asma bronquial infantil

Dra. Guadalupe Castillo OlivaresDra. Guadalupe Castillo OlivaresPEDIATRAPEDIATRA

EPIDEMIOLOGIA

UNA DE LAS CONDICIONES CRONICAS MAS COMUNES DEL MUNDO OCCIDENTAL

PREVALENCIA HASTA UN 74% DURANTE LAS 2-3 DECADAS PASADAS.

PREVALENCIA MEDIA EN AMERICA LATINADEL 17%.

PREDOMINIO TOTAL MUNDIAL 16%PREDOMINIO TOTAL MUNDIAL 16%

Epidemiología Epidemiología PrevalenciaPrevalencia

Predomio en niños Predomio en niños 3: 3: 11

Cuernavaca Morelos 6.6%Cuernavaca Morelos 6.6%

Hermosillo , Sonora 9%Hermosillo , Sonora 9%

Prevalencia acumulativa en menores de Prevalencia acumulativa en menores de 15 años (15 años (Villahermosa, Guadalajara y Mérida) Villahermosa, Guadalajara y Mérida) 12% 12%

Grupos de edad más afectados menores Grupos de edad más afectados menores de 4 años y mayores de 65 añosde 4 años y mayores de 65 años

EpidemiologíaEpidemiología

El El 25%25% de todas las crisis de asma de todas las crisis de asma

infantil que requieren hospitalización en infantil que requieren hospitalización en

los países industrializados se producen a los países industrializados se producen a

partir de Septiembre. partir de Septiembre.

5000

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

CASOS ACUMULADOS DE ASMA POR EDADDE 1995 A 2003 (Morelia, Michoacán)

<1 1 – 4 5-14 15-24 22-44 45-64 >65AÑOS

Rodriguez, A. Perez A. Rev Inv. Clín. Mex. Feb 2007

Asma Bronquial Asma Bronquial

El asma es una enfermedad crónica El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias,inflamatoria de las vías respiratorias,que se caracteriza por obstrucción que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de reversible o parcialmente reversible de éstas, además de hiperrespuesta a éstas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por:clínicamente por: tos, disnea, y sibilanciastos, disnea, y sibilancias

Los síntomas de asma frecuentemente se Los síntomas de asma frecuentemente se desarrollan durante los primeros años de vida. desarrollan durante los primeros años de vida.

60% de los niños con sibilancias de las vías 60% de los niños con sibilancias de las vías respiratorias bajas durante los primeros 3 años de respiratorias bajas durante los primeros 3 años de vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años.(8)tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años.(8)

HISTORIA NATURAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

Es más frecuente entre los familiares de primer grado, padres o hermanos, de sujetos alérgicos y/o asmáticos.

Varios genes determinan el grado de hiperreactividad bronquial, la producción de IgE y la capacidad de sensibilizarse a alergenos.

GENETICAGENETICA

Fenotipos Asmáticos.

Sibilantes transitorios: 19%, sibilancias durante los primeros 3 años de vida, asintomáticos a los 6 años. Mejor pronóstico.

Sibilantes persistentes: 13%, sibilancias los primeros años de vida y continúan con síntomas a los 6 años.

Sibilantes tardíos: 15%, sibilantes después de los 3 años.

Martínez et al , Tucson, n 1000.

FisiopatologíaFisiopatología

Inflamación es la principal responsable de los dos últimos puntos.

1.Infiltración celular con predominio eosinófilo y linfocitos.

2.Edema de la mucosa.

3.Engrosamiento e hipertrofia del músculo liso.

4.Lesión del epitelio, descamación e hipertrofia de células caliciformes.

En casos graves se observan señales de cicatrización o “remodelación” en forma engrosamiento de la membrana basal y signos de fibrosis.

Fisiopatología:

Obstrucción de las vías aéreas de mediano y pequeño calibre.

