ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Fluorosis dental: no solo un problema estético Dental fluorosis: not only an aesthetic problem

Dra. Iliana Hidalgo-Gato FuentesI; Dra. Johany Duque de Estrada RiverónII;

Dr. Félix Mayor HernándezI; Dr. Javier Domingo Zamora DíazIII

1 Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Instructor. 2 Especialista de II Grado en Estomatología General Integral. Asistente. 3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructor.

RESUMEN

Mientras la profesión estomatológica plantea que la fluorosis dental es solamente un problema estético y no un efecto de salud, esta declaración es una asunción y no un hecho. Ciertamente, la fluorosis dental representa un efecto tóxico en las células del diente, pero se pregunta si las células del diente son las únicas células

en el cuerpo que son impactadas por este efecto. Motivados por lo controvertido del tema, se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo fundamental de profundizar en los conocimientos teóricos y las características clínicas de esta afección que puede manifestarse tanto de formal local como general, y las consecuencias del uso inadecuado del flúor en el organismo humano. Se concluye que fluorosis es una enfermedad que no solo afecta las estructuras dentarias, y no puede ser enmarcada solamente pos los estomatólogos debido a las afecciones dentarias que puede producir, pues en muchas ocasiones es el primer signo de que la persona ha estado expuesta a niveles elevados de flúor.

Palabras clave: fluorosis dental, flúor.

ABSTRACT

While the stomatological profession states that dental fluorosis is only an aesthetic problem and not a health effect, this declaration is an assumption and not a fact. Certainly, dental fluorosis represents a toxic effect in the tooth cells, but it is asked if the tooth cells are the only body cells impacted by this effect. Motivated by this controversial topic, a bibliographic review was made aimed mainly at going deep into the theoretical knowledge and the clinical characteristics of this affection that may manifest in a local or general way, and into the consequences of the

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inadequate use of fluor in the human organism. It was concluded that fluorosis is a disease that not only affects the dental structures and that it can not only be defined by the stomatologists due to the dental affections it may produce, since in many occasions it is the first sign that the person has been exposed to elevated levels of fluorine.

Key words: Dental fluorosis, fluorine.

INTRODUCCIÓN

El descubrimiento en los años 40 de que el agua con un alto contenido de fluoruro producía una coloración "anormal" en el esmalte de los dientes, generó investigaciones cuidadosas y detalladas sobre la distribución de los fluoruros en la naturaleza, su metabolismo e incorporación a los tejidos duros del organismo, sus consecuencias y manifestaciones en la salud general.1

Hace mas de 80 años fueron observados defectos de esmalte idénticos en las áreas yodo deficientes (McKay, 1918), haciéndose claro que esta condición del esmalte se trae en un trastorno tiroideo (G-proteína aberrante señalada) durante el tiempo de formación del esmalte. El hecho es que la severidad de fluorosis es directamente correlativa a la erupción de los dientes, es una señal extensa de la implicación, del por qué al menos desde los años 30 era conocido que la hormona thyrodea controlaba la erupción del diente. (Luke J. The rffect of fluoride on the Physiology of the Pineal Gland. Ph.D. Thesis. University of Surrey, Guildford; 1997. pp. 176).

La ingesta de fluoruro por períodos prolongados, durante la formación del esmalte, produce una serie de cambios clínicos, que van desde la aparición de líneas blancas muy delgadas, hasta defectos estructurales graves, apareciendo una entidad patológica conocida como fluorosis dental. La severidad de los cambios depende de la cantidad de fluoruro ingerido.2

Esta afección dental la podemos encontrar en algunas zonas geográficas específicas del mundo de manera general, y es una enfermedad que tiene un comportamiento epidemiológico con características endémicas, es decir, es una patología dental que afecta permanentemente o en épocas fijas, a las personas de un país o región.1

Durante los últimos 50 años, el predominio de fluorosis dental ha aumentado bastante dramáticamente en los Estados Unidos y otros países, alcanzando números casi epidémicos. Y no solo el predominio de la fluorosis ha aumentado, sino también su severidad. Esta tendencia es indeseable, pues aumenta el riesgo de defectos de esmalte, estéticamente y en los casos más severos, puede dañar la función dental. Algunos autores sugieren que existen evidencias de que las fluorosis dentales en sus fases más avanzadas pueden dejar los dientes más susceptibles a la formación de cavidades.3

En diversas partes del mundo, se ha constatado un aumento de la prevalencia de fluorosis en los niños, independentemente del abastecimento público de agua fluorada.4

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Mientras, la profesión dental exige que la fluorosis dental es solamente un problema estético, y no un efecto de salud, esta declaración es una asunción y no un hecho. Ciertamente ella representa un efecto tóxico en las células del diente, ahora la pregunta es si las células del diente son las únicas células en el cuerpo que son impactadas.5

Por lo controvertido del tema, nos vimos motivados a realizar este trabajo, teniendo en cuenta lo dispersa que se encuentra la literatura que habla sobre fluorosis, así como el desconocimiento por parte de los estomatólogos en sentido general, de los cambios que puede producir en el organismo humano, y nos propusimos como objetivos profundizar en los conocimientos teóricos y las características clínicas de esta afección que puede manifestarse tanto de formal local (fluorosis dental), como general.

