M.C. ANIBAL URRIOLA GONZALES MEDICO INTERNISTA ESSALUD

REAS O FOCOS PRECORDIALESy El foco artico, localizado en el segundo

espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternn

y El foco pulmonar, localizado exactamente

al lado del borde izquierdo del esternn, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar

REAS O FOCOS PRECORDIALESy El foco tricuspdeo, localizado en un rea

de aproximadamente 3 a 4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea,

y El foco mitral o apical, situado en el 5to.

espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca.

reas o focos adicionalesEl rea esternoclavicular, descansa sobre el esternn y su unin con ambas costillas, as como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la arteria pulmonar y El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdoy

reas o focos adicionalesy El foco de Erb o 2do. foco artico, en

el 3er. espacio intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el 5to. foco principal de auscultacin precordial

AUSCULTACINy Debe realizarse en:y cuatro

focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico y focos adicionales del precordio (2do. foco artico o V foco de auscultacin y mesocardio) y base del cuello, y rea esternoclavicular, y regin epigstrica

Mtodo secuencial sistemticoy Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se

pasa al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al 2do. foco artico.

y Despus se recorre toda la regin precordial, base

del cuello, epigstrica.

regin

esternoclavicular,

regin

Otra secuenciay Comenzar por el foco artico, donde se

identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al 2do. foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.

AUSCULTACIN SISTEMTICAy Con la persona en supino, proceda sistemtica-

mente de un foco al siguiente. y Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar los sonidos ms agudos, como el 1er. Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los sonidos ms graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4). y Ausculte la base del corazn con la persona sentada inclinada hacia delante y Evale el apex con la persona en decbito lateral izquierdo. y Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.

Determine el ritmo y la frecuencia cardacay El ritmo habitualmente ser regular. y Puede variar en nios y adultos jvenes, en los que se

puede apreciar un ritmo irregular que vara con la respiracin. Arritmia sinusal No tiene significacin patolgica. y Durante la inspiracin el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre, mientras que en la espiracin la frecuencia disminuye

Cuando los ruidos son arrtmicos:y arritmia extrasistlica: Se puede precisar una

cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles) y arritmia completa: Si los latidos auscultados son completamente arrtmicos, sin que se precise una cadencia de base, que siempre es patolgica y que se debe habitualmente a una fibrilacin auricular. y Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando simultneamente con la palpacin del pulso radial

Cuando los ruidos son arrtmicos:y Las extrasstoles o latidos prematuros pueden ser

ventriculares, si se originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima del mismo.

y La contraccin ventricular de los latidos prematuros

supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos para ser expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa posterior se detectan simultneamente a la auscultacin cardiaca y a la palpacin del pulso.

Cuando los ruidos son arrtmicos:y Cuando

la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin ventricular prematura se produce cuando el ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la palpacin de ste nos produce la sensacin de que falta un latido.

En resumeny las extrasstoles supraventriculares generalmente

se transmiten al pulso, mientras que las ventriculares no se transmiten, y se palpa el pulso como ausencia de un latido.

y La arritmia completa por fibrilacin auricular se

corrobora por palpacin simultnea, porque todos los latidos arrtmicos llegan al pulso; es decir, se oyen y se palpan sincrnicamente

Frecuencia cardiacay Se determina contando los latidos en un

minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras se ausculta. y Puede dejarse para el final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse. y La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas condiciones fsicas.

Identifique los ruidos cardiacos en cada focoy El primer ruido cardiaco (R1) es de tono

ligeramente bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 seg) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido nico.

Identifique los ruidos cardiacos en cada foco En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas

mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole ventricular.

El silencio que media entre el primero y el segundo

ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica; es decir, ser sistlico.

Segundo ruido (R2)y El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente

ms alto y es ms corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiracin.

y El factor determinante del segundo ruido cardiaco

es el cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares e inicio de la distole ventricular.

Segundo ruido (R2)y El silencio que media entre este ruido y el primer

ruido del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y todo fenmeno que ocurra en este periodo ser diastlico.

y Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las

vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa.

Segundo ruido (R2)y En una persona con ritmo y frecuencia normal, el

primero y segundo ruidos sern inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y R2.

y Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la

palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas.

Tercer ruido (R3)y Se produce poco despus del segundo ruido

(0,13 a 0,18 seg).

y Se cree tiene origen en las vibraciones de la

pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas.

Tercer ruido (R3)y Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual

se utiliza la campana.

y En nios y jvenes se ausculta con cierta

frecuencia al nivel de la punta. Suele desaparecer despus de los 25 aos de edad. Cuando aparece en edades ms tardas siempre es patolgico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina as un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.

Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2.y DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1. El desdoblamiento normal de R1 puede

orse junto al rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un ruido nico en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiracin.

Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2. y DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2 el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la espiracin R2 vuelve a orse nico.

Identifique la presencia de soplos, describa sus caractersticas.y Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo

cardaco en la regin precordial o en su vecindad, con caractersticas acsticas que han sido comparados al ruido de un fuelle al avivar el fuego.

y Los soplos, en su mayora, son producidos por un

flujo turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia dependen de la velocidad y viscosidad de la sangre, y del tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS SOPLOSy intensidad y tono y timbre y momento de la revolucin cardiaca en que se

producen y duracin, y sitio en que se oyen con ms intensidad, y propagacin o irradiacin y modificaciones que experimentan los soplos bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular de los cambios de posicin y del tratamiento.

1. INTENSIDAD1. Muy dbil. Malamente audible. 2. Dbil. Audible slo en el silencio. 3. Moderado. Claramente audible. 4. Intenso. Puede asociarse a Thrill. 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el

estetoscopio parcialmente fuera del pecho. 6. Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill palpable, se oye, an sin el estetoscopio.

