artículo yalom los factores terapéuticos

CAPITULO 1

LOS FACTORES TERAPUTICOS: QU ES LO QUE CURA

Yalom, I. (2000) Psicoterapia Existencial y Terapia de Grupo. Madrid, Paids.

INTRODUCCIN

Este captulo, as como el siguiente, estn diseados a partir del libro The Theory and Practice of Group Psychotherapy, con mucho, el ms ledo. Aproximadamente se han impreso seiscientas mil copias en Estados Unidos y en el extranjero, donde se ha traducido a diversas lenguas. Despus de la publicacin de la primera edicin en 1970, el texto requiri una atencin y un cuidado continuados: cada nueva edicin (la segunda, tercera y cuarta ediciones aparecieron aproximadamente con un intervalo de ocho aos) exiga dos aos de trabajo concentrado. Entre las ediciones era necesario permanecer al corriente de la literatura profesional, controlar los nuevos desarrollos en la materia, y mantener registros cuidadosos de cualquiera de mis propias reuniones de terapia de grupo que pudiera servir a un propsito pedaggico.

Cuando empec a escribir el texto por primera vez, mi auditorio primordial, lamento decirlo, eran los miembros del comit de promocin de la Universidad de Stanford. Empezando con dos captulos centrales, escrib un farragoso y detallado anlisis crtico de la literatura mundial de investigacin sobre la seleccin de pacientes para la terapia de grupo y sobre la composicin de los grupos de terapia. Poco despus de acabar aquellos captulos se me notific que haba sido promovido y se me concedi un puesto acadmico. Inmediatamente despus de esto cambi mi pblico y mi planteamiento escrito: saqu de mi cabeza al comit de promocin; elimin toda la jerga, todo el detallado anlisis de investigacin y toda la estructuracin

TERAPIA DE GRUPO

terica innecesariamente compleja; y escrib tan slo con un propsito en mente: interesar y educar al estudiante de la terapia de grupo.

The Theory and Practice of Group Psychotherapy empieza con una revisin del amplio repertorio de la prctica de la terapia de grupo. No hay una nica terapia de grupo; hay muchas terapias de grupo. En las pginas anteriores ofrec una lista de los diferentes tipos de grupos que he dirigido en mi carrera; aunque la lista puede parecer larga y variada, representa slo una pequea fraccin de los tipos de grupos teraputicos que se pueden encontrar en la prctica clnica contem-pornea. Cada uno de estos grupos tiene su propio ambiente, su pro-pio sabor, mtodos, problemas tcnicos y procedimientos. Entonces, cmo escribir un texto que ha de dirigirse a todos los conductores de grupos y a todos los grupos de terapia clnicos?

Mi estrategia pedaggica en el texto fue centrarme en los deno-minadores comunes de los grupos de terapia: ignorar los abigarrados y a menudo exticos arreos con los que se adornan los diversos enfo-ques del grupo y, en lugar de ello, enfocar la cuestin central a todos ellos: cmo ayudan realmente los grupos? La respuesta a esta pre-gunta los diversos factores teraputicos (factores curativos, los etiquet en las dos primeras ediciones) constituye la espina dorsal del texto. Describo doce de estos factores teraputicos en los primeros captulos, y a partir de ellos derivo las reglas bsicas del procedimiento y la tcnica de direccin. En otras palabras, adopto la postura de que, una vez identificamos los factores curativos bsicos de la terapia, podemos, con seguridad, saber cmo deberan proceder los terapeutas: deberan hacer todo lo que sea necesario para facilitar la emergencia y maduracin de estos factores teraputicos.

La primera seleccin editada a partir de los cuatro primeros ca-ptulos de The Theory and Practice of Group Psychotherapy discute la derivacin y el significado de los factores teraputicos.

LOS FACTORES TERAPUTICOS

Cmo ayuda la terapia de grupo a los pacientes? Slo si podemos res-ponder a esta pregunta con algo de precisin y certeza, tendremos a nues-tra disposicin un principio organizativo central mediante el cual abordar los ms enojosos y controvertidos problemas de la psicoterapia.

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Mi propuesta es que el cambio teraputico es un proceso enormemente complejo que sucede a travs de un intrincado intercambio de experiencias humanas, a las cuales me referir como factores teraputicos. Desde mi punto de vista, existen unas lneas naturales de fragmentacin que dividen la experiencia teraputica en once factores primarios. Las distinciones entre estos factores son arbitrarias; aunque los considero aisladamente, son interdependientes y ninguno sucede ni opera separadamente. Teniendo esto presente, podemos verlos como si proporcionasen un mapa cognitivo. Esta agrupacin de factores teraputicos no se establece de un modo inalterable: otros mdicos e investigadores han llegado a un conjunto diferente de factores, tambin arbitrario. No hay un sistema explicativo que pueda abarcar toda la terapia.

El inventario de factores teraputicos que propongo proviene de mi experiencia clnica, de la experiencia de otros terapeutas, de las consideraciones del paciente de grupo que ha sido tratado con xito y de la investigacin sistemtica relevante. No obstante, ninguna de estas fuentes est ms all de toda duda; ni los miembros del grupo, ni los conductores de los mismos son enteramente objetivos, y nuestra metodologa de investigacin es a menudo rudimentaria e inaplicable.

Partiendo de los terapeutas de grupo obtenemos un inventario heterogneo e internamente inconsistente de factores. Los terapeutas, en modo alguno observadores desinteresados o imparciales, han empleado un tiempo y una energa considerables en el dominio de un enfoque teraputico seguro. Sus respuestas estarn determinadas en gran medida por las convicciones de su particular escuela. Incluso entre los terapeutas que comparten la misma ideologa y hablan el mismo lenguaje, puede no haber consenso sobre el porqu del progreso de los pacientes, La historia de la psicoterapia est llena de gente que cura, que fueron efectivos, pero no por las razones que ellos supusieron. En otros tiempos los terapeutas alzbamos los brazos en un gesto de perplejidad. Quin no ha tenido un paciente que hiciera un progreso extraordinario por razones totalmente oscuras?

Al final de un proceso de terapia de grupo, los pacientes pueden su-ministrar datos acerca de los factores teraputicos que consideran ms o menos tiles; o, durante la terapia, pueden suministrar evaluaciones de aspectos significativos de cada reunin de grupo. Aun as sabemos que la precisin y exhaustividad de las evaluaciones de los pacientes estar necesariamente limitada. No estarn centrndose principalmente en factores superficiales, descuidando algunas fuerzas curativas profundas que pueden estar ms all de su conocimiento? No estarn influidas sus respues-

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tas por una variedad de factores de difcil control? Por ejemplo, sus visiones pueden estar distorsionadas por la naturaleza de sus relaciones con el terapeuta o con el grupo. (Un equipo de investigadores demostr que cuando los pacientes eran entrevistados cuatro aos despus de la conclusin de la terapia, haba mucho ms acierto al comentar los aspectos intiles o perjudiciales de sus experiencias de grupo que cuando eran entrevistados inmediatamente despus de su conclusin.)1

La investigacin ha mostrado tambin, por ejemplo, que los factores teraputicos valorados por los pacientes pueden diferir mucho de los sealados por sus terapeutas o por los observadores de grupo.2 Adems, muchos factores de confusin influyen en la evaluacin que el paciente hace de los factores teraputicos: por ejemplo, la duracin del tratamiento y el tipo de funcionamiento de un paciente,3 el tipo de grupo (esto es, si se trata de pacientes externos, internos, del hospital de da, de terapia breve),4 la edad y el diagnstico de un paciente,5 y la ideologa del conductor del

1. H. Feifel y J. Eells, Patiens and Therapist Assess the Same Psychoterapy, Journal of Consulting and ClinicalPsychology 27, 1963, pgs. 310-318.

2. J. Schaffer y S. Dreyer, Staff and Inpatient Perceptions of Change Mechanisms in Group Therapy, American Journal of Psychiatry 139, 1982, pgs. 127-128; J. Flora-Tasta-do, Patient and Therapist Agreement on Curative Factors in Psychoterapy, Dissertation Abstrais International 42, 1981, pg. 371-B; S. Bloch y J. Reibstein, Perceptions by Pa-tients and Therapists of Therapeutic Factors in Group Therapy, British Journal of Psychiatry 137, 1980, pgs. 274-278. R. Cabral y A. Patn, Evaluation of Group Therapy: Co-rrelatons Between Clients' and Observers' Assessments, British Journal of Psychiatry 126, 1975, pgs. 475-477; y C. Glass y D. Arnkoff, Common and Specific Factors in Client Descriptions and Explanations for Change, Journal of Integrative and Eclectic Psychoterapy 7 (4 [invierno de 1988]), pgs. 427-440.

3. T. Butler y A. Fuhriman, Level of Functioning and Length of Time in Treatment Variables Infiuencing Patients' Therapeutic Experience in Group Psychoterapy, International Journal of Group Psichoterapy 33 (4 [octubre de 1983]), pgs. 489-504.

4. J. Maxmen, Group Therapy as Viewed by Hospitalized Patients, Archives of General Psychiatry 28 (marzo de 1973), pgs. 404-408; T. Butler y A. Fuhriman, Patient Pers-pective on the Curative Process: A Comparison of Day Treatment and Outpatient Psychoterapy Groups, SmallGroup Behavior 11 (4 [noviembre de 1980]), pgs. 371-388; T. Buder y A. Fuhriman, Curative Factors in Group Therapy: A Review of The Recent Literature, Small Group Behavior 14 (2 [mayo de 1983]), pgs. 131-142; M. Leszcz, I. Yalom, y M. Norden, The Valu of Inpatient Group Psichoterapy: Patients' Perceptions, International Journal of Group Psychoterapy 35, 1985, pgs. 411-435; y E. Rynearson y S. Melson, Short-term Group Psychoterapy for Patients with Functional Complaint, Postgraduate Medical Journal 7 6, 1984, pgs. 141-150.

5. B. Corder, L. Whiteside y T. Haizlip, A Study of Curative Factors in Group Psychoterapy with Adolescents, International Journal of Group Psychoterapy 31 (3 [julio de 1981]), pgs. 345-354; N. Macaskill, Therapeutic Factors in Group Therapy with Bor-

grupo.6 Otro aspecto que complica la bsqueda de factores teraputicos comunes es la medida en la que distintos pacientes de grupo perciben y experimentan los mismos sucesos de diferentes maneras.7 Toda experiencia puede ser importante o til a algunos miembros y sin consecuencias, o incluso perjudicial, para otros.

A pesar de estas limitaciones, los informes de los pacientes son una rica fuente de informacin, relativamente sin explotar. Despus de todo, se tra-ta de su experiencia, la suya tan slo, y cuanto ms nos alejamos de la ex-periencia de los pacientes, ms inferidas son nuestras conclusiones. Lo que es seguro es que hay aspectos del proceso de cambio que opera al margen de la conciencia del paciente, pero de ello no se sigue que debamos de-sestimar lo que los pacientes quieren decir.

