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Asistencia médica financiada por ORRGUÍA DE BENEFICIOS
MICHIGAN
En vigor desde el 1 de octubre de 2019
Una compañía afiliada a Unified Administrators, LLC
®
La Comisión de los EE. UU. para Refugiados e Inmigrantes (U.S. Committee for Refugees and Immigrants, USCRI) responde a todas las necesidades e intercede en nombre de los refugiados e inmigrantes desde 1911. La USCRI, como Designada de reemplazo médico (Medical Replacement Designee, MRD), coordina la disposición de la asistencia médica para menores refugiados sin acompañantes (Unaccompanied Refugee Minor, URM) financiada por ORR para URM de jóvenes inmigrantes especiales (Special Immigrant Juveniles, SIJ). La asistencia médica para URM financiada por ORR brinda los mismos beneficios médicos, dentales, de vista y farmacia que Medicaid. Esta Guía de beneficios le informa cómo acceder a sus beneficios.
Los beneficios de la asistencia médica financiada por ORR se administran mediante Point Comfort Underwriters, Inc. (PCU).
Introducción
SU TARJETA DE ID DE YOUR POINT COMFORT¿Qué es una tarjeta de ID de Point Comfort?Todos los individuos inscritos en el programa reciben tarjetas de ID personalizadas. Puede obtener su tarjeta de ID de la agencia URM. También puede solicitar su tarjeta de ID a PCU. Llame a PCU o envíe un correo electrónico a [email protected].
Su tarjeta de ID tiene su nombre, su número de identificación y otra información importante sobre los beneficios. Es fundamental que presente su tarjeta de ID siempre que obtenga servicios. Solamente la persona mencionada en la tarjeta de ID podrá usar la tarjeta. No preste ni facilite su tarjeta de ID a otra persona.
¿Cómo usar la tarjeta de ID de Point Comfort?Debe conservar su tarjeta de ID con usted todo el tiempo. Presente la tarjeta a su médico, el hospital, odontólogo o farmacia cuando busque servicios. Los proveedores usarán la tarjeta de ID para verificar su elegibilidad para los beneficios y obtener información importante sobre a quién facturar los servicios que reciba. No presentar la tarjeta de ID a los proveedores resultará en demoras en los pagos de reclamaciones y en la posibilidad de que pierda los beneficios.
¿Qué pasa si pierdo la tarjeta de ID de Point Comfort?Puede obtener una tarjeta de ID de reemplazo de PCU. Póngase en contacto con PCU en [email protected]. Es posible que se le pida que brinde detalles personales para que PCU pueda confirmar su identidad antes de emitir una tarjeta de ID de reemplazo.
Si cambia su información personal, como su dirección, número de teléfono o dirección de correo electrónico, asegúrese de notificar a PCU en [email protected]. Siempre asegúrese de que PCU tenga su dirección de correo electrónico actualizada.
Dear
Below is your Identification Card. Please note the following: 1. Be sure to carry this Identification Card with you always.2. Present this Identification Card to all medical, dental and pharmacy providers. It contains important coverage information and will assist in timely payment of claims.
3. Do not loan or give this Identification Card to any other person.Thank you, Point Comfort Underwriters
FOLD
FOLD
MEMBER NAME:
Co-Payment: $0.00
Payor ID: PCU02
POSSESSION OF THIS CARD DOES NOT GUARANTEE BENEFITS Provider Network Verification
Phone: 1-800-752-1547RxBIN: 017449 RXPCN: 6792000 RxGRP: PRXUAC
Claims Submission Electronic 837 EDI - PCU02 Point Comfort Underwriters P.O. Box 211745Eagan, MN 55121
Verification of Benefits or Eligibility Email: [email protected] Phone: 1-844-210-2010 Pre-Certification Web: pcf.pointcomfort.com Phone: (Emergencies Only) 1-844-210-2010 Pre-certification requirements arelocated at pcf.pointcomfort.com
MEMBER ID:
EFFECTIVE DATE:
Healthcare: Web: rma.pointcomfort.com Email: [email protected] Phone: 1-844-210-2010
Dental: DenteMax Network Web: rma.pointcomfort.com
PLAN:TERMINATION DATE:
OFMA
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¿A qué proveedores de atención médica puedo recurrir? Puede acudir a cualquier proveedor de atención médica
que acuerde aceptar pagos en función de las tasas de reintegro aprobadas para el programa Puede encontrar una lista de proveedores que aceptaron esas tasas en rma.pointcomfort.com, o llame a PCU para recibir ayuda. Si desea acudir a un proveedor que no está en esta lista, esto es lo que debe hacer:1. Obtenga el nombre completo, la dirección y el número
de teléfono del proveedor al que desea acudir.2. Brinde esa información a PCU.PCU se pondrá en contacto con el proveedor e intentará obtener su aceptación para que brinde servicios a las tasas de reintegro aprobadas. PCU le informará el resultado de la conversación. Recuerde, siempre debe ir a la sala de emergencias más cercana si tiene una emergencia.
