Aspectos terapéuticos Aspectos terapéuticos diferenciales entre hombres y diferenciales entre hombres y mujeres en la mujeres en la comorbilidadcomorbilidadpsiquiátrica de los consumidores psiquiátrica de los consumidores de de cannabiscannabis: intervención en : intervención en esquizofrenia y trastorno bipolar.esquizofrenia y trastorno bipolar.

Jornada: Mujer, Cannabis y Patología Dual.Jornada: Mujer, Cannabis y Patología Dual.

DraDra Rocío Molina PradoRocío Molina PradoCAD CAD ArganzuelaArganzuela. Madrid Salud. . Madrid Salud.

Epidemiología en población Epidemiología en población general general (encuesta domiciliaria sobre drogas y a la población (encuesta domiciliaria sobre drogas y a la población

escolar del observatorio Español sobre drogas)escolar del observatorio Español sobre drogas)

El cannabis es la tercera droga mas El cannabis es la tercera droga mas frecuente utilizada en la población general frecuente utilizada en la población general tras la nicotina y el alcohol.tras la nicotina y el alcohol.Es la primera ilegal y su consumo ha ido Es la primera ilegal y su consumo ha ido aumentando en los últimos años, sobre todo aumentando en los últimos años, sobre todo en la población juvenil.en la población juvenil.Le edad de inicio es cada vez menorLe edad de inicio es cada vez menorLa prevalencia de consumo en los grupos La prevalencia de consumo en los grupos más jóvenes es mayor en sexo femeninomás jóvenes es mayor en sexo femenino

Trastornos relacionados con Trastornos relacionados con sustancias ¿Cuándo y como tratar?sustancias ¿Cuándo y como tratar?

Trastornos por consumo de cannabisTrastornos por consumo de cannabis–– Abuso y dependenciaAbuso y dependencia

Trastornos inducidos por cannabis:Trastornos inducidos por cannabis:–– Intoxicación por cannabis (sin/con alteraciones Intoxicación por cannabis (sin/con alteraciones

perceptivas)perceptivas)–– Delirium por intoxicaciónDelirium por intoxicación–– Trastorno psicótico/Psicosis Trastorno psicótico/Psicosis cannabicacannabica–– Trastorno de ansiedadTrastorno de ansiedad–– No especificadoNo especificado

Patología Dual: Patología Dual: –– EsquizofreniaEsquizofrenia–– Trastorno bipolar Trastorno bipolar

Tratamiento de los trastornos Tratamiento de los trastornos relacionados con cannabis : relacionados con cannabis : intoxicación, ansiedad, psicosis…intoxicación, ansiedad, psicosis…

1.1. No intervenirNo intervenir2.2. TranquilizaciónTranquilización verbalverbal3.3. BenzodiazepinasBenzodiazepinas, valorando riesgo adictivo, valorando riesgo adictivo4.4. EL TRATAMIENTO DE MANIFESTACIONES EL TRATAMIENTO DE MANIFESTACIONES

PSIQUIÁTRICAS POR CANNABIS SE HALLA PSIQUIÁTRICAS POR CANNABIS SE HALLA ESPECIALMENTE INDICADO EN ESPECIALMENTE INDICADO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DUAL PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DUAL (San, 2004)(San, 2004)

Trastorno psicótico inducido Trastorno psicótico inducido por cannabis por cannabis (psicosis (psicosis cannábicacannábica))

Entidad nosológica utilizada (Entidad nosológica utilizada (NuñezNuñez 2002) 2002) aunque no suficientemente documentada.aunque no suficientemente documentada.El consumo de cannabis puede producir El consumo de cannabis puede producir sintomatología sintomatología psicóticapsicótica de hasta 6 semanas de hasta 6 semanas de duración.de duración.Comienzo brusco tras el consumo.Comienzo brusco tras el consumo.Los factores más influyentes descritos son:Los factores más influyentes descritos son:–– el inicio del consumo en edades precocesel inicio del consumo en edades precoces–– la dosis utilizada (Roncero, 2006)la dosis utilizada (Roncero, 2006)–– Presencia de trastornos de personalidadPresencia de trastornos de personalidad

Psicosis Psicosis cannabicacannabica ((NuñezNuñez,2007),2007)

