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ATAQUE CEREBRAL
AVANCES EN PREVENCIÓN
SECUNDARIA DEL ACVPROFESOR Dr. CLAUDIO A. BELLIDO
MAYO 2011
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Avances en prevención secundaria del
ACV
Objetivos a considerar:Luego de esta presentación, estaremos en condiciones de:
• Describir 4 componentes de prevención secundaria del
ACV
• Identificar los pacientes con ACV/ICT que requieren
intervenciones urgentes para prevenir un nuevo ataque
• Explicar las estrategias para reducir el riesgo de ACV
recurrente
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Epidemiología del ACV:
Perspectivas
750.000 casos anuales en U.S.A. (alrededor de 120.000 en Argentina)
4a. Causa de muerte en Occidente
La principal causa de incapacidad permanente en los adultos
28% de los pacientes que sufren un ACV son menores de 65*
Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007
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MORTALIDAD CV A 15 AÑOS EN 131.110 PACIENTES
HIPERTENSOS
0
20
40
60
80
140-159 160-179 180-209 > 210
MU
ER
TE
S C
V
2 de cada 3 muertes CV en
hipertensión
Recordar que estos son los pacientes
que debemos tratar durante 30 – 40
años !!!
Modif. De Neaton et al. In Laragh & Brenner, Hypertension 1995.
ALTO RIESGO
Hipertrofia ventricular
Disfuncion endotelial
Dindrome metabolico
Estado procoagulante
Stress oxidativo
Inflamacion
Genes
HTA
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LA PARADOJA DE ROSE
Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press 1992
Graham IM. Curr Opin Cardiol 2005;20:430-439
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Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72
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Subtipos de ACV
Adaptado de Foulkes MA, et al. Stroke 1988;19:547-554
HIC
10%
HSA
10%
Lacunar
20%Tromboembolia
10%
Cardioembolia
20%
Otros 5%
Desconocidos
25%
Isquemia
80%
Hemorrágico
20%
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EVOLUCIÓN DEL ACV ISQUÉMICO
Muerto
15%
Incapacidad
Moderada
40%
Incapacidad
Leve
25%
Recuperado
10%
Incapacidad
importante
10%
Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007
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Franklin D Roosevelt(1882-1945)
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ACV secundario
• Los sobrevivientes de un ACV o ICT tienen riesgo elevado de padecer otro ACV
• Los ACV recurrentes tienen más posibilidad que los iniciales de producir incapacidad o ser mortales
• ~ 20%-40% de los ACV están precedidos por un episodio de ICT o un ACV no incapacitante
(Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: 323-331)
Excelente oportunidad para la prevención!
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Riesgo de Eventos Vasculares
después del ACV o de la ICT
CATS = Canadian American Ticlopidine Study
TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study
CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2
CATS TASS CAPRIE ESPS-2
0
4
10
14
Pa
cie
nte
s c
on
eve
nto
s (
%)
12
8
6
2
IAM
ACV
Adaptado de Albers GW Neurlogy 2000;54:1022-1028
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ICV = Amenaza de ACV - “Angina” del cerebro
Definición convencional:
• ICT: Síntomas neurológicos con duración < 24 horas
Definición tisular de la ICT:
• Síntomas neurológicos de resolución rápida, comúnmente < 1 hr
40 - 60% de las ICTs se asocian con un área de infarto en la RM
ICV vs. ACV
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ICT con riesgo de ACV
El riesgo de ACV es alto después de un episodio de ICT:
• 10-20% dentro de los 90 días
• 50% de los mismos dentro de los primeros 2 días (48 horas)
Johnston et al. JAMA 2000; 284: 2901-06
La estrategia de prevención puede marcar la diferencia
ACTUAR RÁPIDAMENTE!
