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© AESA 2012 Queda terminantemente prohibida la reproducción total o parcial de este documento, así como su uso indebido y/o su exhibición o comunicación a terceros.

Agencia Estatal de Seguridad Aérea

Avenida General Perón 40

28020 Madrid

ASEGURAMIENTO ESTATAL DE LA SEGURIDAD

Autor: Héctor Pedroche Alarcón

Dirección: Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna (DESATI)

Unidad: Servicio de Reportes de Seguridad

Madrid, 29 de enero de 2014

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¿Qué es el Programa Estatal de Seguridad Operacional?

Conjunto integrado de reglamentos y actividades destinado a mejorar la gestión de la seguridad operacional

(Definición Anexo 19 OACI)

Conceptual y prácticamente, el Programa es un sistema de

gestión que le aporta al Estado la información y los medios necesarios para la administración de la seguridad operacional en su ámbito de competencia durante la provisión de servicios aéreos.

PROGRAMA ESTATAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL PARA LA AVIACIÓN CIVIL

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¿Qué es el Programa Estatal de Seguridad Operacional?...

….Marco del Programa

Política y objetivos estatales de seguridad operacional

Gestión estatal de los riesgos de seguridad operacional

Aseguramiento estatal de la seguridad operacional

Promoción estatal de la seguridad operacional

¿Puede aplicar a RPAS?

e) Los operadores civiles de lucha contra incendios y búsqueda y salvamento.

h) En general, los proveedores de servicios y productos aeronáuticos, públicos o privados, que, conforme a la normativa, nacional o comunitaria, que les resulte de aplicación, deban disponer de sistemas de gestión de la seguridad operacional.


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Tercer componente: Aseguramiento estatal de la seguridad

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ASEGURAMIENTO DE LA SEGURIDAD

OPERACIONAL

VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL

RECOPILACIÓN, ANÁLISIS E

INTERCAMBIO DE DATOS

FIJACIÓN DE OBJETIVOS EN FUNCIÓN DE LOS DATOS

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Recopilación, análisis e intercambio de datos de seguridad operacional

Las fuentes de datos de seguridad operacional de AESA son:

Programa de Indicadores de Seguridad Aérea

Sistema de Notificación de Sucesos

Inspecciones de Seguridad Operacional

Recomendaciones de la CIAIAC

Recomendaciones de la CEANITA

Otros: sanciones, financieros, etc.

DATOS PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS

OBSERVATORIO (¿POR QUÉ

PASÓ?)

PORTALES (¿QUÉ PASA?)

SNS (¿QUÉ PASA?)

Recopilación, análisis e intercambio de datos

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PROGRAMA ESTATAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Recopilación, análisis e intercambio de datos

ASSESSMENT

MITIGATIONMONITORING

HAZARD DETECTION

SSP

PEFORMANCE

INDICATORSAUDITS

ACCIDENT/INCIDENT

INVESTIGATIONS

OTHER

SAFETY DATASAFETY SURVEYS

ORS

REPORTS

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Programa de Indicadores de Seguridad Operacional

PROGRAMA DE INDICADORES

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PROGRAMA DE INDICADORES DE SEGURIDAD CON OPERADORES DE TRANSPORTE AÉREO COMERCIAL (III)

Indicadores de Seguridad Transporte Aéreo Comercial

Transporte aéreo

Horas de vuelo

por flota de

aeronaves y por

mes

Nº de despegues

por flota de

aeronaves y por

mes

Utilización diaria

por flota de

aeronaves

Mantenimiento

PIREPS x 100 despegues

Diferidos abiertos x mes y

aeronave

Paradas de motor en vuelo (IFSD)

x 1000 horas de operación del

motor

Regresos (IFTB)/desvíos por

motivos técnicos x 100 despegues

Retrasos/cancelaciones por

motivos técnicos x 100 despegues

Abortos de despegue por motivos

técnicos x 100 despegues

Operaciones en vuelo

Aproximaciones No

Estabilizadas x 100

vuelos analizados

Avisos GPWS y EGPWS x

100 despegues

Aproximaciones

frustradas x 100

despegues

Exceso Actividad

Tripulaciones (16B) x

mes


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Indicadores de Seguridad de Trabajos Aéreos