Forma en que un soplo pasa de la intensidad mnima a la mxima o viceversa.

Increscendo o Creciente. 2. Decrescendo. 3. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad mxima y despus decrece progresivamente hasta desaparecer.1.

2.-TONOAlto o Agudo. 2. Bajo o Grave.1.

TIMBREy Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido.

Ejemplos: suave o aspirativo soplante rasposo o spero en maquinaria a chorro de vapor musical

TIEMPO EN QUE OCURRENy Se refiere al momento de la revolucin cardiaca

en que se producen.

Ocurre en la sstole, en la distole o es sistodiastlico?y Los soplos diastlicos siempre son producidos

por lesin orgnica del aparato valvular. Los soplos sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales.

DURACIN PANSISTLICO (HOLOSISTLICO) Ocupa

toda la sstole, todo el espacio del pequeo silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y generalmente enmascara este ltimo.. HOLODIASTLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo. PROTOSISTLICO y PROTODIASTLICO. Ocurre temprano en la sstole y la distole, respectivamente.

DURACIN MESOSISTLICO

(DE EYECCIN) Comienza despus de orse R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2. la distole.

MESODIASTLICO. Ocurre en medio de

DURACIN TELESISTLICO. Se oye parte del pequeo

silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de orse el 2do. ruido, tardo en la sstole.

TELEDIASTLICO

o PRESISTLICO. Ocurre tarde en la distole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

LOCALIZACINy Es el foco o sitio donde es escuchado

con mayor intensidad y de forma ms ntida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce.

PROPAGACIN o IRRADIACINy Determinado

el sitio de mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la direccin del flujo de la sangre, al producirse ste.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.y Inspeccin: Latido de la punta visible en el

4to. espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles.

y Palpacin: Choque de la punta palpable en

el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.y Percusin: rea cardiaca percutible dentro

de lmites normales.

y Auscultacin: Ruidos cardiacos normales,

rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

Soplos

Cardacos:

Clasificacin

de

Intensidad / Tono: Alto y Bajoy Grado I : Dbil, se escucha con dificultad y Grado II: Dbil, se identifica inmediatamente y Grado III: Moderadamente intenso

Soplos Cardacos: Clasificacin Intensidad / Tono: Alto y Bajo Grado IV: Intenso / pueden ir con Frmito Grado V: Muy intenso, auscultado estetoscopio Grado VI: > Intenso, ausculta / no estetoscopio

de

El cambio de intensidad es de relevancia Dg. No es siempre proporcional a la intensidad de la lesin

QUE ES UN INOCENTE?

SOPLO

CARDIACO

Los soplos del corazn son sonidos adicionales que se escuchan en cada latido. Algunos soplos (pero no todos) se producen a pesar de que el corazn y los vasos sanguneos son completamente normales.

QUE ES UN SOPLO CARDIACO INOCENTE?Los soplos de la gente que tienen un corazn y vasos sanguneos normales se llaman soplos inocentes. Hay distintos tipos de soplos inocentes que se pueden producir en la niez. Algunos se producen cuando el nio est en su infancia y otros se empiezan a escuchar ms adelante.

POR QUE SE PRODUCEN SOPLOS INOCENTES?

LOS

Los soplos de producen a causa del flujo turbulento de sangre a travs del corazn, dando un sonido similar al de un chorro de agua arremolinada. El soplo se puede producir en varias partes distintas del corazn y de los vasos sanguneos, aunque el corazn sea completamente normal.

SIEMPRE SE AUSCULTAN SOPLOS INOCENTES?

LOS

Aproximadamente el 70% de todos los nios tienen un soplo inocente en algn momento de su crecimiento.

CUANTO DURAN INOCENTES?

LOS

SOPLOS

Algunos soplos inocentes comienzan en la infancia y duran menos de 6 meses. Otros soplos inocentes comienzan ms adelante y duran hasta la adolescencia. Otros se pueden producir a cualquier edad.

Cules son las causas de los soplos cardacos NO INOCENTES? Los soplos pueden producirse cuando la sangre debe pasar por una vlvula estrechada (lo que se denomina estenosis), o cuando se filtra hacia atrs por una vlvula defectuosa (lo que se denomina regurgitacin).

Cules son las causas de los soplos cardacos NO INOCENTES?

Estos problemas valvulares pueden ser congnitos (de nacimiento) o producirse ms adelante debido a fiebre reumtica, enfermedad arterial coronaria, endocarditis infecciosa o el proceso de envejecimiento.

Cules son las causas de los soplos cardacos NO INOCENTES? En otros casos, un defecto cardaco, tal como un orificio en una de las paredes del corazn, puede producir un soplo. Procesos tales como un embarazo, anemia, presin arterial alta, fiebre o una glndula tiroides hiperactiva tambin pueden ocasionar un soplo cardaco intermitente.

Frote pericrdicoCaractersticas: Consiste en tres sonidos de alta frecuencia generalmente, uno sistlico y dos diastlicos. El sistlico ocurre en cualquier lugar de la sstole y los dos diastlicos cuando los ventrculos son distendidos rpidamente (al comienzo de la distole y al final de la misma). Es un sonido spero, como el crujir del cuero. Se escucha mejor con diafragma.

Frote pericrdicoCausas: pericarditis (post infarto, ciruga, trauma, y enfermedades autoinmunes como fiebre reumtica).Foco de mejor auscultacin: mesocardio.

Paciente inclinado hacia delante, decbito supino en espiracin profunda.Maniobras de exacerbacin: