Resolución 1561/2012___________________________________________ DNI Nº ______________

Como paciente o como responsable del paciente Sr/a. ___________________

___________________________________________ DNI Nº ______________

Declaro que recibí por parte del médico profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada respecto a:

- El estado de salud.

- El tratamiento propuesto e indicado al pie, con especificación de los objetivos perseguidos.

- Los beneficios esperados del tratamiento.

- Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles.

- La especificación de los tratamientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el tratamiento propuesto.

- Las consecuencias previsibles de la no realización del tratamiento.

Diagnóstico: _____________________________________________________

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Tratamiento indicado (consignar medicación por nombre genérico)

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Objetivos:

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Beneficios esperados del tratamiento:

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

ASPARAGINASA PEGILADA

Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y que no se me han garantizado los resultados que se esperan del tratamiento, en el sentido de que el tratamiento que requiero compromete una actividad de medio, pero no de resultados.Entiendo que si no informo en forma adecuada y con la verdad los datos referidos a mi enfermedad, se pueden ocasionar confusiones en el diagnóstico o errores en la selección de los tratamientos, sin que estos resultados sean atribuibles al médico. Así como si decido no realizar los exámenes diagnósticos ordenados, o no cumplo los tratamientos ordenados, pueden presentarse reacciones adversas, ajenas al actuar de mi médico, sin que ello signifique pérdidas de mis derechos a la atención profesional posterior.Me comunicaron que de acuerdo a la información proporcionada por el Laboratorio, este medicamento puede producir los siguientes efectos adversos/contraindicaciones:

ASPARAGINASA PEGILADA

Contraindicaciones:- Reacción alérgica (seria) previa con ASPARAGINASA PEGILADA.- Trombosis seria previa con terapia con L-asparaginasa.- Pacientes con pancreatitis o historia previa de pancreatitis. Pancreatitis previa con terapia con L-asparaginasa.- Eventos hemorrágicos serios previos con terapia con L-asparaginasa.Advertencias:- Anafilaxis y reacciones alérgicas serias

Pueden ocurrir reacciones alérgicas severas en pacientes que reciben ASPARAGINASA PEGILADA, particularmente en pacientes con hipersensibilidad conocida a otras formas de L-asparaginasa. Como precaución se mantendrá al paciente en observación durante una hora, post-administración de ASPARAGINASA PEGILADA, teniendo disponible un equipo de resucitación y otros elementos requeridos para el tratamiento de anafilaxia (por ejemplo: epinefrina, oxígeno, esteroides intravenosos, antihistamínicos, etc). Se debe suspender la terapia en pacientes con reacciones alérgicas serias.Los pacientes deberían estar informados de la posible hipersensibilidad a ASPARAGINASA PEGILADA , incluyendo anafilaxia inmediata.Pueden producirse anticuerpos específicos contra la peg-asparaginasa, que ocasionalmente pueden conducir a una reacción de hipersensibilidad, y por otro lado, dichos anticuerpos son capaces de inactivar la peg-asparaginasa.La probabilidad de ocurrencia de reacciones de hipersensibilidad se incrementa con el número de dosis administradas, no obstante, en raras ocasiones, las reacciones alérgicas pueden ocurrir con la primera dosis de peg-asparaginasa.En algunos pacientes, los anticuerpos neutralizantes de la peg-asparaginasa pueden actuar sin que se observen síntomas clínicos de hipersensibilidad. No obstante, esos anticuerpos pueden conducir con una mayor o menor rapidez a la inactivación de la pegasparaginasa y a una eliminación acelerada (“inactivación silenciosa”). Debido a esto es aconsejable la medición de los niveles de L-asparaginasa. Las pruebas cutáneas intradérmicas previas no excluyen reacciones anafilácticas.-Trombosis

Pueden ocurrir eventos trombóticos serios, como trombosis del seno sagital en pacientes que reciben ASPARAGINASA PEGILADA . Se debe suspender la terapia en pacientes con eventos trombóticos serios.-PancreatitisPuede ocurrir pancreatitis en pacientes que reciben ASPARAGINASA PEGILADA . Debe evaluarse a los pacientes con dolor abdominal para descartar pancreatitis. Se debe suspender el tratamiento en pacientes con pancreatitis.-Intolerancia a la glucosa.Puede ocurrir intolerancia a la glucosa en pacientes que reciben ASPARAGINASA PEGILADA . En algunos casos la intolerancia a la glucosa es irreversible.Se indica realizar análisis de glucosa en sangre y orina, en forma regular durante el tratamiento con peg-asparaginasa.- CoagulopatíaLas anormalidades en la coagulación pueden ocurrir debido al deterioro en la síntesis proteica, y pueden expresarse, mediante sangrado, coagulación intravascular diseminada (CID) o mediante una trombosis; el riesgo de trombosis parece predominar cuanto más tiempo transcurre desde que se termina el tratamiento.Casi la mitad de las hemorragias y trombosis severas afectan las venas del cerebro y pueden llevar a, por ejemplo, parálisis, ataques, dolor de cabeza o pérdida del conocimiento.Puede ocurrir aumento del tiempo de protombina, aumento del tiempo parcial de tromboplastina e hipofibrinogenemia en pacientes que reciben ASPARAGINASA PEGILADA . Al inicio, durante y después del tratamiento con ASPARAGINASA PEGILADA deben monitorearse los parámetros de coagulación. En el caso de coagulopatía severa debe iniciarse tratamiento con plasma fresco congelado para reemplazar los factores de coagulación. Los pacientes que reciben ASPARAGINASA PEGILADA poseen un mayor riesgo de presentar problemas de coagulación (hemorragias y/o trombosis), especialmente si se utilizan al mismo tiempo otros medicamentos con propiedades anticoagulantes, como heparina, warfarina, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatorios no esteroides. Se les debe explicar a los pacientes que ASPARAGINASA PEGILADA no debe ser utilizado concomitantemente con otros medicamentos asociados al riesgo de generación de problemas de coagulación.- ASPARAGINASA PEGILADA puede tener actividad inmunosupresora. Por lo tanto existe la posibilidad de que el uso de la droga pueda volver a los pacientes vulnerables a infecciones. - A continuación de una quimioterapia combinada que incluya ASPARAGINASA PEGILADA puede aparecer toxicidad hepática severa y toxicidad del sistema nervioso central.- Debe prestarse especial atención cuando se administra ASPARAGINASA PEGILADA en combinación con otras drogas hepatotóxicas, particularmente en el caso de preexistir una disfunción hepática.EFECTOS ADVERSOSLas siguientes reacciones adversas fueron reportadas por 174 pacientes incluidos en 5 estudios clínicos.Las reacciones adversas reportadas con una frecuencia mayor al 5% (ocasional), son: reacciones alérgicas (incluye rash, eritema, edema, dolor, fiebre, urticaria, disnea y broncoespasmo), incremento de la enzima GPT hepática, náuseas y/o vómitos, fiebre y malestar.

Las reacciones adversas reportadas con una frecuencia entre el 1-5% (rara vez), son: reacciones anafilácticas, disnea, hipersensibilidad en el sitio de inyección, edema de labio, rash, urticaria, dolor abdominal, dolor de extremidades, hipotensión, taquicardia, trombosis, anorexia, diarrea, ictericia, pruebas de función hepática anormal, disminución del efecto anticoagulante, coagulación intravascular diseminada, disminución del fibrinógeno, anemia hemolítica, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, aumento del tiempo de tromboplastina, dolor en el sitio de inyección, bilirrubinemia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipoglucemia, hipoproteinemia, edema periférico, aumento de GOT, artralgia, mialgia, convulsión, dolor de cabeza, sudor nocturno y parestesia.Las reacciones adversas reportadas con una frecuencia menor al 1% (rara vez) son: broncoespasmo, rash petequial, edema facial, edema lesional, sepsis, shock séptico, dolor de pecho, endocarditis, hipertensión, constipación, flatulencia, dolor gastrointestinal, hepatomegalia, incremento del apetito, depósito graso hepático, desordenes de la coagulación, aumento del tiempo de coagulación, disminución de plaquetas, púrpura, incremento de la amilasa, edema, sed excesiva, hiperamonemia, hiponatremia, pérdida de peso, dolor de huesos, desórdenes de las articulaciones, confusión, mareo, inestabilidad emocional, somnolencia, aumento de tos, epistaxis, infección respiratoria alta, eritema, prurito, hematuria, incremento de la frecuencia urinaria y función renal anormal.Las siguientes reacciones adversas se han observado en pacientes con malignidades hematológicas como: leucemia linfoblástica aguda (aproximadamente el 75%), linfoma no-Hodgkins (aproximadamente el 13%), leucemia mielógena aguda (aproximadamente el 3 %) y una variedad de tumores sólidos (aproximadamente el 9%).Reacciones de hipersensibilidad y anafilaxia: se han observado una variedad de reacciones de hipersensibilidad. Éstas pueden ser agudas o retardadas e incluyen anafilaxis aguda, broncoespasmo, disnea, urticaria, artralgia, eritema, induración, edema, dolor en el sitio de inyección, prurito, inflamación, edema de labio, fiebre y rash.- Alteración de la función pancreática: pancreatitis, a veces fulminante y fatal. Incremento de la amilasa y lipasa sérica.Ha habido informes individuales de formación de pseudoquistes (presentándose hasta cuatro meses después del último tratamiento). Un caso de pancreatitis con parotiditis aguda simultánea, ha sido descripto con el tratamiento de L-Asparaginasa.Alteración de la función hepática: se ha observado gran variedad de anormalidades de la función hepática (hepatotoxicidad), como: elevación de las enzimas GOT y GPT hepáticas y bilirrubina (hiperbilirrubinemia). Ictericia, ascitis e hipoalbuminemia que puede asociarse con edema periférico. Estas anormalidades generalmente son reversibles al discontinuar la terapia. Han ocurrido cambios en las grasas hepáticas y falla hepática. Se han observado alteraciones en los niveles de lípidos en sangre (por ejemplo: aumento o disminución del colesterol, aumento de triglicéridos, aumento en la fracción VLDL y disminución en LDL, aumento de la actividad lipasa lipoprotéica) que en la mayoría de los casos suceden sin síntomas clínicos y no requieren de un cambio en el tratamiento.Se ha observado colestasis, hígado graso y necrosis hepatocelular en casos aislados.Alteraciones hematológicas: hipofibrinogenemia, alargamiento del tiempo de protombina, alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial, disminución de antitrombina III. Trombosis venosa superficial y profunda, trombosis del seno sagital, coagulopatías, trombosis del cateter

venoso y trombosis arterial. Leucopenia, agranulocitosis, pancitopenia, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, anemia hemolítica severa y anemia. Hemorragia clínica (puede ser fatal), hematomas y equimosis.Alteraciones metabólicas: moderada a severa hiperglucemia que requiere insulina-terapia, ocurre rara vez. Cetoacidosis diabética e hiperglucemia hiperosmolar han sido descriptas, las cuales generalmente responden a insulina exógena.Hipoglucemia, sed excesiva, hiponatremia, neuropatía por ácido úrico, hiperuricemia, hipoproteinemia y edema periférico. Hipoalbuminemia, proteinuria, pérdida de peso y acidosis metabólica. La terapia con ASPARAGINASA PEGILADA se asocia con aumento de amonio durante la conversión de L-asparagina a ácido aspártico por la enzima.Alteraciones neurológicas: estatus epiléptico, epilepsia del lóbulo temporal, somnolencia, coma, malestar, cambios en el estatus mental, mareos, labilidad emocional, dolor de cabeza, insensibilidad en los labios, parestesia de dedos, sudoración nocturna, síndrome parkinsoniano. Confusión moderada o severa. Desorientación, pérdida del conocimiento, parálisis, parestesia. Estos efectos adversos generalmente revierten espontáneamente cuando se suspende el tratamiento.En casos aislados, la peg-asparaginasa puede conducir a anormalidades en la función del SNC que puede expresarse mediante agitación, depresión, alucinaciones, ataques, somnolencia e inclusive coma.Pueden producirse cambios en el EEG que aparecen como una disminución en la actividad de la onda alfa y un aumento de la actividad de las ondas theta y delta.Alteraciones renales: incremento del nitrógeno ureico en sangre (hiperuricemia), incremento de la creatinina, incremento de la frecuencia urinaria, hematuria debido a la trombocitopenia, cistitis hemorrágica severa, disfunción y falla renal.Alteraciones cardiovasculares: dolor de pecho, endocarditis bacteriana subaguda, hipertensión, severa hipotensión y taquicardia.Alteraciones digestivas: anorexia, constipación, disminución del apetito, diarrea, indigestión, flatulencia, dolor gastrointestinal, calambres abdominales, mucositis, hepatomegalia, incremento de γGTP, incremento del apetito, hipersensibilidad en la boca y sus mucosas, colitis severa, náuseas y vómitos.Alteraciones musculoesqueléticas: dolor musculoesquelético local o difuso, artralgia, entumecimiento de articulaciones y calambres.Alteraciones respiratorias: tos, epistaxis, broncoespasmo severo e infección respiratoria alta.Alteraciones en la piel: picazón, alopecia, llagas y aftas labiales, palidez de manos y micosis, uñas pálidas y con crestas, púrpura, eritema, ictericia y rash petequial.Se ha detectado un caso de necrosis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell) con L-asparaginasa.Alteraciones de glándulas tiroides y paratiroides: se han producido casos aislados de hipotiroidismo temporario y secundario y una disminución en la globulina transportadora de tiroxina (TBG) seguido a la utilización de L-asparaginasa. También han sido informados casos de hipoparatiroidismo.

Alteraciones generales: edema localizado, reacción en el sitio de inyección (dolor, inflamación y enrojecimiento), malestar, infección, sepsis, fatiga y shock séptico.

Comprendo y acepto que durante el tratamiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensión del tratamiento original o una modificación o la realización de otro tratamiento. Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me ha sido leído y explicado, y que comprendo perfectamente su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria.

Manifiesto que he entendido sobre las condiciones y objetivos de la atención que se me va a practicar, los cuidados que debo tener, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el tratamiento médico que aquí autorizo.Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realización del tratamiento y firmo a continuación:

FIRMA DEL PACIENTE ____________________________________________

DNI Nº _________________________________________________________

O REPRESENTANTE PACIENTE ____________________________________

DNI Nº _________________________________________________________

Declaro no poseer conflictos de interés con Laboratorios productores (dueños de la patente) o terceros que comercialicen el medicamento indicado.

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL INTEVINIENTE ___________________

FECHA __________________