¿Qué servicios de salud están cubiertos?Muchos servicios de salud están cubiertos cuando son médicamente necesarios, sujeto a ciertas limitaciones. A continuación, se presenta una lista de servicios cubiertos:
CARGOS HOSPITALARIOS• Alojamiento y comida, y servicios de enfermería en una
sala o habitación semiprivada• Alojamiento y comida, y servicios de enfermería en la
Unidad de cuidados intensivos• Uso de las salas quirúrgicas, de tratamiento y
recuperación• Vendajes, suturas y otros suministros que se brindan
habitualmente a los pacientes internados• Tratamiento en la sala de emergencias (debe ser una
emergencia)• Medicamentos recetados que se brindan mientras está
internado• Radiología, laboratorio y servicios de ultrasonido• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
mientras está internado• Servicios profesionales, incluidos los médicos
SERVICIOS HOSPITALARIOS/DE CENTROS QUIRÚRGICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS• Servicios profesionales, incluidos los médicos• Vendaje, suturas y suministros que se facilitan
habitualmente a los pacientes ambulatorios
VISITAS MÉDICAS Y A LAS CLÍNICAS• Médicos y especialistas• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla• Profesionales de la salud certificados del habla/
mentales• Radiología, laboratorio y servicios de ultrasonido• Servicios quiroprácticos
OTROS SERVICIOS CUBIERTOS • Transporte en ambulancia para emergencias locales• Equipo médico duradero • Atención médica domiciliaria• Centro de cuidados paliativos• Terapia o tratamiento de radiación• Quimioterapia• Hemodiálisis• Oxígeno y otros gases, y su administración• Anestesia y su administración • Examen periódico de la vista cada dos años con una par
de anteojos y dos pares de vidrios reemplazo por año• Servicios de audición incluida la prescripción,
colocación o cambio de audífonos
ATENCIÓN MÉDICA
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¿Qué servicios de salud no están cubiertos?• Gastos de embarazo y recién nacidos• Artículos de comodidad personal• Consultas telefónicas o incapacidad de cumplir con una
cita programada• Modificaciones del cuerpo para mejorar el bienestar
psicológico, mental o emocional• Programas de ejercicios, recetados o no por un médico• Procedimientos cosméticos o estéticos• Tratamiento de infertilidad, impotencia o disfunción
sexual• Servicios o suministros en investigación,
experimentales o para fines de estudios• Cirugía ocular para corregir miopía, hipermetropía o
astigmatismo• Terapia de retroalimentación biológica, recreativa, del
sueño o musical• Servicios realizados o suministros brindados por un
pariente o cualquier persona que viva con usted• Servicios o suministros que se brinden sin costo• Alojamiento o gastos de viaje• Tratamiento para promover el crecimiento del cabello,
lo haya recetado o no un médico• Tratamiento para prevenir la pérdida del cabello• Tratamientos de trastornos del sueño• Suministros o servicios que no sean médicamente
necesarios• Servicios o suministros cuyos beneficios o pagos estén
disponibles por otro contrato o póliza
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MEDICAMENTOS RECETADOS
DENTAL
¿Qué farmacias puedo usar?Los medicamentos recetados se proporcionan mediante la red de farmacias MagellanRx Management. Esa red incluye a las principales cadenas, como Walmart y CVS, y muchas cadenas y tiendas locales. Debe presentar su tarjeta de ID al farmacéutico cada vez que necesite obtener un medicamento recetado. El farmacéutico verificará su participación en la red y su elegibilidad para la cobertura de medicamentos recetados.
¿A qué odontólogos puedo recurrir?Puede recurrir a cualquier proveedor de servicios dentales de la red DenteMax. Puede encontrar una lista de proveedores de DenteMax en www.dentemax.com/findadentist, o llame a PCU para recibir ayuda. Solamente los proveedores de DenteMax están autorizados para brindar servicios dentales. Debe presentar su tarjeta de ID al odontólogo cada vez que necesite obtener servicios dentales. La certificación previa no es necesaria para tratamientos de emergencia.
¿Qué servicios dentales están cubiertos?• Servicios dentales de emergencia• Servicios de diagnóstico• Servicios preventivos• Servicios de restauración• Servicios complementarios limitados• Servicios de endodoncia• Cobertura de coronas limitada• Prostodoncia• Prostodoncia removible• Servicios de cirugía oral• Estudios tempranos y periódicos, servicios de
diagnóstico y tratamiento (EPSDT)• Todos los servicios médicamente necesarios
*Existen limitaciones de edad para algunos servicios. Póngase en contacto con PCU para obtener información adicional.