Adems de las opiniones de los terapeutas y de las informaciones de los pacientes, hay un tercer mtodo de evaluacin de los factores teraputi-cos importante: el planteamiento de la investigacin sistemtica. La estrate-gia de investigacin ms comn es, con mucho, correlacionar las variables intrateraputicas con los resultados de la terapia. Mediante el descubri-miento de las variables que estn relacionadas significativamente con un resultado exitoso, uno puede establecer una base razonable con la que em-pezar a delinear los factores teraputicos. No obstante, hay muchos pro-blemas inherentes a este planteamiento: la medida del resultado es en s misma un laberinto metodolgico, y la seleccin y medida de las variables intrateraputicas son igualmente problemticas. (Generalmente la precisin de la medida es directamente proporcional a la trivialidad de la variable. Es fcil, por ejemplo, medir una variable tal como la actividad verbal: el nmero de palabras pronunciadas por cada paciente. Pero es extraordinariamente difcil examinar un progreso de comprensin sbita: uno puede medir la incidencia de las declaraciones interpretativas ofre-

derline Patients, International Journal of Group Psychoterapy 32 (1 [enero 1982]), pgs. 61-73; y S. Colijn y otros, A Comparison of Curative Factors in Different Types of Group Psy-choterapy, Internationaljournal of Group Psychoterapy 41 (3 [julio de 1991]), pgs. 365-378.

6. M. Lieberman y L. Borman, Self-Help Groups ofCoping with Crisis, San Francisco, Jossey-Bass, 1979; M. Lieberman, Comparative Analyses of Change Mechanisms in Group, en Advances in Group Therapy, editado por R. Dies y K. R. MacKenzie, Nueva-York, International Universities Press, 1983; y S. Bloch y E. Crouch, Therapeutic factors in Group Therapy, Oxford, Oxford University Press, 1985, pgs. 25-67.

7. F. Taylor, The Analysis of Therapeutic Groups, Oxford, Oxford University Press, 1961; y B. Berzon y R. Farson, The Therapeutic Event in Group Psychoterapy: A Study of Subjective Reports by Groups Members, Journal of Individual Psychology 19, 1963. pgs. 204-212.

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cidas por el terapeuta, pero cmo vamos a determinar la significacin que tiene para el paciente cada declaracin?)

A partir de todos estos mtodos he tratado de derivar los factores tera-puticos discutidos en este libro. Aunque no considero que estas conclu-siones sean definitivas; ms bien las ofrezco como directrices provisionales que pueden ser comprobadas y profundizadas por otros investigadores cl-nicos. Por mi parte, estoy satisfecho de que resulten de la mejor evidencia dis-ponible en este momento y de que constituyan la base de una aproxima-cin efectiva a la terapia.

Infundir esperanza

El infundir y mantener la esperanza es crucial en toda psicoterapia. La esperanza no slo se requiere para mantener al paciente en la terapia, para que puedan tener efecto otros factores teraputicos, sino que la fe en un modo de tratamiento puede por s misma ser efectiva teraputicamente. Algunas encuestas de investigacin han demostrado que una elevada ex-pectativa de ayuda antes de la terapia se correlaciona significativamente con un resultado positivo de la terapia.8 Hay que considerar tambin la masiva documentacin sobre la eficacia de la creencia en la curacin y del tratamiento placebo terapias mediatizadas completamente a travs de la esperanza y el convencimiento.

Los terapeutas de grupo pueden capitalizar este factor haciendo todo lo que puedan por incrementar la creencia de los pacientes y su confianza

8. T. Kaul y R. Bednar, Experiential Group Research: Can the Cannon Fire?, en Handbook of Psychoterapy and Behavioral Change: An Empirical Analysis, 4 ed., editado por S. Garfield y A. Bergin, Nueva York, John Wiley, 1994, pgs. 201-203; A. P. Goldstein, Therapist-Patient Expectancies in Psychoterapy, Nueva York, Pergamon Press, 1962; S. Bloch et al., Patients' Expectations of Therapeutic Improvement and Their Outcomes, American Journal ofPsychiatry 133,1976, pgs. 1.457-1.459; J. Frank yj. Frank, Persuasin and Healing: A Comparative Study ofPsychotherapy, Y ed., Baltimore, Johns Hopkins Univer-sity Press, 1991, pgs. 132-154; J. Connelly y otros, Premature Termination in Group Psychotherapy: Pretherapy and Early Therapy Predictors, International Journal of Group Psy-chotherapy 36 (2 [1986]), pgs. 145-152; A. Rabin y otros, Factors influencing Continuation, Behavioral Therapy 23, 1992, pgs. 695-698; H. Hoberman y otros, Group Treatment of Depression: Individual Predictors of Outcome, Journal of Consulting and Clinical Psycho-logy 56 (3 [1988]), pgs. 393-398; M. Pearson y A. Girling, The Valu of the Claybury Se-lection Battery in Predicting Benefit from Group Therapy, British Journal of Psychiatry 157, 1990, pgs. 384-388; y W. Piper, Client Variables, en Handbook of Group Psycho-therapy, editado por A. Fuhriman y G. Burlingame, Nueva York, John Wiley, 1994.


en la eficacia de la modalidad de grupo. Esta tarea comienza antes de que se inicie el grupo, en la orientacin pregrupal, en la que el terapeuta re-fuerza las expectativas positivas, elimina las preconcepciones negativas, y presenta una lcida y poderosa explicacin de las propiedades curativas del grupo.

La terapia de grupo no slo se disea partiendo de una mejora general de los efectos positivos de las expectativas del paciente, sino que tambin se beneficia de la fuente de esperanza que es inherente nicamente a la modalidad de grupo. Los grupos teraputicos contienen invariablemente individuos que estn en diferentes puntos de un continuo para hacer frente al fracaso. De este modo, cada miembro tiene un contacto considerable con otros a menudo, individuos con problemas similares que han me-jorado como resultado de la terapia. A menudo he odo a pacientes al final de su terapia de grupo cmo subrayaban lo importante que haba sido para ellos el haber observado la mejora de los otros.

La investigacin establece que tambin es de vital importancia el que los terapeutas crean en s mismos y en la eficacia de su grupo.9 Sincera-mente me veo capaz de ayudar a todo paciente motivado que est dis-puesto a trabajar en el grupo durante al menos seis meses. En mis encuen-tros iniciales con los pacientes, individualmente, comparto esta conviccin con ellos y trato de imbuirles mi optimismo.

Muchos de los grupos de autoayuda ponen muy de relieve el infundit esperanza.10 Una parte importante de los encuentros de la Recovery, Inc. (para pacientes psiquitricos actuales y antiguos), y de Alcohlicos An-nimos est dedicada a los testimonios. En cada encuentro, los miembros de la Recovery, Inc., proporcionan informes de los incidentes, que poten-cialmente son estresantes, en los que evitaron la tensin mediante la apli-cacin de los mtodos de la Recovery, Inc., y los miembros de Alcohli-cos Annimos que han tenido xito cuentan sus historias de cada en la bebida y su posterior rescate por la asociacin. Una gran parte del poder de Alcohlicos Annimos reside en el hecho de que los conductores de grupo son todos ex alcohlicos y constituyen inspiraciones vivas para los dems. De modo similar, los programas de tratamiento por el abuso de

9. Goldstein, Therapist-Patient Expectancies [8], pgs. 35-53; Kaul y Bednar, Expe riential Group Research [8], pgs. 229-263; E. Uhlenhuth y D. Duncan, Some Determi nants of Change in Psychoneurotic Patients, Archives of General Psychiatry 18, 1968 pgs. 532-540; yj. Frank, Persuasin and Healing [8], pgs. 154-167.

10. Lieberman y Borman, Self-Help Groups [6]; y G. Goodman y M. Jacobs, The Self-Help Mutual Support Group, en Handbook of Group Psychotherapy [8].

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sustancias txicas, normalmente movilizan la esperanza de los pacientes utilizando a los adictos a las drogas recuperados como conductores de grupo. Los participantes se sienten inspirados y surgen las expectativas por contacto con aquellos que han recorrido el mismo camino y han en-contrado la va de retorno.

Universalidad

Muchos pacientes entran en la terapia con la idea inquietante de que son nicos en su desdicha, de que slo ellos tienen problemas, pensamien-tos, impulsos y fantasas realmente espantosos o inaceptables. Desde lue-go, hay algo de verdad en esta idea, ya que la mayor parte de pacientes han tenido una inusual constelacin de graves tensiones vitales y se sienten pe-ridicamente inundados por un material aterrador que proviene del in-consciente.

En alguna medida, esto es cierto para todos nosotros, pero muchos pa-cientes, debido a su extremo aislamiento social, tienen un elevado sentido de su carcter nico. Sus dificultades interpersonales evitan la posibilidad de una intimidad profunda. En la vida diaria no pueden aprender de las ex-periencias o los sentimientos anlogos de los dems, ni proporcionarse a s mismos la oportunidad de confiar en los otros y, finalmente, de ser valida-dos y aceptados por stos.

En el grupo teraputico, especialmente en las primeras etapas, el des-mentido de los sentimientos del paciente de ser un caso nico constituye una poderosa fuente de alivio. Despus de or revelar a otros miembros preocupaciones similares a las suyas propias, los pacientes dan cuenta de una sensibilidad ms en contacto con el mundo y describen el proceso como una experiencia de bienvenida a la raza humana. Dicho de un modo simple, el fenmeno encuentra su expresin en la frase hecha To-dos vamos en el mismo barco, o quizs, dicho ms cnicamente, La mise-ria requiere compaa.

No hay acto o pensamiento humano que est completamente fuera de la experiencia de otra persona. He odo a participantes de grupos revelar actos tales como incesto, robo domstico, malversacin de fondos, asesi-nato, intento de suicidio, y fantasas de una naturaleza an ms desespera-da. Invariablemente, he observado a los otros miembros del grupo abordar y aceptar estas acciones extremas como dentro de la esfera de sus propias posibilidades. Hace tiempo que Freud observ que los ms firmes tabes (contra el incesto y el parricidio) se construyeron precisamente por-

que estos mismos impulsos forman parte de la naturaleza ms profunda del ser humano.

Esta forma de ayuda tampoco se limita a la terapia de grupo. La uni-versalidad tambin juega un papel en la terapia individual, aunque en esa modalidad apenas se da la oportunidad de una validacin consensuada. En una ocasin revis con un paciente sus seiscientas horas de experiencia en un anlisis individual junto a otro terapeuta. Cuando pregunt qu recordaba como el acontecimiento ms significativo de su terapia, describi un incidente cuando se encontraba profundamente angustiado por sus senti-mientos hacia su madre. A pesar de los sentimientos fuertemente positivos que concurran, le acosaban deseos de muerte hacia ella: quedaba como heredero de un patrimonio considerable. Su analista, en un momento de-terminado, coment simplemente: Esa parece ser la pasta con la que es-tamos hechos. Esa ingenua afirmacin ofreci un considerable alivio y, adems, capacit al paciente para explorar su ambivalencia con una gran profundidad.

