asma y tabaquismo
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Asma y TabacoDr. Alejandro J. VidelaCoordinador Clínica de Tabaquismo Hospital Universitario AustralConsultor Ministerio de Salud de la Nación
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Objetivos de la presentación
• ¿Cuál es la prevalencia del tabaquismo en asmáticos?
• ¿Cuál es la relación entre tabaquismo y curso clínico del asma?
• ¿Cómo se trata el asma en fumadores?• ¿Cómo es el tabaquismo de los asmáticos?
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¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN ASMÁTICOS?
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La prevalencia de tabaquismo en asmáticos se asemeja a la de la población general
Autor Año Prevalencia Origen de la muestraAlthius 1999 27% Clinica generalSiroux 2000 20% Clinica respiratoriaCerveri 2012 26% Base poblacional*Yun 2006 28% Base poblacionalJackson 2008 18% Base poblacionalVozoris 2011 21% Base poblacionalSilverman 2003 33% GuardiaSippel 1999 11% Base de datos HMO*Turner 1998 36% Asma casi fatalWalsh 1999 18% Clinica generalApostol 2002 18% Base poblacionalEisner 2001 20% Base poblacionalEisner 2000 10% Clinica general*
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La prevalencia del tabaquismo en asmáticos no controlados es similar a la población general
• Estudio multicéntrico de corte transversal de 1847 pacientes que consultaron a guardia por asma en EE.UU. y Canada
Silverman CHEST. 2003;123:1472
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Factores asociados al tabaquismo en asmáticosen tratamiento
• Edad– OR : 5 para los mayores de 60 años
• Nivel educacional– OR: 5,3 para los que no completaron secundaria
• Raza blanca– OR: 1,7
• Convivir con fumadores– OR 3,7
Eisner , Am J Public Health 2000; 90: 1307
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¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE TABAQUISMO Y CURSO CLÍNICO DEL ASMA?
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Título
El humo de tabaco ajeno se asocia a asma y sibilancias
• Meta-analisis de 79 estudios prospectivos• La exposición a HAT se asocia a 30 a 70% mas
riesgo de incidencia de sibilancias– Mayor riesgo en niños ≤ 2 años
• La exposición a HAT se asocia a 21 a 85% mas riesgo de incidencia de asma– Mayor riesgo en niños ≤ 2 años y tabaquismo
materno
Burke, Pediatrics 2012, 129: 735
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El tabaquismo materno se asocia a un 20% de riesgo de asma
Burke, Pediatrics 2012, 129: 735
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Peores síntomasy limitación funcional
Caída mas rápida Del VEF1
PeorRespuesta acorticoides
Alteración Inflamatoria de la vía aérea
Clínica
Función pulmonar
Tratamiento
PatologiaEfectos del cigarrillo En asma
Thomson, Clin Exp Allergy 2003; 33: 1471
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El tabaquismo se asocia a peor control del asma
Jackson, Medicine & Health 2010; 94: 306
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Los asmáticos fumadores pierden mas rapidamente función pulmonar
James, AJRCCM 2005; 171: 109
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El tabaquismo se asocia a malos resultados en asma
• Peor control de síntomas– Mas crisis – Mas despertares nocturnos– Peor calidad de vida
• Mayor utilización de recursos de salud:– Mas visitas a guardia– Mas internaciones
• Peor manejo de la enfermedad por el paciente• Mayor mortalidad
Thomson, Curr Op Pulm Med 2009; 15: 39
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Mecanismos del efecto adverso• Mayor inflamación
– Fenotipo no eosinofilico– Tendencia a la remodelacíón – Menos expresion de células dendríticas
• Falta de respuesta a los corticoides– Disminución de receptores de corticoides α – Disminucion de actividad de deacetilasas de histonas
• Desarrollo de EPOC
Thomson, Curr Op Pulm Med 2009; 15: 39
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La incidencia de asma seria mayor en fumadores
• Estudios que no demostraron asociación– Oechsli et al: cohorte de 1445 varones– Rasmussen et al: cohorte de alumnos de escuela– Versterinen et al: cohorte de 15.000 adultos – Siroux: cohorte de asma de inicio en adultos
• Estudios que demostraron asociacion– Kaplan: estudio de corte transversal de 8000
adultos jovenes
Suppli Uilrik, Monaldi Arch Chest Dis, 2001; 56: 349
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Título
La incidencia de asma sería mayor en ex fumadores
• Estudio de cohorte de 10.200 sujetos seguidos a 10 años (57 años)
• OR para aparición de asma en ex fumadores 3,9 a 5 años y 3 a 10 años
• OR para aparición de asma en fumadores 2,6 a 5 años y 2 a 10 años
• El estudio se basaba en el reporte de pacientes ¿EPOC mal clasificado?
