ascitis
TRANSCRIPT
ASCITISDr. Freddy García Ortega
Hospital Sergio E. Bernales Lima- PerúLaguna de Llanganuco Yungay Perú
DEFINICION
Acumulacion de fluidos dentro de la cavidad peritoneal
DEL GRIEGO ASKITES
QUE PROCEDE DE
ASKOS (SACO)
HIPOCRATES LO DESCRIBIA EN SUSOBRAS MEDICAS
DESCRIBE RELACION ENTRE HIDROPESIA Y PROCESOS HEPATICOS
( Nacido hacia 460 a.c.)
CELSO DETALLO LOS METODOS PARA REALIZAR
LA PARECENTESIS (siglo de Augusto 63 a.c al 14 d.c.)
ERASISTRATO DE ALEJANDRIA PLANTEA QUE
LA ASCITIS SE DEBE A LA DUREZA DELHIGADO
“La sangre no puede llegar al hígado debido
a la estrechez de los vasos” (siglo III a.c.)
1679: LOWER PROVOCA ASCITIS EN PERROSLIGANDO LA VENA CAVA POR ENCIMA DEL
HIGADO
1850 SYDENHAM: RELACIONA ASCITIS CON “La terrible costumbre de ingerir licores espirituosos”
1939 BROWN: ACTUALIZA LAS IDEAS GRECOROMANAS DE LO DUDOSO DE LA
PARACENTESIS COMO TRATAMIENTODEFINITIVO DE LA ASCITIS
1863: FLINT DESCRIBE LA INSUFICIENCIA RENAL COMO COMPLICACION DE ASCITIS EN
LOS PROCESOS HEPATICOS
TEORIAS SOBRE SU PATOGENESIS
CLASICA
DISBALANCE LINFATICO
SOBRECARGAASCITIS
TEORIA CLASICA
ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL
HIPOALBUMINEMIA
EN PRESION ONCOTICA PRODUCCION LINFATICA
RETENCION DE SODIO Y AGUA
DEL VOLUMEN PLASMATICO
TEORIA DE SOBRECARGA
RETENCION RENAL DE
SODIO Y AGUAAUMENTO DE
VOLUMEN EXTRACELULAR
ASI EL INTRAPERITONEAL
PRESION ONCOTICA
HIPERTESION PORTAL
TEORIA DEL DISBALANCE LINFATICO
AUMENTO EN PRODUCCION LINFATICASOBREPASA
CAPACIDAD DE REABSORCIONDEL PERITONEO
ACTIVACION DEL SISTEMARENAL Y ENDOCRINO
ASCITIS
CIRROSIS HEPATICATUBERCULOSIS
NEOPLASIAS PERITONEALESPERITONITIS
SINDROME DE BUDD CHIARITROMBOSIS DE VENA PORTA
ETIOLOGIA
COMPLICACION DE ANASTOMOSIS PORTOSISTEMICAS
ASCITIS PANCREATICACOLAGENOPATIA (LES)
TRAUMA QX A CISTERNA QUILOSANEFROSIS
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
ETIOLOGIA
SINTOMAS
A veces inespecíficos y sin relación con la entidad de fondo
ANOREXIADISNEA, DISCONFORT ABDOMINALDISTENSION ABDOMINAL PROGRESIVAHERNIAS ABDOMINALES E INGUINALES
SIGNOSCON MENOS DE 1 LITRO DIFICIL DE DETECTAR
CON MAS DE 1 LITRO
MATIDEZ EN FLANCOSMATIDEZ DESPLAZABLESIGNO DE LA OLEADASIGNO DEL TEMPANOEDEMA ESCROTALHERNIASDERRAME PLEURAL
TERMINOLOGIA
Ascitis no complicada: Si la ascitis no esta infectada o no se asocia a sindrome hepatorenal
Clasificación
Grado 1 (leve): ascitis detectada solo por ecografiaGrado 2 (moderada). Ascitis que causa distension moderada y simetrica del abdomen Grado 3 (severa). Ascitis que causa distensión marcada del abdomen.
Ascitis refractaria
Ascitis que no cede o que recurre tempranamente luego de paracentesis terapéutica y no se puede prevenir con fármacos e incluye 2 subgrupos:
Ascitis resistente a diuréticos: es refractaria a la restricción de sodio en la dieta y al tratamiento intensivo con diuréticos (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día por la menos 1 semana y restricción de sal de la dieta a menos de 90 mmol/día (5.2 g de sal)/día).
