asma bronquial adaptado de gina prof. dr. ramón elías adle cátedra de neumología hospital de...
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ASMA BRONQUIAL
Adaptado de GINA
Prof. Dr. Ramón Elías AdleCátedra de Neumología Hospital de Clínicas
Jefe de Neumología IPS-HC
objetivosobjetivos
• DefiniciónDefinición
• ImportanciaImportancia
• Patogenia Patogenia
• Clasificación por severidadClasificación por severidad
• Tratamiento por severidadTratamiento por severidad
• Manejo del asma aguda severaManejo del asma aguda severa
Definición of AsmaDefinición of Asma
Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen. intervienen.
La inflamación crónica causa un aumento asociado de la La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana. particularmente por la noche o temprano por la mañana.
Estos episodios estan usualmente asociados con Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.
Mecanismos fundamentales en Mecanismos fundamentales en la definición de Asmala definición de Asma
Factores de riesgoFactores de riesgo(para desarrollar asma)(para desarrollar asma)
INFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACION
HiperreactividadHiperreactividad
de la vía aéreade la vía aéreaObstrucción flujo aéreoObstrucción flujo aéreo
Factores de riesgoFactores de riesgo(para exacerbaciones)(para exacerbaciones)
SintomasSintomas
Patogénesis de la obstrucción de la vía Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asmaaérea en asma
ESTIMULOAlergenos inhaladosInfecciones viralesHumo de tabacoMedicamentos
Aire frioEjercicio
Etc.
Activación Celular MastocitosEosinofilos
Linfocitos T4
Mediadores De inflamación
HistaminaFAPInterleucinasLeucotrienos C4,D4,E4Prostaglandinas etc.
Cambios en la vía aéreaInflamación de la vía aéreaEdema de la mucosaSecreciones excesivasbroncoconstricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREAOBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA
Mecanismos celulares en Mecanismos celulares en asmaasma
El proceso inflamatorio El proceso inflamatorio comprometido en el asmacomprometido en el asma
Epidemiología / Patología
Edema
Descamación del epitelio
Tapón de moco
Engrosamiento de la MembranaBasal
Infiltración de neutrófilosy eosinófilosHipertrofia y contracción
del músculo liso
Hiperplasia de glándulas mucosas
Adaptado de Barnes PJ
Remodelación del epitelio Remodelación del epitelio bronquialbronquial
Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42
Asmático Asmático tratado con esteroidesASMATICO SIN TRATAMIENTO ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS
Importancia del AsmaImportancia del Asma
Asma es una de las enfermedades crónicas mas Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes del mundo.comunes del mundo.
La prevalencia esta aumentando en muchos La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en niños.pasies especialmente en niños.
Es una causa importante de ausencia al trabajo y Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela.la escuela.
Un aumento en la severidad del asma ha Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.de muerte.
Factores de riesgo para Factores de riesgo para AsmaAsma
Factores del huesped:Factores del huesped: predisponen a los predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar individuos a, o los protegen de, desarrollar asma.asma.
Factores ambientales:Factores ambientales: influencian la influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.asma, y/o causan persistencia de los sintomas.
Factores que Exacerban AsmaFactores que Exacerban Asma
AlergénosAlergénos
Contaminantes del aireContaminantes del aire
Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilaciónEjercicio e hiperventilación
Cambios de climaCambios de clima
Dioxido de azufreDioxido de azufre
Alimentos, aditivos, medicamentosAlimentos, aditivos, medicamentos
Factores de Riesgo que llevan Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.al desarrollo de Asma.
Factores del huespedFactores del huesped Predisposición Predisposición
geneticagenetica AtopiaAtopia Hiperreacitividad dela Hiperreacitividad dela
vía aéreavía aérea GeneroGenero Raza/grupo EtnicoRaza/grupo Etnico
Factores ambientalesFactores ambientales AAlergenos caseroslergenos caseros Alergenos ambientalesAlergenos ambientales Sensibilizadores OcupacionalesSensibilizadores Ocupacionales HUMO de TABACOHUMO de TABACO Contaminación ambientalContaminación ambiental Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Infecciones parasitariasInfecciones parasitarias Factores socioeconomicos Factores socioeconomicos Tamaño de la Familia Tamaño de la Familia Dieta y medicamentosDieta y medicamentos ObesidadObesidad
Es Asma ?Es Asma ?
Episodios recurrentes de sibilanciaEpisodios recurrentes de sibilancia
Tos nocturnaTos nocturna
Tos o sibilancias despues del ejercicioTos o sibilancias despues del ejercicio
Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la exposición de alergenos inhalados, o contaminantes.exposición de alergenos inhalados, o contaminantes.
