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Caso clínico ANALESMEDICOS

Vol. 53, Núm. 1Ene. - Mar. 2008

pp. 41 - 46

Asociación del ketorolaco enhematomas tardíos después de reconstruccióncon expansores mamarios

Javier de J Rodríguez L,* Manuel Barrantes T,* Martín Pérez V*

* Cirugía Plástica, Centro Médico ABC.

Recibido para publicación: 02/04/07. Aceptado: 17/04/07.

Correspondencia: Dr. Javier de J Rodríguez LSur 132 núm. 118, consultorio 304, Col. Las Américas, 01120 México, D.F.Tel: 55156642 y 52777497. E-mail: rodriguezlacera@hotmail.com

RESUMEN

La formación de hematomas en cirugía mamaria por lo general semanifiesta dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. Sedebe intentar evacuarlos, de preferencia en quirófano, bajo condicio-nes óptimas. Pueden desarrollarse lentamente y sin dar síntomas, oen forma rápida y con sintomatología importante. En algunos estu-dios la frecuencia de los hematomas es inferior a 2%. En este repor-te, describimos un caso en el que se presentan hematomas en formatardía y de manera metacrónica, cuatro y ocho días después de la re-construcción inmediata con expansores tisulares en una mujer some-tida a mastectomía bilateral. La paciente no refirió antecedentes desangrados anormales, discrasias sanguíneas o ingesta crónica demedicamentos que afectasen la agregación plaquetaria y hemostasia.Al cuarto día postoperatorio, los gastos del drenaje del lado derechoregistraron aumento en su volumen y concentración hemática, concolección en mama derecha que obligaron a la exploración quirúrgi-ca y, en contra de las frecuencias registradas en la literatura, a losocho días postoperatorios se presenta en mama contralateral otro vo-lumen que requirió nueva exploración. Las conclusiones hematoló-gicas nos llevaron a descartar sangrados de origen vascular y, aun-que las pruebas hematológicas fueron normales, el único factor con-dicionante de hemostasia anormal y tendencia al sangrado fue latrombocitopatía por ketorolaco trometamina usado en el postopera-torio inmediato y en los días subsecuentes.

Palabras clave: Metacrónica, ketorolaco, trometamina.

ABSTRACT

Hematomas can develop slowly and without symptoms, or rapidlywith complex symptomatology. In breast surgery hematomas usu-ally occur around the first 24 hours after surgery and their evacu-ation is mandatory, under optimal conditions. Some studies showthe frequency of these hematomas is less than 2%. In this reportwe describe a case of slowly developing metachronic hematomaspresent after four and eight days following breast reconstructionwith tissue expanders in a patient that underwent bilateral mas-tectomy. The patient did not report abnormal bleeding anteced-ents, hematic pathology, or taking of medications that would haveimpacted blood clotting or hemostasis. On the fourth day follow-ing surgery, the volume of rigth drainage was high with hematicaspect, forcing an exploratory surgery. Contrary to previously re-ported cases, on the eigth day the patient presented a similardrainage on the left side, that required one more exploratory in-tervention. Hematologic readings led us to discard bleeding ofvascular origin, althought hematologic test were normal. Theonly thing we can associate as a risk factor is the use oftromethamine ketorolac in those days.

Key words: Metachronic, ketorolac, tromethamine.

INTRODUCCIÓN

Los hematomas pueden desarrollarse lentamentesin dar síntomas o en forma rápida y con sinto-matología importante, iniciando con aumento de

volumen en la zona operatoria, el cual llega a du-plicar el tamaño del lado contralateral, aumentan-do la tensión de la cubierta cutánea, con cambiosen la coloración de la piel, isquemia tisular y do-lor. Sin embargo, la aparición crónica de hemato-mas o el estudio de hematomas instalados de for-ma tardía tiene sus mejores logros en la literaturaneuroquirúrgica, no así en cirugía plástica y re-constructiva.

Está muy bien aceptada la teoría de Labadie yGlover,1 sobre la patogénesis de los hematomastardíos que involucran el papel de un proceso in-

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flamatorio e incremento de la permeabilidad capi-lar. Esto es concebible por la prolongada reaccióninflamatoria y vascular, erosión en vasos que tien-den a desarrollar sangrados de forma tardía y co-lección de un hematoma.