Ascitis intratable con diuréticos: La ascitis que es refractaria al tratamiento debido al desarrollo de complicaciones asociados al uso de diureticos
la historia clínica examen físico
examenes auxiliares
DIAGNOSTICO
Hemograma VSG
electrolitos Urea y creatinina Transaminasas
bilirrubinas
fosfatasa alcalinaproteinas totales y fraccionadas
amilasa examen de orina Rx de abdomen
Eco
Alfa-fetoproteina: hepatomaAntigeno carcinoembrionario neoplasia (gastrointestinal)
Pruebas tiroideas: mixedema (T3,T4 y TSH)Ecografia abdominal: Capta 200 ml
ANA y celulas LE: colagenopatiaBiopsia hepatica
Ecocardiografia: origen cardiaco
OTROS EXAMENES
Realice paracentesis diagnostica en: Toda ascitis nueva Cambio en un ascítico crónico Ante fiebre inexplicable Ante encefalopatía hepática
Si se sospecha masa quística pida ECO, igual si eldiagnóstico es dudosoDebe hacerse pruebas que evaluen hemostasis, el TP no mayor de 4 a 5 segundos del VN si estaelevada puede usarse Vit K o plasma fresco
PARACENTESIS
La paracentesis no esta contraindicado en pacientes con anormalidad de la coagulacion
La mayoria de ascitis por cirrosis se acompaña de tiempo de protrombina prolongado y algun grado de trombocitopenia
No hay datos que sustenten el uso de plasma fresco antes de paracentesis, pero si la trombocitopenia es severa (<40, 000) se podria usar plaquetas para reducir riesgo
de sangrado
Sitios preferidos de paracentesis
Cuenta celular total y diferencialDeshidrogenasa lactica (DHL)proteinasGlucosaAmilasa: ascitis pancreatica > 1000 UI %Gram, cultivo y BKADACitologia y Block cellColesterol y trigliceridos: ascitis quilosa
EXAMEN DE LIQUIDO ASCITICO
Apariencia macroscopica:
•Color pajizo: enfermedad hepaticaHematico o quiloso: neoplasia o traumaBilioso pensar en neoplasia, trauma, congenitas con fistula bilio peritonealesTurbio pensar en infeccion
EXAMEN DE LIQUIDO ASCITICO
•DHL > 400 unidades sigmaDHL ascítico / DHL serico > 0.6Proteína en ascitis / Proteína serica > 0.5
Con 2 o más criterios pensar en:NeoplasiaTuberculosisAscitis pancreática Infección Mixedema
EXUDADO
DHL ascitico / DHL serico < 0.6DHL < que 400 unidades sigmaProteina en ascitis / Proteina serica < 05Con 2 o mas criterios piense en:
ICC cirrosis obstruccion de vena cava inferior Bud-chiari vasculitis hipoalbuminemia
TRASUDADO
La división entre exudado y trasudado lleva a equivocaciones por que hay superposicion, así cirróticos y ascitis cardiaca con exudado y tuberculsis con trasudado.
Por ello se ha encontrado que es mas útil usar la gradiente de albumina en suero y en liquido ascitico con una utilidad de hasta 97% para clasificar la ascitis. Se calcula usando la siguiente formula
SA-AG = Albúmina serica – Albúmina en liquido ascitico
Proteínas en liquido ascitico
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com
Gradiente de albumina serica y en liquido ascitico (AS
>= 11 gr/L < 11 gr/L
Cirrosis
Insuficiencia cardiaca
Sindrome nefrotico
Neoplasia
Pancreatitis
Tuberculosis
En casi 15% de cirróticos admitidos al hospital hay peritonitis bacteriana espontánea
Por tanto debe contarse neutrofilos, más de 250 neutrofilos/mm3, en ausencia de perforacion de víscera hueca o inflamación de órganos intraabdominales, es diagnostica de peritonitis bacteriana espontánea
Puede encontrarse hematíes usualmente 1000 hematíes/mm3, un liquido sanguinolento (50,000 hematíes/mm3) se da en un casi un 2% de cirróticos y de ellos en30% hay hepatocarcinoma.