Problemas respiratorios estacionalesProblemas respiratorios estacionales
Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias para quitarse.para quitarse.
Alivio al usar broncodilatadoresAlivio al usar broncodilatadores
Hallazgos físicosHallazgos físicos
• Sonidos silbantes en campos pulmonaresSonidos silbantes en campos pulmonares
• Hiperexpansión del tóraxHiperexpansión del tórax
• Uso de musculos accesorios para Uso de musculos accesorios para respirarrespirar
• Secresiones nasales aumentadas o Secresiones nasales aumentadas o polipospolipos
• Dermatitis atópica, eczema, otras Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la pielmanifestaciones alergicas de la piel
Diagnostico de AsmaDiagnostico de Asma
Historia y patrón de los sintomasHistoria y patrón de los sintomas
Examen físicoExamen físico
Mediciones de la función pulmonarMediciones de la función pulmonar
Medición del estado alérgico para Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.identificar factores de riesgo.
Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC
Asma EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Presencia de rinitis,
conjuntivitis y dermatitis Frecuente Infrecuente
Antecedentes familiares Frecuentes No valorable
Variabilidad de los síntomas Sí No
Reversibilidadde la obstrucción Significativa Habitualmente menos significativa
Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable
Programa de Seis puntos en el Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaManejo del Asma
1. Educar al paciente a desarrollar una asociación en el manejo del asma
2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la función pulmonar tanto como sea posible
3. Evitar la exposición a factores de riesgo
4. Establecer planes terapeuticos para manejo crónico en niños y adultos
5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones
6. Proveer seguimiento regular
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma
Metas del manejo a largo plazo
Lograr y mantener control de los sintomas Prevenir episodios o ataques de asma Mantener la función pulmonar lo mas normal
posible Mantener niveles de actividad normal ,
incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible
al flujo aéreo Prevenir mortalidad
Programa de Seis puntos en el Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaManejo del Asma
El manejo mas efectivo es prevenir la inflamación de la vía aérea eliminando los factores causales
El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes, sin embargo no puede ser curada
Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado
..
Clasificación de SeveridadClasificación de Severidad
SintomasSintomas SintomasSintomasnocturnosnocturnos
VefVef1 1 o FEMo FEM
PASO 4PASO 4
Severa Severa PersistentPersistent
eePASO 3PASO 3
Moderada Moderada PersistentPersistent
eePASO 2PASO 2
Leve Leve PersistentePersistente
PASO 1PASO 1
IntermitenteIntermitente
ContinuosContinuos
Actividad física Actividad física Limitada Limitada
DiariosDiariosLos Ataques afectanLos Ataques afectanla actividadla actividad
> 1 vez x semana > 1 vez x semana pero < 1 vez al pero < 1 vez al diadia
< 1 vez x semana < 1 vez x semana Asintomatico y Asintomatico y FEM normal entre FEM normal entre ataquesataques
FrecuenteFrecuente
> 1 vez x semana> 1 vez x semana
> 2 veces x mes> 2 veces x mes
2 veces x mes2 veces x mes2 veces x mes2 veces x mes
60% predicho60% predicho
Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%
60 - 80% predicho 60 - 80% predicho
Variabilidad > 30%Variabilidad > 30%
80% predicho80% predicho
Variabilidad 20 - 30%Variabilidad 20 - 30%
80% predicho80% predicho
Variabilidad < 20%Variabilidad < 20%
La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.
Clasificar severidad pretratamiento
Clasificación de la gravedad del asma en adultos
Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada graveSíntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia
Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día(agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana perode acción corta) menos/semana) no a diario
Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana
Limitación Ninguna Algo Bastante Muchade la actividad
Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60%(FEV1 o PEF) % teórico
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.