Aunque según Croning y Greenberg,2 la fre-cuencia de los hematomas en cirugía mamaria esmenor al 2% y su manifestación se da dentro de lasprimeras 24 horas. La aparición de hematomas tar-díos también ha sido reportada en pacientes a losque se aplicaron implantes mamarios texturizadosde gel de silicón, de solución salina,3 e implantescon cubierta de poliuretano.4,5 Una poco frecuen-te, pero intensa, reacción inflamatoria secundaria acuerpo extraño por la filtración de micropartículasde silicona puede ser la causa de estos hematomasde expansión crónica. Otra de las hipótesis sobrelos hematomas de aparición tardía propone el rom-pimiento de arteriolas pericapsulares erodadas porla fricción entre la superficie rugosa de las prótesistexturizadas y la cápsula fibrosa.21

Antes de una intervención quirúrgica debeneliminarse todos los medicamentos que afecten laagregación plaquetaria, incluido el ketorolaco.Aunque los efectos secundarios al uso de estefármaco han sido constantemente descritos, nohan recibido realmente la atención que ameritanpor la profesión médica como lo ha comentadoRuDusky,14 así como Vuilleumier H y Halkic N,los cuales corroboraron la fuerte actividad anti-plaquetaria por disminución en la función de lasplaquetas, lo cual puede prolongarse hasta 24 ho-ras después de la última administración del medi-camento.22

En el caso que presentamos aquí, la paciente norefirió antecedentes de sangrados anormales otransfusionales. Pero después de la reconstruccióninmediata postmastectomía bilateral presentó for-mación de hematomas, primero en su mama dere-cha y, ocho días posteriores a la cirugía, un nuevohematoma en su mama izquierda sin compromisoaparente de los expansores utilizados para la re-construcción, aplicados en plano submuscular. Losestudios hematológicos finales se registran norma-les, quedando sólo la sospecha clínica del compro-miso de la adhesividad de la superficie plaquetariapor efecto del ketorolaco.6

REPORTE DEL CASO

Mujer de 52 años de edad quien, tras una autoex-ploración, detecta una masa sólida de aproximada-mente 1 cm, en cuadrante superoexterno de mamaizquierda, no dolorosa, tratada como mastopatía fi-broquística. Tiempo después siente una masa simi-lar en la región axilar ipsilateral. Después de unamastografía que revela masa irregular en cuadrantesuperoexterno de mama izquierda y microcalcifica-ciones de mama derecha, se realiza una biopsia condiagnóstico de carcinoma lobulillar GIII de mamaizquierda. La paciente recibe cuatro ciclos de qui-mioterapia y se interna cinco meses después de sudiagnóstico inicial, para mastectomía radical iz-quierda. Debido a los antecedentes conocidos decarga genética para cáncer, la paciente manifiestasu decisión de realizarse mastectomía bilateral.

A su ingreso, sus antecedentes personales pato-lógicos revelaron, histerectomía por miomatosisuterina siete años antes, hemorroidectomía haceseis años, salpingoclasia 14 años antes, ritidecto-mía hace un año, colocación de porth A cath dosmeses previos a este ingreso. Comenta que en nin-guno de los eventos quirúrgicos anteriores hubosangrados anormales.

A la exploración física, encontramos una pa-ciente en buen estado general, cooperadora, conalopecia secundaria a tratamiento quimioterapéuti-co, glándulas mamarias simétricas, péndulas, estig-ma cicatrizal por biopsia en cuadrante superoexter-no de mama izquierda, sin retracción del pezón nicambios cutáneos. Se palpó una tumoración deaproximadamente 1 x 1 cm, superficial, ubicada encuadrante superoexterno. En hueco axilar izquier-do se palpó adenopatía de 1.5 x 1 cm, aproxima-damente, no doloroso, móvil, indurado.

Los exámenes de laboratorio reportaron: hemo-globina 12.1 g/dL, plaquetas 215,000/mm3, tiem-po de protrombina (TP) 12.9 segundos, INR 1,tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 27 segun-dos, TT 15 segundos, fibrinógeno 301 mg.