Síntomas: ideas delirantes Síntomas: ideas delirantes autoreferencialesautoreferenciales y de grandeza, y de grandeza, fenómenos de despersonalización/fenómenos de despersonalización/desrealizacióndesrealización, trastornos , trastornos maniformesmaniformes de ánimo, alteraciones de conducta de ánimo, alteraciones de conducta ((heterohetero//autoagresividadautoagresividad), ansiedad alta, ausencia de síntomas ), ansiedad alta, ausencia de síntomas de primer rango, ausencia de alucinaciones y de trastornos de de primer rango, ausencia de alucinaciones y de trastornos de conciencia.conciencia.Duración superior a una semana, siendo necesaria la Duración superior a una semana, siendo necesaria la abstinencia y tratamiento farmacológico para la desaparición abstinencia y tratamiento farmacológico para la desaparición de los síntomas.de los síntomas.Evolución:Evolución:–– Reaparición de nuevos cuadros psicóticos tras nuevos consumosReaparición de nuevos cuadros psicóticos tras nuevos consumos–– Evolución hacia esquizofrenia (40Evolución hacia esquizofrenia (40--50%) 50%) AddingtonAddington, 1998; , 1998;

Arendt,2005Arendt,2005

Patrones propios de Patrones propios de consumo de sustancias en consumo de sustancias en pacientes esquizofrénicospacientes esquizofrénicos

La dependencia del tabaco es mas grave y La dependencia del tabaco es mas grave y se desarrolla antes que en la población se desarrolla antes que en la población general (general (DiwanDiwan, 1998)., 1998).El diagnóstico de abuso de alcohol es tan El diagnóstico de abuso de alcohol es tan frecuente como el de dependencia (Batel, frecuente como el de dependencia (Batel, 1993).1993).El uso de cocaína y cannabis es mas El uso de cocaína y cannabis es mas intermitente, posiblemente asociado a la intermitente, posiblemente asociado a la presencia de síntomas positivos o negativos presencia de síntomas positivos o negativos ((LysakerLysaker, 1997)., 1997).

Patrones propios de consumo Patrones propios de consumo de sustancias en pacientes de sustancias en pacientes esquizofrénicosesquizofrénicos

DIFERENTES ESTUDIOS MUESTRAN QUE LOS DIFERENTES ESTUDIOS MUESTRAN QUE LOS PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS PRESENTAN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS PRESENTAN MAYOR PREVALENCIA DE CONSUMO DE ESTA MAYOR PREVALENCIA DE CONSUMO DE ESTA SUSTANCIA QUE OTROS PACIENTES SUSTANCIA QUE OTROS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS Y SUJETOS CONTROL.PSIQUIÁTRICOS Y SUJETOS CONTROL.

Relación entre el consumo Relación entre el consumo de cannabis y esquizofreniade cannabis y esquizofrenia

El consumo de cannabis puede precipitar la El consumo de cannabis puede precipitar la aparición de trastornos psicóticos en pacientes aparición de trastornos psicóticos en pacientes vulnerables para la esquizofrenia.vulnerables para la esquizofrenia.Utilización como automedicación por su capacidad Utilización como automedicación por su capacidad para mejorar transitoriamente la ansiedad y para mejorar transitoriamente la ansiedad y sentimientos depresivos que acompañan la sentimientos depresivos que acompañan la esquizofrenia.esquizofrenia.Pacientes esquizofrénicos presentan de forma Pacientes esquizofrénicos presentan de forma idiosincrásica anomalías en el funcionamiento del idiosincrásica anomalías en el funcionamiento del sistema sistema cannabinoidecannabinoide, que explicaría que tuvieran , que explicaría que tuvieran de forma independiente, mayor vulnerabilidad a la de forma independiente, mayor vulnerabilidad a la esquizofrenia y al abuso de cannabis.esquizofrenia y al abuso de cannabis.

Factores influyentes en el Factores influyentes en el desarrollo de esquizofreniadesarrollo de esquizofrenia

Inicio de consumo en edades precocesInicio de consumo en edades precocesDosis utilizadaDosis utilizada

Roncero, 2006Roncero, 2006

Características clínicas de Características clínicas de pacientes esquizofrénicos que pacientes esquizofrénicos que consumen cannabisconsumen cannabis

El hecho más constatado es la mayor prevalencia El hecho más constatado es la mayor prevalencia de varones jóvenesde varones jóvenes (Hall, 1998, (Hall, 1998, RodriguezRodriguez--JimenezJimenez, 2006), 2006)

Evolución general desfavorable:Evolución general desfavorable:–– Inicio más precoz de la clínica Inicio más precoz de la clínica psicóticapsicótica–– Mayor número de episodios psicóticosMayor número de episodios psicóticos–– Mayor presencia de clínica alucinatoriaMayor presencia de clínica alucinatoria–– Peor adherencia al tratamientoPeor adherencia al tratamiento

Si bien no todos los estudios confirman esta evolución Si bien no todos los estudios confirman esta evolución ((XieXie, 2005, Stirling, 2005), 2005, Stirling, 2005)

Trastornos afectivos y Trastornos afectivos y consumo de cannabisconsumo de cannabis

