ATAQUE CEREBRAL (ACV) Trombly.Como resultado de un ACV, el paciente puede quedar paralizado (hemipléjico) o debilitado (hemiparético) del lado opuesto al sitio del ataque. Puede haber deficiencias neurológicas de todo tipo y de los signos motores. El sitio exacto y la extensión de la lesión en el cerebro determinan qué deficiencias neurológicas se manifestaran después del ataque.

EtiologíaLa trombosis u oclusión total de un vaso sanguíneo debido a aterosclerosis, es la causa más común de ACV. Luego la hemorragia, la hipertensión. Y por último la embolia (coágulo que se desplaza y bloquea un vaso) y la hemorragia subaracnoidea. En el ataque embólico existe una mayor tendencia a sufrir una recurrencia en un plazo de 5 años.

Síntomas El ataque cerebral causa una lesión anóxica al tejido nervioso. Los síntomas varían de qué arteria resulta afectada.

Arteria cerebral media: la interrupción del flujo sanguíneo en esta arteria puede dar como resultado: hemiplejía contralateral con pérdida sensorial; hemianopsia homónima contralateral; alteración cortical sensorial con pérdida de la sensibilidad espacial y discriminativa; afasia expresiva.

Arteria cerebral anterior: La extremidad inferior resulta más afectada que la superior. Hay pérdida sensorial de tipo cortical, especialmente en la extremidad inferior.

Arterias carótidas internas: se ramifica para formar las arterias cerebrales anterior y media. La oclusión de esta arteria da como resultado síntomas de lesión en ambas ramas.

Arteria cerebral posterior: si está afectada sólo la arteria de un hemisferio, los síntomas: hemianopsia homónima contralateral, agnosia visual, alteración de la memoria visual, ataxia cerebral homolateral, disfonía, disfagia, síndrome de Horner, parálisis facial y pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. Si el tracto piramidal está afectado: hemiplejía contralateral.

Arteria basilar: se divide para formar las dos arterias cerebrales posteriores. El daño puede provocar: hemiplejía, cuadriplejía, ataxia ipsilateral, síndrome talámico, alteraciones contralaterales en la sensación al tacto, dolor y temperatura, dolor ardiente, asinergia cerebelar contralateral y temblor.

PronósticoEl pronóstico en la recuperación es mejor en el paciente joven, ya que tiene mejor condición física y su cerebro mayor plasticidad.Las cardiopatías, obesidad, enfermedad vascular periférica e hipertensión son comunes en pacientes con enfermedad cardiovascular y van en contra de la recuperación funcional.

Proceso de recuperaciónPuede presentarse recuperación espontánea debido a que el edema desaparezca o se reactiven neuronas no funcionales pero viables. También puede deberse a la gemación neuronal, reorganización de los cuerpos celulares o estimulación. Otro proceso subyacente en la recuperación de la función puede ser el desarrollo, por el paciente, de estrategias alternas de comportamiento para resolver tareas conductuales.

Evaluación de la TO después de un ataque cerebralLa TO trata las deficiencias sensorio motrices, perceptuales y cognoscitivas del paciente con ataque cerebral a fin de incrementar el funcionamiento independiente en las tareas ocupacionales. Durante la evaluación la TO debe determinar qué tareas ocupacionales son de esperar de manera realista que el paciente pueda desempeñar en el futuro, cuáles puede efectuar en la actualidad y cuáles son las condiciones de sensación, tono, control motor, percepción y conocimiento. Además, obtener información acerca de otros factores que afectan la habilidad de la persona para progresar o aprender.Debe hacerse una evaluación para poner de manifiesto las deficiencias y sus probables interrelaciones antes de poder formular un plan de tratamiento.

Alteraciones del habla y del lenguajeLa afasia es una alteración del lenguaje. Afasia expresiva o de Broca es la incapacidad para decir lo que uno desea debido a una lesión en la corteza del habla anterior (puede ser capaz de cantar o hablar en otras formas automáticas, por ej. rezar).La agrafia es la incapacidad de escribir lo que uno desea.La afasia receptora o de Wernicke es la incapacidad de comprender el lenguaje hablado por una lesión en la corteza del habla posterior. Una combinación de afasia receptora (sensorial) y expresiva (motora) es llamada afasia global. La alexia es la incapacidad de comprender símbolos o lenguaje escrito, leer.La disartria es un habla tartamuda debida a una parálisis o incoordinación de la musculatura del habla.El proporcionar oportunidades sin stress de comunicación es un auxiliar para el proceso del paciente.

