aspectos legales de la documentación de enfermería

20 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 1

Objetivo general: Proporcionar al profesional de enfermeríauna panorámica general de las implicaciones legales de la documentación y la práctica de enfermería.

Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo,usted será capaz de:1. Identificar las actividades de la práctica y la documentaciónde enfermería que pueden ser objeto de demanda por malapráctica profesional.2. Definir los problemas de documentación y de prácticaprofesional que debe evitar.3. Indicar los 4 elementos necesarios para que se dé unasituación de negligencia profesional.

USTED SE DESPIERTA bañado en un sudor frío: soñaba queera demandado en un caso de mala práctica profesional. Elabogado de la parte demandante estaba a punto de indicar losdefectos y las omisiones en la documentación realizada porusted en un caso clínico. Agradeciendo interiormente que sólofuera un sueño, el protagonista de nuestra historia se proponefirmemente que a partir de ahora toda su documentación va aser impecable.

Con independencia de la competencia del profesional deenfermería, la documentación defectuosa mina su credibilidaden caso de verse implicado en una demanda porresponsabilidad profesional. En este artículo se recogenconsejos prácticos que no sólo le van a permitir mejorar loscuidados que presta a sus pacientes, sino también protegersefrente a una demanda legal si las cosas no van bien a pesar detodos sus esfuerzos.

Cuestiones básicasLa historia clínica del paciente es un documento legal en elque se recoge todo lo relativo al encuentro con el profesionalde enfermería y con otros profesionales sanitarios. En lahistoria clínica se debe recoger un relato completo y precisode la enfermedad que presenta el paciente y de los cuidadossanitarios que recibe. (Véase el cuadro anexo ¿Cómo estáregulada legalmente la historia clínica?)

Estas recomendaciones relativasa la documentación de loscuidados prestados al pacientepermitirán al profesional deenfermería evitar una demanda,o defenderse a sí mismo ante un tribunal, en caso de quefuera necesario.

SALLY AUSTIN, ADN, BGS, JD

Aspectos Aspectos de la documentación de enfermeríade la documentaciónde enfermería

Nursing. 2007, Enero 21

A pesar de que la historia clínica cumple varias funcionesdistintas (véase el cuadro anexo Una sola historia clínica ymuchos objetivos), en este artículo nos vamos a centrar en elpapel que desempeña en las demandas o procesos legales enlos que se alega negligencia profesional. Comenzaremosrevisando algunos de los términos y conceptos básicos. Lanegligencia profesional consiste en la falta de provisión de losestándares de cuidados prevalentes en un paciente, con elresultado de lesiones, enfermedades o fallecimiento delpaciente. La persona que plantea una demanda es la partedemandante. El hecho de saber que el abogado de la partedemandante va a estudiar con detalle la historia clínica lepuede ayudar a usted a tomar decisiones correctas sobre quédebe registrar y cómo debe hacerlo.

En una demanda por negligencia profesional, la partedemandante debe demostrar sus alegaciones. Esto quiere decirque, para ganar el pleito, la parte demandante debe demostrarlos 4 elementos siguientes:• Que ha existido una obligación con la parte demandante.La obligación se establece cuando el profesional sanitarioasume la atención de un paciente en el contexto de supráctica profesional o su puesto de trabajo.• Que no se han prestado los estándares de cuidadosprevalentes. Los estándares de cuidados se fundamentan en loque habría hecho en circunstancias similares un profesionalrazonablemente prudente con una experiencia y unasresponsabilidades similares. Los estándares de cuidados losestablecen, aunque no de manera exclusiva, las normas decalidad de la práctica de enfermería profesional, losorganismos de acreditación, las revistas y libros de textoprofesionales y los protocolos y procedimientos hospitalarios.• Que la parte demandante ha sufrido lesiones.• Que las lesiones sufridas por la parte demandante sedebieron a la falta de prestación de los estándares de cuidadosprevalentes.

Si finalmente gana la parte demandante, el tribunal leotorgará una indemnización por los perjuicios económicosrelacionados con la pérdida de horas de trabajo y con losgastos médicos, y posiblemente también por las pérdidas noeconómicas, como pueden ser el dolor y el sufrimiento. Adiferencia de lo que ocurre con las demandas generales pornegligencia, en los casos de negligencia profesionalgeneralmente participa un experto que testifica respecto a loserrores del profesional sanitario que atendió al paciente. (EnEstados Unidos las leyes estatales determinan quéprofesionales son los que pueden testificar como expertos.)