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JAMA 2000;284:2901-2906
Kaplan-Meier Survival-Free from StrokePatients Presenting with TIA in Emergency Room (N=1707)
10.5%
High risk of stroke during 1st few days after TIA
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CONDUCTAS A SEGUIR
PARA LA PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Basadas en:
Causa del Evento
Factores de riesgo para el ACV
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Componentes de la Prevención Secundaria
del ACV
• Evaluar el Evento
• Implementar las Intervenciones
• Iniciar la Medicación
• Modificar los Factores de Riesgo para ACV
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Evaluar el Evento
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Evaluar el Evento
• ICT/ACV leve: determinar el riesgo• Predictores Clínicos
• Investigaciones a realizar• TAC, RM, ECG, Doppler carotídeo,
ecocardiograma M-2D
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Evaluar el Evento: ICT / ACV leve: Determinación del riesgo
Score ABCD:
Predicción del riesgo de ACV en 7 días; Identificar 4 áreas asociadas con riesgo alto
Puntos
• A: Edad (Age) ≥ 60 1
• B: Presión arterial (Blood pressure) ≥ 140/90 1
• C: Clínica (Clinical features)
• Paresia unilateral 2
• Transtornos del habla sin dificultad motora 1
• D: Duración de los síntomas
• > 10 min < 59 min 1
• ≥ 60 min 2
Riesgo: Score < 5 = riesgo 0.4%; Score de 5 = riesgo 16%; Score de 6 =
riesgo del 35%
Rothwell et al. Lancet; 2005; 366: 29-36
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Modificación del Score ABCD2
Rothwell et al. Lancet; 2007; 369: 283-292
Sí No
Edad 60 yrs – 1 0
PA 140/90 1 0
Clínica
Paresia unilateral 2 0
Disartria sin paresia 1 0
Duración
> 10 min < 59 min 1 0
60 min 2 0
Diabetes 1 0
Score 5 = Alto Riesgo
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Evaluar el Evento:
ICT / ACV leve: Determinación del riesgo
Determinación del riesgo de ACV en la ICT
Bajo Riesgo• Comienzo > 48 horas con score ABCD2 < 5
• Déficit sensorial puro
• Ataxia pura
Mediano Riesgo• Comienzo > 48 horas con score ABCD2 ≥ 5
• Comienzo < 48 horas con score ABCD2 < 5
Alto Riesgo• Comienzo < 48 horas con score ABCD2 ≥ 5
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Evaluar el Evento: Estudios
• Laboratorio - Hemograma, ionograma, Cr, gluc, PTT, RIN, lipidemia en ayunas
• ECG
• Causas Cardíacas - Fibrilación auricular
• Holter
• TAC o RM
• Descarta ‘falsos episodios’, identifica el tipo de ACV
• Doppler carotídeo (o TAC, RM)
• Identifica estenosis
• Ecocardiograma
• Si se sospecha una causa cardíaca
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IMPLEMENTAR
INTERVENCIONES
ACTUAR RÁPIDAMENTE EN LOS
PACIENTES DE ALTO RIESGO!
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Implementar Intervenciones:
Endarterectomía Carotídea
Si la ICT es debida a una estenosis ≥ 50% de la carótida
extracraneal considerar la necesidad de endarterectomía
El mayor beneficio se obtiene no posponiendo la
intervención por más de dos semanas
Rothwell et al. Lancet; 2004; 363: 915-25
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La endarterectomía es mejor para las estenosis mayores al
50-69%
Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.
NNT 7
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Pero aún es mucho mejor en casos de estenosis >70% o en lesiones sub-
oclusivasRothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.
NNT 3
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Implemento de las Intervenciones:
ICT / ACV Leve
Rápida determinación de todos los eventos: Iniciar tratamiento anti-trombótico
Bajo Riesgo
• TAC y estudio carotídeo dentro de las 1-2 semanas
• Referir a una Clínica de prevención de ACV
Mediano Riesgo
• TAC y estudio carotídeo dentro (dentro de las 72 hours)
• Seguimiento por una institución especializada (dentro de la semana)
High Risk
• TAC y estudio carotídeo dentro urgentes (dentro de las 24 hr, internación)
• Estenosis > 50% - Contactar centro especializado y transferirlo, en lo posible
• Estenosis ≤ 50% - Descartar causa embolígena (ecocardiograma)
Derivación a un centro especializado
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INICIAR MEDICACIÓN
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Iniciar Medicación: Tratamiento
Antitrombótico
• Los mecanismos pro-trombóticos están presentes en la mayor parte de los ACV isquémicos
• El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo
• Es el único tratamiento que reduce el riesgo en forma inmediata
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Iniciar Medicación: Tratamiento
Antitrombótico
Aspirina (50-325 mg/día) es el tratamiento de primera línea
• En casos de no haber recibido AAs carga de 160mg y luego
81 mg diarios
Opciones:
Aspirina de liberación prolongada con dipiridamol
• 25mg/200mg diaria
Clopidogrel
• 75 mg diarios, considerar una carga con 300 mg
Aspirina + Clopidogrel
• AAS 81mg/día OD + Clopidogrel 75mg/día
• Considerar una carga de cada droga
• Puede usarse con ICT de alto riesgo y ACV
• Utilizarlos durante no más de un mes
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Iniciar Medicación: Tratamiento
Antitrombótico
Si existe una fuente cardioembólica:
• Anticoagulación (Acenocumarol o
Warfarina)
• Objetivo RIN 2.0 - 2.5
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MODIFICAR LOS FACTORES DE
RIESGO
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Factores de Riesgo Modificables
Estados Patológicos
Hipertensión
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Obesidad
Insulino-resistencia?