Programa de Seis puntos en el Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaManejo del Asma
Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérea que por el tratamiento de la broncoconstricción y los sintomas
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Factores Asociados con falla en el Factores Asociados con falla en el cuidado del Asmacuidado del Asma
Uso el medicamentoUso el medicamento
Dificultades asociadas Dificultades asociadas con inhaladorescon inhaladores
Regimenes complicadosRegimenes complicados
Efectos colaterales y Efectos colaterales y temores acerca de estostemores acerca de estos
CostosCostos
Paciente/MedicoPaciente/Medico
Malentendidos / falta de Malentendidos / falta de informacióninformación
Subestimar la severidadSubestimar la severidad
Factores CulturalesFactores Culturales
Pobre comunicaciónPobre comunicación
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmacon reportes de sintomas y medidas de la función pulmonar
Reporte de sintomasReporte de sintomas Uso de medicación de rescateUso de medicación de rescate Sintomas nocturnosSintomas nocturnos Limitación de la actividadLimitación de la actividad
Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento:para seguimiento: Evaluar severidadEvaluar severidad Evaluar respuesta al tratamientoEvaluar respuesta al tratamiento
Monitoreo de FEM en casaMonitoreo de FEM en casa Importante para aquellos con poca percepción de sus sintomasImportante para aquellos con poca percepción de sus sintomas Medidas diarias escritas en un diarioMedidas diarias escritas en un diario Evalua severidad y predice empeoramientoEvalua severidad y predice empeoramiento Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asmaGuia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma
Gasometría arterial para exacerbaciones severas
Espirometría Espirometría
Trazos espirométricos típicos (VefTrazos espirométricos típicos (Vef11))
11Tiempo (seg)22 33 44 55
Vef1
Volumen
Normal Normal
Asmatico (postbroncodilatador)Asmatico (postbroncodilatador)
Asmatico (prebroncodilatador)Asmatico (prebroncodilatador)
Nota: cada curva de VefNota: cada curva de Vef11 representa la mas alta de tres mediciones representa la mas alta de tres mediciones
Peak flow Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)Flujo espiratorio maximo (FEM)
Criterios de reversibilidad y variabilidad diariarecomendados para el diagnóstico de asma
Reversibilidad FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd ³ 200 ml
FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd x 100 >o= 12% FEV1 pre-Bd.
Variabilidad diaria PEF máximo - PEF mínimo PEF máximo + PEF mínimo /2 n.o de días > 20%·FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; Bd: broncodilatación.y
Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del
AsmaAsma Parte 3: Evitar exposición a factores Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgode riesgo
Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante
Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible
Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaAsma Parte 3: Evitar exposición a factores de Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgoriesgo
Reducir exposición a alergenos caserosReducir exposición a alergenos caseros
Evitar humo de tabacoEvitar humo de tabaco
Evitar emisiones de vehiculosEvitar emisiones de vehiculos
Identificar irritantes en el trabajoIdentificar irritantes en el trabajo
Explorar el papel de las infecciones en el Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en desarrollo de asma, especialmente en niñosniños
Parte 4: Manejo de asma de largo plazo
Tratamiento del Asma
La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la
disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma
Consideraciones economicas
Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma
Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo
Se recomienda un tratamiento farmacologico Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a pasopaso a paso
El objetivo es lograr las metas del tratamiento El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentoscon la menor cantidad de medicamentos
Aunque en muchos paises los metodos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser ha sido establecida y su uso no puede ser recomendadorecomendado
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo manejo del asma a largo plazo
Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad
El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones
Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo
Tratamiento farmacologico
Medicamentos controladores: Glucocorticoesteroides inhalados Glucocorticoesteroides sistemicos Cromonas Metilxantinas β2-agonistas de acción larga inhalados β2-agonistas de acción larga orales Modificadores de Leucotrienos
Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo
Tratamiento farmacológico
Medicamentos que alivian (de rescate):
β2-agonistas inhalados de acción rapida
Glucocorticoesteroides sistemicos
Anticolinergicos
Metilxantinas
β2-agonists orales de acción corta
Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo
Tratamiento del Asma paso a paso
Rescate: β2-agonista de acción corta inhalado prn
Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario
Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diario β2-agonista de Acción larga Inhalado diario
Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diarioβ2-agonista deAcción larga Inhalado diario mas (si es
necesario)
Cuando el asma está controlada, reducir terapia
Monitoreo
PASO 1:PASO 1:IntermitenteIntermitente
PASO 2:PASO 2:Leve PersistenteLeve Persistente
PASO 3:PASO 3: Moderada Moderada PersistentePersistente
PASO 3:PASO 3: Moderada Moderada PersistentePersistente