En la mayor parte de los países, los colegios profesionales

¿Cómo está regulada legalmente la historia clínica?En Estados Unidos el contenido de la historia clínica estáregulado por la legislación competente, los organismos de acreditación, las leyes estatales, las leyes federales y la jurisprudencia. En concreto, la Joint Commission onAccreditation of Healthcare Organizations obliga a que los documentos del hospital sean cumplimentados demanera precisa y a tiempo, y a que la historia clínica pueda ser utilizada con facilidad por el personal apropiado. Por ejemplo, cuando un paciente es trasladado aldepartamento de radiología para la realización de unatomografía computarizada (TC), el personal sanitario de la unidad de TC, los radiólogos y otros profesionales deben tener un acceso inmediato a la historia clínica.

legaleslegalesprotegen a los profesionales sanitarios frente a las demandaslegales si participan de manera voluntaria y de buena fe en laayuda a otras personas que presentan cuadros de urgenciafuera del contexto de su puesto de trabajo.

Defectos en la documentaciónLa historia clínica comprende la relación escrita de los hechos,o así debería ser. Si abundan las faltas de congruencia, lasimprecisiones o las omisiones, el abogado de la partedemandante puede utilizar la historia clínica para imponer ydemostrar su criterio (véase el cuadro anexo Señales de alarmaen la historia clínica). Es seguro que se va a fijar detenidamenteen los defectos que se exponen a continuación:• Páginas sin identificación del paciente, tal como la etiquetadel propio paciente en una de las esquinas.• Notas escritas con la fecha equivocada o con mención dehoras que no se corresponden con el resto de la historiaclínica.• Narraciones largas que no parecen tener un orden.• Entradas escritas sobre una entrada previa para corregirla omodificarla.• Cambios en el tipo de letra, la uniformidad o la presiónejercida con el bolígrafo al efectuar las notas manuscritas, obien cambios de tinta o de bolígrafo en la misma entrada.• Cualquier línea borrada o tachada.• Desglose de costes médicos incongruente con las pruebasdiagnósticas, los medicamentos o el material señalado en lapropia historia clínica, lo que podría indicar que el pacientefue tratado con medicamentos, pruebas diagnósticas o


abordajes terapéuticos incorrectos, o bien que no recibióalgunos de los elementos terapéuticos que sí se facturaron.• Resultados del estudio anatomopatológico o de diversaspruebas diagnósticas que no se correlacionan con loshallazgos en la exploración física o que no demuestran lanecesidad médica de la realización de un procedimientodiagnóstico o terapéutico.

Cómo evitar los problemas con la documentaciónUsted debe fundamentar los registros que realiza en loshallazgos objetivos de su valoración utilizando los sentidos dela vista, el tacto, el oído y el olfato. La documentación se deberealizar al mismo tiempo que la intervención, siempre que seaposible, o bien lo antes posible desde la finalización de lamisma. Tiene que ser consciente de los defectos dedocumentación que se citan a continuación, pues podríanpermitir que un abogado planteara dudas respecto a la calidadde los cuidados prestados a la parte demandante.

Lagunas. Es necesario comprobar que en la historia clínicano aparecen lagunas misteriosas que podrían hacer pensar aalguien cualquier cosa respecto a lo ocurrido. En ladocumentación no se deben recoger incidentes o episodiosasistenciales que no hayan tenido lugar.

No hay que dejar espacio para añadir registros másadelante. Los registros añadidos posteriormente en el espaciodejado podrían dar la sensación de que se está ocultando algoo, de manera más general, podría plantear dudas respecto alas razones que hicieron que los registros se recogierandespués de ocurrido el hecho concreto. Si el profesional deenfermería necesita añadir más información y elprocedimiento hospitalario permite efectuar estasactualizaciones hasta transcurrido un período limitado detiempo, debe seguir esta normativa y realizar una adenda.Cuando una entrada de información se realiza varios díasdespués, lo mejor es documentar las razones que le hanobligado a ello.

La falta de documentación precisa y completa de unincidente adverso y de su tratamiento subsiguiente puede darlugar a un misterio sin posibilidad de solución. El abogado dela parte demandante intentará resolver esta situaciónelaborando una teoría acerca de lo que ocurrió. Basada enespeculaciones, esta teoría podría no ser precisa. Sin embargo,si la documentación es sólida usted no va a tener ningúnproblema para refutar dicha teoría.

Es importante que en la documentación registre todos loshechos relevantes relacionados con un incidente clínico,según el protocolo del hospital en el que ejerce. Lainvestigación de un incidente debe quedar documentada en elinforme de incidentes mediante el cumplimiento delformulario utilizado para este propósito en el hospital. En lahistoria clínica del paciente no se debe indicar nunca que “elincidente fue archivado”.

Prejuicios. El uso de comentarios inapropiados respecto aun paciente o a su comportamiento sugiere que usted tieneprejuicios contra él. Son ejemplos de ello el uso de términoscomo detestable, beligerante, hostil o grosero. Estos términospodrían sugerir que usted no proporcionó al paciente elmismo nivel de cuidados que proporcionó a otros pacientesde carácter más agradable, lo que puede dar lugar aacusaciones de negligencia profesional o difamación.

Las opiniones personales no deben figurar en la historiaclínica. Sin embargo, al redactar la historia clínica es necesariodocumentar de manera real y objetiva el comportamiento delpaciente (incluyendo cualquier omisión respecto alcumplimiento del tratamiento) si ello fuera relevante para suscuidados. Esta precaución podría ser útil para que el abogadode la parte demandada (el profesional de enfermería) pudierademostrar que el paciente contribuyó a sus propiosproblemas, al tiempo que los cuidados de enfermería querecibió tuvieron un nivel alto. Por ejemplo, si encontramos elpaciente fuera de la cama y caminando sin sus mediasantiembolia, usted debe documentar este hecho así como loque le dijo al paciente, lo que el paciente le dijo a usted, elnombre del médico avisado en esta situación y lasmodificaciones del plan de cuidados que hubo que realizar aconsecuencia de este episodio.

Desviación de la normativa y de los procedimientos.Cuando elabore la documentación, siga de manera fiel lanormativa y el protocolo del hospital en el que ejerce. Ladesviación respecto a la norma establecida puede permitir queun abogado presente al tribunal un escenario poco halagüeñopara la parte demandada.

Por ejemplo, si en su hospital se utiliza el método dedocumentación de lo excepcional, usted puede tenerproblemas cuando anota los hallazgos sistemáticos junto conlas situaciones excepcionales. Por ejemplo, cuando comienzasu turno laboral realiza la valoración de la herida de unpaciente y documenta sus hallazgos. A lo largo del mismoturno valora periódicamente la herida sin observarmodificaciones en su situación. Con el método dedocumentación de lo excepcional no deja constancia de quela herida no ha presentado modificaciones.

Contextos en los que se cometen erroresVamos a considerar a continuación las acusaciones másfrecuentes contra los profesionales de enfermería en casos denegligencia profesional, y a revisar las directrices que pueden

Señales de alarma en la historia clínica

El abogado de la parte demandante en un caso dedemanda por negligencia profesional estudia la historiaclínica para encontrar evidencias que le permitan defendera su cliente, tales como:• Omisión de tratamiento.• Tratamiento retrasado, insuficiente o inapropiado.• Omisión de la educación sanitaria al paciente o deproporcionar instrucciones en el momento del alta.• Incongruencias como, por ejemplo, los períodos detiempo.• Referencias a un informe de incidencias.• Abandono del paciente.• Disputas entre los profesionales sanitarios.• Omisión del consentimiento informado.• Entradas de información fuera de tiempo que no quedandocumentadas como tales o que parecen tener un objetivoexculpatorio más que el de una adenda genuina.• Modificaciones fraudulentas o inadecuadas de la historiaclínica.• Destrucción de información o falta de anotaciones.


proteger al profesional de enfermería frente a suresponsabilidad en circunstancias similares. (Los contextospresentados se fundamentan en casos reales. Se han cambiadolos nombres de las personas para proteger su privacidad.)

