Artritis Reumatoide y nuevas terapias ¿Qué son los biológicos?

Dra. Carol Pérez Zúñiga

Reumatóloga

Hospital de Coquimbo

• Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento

• Es una enfermedad crónica

• con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos.

• Estudios entre los años 1950 y 1960 de USA,

UK sugerían que la AR era una enfermedad

benigna con impacto limitado en la vida de

los pacientes

• En los 80 los estudios de cohortes

demostraron que la AR es una enfermedad

seria y potencialmente discapacitante

Best Practice Clinical Rheumatology 2005

• De aquellos pacientes que tienen trabajo remunerado al inicio de la AR, – 10% de ellos deja de trabajar dentro del primer

año de inicio de la enfermedad

– 50% está incapacitado después de 10 años.

• 82% de los pacientes la enfermedad puede ser tan costosa como la cardiopatía coronaria y en 50% de los pacientes tan costosa como ciertas formas de cáncer.

• desde Julio 2007 a Mayo 2011 se notificaron en GES un total acumulado de 28.260 pacientes con AR, con alrededor de 4.000 nuevos pacientes por año.

• FONASA : el número de licencias médicas otorgadas para la AR ha aumentado constantemente desde 2007, alcanzando un total de 6.758 en 2011.

• Entre 2007 y 2011, las licencias otorgadas por esta enfermedad alcanzaron un total de 29.348

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ARTRITIS REUMATOIDE?

• Causa desconocida

• No es una enfermedad hereditaria

• hay alteraciones del sistema inmunológico o de defensa del organismo

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE?

• dolor e hinchazón

• El dolor del cuello puede también ser debido a la artritis reumatoide y debe ser comunicado al médico.

• Fiebre , fatiga

• Sequedad de piel y mucosas

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

• Laboratorio– Factor Reumatoide

– Anticuerpo Antipeptido Citrulinado

• Radiografías :Manos

– Pies

• Síntomas: dolor, rigidez matinal, incapacidad para realizar actividades de la vida diaria, sequedad ojos, fiebre.

• Examen físico

DAS 28: puntaje de actividad de la enfermedad

• DAS28 = 0.56 • √ (t28) + 0.28 • √ (sw28) + 0.70 • Ln(ESR) + 0.014 • GH

• Numero de articulaciones dolorosas

• Numero de art hinchadas

• EVA actividad de la enfermedad

• VHS

Enfermedad activa >5.1; enfermedad moderada <3.2;remisión <2.6

HAQ• Vestirse solo incluyendo atarse

los cordones y abrocharse los botones

• Acostarse y levantarse de la cama

• Cortar la carne en el plato

• Llevarse a la boca un vaso o taza llena

• Caminar afuera de su casa en un terreno plano

• Lavarse y secarse el cuerpo

• Agacharse para recoger ropa del

suelo

• Abrir y cerrar llaves de agua de

tamaño regular

• Abrir frasco que ya estén abiertos

• Entrar y salir de un auto

MEDIDAS GENERALES

• Conviene dormir una media de 8-10 horas nocturnas, y viene bien una siesta de 30 minutos.

• Si hay posibilidad de elegir el trabajo, hay que evitar actividades que precisen esfuerzos físicos, obliguen a estar mucho tiempo de pie, o necesiten de movimientos repetitivos, sobre todo con las manos.

• Durante la jornada laboral hay que mantener una posición recta en el asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados durante periodos prolongados.

• El uso de un calzado – un zapato elástico pero firme. Es mejor evitar los de

plástico o material sintético. La puntera debe de ser ancha y el empeine lo suficientemente alto como para que no produzca rozaduras en los dedos

• Salvo en casos excepcionales, no hay ninguna dieta que modifique el curso de la artritis reumatoide.

Medicamentos para la Artritis

• Drogas inmunosupresoras ( “bajan las defensas”)– Corticoides: prednisona– Metotrexate: oral e inyectable

• Control hígado• No tomar alcohol• No en embarazo: anticonceptivos

– Leflunomida ( Arava, Artrimod, Artrotin)• Control con exámenes

– Plaquinol ( hidroxicloroquina) o cloroquina– Azatioprina ( Imuran )– Sulfasalazina ( Azulfidine )

Nuevos tratamientos: Drogas biológicas

• Son el resultado del avance en el conocimiento de la enfermedad.

• A través de la biotecnología se han desarrollado tratamiento contra moléculas específicas

• Se usan cuando no responden a Metotrexate, leflunomida y otros

• 10-20% de los pacientes los necesita

Anti-CCP

Etanercept

• Estudio TEMPO

• Estudio ERA

Proteína de fusión: p75-receptor TNF humano-IgG1-Fc

Infliximab

25% Proteína de ratón

• Estudio ATTRACT

Adalimumab

• Estudio PREMIER

Proteína de origen humano

Golimumab

Estudio GO-FORWARD

Rituximab:

• Anticuerpo monoclonal quimerico humano/murino

(Shaw et al, 2003; Silverman & Weisman, 2003)

Abatacept

Tolicizumab

• IL-6 citoquina pro inflamatoria

• Reclutamiento de quemoquinas y leucocitos

• Proliferación de fibroblastos en la sinovial

• Daño óseo y del cartílago

Riesgos del tratamiento con anti-TNF

• Infecciones

– Micobacterias

– Bacterias

– Oportunistas (hongos, listeria, nocardia,

toxoplasma)• Linfoma

• Insuficiencia cardíaca

• Enfermedades desmielinizantes

• Síndrome LES-like

• Hepatitis

Imperato AK, Curr Opin Rheumatol 2004;16:199

Vacunas

• Contraindicación en la utilización de las vacunas atenuadas: fiebre amarilla: tifoidea; BCG, poliomelitis, varicela

• Sin contraindicación : vacuna de la gripe ( recomendada )

• Evitar vacuna de la hepatitis B

Controles médicos

• Una vez al mes durante los primeros tres

meses de iniciado el tratamiento

• Luego eventualmente cada tres meses

• Exámenes: Hemograma, VHS, PCR y

dependerá de los ttos asociados

Infecciones

• Suspensión inmediata del tratamiento

• Consulta a medico internista

• Evaluar la necesidad de antibióticos

• Reiniciar el tratamiento una vez resuelto el cuadro infeccioso

• No suspender corticoides

Cirugías

• Depende del tipo de cirugías

• En caso de reemplazo protésico suspensión del tratamiento dependiendo de la vida media

• No suspender corticoides ni FARMEs

• Reinicio del tratamiento una vez completada la cicatrización

Equipo de Salud

Enfermera

Reumatologo

Traumatologo

Psiquiatra

Psicologo

Kinesiologo

Tec Paramedico

Asistente Social

Terapeuta Ocupacional

FONASA

ISAPRES

AUGE

Terapia Ocupacional• Ortesis :

– Disminuyen el dolor ;mantienen la funcionalidad

– No hay evidencia de detener la deformidad a largo plazo

– Deben controlarse cada seis meses.

Steultjens, 2002

Terapia Física

• Ejercicio Aerobico

• Streching

– RCTs han demostrado

que no aumentan la

actividad de la

enfermedad

– Debe ser personalizado

Hammond A, 2004 Musc Care