Godtfredsen, ERJ 2001: 18: 549
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¿CÓMO SE TRATA EL ASMA EN FUMADORES?
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El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides inhalados• Estudio aleatorizado controlado contra placebo de la
respuesta a 1000 mcg de fluticasona en asmaticos y tabaquistas asmaticos
• Los asmaticos no fumadores demostraron mejoria de VEF1, PEFR ,reactividad a la metacolina (PC20) y eosinofilia en el esputo
• Los asmaticos tabaquistas no respondieron al tratamiento con corticoides inhalados
Chalmers , Thorax 2002; 57: 226
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El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides inhalados
Chalmers , Thorax 2002; 57: 226
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El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides inhalados
Tomlinson , Thorax 2005; 60: 282
No TBQ 2000 BDP
No TBQ 400 BDP
TBQ 2000 BDP
TBQ 400 BDP
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El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides sistémicos • Estudio aleatorizado controlado contra placebo de la
respuesta a 40 mg de meprednisona en asmaticos, asmaticos ex-fumadores y tabaquistas asmaticos
• Los asmaticos no fumadores demostraron mejoria de VEF1, PEFR y escala de control del asma
• Los asmaticos tabaquistas no respondieron al tratamiento con corticoides
Chaudhuri, AJRCCM 2003: 168: 1308
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El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides sistémicos
Chaudhuri, AJRCCM 2003: 168: 1308
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El montelukast podría ser beneficioso en fumadores
• Estudio aleatorizado de asmáticos leves• N = 44 no fumadores y 39 fumadores livianos
Lazarus, AJRCCM 2007: 175: 783
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La cesacion es beneficiosa en los pacientes asmaticos
Chaudhuri, AJRCCM 2006: 174: 127
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La cesacion es beneficiosa en los pacientes asmáticos
• Estudio abierto de 220 asmaticos• Tres grupos
– Reduccion a < 7 cig/dia (nicotina prn) (n= 33)– Cesacion (nicotina prn) ( n = 27)– Seguir fumando (n= 50)
• A 4 meses los dos grupos en que se planteo bajar o dejar tuvieron reducciones comparables de Coesp, cotinina y tiocianato plasmaticos
• Los que dejaron totalmente tuvieron mejoria significativa de QOL, sintomas diurnos y nocturnos , uso de β2agonistas e HRB
• Los que bajaron no tuvieron gran beneficio de los parámetros de asma
Tonnesen, Nicotine & Tob Research 2005; 7: 139
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¿CÓMO ES EL TABAQUISMO DE LOS ASMÁTICOS?
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Factores asociados inversamente al intento de dejar de fumar en asmáticos en tratamiento
• Bajo nivel educacional• Menor edad al inicio del tabaquismo• Mayor consumo diario• Inicio del asma en la adolescencia
Eisner , Am J Public Health 2000; 90: 1307
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Los asmáticos dejan de fumar mas frecuentemente que los fumadores sanos
Años de tabaquismo Años de tabaquismo
VaronesMujeres
Siroux, ERJ 2000; 15: 470
Los asmáticos de inicio precoz dejan mas frecuentemente
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Los asmáticos dejan de fumar mas frecuentemente que los fumadores sanos
Cerveri, Int Arch Allergy Immunol 2012: 158: 175
Los asmáticos de inicio precoz dejan mas frecuentemente1991-1993 1999-2002
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Actitudes de los asmáticos fumadores
• Estudio de base poblacional de 3019 adultos en Australia
• Prevalencia de tabaquismo: 28%• El 40% no percibían que el tabaquismo afectara su
salud• 50% no creían que corrieran riesgo en el futuro• 75% pensaban que no iban a tener problemas de
salud serios
Wakefield, Internal Medicine Journal 1995 : 25: 12
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Características de los fumadores asmáticos
• Estudio de base poblacional en Canada (n = 1131 asmáticos) • Prevalencia de tabaquismo en asmáticos: 21%• Las mujeres asmaticas tenian mayor dependencia nicotinica
por FTND que las fumadoras sanas (OR: 1,74)• Los asmáticos recibieron mas frecuentemente consejo
antitabáquico (OR: 2,22) que fumadores sanos• Los asmaticos emplearon mas frecuentemente reemplazo
nicotinico (OR 1,39 para parches y 1,59 para chicles) que fumadores sanos
• Los asmaticos no recibieron mas ayuda concreta ni usaron mas el bupropion que fumadores sanos
Vozoris , Respir Med 2011: 105: 477
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Conclusiones
• El tabaquismo se asocia a peor evolución del asma
• La prevalencia de tabaquismo en asma es similar a la de la población general
• El tabaquismo modifica la respuesta de los asmáticos al tratamiento
• Los asmáticos estan altamente motivados para dejar
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Muchas gracias por su atención