UN BROTE DE Gastroenteritis febril ASOCIADAS CON maíz contaminado por Listeria monocytogenes

RESUMEN

Fondo

El 21 de mayo de 1997, se registraron numerosos casos de enfermedad gastrointestinal febril entre los estudiantes y el personal de dos escuelas primarias en el norte de Italia, todos los cuales habían comido en las cafeterías atendidas por la misma empresa de catering.

Métodos

Entrevistamos a personas que comían en las cafeterías sobre los síntomas y los alimentos consumidos en mayo 20. No hubo muestras de alimentos que quedan en las cafeterías, pero hemos probado muestras rutinarias tomadas el 20 de mayo por la empresa de catering y muestras ambientales en la planta de catering. Los pacientes hospitalizados se probaron para enteropatógenos y toxinas comunes.

Resultados

De las 2.189 personas entrevistadas (el 82 por ciento de las personas expuestas), 1566 (72 por ciento) reportaron síntomas; de éstos, 292 (19 por ciento) fueron hospitalizados.

Entre las muestras obtenidas de pacientes hospitalizados, todos menos dos de las muestras de heces y todas las muestras de sangre fueron negativos para enteropatógenos comunes.

Listeria monocytogenes se aisló a partir de una muestra de sangre y de 123 de las 141 muestras de heces. El consumo de una ensalada fría de maíz y el atún se asoció con el desarrollo de síntomas

L. monocytogenes se aisló de la muestra del servicio de catering de la ensalada y de muestras ambientales recogidas de la planta de catering. Todos los aislamientos fueron Listeria serotipo 4b y se encontró que eran idénticos en análisis de ADN. Experimental contaminación de muestras estériles de los alimentos implicados mostró que L. monocytogenes creció en el maíz cuando se mantienen durante al menos 10 horas a 25 ° C.

Conclusiones

Infecciones transmitidas por los alimentos con L. monocytogenes puede causar una enfermedad febril con gastroenteritis en personas inmunocompetentes.

Listeria monocytogenes, una bacteria gram-positiva que puede crecer a temperaturas bajas, provoca varias enfermedades en humanos y animales.

En personas inmunodeprimidas, alimentos contaminados con L. monocytogenes puede causar graves enfermedades invasivas.

Pocos casos de listeriosis se han reportado en personas previamente sanas, y estos casos fueron atribuidos a la exposición a altas dosis infectivas.

Aunque la listeriosis se sabe que se transmite a través de alimentos, sólo recientemente ha comenzado a ser considerado una enfermedad gastrointestinal. A diferencia de otras infecciones transmitidas por los alimentos, que producen síntomas intestinales, la manifestación clínica de la infección con L. monocytogenes se describe generalmente como una enfermedad del sistema nervioso central, como sepsis, o como una enfermedad de tipo gripal; afecta principalmente a personas inmunocomprometidas y tiene un efecto limitado en la población general. Algunos de los episodios reportados han implicado síntomas gastrointestinales como diarrea, náuseas, vómitos y calambres abdominales, a menudo acompañada de fiebre. La ingestión de listeria fue la presunta causa de dos

pequeños brotes de enfermedad gastrointestinal. Sin embargo, sólo recientemente se ha demostrado que la listeriosis transmitida por los alimentos puede presentarse como una enfermedad gastrointestinal con fiebre.

El 21 de mayo de 1997, las unidades de salud locales de dos pueblos adyacentes (Moncalieri y Giaveno) en el norte de Italia recibieron un número inusualmente alto de informes de enfermedad febril y la enfermedad gastrointestinal entre los niños (que eran de 6 a 10 años de edad) y personal adulto los miembros de las escuelas primarias locales. El mismo día, una unidad de salud local en las cercanías de Turín recibió informes de casos similares en los estudiantes que habían comido en la cafetería de la Universidad de Turín. Las cafeterías de las escuelas primarias y la universidad fueron servidos por la misma empresa de catering. El brote recibió cobertura de la prensa nacional amplia, y en respuesta a la preocupación pública, las escuelas primarias fueron cerradas por las vacaciones de verano dos semanas antes. Para identificar el origen y la causa de la enfermedad, se realizó epidemiológicos y microbiológicos investigaciones.