¿Qué medicamentos recetados no están cubiertos?• Los medicamentos de marca cuando existan
equivalentes genéricos• Los medicamentos recetados con un gasto médico
excluido• Los medicamentos disponibles por venta libre con o sin
receta médica• La receta máxima es por 34 días
¿Qué servicios dentales no están cubiertos?• Ortodoncia• Coronas de oro, restauraciones con láminas de oro,
servicios de incrustación/recubrimiento• Puentes fijos• Férulas, protectores bucales, aparatos deportivos• Servicios ATM• Servicios o cirugías de naturaleza experimental• Dispositivos no aprobados por la FDA• Analgésicos, inhalación de óxido nitroso
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APROBACIÓN PREVIA¿Qué servicios requieren aprobación previa?Diversos servicios cubiertos deben contar con una aprobación previa. Eso quiere decir que se debe obtener aprobación de PCU antes del tratamiento. Lo siguiente requiere aprobación previa:• Atención de pacientes hospitalizados• Cirugías• Atención en instalaciones para atención prolongada• Centro de cuidados paliativos• Servicios de atención domiciliaria• Atención quiropráctica• Terapia física• Terapia ocupacional• Terapia del habla• Análisis de alergias• Equipo médico duradero • Atención médica mental/del comportamiento• Extremidades artificiales• Dentaduras• Dispositivos de prótesis• Tomografía computarizada (TC)• Resonancia magnética (RM)• Trasplantes de órganos/tejidos humanos
¿Cómo obtengo la aprobación previa?Tan pronto como sepa que va a someterse a un servicio que requiere aprobación previa, usted o su proveedor deberán ponerse en contacto con PCU mediante [email protected] o por teléfono. Deberá facilitar su nombre, número de ID, el nombre del proveedor del plan al que recurrirá y su información de contacto, y una descripción del tratamiento programado. Muchas veces, PCU puede brindar aprobación previa de manera inmediata; sin embargo, a veces la aprobación podrá demorar hasta 48 horas. Por eso es importante ponerse en contacto con PCU tan pronto como sepa que se someterá a un tratamiento.
La autorización previa no es necesaria para tratamientos de emergencia; sin embargo, deberá recibir la autorización previa tan pronto como sea posible.
En la mayoría de los casos, el proveedor iniciará la autorización previa para usted. Necesitará la información que aparece en su tarjeta de ID.
Los proveedores pueden enviar la solicitud de autorización previa a PCU mediante pcf.pointcomfort.com.
Siempre debe presentar su tarjeta de ID cuando busque atención.
¿Qué ocurre si me someto a un tratamiento sin autorización previa?Si tiene un tratamiento que requiere aprobación previa y no la consigue, usted será responsable de los gastos.
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APELACIONES
¿Qué ocurre si desacuerda con la decisión de una aprobación previa o reclamación?Deberá iniciar el proceso de apelación de inmediato, para ello deberá seguir estos pasos:1. Llame o escriba a PCU y brinde todos los detalles
de su apelación en un período de 30 días desde la fecha en que se le comunicó la decisión negativa de la aprobación previa o reclamación. Deberá incluir los nombres y la información de contacto para todos los proveedores involucrados en su atención.
2. En un período de 10 días hábiles, PCU responderá con un acuso de recepción y el tiempo estimado de la investigación requerida.
3. En un período de 30 días, PCU le brindará una respuesta escrita con detalles referentes a la disposición de su apelación.
PRIVACIDADCada vez que reciba un servicio de atención médica, el médico escribirá lo ocurrido y lo pondrá en su archivo. El archivo es privado. El médico solamente podrá facilitar el archivo a otros si usted lo acepta.
PCU debe mantener la información sobre su atención médica de manera privada. PCU puede brindar la información a terceros solamente si usted acepta.
Tiene derecho a obtener copias de sus registros médicos de los proveedores y PCU. También puede preguntar por cambios en sus archivos si sabe que hay un error. Es posible que deba pagarle al proveedor o a PCU una tarifa por los gastos de la copia.
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SU DIRECTORIO DE SERVICIOSPreguntas sobre elegibilidad o cobertura: [email protected]
Preguntas sobre redes de proveedores: Médicos y dentales:[email protected]
Medicamentos recetados: [email protected]
Aprobación previa: [email protected] 1-844-210-2010pcf.pointcomfort.com
Estado de reclamaciones: [email protected]
Apelaciones: [email protected] 1-844-210-2010
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