PASO 4:PASO 4:Severa Severa
PersistentePersistentePASO ATRASPASO ATRASPASO ATRASPASO ATRAS
Resultado: Control del Asma resultado: el mejor Posible
Controlador:Ninguno
-Teofilina-SR -Leucotrienos - β2-agonista deAcción larga Inhalado diario -Corticoesteroide VO
Medicamentos que alivian - De Medicamentos que alivian - De rescaterescate
β2-agonistas de β2-agonistas de acción corta y acción corta y efecto rapidoefecto rapido
• Salbutamol o Salbutamol o AlbuterolAlbuterol
• FenoterolFenoterol
• TerbutalinaTerbutalina
• Formoterol (acción Formoterol (acción prolongada)prolongada)
β2-agonistas de β2-agonistas de acción corta y acción corta y efecto rapidoefecto rapido
• Salbutamol o Salbutamol o AlbuterolAlbuterol
• FenoterolFenoterol
• TerbutalinaTerbutalina
• Formoterol (acción Formoterol (acción prolongada)prolongada)
AnticolinergicosAnticolinergicos
• IpratropioIpratropio
Corticoesteroides Corticoesteroides sistemicossistemicos
Aminofilina IVAminofilina IV
Medicamentos que Medicamentos que controlancontrolan
Glucocorticoesteroides Glucocorticoesteroides inhaladosinhalados
• BeclometazonaBeclometazona
• FluticasonaFluticasona
• BudesonidaBudesonida
• MometazonaMometazona
• TriamcinolonaTriamcinolona
CromonasCromonas
• Cromoglicato Cromoglicato
• NedocromiloNedocromilo
β2-agonistas de acción larga
• Salmeterol
• Formoterol
• Bambuterol
Medicamentos que Medicamentos que controlancontrolan
AntileucotrienosAntileucotrienos
• ZileutonZileuton
• MontelukastMontelukast
• ZafirlukastZafirlukast
• PranlukastPranlukast
MetilxantinasMetilxantinas
• Teofilina SRTeofilina SR
• Aminofilina SRAminofilina SR
Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Inmunoterapia especifica a alergeno
Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergicatratamiento de la rinitis alergica
El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable
La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma
Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado
Programa de Seis puntos en el Manejo del AsmaPrograma de Seis puntos en el Manejo del Asma
Parte 4: Establecer planes de Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niñostratamiento a largo plazo en niños
El tratamiento de largo plazo con El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas.osteoporosis o fracturas.
Estudios en mas de 3500 niños tratados por Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimientoinhalados en el crecimiento
Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del
AsmaAsma Parte 5: Establecer Planes Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbacionespara Manejar Exacerbaciones
Tratamiento primario para exacerbaciones:Tratamiento primario para exacerbaciones:
• Administración repetitiva de Administración repetitiva de ββ22-agonistde de -agonistde de
acción rapida inhaladoacción rapida inhalado
• Introducción temprana de glucocorticoesteroides Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos sistemicos
• Oxigeno suplementarioOxigeno suplementario
Monitorear la respuesta al tratamiento con Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonarmediciones seriadas de la función pulmonar
Programa de Seis puntos en el Manejo del Programa de Seis puntos en el Manejo del
AsmaAsma Parte 5: Establecer Planes Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbacionespara Manejar Exacerbaciones
Las exacerbaciones severas son Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en emergencias médicas que ponen en peligro la vida peligro la vida
Los cuidados deben ser inmediatos es Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergenciasun departamento de emergencias
Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática
Crisis leve Crisis Parada respiratoria moderada-grave inminente
Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensaHabla Párrafos Frases-palabrasFrecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30Frecuencia cardiaca (x’) < 100 > 100-120 BradicardiaUso musculatura Ausente Presente Movimiento paradójicoaccesoria toracoabdominalSibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorioNivel de consciencia Normal Normal DisminuidoPulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular)FEV1 o PEF > 70% < 70%(valores referencia) SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40
Manejo en el servicio de emergencias
Asma Aguda
Buena Respuesta
Observe por lo menos 1 hr.
Si estable, Dar de Alta
Evaluación inicialHistoria, Examen Físico, FEM oVEF1
Terapia InicialBroncodilatadores; O2 si es necesario
Respuesta incompleta o pobre
Añadir Glucocorticoesteroides sist.
Buena Respuesta
Alta
Pobre Respuesta
Admitir a Hospital
Falla Respiratoria
Admitir to UCI
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
• Monitoreo cardiorrespiratorioMonitoreo cardiorrespiratorio• OxigenoterapiaOxigenoterapia
– SpO2 90% adultosSpO2 90% adultos– SpO2 92% niñosSpO2 92% niños
• HidrataciónHidratación• Antibióticos NO Antibióticos NO • Tratamiento medicamentosoTratamiento medicamentoso
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
• Agonistas Beta adrenergicosAgonistas Beta adrenergicos– Estimulan receptor beta2 del músculo Estimulan receptor beta2 del músculo
liso bronquialliso bronquial– Mas efectivos y segurosMas efectivos y seguros– Vía inhalada – IV, SC, Oral Vía inhalada – IV, SC, Oral – Inicio de acción 5 minutosInicio de acción 5 minutos– Duración 3-6 horasDuración 3-6 horas
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
• Agonistas beta2Agonistas beta2– SalbutamolSalbutamol – Albuterol – Albuterol– Terbutalina, isoproterenol, epinefrinaTerbutalina, isoproterenol, epinefrina– LevalbuterolLevalbuterol
• Vía inhalada dosis intermitentes cada Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. 20 minutos 2.5 a 5 mgs.