A pesar de la complejidad de los problemas humanos, ciertos denomi-nadores comunes son evidentes con toda claridad, y los miembros de un grupo de terapia perciben pronto sus similitudes. Un ejemplo resulta ilus-trativo: durante muchos aos peda a los miembros de los grupos-T, o grupos de proceso que se comprometieran en una tarea de alto-secre-to. Tenan que escribir, annimamente, en un trozo de papel aquello que estaban menos dispuestos a compartir con el grupo. Los secretos resultaban ser inesperadamente similares, con un par de temas principales domi-nantes. El secreto ms comn es el arraigado convencimiento de una inca-pacidad bsica: el sentimiento de que uno es bsicamente incompetente, de que uno se desliza en la vida con una impecable falsedad intelectual. El siguiente en frecuencia es la sensacin de alienacin interpersonal: que, a pesar de las apariencias, uno no cuida o no ama a otra persona, o no puede hacerlo. La tercera categora ms frecuente es alguna variedad de secreto sexual. Estas preocupaciones principales de las personas sanas son cualita-tivamente las mismas en los individuos que solicitan ayuda profesional. Casi invariablemente, nuestros pacientes experimentan una profunda preo-cupacin sobre su sentido de la propia vala y sobre su habilidad para re-lacionarse con los dems.

Algunos grupos especializados constituidos por individuos para los que la reserva ha sido un factor de aislamiento especialmente importante ponen un nfasis particularmente grande en la universalidad. Por ejemplo, los grupos de corta duracin estructurados para pacientes bulmicos in-corporan a su protocolo un fuerte requerimiento de autorrevelacin, espe


cialmente la revelacin que se refiere a las actitudes hacia la imagen cor-poral y las detalladas consideraciones de los rituales de alimentacin de cada paciente, as como de las prcticas de purga. Con raras excepciones, los pacientes expresan un gran alivio al descubrir que no estn solos, que otros comparten los mismos dilemas y experiencias vitales.11

Tambin los miembros de los grupos por abuso sexual sacan un enor-me provecho de la experiencia de universalidad. Una parte esencial de es-tos grupos estriba en compartir ntimamente, a menudo por primera vez en la vida de cada miembro, los detalles del abuso al que fueron sometidos y la consiguiente devastacin interna. Los participantes pueden encontrarse con otros que han sufrido violaciones similares cuando eran nios, que no eran responsables de lo que les estaba sucediendo, y que tambin han sufrido profundos sentimientos de vergenza, culpa, rabia, e inmundicia.12

En los grupos multiculturales, los terapeutas pueden necesitar prestar una atencin particular a este hecho teraputico. Las minoras culturales en un grupo predominantemente caucasiano se pueden sentir excluidas debido a las actitudes diferentes hacia la comunicacin ntima, la interaccin y la expresin afectiva. Los terapeutas deben ayudar al grupo a desplazarse ms all de una concentracin en las diferencias culturales concretas e ir hacia las respuestas transculturales a las situaciones y las tragedias humanas que todos nosotros compartimos.13

La universalidad, como los otros factores teraputicos, no tiene aristas vivas; se combina con los dems factores teraputicos. A medida que los pacientes perciben su similitud con los otros y comparten sus preocupa-ciones ms profundas, se benefician adicionalmente de la catarsis que acompaa a este proceso, as como de la aceptacin final por los otros miembros.

11. J. Moreno, Group Treatment for Eating Disorders, en Handbook of Group Psy-chotherapy [8].

12. S. Goldsteinberg y M. Buttenheim, Telling One's Story'in an Incest Survivors' Group, International Journal of Group Psychotherapy 43 (2 [abril de 1993]), pgs. 173-189; F. Mennen y D. Meadow, Process to Recovery: In Support of Long-Term Groups for Sexual abuse Survivors, International ]ournal of Group Psychotherapy 43 (1 [enero de 1993]), pgs. 29-44; y M. Shadler, Brief Group Therapy with Adult Survivors of Incest, en focal Group Therapy, editado por Matthew McKay y Kim Paleg, Oakland, California, New Harbinger Publications, 1992, pgs. 292-322.

13. P. Tsui y G. Schultz, Ethnic Factors in Group Process, American Journal ofOr-thopsychiatry 58, 1988, pgs. 136-142.

Informacin participada

Bajo la rbrica general de informacin participada, incluyo la instruccin didctica sobre la salud mental, la enfermedad mental, y las psicodi-nmicas generales dada por los terapeutas, as como el consejo, las sugerencias, o la gua directa, tanto la que proviene del terapeuta como la de otros pacientes.

La mayora de pacientes, al concluir con xito la terapia interactiva de grupo, ha aprendido mucho sobre el funcionamiento psquico, el sig-nificado de los sntomas, las dinmicas interpersonales y de grupo, y el proceso de psicoterapia. Generalmente, el proceso educativo est impl-cito; la mayora de los terapeutas de grupo no ofrecen una instruccin didctica explcita en la terapia interactiva de grupo. No obstante, durante la pasada dcada, muchos enfoques de la terapia de grupo han hechc de la instruccin formal, o psicoeducacin, una parte importante del programa.

Por ejemplo, la Recovery, Inc., el programa de autoayuda de la nacin ms amplio y de mayor antigedad para pacientes psiquitricos actuales > antiguos, est bsicamente organizado siguiendo unas lneas didcticas.1' Fundada en 1937 por el ya fallecido Abraham Low, esta organizacin tena casi mil grupos funcionando en 1993, con una atencin anual a una; doscientas setenta y cinco mil personas. Los miembros son voluntarios,y los conductores de grupo surgen de entre los miembros. Aunque no haya una gua profesional formal, la conduccin de los encuentros ha sido alta-mente estructurada por el doctor Low; se leen en voz alta y se discuten er cada encuentro partes de su libro de texto Mental Health Through Wil Training(15) La enfermedad psicolgica se explica sobre la base de unos po cos y sencillos principios que los miembros memorizan. Por ejemplo, e sntoma neurtico es angustioso, pero no peligroso; la tensin intensifica y sustenta el sntoma, y debera ser evitada; el uso de una voluntad libre es la solucin para los dilemas nerviosos del paciente.

Muchos otros grupos de autoayuda ponen fuertemente de relieve la informacin participada. Grupos tales como Supervivientes adultos del in

14. M. Galanter, Zealous Self-Help Groups as Adjuncts to Psychiatric Treatment: A Stud; of Recovery, Inc., American Journal of Psychiatry 143, 1988, pgs. 1.248-1.253; M. Galantei Cults and Zealous Self-Help Movements, American Journal of Psychiatry, 145, 1990, pgs 543-551; y C. Gartner, A Self-Help Organization for Nervous and Former Mental Patients-Re covery, Inc., Chicago, Hospital and Community Psychiatry 42,1991, pgs. 1.055-1.056.

15. A. Low, Mental Healt Through Will Traimng, Boston, Christopher Publishinj House, 1950.

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cesto, Padres annimos, Jugadores annimos, Haga que hoy cuente (para pacientes de cncer), Padres sin pareja, y Corazones reparados alientan el intercambio de informacin entre sus miembros y a menudo invitan a expertos para dirigirse al grupo.16

La literatura reciente sobre terapia de grupo abunda en las descripcio-nes de grupos especializados para pacientes que padecen algn desorden especfico, o que afrontan alguna crisis vital, como por ejemplo: obesidad,17 bulimia,18 adaptacin despus del divorcio,19 violacin,20 adaptacin de la autoimagen despus de una mastectoma,21 y dolor crnico.22

Adems de ofrecer apoyo mutuo, generalmente estos grupos incor-poran un enfoque cognitivo de la terapia, ofreciendo una instruccin explcita sobre la naturaleza de la enfermedad del paciente o sobre su situacin vital, y examinando las concepciones errneas y las respuestas autodestructoras hacia su enfermedad. Por ejemplo, los conductores de un grupo para pacientes con desrdenes de pnico describen la causa psico-lgica de tales desrdenes: la tensin y la excitacin elevadas incrementa el

16. Lieberman y Borman, Self-Help Groups [6], pgs. 194-234; Goodman y Jacobs, The Self-Help Mutual Support Group, en Handbook of Group Psychotherapy [8]; y D. Salem, E. Seidman y J. Rappaport, Community Treatment of the Mentally 111: The Promi-se of Mutual Help Organizations, Social Work 33, 1988, pgs. 403-408.

17. S. Tenzer, Fat Acceptance Therapy: A Non-Dieting Group Approach to Phisycal Wellness, Insight, and Self-Acceptance, Women and Therapy 8, 1989, pgs. 39L47.

18. Moreno, Group Treatment for Eating Disorders, en Handbook of Group Psy-chotherapy [8]; J. Mitchel y otros, A Comparison Study of Antidepressants and Structured Intensive Group Therapy in the Treatment of Bulimia Nervosa, Archives of General Psy-chiatry 47,1990, pgs. 149-157; J. Laube, Why Group for Bulimia? International Journal of Group Psychotherapy 40 (2 [abril de 1990]), pgs. 169-188; D. Franko, The Use of a Group Meal in the Brief Group Therapy of Bulimia Nervosa, International Journal of Group Psychotherapy 43 (2 [abril de 1993]), pgs. 237-242; R. Bogdaniak y F. Piercy, Model for the Group Treatment of Eating Disorders, International Journal of Group Psychotherapy 37 (4 [octubre 1987]), pgs. 589-602; y J. Brisman y M. Siegel, The Bulimia Workshop: A Unique Integration of Group Treatment Approaches, International Journal of Group Psychotherapy 35 (4 [octubre de 1985]), pgs. 585-602.

19. M. Kalb, The Effects of Biografy on the Divorce Adjustment Process, Sexual and Marital Therapy 2, 1987, pgs. 53-64; y D. Grenvold y G. Welch, Structured Short-Term Group Treatment of Postdivorce Adjustment, International Journal of Group Psychotherapy 29,1979, pgs. 347-358.

20. L. Gllese y E. Treuting, Help for Rape Victims Through Group Therapy, Jour-nal ofPsychosocialNursing and Mental Health Services 19, 1981, pgs. 20-21.

21. R. Kris y H. Kramer, Efficacy of Group Therapy with Postmastectomy Self-Per-ception, Body Image, and Sexuality, JournalofSex Research 23, 1986, pgs. 438-451.

22. E. Hermn y S. Baptiste, Pain Control: Mastery Trough Group Experience, Pain 10, 1981, pgs. 79-86.


flujo de adrenalina, que puede dar como resultado una respiracin agitada y entrecortada, adems de vrtigo; esto, a su vez es mal interpretado por el paciente (Me estoy muriendo; me estoy volviendo loco), lo que sola-mente exacerba el crculo vicioso. Los terapeutas discuten la naturaleza benigna de los ataques de pnico y ofrecen instruccin a los miembros del grupo, primero sobre cmo favorecer un ataque moderado, y despus sobre cmo evitarlo. Los conductores prestan una atencin especial en pro-porcionar una instruccin detallada sobre tcnicas respiratorias adecuadas y una relajacin muscular progresiva.