DISCUSIÓN

La fluorosis dental es una condición irreversible causada por la ingestión excesiva de fluoruro durante la formación del diente. Es la primera señal visible de que un niño ha sido sobrexpuesto al fluoruro. Es una condición que aparece como el resultado de la ingesta de demasiado fluoruro durante el período de desarrollo de los dientes, generalmente desde que se nace hasta que se cumplen 6-8 años.

Niveles demasiado altos de fluoruros pueden perturbar el buen funcionamiento de las células que forman el esmalte (odontoblastos) y por lo tanto, impiden que el esmalte madure de forma normal. El fluoruro causa la afección, dañando las células formadoras de esmalte, el odontoblasto. El daño a estas células resulta en un desorden en la mineralización; dependiendo del tiempo de exposición y la cantidad de fluoruro (las cantidades «máximas"), las secciones del diente que se va formando pueden volverse hipomineralizados o hipermineralizados, por lo que la porosidad del esmalte aumenta.6

En el esmalte que se va formando aparece una línea calciotraumática donde pueden verse capas hipermineralizadas e hipomineralizadas. Otra línea hipermineralizada puede aparecer adyacente a la fase de transición en la superficie del esmalte. (Groth E. Two Issues of Science and Public Policy: Air pollution control in the San Francisco Bay area, and fluoridation of Community Water Supplies. Ph.D. Dissertation, Department of Biological Sciences, Stanford University; May 1973).

Esto produce un moteando del diente que se presenta inicialmente como las "manchas blancas", que van manchando permanentemente y progresan al castaño y finalmente los dientes jaspeados. El esmalte a su vez ahora tiende a destruirse, llevando así a la formación de caries, lesiones o cavidades. El diente se pone más poroso, la porosidad del diente afectado aumenta dependiendo del grado de fluorosis. El grado de fluorosis se relaciona directamente con la erupción del diente.

Mientras más fluoruro se ingiere, mas se demora el diente para hacer erupción. Mientras mas se demora un diente en erupcionar, más severa es la fluorosis.

Cuando las fluorosis dentales solo ocurren durante la fase de formación de esmalte, esta se verá por todos sus lados, como la primera señal visible de que una dosis excesiva de fluoruro ha ocurrido en el niño durante este período vulnerable.

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Mientras en otros países el primer diente jaspeado se ve como la señal de envenenamiento por fluoruro, la fluorosis dental es proclamada como "un inofensivo defecto cosmético" por las organizaciones de salud dentales Occidentales, y agencias de salud públicas como el CDC americano.

Un reciente estudio realizado en Ucrania, investigó la salud de niños afectados por fluorosis dentales y los resultados se compararon con otros que no mostraban tales defectos de esmalte. Se observó que los niños con fluorosis dental tenían más enfermedades gastrointestinales (37 %), enfermedades respiratorias (29,5 %), de hueso y músculo (13,8 %), desórdenes mentales (11,3 %), enfermedades superficiales (9,4 %), y 8,2 % padecieron enfermedades del sistema nervioso y trastorno sensoriales. Cuando los niños crecieron, también aumentaron las enfermedades genito-urinarias. Los muchachos sufrieron más de enfermedades mentales, osteomusculares y anomalías del nacimiento. Las muchachas tenían más problemas de la vista y enfermedad vaginal venérea. Todos los muchachos del grupo prueba fueron de talla mas baja que los del grupo control. Además, los niños con el fluorosis dental tenían más incidencia de caries.7

La fluorosis puede ser de leve a aguda, en dependencia de cuánto se haya estado expuesto a los fluoruros durante el período de desarrollo de los dientes. La fluorosis dental leve se caracteriza normalmente por la aparición de pequeñas manchas blancas en el esmalte. Los dientes de los individuos con fluorosis dental aguda están manchados con motas o agujereados.

Tipos de fluorosis:

- En la fluorosis dental leve hay estrías o líneas a través de la superficie del diente.

- En la fluorosis dental moderada, los dientes son altamente resistentes a la caries dental, pero tienen manchas blancas opacas.

- En la fluorosis dental severa el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas marrones en los dientes.

El exceso de flúor en los 2 primeros años de vida provocará fluorosis en los dientes definitivos, que por lo general salen entre los 7 y años de edad.

Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial, es posible que la dentadura sea restaurada. Si la dieta alimentaria es deficiente, el problema dental puede agravarse.

El exceso de flúor también puede ocasionar enfermedades en los huesos, como fluorosis ósea y osteoporosis.

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Fluorosis dental en dentición temporal

La fluorosis dental es un problema endémico de salud pública que afecta a la población infantil y adolescente de varias regiones del mundo.

El enfoque de la mayoría de los estudios establece la presencia de factores de riegos para esta alteración, pero relacionados con la dentición permanente. Las características de la fluorosis dental en la dentición primaria no han sido descritas adecuadamente, lo que dificulta su identificación. En general, se acepta que la fluorosis en dentición temporal es menos severa que la que se desarrolla en dentición permanente. Sin embargo, en áreas con alto contenido de flúor en aguas de consumo, la fluorosis dental en dentición temporal no solo es común, sino además severa.

