asesor: dr. med félix vilchez cavazos residente dr. … · al 30% del menisco medial tiene aporte...
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Asesor: Dr. med Félix Vilchez Cavazos Residente Dr. Abel Eliaquim Galván Esquivel RII
Monterrey, Nuevo León 29 de abril de 2015
Introducción Los meniscos son
estructuras de fibrocartílago formadas por una red de fibras de colágeno interpuestas con células y matriz extracelular.
Son estructuras esenciales en el funcionamiento de la rodilla.
- Alteración en la biomecánica
- Degeneración articular.
Estructuras en forma de C.
El borde periférico es grueso y se encuentra adherido a la cápsula de la articulación, mientras que el borde interno se adelgaza.
Los cuernos anteriores y posteriores se encuentran firmemente unidos a la tibia mediante ligamentos.
El cuerno anterior del menisco medial es plano y se inserta en el platillo tibial anterior a la fosa intercondílea, 6 a 7 mm por delante del ligamento cruzado anterior.
El cuerno posterior se inserta entre la inserción del cuerno posterior del menisco lateral y la inserción del ligamento cruzado posterior.
Menisco lateral Mas ancho que el medial con
mayor cobertura de la superficie articular
El menisco lateral, su inserción anterior se encuentra justo posterior a la del ligamento cruzado anterior.
El cuerno posterior se inserta posteriormente en la tibia, lateral a la eminencia tibial y anterior a la inserción del cuerno posterior del menisco medial.
Ligamentos menisco-femorales Dos ligamentos
menisco-femorales corren desde el cuerpo posterior del menisco lateral hacia el cóndilo femoral medial, adyacentes al ligamento cruzado posterior.
- Ligamento de Humphry y Wrisberg.
Aporte vascular Son estructuras
relativamente avasculares, con un limitado aporte sanguíneo periférico, originado de:
- Arteria geniculada lateral - Arteria geniculada medial
Estos vasos dan origen a plexos capilares perimeniscales dentro de la sinovial y tejidos de la articulación de la rodilla.
Durante de a etapa fetal se observa una gran densidad de vasos en el tercio periférico del menisco.
Del nacimiento a la adolescencia este aporte sanguíneo decrece.
En la edad adulto se ha establecido que solo del 10 al 30% del menisco medial tiene aporte sanguíneo, mientras que el lateral es del 10 al 25%.
Debido a que la gran mayoría del menisco es avascular, la nutrición se encuentra dada por
Mecanismos osmóticos
Difusión mecánica
La difusión mecánica, esta facilitada por las fuerzas de compresión durante la carga y la marcha.
Inervación La inervación esta dada por el nervio articular
posterior, proveniente del nervio tibial posterior.
Menisco medial nervio articular medial.
3 tipos diferentes de mecanoreceptores. - Terminales de Ruffini - Receptores de tensión tipo Golgi - Corpúsculos de pacini
Biología celular En el menisco aparecen tres tipos de células. A) Fibrocondrocitos
B) Células similares a fibroblastos
C) Células de la zona de superficie.
Fibrocondrocitos Son los encargados de la producción de colágeno tipo I. Son predominantes en el cuerpo y la mitad interna del menisco. Por su localización y función son importantes en las fuerzas por compresión.
Células similares a fibroblastos Células con extensiones
citoplásmicas.
No se encuentran rodeadas por mucha matriz extracelular.
Se encuentran en la periferia.
Participan en la resistencia de las fuerzas de tensión.
Células de superficie Estas células expresan una
isoforma de actina de músculo liso.
Esta isoforma migra hacia las zonas de reparación.
Participan en la reparación del menisco.
Bioquímica Como el hueso, el cartílago, también esta
formado por una red de células rodeada por matriz extracelular.
La matriz extracelular en su mayoría es agua, dando un total del 65 al 70% del menisco.
Esta composición confieren propiedades viscoelásticas al menisco.
Las macromoléculas del menisco están formadas principalmente por colágeno, contribuye al 60 al 95% del peso seco del cuerpo del menisco
Tipo I de colágeno representa ma del 90%.
También se encuentran tipos II,III,V y VI.
La concentración de los proteoglicanos en el menisco dan el 1 a 2% del peso seco.
Los pretreoglicanos están compuestos de polipétidos unidos en enlaces covalentes con polisacáridos.
Los principales glucosaminoglicanos en el menisco son condrotin sulfato (40%), keratan sulfato y dermatan sulfato.
La función de los glucosaminocliganos es unirse a moléculas de agua lo que confiere de propiedades compresivas al tejido.
La unión de las fibras de colágeno a los glucosaminoglicanos confiere una matriz permeable.
Una matriz sólida con capacidad de deformarse y el fluido, confiere al menisco capacidad de absorber la carga durante la marcha.
Función El menisco juega un importante rol en la
articulación de la rodilla, sus funciones son: - La carga - Absorción del choque - Estabilidad de la articulación - Lubricación de la articulación.
Carga Durante la carga el menisco
soporta fuerzas de tensión, compresión y de cizallamiento.
El menisco medial transmite el 50% de la carga de la articulación al compartimiento medial, el menisco lateral transmite el 70%.