MÉTODOS

Fondo

Moncalieri y Giaveno tienen una población de aproximadamente 55.000 y 6.000, respectivamente. Ambas ciudades se encuentran a 30 kilometros de Turín (población, 1,2 millones de dólares), que es la principal ciudad de la región de Piamonte, en el norte de Italia. Las autoridades de salud locales independientes son responsables de la vigilancia y prevención de las enfermedades transmisibles en las tres ciudades.

Todas las personas en las que se informó enfermedad habían comido comidas proporcionadas por una empresa de catering local, que cuenta con una plantilla permanente de 18 empleados y prepara unos 8.000 comidas al día. Manipuladores de alimentos de la empresa de catering han tomado un curso de preparación de alimentos seguros, y el gerente asegura la calidad de la comida, siguiendo las recomendaciones de la Federación Europea de la Restauración Colectiva. En concreto, las muestras de rutina de alimentos preparados se recogen todos los días antes de la distribución y se almacenaron a 4 ° C hasta que se realizan pruebas microbiológicas.

Investigación Epidemiológica

La empresa de catering nos proporcionó una lista de los alimentos que se sirven en las cafeterías de las escuelas primarias y la universidad en el día antes de la aparición de los síntomas. Debido a que la exposición común de las personas que se enfermó fue evidente, hemos diseñado la investigación epidemiológica como un estudio de cohorte. Para identificar a los estudiantes y el personal de las escuelas primarias que comieron comidas en la cafetería el 20 de mayo, se estableció contacto con las oficinas administrativas de las escuelas. Para el universidad, hemos sido capaces de rastrear sólo algunos de los estudiantes que comieron en la cafetería, contando los justificantes de pago. En general, se estimó que 2.930 personas que han estado expuestos a las comidas implicados (2.658 en las escuelas primarias y 272 en la universidad).

Durante las tres semanas que siguieron al brote, hemos intentado trazar las personas expuestas y para entrevistarse con ellos por teléfono utilizando un cuestionario estándar, que incluía preguntas sobre los temas específicos de los alimentos consumidos el 20 de mayo y de la presencia, el tiempo de aparición, y el tipo de los síntomas que se produjeron dentro de una semana después de la ingestión de la comida; fiebre se define como un cuerpo

temperatura de al menos 38 ° C, y la diarrea se define como al menos tres deposiciones blandas en 24 horas. También hubo una pregunta sobre el ingreso hospitalario. Para los pacientes que habían sido hospitalizados (en un total de nueve hospitales), se revisaron las historias clínicas para obtener información sobre las características clínicas de la enfermedad y los resultados de las pruebas microbiológicas realizadas en muestras de heces. Nosotros

entonces emparejado esta información a la obtenida a partir del cuestionario. También se entrevistó a los manipuladores de alimentos de la empresa de catering de la aparición de los síntomas y sobre los procedimientos de preparación de alimentos y se les pidió a proporcionar muestras de heces.

Microbiológico Investigación

La sangre y muestras de heces

Se revisaron los resultados de los coprocultivos realizados por los nueve hospitales. Para algunos pacientes, los hospitales también habían realizado cultivos de sangre, dependiendo de la práctica del hospital y la presentación clínica del paciente. Los hospitales inicialmente probaron las muestras de heces de Salmonella, Shigella, Clostridium, Yersinia, Campylobacter, rotavirus, astrovirus y adenovirus; después de la prueba, uno de los hospitales se congelaron las muestras para el análisis futuro. Después de una cepa de Listeria se aisló de la sangre de un paciente, todas las muestras de heces disponibles (un total de 141, que incluía los especímenes que se habían congelado y las muestras que todavía estaban disponibles a partir de pacientes) fueron probados para listeria. Cultura para la L. monocytogenes se realizó sobre una base de agar selectivo (formulación Oxford, Oxoid, Basingstoke, Reino Unido). Para la confirmación, aislamientos bacterianos fueron enviadas al Instituto Superior de Sanidad (el instituto nacional de salud de Italia).