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El patrón de presentación de la fluorosis dental en dentición temporal es completamente diferente a la permanente; en la primera se afectan con mayor severidad los molares y la coloración predominante es blanco mate, debido a que el daño en el esmalte de los órganos dentales temporales se inicia en etapa intrauterina, mientras que en la última se afectan los dientes anteriores con mayor severidad y la coloración predominante es en tonos café.

La importancia de la detección de fluorosis dental en dentición temporal radica en que constituye un predictor de fluorosis dental en la dentición permanente; la identificación de defectos en el esmalte en la dentición decidua puede representar una oportunidad para modificar los regímenes de ingesta de fluoruro y de esta manera, reducir la probabilidad de que se presente alteraciones en la dentición permanente y el tejido óseo. 9

La caries dental y la fluorosis

El descubrimiento de las propiedades anticariogénicas de los fluoruros, constituyó uno de los pasos más importantes en el desarrollo de la Estomatología, una vez que posibilitó el desenvolvimiento de medidas eficaces para prevenir y controlar la caries dental. Con todo lo que esto representa, corremos el riesgo de desarrollar de fluorosis dentaria, cuando se ingieren fluoruros en concentraciones por encima de las recomendadas.10

La caries dental ha sido descrita como una enfermedad multifactorial relacionada con la dieta, bacterias intraorales, composición de la saliva y otros factores.11

Los carbohidratos se fraccionan en ácidos orgánicos como el ácido láctico, que desmineraliza los dientes. Antes se culpaba a la sacarosa de este proceso. Estudios recientes han destacado el hecho que la prevalencia de caries se correlaciona bien con el consumo de sacarosa en comunidades donde la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flúor, pero no en otras partes. Ahora se reconoce que cualquier carbohidrato fermentable puede conducir igualmente a la carie dental.

La caries dental no es una enfermedad carencial. Sin embargo, el ser humano es el que presenta mayor prevalencia de este cuadro clínico, que es uno de los más costosos de tratar y de prevenir. La enfermedad dental es la única entidad que el médico no está capacitado para tratar; su manejo se deja a una categoría especial de profesionales de la salud.

La fluorosis es una condición que surge del consumo excesivo de un nutriente mineral, no es una carencia, aunque se relaciona nutricionalmente con la condición de los dientes y los huesos. El flúor en el agua, la crema dental aplicada sobre los dientes, hace que el esmalte dental sea más resistente a la caries.

En teoría, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controlar o moderar cualquiera de estos factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo adecuado de flúor hace que la superficie del diente sea menos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales pueden reducir la presencia de las bacterias; y unos hábitos alimentarios apropiados pueden reducir el contacto de los dientes con carbohidratos pegajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los restos de carbohidratos adheridos.

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Se necesitan muchos nutrientes para un buen desarrollo dental y de sus estructuras vecinas. La vitamina D, el calcio y el fósforo, que son importantes en el desarrollo óseo, son también esenciales para el de los dientes. La proteína y la vitamina A son necesarias para el crecimiento de los dientes, y como se ha descrito, la vitamina C es indispensable para tener encías saludables. Sin embargo, en términos de prevenir o reducir las caries dentales, el flúor es el nutriente más importante.

En la década de 1930, se observó que las personas con acceso a agua potable que contenía de 1 a 2 partes por millón (ppm) de flúor, presentaban considerablemente menos caries dentales que aquellas cuyos suministros de agua contenían cantidades menores de flúor. Posteriormente se encontró que en las áreas donde el agua presentaba muy poco flúor, era posible reducir la incidencia de caries dentales en un 60 a 70 % si se ajustaba el nivel de flúor en el agua aproximadamente a una parte por millón.

Ahora se acepta que, en general, la cantidad adecuada de flúor que se requiere en los suministros urbanos de agua es aproximadamente de 1 ppm, pero que cada ciudad debe decidir sobre el nivel apropiado para su población.

No hay duda de que la fluoración del suministro del agua es una medida de salud pública de gran importancia. Cada médico, odontólogo y trabajador de la salud, tiene la responsabilidad de urgir y apoyar la fluoración del suministro de agua potable cada vez que se requiera.

La fluoración con 1 ppm se considera por entero segura para personas de todas las edades y en todo estado de salud. La fluoración no es una forma de medicación, es solo un ajuste del nivel de un nutriente, como la fortificación del pan con vitaminas. No se trata de una violación de los derechos individuales.

Existen sustitutos para la fluoración como píldoras, gotas y crema dental con flúor, pero ninguno de ellos combina la eficiencia, práctica, efectividad y economía del proceso de fluoración para el público en general.

En algunas partes del mundo, incluso ciertas áreas de la India, Kenya y Tanzania, los suministros de agua natural contienen niveles de flúor mucho mayor que los deseables. El consumo de agua con un contenido cercano a 4 ppm, dará por resultado una amplia fluorosis dental en la población. En esta condición, el diente se vuelve jaspeado y descolorido. Al principio, el diente tiene parches blancos como de tiza, pero pronto se vuelve de color café con áreas decoloradas.12

