ARTRITIS REUMATOIDE

Lameiro Sánchez Frida PaulinaReumatología 2015-2

Introducción • La AR es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de causa desconocida.

• El rasgo distintivo de esta condición es poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y los pies, aunque cualquier articulación revestida por una membrana sinovial puede estar involucrado.

Participación extra-articular de órganos como la piel, el corazón, los pulmones y los ojos pueden ser significativos.

• No hay resultados de las pruebas de laboratorio patognomónicos para la AR, pero la presencia de

anticuerpo citrulinados y el factor reumatoide (RF) es altamente específico para esta condición.

Epidemiología • A nivel mundial, la incidencia anual de la AR es de

aproximadamente 3 casos por cada 10.000 habitantes, y la tasa de prevalencia es de aproximadamente 1%, lo que aumenta con la edad y en horas pico entre las edades de 35 y 50 años.

Papel de factor infeccioso

Por frecuencia constante en todo el mundo

Gemelos monocigóticos Concordancia de 15-20% Importancia de factores no genéticos

Familiares de primer grado2-3 veces mayor riesgo

• Las mujeres se ven afectadas por la AR aproximadamente 3 veces más a menudo que los

hombres, pero las diferencias sexuales disminuyen en grupos de mayor edad.

Mayor riesgo de AR en las mujeres con antecedentes de

preeclampsia, hiperémesis durante el embarazo o

hipertensión gestacional.

Etiología • La causa de la AR es desconocida. GenéticosAmbientalesHormonales Inmunológicas Factores infecciosos

Y factores de estilo de vida socioeconómicos,

psicológicos (por ejemplo, el consumo de tabaco, el

principal riesgo ambiental) pueden influir en el

resultado de la enfermedad.

FACTORES GENÉTICOSLos factores genéticos representan el 50% del riesgo de desarrollar AR. Alrededor del 60% de los pacientes con AR en los Estados Unidos llevan un epítopo compartido del antígeno leucocitario humano (HLA) -DR4 clúster.

Se sugieren la presencia de varios genes de resistencia y susceptibilidad, incluyendo PTPN22 y TRAF5.

AGENTES INFECCIOSOSSe han visto relacionados: Mycoplasma, virus de Epstein-Barr (EBV), y virus de la rubéola. Esta propuesta es apoyada indirectamente por las siguientes pruebas:

Informes ocasionales de los trastornos de gripe anteriores al inicio de la artritis

La inducibilidad de la artritis en animales de experimentación con diferentes bacterias o productos bacterianos (por ejemplo, las paredes celulares de

estreptococos)

La presencia de productos bacterianos, incluyendo ARN bacteriano, en las articulaciones de los pacientes

La actividad de varios agentes que tienen efectos antimicrobianos como fármacos modificadores de la enfermedad (por ejemplo, sales de oro, agentes

antipalúdicos, y minociclina)

FACTORES HORMONALESLas hormonas sexuales pueden jugar un papel en la AR, como lo demuestra el número desproporcionado de mujeres con esta enfermedad, su mejora durante el embarazo, su recurrencia en el período postparto temprano, y su menor incidencia en las mujeres que usan anticonceptivos orales.

La hiperprolactinemia puede ser un factor de riesgo para la AR.

FACTORES INMUNOLÓGICOSTodos los principales elementos inmunológicos desempeñan papeles fundamentales

en la iniciación, propagación, y mantener el proceso autoinmune de la AR.

Activación de:Células TCélulas B y autoanticuerposCélulas efectoras

- macrófagos- neutrófilos- condrocitos

• Las células T se supone que desempeñar un papel fundamental en la iniciación de la AR, (CD4).

Producen: IL-2 e interferón [IFN] gamma.

Pueden activar posteriormente macrófagos y otras poblaciones de células, incluyendo fibroblastos sinoviales.

Los macrófagos y fibroblastos sinoviales son los principales productores de TNF-a e IL-1.

• Las células B son importantes en el proceso patológico y pueden servir como células presentadoras de antígeno.

Producen también numerosos autoanticuerpos (por ejemplo, RF y ACPA) y secretan citoquinas.

Fisiopatología La patogénesis de la AR no se

entiende por completo.

Un disparo externo (por ejemplo, el consumo de cigarrillos, infección o

trauma) que desencadena una reacción autoinmune, lo que lleva a

la hipertrofia sinovial y la inflamación crónica de las articulaciones, junto con la

posibilidad de manifestaciones extraarticulares, se teoriza que

ocurra en personas genéticamente susceptibles.

• Hiperplasia de las células sinoviales y activación de células endoteliales

• inflamación incontrolada

• destrucción del cartílago y hueso.

Los factores genéticos y anormalidades del sistema inmune contribuyen a la propagación de la enfermedad.

Las células T CD4, fagocitos mononucleares, fibroblastos, osteoclastos y neutrófilos desempeñan importantes funciones celulares en la patofisiología de la AR, mientras que las células B producen autoanticuerpos (es decir, FR).

Producción anormal de numerosas citocinas, quimiocinas, y otros mediadores de la inflamación se ha demostrado en pacientes con AR.

TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, factor transformador del crecimiento beta [TGF-ß], FGF, y PDGF

Historia clínica • Inicio insidioso con desarrollo lento• Poliarticular• Simétrica• Signos inflamatorios: • Dolor y Edema

• Articulaciones afectadas:• Interfalángicas Proximales (IFP)• Metacarpofalángicas (MCF)• Metatarsofalángicas (MTF)• Muñecas • Tobillos• Hombros• Codos• Rodillas• Columna Cervical

Afectada en el 80%, 95% bilateral.

20-50%

Afectada en un 80-90%

Puede ser manifestación inicial.

Alteraciones que resultan en una

marcha arrastrada y disminución de la

velocidad.

• Síntomas sistémicos no específicos:• Fatiga• Malestar General• Depresión

• Febrículas• Rigidez Matutina

Examen físico• Inflamación simétrica de articulaciones persistente.• Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la

simetría puede no ser captada• Palpación fundamental de las articulaciones:• Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis

• Palpación:• Sinovitis: articulación esponjosa• Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme

• Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF• Dolor en movimiento pasivo• Calor en la palpación• Limitación del rango motor de la articulación

• Durante el examen físico, es importante evaluar lo siguiente:

RigidezSensibilidadDolor en el movimientoHinchazónDeformidadLimitación de movimientoManifestaciones extraarticularesnódulos reumatoides

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Poliartritis simétrica persistente (sinovitis) de manos y pies (característica distintiva)

Deterioro articular progresivoParticipación extra-articularesDificultad para realizar actividades de la vida diaria

(AVD)Los síntomas constitucionales

En la mayoría de los pacientes con AR, el inicio es insidioso, a menudo comienzan con fiebre, malestar general, artralgias y debilidad antes de pasar a la inflamación y la hinchazón de las

articulaciones.

Manifestaciones extraarticularesNODULO REUMATOIDEO• Nódulo subcutáneo• Más común de las manifestaciones Extraarticulares• 20-30% de los casos• Casi exclusivamente en paciente seropositivos• Superficie extensora de brazos y codos• Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas

• Enfermedad cardiopulmonar• Enfermedad ocular• Sx de Sjogren (10-15%)• Vasculitis reumatoide • Sx de Felty• Enfermedad neurológica

Diagnóstico

• Velocidad de sedimentación globular• Nivel de proteína C reactiva• Hemograma completo• Análisis del factor reumatoide• Ensayo de anticuerpos antinucleares• Anticuerpos anti-CCP

Los resultados de las pruebas no son patognomónicas; en cambio, el diagnóstico se realiza mediante el uso de una combinación de clínica, de laboratorio y la formación de

imágenes características.FR+ 70-80% de los pacientesAntiCCP:

Define mal pronóstico y agresividad de la enfermedad98% específico para Dx de ARPuede estar presente 15 años previo inicio de enfermedad

• Imagen:

• Radiografía (primera elección): manos, muñecas, rodillas, pies, codos, hombros, caderas, columna cervical, y otras articulaciones como se indica• Imágenes por resonancia magnética: columna cervical

Principalmente• Ecografía de las articulaciones: Vainas de los tendones,

los cambios y el grado de vascularización de la membrana sinovial, e incluso erosiones

Hallazgos radiológicos • Inicialmente sin hallazgos tempranos• 2 años de la enfermedad sin control: • Erosión ósea y destrucción del cartílago

• Osteoporosis periarticular• Disminución del espacio articular por pérdida de

cartílago con erosión yuxtaarticular• Finalmente erosiones quísticas óseas

Aspiración y análisis del líquido sinovial conjunta pueden ser considerados:

-tinción de Gram-recuento de células-Evaluación de la apariencia general

Inicialmente con Criterios de Clasificación de ACR de 1987:• Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano de la

terapia• No es sensible identificando AR temprana• La importancia de detectar y manejar a tiempo, conllevó al

desarrollo de otro criterios para diagnóstico temprano.

Positivo si se presentan 4 o más criterios.

Dificultad para levantarse o luego de permanecer en una

posición por largo tiempo.

Clasificación del estado funcional

Manejo NO FARMACOLÓGICO- Manejo multidisciplinario dirigido a las necesidades de

cada paciente.- Terapia ocupacional - Protección articular- Ejercicio dinámico- Hidroterapia - Férulas de reposo para el dolor- Termoterapia

Tratamiento farmacológico ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSEvaluar riesgo GI, renal y cardiovascular.COX2 mejor a nivel GINo se recomiendo usar 2 o más de manera simultanea.Evaluar uso de protectores de la mucosa gástrica.No existe diferencia en la eficacia entre los AINE no selectivos. Utilizar dosis máxima una semana, una vez controlados los síntomas

se debe utilizar una dosis mínima eficaz de mantenimiento.

ESTEROIDESSu uso en AR de reciente aparición retrasa apariciones

radiológicas.Terapia adjuntaNo esta justificado uso a largo tiempo.Se recomiendo la utilización adjunta con vit D, calcio

(prevención de osteoporosis).

Uso intra-articular: acetato de metilprednisolona

No debe inyectarse mas de 3 veces una articulación en un año. (periodo de 30-90 días).

FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)Reducen los signos y síntomasMejoran la función física Reducen los marcadores de laboratorio Reducen la progresión radiográfica FARME

de uso en AR

hidroxicloroquina

Leflunomida

Metrotrexato

Ciclosporina A

Penicilamina

sulfasalazina

METOTREXATOFármaco de elección Presenta mayor adherencia a largo plazoReduce la mortalidadToxicidad aceptableBajo costoFácil dosificación

DOSIS DE INICIO: 7.5-15 mg semanal.

Aumento gradual hasta alcanzar 20-25 mg

En caso de respuesta insatisfactoria: flunomide, sulfasalazina o un agente anti-FNT, como segunda opción o en adición del MTX.

La adición de acido fólico (5-10 mg/sem) se asocia a una reducción en los efectos adversos del MTX.

HIDROXICLOROQUINAUso restringido a la combinación con otros FARME+ MTX en px con enfermedad moderada o grave

LEFLUNOMIDAPuede ser en monoterapia LF = MTX20 mg día. Se puede utilizar 100mg día por 3 días para alcanzar dosis de carga.LF+MTX en px con mal pronostico Vigilar PFH

SULFASALAZINADosis de inicio: 500 mg/díaIncremento 500 mg cada semanaAlcanzar los 2 gr Dosis máxima 3000 mg+ MTX en px con elevada actividad de la enfermedad y mal pronóstico

CICLOSPORINA= MTX+ MTX más eficaz que la monoterapia

Terapia biológica Indicado en px con AR activa o progresiva y falla en MTX (uso 3 meses).Objetivo: obtener un DAS28 < 3Mayor eficacia + MTX Anti-

FNTinfliximab

adalimumab

Etanerceb

Abatacep

Ante un px con un curso incapacitante se puede combinar MTX + anti-TNF.

Intentar retirar el anti-TNF y mantener la remisión con MTX

Se recomienda terapia biológica en px con falla en al menos la combinación de 2 FARME a dosis optima.

Vigilada por reumatólogo.