Enfermedad cardiaca
• Fibrilación auricular
• Enfermedad coronaria
• Insuficiencia cardiaca
Estilo de Vida
Tabaquismo
Alcoholismo
Sedentarismo
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Tratamiento de la Hipertensión
para Prevenir el ACV
• La HTA es el más importante de los
factores de riesgo modificables para el ACV
• La HTA contribuye al 70% de todos los
ACV
• Ateromas carotídeos y del cayado aórtico
• Friabilidad de las pequeñas arterias cerebrales
(penetrantes, de la cerebral media)
• Disfunción VI y fibrilación auricular
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Beneficios del Tratamiento de
la Hipertensión
• Menores de 60 años
• Reduce el riesgo de ACV en ~ 42%
• Reduce el riesgo de eventos coronarios en ~ 14%
• Mayores de 60 años
• Reduce la mortalidad total en ~ 20%
• Reduce la mortalidad cardiovascular en ~ 33%
• Reduce la incidencia de ACV en ~ 40%
• Reduce la enfermedad coronaria en ~ 15%
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REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE ACV EN LOS
ANCIANOS
-50
-40
-30
-20
-10
0SHEP SYST-EUR HYVET
RE
DU
CC
IÓN
(%
)
JAMA 1991 Lancet 1997 NEJM 2008
-36
-42
-30
![Page 39: ATAQUE CEREBRAL - FAC€¦ · ataque cerebral avances en prevenciÓn secundaria del acv profesor dr. claudio a. bellido mayo 2011](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051810/6017975b8f23787792358988/html5/thumbnails/39.jpg)
EFECTO DEL TRATAMIENTO SOBRE EL
RIESGO RELATIVO DE ACV
Gueyffier F et al. for the INDANA Group. Lancet 1999;353:793-96
Tratamiento mejor Control mejor
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SHEP Study. JAMA 1991;265:3255-64
-36%
DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL Y REDUCCION EN LA
INCIDENCIA DE ACV EN EL SYSTOLIC HYPERTENSION IN
THE ELDERLY PROGRAM (SHEP)
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Tratamiento Agresivo de la Hipertensión
• Objetivo para la mayoría de los pacientes < 140/90
• Registro domiciliario < 135/85
• Diabéticos < 130/80
• Modificación del estilo de vida:
• Restricción del sodio, dieta DASH, actividad física, descenso de peso, restricción del alcohol, abandono del hábito de fumar
• Utilización de combinaciones
• Inhibidores de la ECA, ARA-II, Diuréticos tiazídicos
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Reference: Lancet 2001; 358: 1033-
41
ESTUDIO PROGRESS
• Estudio aleatorizado y controlado por
placebo, diseñado para determinar los
efectos de un esquema antihipertensivo
sobre los riesgos de ACV y otros eventos
cardiovasculares en hipertensos y
normotensos con historia previa de ACV o
ICT
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Reference: Lancet 2001; 358: 1033-
41
Pro
po
rció
n c
on
eve
nto
Placebo
Activo*
0 1 2 3 4
28% risk reduction
95% CI 17 - 38%
p<0.0001
*Activo: perindopril 4 mg ± indapamida
ESTUDIO PROGRESS
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE ACV
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
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Hipertensión: Inhibidores de la ECA
• HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation) • Estudio aleatorizado y controlado
• Tratamiento - Ramipril 10 mg
• Resultados - 30% de reducción del riesgo relativo de ACV
N Engl J Med 2000;342:145-153
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Hipertensión: Estudios con ARA-II
• LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension)
• Estudio aleatorizado y controlado
• Tratamiento:
• Losartan + Atenolol placebo vs Atenolol + Losartan placebo
• Hidroclorotiazida, según necesidad, agregada a los 2 meses
• A los 4 meses – duplicación de dosis de Losartan o Atenolol con el objetivo de alcanzar PA < 140/90
• Resultados
• Más pacientes alcanzaron el objetivo de PA con Losartan que con Atenolol
• 25% menor incidencia de diabetes con losartan
• Menor incidencia , IAM y muerte con losartanLancet 2002;359:995-1003
![Page 46: ATAQUE CEREBRAL - FAC€¦ · ataque cerebral avances en prevenciÓn secundaria del acv profesor dr. claudio a. bellido mayo 2011](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051810/6017975b8f23787792358988/html5/thumbnails/46.jpg)
Hipertensión: Estudios con ARA-II
• ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors)
• Pacientes con ACV agudo e hipertensión
• Evaluar la reducción immediata de PA en el ACV agudo e hipertensión severa
• Estudio aleatorizado
• Tratamiento: Candesartan 4-16 mg/día x 7 días y luego continuar por 1 año
Candesartan placebo x 7 días y luego continuar con 4-16mg por 1 año
• Resultados - Candesartan en los primeros 7 días previene morbilidad cardiovascular y mortalidad a un año
Stroke 2003;34:1699-1703
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Tratamiento de la Hipertensión
con Enfermedad Cerebrovascular
• Considerar el descenso de la presión arterial en todos
los pacientes después de la fase aguda del ACV o ICT
sin secuelas invalidantes
• Drogas recomendadas:
I-ECAs, diuréticos
ARA-II
CCB, BB (con acción vasodilatadora)
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Hipercolesterolemia:
Uso de Estatinas para la Prevención
Secundaria del ACV
• Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas han evidenciado beneficio en cuanto a retrasar la progresión y/o inducir regresión de la placa carotídea
• Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas para la prevención secundaria (de la enfermedad coronaria) han demostrado beneficio en la prevención del ACV
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¿Por qué podrían prevenir el ACV
isquémico las estatinas?
