artrosis dolorosa en anciano con cardiopatia
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Dr. D Samper
Osteoartrosis dolorosa en un paciente anciano con historia de cardiopatía
Mujer de 76 años con historia de HTA, hipercolesterolemia y coronariopatía con colocación de Stent en la arteria coronaria descendente anterior izqda hace un año.
Presenta historia de 5 años de evolución de dolor lentamente progresivo en la cadera dcha . y ambas rodillas.
El dolor es casi constante y empeora con el movimiento; es de características profundas y sordas. La capacidad física del paciente ha disminuido constantemente y su familia ha notado un carácter irritable.
El examen físico revela estigmas de severa osteoartropatía en los dedos, signo de Patrick moderadamente positivo en ambas caderas y dolor al tacto en las líneas articulares de ambas rodillas.
La exploración general es por otro lado normal, excepto por la ausencia de pulsos distales en piernas; el examen neurológico es normal excepto por la ausencia de reflejo aquíleo.
La Rx simple demuestra cambios correspondientes a moderada a intensa artrosis de múltiples articulaciones.
Cuestiones
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
Diagnóstico diferencial Artritis reumatoide Espondiloartrosis
anquilopoyética Espondiloartrosis psoriásica Artropatía por depósito
• Calcio• Úrico
Conectivopatías• Lupus• Vasculitis
Patología ósea• Osteoporosis• osteomalacia
Diagnóstico inicial Artrosis = Osteoarthritis
Analítica general:VSG, PCR, ANA
Cuestiones
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?Valoración función renal
Escalas de dolor
Escalas actividad (Barthel)
Escala geriátrica de dolor (B. Ferrell) (Gloth)
Cuestionarios de calidad de vida
Índice WOMAC· Intensidad dolor (5 items)· Rigidez (2 items)· Capacidad funcional (17 items)
Cuestiones
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
Paracetamol Tan eficaz como AINE en dolor leve-moderado
Evitar AINE y COXIB
Terapia física
Programa gradual de ejercicios
Tratamiento conductual y cognitivo
AYUDAS TÉCNICAS PARA LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS
Vestido:Vestido: Alcanzadores (a), dispositivos para Alcanzadores (a), dispositivos para ponerse calcetines o medias (b) calzadores largos ponerse calcetines o medias (b) calzadores largos (c) ....(c) ....
Baño:Baño: Esponjas de mango largo (d), sillas de ducha Esponjas de mango largo (d), sillas de ducha (e), barras o asideros de baño (f), asientos de baño (e), barras o asideros de baño (f), asientos de baño (g) ....(g) ....
Inodoro:Inodoro: Elevador de asiento (h) Elevador de asiento (h)
(a)(a)
(b)(b)(c)(c)
(d)(d)
(e)(e)
(f)(f)
(g)(g)
(h)(h)
(a(a))
10 a 15 10 a 15 cmcm
((bb))
10 a 15 10 a 15 cmcm
(c(c))
(15º a (15º a 35º)35º) 5 5
cmcm
Cuestiones
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?» No está demostrado que haya un AINE mejor que otro
» Indicados si componente inflamatorio (2-3 semanas)
» Si gastropatía no evidencia clara si es preferible un COXIB o un AINE clásico + IBP
» Si HTA o cardiopatía evitar COXIB
» AINE clásico inicialmente
» Recomendación Naproxeno + IBP
» Control cardiovascular y renal: TA, edemas, función ventricular, función renal-David J Graham JAMA October 4; 2006-Bulletí de farmacovigilancia de Catalunya Octubre-Diciembre 2006-Geriatrics. February 2007
Cuestiones
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?Plantearse opioides débiles y/o otras líneas terapéuticas
SYSADOAo Actúan sobre los síntomas (dolor e incapacidad funcional) sin modificar la
estructura articularo Diacereína (inhibidor interleukina-1) 100 mg/día o Condroitín sulfato 800 mg/día o Glucosamina 1500 mg/díao Administrados 3 meses y
descansando 2o Grado de evidencia A y B
TENS o Interferenciales Capsaicina tópica Opioides débiles
o Tramadol pulsaciones: 12,5 a 50 mg/12 ho Tramadol / Paracetamol: 37,5/325 mgo Paracetamol / Codeína
Ingesta de F Sin F
Cuestiones
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso? Pocos datos en comparación con el mercado de AINE
Deben introducirse antes que perpetuar AINE u otros terapias si no son eficaces
Titulación muy lenta + Laxantes fentanilo TTS 12 μg/72 h sulfato de morfina 5 mg/12h oxicodona 5 mg/12 h buprenorfina 8.75, 17.5, μg/84 h
Monitorización intensiva las primeras semanas Repercusión cognitiva (MMS)
Incremento progresivo lento con presentaciones retardadas Dosis repetidas incrementan las concentraciones plasmáticas más de un 25%
que en adultos
Cuestiones
1) Necesita más exámenes y evaluación el síndrome doloroso?
2) Se necesita alguna otra evaluación antes de iniciar la terapia?
3) Cuál es el tratamiento de primera línea para el dolor y discapacidad experimentado por este paciente?
4) Si se selecciona un AINE, cuál debería ser el primero y cómo deberíamos monitorizar la terapia?
5) Si un AINE es seleccionado y no es eficaz a dosis máximas, cuál debe ser el próximo paso?
6) Cuál es el papel de los opioides en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
7) Cuál es el papel de las terapias invasivas en este caso?
Muy recomendables las poco cruentas (infiltraciones)
Cuándo? En fases iniciales del tratamiento, antes de los opioides potentesQué fármacos deben utilizarse?
Corticoides depot (Nivel A de evidencia) Acetato de triamcinolona Acetato de metilprednisolona Acetato de betametasona Hexacetónido de triamcinolona (más eficaz y de mayor
duración) Ozono ? Ácido hialurónico Nivel B de evidencia)
Intervención quirúrgica Artroplastia de sustitución
Prótesis de Charnley Prótesis no cementadas
Artrosis: Tratamiento Recomendations for the medical management of
osteoarthritis of the hip and knee
Artritis Rheum 2000; 43:1905-1915Artritis Rheum 2000; 43:1905-1915
Eular recomendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Commitee for international Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)
Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-1155
Guía de Práctica Clínica de la Artrosis de Cadera