaa la actividad.

- Se reduce el número de fibras musculares rápidas.

2.3. COMPLICACIONES DE LA INMOVILIDAD

El inmovilismo se hace notar rápidamente en el organismo.

Primera semana de inmovilidad:

o Sistema cardiopulmonar:- El volumen sanguíneo se redistribuye desde miembros inferiores yabdomen hacia el tórax.- Aumenta el trabajo cardiaco.

o Sistema músculo-esquelético:

- Se pierde el 50% de la fuerza muscular.o Sistema endocrino:- Intolerancia a carbohidratos. Hiperglucemia por resistencia a la

insulina.- Pérdida de calcio, fósforo, potasio y sodio.

Dos - tres semanas de inmovilidad:

o Sistema músculo-esquelético:- Pérdida aproximada de un 10 a un 20% más de fuerza muscular por

semana.

- Atrofia de las fibras musculares tipo I, surge la fatiga muscular pormenor capacidad oxidativa de la mitocondria, el déficit de oxígeno provocamenor tolerancia por lo que se depende más de un metabolismoanaeróbico. La tolerancia al ejercicio es cada vez menor.

- Deformidad en articulaciones por posturas incorrectas y prolongadas. Anquilosis de las articulaciones.

- Pérdida de un 1% del contenido mineral óseo vertebral por semana.o Sistema endocrino:

- El nitrógeno ureico se pierde de 2 a 12 gramos/día. Se inicia lapérdida a los 5-6 días, llegando su pico en la segunda semana. Si sereinicia la actividad física continúa perdiéndose nitrógeno la primera

semana, luego comienza a mantenerse alcanzando su pico a la cuartasemana de haberse reiniciado la actividad.

- La pérdida de calcio es hasta 4 gr. /día, lo que produce un balancenegativo de importantes electrolitos como son el sodio, el potasio y elfósforo. En la tercera semana alcanza su pico máximo. Si se reanuda laactividad física el fósforo alcanza sus niveles normales tras tres semanas.o Sistema neurológico:

- Enlentecimiento del sistema psicomotor, aumentando los trastornosdel equilibrio. Incoordinación motora.

- Neuropatías por atrapamiento.- Dolor.

- Pérdida de reflejos.- Alteración del patrón del sueño.



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- Tendencia a la depresión.- Pérdida de la memoria a corto plazo.- Deprivación neurosensorial.

o Piel y faneras:- Aumenta la fragilidad en la piel por la pérdida de colágeno. Aumentodel riesgo de lesión; úlceras por presión, abrasiones, dermatitis.

Seis semanas:

o Sistema músculo-esquelético: - La fuerza muscular sigue disminuyendo hasta un 55%, lo que

produce debilidad muscular.- Atrofia muscular en miembros inferiores de músculos flexores.- Rigidez en las articulaciones, sobre todo en el tobillo (desarrollo de

pie equino) y la cadera (flexo).- Disminuye la masa ósea.

- Disminución de la masa corporal magra y aumento del contenidograso.- Disminución de la tolerancia al ejercicio.- Desaparece la coordinación y aparece inestabilidad en bipedestación.

o Aparato digestivo:- Disminución del apetito. Anorexia.- Aumento del reflujo gastroesofágico.- Disminución de la motilidad intestinal, lo que ocasiona estreñimiento

e impactación fecal.

Ocho semanas de inmovilidad:

o Sistema cardiopulmonar:- Aumenta del riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda.- Hipotensión ortostática, con episodios sincopales.- Disminuye la tolerancia al esfuerzo debido a la disminución del tono

miocárdico y la reducción del volumen minuto.- Aumento de la frecuencia cardiaca en reposo.- Atrofia cardiaca, disminuyendo el volumen de eyección.- Disminución de la capacidad pulmonar con un patrón restrictivo por

compromiso de la musculatura intercostal y contracturas en articulacionescostoesternales.

- Aumento de las secreciones y con ello el riesgo de infección. Aumentan las atelectasias.

- El mecanismo de la tos se torna poco efectivo.- Riesgo de aspiración durante la ingesta.

o Sistema músculo-esquelético:- Pérdida hasta de un 16% de la masa ósea (osteoporosis por desuso).- Anquilosis articular y contracturas musculares debido a la pérdida de

agua y colágeno.o Sistema neurológico:

- Depresión- Aislamiento social

- Ansiedad.- Síndrome confusional agudo. Desorientación.



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o Aparato genitourinario:- Aumenta el riesgo de incontinencia urinaria funcional.- Se favorece la aparición de litiasis renal, por el aumento de la

excreción de calcio y la estasis urinaria.- Aumenta el riesgo de infección por la incontinencia y la retención

urinaria. La diuresis en posición supina unido a la antigravedad supone unriesgo para el aumento del volumen residual.

2.4. FACTORES DE RIESGO

o Intrínsecos

- Enfermedades osteoarticulares: en general todas aquellas patologíasque cursan con dolor y/o deformidad. Osteoporosis, fractura de cadera,polimialgia reumática. Problemas en las extremidades inferiores, callosidades,trastornos en las uñas, deformidades que causan dolor y marcha inadecuada.

- Enfermedades cardiovasculares y respiratorias: se incluyen losproblemas de salud que van limitando la tolerancia a la actividad, como lainsuficiencia cardiaca, la claudicación intermitente, la hipotensión ortostática ola EPOC.

- Enfermedades cerebrovasculares: enfermedades que cursan conneuropatías periféricas como la diabetes, los déficits vitamínicos y alcoholismo. Alteraciones de los órganos de los sentidos. Vértigo posicional benigno.

- Enfermedades neurosensoriales: sobre todo secuelas tras un accidenteisquémico transitorio (ACVA). Enfermedad de parkinson. Síndrome confusionalagudo. Demencia en fase avanzada.

- Problemas endocrinos: diabetes, obesidad.

- Problemas psicológicos: depresión y síndrome post-caída.

o Extrínsecos

- Sobreprotección por el miedo a nuevas caídas. Medidas de restricciónfísica.- Indicación terapéutica: fractura de pelvis.- Efectos de ciertos fármacos: hipotensión ortostática, hipoglucemias,

signos extrapiramidales.- Factores ambientales: barreras arquitectónicas. Convalecencia tras una

enfermedad aguda y sobre todo tras una hospitalización.

- Factores Sociales: aislamiento social.

2.5. VALORACIÓN DE LA INMOVILIDAD

La valoración exhaustiva del anciano es la base de unos cuidados y unarecuperación exitosa

1. Valoración integral del anciano.- Antecedentes personales.- Enfermedades, valoración de los sentidos etc.- Valoración de la situación funcional, que permita conocer las

actividades de la vida diaria que es capaz de desempeñar, para ello se



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usarán las escalas de valoración geriátrica como por ejemplo, el índicede Katz (anexo III), el de Barthel (anexo IV)

2. Valoración focalizada del proceso de inmovilidad. - Cuándo se inició el proceso y las causas y síntomas

desencadenantes.- Tiempo que lleva en esta situación.- Proceso de la inmovilidad.- Impacto de la inmovilidad en la calidad de vida.

3. Valoración de la medicación.

4. Valoración de aspectos psicosociales.- Depresión.- Aislamiento social.- Falta de afecto.- Pérdida de autoestima.

5. Valoración física del entorno:- Barreras arquitectónicas.- Acceso a la vivienda (entrada escaleras, uso de llaves).- Acceso a las habitaciones (puertas, lejanía de baños y cocina)- Seguridad (suelo, alfombras, cables, espacio libre, muebles, luz)- Medidas de las sillas, sillones, cama y wc.

2.6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS ANTE LA INMOVILIDAD

El abordaje interdisciplinar aumentará el éxito de cualquier intervención.

El objetivo principal de los cuidados, es que la persona recupere lasituación basal que tenía antes del proceso de inmovilidad.Los planes de cuidados que se establezcan deben ser individualizados e

incluir al propio anciano, familia y/o cuidadores.El ejercicio físico es la mejor actividad para prevenir la inmovilidad.

Produce en el organismo beneficios en casi todos los sistemas: mejora elrendimiento cardiovascular, disminuye la hipertensión arterial, mejora losniveles plasmáticos de la glucemia, triglicéridos y colesterol, mejora lacapacidad musculoesquelética, mantiene la masa ósea, por tanto, permanece oaumenta la fuerza muscular y la deambulación mejora los estados depresivos,disminuye la ansiedad. Está comprobado que con el envejecimiento no

disminuyen sus beneficios. El ejercicio físico está aconsejado en todas lasedades, incluso en personas con movilidad reducida. Existe una amplia gamade ejercicios posibles; de potencia, de mejora del equilibrio, de flexibilidad, demantenimiento (nadar o bicicleta), de resistencia. El ejercicio debe adaptarse alos gustos, capacidades y limitaciones de cada persona. Los ejercicios pasivosy de baja intensidad tienen efectos beneficiosos en las personas de movilidadlimitada. Se recomienda iniciarlo dos o tres días a la semana hasta llegar acinco.

Proceso de movilización

Los ingresos hospitalarios son un factor de riesgo importante para queun anciano desarrolle un síndrome de inmovilidad, por lo que durante la



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estancia hospitalaria se recomienda iniciar cuanto antes la sedestación –bipedestación – deambulación.

Para iniciar un proceso de movilización será conveniente que el ancianotenga un estado de salud aceptable, sin dolor, con unas condicionesnutricionales adecuadas, así como la suficiente motivación y ánimo paraconseguir los objetivos. Además será interesante contar con los apoyosfamiliares.

La movilización está contraindicada en caso de deterioro severo delequilibrio, en estado avanzado de enfermedades degenerativas (demencias),debilidad muscular extrema, en fases agudas del proceso de la enfermedad(artritis), cuando la movilización aumenta el dolor, la desmotivación y eldesánimo.

o Inmovilizados totales.

Los cuidados irán encaminados a disminuir los riesgos del

encamamiento mantenido, con medidas que protejan la piel, tanto de la presióncomo de la humedad. Si la situación del anciano lo permite, animar a cambiarespontáneamente de postura. Si no es posible, enseñar a la familia a realizarcambios posturales cada dos horas.

Procurar el confort de la persona. Mantener una adecuada alineaciónpostural, evitando posturas forzadas y evitar así el dolor.

Realizar ejercicios pasivos de flexión y extensión de las articulaciones,según tolerancia del anciano. Están recomendados los ejercicios demovilización articular pasiva (ejercicios de estiramiento y relajación muscular).Si el estado lo permite realizar movilizaciones activas con flexiones del troncocon ayuda de barandillas. Reincorporación en la cama.

o Cama-Sillón.

Antes de pasar al sillón es aconsejable en algunos casos sentar en elborde de la cama durante unos minutos para vencer la hipotensión ortostática,durante 3 veces al día ½ hora. Los pies deben estar completamente apoyadosen el suelo. Cuando se controle este paso, se continuará con el control deltronco.

Pasar al sillón o silla, al principio 1 hora por la mañana y 1 hora por latarde. Contemplar alivio de presión en sedestación.

Aumentar el tiempo en sedestación según tolerancia.

o Sedestación-Bipedestación.

Con ayuda de un andador o de una persona, realizar ejercicios debipedestación y apoyo. Cada vez más a menudo y durante más tiempo,primero con un pie y luego con los dos.

Este momento es el más costoso, puede que la persona se note sinfuerzas y posibilidades por lo que necesitará de un mayor apoyo profesional yfamiliar.



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o Deambulación.

Se valorará la necesidad de ayudas técnicas. Se proveerá de calzadoadecuado: cerrado, alto, amplio, que sujete bien el pie con materiales flexibles.

Al comienzo las distancias serán cortas, se negociarán con la persona, yse irán aumentando según posibilidades.

o Mantenimiento.

Ejercicios de articulaciones. Sedestacion – bipedestación. Pequeñospaseos.

La aparición de dolor, disnea, inestabilidad o mareo es indicación parasuspenderlo.

En ocasiones antes de comenzar con la deambulación es necesario

introducir una serie de adaptaciones en el entorno que favorezcan laindependencia del anciano: evitar barreras arquitectónicas, mantener el nivelsensorial, adaptaciones técnicas, estimular la independencia de las actividadesbásicas de la vida diaria y de las instrumentales, así como monitorizarperiódicamente los cambios en las mismas.

Cuando se reanuda la actividad física después de varios días o mesesencamado, se requiere entre 2 a 3 veces el tiempo de inmovilización para larecuperación de la fuerza y de la atrofia muscular.

3. CAIDAS

Las caídas en el anciano es uno de los síndromes geriátricos másimportantes debido a su alta prevalencia.

Las consecuencias de las caídas en los mayores repercuten de maneraimportante es su calidad de vida, son una de las principales causas delesiones, incapacidad, institucionalización e incluso de muerte (por lamorbilidad asociada). Por ello, su prevención es fundamental.

En ocasiones se minimiza el problema, porque se atribuyen las caídas alproceso normal del envejecimiento, porque no hay lesiones aparentes enalgunas caídas, porque no se pregunta a los ancianos acerca de caídas

anteriores o ellos mismos niegan que haya ocurrido.Una caída, sobre todo las de repetición puede ser signo o síntoma de

alguna enfermedad. Muchos problemas en el anciano tienen una presentaciónatípica y pueden aparecer con una caída (10%).

En los mayores de 65 años el riesgo de caída aumenta hasta un 75%.Entre los 65-70 años la incidencia se aproxima al 25% aumentando hasta el35% a partir de los 75 años.

En un año se cae 1/3 de las personas mayores de 65 años y más de lamitad se cae más de una vez.

En la comunidad solo el 5-10% de los ancianos que se caen tiene algunalesión grave producida por la caída, de estos un 2% necesita hospitalización, el

resto de las lesiones no son graves. De los ancianos hospitalizados a causa deuna caída, un 47 % requerirá cuidados sociosanitarios continuados.



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En las instituciones la incidencia es mayor. Un 20% de los hospitalizadossufren caídas y en los centros de larga estancia y sociosanitarios hasta un 45%.

La atención temprana y el tiempo de permanencia en el suelo (más de 1hora) tras una caída son fundamentales para un mejor pronóstico.

3.1. DEFINICION

Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, seentiende por caída: “Perder el equilibrio hasta dar en tierra o cosa firme que lodetenga”.

Se entiende por marcha normal, aquella que contempla las siguientesfases:

o Fase estática o Despegue.- Una pierna sufre carga y está en contacto con el suelo. La rodilla queda

bloqueada en extensión.- Participación de los músculos psóleo y gemelos impulsando laextremidad para levantar el talón del suelo.

- A la vez el cuadriceps contralateral y la musculatura abductoramantienen la pelvis fija.

o Fase dinámica, de balanceo o Avance.- La pierna contraria soporta el peso, mientras la otra se eleva y

desplaza hacia delante.- La cadera y la rodilla se flexionan, a la vez; poco a poco, el tobillo y el

pie se extienden, evitando el roce con el suelo.

o Apoyo en el suelo.- Primero apoya el talón y luego en su totalidad la planta del pie.- La rodilla permanece ligeramente flexionada.- La otra pierna comienza el despegue para dar el paso siguiente. - Los brazos se desplazan hacia delante y hacia atrás en dirección

opuesta a las piernas.

3.2. CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

Con el envejecimiento ocurren una serie de cambios en el organismoque van a afectar a la marcha y el equilibrio e influyen en el riesgo de tener una

caída.o Cambios en la marcha.

- Aumento de la base de sustentación.- Los giros son en bloque.- Acortamiento y enlentecimiento de los pasos, prácticamente sin

levantarlos del suelo y con dejación del balanceo de los brazos.- Desplazamiento del centro de gravedad por cambios a nivel visual,

vestibular y propioceptivo.- Inestabilidad del equilibrio.

↓ velocidad↓ longitud de zancada↑ su anchura



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↓ longitud paso↓ ángulo del pie con el suelo↓ tiempo de apoyo↓ balanceo de brazos↓ rotación de cadera y rodilla

Tabla 1. Cambios en la marcha.

o Cambios en el sistema músculo-esquelético. (véase cambios en elenvejecimiento: inmovilidad).

o Cambios en el sistema nervioso central.- Alteraciones en la conducción nerviosa.- Enlentecimiento de los reflejos.

o Cambios en los sentidos- Alteraciones visuales: La agudeza visual empieza a disminuir a los

50 años con un descenso más rápido a partir de los 60 años. Ladisminución de la elasticidad del cristalino, conlleva una pérdida en laacomodación de la visión, se tolera mal el cambio a lugares oscuros yaumenta la intolerancia a luces destellantes. La pupila disminuye detamaño. Se reduce la capacidad para enfocar con nitidez objetos cercanos(presbiopía). Surge la dificultad para distinguir objetos de la periferia de lamirada.

- Alteraciones auditivas. El tímpano se engrosa, aumenta el cerumen,aumentan los acúfenos o tinnitus (percepción de sonidos sin fuenteexógena); lo que provoca una alteración en la percepción del sonido sobretodo para la capacidad de captar frecuencias altas (presbiacusia).

- La sensibilidad propioceptiva está disminuida.

3.3. CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS

El pronóstico es peor cuando la permanencia en el suelo ha sido mayorde 60 minutos, la persona ya presentaba pluripatología, deterioro cognitivo yedad avanzada. Otras causas que conllevan a un mal pronóstico son lapolimedicación, inmovilismo previo y/o personas donde la marcha y el equilibrioestuvieran ya deteriorados.

o Físicas

- Fracturas: las caídas son la principal causa de fracturas en ancianos.En la comunidad se producen entre un 5-8% de las personas que se caen. Enlos centros sociosanitarios el tanto por ciento es mayor. El 90% de lasfracturas tienen como antecedente una caída anterior. En mujeres de edadavanzada aumenta la posibilidad de sufrir una fractura.

- Fractura de cadera: es la fractura más común tras una caída, esla que genera mayor morbi-mortalidad. Aumenta el tiempo de ingresohospitalario y en muchas ocasiones requiere un centro sociosanitario porla dependencia funcional residual.- Traumatismo craneoencefálico o costal, son fracturas muy dolorosas,

modificando incluso la mecánica ventilatoria.- Lesiones de partes blandas. Aparecen en el 50% de caídas.



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- Contusiones, desgarros, heridas etc. normalmente no requierenatención sanitaria, por lo que posibles complicaciones suelen pasardesapercibidas.

- Dolor crónico.

o Psicológicas.- Síndrome post-caída o síndrome de Kennedy. Miedo a tener otra caída.Los ancianos o bien por dolor o por temor a caerse de nuevo restringen sumovilidad que en ocasiones deriva en síndrome de inmovilidad que dificulta ala persona para mantener su independencia y el desarrollo de las actividadesbásicas de la vida diaria. Se produce mayor atrofia, desequilibrio y por tantomayor riesgo de una nueva caída.

- Pérdida de la autonomía y autoestima a consecuencia de una caída,relacionado sobre todo con no haber podido levantarse solo, haber estado másde 1 hora en el suelo y haberse caído más de tres veces en un año.

- Restricción de la movilidad (contenciones mecánicas) por parte de los

familiares y/o profesionales por miedo a que sufra otra caída, y como medidade protección, lo que puede derivar en un síndrome de inmovilismo.

- Cuadros depresivos, el miedo a sufrir otra caída genera introversión yaislamiento.

o Sociales.- Cambio en los hábitos de vida.- Pérdida de la capacidad funcional. Aumento de las necesidades de

cuidados por parte de los familiares, que a veces, deriva en institucionalización.- Riesgo de maltrato por el nuevo rol de cuidador del familiar y la carga

que supone.- Institucionalización del anciano tras una caída 40%.

o Económicas.- Coste familiar y sanitario elevado.- Aumenta el uso de recursos sanitarios. Algunas caídas cursan con

hospitalizaciones.- Elevados costes por la dependencia que se genera.


Posiblemente las caídas sean el síndrome geriátrico más estudiado, porlo que se conocen perfectamente los factores de riesgo. A mayor número defactores de riesgo, mayor incidencia de sufrir una caída.