Manifestaciones generales de la fluorosis

La ingestión de fluoruro en exceso, comúnmente al beber agua, puede causar fluorosis, que afecta los dientes y huesos. Cantidades moderadas llevan a los efectos dentales, pero la ingestión a largo plazo de cantidades grandes puede llevar a los problemas óseos potencialmente severos. Paradójicamente, niveles bajos ayudan a prevenir la caries dental. El control de la calidad agua es por consiguiente crítico previniendo la fluorosis. La condición y el efecto de esta enfermedad es causada por la ingestión excesiva de fluoruro. Los efectos dentales de la fluorosis se desarrollan mucho más temprano que los efectos de esqueletos en las personas expuestas a las cantidades grandes de fluoruro. Las características clínicas desde el punto de vista dental se caracterizan por manchas en los dientes. En los casos más severos, involucra todo el esmalte. Sin embargo, debemos señalar que el fluoruro no es la única causa de defectos del esmalte dental. Podemos observar opacidades de esmalte similares a las que aparecen en la fluorosis dental, pero este aspecto

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está asociado con otras condiciones, como la desnutrición, la deficiencia de vitaminas D, así como una dieta pobre en proteínas. Resulta importante señalar que la ingestión de fluoruro después de los 6 años de edad no causarán fluorosis dental. 6

La fluorosis esquelética tiene consecuencias más serias y puede resultar de un prolongado consumo de agua con altos niveles de flúor, de 4 a 15 ppm. Un estudio realizado en el norte de Tanzania reveló una alta incidencia de anormalidades en los huesos de sujetos mayores que usualmente consumían agua con altos niveles de flúor. Los exámenes radiológicos demostraron que los huesos son muy densos o escleróticos y que la calcificación anormal es común en los ligamentos intervertebrales, donde los tendones unen los músculos con los huesos y en áreas intraóseas, como por ejemplo en el antebrazo. La fluorosis esquelética puede causar dolor de espalda y rigidez, así como deformidades neurológicas.

En la fluorosis esqueletal, el fluoruro aumenta progresivamente en el hueso durante muchos años. Los síntomas tempranos de fluorosis de esqueleto, incluyen la rigidez y dolor en las articulaciones. En los casos severos, la estructura del hueso puede cambiar y los ligamentos se pueden calcificar, con el deterioro resultante de los músculos y dolor.

El predominio de fluorosis dental y de esqueleto no está completamente claro. Se cree que la fluorosis afecta a millones de personas alrededor del mundo, tanto al joven como al viejo, y a hombres y mujeres por igual.13

Aunque la fluorosis dental y la esqueletal son las 2 afecciones producidas por el exceso de depósito de fluoruro en el tejido mineralizado, no son las únicas estructuras, aparatos o sistemas que se ven afectados por la abundancia de depósitos fluorados; también se ha demostrado que afecta en diferentes grados a los siguientes aparatos y sistemas: óseo, digestivo, reproductivo, urinario, digestivo, inmunológico, endocrino y sistema nervioso central, produciendo efectos genotóxicos y carcinogénicos. En el caso del sistema óseo, encontramos afecciones por exceso de calcificación en la región sacro y la porción superior del fémur, lo que asociado con problemas de osteoporosis, predisponen al paciente a sufrir fracturas óseas. En el caso del sistema renalm se ha demostrado en animales que cuando se presentan también concentraciones altas de fluoruro, se puede presentar necrosis de los túbulos renales, nefritis, y de manera general, toxicidad renal; también se ha demostrado que el exceso de este mineral produce desde irritación estomacal y hasta gastritis.7

La exposición de forma aguda a altos niveles de fluoruro, causa los efectos inmediatos de: dolor abdominal, saliva en exceso, náuseas y vómitos. Los espasmos del músculo también pueden ocurrir.8 La exposición aguda de alto nivel al fluoruro es rara, y normalmente se debe a la contaminación accidental del agua. La exposición crónica moderado-nivelada, es más común. Se exponen a menudo personas afectadas por la fluorosis a las fuentes múltiples de fluoruro, como la comida, el riego, el aire (debido a la pérdida industrial gaseosa), y uso excesivo de pasta dentífrica. Sin embargo, bebiendo el agua es típicamente la fuente más significativa. La dieta de una persona, el estado general de salud así como la habilidad del cuerpo de disponer del fluoruro influyen en como se manifiesta cada persona a la exposición a esta sustancia.

La continua dosificación de las aguas en Norteamérica, así como los productos farmacéuticos con compuestos fluorados, sin una completa investigación sobre los efectos del flúor en la capacidad mental, especialmente de los niños, equivalen a un imprudente peligro.

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Aún no se conoce completamente el lado oscuro de los efectos del flúor, ni se conoce todavía si el flúor afecta en forma diferente a las personas según su raza, y por consiguiente, el color de su piel. En investigaciones realizadas se indica que la porosidad de los dientes o «fluorosis dental» es realmente una señal de desorden de la tiroides, y que por lo menos en una prueba dirigida por el Departamento de Salud Dental en Nueva York, se hizo notar que el riesgo de fluorosis era mayor en niños afroamericanos que en los niños blancos.

La fluorosis y la prevención

El mecanismo de acción exacto del flúor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hipótesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del flúor frente a la caries.

En principio se podrían establecer 4 grandes grupos:

-Accion sobre la hidroxiapatita:

1. 1. Disminuye la solubilidad.

2. 2. Aumenta la cristalinidad.

3. 3. Promueve la remineralización.

-Acción sobre las bacterias de la placa bacteriana:

1. 1. Inhibidor enzimático.

2. 2. Reduce la flora cariogénica (antibacteriano directo).