Se programó para cirugía y se realizó mastecto-mía simple derecha y, posteriormente, mastectomíaradical modificada izquierda, que involucró incisiónelíptica de mama izquierda, incluyendo complejoaréola-pezón y cicatriz previa de la biopsia, fascia

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pectoral y disección axilar, incluyendo los niveles I-II-III. En mismo tiempo quirúrgico, se efectuó re-construcción mamaria bilateral con expansores tisu-lares de 550 mL. A través del mismo abordaje, sediseca bolsa subpectoral y segmento del serrato; secolocan los expansores, se exagera la hemostasia yse sutura por planos con monofilamento absorbibledel 3-0 hasta piel. Se dejan tres drenajes cerrados,dos del lado izquierdo en hueco axilar y bolsa sub-pectoral, y otro subpectoral del lado derecho, res-pectivamente. El postoperatorio se maneja con pro-filaxis antibiótica y analgesia con ketorolaco 30 mgpor vía intravenosa cada ocho horas.

La paciente cursó con evolución estable en elpostoperatorio inmediato, con gasto importantepor drenajes izquierdos superior a los 100 mL du-rante el primer turno de enfermería y gasto menordel lado derecho.

Al cuarto día postoperatorio manifiesta sensa-ción de volumen del lado derecho, el cual no esrelevante a la exploración física, aparición de equi-mosis sobre área quirúrgica que fue progresandoen dirección cefalocaudal por el costado derechohasta tercio proximal del muslo. Los gastos repor-tados de los drenajes se invierten; el derecho pro-duciendo mayor volumen de contenido franca-mente hemático y los drenajes izquierdos menorvolumen y características serohemáticas. Los exá-menes de control solicitados reportan la hemoglo-bina en 8.9 g/dL, hematócrito 25% y pruebas decoagulación normales. Veinticuatro horas después,el cuadro progresa con inflamación local, edemaimportante, malestar general, sintomatología dolo-rosa con evidente aumento de volumen y tensióncutánea que ameritó exploración quirúrgica conevacuación de un hematoma de aproximadamente500 mL; se extrajo expansor tisular, se realizó he-mostasia exhaustiva sin encontrar ninguna estruc-tura vascular con sangrado activo, se aplica nueva-mente el expansor y se sutura por planos hastapiel. En este segundo tiempo postoperatorio, suevolución al quinto, sexto y séptimo días se man-tuvo estable con dos drenajes derechos cuyos gas-tos siempre fueron en disminución. Se manejó elpostoperatorio con profilaxis antibiótica, analgesiacon ketorolaco y concentrados eritrocitarios con loque la hemoglobina llegó a 11.3 g/dL.

Cuatro días posteriores a su reintervención dellado derecho y cumplidos ocho días desde la re-construcción inicial, la paciente comenta que sien-te igual sintomatología del lado izquierdo, cuyainstalación también se presentó de forma lenta, in-sidiosa y progresiva. Lo primero que llama la aten-ción es la aparición de una gran equimosis de laszonas quirúrgicas que avanzó en forma cefalocau-dal hasta la cadera y muslos, para finalmente ha-cerse más evidente el aumento de volumen en lamama izquierda.

La valoración por hematología confirma la au-sencia de antecedentes de sangrados anormales,TP 12.9 segundos, INR 1, TPT 27 segundos, TT15 segundos, fibrinógeno 301 mg, plaquetas212,000/mm3, tiempo de sangrado cinco minutos.Se descartan así alteraciones en los tiempos decoagulación, pero los gastos de los drenajes iz-quierdos se vuelven significativos y los reportesde laboratorios muestran nuevo descenso en la he-moglobina 9.5 g/dL. Bajo la persistencia del san-grado por los drenajes y aumento de volumen enla mama izquierda, se realizó nueva exploraciónquirúrgica, con evacuación de 100 mL de hemato-ma del lado izquierdo.

Exámenes previos a esta última exploración es-taban también dentro de parámetros normales,pero no descartan una trombocitopatía, dado queel único factor condicionante de hemostasia anor-mal y tendencia al sangrado fue el ketorolaco.Este medicamento eventualmente puede tener ac-ción sobre las plaquetas, produciendo disfunciónen la adhesividad de las mismas.7,12 Durante esteúltimo evento transoperatorio se realizó nuevatransfusión de concentrados eritrocitarios y fére-sis plaquetaria.