En la DSM IVEn la DSM IV--TR no existe la categoría de trastorno TR no existe la categoría de trastorno afectivo inducido por cannabisafectivo inducido por cannabisSin embargo cada vez aparecen más estudios que Sin embargo cada vez aparecen más estudios que señalan la relación entre estos cuadrosseñalan la relación entre estos cuadros

Relación no tan evidente cuando se Relación no tan evidente cuando se controlan factores de confusióncontrolan factores de confusión

Trastornos afectivos: Trastornos afectivos: depresióndepresión

Se sugiere que el consumo de cannabis inicial es un Se sugiere que el consumo de cannabis inicial es un factor de riesgo para la depresión posterior. factor de riesgo para la depresión posterior. Relacionado más con el inicio precoz del consumo Relacionado más con el inicio precoz del consumo (<15 años) que con la dosis.(<15 años) que con la dosis.Parece ser que las hormonas femeninas ejercen un Parece ser que las hormonas femeninas ejercen un cierto efecto protector hacia los efectos del cierto efecto protector hacia los efectos del cannabiscannabisEl alto consumo de cannabis (efecto dosis El alto consumo de cannabis (efecto dosis dependiente) se asocia a depresión en mujeres dependiente) se asocia a depresión en mujeres pero asociado a otros factores (padres alcohólicos y pero asociado a otros factores (padres alcohólicos y experiencias adversas infantiles) experiencias adversas infantiles) Arendt, 2007.Arendt, 2007.

Diversos estudios no encuentran relación entre el Diversos estudios no encuentran relación entre el uso de cannabis y suicidio, uso de cannabis y suicidio, pero si mayor grado de pero si mayor grado de autolesiones, solo en mujeres.autolesiones, solo en mujeres.

Trastornos Trastornos afectivosafectivos: : Trastorno BipolarTrastorno Bipolar

Relación entre cannabis y trastorno bipolar Relación entre cannabis y trastorno bipolar compleja, existiendo un efecto negativo en compleja, existiendo un efecto negativo en su evolución y pronóstico su evolución y pronóstico (Goldberg, 1999),(Goldberg, 1999), e e incluso efecto provocador de la enfermedad, incluso efecto provocador de la enfermedad, stst en adolescentes en adolescentes junto con otros factores: genéticos, junto con otros factores: genéticos, de personalidad (de personalidad (StrakowskiStrakowski, , RegeerRegeer). ).

El cannabis es la droga más usada entre los El cannabis es la droga más usada entre los pacientes con T. bipolar (pacientes con T. bipolar (StrakowskiStrakowski, , 2007;2007;BaetgheBaetghe,2005) ,2005)

Se describen:Se describen:((HenquetHenquet,2006; Arendt,2007, Van ,2006; Arendt,2007, Van Laar,2007)Laar,2007)

–– pacientes más jóvenes, pacientes más jóvenes, –– mayor número de cambios de ciclos, mayor número de cambios de ciclos, –– más tiempo con síntomas afectivos, más tiempo con síntomas afectivos, –– aumento de fases maniacas tras tratamiento con aumento de fases maniacas tras tratamiento con

ADAD–– peor respuesta al tratamientopeor respuesta al tratamiento–– rápida recaída en el consumo tras alta rápida recaída en el consumo tras alta

hospitalariahospitalaria

Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico en consumidores de en consumidores de cannabis y psicosis/bipolarcannabis y psicosis/bipolar

Hasta ahora no existe ningún Hasta ahora no existe ningún tratamiento empíricamente validadotratamiento empíricamente validadoSe debe tratar como el resto de los Se debe tratar como el resto de los trastornos psicóticos agudos.trastornos psicóticos agudos.

Tratamiento mediante Tratamiento mediante antipsicóticosantipsicóticos

En caso de psicosis y episodio maniaco deben En caso de psicosis y episodio maniaco deben prescribirse antipsicóticos.prescribirse antipsicóticos.Como 1ª opción antipsicóticos de 2º generación: Como 1ª opción antipsicóticos de 2º generación: olanzapinaolanzapina, , risperidonarisperidona, , quetiapinaquetiapina, , aripiprazolaripiprazol…(estudios q avalan eficacia en estos …(estudios q avalan eficacia en estos casos). Muestran mayor tolerabilidad y seguridad.casos). Muestran mayor tolerabilidad y seguridad.Evitar Evitar fenotiacidasfenotiacidas por el riesgo de crisis por el riesgo de crisis anticolinérgicas.anticolinérgicas.Criterios de dosificación son comunes a los de la Criterios de dosificación son comunes a los de la psicofarmacología clínica (psicofarmacología clínica (SoleSole y Ramos,2001).y Ramos,2001).