Transporte aéreo

Horas de vuelo por

flota de aeronaves y

por mes

Horas de vuelo en una

actividad determinada

(lucha contra

incendios) por flota de

aeronaves y por mes

Nº de despegues y

ciclos de motor de

cada modelo de la flota

Descargas de agua de

cada modelo de la flota

por mes

Mantenimiento

PIREPS x 100 despegues

Diferidos abiertos x mes y aeronave

Paradas de motor en vuelo (IFSD) x

1000 horas de operación del motor

Regresos (IFTB)/desvíos por motivos

técnicos x 100 despegues

Operaciones en vuelo

Nº de fallos en descarga de agua x 100 hs

de actividad x modelo de la flota

Nº de fallos en carga de agua x 100 hs de

actividad x modelo de la flota

Formación

Horas de vuelo dedicadas a

la verificación de

competencia por flota y por

mes


la instrucción recurrente por

flota y por mes


la habilitación de tipo por

flota y por mes

Horas de simulador

dedicadas a la instrucción

por flota y por mes


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ORIGEN

Desde 1980 existe la Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo (CEANITA).

El SNS se establece mediante el RD 1334/2005.

En caso de accidente o incidente grave, los notificantes tienen obligación de reportar a CIAIAC.

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS

CEANITA

SNS

CIAIAC

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SNS ESPAÑOL


DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA

SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA

COORDINACIÓN DE EVALUACIÓN DE LA

SEGURIDAD

SERVICIO DE REPORTES DE SEGURIDAD

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BASES

Sistema confidencial y obligatorio. Acceso limitado a la información de la base de datos.

Admite la notificación voluntaria, pero no anónimos.

No punitivo, excepto en casos indudables de dolo o negligencia grave.

Gestión de notificaciones independiente de las unidades inspectoras de AESA.

Orientado hacia la captura de información para detectar:

Peligros emergentes y eventos de seguridad

Tendencias adversas y fallos activos/latentes

Su eficiencia depende de la gestión de un enorme volumen de datos (notificaciones) y de su capacidad para utilizarlos para llevar a cabo análisis de seguridad.

Metodologías de trabajo:

Sucesos individuales (corto plazo)

Análisis estadístico (medio y largo plazo)


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GARANTÍAS DE LOS NOTIFICANTES

CONFIDENCIALIDAD: no divulgación de datos y desidentificación.

PROTECCIÓN DEL NOTIFICANTE FRENTE A ACCIONES PUNITIVAS (SALVO NEGLIGENCIA GRAVE O DOLO).

NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR.

DESTRUCCIÓN NOTIFICACIONES.


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CONCEPTO DE CULTURA JUSTA

“CULTURA JUSTA":

aquella en la que no se castiga a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se tolera la negligencia flagrante, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos

(definición Reglamento (UE) n ° 691/2010 de la Comisión, de 29 de julio de 2010 , que adopta un sistema de evaluación del rendimiento para los servicios de navegación aérea y las funciones de red)


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SUJETOS OBLIGADOS A NOTIFICAR


Operador/Comandante aeronaves motor turbina o transporte público operador español

Personas/organizaciones diseño, fabricación, mantenimiento o modificación aeronaves/equipos/partes de aeronaves propulsadas por motor de turbina o aeronaves de transporte público

Personas que firmen certificados rev. Mto o aptitud para el servicio de aeronaves/equipos/partes de aeronaves propulsadas por motor de turbina o una aeronave de transporte público

Controladores/Directores aeródromos/Instalaciones Navegación Aérea/Ops Tierra

NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

Toda persona u organización que ejerza, entre otras operaciones de aviación civil, funciones similares a las enumeradas

NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA

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SUCESOS NOTIFICABLES

El notificante debe tener clara la diferencia entre sucesos y otras notificaciones que no constituyen sucesos como quejas y/o denuncias.


• INTERRUPCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO, DEFECTO, DEFICIENCIA U OTRA CIRCUNSTANCIA ANORMAL QUE HAYA TENIDO O HAYA PODIDO TENER CONSECUENCIAS SOBRE LA SEGURIDAD AÉREA

SUCESO

• PRESUPONE EXISTENCIA DE FALTAS Y REPONSABILIDADES DENUNCIA

• EXPRESA DISCONFORMIDAD CON EL NIVEL DE CALIDAD DEL SERVICIO QUE SE RECIBE QUEJA

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PLAZOS DE NOTIFICACIÓN

30 días desde que se tuvo conocimiento del suceso, salvo que las normas exijan un plazo menor (EU-OPS, Parte M, EASA 145, MMPP, …).