Los hallazgos operatorios confirman el sangra-do de tipo microvascular en capa, lo cual refuer-za la hipótesis sobre la alteración de la funciónplaquetaria que cedió con transfusión de féresisplaquetarias. Como hallazgo incidental, en elpostoperatorio inmediato presentó hipertermiacuantificada en 40.9o C, escalofrío muy intenso ycefalea; se descarta bacteriemia con hemocultivosnegativos y se documenta una reacción a piróge-nos exógenos. El perfil hematológico siempre semantuvo normal; se registraron sólo ligeras ele-

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vaciones de fibrinógeno y determinaciones muyelevadas de dímero D.

La paciente fue dada de alta al cuarto día de suúltimo evento postoperatorio y décimo tercero deestancia intrahospitalaria. Egresó sin drenajes y enbuena condición general. Se continuó con controlhematológico y oncológico con buena evolución ycon futura programación para su reconstruccióncon implantes permanentes.

DISCUSIÓN

Aunque la aparición de hematomas tardíos hansido reportados en pacientes con implantes ma-marios de gel de silicón, en los rellenos de solu-ción salina, en los cubiertos con espuma de po-liuretano, incluso en los expansores tisulares deBecker,8 no es mucha la literatura sobre estacomplicación tanto en el aspecto estético comoen el reconstructivo; y mucho menos es lo queencontramos registrado sobre la incidencia de he-matomas asociados con el uso del ketorolaco enlo que a la literatura de cirugía plástica se refiere(Cuadro I). Este medicamento es frecuentementeusado como adyuvante del dolor en el postopera-torio inmediato; algunos anestesiólogos lo usandurante este periodo para potenciar la acción delos narcóticos como la morfina y la meperidi-na,9,10 aunque también ha sido frecuentementeusado sólo para conseguir su efecto analgési-

co.15,16 Dentro de las consideraciones a tener encuenta con este medicamento está el que se hademostrado que, por sí solo o en combinacióncon otros medicamentos, puede prolongar eltiempo de sangrado11 por inhibición de la fun-ción plaquetaria e inhibición de la generación detromboxano.24 Está contraindicado como medica-mento prequirúrgico y debe usarse con precau-ción cuando la hemostasia es crítica, tan prontose detecten problemas de sangrado. Al suspendersu administración, la función plaquetaria se nor-maliza en 24 a 48 horas. Aunque no se confirmaen la literatura, el ketorolaco parece no afectar elrecuento de plaquetas, el tiempo de protrombina(PT) o el tiempo parcial de tromboplastina(TPT),12,13 como se evidenció perfectamente eneste caso clínico.

Schufflenberger JV y colaboradores,17 en estu-dios de investigación en cirugía microvascular,evaluaron en conejos el potencial antitrombóticodel ketorolaco. Con dosis de 1.72 a 3.44 mg/kg/día, lograron una disminución estadísticamentesignificativa de trombosis microvascular, efectodirecto de la inhibición de la ciclooxigenasa ytromboxano A2. Contrario a lo comentado porBuckley y asociados25 quienes estudiaron losefectos antitrombóticos del ketorolaco administra-do por vía intramuscular en modelos con ratas.La microscopia electrónica demostró disminuciónen la agregación plaquetaria y disminución en la

Cuadro I. Reportes de hematomas tardíos en últimos 25 años.

Casos Año deAutores (n) publicación Etiología Hipótesis

Georgiade NG et al20 1 1979 No identificable Erosión de pared arterial por dosisaltas de triamcinolona intraprotésica

Garcha I et al7 2 1991 Ketorolaco TrombocitopatíaMarques AF et al19 1 1992 No identificable Erosión vascularDaw JL et al18 3 1996 No identificable Ruptura de cápsula,

erosión periprotésicaBernadette HW5 2 1998 Respuesta Erosión capsular,

inflamatoria respuesta a cuerpo extraño.Hsiao HT et al3 2 2002 No identificable Erosión vascularGoyal A, Mansel RE8 1 2003 No identificable Erosión periprotésica.Brickman M et al4 1 2004 Espontáneo Reacción inflamatoria crónica.