-Acción sobre la superficie del esmalte:

1. 1. Inhibe la unión de proteínas y bacterias.

2. 2. Disminuye la energía superficial libre.

-Acción sobre el tamaño y estructura del diente:

1. 1. Morfología de la corona.

2. 2. Retraso en la erupción.

Otros investigadores han descrito 2 categorías básicas de mecanismo de acción anticariogénica del flúor, que se corresponden con:

· Los aspectos físico-químicos del esmalte por un lado.

· El estudio de la microbiología y bioquímica de la placa bacteriana.

En tal sentido, se establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carácter preventivo del flúor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolución de los ácidos, fomento de la remineralización y disminución del potencial criogénico de la placa bacteriana. (Limeback H. Why I am

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now officially opposed to adding fluoride to drinking water head of preventive dentistry. University of Toronto; 2000).

Vías de administración

El flúor puede llegar a la estructura dentaria a través de 2 vías:

Vía sistémica:

Los fluoruros son ingeridos a través del torrente circulatorio depositándose fundamentalmente a nivel óseo, y en menor medida en los dientes. El máximo beneficio de este aporte se obtiene en el período pre-eruptivo, tanto en la fase de mineralización como en la de posmineralización. La administración por vía sistémica de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad prácticamente inexistentes.

Vía tópica:

Supone la aplicación directa del f luoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es

poseruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. Lógicamente, su máxima utilidad se centraría en los períodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia), o en adultos con elevada actividad de caries.

La primera técnica de fluoruro tópico que demostró eficacia implico el uso de una solución neutra de fluoruro de sodio al 2 %.11

Los métodos más recomendados para usar el fluoruro en la práctica dental son las aplicaciones locales de solución o gel, y el empleo hogareño de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentríficos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso decidir cuál de los otros métodos va a seleccionarse para cada persona. Un factor obvio que afecta esta decisión es la edad del paciente y la concentración de flúor en el suministro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el niño y en el adulto. En este sentid se pueden clasificar a los pacientes de "riesgo alto", que es aquel con un elevado índice de caries, o con un padecimiento médico o antecedentes de fiebre reumático, que pudiera complicarse por una bacteriemia resultante de una infección o con una subnormalidad mental que impida el tratamiento dental; o de "riesgo bajo", que son aquellos pacientes con un reducido índice carioso y sin algún estado médico que complique su situación.

En tal sentido, ya se habían determinado con anterioridad los conceptos actuales de la dosis eficaz de flúor: No se conoce con seguridad una dosis de flúor que resulte eficaz en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociación Dental Americana editó hace unos años las dosis más eficaces de aplicación de flúor. Debe tenerse en cuenta que son distintos parámetros los que decidirán las dosis eficaces, a saber, entre otros, la edad del individuo, el estatus de la caries y la concentración de flúor en el agua bebida. En la actualidad aparece un problema de fluorosis que se produce a distancia, es decir, individuos que viviendo en áreas no fluoradas utilizan pastas con flúor, geles en la visita al profesional o tabletas de flúor en casa y que

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reciben alimentos con flúor fabricados en áreas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que se produzcan fenómenos de fluorosis.

Profilaxis

Para evitar la fluorosis dental, teniendo en cuenta que en casi todos los países la sal de consumo diario contiene fluoruro, debe seguir las siguientes recomendaciones:

- No utilizar otra vía sistémica de fluoruro; no se recomiendan suplementos vitamínicos con fluoruro.

- Niños menores de 6 años no deben realizar enjuagues con fluoruro.

- Utilizar cantidades adecuadas de pasta dental en niños pequeños: se comienza a utilizar pasta dental con fluoruro después de los 2 años; se debe colocar en el cepillo la cantidad de pasta del tamaño de un guisante; cuando el niño ya aprenda a enjuagarse bien y no tragar pasta, se puede aumentar la cantidad de la misma en el cepillo; es muy importante supervisar al niño mientras se cepilla para comprobar que lo realiza con la técnica correcta y que no trague pasta dental.

En muchos países existen pastas dentales especialmente formuladas para niños menores de 6 años, las cuales contienen menor cantidad de fluoruro que las pastas de adultos.

- Control con el odontólogo cada 6 meses.

- Controlar el consumo de sal en el hogar.

- No es necesario aumentar el consumo de sal para obtener los beneficios del flúor en la misma.

CONCLUSIONES

- La fluorosis dental no puede ser enmarcada por los estomatólogos solo como un problema estético, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones es el primer signo de que la persona ha estado expuesta a niveles elevados de flúor.

- La fluorosis es una enfermedad que no solo afecta las estructuras dentarias, por lo que es necesario aplicar de modo adecuado los métodos preventivos anticariogénicos que utilizan el ión flúor para llevarlos a cabo.

- Es necesario profundizar en las causas y mecanismos que conducen a la fluorosis dental, para establecer el tratamiento adecuado en cada caso.

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13. Subcommittee on health effects of ingested fluoride. Health effects of ingested fluoride, Washington, D.C.: National Academy Press; 1993. pp. 6-11.

Recibido: 29 de noviembre de 2007. Aprobado: 15 de diciembre de 2007.