Síndromes geriátricos como la incontinencia o la inmovilidad favorecenlas caídas. Las caídas en ancianos pueden ser signo o síntoma de un estadode salud alterado.

Acciones como levantarse y acostarse en la cama, sentarse y levantarsede la silla, subir y bajar escaleras, son las actividades que más riesgo conllevanen un anciano para precipitar una caída.



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o Factores intrínsecos.- Cambios fisiológicos que se producen por el proceso de

envejecimiento.- Enfermedades agudas o crónicas. Sobre todo enfermedades

respiratorias (neumonías) e infecciones urinarias.

- Enfermedades cardiovasculares (síncopes, hipotensiónortostática).- TIA, ACVA.- Enfermedades metabólicas como la diabetes (hipo ohiperglucemias).- Vértigos de origen cervical. Vértigo posicional benigno.

- Polimedicación. Existe correlación directa entre el número de fármacos-a partir de 4 el riesgo se considera alto- y la posibilidad de caída.

- Benzodiacepinas, su vida media en el organismo es mayor enlos ancianos (hipnóticos, relajantes de la musculatura).

- Antihipertensivos: hipotensión y mareo.

- Antidepresivos, por la hipotensión ortostática que producen,unido a la sensación de mareo y vértigo

- Antipsicóticos (haloperidol) en los ancianos aparecen confrecuencia mayores efectos secundarios (somnolencia, visión borrosa,hipotensión, confusión…).

- Diuréticos.- Hipoglucemiantes.- Alcohol. En los ancianos a igual cantidad mayor intoxicación,

puesto que disminuye su distribución.- Aspectos psicosociales:

- Depresión. Por el retraso en la función motora.- La impaciencia, intranquilidad.- Síndrome post-caída.

- Alteraciones mecánicas.- Alteraciones en miembros inferiores: úlceras, vendajes.- Deformaciones: hallus valgus, dedos martillo, callos, uñas

encarnadas.- Calzado inadecuado.

- Dolor.

o Factores extrínsecos:

- Sedentarismo. La masa muscular se pierde más rápidamente en elanciano sedentario.- Viviendas mal adaptadas a las capacidades del mayor:

- Baños poco útiles.- Suelos deslizantes, irregulares, desnivelados.- Obstáculos, alfombras, cables.- Escaleras.- Mala iluminación. Contraste de colores.

- Mobiliario urbano:- Aceras estrechas y altas. Desniveles.- Barreras arquitectónicas,

- Pavimento en mal estado.- Semáforos de breve duración.



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- Bancos bajos.- Transportes.

- Accesos inadecuados.- Movimientos bruscos.- Tiempos cortos de subida y bajada de viajeros.

3.5. VALORACIÓN INTEGRAL DEL RIESGO

Las caídas como la mayoría de los síndromes geriátricos requieren deuna valoración integral de la persona mayor y un abordaje multidisciplinar ymultidimensional que permita la instauración de medidas preventivasadecuadas para cada caso.

1. Valoración geriátrica integral- Valorar posibles factores intrínsecos presentes en el mayor:

enfermedades, situación basal, medicación, hábitos tóxicos, aspectospsicológicos, etc.

2. Valoración del equilibrio y marcha.- Test de la marcha de Tinetti (Anexo I)- Test del equilibrio de Tinetti (Anexo II)- Test del equilibrio de Romberg. Valora la estabilidad postural en la

oscuridad debido a alteraciones de la sensibilidad propioceptiva. El ancianodebe estar en bipedestación con los pies juntos, inicialmente con los ojosabiertos y posteriormente con los ojos cerrados durante 30 segundos. El signode Romberg es positivo cuando es capaz de mantener la posición con los ojosabiertos, pero oscila o se cae al cerrarlos.

- Test: estación unipodal. Consiste en mantener el equilibriodurante al menos 5 segundos sobre una pierna mientras la otra permanece enflexión sin separar los brazos. Se permiten 5 ensayos. Si la persona oscilaantes de los 5 segundos aumenta el riesgo de lesión ante una caída.

- Prueba de alcance funcional. La persona debe estar en bipedestacióncon los brazos extendidos en cruz. Se mide la distancia que puede alcanzarhacia delante sin mover los pies, si es menor a 10 cm. mayor riesgo.

- Test de time and go. El anciano debe levantarse de la silla caminar 3metros y volver a sentarse. Si tarda más de 20-29 segundos presenta riesgo decaídas. Superior a 29 segundos el riesgo es muy elevado.

- Test golpe de esternón. En bipedestación se dan tres golpes en elesternón. Se observará la oscilación.

3. Valoración de la fuerza.- Flexores plantares. El anciano debe de permanecer de puntillas sobreuna pierna, 10 veces y repetir con la otra.

- Extensores de cadera. En decúbito prono, levantar alternativamente 10veces cada pierna.

- Abductores. Consiste en levantar lateralmente la pierna durante 5segundos, debe estar apoyado. Si la pelvis bascula hacia el lado que no apoya,indica debilidad muscular importante.

4. Valoración de las capacidades.- Índice de Katz (Anexo III)- Índice de Barthel. (Anexo IV)

5. Valoración social.- Recursos sociales



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- Adaptación personal y bienestar subjetivo.- Integración ambiental del anciano.

6. Valoración del entorno.

3.6. PREVENCIÓN Y CUIDADOS ANTE LAS CAÍDAS

Las caídas en el anciano se pueden prevenir. Se necesita de unavaloración de los factores de riesgo que más afectan a los ancianos.

Nunca por proteger de una caída se debe disminuir la capacidad demovilidad o de independencia de un anciano. Si esto no es posible, prevaleceráy habrá que evitar que las consecuencias sean graves.

La intervención multifactorial son los programas preventivos máseficaces.

o Prevención primaria:Son todas aquellas medidas válidas para la población anciana en

general y tienen como objetivo evitar las caídas.- Educación para la salud. Recomendar ejercicio físico de intensidad leve

o moderada individualizado y adaptado a cada persona. El ejercicio es la únicamedida eficaz para prevenir y revertir la sarcopenia, mejora la masa y la fuerzamuscular, el equilibrio y la resistencia.

- Promoción de hábitos saludables. Promover un estado físico, mental ysocial óptimo. Mejorando la calidad de vida y manteniendo al individuo en suentorno el mayor tiempo posible.

- Detección precoz de factores de riesgo intrínsecos. Revisión deprótesis visuales y auditivas, uso correcto de bastones y otras ayudas técnicas.Detección precoz de determinadas patologías y sobre todo de alteraciones enel equilibrio y la marcha.

- Corrección de los factores de riesgo extrínsecos. Medidas de seguridaddel entorno. Favorecer el acceso a objetos personales y timbres de llamada.

o Prevención secundaria:Centrada en conocer y reducir los factores de riesgo ya existentes para

evitar nuevas caídas.- Valoración individualizada. Alteraciones sensoriales. Adaptabilidad del

medio según las capacidades, silla de ruedas, andador…- Medidas para evitar nuevas caídas.

- Revisión de tratamientos médicos. Diagnóstico de enfermedadesagudas. Iniciar en el uso de mecanismos adaptados para la marcha,bastones, andadores… Tratamiento de lesiones podológicas.

- Modificación del entorno. Uso de calzado adecuado: zapatos depiel o cuero con flexibilidad, anchos, con suela antideslizante, tacón nomayor de 4-5 cm. Adaptar la altura sillas y sillones, evitar que esténdemasiado bajas. Lo ideal es que el anciano pueda poner los piescompletamente en el suelo formando un ángulo de 90º con las rodillas ycadera. Camas a alturas adecuadas. Evitar alfombras. Iluminaciónadecuada. Escalones antideslizantes con terminaciones claramenteidentificadas. Mobiliario de baño adaptado.



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o Prevención terciaria:Disminuir las consecuencias derivadas de las caídas.- Reeducar la marcha y el equilibrio. Ejercicios de coordinación y

equilibrio.- Enseñar al anciano a levantarse solo: girar hasta quedar en decúbito

prono, apoyar ambas rodillas en el suelo y levantarse adoptando una posiciónsimilar al gateo, alcanzar la bipedestación ayudado por un mueble o superficiefija.

- Evitar el síndrome post-caída. Tratamiento y cuidados de lascomplicaciones físicas y psicológicas que produjo la caída.

- Apoyo y educación a familiares y cuidadores.- Registro tanto de las causas en las que se produjo la caída como sus

consecuencias, para poder prevenir caídas futuras:- Características de la caída: mecánica de la caída, actividad que

realizaba, número, momento del día, lugar, síntomas acompañantes -disnea, mareo, inestabilidad, relajación de esfínteres- tiempo de

permanencia en el suelo. Condiciones ambientales (iluminación, suelo),tipo de calzado utilizado, obstáculos imprevistos.

- Estado inmediato tras la caída y sus consecuencias: nivel deconciencia, respiración espontánea, hemorragias, deformidades enmiembros, movilidad, contusiones…

4. ÚLCERAS POR PRESION

Las úlceras por presión se han convertido en uno de los principalesproblemas de salud de la población anciana.

Se consideran un problema integral que afecta a la persona en sutotalidad, al verse reducida su calidad de vida. Suponen una gran cargaemocional y física afectando tanto a la persona que las padece como a susfamiliares y cuidadores. Su aparición aumenta no solo la morbilidad sino lamortalidad, haciendo que las úlceras por presión sean uno de los problemasmás importantes a nivel sociosanitario.

Para el sistema sanitario las UPP suponen un fracaso en la calidadasistencial, aumentan el gasto sanitario, aumentan el trabajo del personal deenfermería, generan sentimientos de culpabilidad en los cuidadores y pueden

ser fuente de demandas por mala praxis.De un 3-11% de los pacientes hospitalizados tienen durante su estanciauna UPP, la mayoría de ellas producida en las primeras semanas de ingreso.En los centros sociosanitarios la incidencia está en torno al 9,5% en el primermes de estancia y aumenta hasta un 20,4% en los dos años siguientes.

Las UPP en sí mismas no se consideran una enfermedad, pero sí unsigno de otra, el desencadenante de otros problemas o deficientes cuidados.