Evaluación y tratamiento de la deficiencia motora.Las deficiencias motoras básicas son cambios en el tono neuromuscular (síntomas positivos) y la falta de trasfondo de movimientos automáticos y hábiles (síntomas negativos). El problema es una pérdida de la capacidad para mover cada articulación en forma aislada o para dirigir el miembro en otros movimientos aparte de aquellos estereotipados basados en reflejos.La alteración del movimiento se debe a la pérdida del control voluntario.El tratamiento se basa en el reaprendizaje de patrones motores sobre un continuo, desde movimientos reflejos hasta voluntarios aislados.La rehabilitación es un proceso de aprendizaje, y si el paciente es capaz de recibir e interpretar el input sensorial entonces pueden reaprender habilidades motoras. La adquisición de estas habilidades requiere mucha repetición. Las deficiencias motoras secundarias comprenden subluxación del hombro y contracturas; síndrome de hombro-mano que puede llevar a un “hombro congelado”

Evaluación de cambios en el tonohipertono: El tono aumentado no deberá ser indiscriminadamente inhibido. Algunos pacientes se apoyan en su espasticidad y en los reflejos posturales hiperactivos para poder funcionar.hipotono: Si el tono es bajo, puede no ocurrir movimiento debido a que muy pocas unidades motoras son suficientemente excitadas. Las terapeutas utilizan técnicas de estimulación sensorial para facilitar las neuronas motoras.

Evaluación del control motorEl curso natural del retorno de la función es de la parte proximal a la distal, y de los movimientos masivos, indiferenciados a los movimientos finos, aislados. El proceso de recuperación puede interrumpirse de manera

inesperada en cualquier momento. Es común que la mayoría de los pacientes no recuperen el funcionamiento completo de la extremidad superior, en particular el funcionamiento hábil de la mano.Secuencia del proceso de recuperación (según Brunnstrom)

1) Flaccidez o falta de tono muscular. 2) Espasticidad en los músculos antigravedad.3) El movimiento ocurre en sinergias. Movimiento estereotipado en todo el miembro y ocurre de manera

refleja y no en respuesta a un esfuerzo para moverse. La sinergia flexora se desarrolla antes que la extensora.

4) El paciente es más capaz de fraccionar los patrones masivos y aislar los movimientos en una sola articulación. Desaparece espasticidad.

Tratamiento de las deficiencias del control motorEl tratamiento está encaminado a disminuir la espasticidad y aumentar los movimientos voluntarios, disminuir o prevenir la espasticidad flexora/ aductora e incrementar la posibilidad de contracción de los grupos musculares extensores/ abductores. En el paciente incapaz de efectuar un movimiento es útil que se le efectúe pasivamente el movimiento que se pretende lograr activamente. Esto le suministra información sensorial acerca de la extensión y objetivos del movimiento, le proporciona acceso en su memoria al programa correcto que se debe utilizar.

Deficiencias motoras secundariasSubluxación de hombro: ocurre secundariamente a parálisis de los músculos escapulohumerales y/o escapulares. Se debe evitar la sobrecarga de la articulación glenohumeral mientras el miembro afectado se encuentra fláccido.Se utilizan cabestrillos, tablas para el brazo y charolas para colocar en el regazo cuando el paciente está en una silla de ruedas para proporcionar una fuerza positiva hacia arriba al hombro hemipléjico.El objetivo del tratamiento es mejorar la movilidad de la escápula, restablecimiento de la orientación normal de la fosa glenoidea hacia arriba, hacia adelante y hacia afuera.Prevención de contracturas: las contracturas son detrimentales para la función y la higiene, por eso debe evitárseles. Se desarrollan contracturas cuando los miembros permanecen en una sola posición; por lo general en el patrón hemipléjico típico: aducción de hombro y rotación interna, flexión del codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca y los dedos.Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro y posición opuesta a la deformidad típica.El desgarro del manguito rotador por lo general es la causa de dolor de hombro en hemipléjicos y con frecuencia trae como resultado un hombro congelado debido a que el paciente se rehúsa a moverlo.