Ausencia de valoración y control precisos del estado del paciente

Contexto 1. Juan D. es hospitalizado tras sufrir heridasgraves en un accidente de tráfico. Tras pasar 15 días enla unidad de cuidados intensivos (UCI) traumatológica,el paciente es trasladado a una habitación individual enla unidad medicoquirúrgica. En el momento deltraslado, el señor Juan D. lleva una cánula detraqueotomía debido a que ha tenido dificultades pararespirar, y con la tos elimina cantidades importantes deun material mucinoso amarillento y espeso. Dado queestá intubado, no puede hablar. El señor Juan D.también presenta una elevación ligera de la temperaturacorporal y una presión arterial de 210/100 mmHg. Sumédico prescribe la realización de una gasometría ensangre arterial y la aplicación de pomada denitroglicerina. Se avisa al profesional de enfermería paraque realice la gasometría en sangre arterial y aplique la pomada de nitroglicerina; después, deja solo alpaciente. El señor Juan D. intenta avisar al profesionalde enfermería mediante un timbre de llamada, pero secae de la cama en el intento. Más tarde se le encuentratirado en el suelo y se le diagnostica una fractura de lacadera con fragmentación, así como un traumatismocraneoencefálico. El paciente es trasladado de nuevo ala UCI traumatológica. Se plantea una demanda contrael profesional de enfermería y contra el hospital. Eltribunal considera que el señor Juan D. tiene razón ycondena a la parte demandada a una indemnizaciónimportante.

Con objeto de evitar las acusaciones de falta de control yvaloración, usted debe obtener los registros de enfermería y lavaloración inicial de enfermería completas de cada uno de lospacientes que se le han asignado. Para la valoración de lospacientes debe seguir un proceso sistemático, de manera queno le pasen por alto datos importantes. Debe utilizar su juicioprofesional para desarrollar el plan de cuidados basado en lossignos, síntomas y necesidades inmediatas del paciente, y paradeterminar cómo lograr su estabilidad. Tiene que documentarde manera adecuada todos los hallazgos e intervencionessegún el protocolo y procedimientos del hospital en el queejerce. Debe escribir la fecha completa, incluyendo el año y lahora (indicando si es por la mañana o por la tarde, o bienmediante una notación de 24 h), siguiendo en todo momentolas preferencias del hospital. Además, debe autentificar todaslas entradas de documentación firmando con su nombre y suscredenciales.

Debe reevaluar continuamente al paciente y revisar el plande cuidados de enfermería cuando se produzcanmodificaciones en su estado clínico, documentando todos loshallazgos de las reevaluaciones e intervenciones según losestándares de calidad establecidos.

La falta de control del estado clínico del paciente puede sermotivo de una acusación, así como también lo pueden sercualquiera de las circunstancias siguientes:

• Falta de control apropiado de los cuidados, el tratamiento oel estado del paciente.• Falta de control a tiempo del paciente.• Falta en la utilización del equipo apropiado para controlaral paciente.• Falta de registro del control.

Como profesional de enfermería, usted es responsable del control del estado clínico del paciente para comprobarque recibe los cuidados y el tratamiento apropiados. Los pacientes y sus médicos confían en que usted lo haga así. La falta de control representa una violación de los estándares de cuidados de enfermería que hace que el profesional implicado en la misma quede expuesto a una demanda judicial.

Falta de notificación de los problemas al médico

Contexto 2. En este caso, la situación clínica de lapaciente Matilde B empeora. Como profesional deenfermería responsable de la paciente avisa en variasocasiones al médico para comunicarle el deterioro delestado de la misma, pero no documenta sus primerosintentos sin éxito de establecer contacto con el médico.En una declaración formal, usted señala que avisó almédico tan pronto como observó un cambio en elestado de la señora Matilde B. En su documentación de enfermería se señalaba que el estado clínico de lapaciente empeoró a las 14 h y 40 min, pero el intentode establecer contacto con el médico de la paciente noquedó documentado hasta las 15 h y 45 min. El médicocorroboró el testimonio del profesional de enfermeríaseñalando que había recibido una llamada del mismo a las 15 h, pero el tribunal se atuvo a lo documentadoen la historia clínica.

Es obligación suya controlar el estado clínico del paciente ynotificar al médico la información pertinente obtenida en lasvaloraciones del mismo. Se espera que usted utilice su juicioclínico para determinar cuándo debe avisar al médico y quédebe comunicarle. Si no le comunica un hecho concreto y aconsecuencia de ello el paciente experimenta algún tipo deproblema, puede ser demandado.

Según cuál sea la situación, la comunicación con el médicopuede ser personal, a través del teléfono o a través de ladocumentación de enfermería. Cuando la información que secomunica es de carácter rutinario, lo más apropiado esefectuarla por escrito en la historia clínica. Sin embargo, lassituaciones de urgencia requieren la notificación personal opor teléfono. La notificación es algo más que hacer unallamada; es la comunicación clara y manifiesta de lainformación pertinente.