4.1. DEFINICIÓNDesde hace un tiempo, se han desechado los términos con los que se

conocía a estas lesiones: escaras, úlcera por decúbito, llagas, etc. Por no hacer

referencia a su característica más importante: la presión.



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La European Pressure Advisory Panel en 2007, definió las úlceras porpresión como “el área en la que la piel y el tejido subyacente presentan undaño localizado, normalmente por una prominencia ósea, como resultado de lapresión, sola o en combinación con el cizallamiento y/o la fricción”.

4.2. CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO.

o Cambios Funcionales en la piel

- La piel se torna más áspera y seca. Arrugada y frágil.- Profundización de los surcos. - Hiposecreción de grasa y ceras. Disminución del sudor.- Termorregulación ante el calor menos eficaz, con tendencia a la

hipotermia o golpe de calor en temperaturas extremas. Tendencia al frío.

- Alteración de la percepción sensorial. Aumenta el riesgo de lesiónfrente a agentes externos.

- Aumento en la profundidad y gravedad de cualquier lesión.- Aumenta el umbral doloroso.- Tendencia a la palidez, por menor vascularización.- Pigmentación irregular en la piel “manchas de la edad”, sobre todo

en las zonas más expuestas al sol (manchas en el dorso de la mano).

DISMINUYE AUMENTACapacidad de cicatrización de lasheridas.

Lesiones más profundas y graves.

Regeneración epitelial. Formación de ampolla y lesiones.Respuesta celular inmunológica. Incidencia de infecciones.Producción de grasa. Incidencia de aparición de tumores.Sudoración. Sequedad.Termorregulación. Fragilidad.Bronceado. Aspereza.Elasticidad. Deprivación sensorial.Grosor. Umbral doloroso.Tabla II. Cambios en la piel producidos por el envejecimiento.

4.3. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Grado I.- Eritema que no palidece con la piel intacta. Piel violácea,decolorada, negra, edema o induración (en personas de piel oscura) quehabitualmente recubre una prominencia ósea y no desaparece tras treintaminutos sin presión.

Grado II.- Pérdida de continuidad del espesor de la piel que afecta a laepidermis y/o a la dermis. Flictenas y ulceración superficial que se extiendenhasta el tejido celular subcutáneo.

Grado III.- Pérdida total del espesor de la piel hasta tejido muscular sinafectar a la fascia, que generalmente da lugar a una úlcera cavitada.



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Grado IV.- Destrucción extensiva, necrosis del tejido hasta el hueso.Necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén,articulaciones, tendones, etc. Pueden presentar trayectos sinuosos ysocavados.


o Factores extrínsecos

- Presión directa: es el factor de riesgo más importante. Fuerza quese ejerce por unidad de superficie perpendicular a la piel, provocandouna presión en las prominencias óseas superior a los 33 mmHg,durante un tiempo prolongado (una media de 2 horas dependiendode las características de la persona) que produce un procesoisquémico que conlleva la muerte celular y la hipoxia del tejido, y sino se establecen las medidas preventivas oportunas, puededesembocar en un cuadro de acidosis metabólica y necrosis.- Fuerzas de Fricción: fuerzas mecánicas paralelas a los tejidosgeneralmente de baja intensidad pero repetidas durante periodosprolongados, por ejemplo, movilizaciones sobre superficies duras(cama, sillón, drenajes, etc.), produciendo una alteración de la microcirculación en el tejido celular subcutáneo, que disminuye el aportede oxígeno y nutrientes a la zona afectada, pudiendo provocarnecrosis en el tejido.- Fuerzas de Cizallamiento: fuerza tangencial que actúaparalelamente a la piel. Combina el efecto de la presión y la fricción.Por ejemplo, la posición de fowler por encima de los 30º de manera

mantenida.- Humedad: produce la maceración de la piel, lo que hace que estapierda más fácilmente células superficiales que sirven de barreraprotectora, la piel se vuelve más frágil. Puede ocurrir por el uso de jabones agresivos con pH alcalino que afectan al manto hidrolipídicode la piel, por un mal secado, por orina y heces continuas y/o sudorprofuso.

o Factores intrínsecos

- Edad: cambios en la piel debido al proceso de envejecimiento

hacen que este sea un órgano más vulnerable a las agresionesexternas: deshidratación de la capa córnea, alteración del mantohidrolipídico, debilitamiento de la cohesión celular, aplanamiento dela unión dermoepidérmica, disminución de la vascularización,cambios en las secreciones cutáneas, disminución del colágeno yelastina.- Movilidad: estar en silla de ruedas, encamado o hacer vida decama-sillón presenta 5 veces más riesgo de desarrollar una úlcerapor presión que los ancianos con movilidad independiente.- Alteraciones sensoriales: las personas con percepción sensorialdisminuida y la sensación dolorosa y térmica alterada, no son

conscientes del inicio del proceso isquémico.



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- Disminución en la función cognitiva: el deterioro cognitivo va impedirque la persona cubra por sí sola sus necesidades de higiene,movilidad y alimentación.- Alteraciones nutricionales: los déficits nutricionales van a afectartanto al mantenimiento de una piel sana como a su proceso de auto-

regeneración. La desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a 3’8gramos) y la anemia (hemoglobina 8 -10g) provocan hipoxia tisular.Falta de vitamina A, C y de zinc afectan a la regeneración de la piel.Son factores de riesgo los estados extremos tanto de delgadez comode obesidad.- Fármacos: fármacos como los corticoides (aumentan la fragilidadcutánea) y psicofármacos (inmovilismo) aumentan el riesgo depadecer úlceras por presión.- Enfermedades asociadas: la diabetes, es la patología que másinfluye, produce trastornos circulatorios que pueden llegar aisquemias y neuropatía que afecta a la sensibilidad y a la

regeneración de los tejidos. Otras enfermedades que actúan comofactor de riesgo son, la insuficiencia vascular periférica, el éstasisvenoso, trastornos cardiopulmonares, enfermedades inmunológicas.

DECÚBITO SUPINO: Talones, Sacro, Codos, Cabeza y Omóplatos.DECÚBITO LATERAL: Maleolos, Rodillas, Trocánter, Costillas, Hombrosy Orejas.DECÚBITO PRONO: Dedos, Rodillas, Órganos genitales en hombres,Mamas en mujeres, Acromion, Mejillas y Orejas.SILLA DE RUEDAS: Talones, Sacro, Trocánter, Hueco poplíteo,Omóplatos y Tuberosidad isquiática.SENTADO EN LA CAMA: Talones, Sacro y Tuberosidad isquiáticaTabla III. Localizaciones más frecuentes de las UPP

4.5. COMPLICACIONES DE LAS UPP

o Primarias- Locales:

Infección: Fiebre, leucocitosis, inflamación e induración

perilesional, aumento del exudado y mal olor.Osteomielitis: Aparece en úlceras de grado IV, son difíciles dediagnosticar, por lo que en ocasiones será necesaria una biopsia dehueso.

Úlcera Marjolin: Son úlceras de larga evolución, hay unahiperplasia verrugosa, sangrado fácil y mal olor.

Hemorragias: Por la destrucción de tejido en úlceras cavitadasgrado IV.- Sistémicas:

Bacteriemia: en el 60% de los casos es mortal. Anemia.

Dolor mal controlado.o Secundarias



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- Pérdida de la calidad de vida- Retraso en la recuperación de la situación basal.- Entorpece la rehabilitación- Aumento de la estancia hospitalaria- Sobrecarga e impotencia del cuidador

4.6. PREVENCIÓNLa forma más eficaz de curar las úlceras por presión es mediante la

prevención. El personal de enfermería es clave en el manejo de este problema.

o Detección de las personas con riesgo:La mayoría de los centros cuentan con escalas de valoración del riesgo

de uso generalizado. Es necesario que estas escalas de valoración esténvalidadas, es decir, que se conozca su sensibilidad, especificidad y valorpredictivo.

El riesgo debe valorarse de forma sistemática, regularmente y siempre

que aparezca un cambio significativo en la persona. Las puntuacionesobtenidas orientarán las actuaciones preventivas a seguir. Las escalas másutilizadas son la de Norton (Anexo V) (sensibilidad del 73-92% y especificidaddel 61-94%), Braden (Anexo VI) (sensibilidad del 83-100% y especificidad del64-77%) y EMINA. Existen otras escalas que evalúan el riesgo como son la deWaterlow, Arnell o Gosnell (derivada de la de Norton).

o Alivio de la Presión:- Cambios posturales: Los cambios de posición deben evitar la presión

directa sobre prominencias óseas. Se ha demostrado que el alivio de la presióndurante 5 minutos cada 2 horas o durante 4 horas durante la noche, elimina losefectos negativos de la presión. Según varios estudios, no está clara lafrecuencia con la cual se deben realizar los cambios de postura (2-6 horas); loideal es hacerlo según las necesidades individuales de la persona, previamenteevaluada mediante la escala de valoración del riesgo al uso. Las prominenciasóseas han de quedar separadas y evitar el roce entre ellas, colocando cojines,protecciones etc. La postura debe mantener el alineamiento corporal, evitandola fricción, el cizallamiento y los masajes en los puntos de presión enrojecidos.El cabecero de la cama no debe estar en un ángulo superior a los 30º. Lo másconveniente es iniciar cuanto antes la sedestación si el estado lo permite, almenos 3 veces al día. En ancianos con vida cama - silla de ruedas - sillón,realizar el cambio de postura para el alivio de la presión en la región isquial

cada 15 minutos.- Superficies especiales de manejo de presión (SEMP): Los mecanismoscomo los flotadores están totalmente prohibidos para aliviar la presión en lazona sacra (producen un efecto cizallamiento, desgarro interno y aumento de lalesión). El uso de estos dispositivos nunca exime de otros cuidados como loscambios posturales. Este tipo de superficies deben tener una serie decaracterísticas como reducir la presión por debajo de 33-35 mmHg., aumentarlas superficies de apoyo, no retener la humedad, disminuir la fricción y lasfuerzas tangenciales, ser cómodas y fáciles de usar. Existen en el mercado unaamplia gama de productos que se adaptan a las características personales oeconómicas de cada persona.

o Higiene de la Piel:



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La piel se valorará al menos una vez al día observando suscaracterísticas, coloración, temperatura, cambios etc. Mantener la piel seca ehidratada. Cambios frecuentes de absorbentes. Evitar soluciones alcohólicas.Usar agua tibia y jabones de ph neutro. Actualmente se usan los ácidos grasoshiperoxigenados, aplicados en pequeñas cantidades en las zonas de mayor

riesgo de UPP; actúan como protectores de la barrera hidro-lipídica de la piel,proporcionando un efecto antiisquémico.o Nutrición e hidratación adecuadas.