• Efectos lipídicos = descenso del LDL
• LDL-C objetivo < 2.0 mmol/L
• Efectos no lipídicos =
• Estabilización de la placa
• Mejoría de la función endotelial
• Disminución de la inflamación
• Disminución de la agregación plaquetaria
• Descenso de la presión arterial
• Disminución de embolias de origen cardiaco
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Estudios con Estatinas
• SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)
• Estudio doble ciego aleatorizado y controlado
• ACV o ICT dentro de 1-6 months
• Tratamiento:
• Atorvastatina 80 mg una vez al día o placebo
• Resultados
• Reducción absoluta del riesgo de ACV a 5 años = 22%
• Reducción absoluta del riesgo de eventos CV - 3.5%
• Significativo incremento del ACV hemorrágico
N Engl J Med 2006;355:549-559
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Hipercolesterolemia:
Uso de Estatinas para la Prevención
Secundaria de ACV
• Deberían usarse estatinas si los niveles de lípidos son normales?
considerar estatinas si el evento se presume de etiología aterosclerótica aunque no haya indicaciones pre-existentes
Stroke 2006;37:577-617
![Page 52: ATAQUE CEREBRAL - FAC€¦ · ataque cerebral avances en prevenciÓn secundaria del acv profesor dr. claudio a. bellido mayo 2011](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051810/6017975b8f23787792358988/html5/thumbnails/52.jpg)
Estilo de Vida: Descenso de Peso
• IMC saludable: 18.5-24.9
kg/m2
• Circunferencia de la cintura: <102 cm for men, <88 cm for women
• ¿ Resistencia insulínica?
(síndrome metabólico)
![Page 53: ATAQUE CEREBRAL - FAC€¦ · ataque cerebral avances en prevenciÓn secundaria del acv profesor dr. claudio a. bellido mayo 2011](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051810/6017975b8f23787792358988/html5/thumbnails/53.jpg)
PREVENCIÓN DEL ACV
• Evaluar, tratar y educar para promover la reducción del riesgo del ACV
• Implantar estrategias de prevención secundaria
• Procedimientos eficaces con eventual derivación de los pacientes a los especialistas adecuados
• Integración con programas de modificación del estilo de vida• Manejo de las enfermedades crónicas
• Estilo de vida saludable
![Page 54: ATAQUE CEREBRAL - FAC€¦ · ataque cerebral avances en prevenciÓn secundaria del acv profesor dr. claudio a. bellido mayo 2011](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051810/6017975b8f23787792358988/html5/thumbnails/54.jpg)
Prevención
Secundaria del ACV
Evaluación del Evento:
Identificar eventos que requieran intervención urgente/ Identificar la causa• ICT / ACV leve • Investigaciones
• TAC, RMI, ECG, Doppler carotídeo, ecocardiograma
Implementar Intervenciones• Endarterectomía carotídea
Initiar Medicación• Antiplaquetarios /anticoagulantes, I-ECA, Diuréticos, ARA-II, estatinas
Modificar los Factores de Riesgo para ACV• Factores de riesgo vasculares• Estilo de vida
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ATAQUE CEREBRAL
EL ACV PUEDE PREVENIRSE!
![Page 56: ATAQUE CEREBRAL - FAC€¦ · ataque cerebral avances en prevenciÓn secundaria del acv profesor dr. claudio a. bellido mayo 2011](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022051810/6017975b8f23787792358988/html5/thumbnails/56.jpg)
Muchas
Gracias