Comida

Porque no había restos de comida en las cafeterías de las comidas que se sirven el 20 de mayo, hemos obtenido las muestras de alimentos que el cocinero había tomado ese día para las pruebas de rutina. Las muestras eran de pasta con aceite de oliva, una ensalada con atún en conserva y el maíz en conserva, y las zanahorias en juliana; todos habían sido almacenadas a 4 ° C.

También recogimos muestras de latas selladas de maíz y atún que pertenecían a los mismos lotes como los que sirven en las comidas. Los alimentos enlatados se probaron para la esterilidad, y (dada la posibilidad de que la toxicidad del maíz causada por micotoxinas producidas por mohos) que el maíz también se probó la presencia de vomitoxina, zearalenona, las fumonisinas y, con el uso de comercial ligado a enzima ensayo inmunoenzimático kits (Tenca, R y D Diagnóstico-Biotecnología, Trieste, Italia, y Ridascreen, R-Biopharm, Darmstadt, Alemania). Se analizaron todos los alimentos para los principales agentes patógenos transmitidos por los alimentos, incluyendo

L. monocytogenes. Un recuento de colonias de L. monocytogenes

se realizó en una placa de Petri con medio selectivo.

Muestras Ambientales

En la planta de abastecimiento, se utilizaron hisopos humedecidos para limpiar las superficies de trabajo, los utensilios, los sumideros en el área donde se había preparado la ensalada de maíz y el atún y las verduras había sido lavado, y los desagües de piso en la habitación donde las herramientas había sido lavada. Los hisopos fueron examinados para la salmonela, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Clostridium perfringens y Listeria monocytogenes.

Identificación de la cepa de Listeria

Cepas de Listeria se confirmaron bioquímicamente (sistema de Listeria 10,300 API, BioMérieux Italia, Florencia, Italia) y se evaluaron para la patogenicidad en ratones inmunodeficientes. Para fagotipificación y serotipificación, L. monocytogenes cepas fueron enviados al Mundo

Organización de la Salud Centro Colaborador en París y para el Centro de Referencia Nacional de Suiza en Lausana. Los aislados del ambiente, la comida, y los pacientes hospitalizados se caracterizan además por análisis macrorrestricción ADN, con el uso de fieldinversion

electroforesis en gel, campo homogéneo contorno sujetado

electroforesis, y los análisis de ADN polimórfico amplificado al azar, según lo descrito.

Contaminación Experimental de Alimentos

Para determinar las condiciones necesarias para el crecimiento de listeria, se realizó la contaminación experimental de los alimentos específicos que fueron implicados en la investigación epidemiológica (atún y maíz), usando SCOTT Una cepa (amablemente proporcionado por MP Doyle, Centro para la Seguridad Alimentaria y la mejora de la calidad de la Universidad de Georgia, Griffin) como el control. En concreto, las muestras estériles de atún y maíz fueron inoculadas por separado con los aislamientos obtenidos de pacientes L. monocytogenes y de los hisopos ambientales (aproximadamente 10 microorganismos por gramo de producto).

Los alimentos contaminados experimentalmente se incubaron a 8 °, 15 °, y 25 ° C durante 48 horas; estas temperaturas corresponden, respectivamente, a la temperatura de almacenamiento recomendada para los productos perecederos, la temperatura reconocido como peligroso para los alimentos refrigerados, y la temperatura ambiental en la zona el 20 de mayo, según ha informado el Servicio Meteorológico Nacional. A intervalos preestablecidos (0, 5, 10, y 24 horas), alícuotas de las muestras de alimentos contaminados se tomaron para el recuento de Listeria por el método de dispersión en la superficie (medio de cultivo, agar triptona soja y extracto de levadura 0,6 por ciento

[TSAYE, Oxoid]).

Análisis Estadístico

Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos ad hoc y se analizaron con el uso de Epi Info (versión 6.04b) software. La significación estadística de las diferencias entre proporciones se evaluó por medio de una prueba de chi-cuadrado, y en relación específica de alimentos

se calcularon los riesgos; Se calcularon los intervalos de confianza del 95 por ciento. Todos los valores de P reportados son de dos caras.

RESULTADOS

Investigación Epidemiológica

De los 2.930 niños y adultos que fueron expuestos

a los alimentos implicados, 2217 (76 por ciento) se trazó y entrevistó: 2.053 estudiantes de primaria, 136 miembros del personal de la escuela primaria, y 28 estudiantes universitarios. Las entrevistas se llevaron a cabo con 82 por ciento de los estudiantes de la escuela primaria y los miembros del personal que fueron expuestos. Debido a que la mayoría de los estudiantes universitarios no pudieron remontar o se negaron a ser entrevistados, logramos entrevistar a sólo el 10 por ciento de ellos y por lo tanto decidimos excluir los casos en los estudiantes universitarios de mayor investigación y análisis. No hay otros casos fuera de este brote se registraron en el mismo periodo.

De los 2.189 estudiantes de la escuela primaria y miembros del personal entrevistados, 1566 reportaron uno o más síntomas (93 adultos y 1.473 estudiantes), para una tasa de ataque del 72 por ciento. La edad media de las personas sintomáticas fue de 8,4 años para los niños y 42,2 años para el personal de la escuela. Los síntomas más frecuentes fueron dolor de cabeza (88 por ciento de los adultos y el 86 por ciento de los niños), dolor abdominal (72 por ciento en ambos grupos), y fiebre (68 por ciento de los adultos y el 86 por ciento de los niños) (Tabla 1). La fiebre y los vómitos se reportaron significativamente más frecuente en los niños que en los adultos (riesgo relativo de fiebre, 1,3; 95

intervalo de confianza por ciento, 1,1 a 1,5; y relativa

riesgo de vómitos, 1,8; Intervalo de confianza del 95 por ciento,

01.02 a 02.07). La diarrea y dolor en las articulaciones y músculos

fueron significativamente más frecuentes entre los adultos (Tabla 1). La cantidad media de tiempo transcurrido entre el consumo de la comida y el inicio de los síntomas fue de 24 horas (rango, 6 a 51), sin diferencia significativa entre niños y adultos.

Un total de 292 personas (19 por ciento de los informes

síntomas) fueron ingresados en el hospital (mediana de la duración de la estancia hospitalaria, tres días); todos eran niños. Ninguno tenía un diagnóstico de la sepsis, y no hubo muertes. La distribución de la frecuencia de los síntomas entre los pacientes hospitalizados no difirió significativamente de la de los pacientes no hospitalizados. De acuerdo con los registros médicos de los pacientes hospitalizados, la diarrea y la fiebre duraron una mediana de tres días (rango, de uno a siete). Ninguno de los pacientes hospitalizados tuvo resultados positivos para sangre en heces sueltas.

Las tasas de ataque específicas de alimentos para las dos escuelas

se muestran en la Tabla 2. Consumo de maíz-y-atún

ensalada en las cafeterías de las escuelas se asoció con una

aumento significativo del riesgo de la enfermedad (riesgo relativo: 6,19; intervalo de confianza del 95 por ciento, 4,81 a 7,98; p <0,001). El 20 de mayo, la planta de procesamiento de alimentos había preparado 2.750 porciones de ensalada de maíz y atún 18 latas de atún envasado en aceite de oliva. De acuerdo con la empresa de catering, las latas de maíz y el atún se habían abierto en la madrugada, y los contenidos se habían dejado de drenar en bandejas separadas. El maíz y el atún se mezclaron a continuación sin la adición de cualquier apósito o especias. Porciones individuales de la ensalada de maíz andtuna (aproximadamente 80 a 100 g cada uno) fueron colocados en pequeñas bandejas de plástico y se cubren con una película de plástico. Las bandejas se colocan en cajas de poliestireno, que se transportan a las escuelas, y sirvieron para el almuerzo. La

preparación de la ensalada de maíz servido en la universidad

cafetería seguido los procedimientos utilizados para la cornand-

ensalada de atún, pero la ensalada de maíz se preparó más tarde en el día y se sirven en la cena. Ninguno de los manipuladores de alimentos de la planta informó síntomas.