Los conductores de grupos con pacientes de VIH-positivos ofrecen una considerable informacin mdica referente a la enfermedad, corrigen te-mores irracionales (por ejemplo, temores enormemente exagerados sobre las infecciones), y proporcionan consejo sobre cmo contar a los dems la propia situacin, forjar un estilo de vida diferente, menos autoinculpato-rio, y buscar ayuda, tanto profesional como no profesional.23

Los conductores de grupos constituidos por sujetos que han sufrido la prdida de un ser querido pueden proporcionar informacin sobre el ciclo natural al que est sujeta la afliccin en estos casos, de modo que ayude a los miembros del grupo a darse cuenta de que hay una secuencia del dolor a travs de la cual estn progresando, y de que habr una natural, y casi inevitable, calma para su sufrimiento. Los directores pueden ayudar a los pacientes a anticipar, por ejemplo, la fuerte congoja que sentirn con cada fecha significativa (vacaciones, aniversarios, cumpleaos) durante el pri-mer ao de luto.

La instruccin didctica ha sido as empleada de diversos modos en la terapia de grupo: para transferir informacin, para alterar los patrones de pensamientos destructivos, para estructurar el grupo, para explicar el proceso de la enfermedad. A menudo, tal enseanza funciona como una fuerza inicial de cohesin en el grupo, hasta que se hagan operativos otros factores teraputicos. No obstante, en parte, la explicacin y la clarifica-cin funcionan como agentes teraputicos efectivos por propio derecho. Los seres humanos siempre han aborrecido la incertidumbre, y a travs de los tiempos han buscado el orden del universo proporcionando expli-caciones, principalmente religiosas o cientficas. La explicacin de un fe-nmeno es el primer paso hacia su control. Si una erupcin volcnica est producida por un enfado divino, habr al menos una esperanza de satis-facer a dios.

23. A. Becket y J. Rutan, Treating Persons with ARC and AIDS in Group Psycho-therapy, International Journal of Group Psychotherapy 40 (1 [enero de 1990]), pgs. 19-30.

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Frieda Fromm-Reichman subraya el papel de la incertidumbre en la produccin de ansiedad.24 Seala que el darse cuenta de que uno no es su propio timonel, que las propias percepciones y la conducta estn contro-ladas por fuerzas irracionales, es en s mismo una fuente importante de an-siedad. Jerome Frank, en un estudio posterior a la Segunda Guerra Mun-dial, sobre las reacciones de los americanos hacia una enfermedad desconocida en el Pacfico Sur (schistosomiasis), demostr que el bloqueo por la ansiedad producida por la incertidumbre a menudo crea ms estra-gos que la propia enfermedad.25

Esto es lo que pasa con los pacientes psiquitricos: el temor y la an-siedad que son el resultado de la incertidumbre respecto a la fuente, la sig-nificacin, y la gravedad de los sntomas psiquitricos pueden as agravar la infelicidad total, lo que hace mucho ms dificultosa una exploracin efec-tiva. La instruccin didctica, al proporcionar una estructuracin y una explicacin, tiene un valor intrnseco y merece un lugar en nuestro reper-torio de instrumentos teraputicos.

A diferencia de la instruccin pedaggica explcita del terapeuta, en cada terapia de grupo tiene lugar, sin excepcin, el consejo directo de sus miembros. En los grupos teraputicos de dinmica interactiva, invariable-mente constituye una parte de la vida inicial del grupo y ocurre con tal regularidad que puede utilizarse para estimar la edad del grupo. Si observo un grupo en el que los pacientes dicen con alguna regularidad cosas tales como Pienso que deberas ..., o Lo que podras hacer es ..., o Por qu no ...?, entonces puede ocurrir tanto que el grupo sea joven como que sea un viejo grupo que afronta alguna dificultad que ha impedido su desarrollo o ha llevado a cabo una regresin temporal. El proporcionar consejo es comn al principio de la terapia de grupo interactivo, pero es raro que una sugerencia especfica para algn problema vaya a beneficiar a cualquier paciente. No obstante, indirectamente, el consejo dado sirve a un propsito; el proceso, ms bien que el contenido del consejo puede ser beneficioso, implicando y expresando, cuando sucede, inters y atencin mutuos.

La conducta de dar consejo o buscar consejo es a menudo un indicio importante en la elucidacin de la patologa interpersonal. El paciente

24. F. Fromm-Reichman, Principies oflntensive Psychotherapy, Chicago, University of Chicago Press, 1950.

25. Frank y Frank, Persuasin and Healing [8], pg. 119; yj. Frank, Emotional Reac-tions of American Soldiers to an Unfamiliar Disease, American Journal of Psychiatry 102, 1946, pgs. 631-640.

que, por ejemplo, arranca continuamente consejos y sugerencias de los de-ms, a fin de cuentas slo para rechazarlos y frustrar a los otros, es bien co-nocido para los terapeutas de grupo como el paciente quejica que rechaza la ayuda o el paciente s... pero.26 Algunos pacientes pueden intentar conseguir atencin y ayuda pidiendo sugerencias sobre un problema que tanto puede ser insoluble, como haber sido ya resuelto. Otros pacientes absorben el consejo con una sed insaciable, aunque nunca en reciprocidad con los dems que estn igualmente necesitados. Algunos miembros del grupo estn tan absortos en conservar un papel con un elevado estatus en el grupo, o una fachada de serena autosuficiencia, que nunca piden ayuda directamente; algunos estn tan ansiosos por agradar que nunca piden nada para ellos mismos; otros se muestran excesivamente efusivos en su gratitud; otros nunca reconocen el obsequio, pero se lo llevan a casa, como un hueso, para roerlo en privado.

Otros tipos de grupo, orientados no interactivamente, hacen un uso explcito y efectivo de las sugerencias y la gua directa. Por ejemplo, los grupos de conducta conformada, grupos de hospitalizacin parcial (que preparan a los pacientes para una vida autnoma), grupos de habilidades comunicativas, Recovery, Inc., y Alcohlicos Annimos, ofrecen una can-tidad considerable de consejo directo. Un grupo de habilidades comuni-cativas para pacientes psiquitricos crnicos presenta unos resultados excelentes con un programa de grupo estructurado que incluye una re-troalimentacin enfocada, la utilizacin del vdeo y proyectos de resolu-cin de problemas.27 Alcohlicos Annimos hace uso de la orientacin y los eslganes: por ejemplo, se les pide a los pacientes que permanezcan abstemios durante tan slo las prximas veinticuatro horas: un da cada vez. Recovery, Inc., ensea a sus miembros cmo observar los sntomas, cmo hacerlos desaparecer y mostrarlos de nuevo, cmo ensayar y dar marcha atrs, cmo aplicar la fuerza de voluntad con efectividad.

Es algn consejo mejor que otros? Los investigadores que estudiaron un grupo de conducta conformada, de varones delincuentes sexuales, ob-servaron no slo que el consejo era una cosa comn, sino que tena una uti-

26. J. Frank y otros., Behavio':al Patterns in Early Meetings of Therapy Groups, American Journal of Psychiatry 108, 1952, pgs. 771-778; C. Peters y H. Brunebaum, It Could Be Worse: Effective Group Therapy with the Help-Rejecting Complainer, Interna-tional Journal of Group Psychotherapy 27, 1977, pgs. 471-480; y E. Berne, Games People Play, Nueva York, Grove Press, 1964.

27. J. Rubin y K. Locasio, A Model for Communication Skills Group Using Structu-red Exercises and Audiovisual Equipment, International Journal of Group Psychotherapy 35, 1985, pgs. 569-584.

TERAPIA DE GRUPO

lidad diferenciada. La forma menos efectiva de consejo era la sugerencia directa; las ms efectivas eran las instrucciones ms sistemticas y operativas, o series de sugerencias alternativas sobre cmo lograr una meta deseada.28

Altruismo

Hay una vieja historia juda en la que un rabino tuvo una conversacin con el Seor sobre el cielo y el infierno. Te mostrar el infierno, dijo el Seor, y dirigi al rabino hacia una estancia en la que haba un grupo de gente famlica y desesperada sentada alrededor de una gran mesa circular. En el centro de la mesa estaba dispuesto un enorme puchero de estofado, ms que suficiente para todos ellos. El olor del estofado era delicioso y al rabino se le hizo la boca agua. Aun as, nadie coma. Cada comensal senta-do a la mesa esgrima una larga cuchara, suficientemente larga[para alcan-zar el puchero y extraer una buena cucharada de estofado, peiro demasiado larga para conseguir introducir la comida en la propia boca. El rabino vio que su sufrimiento era realmente terrible e inclin su cabeza compadecido. Ahora te mostrar el cielo, dijo el Seor y entraron en otra estancia, idntica a la primera: la misma gran mesa circular, el mismo enorme puchero de estofado, las mismas cucharas con sus mangos de gran longitud. Aunque haba una gran alegra en el ambiente: todos parecan bien nutridos, rechonchos y eufricos. El rabino no poda entenderlo y re-curri al Seor. Es sencillo, dijo el Seor, pero requiere cierta habili-dad. Como puedes ver, en esta estancia la gente ha aprendido a alimentarse entre s.

Tambin en los grupos teraputicos los pacientes reciben cuando dan, no slo como parte de la secuencia recproca de dar y recibir, sino tambin del acto intrnseco de dar. Los pacientes psiquitricos que inician la terapia estn desmoralizados y tienen un acusado sentido de no poseer nada de valor que ofrecer a los otros. Durante mucho tiempo se han considerado a s mismos como una carga, y la experiencia de descubrir que pueden ser importantes para los dems refresca y estimula su autoestima.

Y, desde luego, los pacientes son enormemente tiles entre s en el pro-ceso teraputico de grupo. Ofrecen apoyo, consuelo, sugerencias y com-

28. J. Flowers, The Differential Outcome Effects of Simple Advice, Alternatives, and Instructions in Group Psychotherapy, International Journal of Group Psychotherapy 29, 1979, pgs. 305-315.


prensin; comparten problemas similares con los dems. No es infrecuente que los miembros del grupo acepten observaciones de otro miembro mucho ms fcilmente que de un terapeuta. Para muchos pacientes, el te-rapeuta permanece por sus honorarios como profesional; pero los otros miembros representan el mundo real: se puede contar con ellos por sus reacciones y sus rplicas espontneas y autnticas. Recordando el curso se-guido por la terapia, casi todos los pacientes creen que los otros miembros han sido importantes en su progreso. Algunas veces citan su claro apoyo y consejo, otras veces el haber estado simplemente presentes, permitiendo progresar a sus compaeros en el tratamiento como resultado de una fa-vorecedora relacin de apoyo.

El altruismo es un factor teraputico venerable en otros sistemas sani-tarios. En las culturas primitivas, por ejemplo, a una persona con proble-mas a menudo se le proporciona la tarea de organizar una fiesta o de realizar algn tipo de servicio para la comunidad.29 El altruismo juega un papel im-portante en el proceso de curacin en los lugares sagrados del catolicismo, tales como Lourdes, donde los enfermos rezan no slo por s mismos sinc por los dems. Warden Duffy, una figura legendaria en la prisin de San Quintn, declar en una ocasin que el mejor modo de ayudar a un hombre es permitirle que te ayude a ti. La gente necesita sentir que es necesaria y til. Es corriente para los ex alcohlicos continuar durante aos sus contactos con Alcohlicos Annimos despus de haber logrado una com-pleta rehabilitacin; muchos miembros han contado la historia de su cad y posterior recuperacin por lo menos un millar de veces.