1. Hiperreactividad Bronquial (contracción del músculo liso).

2. Engrosamiento de la pared bronquial.

3. Ocupación de la luz bronquial (Hipersecreción, moco y restos epiteliales).

Fisiopatología:Fase Precoz:Fase Precoz: se inicia a los pocos minutos y dura hasta 2 se inicia a los pocos minutos y dura hasta 2 horas, se produce broncoespasmo y liberación de horas, se produce broncoespasmo y liberación de mediadores por los mastocitos (histamina, proteasas, mediadores por los mastocitos (histamina, proteasas, tripsinas, leucotrienos, factor de activación de plaquetas).tripsinas, leucotrienos, factor de activación de plaquetas).

Fase Tardía:Fase Tardía: comienza a las 2 a 3 h y dura 12 a 24 h, comienza a las 2 a 3 h y dura 12 a 24 h, caracterizada por edema de la pared bronquial, caracterizada por edema de la pared bronquial, infiltración de eosinófilos y liberación de sustancias infiltración de eosinófilos y liberación de sustancias proteicas contenidas en sus gránulos que dañan el proteicas contenidas en sus gránulos que dañan el epitelio, así como leucotrienos que perpetúan la epitelio, así como leucotrienos que perpetúan la inflamación.inflamación.

Oxido NítricoOxido Nítrico (aumentado en asmáticos): Vasodilatador y (aumentado en asmáticos): Vasodilatador y broncodilatador, induce diferenciación de linfocitos Th1 a broncodilatador, induce diferenciación de linfocitos Th1 a Th2 y produce edema mucosa.Th2 y produce edema mucosa.

Factores medioambientales que podrían Factores medioambientales que podrían determinar el inicio del asma en individuos determinar el inicio del asma en individuos genéticamente predispuestos.genéticamente predispuestos.

•Exposición Alergenos.Exposición Alergenos.

• Infecciones respiratorias por VRS, Infecciones respiratorias por VRS, Mycoplasma Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae y

Chlamydia Chlamydia PneumoniaePneumoniae

FACTORES DESENCADENANTESFACTORES DESENCADENANTES

Factores Desencadenantes.Factores Desencadenantes.

Infecciones respiratorias: rinovirus, adenovirus, Infecciones respiratorias: rinovirus, adenovirus, VRS, para e influenza etc.VRS, para e influenza etc.

Alergenos: sustancias capaces de producir una Alergenos: sustancias capaces de producir una reacción de hipersensibilidad de tipo I, mediada por reacción de hipersensibilidad de tipo I, mediada por IgEIgE

Acaro del polvo.Acaro del polvo.Pólenes.Pólenes.Hongos.Hongos.Epitelios animales.Epitelios animales.Cucaracha.Cucaracha.

OtrosOtrosEjercicio Físico.Ejercicio Físico.RGE.RGE.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Antecedentes familiares:Familiar con rinitis alérgica, asma, dermatitis atópica etc.

Antecedentes personales: Ablactación, inicio de alimentación con cítricos , huevo, etc.

Edad de presentación.

Estímulos: Infección, ejercicio, humo, cambio de temperatura, humedad, etc.

Ataques recurretes de tos , disnea y sibilancias

DIAGNOSTICO

TOSTOSDISNEADISNEASIBILANCIASSIBILANCIASRESPIRACION CORTARESPIRACION CORTATAQUIPNEATAQUIPNEAOPRESION TORACICAOPRESION TORACICAFATIGAFATIGA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO El diagnostico se confirma objetivando:El diagnostico se confirma objetivando:

Obstrucción bronquial: Evidenciada por:Flujometria: Se usa el flujometro que indica el PEF (flujo espiratorio máximo)Espirometría: Demuestra disminución del volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF 1) y disminución del FEF 25-75%.

Reversibilidad: Desaparición de las sibilancias y/o aumento mayor del 15% en la flujometria , y/o VEF1, después de la administración de broncodilatador y, en los casos más severos, después del uso de corticoides

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Diagnostico:Rx Tórax.Rx Tórax.