Dra. Iliana Hidalgo-Gato Fuentes. Calle Monserrate no.12507 entre Santa Rita y San Rafael, Pueblo Nuevo, Matanzas. Teléfono: 045-292503. e-mail: jzdiaz.mtz@infomed.sld.cu Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas

12Fluorosis dental: recuento deStreptococcus mutans enescolares provenientes de laPrimera Región de Chile.Estudio longitudinal

Dental fluorosis. A longitudinalquantification of Streptococcusmutans in school

age children from Mamiña, Chile

Alfredo Linossier C1, Paola Carvajal P1,Eduardo Donoso A2, Martina Orrego N3

Background: High fluorine concentrations in drinking water are associated with a decrease in the amount of salivary S mutants. Taking into account that clinical dental fluorosis can appear with 1.5 ppm of fluorine in the drinking water, fluorine concentration in Mamiña is 2.4 ppm. Aim: To quantify salivary S mutans in school age children from Mamiña, a zone with a high fluorine content in the drinking water, during one year. Material and methods: During 1997 and 1998, dental health was assessed and salivary samples were obtained from 51 children (27 male) aged 10 ± 2 years to quantify S mutans. Results: Most children studied had more than 105 salivary S mutans colony forming units. No changes in the rates of infection or dental health characteristics were observed during the observation year. Conclusions: High fluorine content in the drinking water did not have an effect on salivary S mutans infection in this population.(Key Words: Dental enamel; Dental health surveys; Fluorine; Mottled enamel)

Recibido el 31 de marzo, 1999. Aceptado en versión corregida el 24 de septiembre, 1999.Este trabajo contó con apoyo económico Proyecto Fondecyt Nº 1960842.Departamento de Patología, Facultad de Odontología, Departamento de Bioquímica yBiología Molecular, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas y Servicio de Urgencia Hospital Clínico Universidad de Chile.1 Cirujano Dentista2 Bioquímico3 Enfermera

La fluorosis dental es una hipoplasia o hipomaduración del esmalte o dentina producida por la ingestión crónica o excesiva de fluoruro durante el período de formación del diente. La principal causa es el consumo de agua, con altos niveles de fluoruro, por los niños durante los primeros 6 años de vida, provocando efectos tanto en la dentición primaria como en la permanente, encontrándose alteraciones más evidentes en la dentadura permanente.

Esta diferencia se debe a dos causas:

1. El fluoruro no atraviesa la barrera placentaria en el período de mineralización de la dentadura primaria, la cual es intrauterina.

2. El período de formación del esmalte es mucho más corto en la dentición primaria que en la permanente, debido a que el grosor del esmalte es mayor en esta última etapa1,2.

Se ha logrado demostrar clínicamente la correlación existente entre el fluoruro ingerido con el grado de fluorosis dental, el cual se ha denominado índice de Dean3. En relación a los índices de fluorosis dental utilizados por Dean en 1934, quien hace una clasificación clínica considerando los 2 dientes más afectados y de acuerdo a una escala arbitraria, se determina el grado de fluorosis, cuyos valores van de 0 a 4. (Normal, leve, moderado y grave).

Varios estudios realizados in vitro han logrado demostrar el efecto del ion fluoruro (F), entre los cuales están:

1. La acción sobre el desarrollo y crecimiento de algunas bacterias presentes en la placa bacteriana, entre las cuales se pueden mencionar al Streptococcus sanguis, S salivarius y S mutans.

2. El efecto inhibitorio sobre la enolasa, enzima de la glicolisis, que convierte el 2- fosfoglicerato en fosfoenolpiruvato y al existir una disminución en la captación de glucosa, se produce un cambio en el pH debido a la menor producción de ácido por la bacteria.

3. El efecto selectivo sobre algunos microorganismos orales se presenta solo cuando la glucosa se encuentra en exceso a un pH bajo en el medio de cultivo.

4. El exceso de fluoruro proveniente de la fuorhidroxiapatita inhibiría la producción de ácido láctico generado por el S mutans4-9.

La fluoración de las aguas de abasto trae como consecuencia la formación de fluorhidroxiapatita en el esmalte dental, el cual se hace más resistente a los cambios del pH inducidos por las bacterias, no descartándose un efecto directo del fluoruro sobre estos microorganismos10. Estudios realizados in vivo en zonas con diferentes grados de fluoración en el agua han demostrado que altas concentraciones de fluoruro (1,2 ppm) traen como consecuencia una disminución en la cantidad de S mutans salival al compararlo con áreas de bajas concentraciones de fluoruro (0,1 ppm)11.

El objetivo de este trabajo fue cuantificar el S mutans salival en niños pertenecientes a la localidad de Mamiña, una región con un alto contenido de fluoruro en el agua potable (2,4 ppm) en el transcurso de 1 año, basado en la comunicación presentada en las Primeras Jornadas de Atención Primaria, Región de Tarapacá (Fredes J, Carvajal P. "Análisis del contenido de flúor en el agua de consumo en localidades rurales de la provincia de Iquique; aplicación masiva de enjuagatorios fluorurados en la población escolar básica", del año 1997).

fluorosis dental.

fluorosis dental.

Capítulo 21

Caries dentales y fluorosis

La caries dentales no son una enfermedad carencial. Sin embargo, el ser humano es el que presenta mayor prevalencia de este cuadro clínico, que es uno de los más costosos de tratar y de prevenir. La enfermedad dental es la única entidad que el médico no está capacitado para tratar; su manejo se deja a una categoría especial de profesionales de la salud.

