artriris psoriasica

ARTRIRIS PSORIASICA

Por : Anadely B. Alfonso Ramírez.

NOSOLOGIA DE REUMATOLOGIADra. Elisa Barrera

DEFINICIONLa AP es una artritis inflamatoria autorreactiva

asociada a psoriasis.

La psoriasis es una dermatosis crónica que afecta el 2% de la población general.

Se caracteriza por placas descamativas que suelen estar localizadas en las superficies extensoras de las extremidades.

INTRODUCCION

Algunos de los pacientes desarrollan trastornos que afectan el aparato locomotor.

En el 80% de los pacientes las manifestaciones clínicas cutáneas preceden a la infección articular.

En un 10-15% son primero las manifestaciones articulares En un 5-10% aparecen de forma simultanea Se clasifica dentro de las espondiloartropatias inflamatorias

seronegativas.

INTRODUCCION

Wright 1818 La primera descripción de Artritis en un paciente con psoriasis

Alibert en 1850 Describió por primera vez la asociación entre psoriasis y artritis.

Paul Bazin La denomino “psoriasis artritica”, fue considerada una forma clínica de la AR que coexistía con la dermatosis.

INTRODUCCION

EPIDEMIOLOGIA La AP se observa en un porcentaje variable (7-

42%) de px con psoriasis.

Muestra agregación familiar por su asociación con antígenos HLA.

Afecta a hombres y mujeres en igual proporción.

Baja prevalencia en LATINOAMERICA.

La prevalencia de VIH en áfrica subsahariana se ve aumentada.

HISTOPATOLOGIA

Cambios vasculares en la membrana sinovial mínimos.

Hiperplasia e hipertrofia de los sinoviocitos mínima.

Proliferación sinovial exuberante con fibrosis y exudado inflamatorio.

Fragmentos de hueso incluidos en nódulos de histiocitos.

Se desconoce la etiología exacta pero se cree que hay factores :

ETIOPATOGENIA

Genéticos

InmunológicosAmbientales

ETIOPATOGENIAINFECCION:

Placas de psoriasis se infectan secundariamente○ Gram positivas○ Estreptococos del grupo A

Psoriasis en gota

TLR En queratinocitos de px con psoriasis

TLR-2: En CPA de px con AP

VIH: gp120 comparte una serie homologa con los alelos de las moléculas HLA-C

TRAUMA: Fenómeno de Koebner

profundo en px con psoriasis.

Se dice que el trauma contribuye a la deformidad de la articulación.

OTROS: •Antimalaricos•Antiinflamatorios •Tabaquismo•Alcoholismo

FACTORES AMBIENTALES

La psoriasis y la AP tienen agrupación familiar

Familiares de primer grado o conyuges

Gemelos monocigoticos (63-70%)

1. Sistema Principal de histocompatibilidad Papel de predicción de las deformidades HLA-B27 y DQw3 HLA –B38 Compromiso articular periférico HLA-B27 Afección espinal HLA-DR3 y HLA-DR4 Enfermedad erosiva HLA- Cw0602 Inicio mas temprano de la psoriasis

ETIOPATOGENIAFACTORES GENÉTICOS

ETIOPATOGENIA

2. Microarreglos para ADN y chips geneticos

Permiten la expresión de miles de genes en px con AP.

Expresión genética en células mononucleares de sangre periférica

○ Mayor expresión del FNT –α e IL-1 en cels.

sinoviales.

Hiperactividad de la inmunidad humoral

Presencia de autoanticuerpos (AAN, FR, complejos inmunes circulantes) Leucotrieno B Microabcesos

intraepidermicos

Inmunidad celularFalta de supresión o activación de los LT

Activadas: IL-6, IL-1 y factores de crecimiento derivados de plaquetas inducen la activación y proliferación de fibroblastos

Disminución de LTCD4 en sangre periférica, pero presentes en las lesiones cutáneas y sinovial

Células dendríticas Th1

FACTORES GENÉTICOS FACTORES INMUNOLOGICOS

Enfermedad inflamatoria sistemica

De aparición insidiosa pero puede presentarse de forma aguda.

Puede afectar partes blandas, entesis, artic. Periféricas y del

esqueleto axial.

Rasgos articulares y extraarticulares

70-75% tienen artritis periférica, simétrica o asimétrica poliarticular.

Articulaciones: IFP, IFD, metacarpofalangicas, muñecas, dedos de los pies, talones y rodillas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

AFECTACION DERMATOLOGICA Placas de piel enrojecida bien delimitadas, cubiertas de

escamas blanquecinas y que frecuentemente se distribuyen de forma bilateral afectando a zonas de roce como los codos o las rodillas.


AFECTACION OSTEOARTOCULAR


ARTRITISLos síntomas articulares son comunes a cualquier

tipo de artritis:

Dolor Calor Enrojecimiento Incapacidad de movilizar la articulación y, en

ocasiones, deformación de la misma. Cualquier articulación puede estar afectada. (Manos,

pies, sacroiliacas y columna vertebral).


ARTRITIS 1) Asimétrica 2) Afecta las articulaciones interfalángicas distales 3) Oligoartritis


TENOSINOVITIS Inflamación de la vaina que rodea a los tendones y

cursa con una tumefacción difusa con importante limitación funcional. Tendones extensores y flexores de las manos Dactilitis


ENTESITIS Inflamación de las zonas de unión de los ligamentos

y los tendones del hueso.