Test cutáneo a alergenosTest cutáneo a alergenos: Son positivos en el 80% : Son positivos en el 80% de los niños asmáticos a partir de los 4 años de de los niños asmáticos a partir de los 4 años de edad, ya que requieren de una madurez edad, ya que requieren de una madurez inmunológica para positivarse. inmunológica para positivarse.

IgE plasmáticaIgE plasmática: Están elevadas en el sujeto atópico, : Están elevadas en el sujeto atópico, sin embargo, no son indispensables en el sin embargo, no son indispensables en el estudio del niño asmáticoestudio del niño asmático

Eosinófilos en sangre.Eosinófilos en sangre.

Eosinófilos nasales y en expectoraciónEosinófilos nasales y en expectoración: Pueden ser : Pueden ser positivos (mayor 10%) en crisis agudas.positivos (mayor 10%) en crisis agudas.

Diagnostico DiferencialBronquiolitisBronquiolitisERGE y Trastornos de la DegluciónERGE y Trastornos de la DegluciónCuerpo ExtrañoCuerpo ExtrañoAnillos VascularesAnillos VascularesLarigotraqueomalaciaLarigotraqueomalaciaAenopatía parahiliarAenopatía parahiliarMembranas laringeasMembranas laringeasParálisis de cuerdas vocalesParálisis de cuerdas vocalesEstenosis subglóticaEstenosis subglóticaFibrosis quísticaFibrosis quísticaNeumonías atípicasNeumonías atípicasDisplasia BroncopulmonarDisplasia BroncopulmonarCardiopatías congenitas con flujo pulmonar Cardiopatías congenitas con flujo pulmonar Parasitosis con migración pulmonarParasitosis con migración pulmonarEdema PulmonarEdema Pulmonar

Diagnostico Diferencial

Síntomas de inicio neonatalSíntomas de inicio neonatalSibilancias asociadas a la alimentación o a vómito.Sibilancias asociadas a la alimentación o a vómito.Inicio súbito con tos y asfixia severaInicio súbito con tos y asfixia severaEsteatorreaEsteatorreaEstridorEstridorRetraso en el crecimientoRetraso en el crecimientoSoplo cardiacoSoplo cardiacoHipocratismo digitalHipocratismo digitalSignos pulmonares unilateralesSignos pulmonares unilateralesAusencia de reversibilidad con los Ausencia de reversibilidad con los broncodilatadoresbroncodilatadoresHallazgos radiológicos persistentes.Hallazgos radiológicos persistentes.

CLASIFICACION DE LA SEVERIDADCLASIFICACION DE LA SEVERIDADCaracterísticas clínicas antes del tratamientoCaracterísticas clínicas antes del tratamiento

NIVELNIVEL SINTOMASSINTOMAS SINTOMASSINTOMASNOCTURNOSNOCTURNOS

Nivel 4Nivel 4PersistentePersistente ContinuosContinuos FrecuentementeFrecuentementeSeveraSevera Actividad física limitada Actividad física limitada

Nivel 3Nivel 3 DiarioDiarioPersistentePersistente Uso de beta 2 agonistasUso de beta 2 agonistas > 1 vez a la> 1 vez a laModeradaModerada Los ataques afectan la actividadLos ataques afectan la actividad semanasemana

Nivel 2Nivel 2 > de 1 vez> de 1 vez > 2 veces al> 2 veces alPersistentePersistente a la semanaa la semana mesmesLeveLeve pero < de una vez al día pero < de una vez al día

Nivel 1 Nivel 1 < de una vez a la semana < de una vez a la semana 2 veces 2 vecesIntermitenteIntermitente asintomático entre ataques asintomático entre ataques al mesal mes

Clasificación:

Asma intermitente, episódica:Asma intermitente, episódica: Síntomas leves Síntomas leves desencadenados por alergenos o infecciones desencadenados por alergenos o infecciones respiratorias virales. Pueden existir semanas o meses respiratorias virales. Pueden existir semanas o meses sin síntomas entre estos episodios.sin síntomas entre estos episodios.