Los miembros nefitos del grupo no aprecian al principio el impac-to curativo de los otros miembros. De hecho, muchos probables candi datos se resisten a la sugerencia de la terapia de grupo con la pregunta Cmo puede un ciego guiar a otro ciego?, o Qu puedo conseguir de otros que estn tan confundidos como yo? Acabaremos de hundir nos entre todos. Tal resistencia se maneja mejor a travs de la explora cin de la autoevaluacin crtica del paciente. Generalmente, un pa cente que lamenta la perspectiva de conseguir ayuda de otros paciente; lo hace realmente cuando dice: No tengo nada de valor que ofrecer a los dems.

Existe otro beneficio ms sutil inherente al acto altruista. Muchos pa cientes que se quejan de la falta de sentido estn inmersos en una morbo sa autoabsorcin que toma la forma de una introspeccin obsesiva o un empecinado esfuerzo por realizarse a s mismo. Estoy de acuerdo con Vic-

29. Frank y Frank, Persuasin and Healing [8].

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tor Frankl en que cierto sentido del significado de la vida es el resultado de algo, pero que no puede ser deliberada y autoconscientemente perseguido: es siempre un fenmeno derivado que se materializa cuando hemos pasado por encima de nosotros, cuando nos hemos olvidado de nosotros mismos y estamos absortos en algo (o alguien) fuera de nosotros mismos.30 El grupo de terapia ensea implcitamente a sus miembros esa leccin y proporciona una perspectiva antisolipsista.

La recapitulacin correctiva del grupo familiar primario

La gran mayora de pacientes que entran en los grupos con la ex-cepcin de los que sufren el sndrome de estrs postraumtico o de alguna dolencia ambiental o mdica tienen el antecedente de una experiencia al-tamente insatisfactoria en su primer y ms importante grupo: la familia pri-maria. El grupo teraputico se parece a una familia en muchos aspectos: hay figuras parentales de autoridad, hermanos o iguales, profundas revelaciones personales, fuertes emociones, y una profunda intimidad, as como hostilidad y sentimientos de competencia. De hecho, los grupos teraputi-cos a menudo son dirigidos por el equipo de terapia constituido por un hombre y una mujer en un esfuerzo deliberado por simular la configuracin parental tanto como sea posible. Una vez se ha superado la disconformidad inicial, es inevitable que, ms tarde o ms temprano, los miembros interacten ya sea con los conductores del grupo o con otros miembros de modos que recuerdan la manera en la que una vez interactuaron con sus padres y hermanos.

Hay una enorme variedad de patrones: algunos miembros se hacen in-fructuosamente dependientes de los lderes, a quienes infunden un co-nocimiento y un poder poco realistas; otros desafan ciegamente a los con-ductores del grupo que son percibidos como aquejados de infantilismo y afn de controlar; otros desconfan de los lderes, de quienes piensan que intentan despojar a los miembros del grupo de su propia individualidad; algunos miembros tratan de escindir a los coterapeutas en un intento de incitar los desacuerdos parentales y la rivalidad; algunos compiten amar-gamente con otros miembros con la esperanza de acumular dosis de aten-cin y afecto de los terapeutas; otros gastan su energa en la bsqueda de aliados entre los dems pacientes para poder derribar a los terapeutas; to-

30. V. Frankl, The Will to Meaning, Cleveland, World Publishing, 1969 (trad. cast: La voluntad de sentido, Barcelona, Herder, Y ed., 1994).

dava otros descuidan su propio inters en un aparentemente desinteresado esfuerzo de apaciguar a los lderes y a los otros miembros.

Obviamente, ocurren fenmenos similares en la terapia individual, pero el grupo proporciona un nmero enormemente mayor y toda una variedad de posibilidades de recapitulacin. En uno de mis grupos, Betty, que haba estado sollozando silenciosamente durante un par de sesiones, lamentaba el hecho de que no estuviera en una terapia individualizada. Declaraba que se encontraba inhibida porque saba que el grupo no poda satisfacer sus necesidades. Saba que poda hablar libremente de s misma en una conversacin privada con el terapeuta, o con cualquier otro de los miembros del grupo. Cuando era presionada, Betty expresaba su irritacin por que otros gozaran del favor de los dems en el grupo por encima de ella. En una sesin reciente, a otro miembro se le haba dispensado un ca-luroso recibimiento al regresar de unas vacaciones, mientras que su regreso de vacaciones pas ampliamente inadvertido para el grupo. Adems, se elogi a otro paciente por ofrecer una importante interpretacin de otro miembro, mientras que ella haba hecho afirmaciones similares haca unas semanas que haban sido ignoradas. Durante algn tiempo, tambin, haba hecho notar su creciente resentimiento por compartir el tiempo del grupo; estaba impaciente, mientras esperaba sometida al silencio, e irritada cada vez que no se le prestaba atencin.

Tena Betty razn? Era la terapia de grupo un tratamiento errneo para ella? Absolutamente, no! Estas duras crticas cuyas races se re-montaban a sus primeras relaciones con los hermanos no constituan objeciones vlidas a la terapia de grupo. Ms bien lo contrario: la modali-dad de grupo resultaba particularmente valiosa para ella, ya que permita su envidia y que surgieran a la superficie sus ansias de atencin. En la te-rapia individual en la que el terapeuta atiende a cada palabra y cada idea del paciente, y se espera que ste agote todo el tiempo asignado estos conflictos concretos podran salir a la luz veladamente, si acaso.

Sin embargo, lo que es importante no es slo que los primeros con-flictos familiares sean revividos, sino que sean revividos correctamente. No se debe permitir que las relaciones de desarrollo-inhibicin se congelen en el sistema rgido e impenetrable que caracteriza a muchas estructuras fa-miliares. En lugar de ello, los papeles fijados deben ser explorados y pues-tos en duda constantemente, y se deben alentar constantemente las reglas para analizar las relaciones y comprobar la nueva conducta. As pues, para muchos pacientes, lograr entender los problemas con los terapeutas y otros miembros es emplearse en un asunto inacabado desde hace mucho tiempo.


Desarrollo de tcnicas de socializacin

El aprendizaje social el desarrollo de las habilidades sociales bsi-cas es un factor teraputico que opera en todos los grupos de terapia, aunque la naturaleza de las habilidades enseadas y la explicitacin de los procesos vara mucho dependiendo del tipo de terapia de grupo. Se debe poner de relieve de forma explcita el desarrollo de las habilidades sociales en, por ejemplo, los grupos que preparan a los pacientes hospitalizados para el alta, o en los grupos de adolescentes. Se puede pedir a los miem-bros del grupo que se planteen jugar el papel de un futuro empresario, o que inviten a alguien a una cita.

En otros grupos el aprendizaje social es ms indirecto. Los miembros de los grupos de terapia dinmica, que tienen reglas que alientan abierta-mente la retroalimentacin, pueden obtener una informacin considerable sobre la conducta social inadaptada. Por ejemplo, un paciente puede aprender de la desconcertante tendencia a evitar mirar a la persona con la que se est conversando; o acerca de las impresiones de los dems por la propia actitud aristocrtica o altiva; o de una diversidad de otros hbitos sociales que, sin saberlo el paciente, han estado socavando las relaciones so-ciales. Para los individuos que carecen de relaciones ntimas, el grupo a me-nudo representa la primera oportunidad para un intercambio personal acertado. Por ejemplo, un paciente que haba sido consciente durante aos de que los dems, o bien evitaban, o acortaban el contacto social con l, aprendi en el grupo teraputico que su obsesiva inclusin de los detalles ms nimios e irrelevantes en su conversacin social eran extremadamente desagradables. Aos ms tarde me dijo que uno de los acontecimientos ms importantes de su vida fue cuando un miembro del grupo (cuyo nombre haca mucho tiempo que haba olvidado) le dijo: Cuando hablas sobre tus sentimientos me gustas y quiero acercarme a ti; pero cuando empiezas a hablar de hechos y detalles lo que deseo es hacer desaparecer el infierno de esta habitacin!.

Frecuentemente, los miembros mayores de un grupo teraputico ad-quieren habilidades sociales altamente sofisticadas: estn en armona con el proceso; han aprendido a estar amablemente interesados por los dems; han adquirido mtodos para la resolucin de conflictos; es menos probable que sean crticos y ms capaces de experimentar y expresar una acertada empatia. Estas habilidades slo pueden serles tiles a estos pacientes en las futuras interacciones sociales.

La conducta imitativa

Durante la psicoterapia individual, los pacientes pueden, en un mo-mento determinado, sentarse, caminar, hablar e incluso pensar como sus terapeutas. Hay pruebas considerables de que los terapeutas de grupo in-fluyen en los patrones comunicacionales de sus grupos, modelando ciertas conductas, por ejemplo, de autorrevelacin o apoyo.31 En los grupos el proceso imitativo es ms difuso: los pacientes se pueden modelar a s mis-mos segn aspectos de otros miembros del grupo, as como del propio te-rapeuta.32 La importancia de la conducta imitativa en el proceso teraputico es difcil de estimar, pero la investigacin psicolgica social sugiere que los terapeutas la pueden haber subestimado. Bandura, que ha afirmado insistentemente que el aprendizaje social no se puede explicar adecua-damente sobre la base del refuerzo directo, ha demostrado experimental-mente que la imitacin es una fuerza teraputica efectiva.33 Por ejemplo, l ha tratado con xito a un gran nmero de individuos con fobias hacia las ser-pientes pidindoles que le observaran sosteniendo l mismo una serpiente. En la terapia de grupo no es infrecuente para un paciente el beneficiarse de la observacin de la terapia de otro paciente con una constelacin proble-mtica similar un fenmeno al que nos referimos generalmente como te-rapia vicaria o del espectadora

Generalmente, la conducta imitativa juega un papel ms importante en las primeras etapas de un grupo que en las ltimas, cuando los participan-tes buscan a los miembros o los terapeutas ms maduros con los que iden-tificarse.35 Incluso si la conducta imitativa es en s misma efmera puede

31. S. Barlow, W. Hansen y otros, Leader Communication Style: Effects on Members of Small Groups, Small Group Behavior 13, 1982, pgs. 513-581; E. Lineham y J. O'Too-le, Effects of Subliminal Stimulation of Symbiotic Fantasies on College Student Self-Dis-closure in Group Counseling, Journal of Counseling Psychology 29, 1982, pgs. 151-157; y S. Borgers, Uses and Effects of Modeling by the Therapist in Group Therapy, Journal for Specialists in Group Work 8, 1983, pgs. 133-139.

32. P. Van der Linden, Individual Vales in Therapeutic Communities, lnternatio-nal]ournalofTherapeuticCommunities 11, 1990, pgs. 43-51; y D. Fram, Group Methods in the Treatment of Substance Abusers, Psychiatric Annals 20, 1990, pgs. 385-388.