Otros objetivos motoresSíndrome de hombro-mano: dolor en el hombro y mano y edema no depresible de ésta. El tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento pasivo para aumentar la gama de movimiento.Cuando el paciente ha logrado el control voluntario del movimiento aislado, puede lograrse el reforzamiento de los músculos débiles utilizando los métodos del enfoque biomecánico.La extremidad superior no afectada también puede requerir tratamiento para incrementar la fuerza y coordinación.

Precauciones relacionadas con el ejercicioEl tratamiento debe ser modificado para pacientes con síntomas cardíacos para incluir ejercicios de calentamiento y de enfriamiento. Debe evitarse el ejercicio contra la resistencia.

Evaluación y tratamiento de la deficiencia sensorialLa negligencia unilateral, desorientación espacial y corporal y apraxia bilateral son graves impedimentos para el éxito de la rehabilitación.Al evaluar la sensación de un paciente hemipléjico, los miembros no afectados deben ser valorados para calibrar los niveles esperados de respuesta en las extremidades afectadas. Sin embargo, hay cierta evidencia de que las llamadas extremidades normales se encuentran en realidad también afectadas en menor grado después de un ACV.

Terapia para las pérdidas o alteraciones sensorialesIntentos de readiestramiento sensorial mediante técnicas como la frotación vigorosa del miembro con una toalla afelpada mientras el paciente observa, antes de mover repetidamente el miembro. Para mejorar la estereognosis, primero hacer sentir el objeto al paciente con los ojos cerrados y después con los ojos abiertos para retroinformación y refuerzo inmediatos.La TO intenta enseñar al paciente a compensar visualmente la sensación perdida. A recordar por sí mismo la localización de sus extremidades anestésicas. Se pueden utilizar unos brazaletes que hagan ruido, como recordatorio auditivo. El éxito es limitado si el paciente es hemianóptico o confuso. Los pacientes distraíbles son incapaces de estructurar un input sensorial. Para esto, el tratamiento aconsejado es la eliminación de estímulos, luego la reintroducción gradual de estímulos a medida que el paciente sea capaz de asimilarlos.

Evaluación y tratamiento de las alteraciones visualesLas alteraciones visuales más comunes son la hemianopsia y la percepción de profundidad alterada. La hemianopsia es un defecto del campo visual en el cual el paciente es incapaz de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante. (Hemianopsia homónima derecha: el paciente es incapaz de ver hacia la derecha de la línea media).Cuando la hemianopsia se combina con pérdida sensorial del lado afectado, el paciente puede también descuidar dicho lado. También puede hacerlo en ausencia de estos dos síntomas debido a mal funcionamiento en el sistema central de procesamiento del lóbulo parietal derecho.En el descuido unilateral el paciente ignora el espacio personal y extrapersonal.El tratamiento está orientado a readiestrar al paciente con la exploración de su ambiente.

Evaluación y tratamiento de las deficiencias perceptualesEl paciente tiene incapacidad para desenvolverse en su mundo y para manipular los componentes de su ambiente para un funcionamiento normal. Los pacientes con lesión del hemisferio derecho presentan desorientación o incapacidad para relacionarse con el espacio presente y ausente.Tienen una imagen corporal alterada, desorientación topográfica, percepción perturbada de la posición en el espacio, percepción de profundidad alterada, apraxia para vestirse, apraxia construccional, y posiblemente una perturbación en el reconocimiento de las caras.

Imagen corporal: Incapacidad para percibir la localización y la relación de las partes del cuerpo.El paciente con alteración del esquema corporal tiene dificultad para vestirse, para transferirse o deambular con seguridad. El objetivo de la terapia es incrementar la conciencia de las relaciones espaciales y la atención al lado afectado.

Figura-fondo: dificultad para distinguir entre la figura y el trasfondo.

Orientación topográfica: habilidad para encontrar nuestra ruta con o sin el uso de mapas. Una persona que tiene una lesión del lóbulo parietal del hemisferio derecho no puede seguir mapas utilizando claves visuales o hápticas.

Posición en el espacio y relaciones espaciales: una persona con alteración de la percepción de la posición en el espacio es incapaz de manejar conceptos espaciales como arriba, abajo, detrás, etc. La percepción alterada no permite que el paciente perciba la posición de objetos en relación consigo mismo o con otros objetos.