La fluorosis es una condición que surge del consumo excesivo de un nutriente mineral, no es una carencia. Se menciona en este capítulo porque se relaciona nutricionalmente con la condición de los dientes y los huesos. Las propiedades del flúor y su papel en la malnutrición se discutieron en el Capítulo 10. El flúor en el agua, la crema dental o aplicado sobre los dientes hace que el esmalte dental sea más resistente a la caries.

CARIES DENTALES

Carie dental es el término médico para las lesiones dentales o cavidades en los dientes. Empieza como una pérdida o destrucción de las capas del mineral externo de los dientes. Las caries tienden a ser progresivas, con pérdida de minerales y luego pérdida de proteína del diente y formación de caries (Foto 37). La caries puede ocasionar dolor, destrucción de los dientes y algunas veces la infección del tejido circundante (abscesos). La carie dental es un ejemplo de una interacción de la nutrición y la infección.

Hay tres factores que contribuyen a las caries dentales (Figura 11):

factores del huésped, a saber una superficie de los dientes susceptible; presencia de flora bacteriana, en especial el microorganismo patógeno Streptococcus

mutans, que es cariogénico; presencia de un sustrato apto que es el carbohidrato adherido o entre los dientes, lo cual

permite a la bacteria sobrevivir y multiplicarse.

Los carbohidratos se fraccionan en ácidos orgánicos como el ácido láctico que desmineraliza los dientes. Antes se culpaba a la sacarosa de este proceso. Estudios recientes han destacado el hecho que la prevalencia de caries se correlaciona bien con el consumo de sacarosa en comunidades donde la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flúor, pero no en otras partes. Ahora se reconoce que cualquier carbohidrato fermentable puede conducir igualmente a la carie dental.

FIGURA 11 Factores que contribuyen a las caries dentales

En teoría, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controlar o moderar cualquiera de los tres factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo adecuado de flúor hace que la superficie del diente sea menos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales pueden reducir la presencia de las bacterias; y unos hábitos alimentarios apropiados pueden reducir el contacto de los dientes con carbohidratos pegajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los restos de carbohidratos adheridos.

En las encuestas de población, para evaluar la salud dental se cuenta el número de dientes con caries (C), perdidos (P) y obturados (O) en cada persona examinada. El número total de dientes C, P y O da el índice CPO. En un estudio realizado en la República Unida de Tanzania en 1964, los escolares cuyas edades oscilaban entre seis y 14 años tenían un índice CPO de 0,2; es decir, un niño de cada cinco, en promedio, tenía un diente afectado. En contraste, en una encuesta llevada a cabo en de diez estados en los EE.UU. en 1968, el índice CPO de niños entre seis y 14 años fue de siete, o sea que el niño promedio tiene siete dientes con caries, perdidos y obturados.

Hace 25 años se podría haber dicho que la carie dental predominaba mucho más en los países industrializados que en los no industrializados. Sin embargo, con la fluoración del agua de los acueductos y las cremas dentales y otros métodos para garantizar cantidades adecuadas de flúor, y con mejoría en la higiene dental y la educación, la caries ha disminuido en los países occidentales. Por el contrario, con la modernización, los cambios en las dietas y el consumo más frecuente de carbohidratos fermentables, la caries han aumentado en los países en desarrollo, sobre todo en las áreas urbanas de África, Asia y América Latina.

Se necesitan muchos nutrientes para un buen desarrollo dental y de sus estructuras vecinas. La vitamina D, el calcio y el fósforo, que son importantes en el desarrollo óseo, son también esenciales para el de los dientes. La proteína y la vitamina A son necesarias para el crecimiento de los dientes, y como se ha descrito, la vitamina C es indispensable para tener encías saludables. Sin embargo, en términos de prevenir o reducir las caries dentales, el flúor es el nutriente más importante.

En la década de 1930 se observó que las personas con acceso a agua potable que contenía una a dos partes por millón (ppm) de flúor presentaban considerablemente menos caries dentales que aquéllas cuyos suministros de agua contenían cantidades menores de flúor. Posteriormente se encontró que en las áreas donde el agua presentaba muy poco flúor, era posible reducir la incidencia de caries dentales en un 60 a 70 por ciento si se ajustaba el nivel de flúor en el agua a aproximadamente una parte por millón.

La Figura 12 compara el índice CPO en dos ciudades del estado de Nueva York, en los Estados Unidos: Kingston, donde no había flúor en el agua municipal y Newburgh que tenía cantidades óptimas de flúor. Se puede observar que a la edad de 10 años, los niños que no recibían flúor en el agua potable tenían un CPO de 5,5 en sus dientes en comparación con 2,5 en los que recibían flúor. Otros estudios han demostrado una reducción inclusive mayor como resultado de la fluoración (Figura 13).

FIGURA 12 Dientes con caries, perdidos y obturados en niños de 6 a 10 años en ciudades con y sin agua fluorada

Fuente: Latham et al., 1980.

Ahora se acepta que, en general, la cantidad adecuada de flúor que se requiere en los suministros urbanos de agua es de aproximadamente 1 parte por millón (ppm), pero que cada ciudad debe decidir sobre el nivel apropiado para su población.