Fascitis plantar Afectación del tendón de Aquiles


AFECTACION DEL ESQUELETO AXIAL 1/3 de los px. Con AP presenta SACROILITIS con o

sin espondilitis clásica afectada. Asimétrica En ocasiones, Asintomática.


AFECTACION EXTRAARTICULAR

Conjuntivitis Iritis Asociado a HLA-B27 Insuficiencia aortica


ESTUDIOS DE LABORATORIO

Reactantes de fase aguda:○ VSG : (40-60%) Relación con la destrucción articular○ PCR: Indica un peor pronostico

Factor reumatoide a niveles bajos (5-16%)

Hipergammaglobulinemia

Inmunoglobulina A

Aumento de la actividad del complemento

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO SIGNOS RADIOGRAFICOS

Distribución asimétrica Afectación de las

articulaciones IFD Avanzan de la periferia al

centro Erosiones óseas con

formación de nuevo hueso Perdida del espacio articular Anquilosis ósea Reabsorción de la falanges

distales Sacroilitis Espondilitis

Cambio típico de la articulación

periférica: “lápiz en copa”

DIAGNOSTICO SIGNOS RADIOGRAFICOS

DIAGNOSTICO SIGNOS RADIOGRAFICOS:

ESQUELETO AXIAL

Columna vertebral, mas frecuente la sacroilíaca.

Unión toracolumbar Región cervical media

baja. Osificaciones

paravertebrales: Sindesmofitos.

Sacroilitis bilateral

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A. PSORIASICA A. REUMATOIDE E. ANQUILOSANTE

SEXO Hombres=Mujeres Mujeres<Hombres Hombres<Mujeres

AFECCION AXIAL

Espondilitis+, Sacroilitis+ Asimetrica

Subluxacion atlaxoidea+/-

Espondilitis - Sacroilitis-

Subluxacion atlaxoidea++

Espondilitis++Sacroilitis++

Simetrica

AFECCION PERIFERICA

IFD+++Dactilitis+++Entesitis++

IFD++ Dactilitis- Entesitis-

IFD- Dactilitis+Entesitis++

EXTRAARTICULAR Ocular+

Ocular++ Nodulos Sjogren

Otros Ocular++

FR - + -

LESIONES DE PIEL + - +

EVOLUCION Y PRONOSTICO

○ Hay una alta prevalencia de artritis mutilante (erosiones en cinco o

mas articulaciones)

○ Un alto porcentaje de pacientes desarrolla de forma precoz erosiones con destrucción articular y anquilosis Limitación funcional para actividades de la vida diaria

○ Desarrollo de artritis grave: Edad temprana de inicio sexo femenino Inicio agudo

TRATAMIENTO Decisiones terapéuticas están condicionadas a:

Características clínicas de la enfermedad articular Afectaciones cutáneas de la psoriasis

Enfermedad axial Minimos sintomas

articulares

AINE/EJERCICIO

OLIGOARTICULAR

AINE/Corticoides

DETERIORO CLINICO

O RADIOLOGICO

POLIARTICULAR

Metrotexato/Sulfasalazina

Terapia combinada

TRATAMIENTO

AINES Eficaces en la sacroilitis y/o espondilitis y en las formas oligoarticulares.

Corticoides:

V.O. utiles para los brotes o para las poliartritis agresivas. O cuando los AINES o FARMES no funcionan Riesgo de rebrote de psoriasis al suspenderlos Admon. Local (intraarticular o infiltración) en las entesitis, dactilitis

y la monoartritis rebeldes al tx.

FARMES de acción lenta Usados en forma precoz reducen la inflamación y previenen la

lesión articular Son eficaces en las manifestaciones periféricas y no axiales.

TRATAMIENTO

FARMES Sulfasalazina:

○ Dosis de 2-3g/ dia, mejoria apartir de la 4ta semana. ○ Eficaz en formas periféricas○ NO es útil en las lesiones dermatológicas

Metrotexato: ○ Dosis entre 7.5-25mg/semana, monodosis, V.O. o parenteral○ Psoriasis cutánea y formas periféricas de la AP.

Ciclosporina A○ Dosis entre 2.5-5mg/kg/dia V.O.○ Mejoría entre 2-8 semanas del tx. ○ Toxicidad renal.

TRATAMIENTO

Fármacos antagonistas del FNT α Etarnecept, Infliximab

Leflunomida MA: Teriflunomida Antiinflatorio e inmunomodulador sobre LT. Capaz de retrasar el daño radiológico.

Retinoides Casos de afecciones cutaneas graves y artritis psoriasica No fármacos de primera elección por sus efectos secundarios.

TRATAMIENTO ESTRATEGIA TERAPEUTICA

En px con enfermedad axial y con minimos sintomas articulares: ○ AINE y ejercicios simples .

Oligoarticulares: ○ Corticoides intralesionales

Poliarticulares o progresión clinica radiologica: ○ Metrotexate subcutaneo (25mg)○ Sulfasalazina (3g)○ OTROS: AZATRIOPINA,

CICLOSPORINA, HIDROXICLOROQUINA Y LEFLUNOMIDA

FISIOTERAPIA Fase aguda: Reposo relativo, posición

funcional de la articulación y en la cinesterapia pasiva para evitar atrofias y rigideces articulares.

CIRUGIA: Artroplastias de sustitución

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