33. A. Bandura, E. Blanchard, y B. Ritter, The Relative Efficacy of Desensitization and Modeling Approaches for Inducing Behavioral, Affective, and Attitudinal Changes, Journal of Personality and Social Psychology 13, 1969, pgs. 173-199; y A. Bandura, D. Ross, y S. Ross, Vicarious Reinforcements and Imitative Learning, Journal of Abnormal and Social Psychology 67, 1963, pgs. 601-607.

34. J. Moreno, Psychodramatic Shock Therapy, Sociometry 2, 1939, pgs. 1-30. 35. S. Colijn y otros, A Comparison of Curative Factors.

TERAPIA DE GRUPO

ayudar al individuo a romper el hielo lo suficiente como para experimentar con una nueva conducta, lo que a su vez puede iniciar una espiral adap-tativa. En realidad no es infrecuente que los pacientes se prueben du-rante toda la terapia los problemas de los dems como si fueran ropas y despus renunciar a ellas como inapropiadas. Este proceso puede tener un slido impacto teraputico; darse cuenta de lo que no somos es un progreso hacia la determinacin de lo que somos.

Catarsis

La catarsis ha asumido siempre un importante papel en el proceso te-raputico, aunque la razn fundamental de su uso ha variado considera-blemente. Durante siglos los pacientes han sido purgados para purificarse de la bilis excesiva, por los malos espritus, y de toxinas infecciosas (la palabra misma se deriva de la raz griega limpiar). Desde el tratado de Breuer y Freud de 1895 sobre el tratamiento de la histeria,36 muchos te-rapeutas han intentado ayudar a los pacientes a desembarazarse de los afectos reprimidos, asfixiados. Lo que Freud y los psicoterapeutas di-nmicos que le han seguido han aprendido es que la catarsis no es su-ficiente. Despus de todo, tenemos experiencias emocionales, algunas veces muy intensas, durante toda nuestra vida sin que tengan como resul-tado el cambio.

Los datos sostienen esta conclusin. Aunque la investigacin sobre la valoracin del paciente de los factores teraputicos revela la importancia de la catarsis, la investigacin tambin sugiere requisitos importantes. En un estudio con doscientos diez participantes en grupos de encuentro, mis colegas y yo encontramos que la catarsis era necesaria para un buen resultado, pero no era suficiente." Los miembros que se referan a la importancia exclusiva de la catarsis, de hecho, eran con mayor probabilidad los que haban tenido una experiencia negativa en el grupo. Aquellos que haban tenido una experiencia de crecimiento personal normalmente la asociaban con alguna forma de aprendizaje cog-nitivo.

36. J. Breuer y S. Freud, Studies on Hysteria, vol. 2 de The Standard Edition ofthe Com-plete Psycological Works ofSigmund Freud, editado por James Strachey, Londres, Hogarth Press, 1955 (trad. cast.: La histeria, Madrid, Alianza, 13a ed., 1996).

37. M. Lieberman, I. Yalom y M. Miles, Encounter Groups: First Facts, Nueva York Basic Books, 1973.


Las conclusiones de un estudio en el que mis colegas y yo adminis-tramos un cuestionario de clasificacin, con sesenta preguntas, a pacientes que haban tenido la experiencia de una terapia de grupo exitosa fueron semejantes. La aireacin de los problemas, por uno mismo o de uno mismo, no fue considerada por los pacientes como muy til. La catarsis efectiva fue vinculada a otros factores. En primer lugar, era parte de un proceso interpersonal: los miembros del grupo no expresaban sus emocio-nes en un armario, lo hacan en un contexto social. Eso es cierto tambin en la terapia individual. Cuando un paciente llora en mi oficina, me siento, desde luego, interesado por las razones de su llanto, pero muchas veces estoy ms interesado en cmo vive ese paciente el llorar en ese momento, en mi presencia. Invariablemente pregunto sobre ello y a menudo el inter-cambio de opiniones nos lleva a reas importantes tales como confianza, vergenza, o temor al juicio. Adems, la catarsis est intrincadamente re-lacionada con la cohesividad. La catarsis es ms til una vez que se han formado los vnculos grupales de apoyo. Freedman y Hurley muestran que la catarsis se valora ms al final que al principio en el curso que sigue el grupo.38 Y a la inversa, la expresin intensa de la emocin alienta el desa-rrollo de la cohesin: los miembros que expresan fuertes sentimientos ha-cia los otros y actan honestamente con estos sentimientos desarrollarn ntimos vnculos entre s. En los grupos de pacientes que han sufrido algu-na prdida, McCallum, Piper, y Morin encontraron que las expresiones de afecto positivas se asociaban con resultados positivos, y se incrementaban a lo largo de todo el desarrollo de los grupos de corta duracin. La expre-sin negativa de afecto, por otro lado, era teraputica solamente cuando se daba en el contexto de un intento genuino de comprenderse a uno mismo o a otros miembros del grupo.39

En resumen, la expresin abierta de afecto es, sin duda, vital para el proceso teraputico del grupo; en su ausencia, un grupo degenerara en un ejercicio acadmico estril. An as, es tan slo parte del proceso y debe ser complementada por otros factores.

Una ltima cuestin. La intensidad de la expresin emocional es al-tamente relativa y debe ser apreciada no desde la perspectiva del conductor del grupo, sino desde el mundo de experiencias de cada miembro. Una aparentemente callada expresin de emocin puede representar, para

38. S. Freedman and J. Hurley, Perceptions of Helphulness and Behavior Groups, Group 4, 1980, pgs. 51-58.

39. M. McCallum, W. Piper, y H. Morin, Affect and Outcome in Short-Term Group Therapy for Loss, International Journal of Group Psychotherapy 43, 1993, pgs. 303-319.

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una persona altamente reprimida, un acontecimiento de considerable in-tensidad. En muchas ocasiones he sido testigo de cmo los estudiantes, despus de ver la cinta de vdeo de una reunin de grupo, se quejan de que la sesin es callada y aburrida, mientras que los miembros mismos experi-mentaron la sesin cargada de una gran intensidad.

Factores existenciales

Los pacientes de una terapia de grupo exitosa consideran que los fac-tores existenciales son significativos en su progreso. En mi estudio del cuestionario de clasificacin, tres preguntas orientadas existencialmente fueron muy ponderadas por los pacientes: (1) reconocer que no importa lo prximo que est a otras personas, debo todava afrontar la vida solo; (2) afrontar las cuestiones bsicas de mi vida y muerte, y de este modo vivir mi vida ms honestamente y ser menos propensos a las trivialidades; (3) apren-der que debo asumir la ltima responsabilidad por el modo en que vivo mi vida, no importa cunta gua y apoyo consiga de los dems40

Tales factores juegan un papel supremo en los grupos especializados donde los pacientes estn gravemente enfrentados a cuestiones existen-ciales: por ejemplo, grupos de pacientes con enfermedades en los que la vida est amenazada, o grupos de pacientes que sufren. Pero si el con-ductor del grupo tiene una sensibilidad altamente desarrollada ante estas cuestiones, jugar un papel importante en cualquier grupo de psicoterapia. Los miembros aprenden que hay un lmite para la orientacin que pueden conseguir de los dems. Aprenden que deben soportar la responsabilidad ltima por la autonoma de su grupo y de su vida. Aprenden que hay una soledad bsica en la existencia que no puede ser soslayada: todos hemos sido lanzados al mundo solos, y debemos morir solos. Sin embargo, a pesar de esto, hay un profundo consuelo en la relacin ntima con los compaeros de viaje en este mundo. El encuentro bsico proporciona asistencia y un ser con ante la cara cruel de los hechos existenciales de la vida.*

40.1. Yalom, J. Tinklenberg y M. Gilula, Curative Factors in Group Therapy, estu-dio indito, Departamento de Psiquiatra, Standford University, 1968.

* Los temas existenciales se discuten ms extensamente en los captulos 3 y 4 del pre-sente volumen.

Cohesin de grupo

La cohesin de grupo y el aprendizaje interpersonal son de mayor fuerza y complejidad que cualquier otro de los factores teraputicos exa-minados hasta aqu, y por esta razn los discuto con un detalle considera-blemente mayor en las secciones que siguen.

En los ltimos treinta aos se ha verificado el resultado de un ingente nmero de estudios controlados de psicoterapia. Una revisin particular-mente rigurosa de cuatrocientos setenta y cinco estudios controlados con-clua que la persona comn que recibe psicoterapia es mejor al final de ella que el 80 % de la gente que no lo hace, y que el resultado de la terapia de grupo es virtualmente idntico al de la terapia individual.41 Otras revisio-nes de una investigacin rigurosa apoyan la efectividad de la terapia de grupo, tanto en un sentido absoluto como en comparacin con otras psi-coterapias.42

As pues, qu es lo que hace que una terapia tenga xito? Despus de todo, no toda la psicoterapia tiene xito, y tenemos la evidencia de que el tratamiento puede ser beneficioso o perjudicial: aunque la mayor parte de terapeutas ayudan a sus pacientes, algunos terapeutas hacen empeorar a al-gunos de sus pacientes.43 Aunque estn implicados muchos factores, la condi-cin sine qua non para un resultado efectivo de la terapia es una adecuada rela-

41. M. Smith, G. Glass y T. Miller, The Benefits of Psychotherapy, Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1980, pg. 87.

42. Kaul y Bednar, Experimental Group Research [8]; D. Orlinski y K. Howard, Process and Outcome in Psychotherapy, en Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change, 3a edicin, editado por S. Garfield y A. Bergin, Nueva York, John Wiley, 1986; R. Dies, Practical, Theoretical, and Empirical Fundations for Group Psychotherapy, en The American Psychiatric Association AnnualReview, vol. 5, editado por A. Francs y R. Hales, Washington, D. C, American Psychiatric Press, 1986; C. Tillitski, A Meta-analysis of Estimated Effect Sizes for Group v. s. Individual Effect Sizes for Group versus Individual vs. Control Treatments, International Journal of Group Psychotherapy, 40,1990, pgs, 215-224; y R. Toseland y M. Siporin, When to Recomend Group Therapy: A Review of the Cli-nical and Research Literature, International Journal of Group Psychotherapy 36, 1986. pgs. 171-201.

43. A. Bergin, The Effects of Psychotherapy: Negative Results Revisited, Journal oj Counseling Psychology 10,1963, pgs. 244-250; H. Strupp, S. Hadley, y B. Gomes-Schwartz Psychotherapy for Better or Worse: The Problem of Negative Effects, Nueva York, Jasor Aronson, 1977; y M. Lamben y A. Bergin, The Effectiveness of Psychotherapy, en Hand book of Psychotherapy and Behavioral Change, 4a edicin [8], pgs. 176-180. Luborsky j otros levantan una voz que rompe el consenso: en su estudio encuentran pocas pruebas d los efectos negativos de la psicoterapia: P. Crits-Christoph, J. Mintz, y A. Auerbach, Whc Will Benefit from Psychotherapy?, Nueva York, Basic Books, 1988.