Apraxia: incapacidad de efectuar movimientos complejos o con propósito, a pesar de que la inmovilidad, la sensación y la coordinación se encuentren intactas. Apraxia ideomotora: desconexión entre la idea de movimiento y su ejecución motora. Apraxia ideacional: defecto para manejar y usar objetos, incapacidad para ejecutar el acto automáticamente. Apraxia del vestido: incapacidad para vestirse de manera adecuada. Apraxia construccional: incapacidad para copiar, dibujar o construir diseños en dos o tres dimensiones.

Verticalidad: el paciente hemipléjico puede recibir erróneamente la verticalidad cuando se eliminan claves ambientales.

Agnosia: incapacidad para reconocer objetos familiares. Agnosia táctil (astereognosis) es la incapacidad para identificar objetos por el tacto. La agnosia visual es la incapacidad para reconocer objetos o caras, aunque la agudeza visual esté intacta. Agnosia visual-espacial es la incapacidad de percibir relaciones espaciales entre objetos o entre el yo y el objeto. Agnosia auditiva es la incapacidad para reconocer sonidos o palabras.

Descuido unilateral del espacio y el cuerpo: es una deficiencia perceptual que se acompaña de lesión del hemisferio cerebral derecho. La persona se comporta como si estuviera ignorando de manera selectiva todo lo que acontece sobre el lado afectado. La terapia sugerida es forzar la atención a través de la línea media. La terapeuta estimula los miembros descuidados utilizando hielo o estímulos táctiles mientras el paciente observa; después el paciente se aplica los estímulos por sí mismo.

Diferencias en el hemisferio izquierdo y derechoCada mitad del cerebro atiende diferentes aspectos de la misma experiencia.

HEMISFERIO DERECHO HEMISFERIO IZQUIERDO

Implicado en la percepción visual espacial y en operaciones mentales que implican distancia.

Procesamiento secuencial de la información

El paciente con lesión del hemisferio derecho tiende a omitir o minimizar problemas.

Implicado en el pensamiento analítico lógico y en las funciones simbólicas (lenguaje, conceptos, ideas y números)

Efectúa las tareas con excesiva rapidez y no pode atención a los detalles.

Lleva a cabo las tareas con mucha lentitud en un esfuerzo para hacerlas correctamente.

La pantomima y las instrucciones demostradas lo confunden pero puede comprender las instrucciones orales o escritas.

Tiene dificultad para recibir y comprender instrucciones orales, comprende la pantomima.

Los hemipléjicos izquierdos (lesión en el h. derecho) tienen un problema primario con la información procesada por medio de la modalidad visual, mientras el hemipléjico derecho tiene un problema primordial con el procesamiento a través de la modalidad auditiva.Los pacientes hemipléjicos derechos (lesión izq.) deben ser animados a persistir en llevar a cabo una tarea. Necesitan retroinformación específica frecuente en el sentido de que están procediendo de manera correcta.

Otras deficiencias observadas como resultado de una lesión cerebralDos indicadores generales de lesión cerebral son la imposibilidad de persistir en una tarea motora y la perseveración (continuación de una respuesta después de haberse interrumpido el estímulo).La lesión cerebral causa una deficiencia en la capacidad de aprendizaje, habiendo dificultad para recibir y procesar la información, para asimilar o retener informes, relacionar nueva información con la previamente disponible o recuperar información de la memoria para poder desarrollar un comportamiento.El paciente necesita ser capaz de actuar en situaciones naturales en vez de depender de otras adaptadas.El paciente puede ser emocionalmente lábil. Puede reír, llorar o expresar ira. Es importante indicarle que la labilidad es un síntoma del ataque cerebral.

Tareas ocupacionalesAntes de que el paciente sea dado de alta se deberán valorar todos los aspectos de la vida diaria en los que el paciente intente participar después de su salida, a fin de asegurarse que puede efectuarlos con éxito y seguridad.Un objetivo esencial es incrementar la autoatención independiente y los propósitos ocupacionales y recreativos.

Empleo: el paciente necesitará ser ayudado para lograr un ajuste emocional saludable, al igual que su familia. Esta ayuda será orientada por ejemplo a como comunicarse, modificar el medio o la tarea, orientación sexual, etc.Antes de ser dado de alta, el paciente necesita ser reintegrado a su comunidad a un nivel donde pueda funcionar adecuadamente.

EL OBJETIVO CONSISTE EN MEJORAR LA INDEPENDENCIA EN LA ACTIVIDAD OCUPACIONAL Y DE ESTE MODO INCREMENTAR LA CALIDAD DE VIDA.