Contraindicación en combinación de agentes biológicos.

INFLIXIMABRetrasa progresión radiológicaDosis inicial de 3 mg/kg/infusión y aumentar de ser necesario a no mas de 6 mg

ETANERCEPT = MTXBien toleradoMejor eficacia en combinación con MTX

ADALIMUMAB+ MTX o FARMEMuy eficaz y seguro 20 mg cada 2 semanas + MTX

ANAKINRAPara tx a corto plazo+ MTX

RITUXIMAB+ MTX en px sin respuesta a FARME1 gr en 2 dosis con 15 días de diferencia.Uso de metilprednisolona IV 100 mg, previo para reducir frecuencia y gravedad de las reacciones durante la infusión.FR +

Tratamiento quirúrgico Considerarla en:Dolor intolerablePérdida de los arcos de movimientoLimitación de la función por daño

Los procedimientos incluyen:Liberación del túnel de carpoSinovectomíaResección de la cabeza de los metatarsianos ArtroplastíaArtrodesis

Indicaciones en columna cervical:Dolor intratableProgresión al grado II o III de disfunción neurológica

Actividad de la enfermedad• DAS ((Disease Activity Score): • Mide la actividad de la enfermedad• Validado por varios estudios clínicos• Evaluar la respuesta al tratamiento de forma objetiva• Aborda el numero de articulaciones inflamadas y/o dolorosas

más dato de laboratorio sea VSG o PCR

Evalúa 44 articulaciones pero existe la herramienta simplificada de 28• Toma de decisión en cuanto al tratamiento

Criterios de remisión (ACR)

Nuevos criterios de remisión clínica ACR/EULAR

Pronostico Enf. Autolimitada VS enf

progresiva

crónica40% desactivara después de 10 años,

pero los resultados son muy variables.

Resultado en la AR se ve comprometida cuando el diagnóstico y el tratamiento se

retrasan.

3 tipos de comportamiento clínico:1. monocíclico: 20%, autolimitación.2. Policíclico: 70%, 2 formas; una con exacerbaciones

seguida de inactividad completa y otra de periodos de actividad seguidas de mejoría pero sin inactividad.

3. Progresiva: 10%, destrucción completa.

Se correlacionan con un pronóstico desfavorable en términos de daño articular y discapacidad:

HLA-DRB1 * 04/04 genotipoAlta título del suero de autoanticuerpos (por ejemplo, FR y ACPA)Manifestaciones extraarticularesUn gran número de articulaciones afectadasEdad menor de 30 añosEl sexo femeninoLos síntomas sistémicosInicio insidioso

• El pronóstico de la AR es generalmente mucho peor en los pacientes con resultados positivos de RF. Por ejemplo, la presencia de RF en el suero se ha asociado con la enfermedad erosiva grave.

• Sin embargo, la ausencia de RF no pronostica necesariamente un buen pronóstico.

• Otros marcadores de laboratorio de un mal pronóstico incluyen evidencia temprana radiológica de la lesión ósea, anemia persistente de la enfermedad crónica, los niveles elevados del componente C1q del complemento, y la presencia de ACPA.

De hecho, la presencia de ACPA y los anticuerpos antiqueratinas (AKA) en el suero se ha relacionado con la enfermedad erosiva grave, y la detección combinada de estos autoanticuerpos puede aumentar la capacidad de

predecir la enfermedad en pacientes con AR erosiva.

• RA que se mantiene persistentemente activa durante más de 1 año es probable que conduzca a deformidades articulares y la discapacidad.

• Los períodos de actividad que duran sólo unas semanas o unos meses seguidos de una remisión espontánea auguran un mejor pronóstico.

• RA se asocia con factores de riesgo cardiovascular tradicionales y no tradicionales. La principal causa de exceso de mortalidad en la AR es la enfermedad cardiovascular, seguida de la infección, las enfermedades respiratorias y tumores malignos.

• Los efectos de la terapia concurrente, que a menudo es inmunosupresora, pueden contribuir a la mortalidad en la AR. Sin embargo, los estudios sugieren que el control de la inflamación puede mejorar la mortalidad.