UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALACENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTEDIVISION DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALESCARRERA DE P.E.M. EN PSICOLOGIACURSO: PSICOLOGIA EVOLUTIVA IIDOCENTE: M. A. SANDRA DE LEON.AÑO: 2012.

HISTORIA CLINICA.

POR:

NESTOR ORLANDO GOMEZ HERNANDEZ

CARNÉ: 200130514

V SEMESTRE.

CIUDAD DE QUETZALTENANGO, FEBRERO DE 2012.

Historia clinica: concepto.La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.

Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

La crónológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

La orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria.

La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

Historia clinica.Fecha:29 de febrero de 2012Nombre del niño/a:Serapio Salomon Cuxin SharpecEdad:  04 años.                         Nombre de los padres:Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy.Domicilio:         Avenida de los enamorados, Zona 56, Quetzaltenango.            Teléfono:(502) 77761219Curso escolar actual:    Kinder.Centro escolar:Colegio Capulliez.Nombre del tutor/a:M. A. Serafin Bedazled Tzunun Bulux.

1. MOTIVO DE CONSULTAEl niño golpea con saña a sus compañeritos y despues los besa y despues les vuelve a pegar, disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor.

Se le pregunto al niño si sabia por que lo habian traido aquí y respondio muy enojado que no sabia y que queria ir a ver Goku, para aprender karate.

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA¿Cuando comenzó este problema?Según me comentan los padres, hasta este año, ya que el niño no sale mucho y no tiene amigos, se mantiene viendo television desde que se levanta, ellos no estan todo el dia pues ambos trabajan.¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?No tienen idea y me informan que lo de la tortura les preocupa.¿Como ha ido evolucionando?Ha ido de mal en peor.¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?Le han hablado en ocasiones, pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le corto las orejas al perro.

3. ANTECEDENTES PERSONALESEstado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes.El niño se encuentra en perfecto estado de salud, es mas para su edad es mucho mas grande en talla y peso que niños de su edad.Otros problemas emocionales anteriores del niño.

Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar.Habitos de salud: comida, sueño, esfinteres, ejercicio...Problemas.No presenta ningun tipo de problema, a excepcion de que se duerme tarde esperando su caricatura favorita.Datos de embarazo y parto.El niño nacio prematuramente y al palicarle el APGAR, tardo un poco en reaccionar.Desarrollo psicomotor (primeros pasos,primeras palabras..)Aprendio a caminar muy rapido y tambien ha decir sus primeras palabras.Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)Su nivel a pesar de ser inquieto, es aceptable.Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)Con otros niños suele ser muy malo, con otras personas no quiere estar.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:Composición familiar: componentes, parentesco,edades y profesión:El niño es el ultimo de 22 hermanos, la edad de los padres: padre 40 años y madre 35, la profesion de ambos es empresarios.Antecedentes somáticos actuales y pasados.No hay datos aun.Antecedentes psiquicos actuales y pasados.No hay datos.Problemas socioeconómicosNinguno.Problemas familiares y conyugales.Me informan que no hay ninguno.

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARESNota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Area cognitiva:Padres:Como describen el caracter del niño, su manera de serCon qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)A qué causa atribuyen los problemas cada padreQue normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)Cuales considera cada padre, que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/aPreguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuroPreguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolarPreguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipoNiño/a:Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de serProyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .¿Que edad te gustaria tener?¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ?

Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña..? .¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ?Contar algun sueño o pesadillaDibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella.

5.2. Area afectiva:Padres:Que cosas han observado que le dan más miedo, alegria, enfado y tristeza al niño/aComo expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc)Niño/a:Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo, alegria, enfado y tristezaPedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente.

5.3. Area somática:Padres:Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en cursoPedirles que nis describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterialNiño/a:Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achacaPreguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfinteresPedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:Padres:Problemas familiares,conyugales, laborales y económicosComo se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?Niño/a:Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:Padres:Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios)Actividades, juegos y personas preferidas del niño, segun cada padreNiño/a:Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesoresPedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor

Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellosComo y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bienPosibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione losQue desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).

6. DIAGNOSTICOEje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)Eje III( Trastornos somáticos)Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)