Asma persistente, leve:Asma persistente, leve: Luego que los primeros Luego que los primeros episodios han sido desencadenados por infecciones episodios han sido desencadenados por infecciones respiratorias, a la edad de 5-6 años estos pacientes respiratorias, a la edad de 5-6 años estos pacientes presentan cuadros desencadenados por diversos presentan cuadros desencadenados por diversos estímulos. En general los síntomas están presentes estímulos. En general los síntomas están presentes en la noche y producen alteración significativa en las en la noche y producen alteración significativa en las actividades normales del niño. Los episodios suelen actividades normales del niño. Los episodios suelen presentarse varias veces en el mes y son presentarse varias veces en el mes y son generalmente leves.generalmente leves.

Clasificación:

Asma persistente, moderada.Asma persistente, moderada. Es similar a la anterior, Es similar a la anterior, pero con mayor gravedad durante las crisis, las se pero con mayor gravedad durante las crisis, las se presentan varias veces a la semana, con consultas a presentan varias veces a la semana, con consultas a Servicios de Urgencia y ocasionalmente Servicios de Urgencia y ocasionalmente hospitalización.hospitalización.

d) d) Asma persistente, grave.Asma persistente, grave. El niño presenta El niño presenta sintomatología en forma diaria, con alteración sintomatología en forma diaria, con alteración importante de sus actividades normales, en especial importante de sus actividades normales, en especial relacionadas al sueño y actividades físicas. relacionadas al sueño y actividades físicas. Frecuentemente estas crisis requieren atención de Frecuentemente estas crisis requieren atención de urgencia y hospitalizaciones, incluso en unidades de urgencia y hospitalizaciones, incluso en unidades de cuidados intensivos.cuidados intensivos.

Clasificación:

Manejo AsmaManejo AsmaPilares del Tratamiento:Pilares del Tratamiento:

Educación del paciente y su familia.Educación del paciente y su familia.Medidas de control de los factores que empeoran Medidas de control de los factores que empeoran el asma.el asma.Tratamiento Farmacológico.Tratamiento Farmacológico.

Metas Educación:Metas Educación:Lograr que los niños realicen adecuadamente su Lograr que los niños realicen adecuadamente su tratamiento.tratamiento.Disminuir la ansiedad que provoca la enfermedad.Disminuir la ansiedad que provoca la enfermedad.Lograr una mejor calidad de vida.Lograr una mejor calidad de vida.Crear las bases para reconocer y tratar a tiempo Crear las bases para reconocer y tratar a tiempo las exacerbaciones (autocontrol).las exacerbaciones (autocontrol).

Manejo Asma

Medidas de control factores que empeoran el Medidas de control factores que empeoran el asma.asma.

Identificar la presencia de alergenos e irritantes Identificar la presencia de alergenos e irritantes ambientales.ambientales.

Alergenos, Ácaros, Cucaracha, Pólenes, Hongos etc.Alergenos, Ácaros, Cucaracha, Pólenes, Hongos etc.Irritantes: humo tabaco.Irritantes: humo tabaco.

Otros factores.Otros factores.Rinitis, Sinusitis.Rinitis, Sinusitis.RGE.RGE.Sensibilidad al AAS y a los AINE.Sensibilidad al AAS y a los AINE.Infecciones Virales.Infecciones Virales.Ejercicio.Ejercicio.

Tratamiento Farmacológico.

Broncodilatadores:– Agonista BAdrenergico de acción corta: de primera

línea en la crisis de asma aguda. Y en el broncoespasmo inducido por el ejercicio.

– Actúan relajando el músculo liso bronquial, disminuyendo la permeabilidad vascular, modula la liberación de mediadores por los mastocitos y basófilos, y aumentando el aclaramiento mucociliar.

– Mas usados: Terbutalina y Salbutamol.– Vía oral (contraindicado), subcutánea, IV, inhalatoria.– Máxima efectividad 10-15min, se mantiene entre 2-6

horas.


Broncodilatadores:– Agonista BAdrenergico de acción prolongada:

Mantienen su acción al menos 12 horas– Usados Salmeterol autorizado desde 4 años.