TERAPIA DE GRUPO

cin teraputica(44) La mejor prueba disponible de la investigacin sostiene de modo arrollador la conclusin de que la terapia exitosa tiene lugar mediante una relacin entre terapeuta y paciente que est caracterizada por la confianza, la cordialidad, la comprensin emptica y la aceptacin."15

Adems, se ha establecido desde hace tiempo que la calidad de la rela-cin es independiente de la escuela de pensamiento de un terapeuta con-creto. Mdicos experimentados y efectivos de diferentes escuelas (freudia-nos, no directivos, guestlticos, de anlisis transaccional, de encuentro, de psicodrama) se parecen entre s (y difieren de los no expertos en su propia escuela) en su concepcin de la relacin teraputica ideal y en la naturaleza de la relacin que ellos mismos establecen con sus pacientes.46 Tambin se ha demostrado que el calor, la cualidad cohesiva de la relacin, no es menos importante en las formas ms impersonales, conductivas u orienta-das sistmicamente de la psicoterapia.47 La naturaleza de la relacin ha

44. A. Horvath, L. Gastn, y L. Luborsky, The Therapeutic Alliance and its Measu- res, en Dynamic Psychotherapy Research, editado por N. Miller, L. Luborsky, y J. Do- cherty, Nueva York, Basic Books, 1993, y L. Gastn, The Concept of the Alliance and Its Role in Psychotherapy: Theoretical and Empirical Considerations, Psychiatry 27, 1990, pgs. 143-153.

45. D. Orlinski y K. Howard, The Relation of Process to Outcome in Psychotherapy, en Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change, 4" edicin [8], pgs. 308-376; H. Strupp, R. Fox, y K. Lessler, Patients View Their Psychotherapy, Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1969; P. Martin y A. Sterne, Post-Hospital Adjustment as Related to The- rapists' In-therapy Behavior, Psychotherapy: Theory, Research andPractice, 13, 1976, pgs. 267-723; G. Barrett-Lennard, Dimensions of Therapist Response as Causal Factors in The rapeutic Change, PsychologicalMonographs76,43 (nmero completo562 [1962]); A. Gur- man y A. Razin, Effective Psychotherapy: a Handbook for Research, Nueva York, Pergamon Press, 1977; M. Parloff, I. Waskow, y B. Wolfe, Research on Therapist Variables in Relation to Process and Outcome, en Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change: An Em pirical Analy sis, 2* edicin, editado por S. Garfield y A. Bergin, Nueva York, John Wiley, 1978, pgs. 233-282; y P. Buckley y otros, Psychodinamic Variables as Predictors of Psychothe rapy Outcome, American Journal of Psychiatry 141 (6 [junio de 1984]), pgs. 742-748.

46. A. Horvath y B. Symonds, Relation Between Working Alliance and Outcome in Psychotherapy: A Meta-analysis, Journal of Consulting Psychology 38, 1991, pgs. 139-149; F. Fiedler, Factor Analyses of Psychoanalitic, Non-Directive, and Adlerian Thera-peutic Relaonships,JoumalofConsultingpsychology 15,1951, pgs. 32-38; F. Fiedler, A Comparison of Therapeutic Relationships in Psychoanalitic, Non-Directive and Adlerian Therapy, Journal of Consulting Psychology 14, 1950, pgs. 436-445; y Lieberman, Yalom y Miles, Encounter Groups [37].

47. R. DeRubeis y M. Feeley, Determinants of Change in Cognitive Therapy for De-pression, Cognitive Therapy and Research 14, 1990, pgs. 469-480; B. Rounsaville y otros, The Relatonship Between Specific and General Dimensin: The Psychotherapy Process in Interpersonal Therapy of Depression, Journal of Consulting and Clinical Psychology


probado ser tan crtica en la psicoterapia individual que nos lleva a pre-guntarnos si la relacin juega un papel crtico igual en la psicoterapia de grupo. Pero es obvio que la terapia de grupo anloga a la relacin paciente-terapeuta en la terapia individual ha de ser un concepto ms amplio: debe abarcar no slo la relacin del paciente con el terapeuta de grupo, sino con los otros miembros del grupo y con el grupo como una totalidad. Aun a riesgo de exponerme a una confusin semntica, me refiero a todos estos factores bajo el trmino de cohesin de grupo.

La cohesin es una propiedad bsica de los grupos extensamente in-vestigada. Se han escrito varios cientos de artculos de investigacin que exploran la cohesividad, muchos de ellos con definiciones que varan gran-demente. No obstante, en general, hay acuerdo en que los grupos difieren unos de otros en la cantidad de agrupacin presente. Aquellos con un sentido de la solidaridad mayor, o del nosotros, valoran al grupo ms al-tamente y lo defendern contra las amenazas internas y externas. Tales grupos tienen una tasa ms elevada de asistencia, participacin, y apoyo mutuos, y defender los criterios del grupo mucho ms que los grupos con menos espritu de cuerpo.

La cohesin es una variable compleja y abstrusa que ha desafiado a los investigadores y se ha resistido a una definicin precisa. Una reciente revi-sin, extensa y enjundiosa lleg a la conclusin de que la cohesin es como la dignidad: todo el mundo puede reconocerla pero, aparentemente, ninguno puede describirla, y mucho menos medirla.48 El problema es que la cohesin se refiere a dimensiones que estn solapadas entre s. Por un lado, hay un fenmeno grupal, el espritu de cuerpo total; por otro lado, est la cohesin del miembro individual (o, ms estrictamente, la atraccin del individuo hacia el grupo).49

Hay, de hecho, muchos mtodos para medir la cohesin,50 y una defi-nicin precisa depende del mtodo empleado. La cohesin en general se

55, 1987, pgs. 379-384; A. Bergin y M. Lambert, The Evaluation of Therapeutic Outco-mes, en Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change, 2a edicin [45], pgs. 150-170; Gurman y Razin, Effective Psychotherapy [45]; y R. Sloane, F. R. Staples, A. H. Cristol, N. J. Yorkston, y K. Whipple, Short-Term Analytically Oriented Psychotherapy vs. Behavior Therapy, Cambridge, Harvard University Press, 1975.

48. Kaul y Bednar, Experimental Group Research [8]. 49. Bloch y Crouch, Therapeutic Factors in Group Psychotherapy [6], pgs. 99-103; y

N. Evans y P. Jarvis, Group Cohesin: A Review and Reevaluation, Small Group Beha-vior!, 1980, pgs. 359-370.

50. Para un anlisis profundo de la metodologa de la investigacin y el instrumental, vase Kaul y Bednar, Experimental Group Research [8]; S. Drescher, G. Burlingame, y

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puede definir como la resultante de todas las fuerzas que actan sobre todos los miembros que permanecen en el grupo51 o, de forma ms simple, lo atractivo que un grupo es para sus miembros.52 Se refiere a la condicin de que los miembros experimenten cordialidad y consuelo en el grupo, que sientan que pertenecen a l, que valoren al grupo y que sientan, a su vez, que son valorados y aceptados y apoyados incondicionalmente por los otros miembros.53

El espritu de cuerpo del grupo y la cohesin individual son interde-pendientes: de hecho, la cohesin grupal se computa a menudo simple-mente sumando el nivel de atraccin de cada miembro individual hacia el grupo. Mtodos ms nuevos de medicin de la cohesin de grupo, con evaluaciones que provienen de evaluadores del clima grupal, se orientan hacia una mayor precisin cuantitativa, pero no niegan el hecho de que el espritu de cuerpo del grupo permanece como una funcin y una suma del sentido de pertenencia de los miembros individuales.54 Teniendo presente, no obstante, que los miembros del grupo se sienten diferentemente atrados por el grupo y que la cohesin no est fijada mantenida para siempre, una vez lograda sino que, en lugar de ello, flucta ampliamente mientras el grupo sigue su curso.55 La investigacin recien-

A. Fuhrinam, Cohesin: An Odyssey in Empirical Understanding, Small Group Beha-vior, 16, 1985, pgs. 3-30; y G. Burlingame, J. Kircher y S. Taylor, Methodological Consi-derations in Group Therapy Research: Past, Present and Future Practices, en Handbook ofGroup Psychotherapy [8].

51. D. Cartwright y A. Zander (comps.), Group Dynamics: Research and Theory, Evanston, 111., Row, Peterson, 1962, pg. 74.

52. J. Frank, Some Determinants, Manifestations, and Effects of Cohesin in Therapy Groups, International Journal of Group Psychotherapy 7, 1957, pgs. 53-62.

53. Bloch y Crouch, Therapeutic Factors in Group Psychotherapy [6], 54. Los investigadores han tenido que depender de las valoraciones subjetivas de los

miembros sobre la atraccin hacia el grupo o los acontecimientos crticos o, ms reciente-mente, se han esforzado por lograr una precisin mayor apoyndose totalmente en las es-timaciones de los evaluadores del ambiente general o de variables como fragmentacin ver-sus cohesin, repliegue versus implicacin, desconfianza versus confianza, ruptura versus cooperacin, tendencia al abuso versus expresiones de cuidado, sin centrar versus centrado. Vase S. Budman y otros, Preliminary Findings on a New Instrument to Measure Co-hesin in Group Psychotherapy, International Journal of Group Psychotherapy 37, 1987, pgs. 75-94.

55. D. Kivlighan y D. Mullison, Participants' Perceptions of Therapeutic Factors in Group Counseling, Small Group Behavior 19, 1988, pgs. 452-468; L. Braaten, The Dif-ferent Patterns of Group Climate: Critical Incidents in High and Low Cohesin Sessions of Group Psychotherapy, International Journal of Group Psychotherapy 40, 1990, pgs. 477-493; y S. Budge, Group Cohessveness Reexamined, Group 5, 1981, pgs. 10-18.


te ha diferenciado entre el sentido de pertenencia individual y su valo-racin del compromiso total del grupo, lo bien que est funcionando el grupo en su conjunto. No es infrecuente para un miembro individual el que sienta que este grupo funciona bien, pero yo no formo parte de l.56

Es esencial darse cuenta de que la cohesin del grupo es ms que una fuerza teraputica potente por propio derecho. Quiz incluso ms impor-tante es que constituya una precondicin necesaria para que funcionen de forma ptima otros factores teraputicos. Cuando en una terapia individual decimos que lo que cura es la relacin, no queremos decir que el amor, o la aceptacin cariosa sean suficientes; queremos decir que una relacin terapeuta-paciente ideal crea unas condiciones en las que se pueden desplegar tanto la asuncin de un riesgo necesario como la catarsis, o la exploracin intrapersonal e interpersonal. Es lo mismo para la terapia de grupo: la cohesin es necesaria para que operen otros factores teraputicos de grupo.