Microbiológico Investigación

Todos menos 2 de las 292 muestras de heces de los hospitalizados

pacientes y todas las muestras de sangre fueron

resultado ser negativo para enteropatógenos comunes;

Salmonella arizonae y S. muenchen fueron aisladas de cada 1 muestra de heces. Uno de los hemocultivos realizados 40 fue positivo para L. monocytogenes.

De las muestras de heces 141 posteriormente probados para L. monocytogenes, 123 (87 por ciento) se encontraron para ser

positivo. De los 12 cultivos de muestras de heces de los manipuladores de alimentos, 1 fue positivo para L. monocytogenes.

De las 45 muestras ambientales recogidas en el

planta de catering, 3 fueron positivos para L. monocytogenes (1 desde el desagüe del lavabo, donde se manejaron los vegetales,

1 de los desagües del fregadero donde se lavan los utensilios, y 1 de la superficie de trabajo, donde se prepararon las comidas).

Las muestras tomadas de las latas no utilizados sellados de maíz y atún fija almacenada en la planta se encontró que eran estériles. Las pruebas de detección de micotoxinas fueron negativos. La muestra de laboratorio de la ensalada de maíz y atún arrojó una alta carga bacteriana de L. monocytogenes (más de 10 unidades formadoras de colonias [UFC] por gramo), pero ninguno de los otros agentes patógenos o micotoxinas para los que hemos probado se detectaron. Se llevaron a cabo otras pruebas microbianas; el recuento de placa aerobia mesófila, el recuento de Enterobacteriaceae, y el recuento de clostridium sulfito reductor produjo cargas bacterianas de más de 10 CFU por gramo, 6¬103 CFU por gramo, y menos than100 CFU por gramo, respectivamente.

Las cepas aisladas de pacientes hospitalizados y de los manipuladores de alimentos, la cepa aislada de la comida, y las cepas aisladas a partir de muestras ambientales pertenecían al tipo serogrupo 4b, que no es tipificable fago. Todas las cepas fueron positivos en las pruebas de patogenicidad en ratones inmunodeficientes. En la comparación de ADN, las cepas de los seres humanos, los alimentos y el medio ambiente fueron indistinguibles (Fig. 1): las enzimas de restricción SmaI, SalI, ApaI, AscI, NotI, y el ADN polimórfico amplificado al azar dio perfiles de ADN idénticos.

El experimento demostró que la inoculación de los granos de maíz apoyaron el crecimiento de L. monocytogenes si se mantiene a 25 ° C. Después de 10 horas a esta temperatura, la carga bacteriana era notablemente alta (más de 106 CFU por gramo). En las otras temperaturas ensayadas (8 ° C y 15 ° C), no se observó crecimiento de la cepa del brote durante un periodo de siete días. La curva de crecimiento de listeria en el maíz experimentalmente contaminada (pH, 6,3; cloruro, 1,5 por ciento de sodio) se correlacionó bien con la curva de crecimiento predijo con el uso de software de modelado (Patógenos programa de modelado, la versión 5.1, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos, Filadelfia).

DISCUSIÓN

Investigamos un gran brote de gastroenteritis no invasiva y la fiebre causada por L. monocytogenes.

El papel etiológico de L. monocytogenes fue demostrado por tanto microbiológica y los hallazgos epidemiológicos. Aunque no todos los especímenes clínicos fueron

la prueba de la listeria, el único agente patógeno detectado en las muestras clínicas y en el epidemiológicamente implicado

comida era listeria serogrupo 4b, que no fue fago tipificable. Las tres pruebas para subtipificación molecular que se utilizaron para analizar las cepas aisladas mostraron que todos los casos de enfermedad no invasiva y un caso de enfermedad invasiva (en la que la sangre fue positivo para listeria) fueron causados por el mismo clon. Debido a que ningún otro agente microbiológico o tóxico causante fue identificado y porque, como medida de lo que éramos capaces de determinar, las cepas aisladas de alimentos, el medio ambiente, y los pacientes hospitalizados eran idénticos, todos los casos en el brote se pueden atribuir a la contaminación de granos estériles enlatados de maíz con listeria.