Estudios clínicosEstudios clínicos

Fumar, sexo y raza alteran el metabolismo de la Fumar, sexo y raza alteran el metabolismo de la OlanzapinaOlanzapina. Los hombres metabolizan la . Los hombres metabolizan la olanzapinaolanzapina38% más rápido que las mujeres. (influencia en 38% más rápido que las mujeres. (influencia en dosis y respuesta).dosis y respuesta).Pacientes con esquizofrenia o psicosis tratados con Pacientes con esquizofrenia o psicosis tratados con olanzapinaolanzapina y y risperidonarisperidona mejoran en bienestar, mejoran en bienestar, síntomas psicóticos y síntomas psicóticos y cravingcraving de cannabis (Van de cannabis (Van NimwegenNimwegen, 2008)., 2008).Esquizofrénicos tratados con Esquizofrénicos tratados con quetiapinaquetiapina disminuyen disminuyen el uso de cannabis sin que varíe el nivel de el uso de cannabis sin que varíe el nivel de anandamidaanandamida periférica (periférica (PotvinPotvin, 2008), 2008)

Pacientes varones tratados con Pacientes varones tratados con clozapinaclozapina y y olanzapinaolanzapinadurante primer brote psicótico presentan mayor alteración del durante primer brote psicótico presentan mayor alteración del metabolismo lipídico y de la glucosa que las mujeres. No metabolismo lipídico y de la glucosa que las mujeres. No existe diferencia en el tratamiento con existe diferencia en el tratamiento con risperidonarisperidona (Wu, (Wu, 2007).2007).Se encontró que pacientes con mayor aumento de peso Se encontró que pacientes con mayor aumento de peso inducido por inducido por antisicóticosantisicóticos tenían mayor probabilidad de tenían mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento con beneficiarse del tratamiento con olanzapinaolanzapina y y haloperidolhaloperidolindependientemente del sexo (independientemente del sexo (AscherAscher--SvanumSvanum, 2005). , 2005). Fumadores presentan concentraciones mas bajas de Fumadores presentan concentraciones mas bajas de olanzapinaolanzapina y las mujeres más altas pero sin significación y las mujeres más altas pero sin significación estadística. Las concentraciones plasmáticas de estadística. Las concentraciones plasmáticas de olanzapinaolanzapina se se relacionaban con la prolactina pero no con el aumento de relacionaban con la prolactina pero no con el aumento de peso (peso (CitromeCitrome,2009),2009)

Revisión del tratamiento en pacientes Revisión del tratamiento en pacientes con patología dual.con patología dual.QuyenQuyen (Alcohol (Alcohol ClinClin ExpExp Res.2007)Res.2007)

Se encontraron 59 estudios (36 Se encontraron 59 estudios (36 randomizadosrandomizados), con un ), con un nº muy limitado para cada patología específica. nº muy limitado para cada patología específica. NO NO ENCONTRÓ TRATAMIENTOS QUE HUBIESEN SIDO REPLICADOS Y ENCONTRÓ TRATAMIENTOS QUE HUBIESEN SIDO REPLICADOS Y MOSTRARAN CONSISTENTEMENTE UNA CLARA VENTAJA EN EL MOSTRARAN CONSISTENTEMENTE UNA CLARA VENTAJA EN EL TRATAMIENTO REALIZADO PARA AMBAS PATOLOGÍAS.TRATAMIENTO REALIZADO PARA AMBAS PATOLOGÍAS.

Aunque no se identificó ningún tratamiento eficaz para Aunque no se identificó ningún tratamiento eficaz para ambos trastornos psiquiátricos y por uso de sustancias, ambos trastornos psiquiátricos y por uso de sustancias, se observa que.se observa que.–– Existiendo tratamientos eficaces para la reducción de síntomas Existiendo tratamientos eficaces para la reducción de síntomas

psiquiátricos también tienden a funcionar en pacientes psiquiátricos también tienden a funcionar en pacientes diagnosticados de PD.diagnosticados de PD.

–– Existiendo tratamientos eficaces para reducir el uso de Existiendo tratamientos eficaces para reducir el uso de sustancias, también reducen el uso de sustancias en pacientes sustancias, también reducen el uso de sustancias en pacientes diagnosticados de PD.diagnosticados de PD.

–– La eficacia de tratamientos integrados todavía no está clara. La eficacia de tratamientos integrados todavía no está clara.

Importancia de traer a primer plano la Importancia de traer a primer plano la necesidad de lograr la abstinencia a necesidad de lograr la abstinencia a cannabis en patologías tan graves cannabis en patologías tan graves como la psicosis, esquizofrenia y como la psicosis, esquizofrenia y bipolaridad.bipolaridad.