Aunque he discutido los factores teraputicos separadamente, stos son, en gran medida, interdependientes. La catarsis y la universalidad, por ejemplo, no son procesos completos. No es un puro proceso de airear lo que es importante; no es solamente importante el descubrimiento de los problemas de los otros, similares a los propios, y el consiguiente desmen-tido de la espantosa idea de ser nicos. Es el compartir el propio mundo interior emotivamente y despus la aceptacin por los otros, lo que parece de suprema importancia. Ser aceptado por los dems pone en cuestin la creencia de que el o la paciente sea repugnante, inaceptable o indigno de ser querido. El grupo aceptar a un individuo una vez demostrado que ste se adhiere a las normas de procedimiento del grupo, sin reparar en las experiencias de su vida pasada, en las transgresiones, o las faltas sociales. Los estilos de vida desviados, una historia de prostitucin, perversin sexual, delitos criminales atroces, todo puede ser aceptado por el grupo de terapia tan pronto como las normas de aceptacin e inclusividad sin enjui-ciamiento son establecidas en el inicio del grupo.

En su mayora, las habilidades interpersonales alteradas de los pacien-tes psiquitricos han limitado sus oportunidades de compartir y aceptar afecto en las relaciones ntimas. Adems, las convicciones de los pacientes de que sus impulsos y fantasas son horrendas, han limitado todava ms su capacidad interpersonal de compartir. He conocido a muchos pacientes

56. R. MacKenzie y V. Tschuschke, Relatedness, Group Work, and Outcome in Long-Term Inpatient Psychotherapy Groups, Journal of Psychotherapy Groups Practice and Research 2, 1993, pgs. 147-156.

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aislados para los que el grupo representaba su nico contacto profunda-mente humano. Tan slo unas pocas sesiones despus, tienen un sentido de estar en casa en el grupo ms profundo que en cualquier otro sitio. Ms tarde, incluso aos despus, cuando muchos otros recuerdos del grupo se han perdido de la memoria, todava pueden recordar la clida sensacin de pertenencia y aceptacin.

Como lo expresaba un paciente feliz, mirando hacia atrs, despus de dos aos y medio de terapia, lo ms importante fue precisamente tener un grupo ah, gente a la que siempre poda hablar, que no me abandonara. Haba tanto afecto, proteccin y ternura en el grupo, y yo era una parte de l. Estoy mejor ahora y tengo mi propia vida, pero resulta triste pensar que el grupo ya no estar ah nunca ms.

Algunos pacientes interiorizan el grupo: Es como si el grupo estuvie-ra sentado sobre mis hombros, mirndome. Me estoy preguntando siem-pre: Qu dira el grupo sobre esto o aquello?. A menudo los cambios teraputicos persisten y se consolidan porque, incluso aos ms tarde, los miembros estn poco dispuestos a que el grupo se desinfle.57

La calidad de miembro del grupo, la aceptacin y la aprobacin son de suma importancia en la secuencia del desarrollo mental del individuo. La importancia de pertenecer a grupos de iguales en la infancia, camarillas adolescentes, hermandades de hombres o mujeres, o al adecuado grupo social, in, difcilmente se puede sobreestimar. Nada parece ser de mayor importancia para la autoestima y el bienestar del adolescente, por ejemplo, que ser incluido y aceptado en algn grupo social, y nada es ms devasta-dor que su exclusin.58

No obstante, la mayora de pacientes psiquitricos tienen una empo-brecida historia de grupos; nunca antes haban sido de valor o parte inte-gral de un grupo. Para estos pacientes, la pura negociacin lograda en el seno de la experiencia grupal puede ser en s misma curativa.

As, de muchas maneras, los miembros de un grupo de terapia llegan a significar mucho los unos para los otros. El grupo teraputico, percibido al principio como un grupo artificial que no cuenta, puede en realidad llegar a contar mucho. He conocido grupos que han experimentado juntos serias depresiones, psicosis, matrimonios, divorcios, abortos, suicidios, cambios de carrera, intercambios de los pensamientos ms recnditos, e incestos (actividades sexuales entre los miembros del grupo). He visto a

57. Frank, Some Determinaras [52], 58. H. Grunebaum y L. Solomon, Peer Relationships, Self-Esteem, and trie Self, In-

ternational Journal of Group Psychotherapy 37, 1987, pgs. 475-513.


un grupo llevando fsicamente a uno de sus miembros al hospital, y he visto a muchos grupos lamentar la muerte de alguno de sus miembros. A menudo, las relaciones estn cimentadas en conmovedoras o azarosas aventuras. Cuntas relaciones de la vida real estn tan ricamente asen-tadas?

Junto con los muchos aspectos positivos descritos arriba, otros ele-mentos, tales como la clera y la hostilidad, juegan un papel crucial en la vida del grupo. Una vez que el grupo es capaz de tratar constructivamente el conflicto en el grupo, se mejora la terapia de muchas maneras. Ya he mencionado la importancia de la catarsis, de asumir riesgos, de explorar gradualmente partes evitadas previamente o desconocidas de uno mismo y reconocer que el horror anticipado de la catstrofe no tiene fundamento. Muchos pacientes tienen un miedo extremo a la clera, la propia y la de los otros. Un grupo altamente cohesivo permite funcionar a travs de estos temores.

Es importante que los pacientes se den cuenta de que su clera no es letal. Tanto ellos como los dems pueden sobrevivir a la expresin de su impaciencia, irritabilidad, o incluso a su furia ms absoluta. Es tambin importante para muchos pacientes tener la experiencia de aguantar un ata-que. En el proceso, como sugiere J. Frank, uno puede llegar a estar mejor informado de las razones de la propia posicin y aprender a aguantar la presin de los dems.59 El conflicto puede tambin alentar la autorrevela-cin, a medida que cada oponente tiende a mostrarse ms y ms para cla-rificar su posicin. A medida que los miembros del grupo son capaces de ir ms all de la mera declaracin de posiciones, y empiezan a comprender el mundo de experiencias del otro, pasado y presente, y ver su posicin desde su propio marco de referencia, entonces pueden empezar a comprender que el punto de vista del otro puede ser tan apropiado para esa persona como el suyo propio es para s mismos. El luchar a brazo partido con ello, trabajando hasta el final, y el resuelto desagrado extremo u odio de otra persona, es una experiencia de gran poder teraputico. Un ejemplo clnico demuestra muchos de estos puntos.

Susan, una directora de escuela muy correcta de cuarenta y seis aos de edad, y Jean, una estudiante de veintin aos que abandon sus estudios uni-versitarios, se vieron atrapadas en una fuerte pelea. Susan despreciaba a Jean por su estilo de vida libertino y lo que ella imaginaba como pereza y promis-

59. J. Frank, Some Vales of Conflict in Therapeutic Groups, Group Psychotherapy 8,1955, pgs. 142-151.

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cuidad. Jean estaba enfurecida por el criticismo de Susan, por su beatera, su resentida soltera y su cerrada posicin ante el mundo. Afortunadamente, am-bas mujeres eran unos miembros del grupo profundamente comprometidos. (Unas circunstancias fortuitas jugaron aqu su papel. Jean haba sido un miem-bro central del grupo durante un ao, cuando se cas y estuvo fuera durante tres meses. Justo en el momento en que Susan se hizo miembro y, durante la ausencia de Jean, lleg a implicarse mucho en el grupo.)

Ambas haban tenido ya una considerable dificultad en tolerar y expresar el enojo. Durante un perodo de cuatro meses interactuaron mucho, a veces en batallas campales. Por ejemplo, Susan estallaba en un ataque de santurronera cuando averiguaba que Jean estaba obteniendo ilegalmente vales de comida; y Jean, sabiendo de la virginidad de Susan, aventuraba la opinin de que era una curiosidad, una pieza de museo, una reliquia medio-victoriana. Se hizo mucho y buen trabajo de grupo. Jean y Susan, a pesar de su conflicto, nunca rompan la comunicacin. Aprendieron mucho la una de la otra y finalmente se dieron cuenta de la crueldad de su mutuo enjuiciamiento. Al final, ambas pudieron comprender cunto significaban la una para la otra, tanto en un nivel personal como simblico. Jean quera desesperadamente la aprobacin de Susan; Susan envidiaba profundamente la libertad de Jean, libertad que ella nunca se haba permitido a s misma. Durante todo el proceso, ambas experimentaron toda su rabia; se encontraron y despus aceptaron partes de s mismas que hasta entonces les eran desconocidas. Finalmente, desarrollaron una comprensin emptica que acab en la aceptacin mutua. Probablemente ninguno habra tolerado el extremo malestar del conflicto si no hubiera sido por la fuerte cohesin que, a pesar del disgusto, les ligaba al grupo.

Aprendizaje interpersonal

Desde cualquier perspectiva que estudiemos la sociedad humana tanto si estudiamos la extensa evolucin de la historia de la humanidad, o analizamos el desarrollo de un solo individuo estamos siempre obligados a considerar al ser humano en la matriz de sus relaciones interpersonales. Los seres humanos han vivido siempre en grupos que se han caracterizado por las relaciones intensas y persistentes entre sus miembros. La conducta interpersonal ha sido claramente adaptativa en un sentido evolutivo: sin unos vnculos interpersonales recprocos profundos y positivos, no habra sido posible ni la supervivencia del individuo ni la de la especie.

Todas las escuelas americanas modernas de psicoterapia dinmica estn basadas interpersonalmente y se inspiran fundamentalmente, aunque


de forma implcita, en los tericos americanos neofreudianos Karen Hor-ney, Erich Fromm y, especialmente y de forma ms sistemtica, en Harry Stack Sullivan y su teora interpersonal de la psiquiatra.60

Sullivan sostiene que la personalidad es casi por completo el producto de la interaccin con los dems seres humanos significativos. La necesidad de estar estrechamente relacionado con los otros es tan bsica como cualquier otra necesidad biolgica y es, a la luz del prolongado perodo de indefensin de la infancia, igualmente imprescindible para la supervivencia. El nio en desarrollo, en su bsqueda de seguridad, tiende a cultivar y a insistir en aquellos rasgos y aspectos de s mismo para los que encuentra aprobacin, y aplastar o rechazar aquellos que ve que son desaprobados. Con el tiempo, el individuo desarrolla un concepto de s mismo {autodinamismo) basado en esta evaluacin perceptiva de las dems personas significativas para l. Sullivan sugiere que el adecuado enfoque de la investigacin en la salud mental es el estudio de los procesos que implican o se establecen entre las personas.61 El desorden mental, o sintomatologa psiquitrica en todas sus variadas manifestaciones, se debera traducir en trminos interpersonales y ser tratado de acuerdo con stos. Desorden mental remite a los procesos interpersonales y resulta tan inadecuado para la situacin social, como excesivamente complejo debido a la introduccin de personas ilusorias dentro de las situaciones.62 En consecuencia, el tratamiento psiquitrico se debera dirigir hacia la correccin de las distorsiones interpersonales, capacitando as al individuo para dirigir una vida ms plena, para colaborar con los dems, para obtener satisfacciones interpersonales en el contexto de unas relaciones interpersonales realistas y mutuamente satisfactorias: Uno logra la salud mental en la medida en que se hace consciente de las propias relaciones interpersonales.65 El remedio psiquitrico es la expansin de s mismo hacia un resultado final tal que el paciente se conoce a s mismo como la misma persona tanto ms cuanto ms se comporte res-os otros.

Estas ideas que la terapia es generalmente interpersonal, tanto en sus objetivos como en sus significados son

artículo yalom los factores terapéuticos

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