Cuando un tercio interno del menisco se pierde la carga se incrementa otro 65%.
Absorción al choque El menisco por su composición
entre un fase fluida que es el liquido intersticial y la fase sólida que dan la colágena, los glucosaminoglicanos y otras proteínas de matriz, confieren una estructura viscoelástica.
Lo que confiere la posibilidad de absorción del choque.
Estabilización de la articulación La superficie plana inferior y la superficie cóncava superior
confiere una congruencia para la cóndilos y la superficie de los platillos tibiales.
Cuando hay un LCA deficiente la inestabilidad es mínima pero cuando se somete a una menisectomía la inestabilidad aumenta.
Incrementa la traslación anterior de la tibia en un 58% a 90° de flexión.
Lubricación articular No se ha determinado la contribución del
menisco a la lubricación articular.
Se cree que actúa al actuar como compresión del líquido sinovial al cartílago articular, provocando la entrada y la lubricación a este.
Cicatrización La rotura traumática de menisco es
más común en adultos jóvenes, con actividad física y ocurre en alrededor de 60 a 70 roturas por 100,00 personas.
La tensión, compresión o estrés que exceda la fuerza de la matriz en cualquier dirección puede producir la rotura.
La degeneración menical intrínseca empieza aproximadamente a los 30 años, progresa con la edad, es igual en hombres y mujeres. Ocurre en individuos activos o inactivos.
Las roturas degenerativas del menisco son cambios relacionados con cambios en el ejido.
Estos pacientes no refieren una lesión específica o refieren un trauma o carga menor.
Los análisis histológicos de los meniscos degenerativos muestran cambios como degeneración mucinosa hipocelularidad, perdida de la organización normal de las fibras de colágeno.
Los meniscos degenerativos se cree que tienen menos potencial de cicatrización.
La etiología de estos cambios degenerativos es desconocida, pero pueden reflejar el recurrente microtrauma en el menisco.
Estudios en animales han demostrado un cambio en la matriz extracelular de los meniscos.
Estudios en conejos han demostrado el aumento de genes para la expresión y formación de glucosaminoglicanos y aumento de agua en el menisco.
Lesiones en la zona vascular del menisco tiene potencial de cicatrización.
En la zona avascular la nutrición se deriva por medio de difusión del liquido sinovial, con menor potencial de cicatrización.
En la zona vascular del menisco se forma un coágulo de fibrina, el cual sirve como iniciador del proceso de reparación.
Sigue una proliferación de un plexo capilar y proliferación de células mesenquimales indiferenciadas.
En modelos animales el proceso de reparación va de 10 a 12 semanas.
Reparación Las indicaciones para la repración meniscal
estan bien definidas. - Localización - Tipo - Longitud de la rotura - Calidad del tejido y cronicidad de la rotura. - Edad del paciente - Estabilidad de la rodilla
Se prefiere la reparación en la zona vascular.
En roturas longitudinales o verticales
Pacientes jóvenes
Roturas agudas
Cuando se realizará una plastía del ligamento cruzado anterior.
Muchas técnicas han sido descritas, abiertas y por artroscopía.
La técnica por artroscopia ha mostrado mas reportes de complicaciones.
Otras técnicas se han tratado de desarrollar, es tratar de proveer de vascularidad a la zona avasclar, mediante canales vasculares, sin embargo esto altera la arquitectura de las fibras de colágeno en el menisco.
Los factores de crecimiento se han estudiado como moléculas que aceleran y favorecen la reparación por medio de su función en el control mitogénico y diferenciación celular.
Estos factores se han estudiado en cultivos.
Sin embargo, el reto de la aplicación de factores de crecimiento son las vidas media corta, y la concentración no adecuada en el tejido para inducir un efecto biológico.
Reemplazo del menisco Las técnicas de reparación meniscal y la
menisectomía parcial han limitado la menisectomía total.
Sin embargo hay casos en los que la resección total es la única opción.
Para dar protección al cartílago articular de la degeneración se han tratado de desarrollar reemplazos del tejido meniscal.
Trasplante de menisco Es una opción reconstructiva para
pacientes con previa menisectomía o una rotura irreparable.
Los estudios clínicos han demostrado que este procedimiento alivia el dolor, la inflamación, y provee función a la articulación.
Los resultados son pobres en aquellos pacientes con artrosis avanzada.
El objetivo del injerto de menisco es la protección del cartílago a la degeneración progresiva subsecuente a una menisectomía.
El éxito del injerto depende de - Preservación del tejido - Compatibilidad inmunológica del
donador y receptor. - La integración biológica y
biomecánica del trasplante.
Injertos sintéticos de matriz Estos son sintetizados a partir de colágeno
proveniente de submucosa de intestino delgado, periostio, y otros materiales que pueden sustituir el tejido dañado.
Se ha demostrado la presencia de colágeno tipo I, III, VI, glucosaminoglicanos, factor de crecimiento de fibroblastos, factor transformante de crecimiento, que pueden contribuir como quimiotácticos, mitogenicos y efectos estimulatorios en la céula de la matriz.
Terapia genética Estudia como llevar
factores de crecimiento, células mesenquimales modificadas genéticamente directamente al menisco, para ayudar a la proliferación y reparación del menisco lesionado.