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CÓMO NOTIFICAR

Existen unos formularios estandarizados, aunque se puede usar cualquier formato.

Los canales de notificación establecidos son:

Correo electrónico ([email protected])

Fax

Apartado de correos

Existe un número de teléfono para información y consultas.

No se admiten notificaciones anónimas.


mailto:[email protected]





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CÓMO NOTIFICAR


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PROCESAMIENTO DE LAS NOTIFICACIONES


Recepción de notificaciones

(comprobaciones previas)

Registro en ECCAIRS Evaluación

preliminar. Análisis de expertos

Listado semanal/Propuesta de acciones/Análisis

sistemático

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RECEPCIÓN DE LAS NOTIFICACIONES

Se realiza una comprobación previa a la carga en la base de datos.

Deben ser legibles y haber una información mínima.

Se realiza un control de duplicidades.


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REGISTRO EN LA BASE DE DATOS ECCAIRS

Es una herramienta estándar de la UE para el registro y almacenamiento de información de sucesos y accidentes.

Resulta imprescindible utilizar un método de clasificación para simplificar la realización de consultas y análisis.

Las categorías de sucesos se agrupan bajo siete grupos diferentes y atienden a la taxonomía reconocida por OACI y desarrollada por el CICTT (CAST/ICAO COMMON TAXONOMY TEAM). Utiliza taxonomía ADREP de OACI.


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TAXONOMÍA DE SUCESOS


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EVALUACIÓN PRELIMINAR. ANÁLISIS DE EXPERTOS

Se realiza una evaluación de cada suceso.

Se emplea juicio de expertos basado en la experiencia técnica y operacional.

Discusión técnica sobre el suceso particular con una asignación de severidad preliminar y una propuesta de acciones.


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MÉTRICA DE SEVERIDAD


Suceso leve Incidente

significativo Incidente

mayor Incidente

grave Accidente

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ACCIONES

PRIMER NIVEL: carga en la base de datos para análisis estadístico y predicción de tendencias y, si es preciso, solicitud de más información.

SEGUNDO NIVEL: seguimiento y análisis de sucesos específicos. Realización de informes estadísticos

ACTIVACIÓN DEL MECANISMO DE ALERTA: comunicación inmediata a la alta dirección.


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EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES


11103

11055

13831

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE

TOTAL ACUMULADO SNS. NOTIFICACIONES

MENSUAL 06 MENSUAL 07 MENSUAL 08 MENSUAL 09 MENSUAL 10 MENSUAL 11 MENSUAL 12

ACUMULADO 06 ACUMULADO 07 ACUMULADO 08 ACUMULADO 09 ACUMULADO 10 ACUMULADO 11 ACUMULADO 12

5002

4292

3354

1269

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EJEMPLO: NARRATIVA


(Spanish) Durante el ascenso, despegando de SCEL, siguiendo SID NEBEG 1 unos 5 minutos después del despegue, aprox a las 18:49 UTC. pasando Fl 100 y acelerando de 250 KIAS a 300 KIAS, se escucha un fuerte y seco ruido en el avión, seguido de moderadas vibraciones. La tripulación ubicó el ruido en la parte inferior derecha del avión, junto al sistema RAT. No apareció ninguna luz, ni alarma, ni aviso sonoro en el sistema de avisos del avión. Los parámetros de los motores eran correctos. No se desconectó el AP. Se siguió ascenso hacia el nivel autorizado (FL 270) y tras unas pruebas de cambio de velocidades, vuelo manual y regímenes de motor, se piensa que el ruido era de origen aerodinámico, ya que disminuía con la velocidad. Se mantuvo como velocidad de crucero la velocidad a la que se produjo el impacto. Las condiciones meteorológicas eran VMC. Se completo un vuelo sin incidencias hasta destino aterrizando a las 20:16 UTC. Al hacer la inspección post vuelo, se descubrió que se había perdido dos registros (fairings) de la panza del avión: 185CL y 186 CR.

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EJEMPLO: EVENTOS DE ECCAIRS


NARRATIVA: ¿qué ha pasado?, ¿qué no ha

funcionado bien?, ¿qué se hizo incorrectamente?,

¿qué consecuencias operacionales hubo?, etc.

Degraded performance (ATA Code:0101), during Initial Climb

Vibration/rattle/noise, during Initial Climb

Airframe general disintegration

•Fuselage fairings (ATA code:5350): Missing

Line maintenance

•Application of aircraft maintenance instructions/directives: Insufficient

•Aircraft maintenance/repair operations: Inadequate

EVENTOS DE ECCAIRS

“TRADUCCIÓN”

Se traduce la narrativa

en textos predefinidos y

en orden cronológico.