No hay duda de que la fluoración del suministro del agua es una medida de salud pública de gran importancia. Cada médico, odontólogo y trabajador de la salud tiene la responsabilidad de urgir y apoyar la fluoración del suministro de agua potable cada vez que se requiera. La fluoración con 1 ppm se considera por entero segura para personas de todas las edades y en todo estado de salud. La fluoración no es una forma de medicación, es sólo un ajuste del nivel de un

nutriente, como la fortificación del pan con vitaminas. No se trata de una violación de los derechos individuales.

Existen sustitutos para la fluoración como píldoras, gotas y crema dental con flúor, pero ninguno de ellos combina la eficiencia, práctica, efectividad y economía del proceso de fluoración para el público en general. Debe tenerse en cuenta que las mayores tasas de caries dentales se da donde el agua no tiene flúor, con serias consecuencias para los pobres que no pueden pagar o no tienen acceso a un buen servicio de atención dental.

Otros medios para reducir las caries dentales son la educación nutricional, enseñar a los padres y a los niños sobre dietas cariogénicas y los riesgos asociados; la educación puede alentar una mejor higiene dental, incluso el cepillado de los dientes y la remoción de los alimentos entre los dientes con palillos, seda dental o como es tan común en África, con un palillo tradicional de limpieza.

FIGURA 13 Dientes faltantes por adulto en comunidades con y sin agua fluorada

Fuente: Latham et al., 1980.

En personas mayores, la principal causa de pérdida de dientes es periodontal o enfermedad de las encías. Esta condición igualmente empieza con la formación de placas (algunas veces

denominada cálculo o sarro) por bacterias que sobreviven en los carbohidratos que se adhieren a los dientes. La placa entre los dientes y cerca de las encías puede llevar a una infección secundaria, a encías retraídas y sangrantes, y eventualmente a pérdida del apoyo óseo y de los dientes. Limpiar los dientes, retirar la placa y masticar alimentos fibrosos ayuda a reducir la enfermedad periodontal. En un estudio de mujeres pobres entre 40 y 50 años de edad, en los Estados Unidos, un 40 por ciento habían perdido todos sus dientes. En contraste, pocos africanos que viven en áreas rurales han presentado una enfermedad periodontal seria que pudiese causar la pérdida de dientes. Las dietas tradicionales con frecuencia son relativamente protectoras contra las caries dentales y la formación de placas. Las dietas occidentales son un factor de riesgo.

FLUOROSIS

En algunas partes del mundo, incluso ciertas áreas de la India, Kenya y Tanzania, los suministros de agua natural contienen niveles de flúor mucho mayor que los deseables. El consumo de agua con un contenido cercano a 4 ppm dará por resultado una amplia fluorosis dental en la población. En esta condición, el diente se vuelve jaspeado y descolorido (Foto 38). Al principio el diente tiene parches blancos como de tiza, pero pronto se vuelve de color café con áreas decoloradas. La fluorosis no es una condición grave, pero puede no gustarle a la gente local.

La fluorosis esquelética tiene consecuencias más serias y puede resultar de un prolongado consumo de agua con altos niveles de flúor de 4 a 15 ppm. Un estudio realizado en el norte de Tanzania reveló una alta incidencia de anormalidades fluoróticas en los huesos de sujetos mayores que usualmente consumían agua con altos niveles de flúor. Los exámenes radiológicos demostraron que los huesos son muy densos o escleróticos y que la calcificación anormal es común en los ligamentos intervertebrales, donde los tendones unen los músculos a los huesos y en áreas interóseas, como por ejemplo en el antebrazo (Foto 39). La fluorosis esquelética puede causar dolor de espalda y rigidez así como deformidades neurológicas.

CUIDADO DENTAL

En la mayoría de los países en desarrollo hay muy pocos odontólogos para satisfacer las necesidades de la población. En general, la proporción de odontólogos por 100 000 personas es mucho mayor en las grandes ciudades y muy baja en las áreas rurales. En muchos países se ha visto que la mayor parte del cuidado dental requerido, incluyendo diagnóstico y tratamiento como amalgamas, extracciones y remoción de placas, no necesitan que los realice un odontólogo. En Nueva Zelanda han sido pioneros del uso de auxiliares dentales y ahora muchos países en desarrollo preparan asistentes odontológicos u otros trabajadores de la salud. Estos trabajadores tienen un entrenamiento mucho más breve que los odontólogos y son menos costosos, pero están plenamente capacitados para tratar correctamente las afecciones odontológicas. A los pocos odontólogos se les trata en la misma forma que a otros especialistas médicos a quienes se les refieren los casos difíciles o particularmente complicados. En muchos países las poderosas asociaciones odontológicas se han opuesto al empleo de auxiliares dentales y les han impedido realizar tratamientos odontológicos. Esta prohibición es contraproducente, sobre todo si se tiene en cuenta que incluso en países ricos como los Estados Unidos, las personas con menos recursos económicos raramente pueden recibir una atención dental adecuada.

FOTO 37 Caries dentales

FOTO 38 Dientes jaspeados a causa de la fluorosis dental

FOTO 39 Radiografía de los antebrazos de una persona con fluorosis esquelética, se evidencia una mayor densidad ósea y calcificación entre el radio y el cubito