Cuando usted hace una llamada para proporcionarinformación de carácter urgente, debe comprobar quecomunica al médico toda la información importante y debedejar documentadas la fecha y la hora de cada intentorealizado para ponerse en contacto con el médico, así como el momento en que tiene lugar este contacto, la informacióntransmitida y la respuesta del médico a la información que se le ha ofrecido. Es necesario incluir el nombre del médicoen la documentación, no utilizar simplemente el término “el médico”.


Falta de cumplimiento de las prescripcionesmédicas

Contexto 3. Luisa H. es hospitalizada con diagnósticode sinusitis y de infección del tracto respiratoriosuperior. Su médico prescribe la realización de unatomografía computarizada y la administración de unanalgésico opiáceo para aliviar su dolor. Según la ordentransmitida por escrito, se supone que la señora LuisaH. debe recibir el analgésico opiáceo cada 4 h, si esnecesario. El médico de la señora Luisa H. tambiénprescribe la comprobación de los signos vitales de lapaciente cada 4 h. A medianoche, usted observa que lapresión arterial de la señora Luisa H. es de 90/60 mmHg,es decir, que ha disminuido claramente desde la lecturade 160/80 mmHg realizada a las 8 h. Dado que laseñora Luisa H. todavía tiene dolor, usted administraotra dosis de petidina sólo 2 h y 25 min después de la última dosis, sin consultar previamente al médico de la paciente. Cuando usted vuelve a valorar a la señora Luisa H. a las 4 h, la encuentra en parocardíaco. La señora Luisa H. responde a las maniobrasde reanimación pero sufre una lesión cerebral hipóxicagrave. El hospital y el profesional de enfermería sondemandados.

La omisión de los cuidados de enfermería según loprescrito por el médico puede constituir una desviación de losestándares de cuidados, a menos que usted tenga dudaslegítimas respecto a la idoneidad de la orden prescrita por elmédico en función de las valoraciones del paciente que ustedmismo ha realizado como profesional de enfermería. Elabogado de la parte demandante va a estudiar las órdenesprescritas por el médico para determinar en qué momentofueron redactadas y también va a evaluar la documentacióndel profesional de enfermería para determinar en quémomento se transcribieron y aplicaron dichas órdenes.

Usted es responsable de algo más que de cumplirsimplemente las prescripciones a tiempo; también se esperade usted que identifique las prescripciones incongruentes oinapropiadas que podrían poner el peligro al paciente, asícomo que intervenga de manera apropiada. Usted debe

aclarar cualquier prescripción realizada por el médico quetenga un carácter confuso o contradictorio, documentandodespués que las prescripciones han sido revisadas por unmédico con experiencia o por algún otro profesional sanitarioapropiado, antes de ponerlas en práctica.

Contribución a los errores de medicaciónContexto 4. Un médico prescribe la administración de hiclato de doxiciclina por vía intramuscular (i.m.) a pesar de que la única vía aprobada para laadministración de este medicamento es la intravenosa(i.v.). Según esta orden de prescripción, el pacienterecibe doxiciclina por vía i.m. y no por vía i.v. En lademanda consiguiente, la parte demandante señala la aparición de una masa en la zona de la inyección,con dolor, tumefacción y discapacidad. El profesional de enfermería que realizó la inyección también esdemandado.

Las demandas profesionales a consecuencia de errores en la administración de medicación son frecuentes.Característicamente, las acusaciones se refieren a unprofesional de enfermería que no sigue adecuadamente laprescripción del médico o que no lleva a cabo dicha orden.Sin embargo, tal como ocurre en el Contexto 4, el profesionalde enfermería también puede ser acusado por llevar a cabouna prescripción médica inapropiada o errónea; el hecho de que el error sea del médico no exonera de responsabilidadal profesional de enfermería.

Es necesario seguir en todo momento los 5 “correctos” en la administración de la medicación: el fármaco correcto, el paciente correcto, el momento correcto, la dosis correcta y la vía de administración correcta. Si usted administra unfármaco por vía parenteral, debe documentar la zona deinyección. Además de su utilidad para llevar a cabo unarotación de los puntos de inyección, esta información sepuede usar para correlacionar los puntos de inyecciónutilizados con cualquier demanda que se pueda plantear en relación con las inyecciones.