Los hechos deben ser

objetivos y pueden

contrastarse con

evidencias.

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EJEMPLO: ACCIONES


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Orientado a la

prevención

Cultura de notificación:

imprescindible

No busca faltas o

responsabili-dades

Permite determinar tendencias

potencialmente peligrosas

Orientado a aumentar la seguridad en

todos los ámbitos del transporte

aéreo

Facilita la implementa-

ción de acciones

preventivas

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EXPLOTACIÓN DE LA INFORMACIÓN


Información semanal

Informes técnicos

Informes trimestrales

Memoria anual

Mecanismos de alerta

Comunicados de Seguridad (Directivas, Recomendaciones, Guías, Información )

Análisis sistemático (explotación estadística)

SNS: fuente de datos para herramientas de análisis de AESA (portales de indicadores y Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea)

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ANÁLISIS SISTEMÁTICO

Está basado en la explotación estadística de la información.

A diferencia del análisis a corto plazo (suceso a suceso), este análisis está enfocado a un medio/largo plazo.

Empleando este tipo de análisis se obtienen distintos indicadores de seguridad así como detección de tendencias.

También permite monitorizar el efecto de diferentes medidas implementadas.

Se utiliza en los distintos tipos de documentos que produce el SNS así como para la determinación de las áreas críticas.


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IDENTIFICACIÓN DE LAS ÁREAS DE RIESGO

A partir de la explotación de sucesos procedentes del SNS.

Proceso de cuatro pasos, obteniéndose un conjunto de indicadores que son evaluados y validados por expertos:

Se obtiene una lista de áreas de mayor riesgo, que serán objeto de análisis para determinar medidas de mitigación adecuadas.


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PASO 1: MATRIZ DE RIESGOS

Es una representación bidimensional del riesgo de seguridad operacional que relaciona la severidad con la frecuencia de ocurrencia para cada tipo de suceso.

La escala de frecuencia está adaptada al volumen de operaciones que se registran en España.

Se utilizan distintas unidades de exposición para realizar el cálculo de la frecuencia de ocurrencia, dependiendo del tipo de suceso (movimientos, vuelos, ciclos AC, etc.).

Sólo se consideran los sucesos de severidad más elevada (graves, mayores y significativos).

El resultado no es un número. Es una combinación de tres símbolos que muestra la evolución para cada una de las tres severidades (grave, mayor y significativa) consideradas.


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MATRIZ DE RIESGOS (INDICADOR 1)


111 GOLPE DE VEHÍCULO A AERONAVE

112 PROCEDIMIENTOS DE HANDLING

113 DESPACHO DE LA AERONAVE

114 MERCANCIAS PELIGROSAS

115MOVIMIENTO INADECUADO / INCURSIÓN DE VEHICULOS EN PLATAFORMA O CALLES DE RODADURA

116EQUIPAMIENTO DE HANDLING (MANTENIMIENTO Y DISPONIBILIDAD)

121 DISEÑO Y BALIZAMIENTO

122 MANTENIMIENTO DE AERÓDROMO

123 PRESENCIA DE OBSTACULOS/ FOD

124 SERVICIOS DE AERÓDROMO

131 COLISIÓN EN TIERRA AERONAVE PROPULSADA

132 COLISIÓN EN TIERRA AERONAVE NO PROPULSADA

133 PÉRDIDA DE SEPARACIÓN EN TIERRA

141 INCURSIÓN DE ANIMAL EN PISTA

142 INCURSIÓN DE ANIMAL EN RAMPA/CALLE DE RODADURA

AD

JU

ST

ED

TO

MO

VE

ME

NT

S V

OL

UM

E

DIF

FE

RE

NT

EX

PO

SU

RE

DA

TA

FO

R E

AC

H G

RO

UP

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PASO 2: ANÁLISIS DE TENDENCIAS (INDICADORES 2 Y 3)

Indicador 2: Se hace una cuantificación de la variación dentro del mismo grupo:

Según el valor de este indicador:

>1 Este tipo de sucesos ha crecido más que el resto del mismo

grupo. Debe investigarse.

= 1 La variación es similar para todo el grupo. Puede deberse a una

mejora en la cultura de notificación. Debe comprobarse.

<1 Aumenta menos que el resto de sucesos del mismo grupo.