• Vía inhalada dosis continua 10 a 15 Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 horamgs. en 1 hora
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
• Vía inhalada Vía inhalada mediante MDI + mediante MDI + EspaciadorEspaciador
• Vía inhalada Vía inhalada mediante mediante Nebulizador con Nebulizador con mascarilla o boquillamascarilla o boquilla
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
• AnticolinérgicosAnticolinérgicos– Bloquea la actividad parasimpática Bloquea la actividad parasimpática
antagonizando los receptores antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicoscolinérgicos muscarínicos
– Compuestos amonio cuaternariosCompuestos amonio cuaternarios
•Bromuro de ipratropioBromuro de ipratropio•GlicopirrolatoGlicopirrolato
– Añadido a Beta 2 agonistasAñadido a Beta 2 agonistas
Tratamiento Recomendado Del Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo SeveroBroncoespasmo Severo
BROMURO DE IPRATROPIOBROMURO DE IPRATROPIO
• Beneficio evidente en broncoespasmo Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severomoderado y severo
• La terapia combinada con Salbutamol La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49%hospitalización en 25% a 49%
• Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niñosniños
Tratamiento Recomendado Del Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo SeveroBroncoespasmo Severo
• Corticoesteroides Sistémicos:Corticoesteroides Sistémicos:– Efecto antiinflamatorio actúa sobre el Efecto antiinflamatorio actúa sobre el
edema de la vía aérea y la producción de edema de la vía aérea y la producción de secrecionessecreciones
– Uso temprano dentro de la primera horaUso temprano dentro de la primera hora– Reduce significativamente Reduce significativamente
hospitalizaciónhospitalización– Vía Oral o Intravenosa Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003
Tratamiento Recomendado Del Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo SeveroBroncoespasmo Severo
• Prednisona 30 mgs. cada 6 horasPrednisona 30 mgs. cada 6 horas
• Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horasHidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas
Niños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horasNiños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas
• Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horashoras
Costicoesteroides Inhalados en Costicoesteroides Inhalados en Asma AgudaAsma Aguda
The effectiveness of inhaled Corticosteroids The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of in Emergency Department Treatment of
Acute Asthma: A Meta-Analysis Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE
Agosto 2002 40:2Agosto 2002 40:2
• Disminuye el rango de admisión vs placeboDisminuye el rango de admisión vs placebo
• Evidencia insuficiente de cambios importantes Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonaren función Pulmonar
• No son mas efectivos que los esteroides No son mas efectivos que los esteroides sistémicossistémicos
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
• Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio– Inhibe la contracción del músculo liso Inhibe la contracción del músculo liso
mediante efecto sobre los canales del mediante efecto sobre los canales del calciocalcio
– Especifico para asma severaEspecifico para asma severa– 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)– 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
Otros Tratamientos:Otros Tratamientos:– AntileucotrienosAntileucotrienos– Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%– Beta 2 Agonistas IntravenososBeta 2 Agonistas Intravenosos
• 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol
– Ventilación MecánicaVentilación Mecánica
•No invasivaNo invasiva
• IntubaciónIntubación– Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Gases anestésicos (Halotano, Enflurano,
Isoflurano)Isoflurano)
Tratamiento recomendado del Tratamiento recomendado del broncoespasmo severobroncoespasmo severo
Cuando intubar a un paciente?Cuando intubar a un paciente?
Primariamente por juicio clínicoPrimariamente por juicio clínico• Paro respiratorio, choque, acidosis Paro respiratorio, choque, acidosis
respiratoria intratablerespiratoria intratable
• Alteración del nivel de conciencia, Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar.imposibilidad para hablar.
• Hipercapnia es indicación relativaHipercapnia es indicación relativa
AminofilinaAminofilina
• El uso de Aminofilina para broncoespasmo El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto.manejo de rutina en el adulto.
• Los estudios muestran probablemente un Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado.siempre después del manejo recomendado.
• No es tratamiento de primera elección en No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.ninguna circunstancia.
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