En lo que se refiere a cualquier medicamento que seadministre a los pacientes, usted debe conocer susindicaciones, contraindicaciones, dosis y reacciones adversas.Tiene que comprobar que el medicamento prescrito por el médico es apropiado para el paciente. Debe plantear susdudas respecto a cualquier prescripción confusa oaparentemente inadecuada. Muchos errores se deben a que la escritura del médico es ilegible. Si el profesional deenfermería no puede leer adecuadamente una orden deprescripción, no debe imaginarla; tiene que aclararla con elmédico. Cuando pone en cuestión una orden de prescripciónconfusa o potencialmente inadecuada, debe documentar susdudas incluyendo en ello la fecha y la hora, el nombre delmédico y la respuesta proporcionada por el médico.

Una vez que ha administrado una medicación, usted debecontrolar al paciente para descartar la aparición de signos ysíntomas de toxicidad medicamentosa o de otras reaccionesadversas, y para documentar su respuesta. Si el pacientepresenta alguna reacción adversa, debe documentar la personaa la que notifica dicho episodio y las acciones llevadas a cabopara contrarrestarlo (incluyendo cualquier nueva orden deprescripción y las intervenciones de enfermería), así como la

Una sola historia clínica y muchos objetivos

La historia clínica del paciente persigue varios objetivos:• Es un vehículo de comunicación entre los profesionalessanitarios respecto a la asistencia del paciente y a lasrespuestas del mismo frente al tratamiento.• Se utiliza en algunos países para el reembolso por los servicios asistenciales prestados.• Puede proporcionar datos para estudios de investigación.• Puede constituir el fundamento para la planificación eimplementación de medidas de mejora de la calidad.• Representa la evidencia de mayor credibilidad endiferentes procedimientos legales, incluyendo lasdemandas por negligencia y mala práctica profesional, las determinaciones de incapacidad, los procedimientos de indemnización a trabajadores, los casos de abusodoméstico y las determinaciones del grado de capacidad.


respuesta del paciente a las intervenciones realizadas. Así, secrea un registro en el que se demuestra que el profesional deenfermería cumplió los estándares de cuidados del pacienteen lo relativo a la administración de su medicación.

Falta de transmisión de las instrucciones de alta

Contexto 5. Elena S. es hospitalizada ambulatoriamentepara la colocación de sondas de drenaje en la zonarectal, como tratamiento de una fístula. Tras elprocedimiento, la paciente recibe el alta. No está clarosi la paciente, cuando se le da el alta, ha recibidoinstrucciones para el seguimiento por parte de sumédico. Aproximadamente 5 años después de esteprocedimiento la señora Elena S. desarrolla un cuadrode dolor abdominal. Al valorarla, un médico determinaque presenta un absceso que se considera relacionadocon la sonda de drenaje. Se efectúa el drenaje delabsceso, pero no se observa la presencia de la sondadurante este procedimiento. La señora Elena S. niegaque se le hubiera dicho en su momento que tenía queacudir a las visitas de seguimiento con su médicodespués de la colocación de la sonda. La pacientedemanda al hospital y al profesional de enfermeríaresponsable de las instrucciones de alta.

En este supuesto de mala práctica profesional, la partedemandante debe demostrar que el profesional de enfermeríatenía la obligación de informarla sobre el seguimiento tras elalta y que no cumplió dicha obligación. Además, tendría quedemostrar que esta omisión dio lugar a lesiones. La falta dedocumentación de las instrucciones ofrecidas en el momentodel alta del paciente plantea dudas al tribunal en su decisión.

La Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations ha establecido un estándar de cuidados que obligaa que los pacientes sean informados respecto a las instruccionesque deben seguir después del alta cuando salen del hospital.Estas instrucciones deben incluir la valoración de las necesidadesde salud continuadas del paciente y el establecimiento de un plande cuidados para cubrir estas necesidades que pueda ser llevadoa cabo de manera realista por el paciente. Las instruccionesdeben explicar las responsabilidades del paciente respecto almantenimiento de su salud y deben incluir cualquier forma deenseñanza proporcionada por el profesional de enfermería alpaciente o a su familia para ayudarles a asumir susresponsabilidades en este sentido.

El profesional de enfermería debe proporcionar siempreinstrucciones por escrito para prevenir la confusión sobre loque se le dijo al paciente. Al documentar las enseñanzasofrecidas y las instrucciones que debe seguir después del alta,debe incluir las instrucciones ofrecidas al paciente respecto a lasrestricciones de su actividad física, los tratamientos en curso,los medicamentos, la dieta y las posibles complicaciones.Además, es necesario documentar cualquier enseñanzarealizada respecto a material o procedimientos, indicando si esnecesario o no el seguimiento. Dada la gran importancia legalque se ha otorgado a las instrucciones ofrecidas en el momentodel alta en las vistas judiciales de casos de mala prácticaprofesional, lo mejor es que el paciente firme una copia de lasinstrucciones que recibe en el momento del alta y que estacopia pase a formar parte de la historia clínica.