Examen de liquido ascitico
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La tinción Gram es raramente útil por tanto no justifica su indicación rutinaria El frotis para busqueda de micobacteria tiene pobre rendimiento pero su cultivo tiene sensibilidad de 50%
La inoculacion directa de liquido ascitico en medio de cultivo identifica casi 72–90% de casos, su traslado en recipiente esteril antes de cultivar identifica solo un 40% de casos. Si se sospecha afeccionpancreatica debe pedirse amilasa n liquido ascitico
Examen de liquido ascitico
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La natremia baja indica la retención de líquidos por encima del sodio retenido.Los pacientes cirróticos tratados con reposo en cama y restricción de agua y sodio suelen desarrollar una diuresis espontánea que coincide con la mejoría
de su función hepática.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOReposo en cama
La bipedestacion se asocia a activación del sistema renina-anglotensina-aldosterona
y la consiguiente retención de sal. Por lo tanto se recomienda el reposo en cama .
Sin embargo últimamente se esta cuestionando esta medida pues no hay estudios clínicos que la respalden además por que puede llevar a atrofia
muscular y otras complicaciones*
Nivel de evidencia 5 recomendación D Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com
El cirrótico es incapaz de excretar el sodio en forma efectiva, y retiene la mayor parte del
sodio contenido en la dieta.
El tratamiento principal: Restricción del sodio.
Restringir sodio (sal) a 90 mmol sal/día o 5.2 grs sal/día, no menos por riesgo de
hiponatremia y por que es difícil de conseguir.
Restriccion de líquidos a 20cc/Kg/día, sin emabargo esto no esta totalmente claro
TRATAMIENTO
Si sodio serico 126–135 mmol/l, con creatinina serica normal, no restringir agua, continuar con diurético y vigilar electrolitos.
Si sodio serico 121–125 mmol/l, con creatinina serica normal, continuar diuréticos pero otros opinan que debe suspenderse y ser mas cauto.
Si sodio serico 121–125 mmol/l, con creatinina serica elevada (>150 mmol/l or > 120 mmol/l y elevándose ), suspender diuréticos y dar expansores plasmáticos.
Si sodio serico 120 mmol/l, suspender diuréticos. El manejo de pacientes con hiponatremia es difícil y controversial. Los autores piensan que la mayoría de pacientes deben recibir expansores plasmáticos con coloides (haemaccel, gelofusine, or voluven) o salino. Sin embargo debe evitarse incrementos de sodio > 12 mmol/l en 24 horas.
Manejo de hiponatremia
Nivel de evidencia 5 recomendación D Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com
El uso de diuréticos
Pedir electrolitos, urea y creatininainiciar con Espironolactona 100 mg / día,
La espironolactona inhibe la acción de aldosterona aumentando la excreción de sodio y reduciendo la pérdida de potasio su efecto se da en 3 a 4 días
TRATAMIENTO
Si no consigue resultados:
Duplique la dosis de espironolactona cada 3 a 6 dias hasta 400 mg/día, no más por que no
conseguira mejorar el efecto.
La ginecomastia puede complicar la administración prolongada de espironolactona
otro limitante es el factor costo
TRATAMIENTO
Si aun así no consigue resultados
Asocie espironolactona con furosemida en dosis de 40 mg /día y se puede aumentar hasta 160 mg/ día , en
algunos centros usan esta asociación desde el inicio del tratamiento
También puede asociarse con hidroclorotiazida, 50 a 100 mg/día, en ambos casos prevenir hipokalemia
Cuando hay edemas es menor el peligro de descompensación de función renal
TRATAMIENTO
Indicacion de primera linea en ascitis severas, debe realizarse infusión intravenosa de expansores plasmáticos. Menos de 5 litros expansor sintetico, mas de 5 litros albumina 8gr/litro extraido
•Albúmina 4 a 8 gr por litro evacuado•Plasma 1 unidad por litro evacuado•Haemaccel.
Las paracentesis masivas de 4 a 6 litros,
Expansores del plasma
Dosis Notas
Haemaccel ®100 cc por litro
extraídoDe uso habitualsi < de 5 litros
Dextran 40 ®100 cc por litro
extraídoAlternativa aHaemaccel
Dextran 70 ®100 cc por litro
extraídoAlternativa aHaemaccel
Albúmina humana 4 a 8 grs por litro extraído
Producto caro, recomendable si
se extraen más de5 litros
Paracentesis masivas
El pronóstico de los pacientes con afecciones hepáticas que presentan ascitis es malo; con supervivencia media
de 2 años cercana al 40%.
El pronóstico depende, del estado funcional del hígado.
La respuesta a los diuréticos , determina el control de la ascitis pero no necesariamente su eliminación
Si ascitis es refractaria al tratamiento 50% de mortalidad a los 6 meses
.
PRONOSTICO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MEDICO
Se acabo
gracias