Valoración del estado nutricional. Lo que se persigue es conseguir unbalance positivo de nitrógeno: 30 – 35 cal/Kg. peso día y 1,25 gr a 2 grproteínas / Kgr peso día. Siempre y cuando no haya contraindicaciones elaporte hídrico adecuado será de 2 litros al día. Pueden estar indicadossuplementos nutricionales hipercalóricos o hiperprotéicos, e incluso aportes deaminoácidos como la arginina, vitaminas A y C, minerales como el zinc o hierro.

o Control de la polifarmacia. Sobre todo fármacos que inhiban la formacióndel tejido como los corticoides.

o Implicar a la familia y al propio anciano. Educación a los miembros de lafamilia o cuidadores. Crear seguridad y confianza. Fomentar la participación yel autocuidado.

4.7. CUIDADOS Y TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

o Valoración integral de la persona.o Establecer cuidados generales.

Alivio de presión, mejorar la nutrición, mantenimiento de la piel seca ehidratada, etc.

o Apoyo psicológico.Preservar la intimidad (la mayoría de las úlceras aparecen en la zona

pélvica). Evitar comentarios o gestos desagradables sobre el aspecto o el olordurante la cura.

o Valoración de la herida.- Estadio: grado I, II, III, IV- Localización- Tamaño- Forma- Lecho de la úlcera: granulación, epitelización, necrosis.- Exudado: purulento, seroso, hemorrágico, abundante, escaso.

- Piel perilesional: macerada, íntegra, lacerada, eczema, celulitis. Escalade valoración de la piel perilesional FEDPALLA (anexo VII).- Dolor: sin dolor, leve, malestar, fuerte, insufrible.

o Limpieza de la herida.Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser suficiente

para arrastrar el detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar lasbacterias hacia el interior de la úlcera. Esto se consigue con una jeringa de 35ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm.2

La limpieza se debe realizar desde el interior hacia la periferia, para ellose puede emplear suero fisiológico o agua (hervida si la calidad no es buena).No se recomienda el uso de antisépticos locales (povidona iodada,

clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico,etc.) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido.



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o DesbridamientoCuando en el lecho de la herida hay presencia de tejido necrótico, bien

sea escara negra, amarilla, de carácter seco o húmedo, es necesario retirarlopuesto que actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide elproceso de cicatrización. El desbridamiento mejora la calidad de vida del

paciente pues disminuye el olor y mejora el aspecto de la herida. Esto ocurrepor lo general en las úlceras de grado III ó IV.Existen diferentes métodos para desbridar, los cuales se pueden

combinar entre sí, siendo lo idóneo para obtener mejores resultados. Lavaloración inicial de la persona (pronóstico, fármacos anticoagulantes),características del lecho de la úlcera (localización, profundidad, exudado, tipode tejido a desbridar), coste, lugar (domicilio, hospital, residencia), dolor(premedicación) etc. proporcionarán la información necesaria para elegir elmétodo más idóneo. En general, el método elegido debería de ser rápido, queproteja la piel perilesional y los tejidos adyacentes.

- Desbridamiento quirúrgico: es la retirada completa del tejido necrótico y

desvitalizado. Está indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejidodesvitalizado de lesiones extensas, profundas, muy exudativas, delocalizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis. Es el método másrápido y eficaz pero costoso, requiere de conocimientos, destreza y de unatécnica y material estéril además del consentimiento informado. Se trata de unprocedimiento doloroso, por lo que se recomienda que sea realizado en variassesiones e incluso en quirófano bajo anestesia o sedación. La hemorragia esla principal complicación.

- Desbridamiento cortante: retirada de forma selectiva del tejidodesvitalizado. Esta técnica requiere de cierta habilidad y conocimientos,normalmente es realizada por el profesional de enfermería en varias sesioneshasta llegar a tejido viable. Es necesario un equipo estéril y una técnicaaséptica. Es recomendable limpiar con antiséptico la zona perilesional antesdel procedimiento. Es rápido y selectivo, permite combinarse con otrosmétodos (enzimáticos, autolíticos…). Sus mayores complicaciones son: el dolor(se usará anestésico local o analgesia sistémica), el riesgo de hemorragia (secontrolará con presión digital sobre el punto, apósito hemostático o alginatos),el riesgo de infección y el estrés.

- Desbridamiento enzimático o químico: se realiza mediante la aplicacióntópica de enzimas (proteolíticas, fibrinolíticas) que inducen la hidrólisis deltejido necrótico superficial y ablandan la escara. La colagenasa es la más

utilizada. Las curas deben realizarse al menos cada 24 horas, limpiando laherida previamente con suero fisiológico y protegiendo la piel periulceral porriesgo de maceración por aumento de humedad. Su acción puede inhibirse pordiversas sustancias (cloruro de benzalconio, nitrato de plata). Es combinablecon otros métodos.

- Desbridamiento autolítico: aplicación de un apósito oclusivo que, alcrear un ambiente húmedo y anóxico, favorece que los enzimas, macrófagos yneutrófilos presentes en los fluidos de la herida actúen eliminando el materialnecrótico. Es la forma de desbridamiento menos traumática, más indolora yselectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos; si bien, su acción es más lenta.Cualquier apósito que pueda producir condiciones de cura húmeda puede

inducir desbridamiento autolítico. No requiere de habilidades o preparación



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especial y se puede combinar con otros métodos. Su principal complicación esla maceración de la piel perilesional.

- Terapia larval: usada en países anglosajones. Se utilizan las larvas dela mosca “lucilia sericata” (moscarda azul y verde) en el lecho de la herida.Producen unas enzimas que combaten infecciones y fagocitan el tejido

necrótico y esfacelos. Es de los más efectivos y menos traumáticos.- Desbridamiento mecánico: se puede realizar con diferentes métodos,mediante la aplicación de una gasa seca que absorbe el exudado arrastrandolos restos necróticos al retirarla, mediante irrigación continúa a presión,mediante baño de remolino y frotamiento mecánico del lecho de la herida.Todos estos métodos son dolorosos y pueden dañar el tejido sano. Actualmente esta técnica está en desuso.

o Elección de un apósito.No existe el apósito ideal, sí las condiciones ideales en las que las

úlceras cicatrizan. Lo más probable es que durante el proceso sea necesarioutilizar distintos tipos de apósitos. Lo ideal es mantener un ambiente húmedo

con adecuadas concentraciones de oxígeno, temperatura y humedad parafavorecer el proceso de granulación y cicatrización. La frecuencia de cambio decada apósito vendrá determinada por las características específicas delproducto seleccionado.

BiocompatibleGenerar un medio adecuado (temperatura, humedad y piel circundante

seca)Proteger de las agresiones físicas, químicas o bacterianasEliminar o absorber el exceso de exudado y de productos tóxicos. Adaptarse a la lesiónDejar la mínima cantidad de residuos en la lesiónCómoda aplicación y retirada. No dolorPermeabilidad selectivaNo teñir los tejidosPermitir curas espaciadasConfort para el paciente

Tabla IV. Características de los ápositos.

o Control de la infección.Todas las heridas se encuentran colonizadas por bacterias patógenas ono, hay que evitar su proliferación. El que una úlcera se infecte depende devarios factores, unos afectan a la persona y otros están relacionados con lascaracterísticas de la propia lesión. Para evitar la infección durante el cuidado dela úlcera se deben seguir las recomendaciones universales sobre lavado demanos, cambio de guantes entre cura y cura, cura de la úlcera más limpia enprimer lugar, asepsia durante el desbridamiento. En la mayor parte de loscasos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizaciónbacteriana progrese a infección clínica El aumento de exudado purulento, lainflamación (eritema, edema, tumor, calor), la aparición de pus localizada, de

necrosis, de inflamación de bordes, de mal olor y de dolor, indican signos deinfección en una úlcera. Se recomienda que ante la presencia de signos de



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infección local, se intensifique la limpieza y el desbridamiento. Si en tres cuatrosemanas no se aprecia mejoría, lo ideal será tomar una muestra.

5. INCONTINENCIA

La incontinencia urinaria no es un fenómeno normal del envejecimiento.Independientemente de su edad el anciano sano debe mantener la funciónbásica de control de esfínteres. Los profesionales muestran ante el problemaescaso interés, piensan que la incontinencia es un tema normal en elenvejecimiento y que los ancianos lo consideran como algo natural que tieneque ocurrir tarde o temprano en sus vidas.

Aún así la incontinencia urinaria es un trastorno frecuente que aumentacon la edad y sobre todo afecta al sexo femenino. La incontinencia ya seaocasional o permanente produce en los ancianos que la padecen y en su

entorno familiar, connotaciones negativas, como la pérdida de la independenciay la calidad de vida. Los problemas asociados son múltiples y afectan a variasesferas de la vida del anciano, física, psicológica, social, económica. Se puedeconsiderar como una regresión y pérdida de control sobre sus vidas.

Se considera que entre un 10 y un 15% de los sujetos mayores de 65años que viven en la comunidad sufren incontinencia, frente al 30-40% en casode ingreso hospitalario por un proceso agudo, alcanzando su máximaprevalencia (50-60%) en los ancianos institucionalizados. El pudor que generatratar el tema es lo que más afecta a quienes la padecen (60%), además deltemor al olor, o culpa, se creen merecedores de la pérdida de relaciones yafectos, lo que lleva a la depresión. Al 43% de los ancianos les supone undeterioro de su vida social, provocando aislamiento social: evitan coger eltransporte público (45% mujeres), no se alejan de su domicilio (60%). Esteaislamiento puede predisponer a problemas emocionales (baja autoestima29%). A un 60% de los ancianos la incontinencia urinaria ha afectado a susexualidad.

El grado de incontinencia no tiene por qué estar relacionado con el gradocon el que la persona sufre el problema.

Es complicado llegar a la curación total de la incontinencia pero sí seráposible paliarla y/o atenuarla.

5.1. DEFINICIONLa Sociedad Internacional de Continencia (ICS), define la incontinencia

como:“Cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente”“Pérdida involuntaria de orina que presenta un problema higiénico y opsicosocial que pueda ser objetivamente demostrable”

5.2. FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN

El control urinario eficiente depende del funcionamiento normal de varias

estructuras de la cintura pélvica, como son:- el músculo detrusor (vejiga)



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- la uretra y el esfínter uretral, actúan como cierre durante elllenado de la vejiga, contienen la orina hasta que sea posible su vaciamiento

- el suelo pelviano, proporciona apoyo a la vejiga y la uretra ypermite la transmisión de la presión abdominal normal a la uretra proximal, loque es esencial en el mantenimiento de la continencia.

- y la coordinación de estos con el sistema nervioso central,responsable del control voluntario de la orina.La micción se lleva a cabo en dos fases:

- Fase de llenado: dirigido por el sistema nervioso simpático. Eldetrusor se relaja y se contraen el cuello y esfínter interno. La vejiga almacenaentre 300-500 ml de orina.

- Fase de vaciado: dirigido por el sistema parasimpático. Secontrae el detrusor y se relaja el esfínter interno. Cuando la vejiga está llena,aumenta la presión del cuello vesical, aumentando el tono de las fibrasmusculares del esfínter interno. Cuando el detrusor alcanza su capacidadmáxima, aparece el deseo de micción. El nervio erector pélvico transmite la

sensación, mediante la respuesta motora que llega a la vejiga hace que secontraiga. La corteza cerebral es avisada del llenado de la vejiga y cuando lascondiciones lo permitan, la persona relaja de forma voluntaria el esfínterexterno.

La incontinencia ocurre cuando se interrumpe la relación normal entrelos componentes urinarios como resultado de un daño nervioso o untraumatismo mecánico directo a los órganos pelvianos.

5.3. CAMBIOS PRODUCIDOS POR EL ENVEJECIMIENTO

o Cambios en el aparato genito urinario.- La masa renal disminuye desde 260 gramos a los 20 años hasta

menos de 200 gramos a los 80 años. Hay una pérdida progresiva delnúmero de nefronas y glomérulos funcionales. La superficie se tornarugosa.

- El flujo sanguíneo renal disminuye, pasando de 1200 ml/min a 600ml/min a los 80 años. Con lo que disminuye el filtrado glomerular y la tasade filtración glomerular decae en 8 ml/ min cada 10 años.

- El tejido elástico se vuelve duro y la vejiga se torna menos elástica.Disminuye el número de nervios autonómicos. El tono muscular vesical sereduce. Disminuye la capacidad de contener orina. Aumenta el número de

contracciones involuntarias. Aumenta el contenido de orina residual. Lavejiga no se vacía completamente con la micción.- Disminución de la elasticidad del tejido conectivo de las estructuras

urinarias. Con lo que se tiene mayor tendencia a la producción de cálculos.En la uretra se ve disminuida la presión de cierre.

- Obstrucción prostática en los hombres por crecimiento normal de laglándula.

- El suelo pélvico acumula depósitos de colágeno, fibrosis lo que llevaa la debilidad muscular.

- La reducción en la cantidad total de orina que se puede almacenar,cambios bioquímicos en la orina, y la retención de mayor cantidad de orina

después del vaciado vesical provocan un mayor número de infecciones deltrato urinario.



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- Aumenta la poliuria, nicturia, polaquiuria y disuria.

5.4. COMPLICACIONES DE LA INCONTINENCIA

o Físicas:

Infecciones urinarias, úlceras por incontinencia y lesiones perianales.Riesgo de caídas.o Psicológicas:

Pérdida de autoestima, ansiedad, depresión, temor, vergüenza.o Sociales:

Aislamiento social. Pérdida de relaciones.o Económicas:

Aumento de recursos familiares, sociales, sanitarios y económicos.

5.5. TIPOS DE INCONTINENCIA

o Incontinencia transitoria o agudaIncontinencia de corta evolución y comienzo brusco (menos de cuatro

semanas). Producida por una enfermedad aguda o proceso iatrogénico. Puedeproducirse en cuadros confusionales agudos; por la ingesta de drogas ofármacos; por retención urinaria; restricciones ambientales, inmovilización;infecciones de orina; impactación fecal; cirugía… Su manejo consistirá en tratarlas causas por las que aparece.

o Incontinencia establecida o crónicaProducida por alteraciones estructurales, bien localizadas a nivel del tracto

urinario o fuera de él. La duración de la incontinencia suele ser superior a lascuatro semanas. En el anciano no es infrecuente la existencia deincontinencias mixtas.

- De esfuerzo o de estrés:Es la pérdida involuntaria de orina que se produce durante actividades

físicas, como la tos, el estornudo, la risa, la maniobra de valsalva. Suelepresentarse cuando los músculos del suelo pelviano son débiles. Afecta entreel 30 y el 50% de las mujeres.

Este tipo de incontinencia se asocia de manera generalizada a unproblema multifactorial:

1. Pérdida de las estructuras de sostén de la uretra y del cuellovesical, lo que produce mayor movimiento y permite las fugas de orina.

Los partos múltiples, el hipoestrogenismo, la obesidad o las cirugíaspélvicas son factores de riesgo para padecer este tipo de incontinencia.2. Disfunción intrínseca del esfínter. Cuando aumenta la presión

intraabdominal se da una transmisión deficiente de la presión a la uretraproximal y produce una presión de cierre inadecuada, lo que permite lapérdida normalmente de un pequeño volumen de orina- De urgencia:Es la pérdida involuntaria de orina que se produce inmediatamente

después o simultáneamente con una sensación urgente de vaciar la vejiga quees difícil postergar. Es causada por una contracción involuntaria del músculodetrusor de la vejiga. La persona experimenta una necesidad imperiosa de

orinar, no puede llegar al baño y se provoca la pérdida. Es la más común en losancianos. Entre los factores de riesgo que la producen están las patologías



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neurológicas como el parkinson, demencias, accidentes cerebro vasculares,hidrocefalia tumores; por patología vesical como litiasis, neoplasia o infección yla obstrucción al tracto urinario inferior por hiperplasia prostática o estenosisuretral. Los escapes de orina que se producen son de moderados a grandes.

- Mixta

Pérdida involuntaria de orina en la que hay una combinación de pérdidapor esfuerzo y urgencia.- RebosamientoExiste dificultad para iniciar la micción, sensación de micción incompleta,

episodios de retención urinaria y en ocasiones ausencia de deseo miccional.Los escapes de orina son de escaso volumen, puede ocurrir que la micción seproduzca por la presión abdominal pero permanece un residuo vesicalpostmiccinal elevado. Se produce por sobredistensión vesical, que puede serproducida por:

1. La obstrucción del tracto urinario de salida debido a la hipertrofiaprostática, compresión extrínseca o estenosis uretral.

2. La alteración contráctil vesical, por lesiones medulares,neuropatía periférica y/o autonómica.

- FuncionalesExisten determinadas situaciones, como la demencia, la incapacidad

física severa, así como las barreras arquitectónicas o la falta de cuidadores,que pueden ser responsables de la incontinencia.


Mujeres: edad avanzada, partos vaginales múltiples, obesidad,presencia de síntomas urinarios bajos y movilidad reducida.

Hombres: edad avanzada, síntomas urinarios bajos como la cistitis o laobstrucción del esfínter vesical, la movilidad reducida y la prostatectomíaradical.

5.7. VALORACIÓN

Los profesionales sanitarios demuestran poco interés hacia el problemade la incontinencia urinaria en los ancianos, considerándolo un problemaasociado exclusivamente al envejecimiento y por el que poco o nada se puedehacer.

El primer paso para una buena valoración de un problema deincontinencia en un anciano será mostrarnos preocupados por lo que le estásucediendo. El anciano necesitará tiempo y confianza para que pueda hablarde su problema. La escucha activa es primordial en este tipo de problemas.Solo así se conseguirá llegar a un diagnóstico y buenos cuidados.

o Entrevista completa- Antecedentes de enfermedades.- Valoración cognitiva y funcional. - Valoración de la movilidad.- Medicación que toma diaria o esporádicamente. Diuréticos,

benzodiacepinas, hipnóticos, narcóticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos.

o Valoración focalizada del problema:- momento de aparición de la incontinencia,



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- tiempo pasado hasta consultar el problema,- características de la orina,- frecuencia y características de los escapes,- soluciones o medidas tomadas hasta ahora,- factores precipitantes de la pérdida,

- patrón miccional diurno y nocturnoPara ayudar a la valoración puede ser de ayuda la hoja de registromiccional.

Paciente:Fecha:Intervalo Micción Escape Tiempo Voluntaria VolumenInvoluntario Motivo6 - 88 – 10

10 - 12

12 - 1414 - 1616 - 1818 - 2020 - 2222 - 24NOCHENúmero total de absorbentes utilizados:Ingesta de líquidos:Otras anotaciones:

Tabla V. Hoja de registro miccional o diario miccional. En: Verdejo BravoC. Incontinencia y retención urinaria. En Sociedad española de geriatría ygerontología. Tratado de geriatría para residentes. Sociedad española degeriatría y gerontología; 2007. p.151-160.

o Exploración física.Medir el residuo vesical postmiccional. La demostración de un residuo

elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia por rebosamiento.

5.8. TRATAMIENTO Y CUIDADOS

Los objetivos planteados deben ser coherentes, realistas y fácilmenteasumibles por el profesional, anciano y familiares y/o cuidadores. En muchasocasiones no se podrá conseguir la curación sino que se intentará disminuir laseveridad y mejorar la calidad de vida. Para ello se tendrán en cuenta lascaracterísticas personales. Se debe comenzar por establecer una serie demedidas generales y más tarde las medidas especiales para cada tipo deincontinencia.

o Medidas generales- Medidas higiénico-dietéticas: utilizar ropa con sistemas de apertura ycierre sencillos (elásticos, velcros); reducir el consumo de sustanciasexcitantes (alcohol, café, té); modificar el patrón de ingesta líquida por

las tardes- noches.



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- Reducción o cambio de horario de los fármacos potencialmenteimplicados en la aparición de incontinencia urinaria.- Disminución de las barreras arquitectónicas, baños accesibles y útilesfáciles de usar cuando el anciano lo requiera (botellas urinarias, cuñas).

o Tratamiento de la incontinencia aguda

Una vez conocida la causa se establecerán los tratamientos específicosya sean farmacológicos (antibióticos, estrógenos, corrección de las alteracionesmetabólicas) o de rehabilitación física. Tras su cumplimiento es necesarioreevaluar el éxito y recuperación o no de la continencia y/o la disminución de laseveridad de los escapes.

o Tratamiento de la incontinencia crónica.- No quirúrgicos

- Reentrenamiento de la vejiga o reeducación vesical. Es de lostratamientos más utilizados en todos los ámbitos sociosanitarios. Se utilizanormalmente para el tratamiento de personas con incontinencia deurgencia, aunque también puede ser útil para personas con incontinencia

mixta o incontinencia de esfuerzo. El entrenamiento de la vejiga puedecomenzar sin un estudio urodinámico completo, simplemente se inicia enbase a los síntomas como tenesmo, polaquiuria, nicturia, o incontinenciaurinaria de urgencia, de esfuerzo o mixta. El fundamento de la reeducaciónvesical se basa en que al extender el intervalo entre las evacuaciones,aumenta la capacidad de la vejiga, lo que produce una reducción de laincontinencia urinaria. Se establece un hábito miccional mediante unesquema variable de vaciamiento vesical, puede ser muy útil la hoja deregistro miccional. Por tanto el objetivo del entrenamiento es aumentar elintervalo entre las evacuaciones. Puede hacerse mediante un esquemaobligatorio o autorregulable. El entrenamiento dura algunos meses. Serecomienda en personas física y cognitivamente capaces y motivadas.Consta de tres fases:

1. Educación: información fisiológica del mecanismo de micción,de la continencia, estructuras… por lo general no se recomiendamodificar la ingesta de líquidos.

2. Vaciamiento programado: “cronograma para vaciar la vejiga";puede ser fijo o flexible debe adaptarse a la valoración previa que sehaya hecho del anciano; por lo general, el objetivo es lograr un intervalode tres a cuatro horas entre las evacuaciones. Progresivamente seespaciará la periodicidad de las micciones voluntarias, hasta conseguir

una frecuencia miccional diurna de cada dos-tres horas. Por las nochespuede ser suficiente con que orine 1 ó 2 veces. Algunos profesionalesincluyen la autosupervisión, otros agregan técnicas de relajación ydistracción para limitar la urgencia.

3. Refuerzo positivo: apoyo psicológico y el estímulo por el propioprofesional y por la familia. - Entrenamiento muscular del suelo pelviano (EMSP) o Ejercicios de

Kegel. Es el tratamiento más frecuentemente utilizado para las mujeres conincontinencia urinaria de esfuerzo. Aunque también se ha recomendado en eltratamiento de la incontinencia mixta y de urgencia. El entrenamiento musculardel suelo pelviano (EMSP) para el tratamiento de la incontinencia urinaria fue

popularizado por Arnold Kegel en el año 1948, aunque antes ya habíaaparecido en la bibliografía médica. El tratamiento se basa en dos funciones



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del músculo del piso pelviano: el apoyo de los órganos pelvianos y unacontribución al mecanismo de cierre esfinteriano de la uretra. Por tanto tienecomo objetivo incrementar la resistencia de los órganos pelvianos (en particularde la vejiga, el cuello vesical y la uretra) y aumentar la presión intrauretraldurante el esfuerzo. Consiste en la realización de contracciones repetidas de

los músculos del suelo pélvico (unas 25-30 cada sesión), debiendo efectuarunas tres o cuatro sesiones diarias. La contracción muscular del suelo pelvianovoluntaria fuerte, rápida y oportuna antes y durante el esfuerzo, sujetará lauretra para aumentar la presión intrauretral.

- Dispositivos mecánicos. Son baratos y pueden ser utilizados antes dela cirugía. El dispositivo mecánico ideal es aquel que pueda controlaradecuadamente la pérdida de orina, sea fácil de insertar, tenga pocos efectosadversos y sea de bajo coste. El uso de uno de estos dispositivos tendrá comoobjetivo mejorar el estado de salud y la calidad de vida. Existen numerosostipos de dispositivos mecánicos disponibles, pero no todos estáncomercializados.

1. Tapones uretrales intravaginales, son fácilmente disponibles, suuso es conocido, no tienen efectos adversos y son baratos.

2. Conos vaginales, intentan reforzar la estructura pélvica. Seusan para las incontinencias de esfuerzo. Facilita la realización de losejercicios de suelo pélvico.

3. Colectores, en varones, sin obstrucción al tracto de salida,dispositivo desechable similar al preservativo, conectado a una bolsa dedrenaje o a un urinario portátil (un dispositivo de contención implantadosobre el pene con correas/ropa interior).

4. Cateterismo vesical intermitente, es la técnica de elección en laincontinencia por rebosamiento en varones y en las patologías con queproducen incontinencia con mal vaciado de la vejiga. Es una técnica quenecesita de entrenamiento y apoyo ya sea de familiares o cuidadores. Elsondaje se realiza a intervalos para vaciar la vejiga de orina. Lafrecuencia dependerá del volumen de orina diario y de la capacidad de lavejiga (3-4 sondajes diarios).

5. Sistemas oclusivos uretrales, sobre todo usado en hombres,inserción de sonda vesical permanente a largo plazo. Pueden ser delátex (duración 15-20 días o de silicona 2-4 meses). Sus complicacionesmás comunes son las infecciones, traumatismos y alergias (sondas delátex).

- Absorbentes. En ocasiones la cura de la incontinencia no es completapor lo que muchas personas necesitan de productos absorbentes paracontener la pérdida de orina. Su uso está muy extendido. Los absorbentesayudan a evitar los problemas de olor y recogen las pérdidas de maneradiscreta que permite a la persona continuar con su vida. No hay distinción desexos con respecto al uso de absorbentes. Cada vez más se intenta aumentarsu absorción y disminuir su grosor. La forma a penas ha variado, sí suestructura, materiales antialergénicos, adhesivos de varios usos…. Lo mejor espermitir elegir a la persona el diseño que mejor se adapte a sus necesidades (ola combinación de diferentes diseños para diferentes circunstancias), tendría unmayor costo beneficio y proporcionaría una mejor satisfacción. Existen cuatro

diseños principales de productos absorbentes utilizados para la incontinenciaurinaria leve: pérdidas ocasionales (mensuales) de cantidades muy pequeñas



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de 1 gramos a 2 gramos, hasta las fugas frecuentes (varias veces por día) decantidades mayores 20 gramos a 50 gramos.

1. Productos desechables (uso único).1.1. Compresas menstruales, para incontinencia leve; con una

capacidad de absorción entre 50 gramos a 500 gramos. Son

pequeñas y discretas. Necesita usarse con ropa interior.Fácilmente disponibles en las tiendas, no llaman la atenciónsobre el estado de incontinencia y son más baratas que lasalmohadillas hechas a propósito.

1.2. Absorbentes implantables desechables, son mejores quelas compresas menstruales, su diseño es más costoso. Se debeutilizar con ropa interior muy ajustada.

2. Productos reutilizables (lavables).2.1. Absorbentes implantables lavables. Para la incontinencia

leve.2.2. Ropa interior lavable con almohadilla integrada.

Para la incontinencia grave-moderada, habitualmente con una capacidadabsorbente total de 2000 gramos a 3000 gramos.

1. Productos desechables1.1. Los pañales con cierres son el diseño desechable más

efectivo en función de los costes.1.2 Los protectores implantables son una alternativa menos

costosa. Se usan con ropa interior elástica.2. Productos reutilizables

2.1. Pañales lavables. Son grandes y voluminosos, con áreasgrandes de material absorbente y una capacidad absorbente alta(habitualmente de 2000 a 3000 gramos). Costos relativamente elevadosal inicio pero tienen la posibilidad de ser mucho más baratos con eltranscurso del tiempo. Su aceptabilidad es limitada.Pueden usarse protectores para uso externo en camas o sillas

desechables y lavables, en general, como complemento a los protectores parauso corporal.

- Fármacos. Los mejores resultados se encuentran en los fármacosutilizados en la incontinencia de esfuerzo de leve a moderada. Sobre todo seusan medicamentos anticolinérgicos, antimuscarínicos (bloquean lascontracciones de la vejiga), agonistas alfa adrenérgicos (incrementan la fuerzadel esfínter). El tratamiento con estrógenos es controvertido, debido a sus

efectos secundarios, su uso está recomendado en mujeres posmenopáusicascon polaquiuria y tenesmo, mejorando el tono y vascularización uretral. - Quirúrgicos.La cirugía es el último paso y una vez que se conoce la causa final de la

incontinencia. La incontinencia de esfuerzo es donde se obtienen mejoresresultados.

- Reparación vaginal anterior. Cuando la vejiga está protruyendodentro de la vagina (cistocele).

- Inyecciones de colágeno. El área alrededor de la uretra se hacemás gruesa, lo cual ayuda a controlar las fugas. En ocasiones, es necesariorepetir la técnica en unos meses.



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- Suspensión retropúbica. Son procedimientos quirúrgicos que serealizan para elevar la vejiga y la uretra, hay varios métodos (colposuspensiónde Burch y Marshall-Marchetti-Krantz) dependiendo del problema a tratar.

- Sling suburetrales sintéticos. Es uno de los últimosprocedimientos para tratar la incontinencia de esfuerzo. Consiste en la

colocación de un cabestrillo o sling suburetral sintético en la parte media de lauretra, con el fin de crear un uroligamento artificial colocado sin tensión. Es unatécnica segura y mínimamente invasiva. Son tan efectivas como otrasintervenciones tradicionales (sling suburetrales, colposuspensión retropúbicaabierta y colposuspensión laparoscópica) pero con menos complicacionespostoperatorias y con tasas de curación a corto plazo de cerca del 80%.También son apropiadas para las mujeres que han tenido una cirugía anteriorpor incontinencia que no fue exitosa.

5.9. INCONTINENCIA FECAL

La incontinencia fecal es menos frecuente y afecta a aproximadamentedel 2% al 5% de los adultos. Es en particular frecuente en las personasmayores que viven en centros de atención a largo plazo, donde se calcula quemás del 50% de los residentes tienen incontinencia urinaria, incontinencia fecalo ambas. Incluyen a cualquier persona con heces blandas o diarrea. Laincontinencia fecal es un trastorno angustiante con un alto estigma social. Notodas las personas con incontinencia fecal pueden curarse con tratamientoconservador o quirúrgico y pueden necesitar depender de productos decontención, como los tapones anales. Hay escasos diseños absorbentesdiseñados específicamente para la incontinencia fecal.



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6. ANEXOS

ANEXO IESCALA DE VALORACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI

Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, caminapor el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a su paso habitual, regresandocon “paso rápido pero seguro” (usando sus ayudas habituales).

PuntuaciónInicio de la marcha (inmediatamente después de decir “camine”)

0 Duda o vacila o múltiples intentos para empezar1 No vacilante

Longitud y altura de paso0 El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de

balanceo1 El pie derecho sobrepasa al pie izquierdo con el paso0 El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en

la fase de balanceo1 El pie derecho se levanta completamente0 El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase de

balanceo1 El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso0 El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en

la fase de balanceo1 El pie izquierdo se levanta completamente

Simetría del paso0 La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente(estimado)

1 Los pasos son iguales en longitudContinuidad de los pasos

0 Para o hay discontinuidad entre los pasos1 Los pasos son continuos

Trayectoria (estimada en relación a los baldosines del suelo de 30 cm. dediámetro; se observa la desviación de un pie en 3 m de distancia)

0 Marcada desviación1 Desviación moderada o media o usa ayudas

2 Derecho sin usar ayudasTronco

0 Marcado balanceo o usa ayudas1 No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o extensión hacia

fuera de los brazos2 No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas

Postura en la marcha0 Talones separados1 Talones casi juntos al caminar

TOTAL PUNTUACIÓN MARCHA: 12



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ANEXO IIESCALA DE VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINNETTIInstrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin brazos.PuntuaciónEquilibrio sentado

0 Se inclina o se desliza en la silla1 Se mantiene firme y seguro

Levantarse0 Incapaz sin ayuda1 Capaz utilizando los brazos como ayuda2 Capaz sin utilizar los brazos

Intentos para levantarse0 Incapaz sin ayuda1 Capaz, pero necesita más de un intento2 Capaz de levantarse con sólo un intento

Equilibrio inmediato (los primeros 5 segundos)0 Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco)1 Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para

mantenerse2 Estable sin andador, bastón u otros soportes

Equilibrio en bipedestación0 Inestable1 Estable, con aumento del área de sustentación (talones separados

más de 10 cm.) o usa bastón u otro soporte2 Base de sustentación estrecha sin ningún soporte

Empujón (sujeto en posición firme con los pies tan juntos como sea posible, el

examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de lamano, tres veces)

0 Tiende a caerse1 Se tambalea, se agarra, pero se mantiene solo2 Firme

Ojos cerrados (en la posición anterior)0 Inestable1 Estable

Giro de 360º0 Pasos discontinuos1 Pasos continuos0 Inestable (se tambalea, se agarra)1 Estable

Sentarse0 Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla1 Usa los brazos o el movimiento es brusco2 Seguro, movimiento suave

TOTAL PUNTUACIÓN EQUILIBRIO 16TOTAL PUNTUACIÓN MARCHA + EQUILIBRIO: 28

< 19: Riesgo elevado de caídas

19-24: Riesgo de caídas



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Fuente: Escalas de Valoración Geriátrica. Novartis Medical Nutricion,autorizado por American Journal of Medicine. Fall risk index for eldery patientsbased on number of chronic disabilities. Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R.1986; 80(3): 429-34.

ANEXO IIIÍNDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDADIARIAIndependiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, conlas excepciones. Se basan en el estado actual y no en la capacidad dehacerlas. Una persona que se niega a hacer la función, se considera que no lahace aunque sea capaz de hacerla.Baño (con esponja, ducha o bañera)

Independiente: necesita ayuda para lavarse una parte (espalda oextremidad)

Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo;necesita ayuda para salir o entrar en la bañera o no se lava soloVestido

Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, sepone adornos y abrigos, utiliza cremalleras; se excluye el atarse los zapatos

Dependiente: no se viste solo o permanece vestido sólo parcialmenteUso del servicio

Independiente: accede al servicio, entra y sale de él; se arregla la ropa;se limpia los órganos excretores (puede utilizar o no soportes mecánicos)

Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder y utilizar el

servicioMovilización Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla

independientemente (puede usar o no soportes mecánicos)Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza

uno o más desplazamientosContinencia

Independiente: control completo de la micción y defecaciónDependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total; control total o

parcial mediante enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o cuñas Al imentación

Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (seexcluye de la evaluación el cortar la carne y la preparación de la comida, comountar mantequilla en pan)

Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come enabsoluto o nutrición parenteral.

A. Independiente en todas las actividadesB. Independiente para todas las actividades excepto unaC. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicionalD. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional

E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función adicional



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F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio,movilidad y otra función adicional

G. Dependiente en las todas las actividadesOtras. Dependiente en al menos 2 actividades, pero no clasificable como C, D,E o F

Fuente: Escalas de Valoración Geriátrica. Novartis Medical Nutricion,autorizado por Journal of the American Medical Association. Katz Index of Activities of Daily Living. 1963; 185:915

ANEXO IVÍNDICE DE BARTHEL

Puntuación Alimentación10 Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La

comida puede ser cocinada y servida por otra persona5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla... pero es capazde comer sólo0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona Lavado (baño)5 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuday de hacerlo sin que una persona supervise

0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisiónVestido10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda

5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en untiempo razonable0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas

Aseo Personal5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna,los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona

0 Dependiente. Necesita alguna ayudaDeposición10 Continente. No presenta episodios. Capaz de usar cualquier dispositivo(botella, orinal…)5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda paracolocar enemas o supositorios.0 Incontinente. Más de un episodio semanalMicción 10 Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivopor si solo ( botella, sonda, orinal ... ).5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas orequiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos.0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horasUso del retrete10 Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de

otra persona



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5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz deusar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo

0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayorTransferencia (traslado cama/sillón)15 Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni

para entrar o salir de la cama.10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada.0 Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Esincapaz de permanecer sentadoDeambulación15 Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda

supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Siutiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.

10 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por partede otra persona o utiliza andador.5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisiónSubir y bajar escaleras 10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión deotra persona.5 Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones

Valoración< 20: Dependencia total20-45: Dependencia severa

45-60: Dependencia moderada> 65: Dependencia leve100: IndependenciaFuente: Escalas de Valoración Geriátrica. Novartis Medical Nutricion,autorizado por Mahoney Fl, Barthel DW: Funcional evaluation: The BarthelIndex. Maryland State Medical Journal. 1965; 4 (2): 61-65.

ANEXO VESCALA DE NORTONEstado general

4 Bueno3 Débil2 Malo1 Muy malo

Estado Mental4 Alerta3 Apático2 Confuso1 Estuporoso

Actividad

4 Camina3 Camina con ayuda



40

2 Sentado1 En cama

Movilidad4 Total3 Disminuida

2 Muy limitada1 Inmóvil

Incontinencia4 Ninguna3 Ocasional2 Urinaria1 Doble

Índice de 5 a 11, muy alto riesgo.Índice de 12 a 14, riesgo evidente.Índice > 14, riesgo mínimo/no riesgo.

ANEXO VIESCALA DE BRADEN

Percepción sensorial1 Completamente limitada2 Muy limitada3 Ligeramente limitada4 Sin limitaciones

Exposición a la humedad

1 Constantemente húmeda2 Húmeda con frecuencia3 Ocasionalmente húmeda4 Raramente húmeda

Actividad1 Encamado2 En silla3 Deambula ocasionalmente4 Deambula frecuentemente

Movilidad

1 Completamente inmóvil2 Muy limitada3 Ligeramente limitada4 Sin limitaciones

Nutrición1 Muy pobre2 Probablemente inadecuada3 Adecuada4 Excelente

Riesgo de lesiones cutáneas1 Problema2 Problema potencial3 No existe problema aparente



41

BRADEN <12 = ALTO RIESGO BRADEN 13 - 14 = RIESGO MODERADO BRADEN>15 = BAJO RIESGO

ESCALA DE VALORACIÓN DEL GRADO DE MOVILIDAD

Movilidad independienteLigeramente limitadaLimitada al domicilio

Ligeras tareas domésticasCuidado personal AVD

Precisa ayuda AVDLimitada a la silla Precisa ayuda AVD

Totalmente dependiente AVD- actividades de la vida diariaFRAZER

ANEXO VII

ESCALA DE VALORACIÓN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)

Hidratación5 Piel normal4 1 cm. Macerada

3 > 1 cm. Macerada 2 Seca 1 Seca y con esclerosis

Dermatitis5 Piel normal4 Eczema seco3 Eczema exudativo2 Ezcema vesiculoso1 Ezcema con erosión o liquenificado

Vascularización (color de la piel)

5 Eritema rojo4 Eritema violáceo3 Negro-azulado-marrón2 Eritema > 2 cm. y calor (celulitis)1 Negro (trombosado)

Bordes5 Lisos4 Inflamados y mamelones3 Romos o excavados2 Esclerosados1 Necrosado

Depósitos



5 Escamas4 Costras3 Hiperqueratosis2 Pústulas seropurulentas1 Edema, linfedema

5-10 grado IV: epitelización muy mala11-15 grado III: epitelización mala16-20 grado II: epitelización buena20-25 grado I: epitelización muy buena

Elaboración propia a partir de http://www.imsersomayores.csic.es

atencion de enfermeria en sindromes geriatricos

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