Formoterol autorizado desde 6 años.

– Se usan en los casos de asma no bien controlada con la medicación antiinflamatoria inhalada.


Anticolinergicos:– Broncodilatadores menos potentes que los B, de

comienzo a los 30 – 60 min con acción algo más prolongada.

– Disminuyen el tono bronquial a través del vago.– No reducen la reacción bronquial alérgica ni la mediada

por ejercicio.– Pueden actuar sinérgicamente con los agonistas B.

(crisis graves)– Más usado Bromuro de Ipratropio.


Metilxantinas:– La teofilina es el preparado usado por vía oral con dos

formas, una rápida y otra retardada– La aminofilina preparación IV, su uso queda reservado

para las crisis graves que requieren ingreso hospitalario.– Ambos para logra su acción deben mantener unos

niveles séricos entre 5 – 15 ug/ml.– Producen arritmias, convulsiones, muerte, trastornos del

aprendizaje y conducta. (a dosis de 4mg/kg/día no se producen estos efectos).


Antiinflamatorios:– Cromonas (Nedocromil sódico, cromoglicato

disódico): Modulan la liberación de mediadores por los mastocitos e inhiben el reclutamiento de eosinófilos, bloquean los canales de Cl bronquial e inhiben la síntesis de IgE por los Linfo B.

– Eficacia antiinflamatoria menor que los corticoides.


Corticoides: agentes antiinflamatorios más potentes disponibles.– Sistémicos: Se usan en pauta corta para las

crisis que no responden a broncodilatadores o en pauta prolongada para el asma grave (no controlada con dosis altas de inhalados).

– Inhalados: Son los medicamentos que han demostrado ser más eficaces en el tto del asma.

Tratamiento Farmacológico. Corticoides Inhalados:

– Reducen en forma significativa el número de mastocitos, macrófagos, linfocitos T y eosinófilos en el epitelio y la submucosa bronquial. Reestructuran el epitelio bronquial dañado.

– Disponibles:• Beclometasona.• Budesonida.• Fluticasona.

– Dispositivo de inhalación influyen de manera significativa en el depósito pulmonar y los efectos adversos locales

– Se aconseja el uso de 2 dosis diarias, algunos estudios sugieren que con una dosis nocturna tendría una eficacia similar.


Antileucotrienos:– Inhibidores de la 5-lipooxigenasa, inhiben la

producción de leucotrienos o bloquean sus receptores

• Montelukast. Autorizado > 2 años.

• Zafirlukast.

• Pranlukast.

Crisis Aguda:

Leves:– Agonistas B2, 2 puff c/4-6hrs.

Moderadas:– Agonistas B2 altas dosis, esquema abreviado más

mantención.– Prednisona VO, 1-2mg/kg/día en una toma.– Mantener corticoides inhalados si están en uso.

Graves:– B2 alta dosis asociado a Bromuro de I.– O2.– Teofilinas IN ?????– Corticoides IV vs VO ????

Terapia Escalonada Asma.Etapa 1: Asma intermitente

Etapa 2: Asma persistente leve

Etapa3: Asma persistente moderado

Etapa 4: Asma persistente severa

Agonistas B2 de acción corta, según necesidad

Corticoides inhalados dosis bajas:

Beclometasona (100-300 ug/dia)

Budesonida (100-200 ug/dia)

Fluticasona 100-200 ug/dia)

Agonistas B2 de acción corta según necesidad

Alternativa 1:

Beclometasona (400-600 ug/dia) o

Budesonida 200-400 ug/dia) o

Fluticasona (200-400 ug/dia) +

Agonistas B 2 de acción corta

Alternativa 2:

Corticoides inhalados dosis bajas + B2 acción prolongada

Corticoides dosis altas:Beclometasona (>600 ug/dia) oBudesonida (>400 ug/dia) o Fluticasona (>400 ug/dia)Frente a síntomas nocturnos considerar:Agonistas B2 de acción prolongadaAnte fracaso terapéutico agregar prednisona en días alternos.

asma bronquial infantil

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