Si el paciente no habla o no comprende bien el idioma, sele deben ofrecer instrucciones de alta por escrito en su lenguamaterna. Es necesaria la participación de un intérprete paraverificar que el paciente comprende las instrucciones verbalesy escritas; después, el paciente debe firmar las instruccionesofrecidas en el momento del alta, lo que demuestra que las hacomprendido. El profesional de enfermería tiene quedocumentar los métodos utilizados para eliminar cualquierbarrera de tipo idiomático.

Falta de garantía de la seguridad del pacienteContexto 6. David E., de 74 años de edad, es intervenidoquirúrgicamente por un aneurisma abdominal. Varios díasdespués de la intervención, mientras permanece en la UCI quirúrgica, se cae de la cama y se golpea la cabezacontra el suelo. El paciente fallece a consecuencia deltraumatismo craneoencefálico asociado a la caída. El hospital es demandado por no haber garantizado la seguridad del paciente.

Las caídas de los pacientes son el origen de muchasdemandas judiciales contra los profesionales sanitarios. El profesional de enfermería debe saber cuáles son lospacientes que presentan un riesgo especialmente elevado decaídas y debe conocer la normativa y los procedimientos delhospital en el que ejerce respecto a la forma de proceder encasos de riesgo de caídas y de otros problemas relacionadoscon la seguridad de los pacientes. Algunos de los pacientescon una tendencia mayor a las caídas son los que tienenantecedentes de caídas, los que han recibido una sedaciónintensa, los que tienen problemas de equilibrio, losdebilitados de manera importante, los que padecenalteraciones mentales, los que se levantan por la noche y los que no colaboran. Un abogado que investigue un casode caída va a querer determinar si:• Existía una orden por escrito para la instalación de untimbre de alarma a la cabecera del paciente, y si se cumpliódicha orden (según lo documentado en la historia clínica).• Los profesionales de enfermería siguieron la normativa y losprocedimientos establecidos respecto a la seguridad delpaciente.• Las lesiones del paciente son consecuencia de la caída.• El paciente fue valorado y tratado adecuadamente despuésde la caída.• El médico responsable y los familiares del paciente fueronnotificados de la caída.• Las condiciones del entorno del paciente eran peligrosas enel momento de la caída (p. ej., el suelo estaba húmedo).• El paciente estaba sometido a alguna forma de restricciónfísica en el momento de la caída.

Dado que las restricciones físicas podrían incrementar elriesgo de caídas y de lesiones, sólo se deben utilizar según lopermitido por la normativa y los procedimientos del hospitalrelativos a esta cuestión.

El profesional de enfermería debe documentar todas lasprecauciones adoptadas frente a las caídas, así como lasinstrucciones ofrecidas al paciente en este sentido; porejemplo, le debe instruir para que solicite ayuda antes deintentar levantarse de la cama. Es necesario rellenar unformulario de informe de incidentes, pero no dejar constanciaen la historia clínica de que el incidente fue archivado.


Si el paciente sufre una caída, el profesional de enfermeríadebe documentar apropiadamente el incidente, incluyendosus observaciones, pero no sus suposiciones o especulaciones.La información que ha de documentar es la siguiente:• La situación del paciente cuando fue encontrado; porejemplo, si se le encontró tirado en el suelo este dato debenquedar registrado, aunque no se debe asumir que se hayacaído.• Cualquier cita literal directa expresada por el paciente,incluyendo su queja o negación del dolor.• Los hallazgos del examen físico realizado por el profesionalde enfermería.• Las iniciativas de seguridad adoptadas para prevenir laslesiones adicionales en el paciente.• Los esfuerzos realizados para establecer contacto con elmédico, con objeto de evaluar al paciente.• El tiempo transcurrido hasta la llegada del médico.• Cualquier estudio diagnóstico realizado a consecuencia dela caída, y sus resultados.• Cualquier contacto establecido con la familia del paciente yla información transmitida a la misma.• Cualquier otro aspecto requerido por la normativa y losprocedimientos del hospital.