Indicador 3: % incremento año anterior considerando sólo accidentes e incidentes graves y mayores


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PASO 3: PONDERACIÓN DE LA SEVERIDAD (INDICADOR 4)

Indicador 4: Para cada tipo de suceso, permite “sumar” las frecuencias de ocurrencia de las distintas severidades (accidente, grave, mayor, significativo y leve).

Para cada tipo de suceso, se multiplican las frecuencias de ocurrencia por los pesos correspondientes (según lo indicado en la tabla) y se suman para obtener un valor numérico (suceso equivalente significativo para cada tipo de suceso).

Se toma sólo como un valor de comparación, difícil de interpretar.


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PASO 4: EVALUACIÓN (OPINIÓN DEL EXPERTO)

Se evalúan los resultados anteriores por un grupo de expertos (ingenieros, pilotos, personal de control, etc.)

Se pueden considerar otros tipos de sucesos como áreas de riesgo adicionales.


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IDENTIFICACIÓN DE LAS ÁREAS DE RIESGO


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OBSERVATORIO ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD AÉREA (OESA) (I)

Programa de reportes de seguridad operacional del Estado español

Es una herramienta que permite a AESA tomar el pulso del sector aéreo a partir del conocimiento de las principales magnitudes que caracterizan su actividad, para de este modo, agilizar la toma de decisiones para mejorar la seguridad aérea y la protección de los derechos

de los pasajeros.

A día de hoy está ya operativo el módulo de Navegación Aérea.

Observatorio Estratégico de Seguridad Aérea

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Herramienta que permite a AESA tomar el pulso de la seguridad aérea a partir del conocimiento de las principales magnitudes que la caracterizan permitiendo un análisis estratégico de la misma.

Indicador para el Observatorio: medida que nos permite a partir de datos

de distintas fuentes obtener información estratégica y global relevante

para el proceso de toma de decisiones en materia de seguridad con la

que interrelacionar distintos ámbitos de observación.


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OBSERVATORIO ESTRATÉGICO DE SEGURIDAD AÉREA (OESA) (II)

Programa de reportes de seguridad operacional del Estado español

DSANA

DESATI

Intranet

SHAREPOIN

T PORTAL

Licencias

RMA

SAFA_EU.xls

Orígenes de

información

Cuadro de Mando de la

AESA

BBDD

SAI

AdministradorUsuarios

Compañías

Usuarios

DGAC/AESA

SIPA

SAU

Procesos

de carga

Portal de compañías

Portal de Indicadores

de Seguridad Aérea

Sistema de análisis de

información

Intranet

SHAREPOIN

T PORTAL

Expedientes

Sancionadores

ESTOP

Indicadores de

seguridad

Sucesos.xls

Cultura de

Notificación

PANEL PRINCIPAL DE INDICADORES

INFORMES PREDEFINIDOS

INDICADORES PERSONALIZADOS

INFORMES PERSONALIZADOS

CEN

TRO

DE

DO

CU

MEN

TAC

IÓN

NO

TICIA

S

INFORMACIÓN ESTRATÉGICA

INFORMACIÓN ANALÍTICA

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN

INFORMACIÓN ESTADÍSTICA

NOTICIAS DEL SECTOR

FUENTES DE DATOS

Agentes externos


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Paneles centrales de control

PANELES CENTRALES

DE CONTROL


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Indicadores e informes predefinidos

INDICADORES E INFORMES

PREDEFINIDOS


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Indicadores personalizados

INDICADORES

PERSONALIZADOS

SELECCIÓN CATEGORÍAS

INDICADORES

SELECCIÓN INDICADORES

PRIMARIOS

SELECCIÓN CRITERIOS


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Informes personalizados

INFORMES

PERSONALIZADOS


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Centro de documentación

CENTRO DE DOCUMENTACIÓN

CONTROL DE

ACCESO BÚSQUEDAS

GESTIÓN DOCUMENTAL


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Última hora y noticias

ÚLTIMA HORA Y NOTICIAS

PUBLICACIÓN SUCESOS

EMERGENTES

BÚSQUEDA NOTICIAS

GESTIÓN NOTICIAS


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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Héctor Pedroche Alarcón

Jefe de Servicio de Reportes de Seguridad

Agencia Estatal de Seguridad Aérea

[email protected]

aseguramiento estatal de la seguridad · f-dea-0 © aesa 2012 queda terminantemente prohibida la...

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