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formación de trombos a los 20 minutos; sin em-bargo, los vasos mostraron estar trombosados alas 24 horas, por lo que consideraron al ketorola-co inefectivo en la prevención de la trombosis mi-croarterial a largo plazo.

Posteriormente, Delaporte-Cerceau y colabora-dores,26 en un estudio comparativo de una infu-sión con ketorolaco 2 mg/kg, frente a enoxapari-na 0.5 mg/kg y mezcla de ambas, evaluaron elefecto antitrombótico arterial y el sangrado en co-nejos sometidos a estenosis carotídeas, heridas ylaparotomías con sección esplénica. Evidencia-ron que el tiempo de sangrado fue significativa-mente prolongado con la mezcla y con la enoxa-parina sola. El sangrado esplénico y en la heridafue mayor en el grupo del ketorolaco. La agrega-ción plaquetaria fue completamente inhibida conketorolaco y con la mezcla. Concluyen que el ke-torolaco tiene una importante actividad antitrom-bótica y que la asociación enoxaparina + ketoro-laco prolongan el tiempo de sangrado observadocon el ketorolaco.

El sangrado manifiesto por alteración plaqueta-ria es característicamente un sangrado microvascu-lar en capa que, al no ser alarmante, progresa demanera lenta a hematomas expansivos que difun-den por tejido celular subcutáneo y piel, manifes-tándose como grandes manchas equimóticas queprogresan por acción gravitacional, antes de mani-festarse como grandes colecciones evolutivas quedan signos y síntomas comunes.

El diagnóstico debe sospecharse inicialmentepor signos locales como equimosis, aumento devolumen, tensión y dolor, así como por el análisisdel volumen registrado en los drenajes y la carac-terística hemática de su contenido, antes de que seinstalen signos de compromiso sistémico secunda-rio a pérdidas de volumen intravascular total deporcentaje importante que se reflejen en los signosvitales, lo mismo que por un estrecho seguimientode los exámenes de laboratorio.

CONCLUSIONES

La instalación de un hematoma en forma agudaes una complicación que siempre se tiene encuenta durante el postoperatorio inmediato en ci-

rugía mamaria. Se presentan con una frecuenciamenor al 2% y casi siempre su factor causal esuna estructura vascular de dimensión importantecon sangrado activo. Mucho menos frecuente sonlos hematomas de formación tardía y pueden in-volucrar diversas causas, desde alteraciones di-rectas en la cascada de coagulación, hasta facto-res extrínsecos que comprometen una severa res-puesta inflamatoria local con erosión del sistemamicrovascular como ocurre en la respuesta acuerpo extraño, o la acción directa de medica-mentos que ejercen un efecto adverso sobre ladisminución del recuento de plaquetas plaqueta-rio y/o alteración en su función.

El diagnóstico se basa principalmente en ha-llazgos clínicos y los estudios hematológicos nosorientan respecto al estado general de la homeos-tasis hematológica. El tratamiento de un hemato-ma es la exploración quirúrgica y evacuación delmismo; excepto si son muy pequeños, porque nosiempre es necesario drenar de manera inmediata.Después de varios días, el coágulo se licua, faci-litando la remoción.

Debe considerarse la valoración de un perfilhematológico completo, como el coagulogramaespecial, determinación de tiempo de sangrado deIvy y agregometría plaquetaria, para detectar odescartar alteraciones en los diversos factores dela coagulación.

El uso de analgésicos amerita más importan-cia y precaución en su administración que laque damos normalmente. Se invita de este modoa realizar una reflexión sobre el ketorolaco, yaque se recomienda su uso intravenoso por dos acuatro días y en uso oral hasta por siete días.Los cirujanos deben tener siempre presente quela prolongada administración de ketorolaco pue-de ser causa de lesión hepática y sangrado gas-trointestinal, y que este medicamento está con-traindicado en úlcera péptica activa o enferme-dad renal o hepática. Además, se debe tambiéntener presente la acción directa del mismo comoantiagregante plaquetario y su potente efecto an-titrombótico, que incluso ha llegado a ser usadoexperimentalmente, solo o en combinación conotros agentes anticoagulantes, en cirugía micro-vascular.

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