La contaminación experimental mostró que estéril

granos de maíz enlatados sostenido el crecimiento de bacterias

a partir de aislados clínicos hasta que se alcanzó una alta carga después de 10 horas a temperatura ambiente. Por lo tanto, dada la alta temperatura ambiente, la contaminación cruzada de la ensalada de maíz y atún de otros alimentos no tratados a través del uso de los mismos utensilios fácilmente podría haber ocurrido si la ensalada había sido preparado y dejado fuera a temperatura ambiente muchas horas antes de que fuera servido, si el tiempo necesario para preparar la ensalada era más de lo normal, o ambas cosas. Es posible que se produjo la contaminación cruzada, porque listeria es capaz de persistir en áreas específicas (por lo general frío, zonas húmedas en las plantas de procesamiento de alimentos) mediante la adhesión a las superficies y la formación de biopelículas que son resistentes al tratamiento biocida. Además, la probabilidad de contaminación cruzada puede ser aumentado por la percepción manipuladores de alimentos de que el riesgo asociado con los alimentos estériles es baja. En nuestro estudio, el papel del manipulador de alimentos infectados no se pudo determinar, debido a la ausencia de síntomas reportados, pero creemos que su

la infección se debió al hecho de que había comido la

implicados alimentos y que él no era la fuente de la infección.

Nuestra investigación confirma que la L. monocytogenes

sólo requiere un breve período de incubación (24 horas) para causar una enfermedad con síntomas gastrointestinales y

la fiebre. Salamina et al. y Dalton et al. períodos más cortos de incubación reportados (18 horas y 20 horas, respectivamente), mientras que Miettinen et al. informó un período más largo (28 horas). Sin embargo, las diferencias en la duración de la incubación y en la proporción de casos que sean invasivos pueden depender de la dosis específica o tensión, o pueden reflejar alguna variación individual desconocido en la susceptibilidad para el microorganismo.

Sin embargo, la consistencia de los síntomas reportados

en este brote, junto con la alta tasa de ataque,

sugiere que las características de la cepa específica

tener un papel importante en el cuadro clínico.

Nuestros resultados ponen de relieve que la listeriosis transmitida por los alimentos en personas inmunocompetentes no es infrecuente y que la listeriosis se debe considerar en el diagnóstico etiológico de la fiebre y la enfermedad gastrointestinal. Para aumentar la probabilidad de que listeria que está presente serán detectados, enriquecimiento en frío (una técnica para mejorar el crecimiento de bacterias psicrófilos selectivamente) puede utilizarse durante el procesamiento de muestras de heces. En muchas partes del mundo, las fuentes oficiales de información probablemente subestiman la verdadera carga de enfermedad atribuible a la listeria. Por ejemplo, en los Estados Unidos, sólo desde 1000 hasta 2000 los casos se reportan cada año, y en Italia, un promedio de 32 casos por año (0,6 casos por millón de habitantes) fueron reportados 1991-1997.

El brote que estudiamos tuvo un efecto grave en términos de los costos de salud, como consecuencia del elevado número de ingresos hospitalarios y el gran número de ensayos realizados. El brote también tuvo un efecto importante en términos de interés público, que se ve reforzada por la corta edad de la mayoría de los pacientes.

Sin embargo, esta carga se podría haber evitado.

Contiene los riesgos asociados con la contaminación de los alimentos con listeria y otros patógenos alimentarios es de crucial importancia para la seguridad en la preparación de alimentos, en especial para los alimentos preparados en grandes operaciones de restauración y de los alimentos listos para el consumo. Plantas Foodprocessing han abordado el problema mediante la adopción del esquema de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control.

La presente investigación confirma que los procedimientos encaminados a la contaminación con listeria que contiene pueden prevenir no sólo los casos de enfermedades invasivas en pacientes inmunocomprometidos, sino también a grandes brotes de enfermedad febril gastrointestinal en personas inmunocompetentes