Falta de seguimiento de la normativa y los procedimientos del hospital

Contexto 7. Sara B. está ingresada en la UCI y presentaun paro cardíaco durante la madrugada. Durante lasmaniobras de reanimación, que dan buen resultado, lapaciente es intubada. A lo largo del día, después de serextubada, presenta un nuevo episodio de paro cardíaco.El carro de paros utilizado en el episodio inicial del parocardíaco estaba justo a la entrada de su habitación,pero no había sido comprobado ni repuesto. Debido aque ahora en el carro de paros ya no hay unlaringoscopio con el depresor de tamaño adecuado, elmédico no puede intubarla. Después de varios intentosinfructuosos, se envía a un profesional de enfermeríapara que traiga un depresor del tamaño apropiado.Después, el médico realiza la intubación de la paciente,pero el tiempo transcurrido hace que ésta presente unalesión cerebral grave. La señora Sara B. fallece sin volvera recuperar la conciencia.

La normativa y los procedimientos establecidos en cadahospital determinan los estándares de cuidados. Cualquierdesviación respecto a los estándares puede conllevar riesgo deexposición a una demanda judicial. Tal como demuestra elcaso presentado, la paciente sufrió lesiones debido a que elpersonal sanitario no siguió el protocolo establecido para lacomprobación y reposición del carro de paros.

En estos casos, el abogado de la parte demandante puedesolicitar copias de los protocolos y procedimientoshospitalarios con objeto de determinar si se siguieronfielmente. Por ejemplo, quizá solicite una copia de la lista dematerial del carro de paros y de la lista de las asignaciones delpersonal de plantilla en el momento en el que tuvo lugar elincidente. La documentación de las acciones realizadas por elprofesional de enfermería demuestra que éste siguió losprotocolos apropiados y que hizo lo que tenía que hacer unprofesional de enfermería razonablemente prudente.

Falta de delegación y supervisión adecuadasContexto 8. Un profesional de enfermería solicita a unestudiante que realice a un paciente diabético unapunción en el dedo para determinar la glucemia. Elestudiante lleva a cabo la punción y documenta elresultado en la historia clínica. Al final del turno detrabajo, el profesional de enfermería le pregunta alestudiante cuál fue el valor de la glucemia. Lacontestación es HHHHH. Alarmado, el profesional deenfermería repite la prueba y observa un valor superior a 800 mg/dl. El paciente es trasladado a la UCI.

Los miembros de la plantilla que supervisan a otros profesionalessanitarios, incluyendo los profesionales de enfermería quesupervisan a otros enfermeros, a estudiantes o a personal auxiliar,deben conocer la capacidad, experiencia y conocimientos delpersonal a su cargo cuando asignan tareas al mismo. Los miembrosde la plantilla que realizan la supervisión de otros profesionalessanitarios también deben comprobar que éstos han recibido laorientación adecuada respecto a la unidad de hospitalización yque conocen las normativas y protocolos apropiados, así comoque saben manejar los equipos y dispositivos utilizados en laasistencia de los pacientes. El personal sanitario que realiza lasupervisión y delegación de tareas debe informar al personalsupervisado de las circunstancias que deben ser comunicadas demanera inmediata. Según el protocolo hospitalario, la gerenciadebe ofrecer documentación que demuestre que se han realizadolas asignaciones laborales apropiadas. Para evitar las acusacionesrelacionadas con una delegación inadecuada, el profesional deenfermería debe conocer las necesidades asistenciales del pacienteque pueden ser atendidas por un estudiante y las que deben serabordadas por otro profesional de enfermería. Es necesario elcumplimiento de la normativa de práctica de enfermería relativa a la delegación, y también es necesario conocer la capacidad real de la persona en la que se delega la tarea.

¿Qué pensaría un tribunal del profesional de enfermería?Dado que las demandas legales se pueden plantear añosdespués de la prestación de cuidados, el profesional deenfermería puede no recordar el incidente en cuestión hastaque revisa su documentación detallada. Esta documentacióndetallada no solamente reafirma su credibilidad a los ojos deltribunal, sino que también puede demostrar sin lugar a dudasque el profesional de enfermería prestó unos cuidados acordescon los estándares de calidad de cuidados.

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Sally Austin es consejera general asociada de Children’s Healthcare of Atlanta, en Georgia. La autoradeclara que no tiene ninguna relación significativa de carácter económico o de otro tipo con ningunade las empresas comerciales relacionadas con esta actividad educativa.

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aspectos legales de la documentación de enfermería

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