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Sociedad Boliviana de Pediatría


ARTICULO ORIGINAL

APOYO SANITARIO INTERDISCIPLINARIO EN EDUCACION INICIAL

Interdisciplinary sanitary help in initial education

Dra. María Laura Michelini*, Dra. Sylvia Rodríguez*, Ps. Stella Montiel*,

Dr. Gustavo Borthagaray*, Ps. Teresita Arce*, Dra. Lucía Bolasco*,

Prof. Adj. Dr. Gonzalo Giambruno*.

Resumen

Realizado en centros de educación inicial de ANEP del Departamento de Canelones, Jardines Privados de Montevideo - Uruguay.

Objetivos: Optimizar las potencialidades de cada niño, a través de:

1) Detectar alteraciones del normal desarrollo (visión, audición, nutricional, habla, bucal, algunos aspectos del área psicomotriz) en preescolares presuntamente sanos.

2) Sensibilizar, capacitar a padres y maestros, en la importancia de la detección, diagnóstico y tratamiento de las alteraciones.

Metodología:

1) Se realizó un corte transversal mediante técnicas de screening, a niños del nivel de 4 años: 400 de jardines de ANEP, de niveles socioeconómico y culturales bajo y medio; y 120 de jardines privados de nivel alto. Los niños con alteraciones se derivaron a los servicios de salud correspondientes

2) Se realizaron talleres de capacitación y sensibilización con padres y docentes en 15 meses entre 1995 y 1996 con evaluación de los niños. El 14% del nivel bajo y medio y el 31% de nivel alto, no necesitaron derivación u orientación.

Derivaciones: Los niveles medio y bajo se comportaron en forma similar, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en sus resultados. Sí con respecto al nivel alto en: visión, habla, salud bucal, y en la derivación a pediatra en el área psicomotriz. Resultados de los talleres: con docentes participaron el 61%, con

http://www.bago.com.bo/sbp/revista_cono/html/apoyo_sanitario.html (1 de 40)06/10/2005 11:07:32 p.m.

http://www.bago.com/Bolivia/html/iblduo.html


padres el 35%. Más del 95% de padres y docentes manifestaron su satisfacción con el proyecto y las actividades.

Conclusiones: Los primeros años en la vida del niño son decisivos en la formación y el desarrollo de la inteligencia, la personalidad y el comportamiento social. La adopción de conductas intervencionistas de anticipación y prevención favorece el normal desarrollo y maduración. Por esto la importancia de realizar este tipo de despistaje a nivel masivo en la etapa preescolar Fundamentalmente en la población más pobre siendo el compromiso de padres y docentes fundamental para lograrlo.

Rev. Soc. Bol. Ped. 1999; 38 (Supl. 1): S68-S86: preescolares, prevención, educación para la salud.

Abstract

This project was carried out at Preschool Education Centers of Public Education National Administration, from Canelones department, and Private Colleges from Montevideo, Uruguay. Objetives: Get better development of children natural potencialities:

1) Application of screening tests for detection of development disturbs at a normal population of preschool children (vision, audition, nutrition, oral health, speak, and selected aspects of the psychomotor development).

2) Sensibilization and education to parents and teachers, about the importance of the early detection, diagnosis and treatment of development disturbs.

Methodology:

1) Transversal cut and application of screening technics to a population of 400 children (4 years), from middle and low social-economic and cultural level, and 120 children from high level (private colleges). The children detected with clear disturbs were proceeded for positive diagnosis to health Centers.

2) Work meetings to sensitize and educate parents and teachers.

Results:

1) Childrens evaluation: without derivation to diagnosis or orientation 14% children from middle and low level, 31% children from high level.

2) Work meetings with parents and teachers: the satisfaction rate with the project and activities was emphasized by 95%.

Conclusions: At normal and presumptively healthy population of 4 years children, a very important number of development disturbs not detected was found, this percentage is higher at middle and low social-economic and cultural levels. The adoption of strategies of prevention and interventionism is a sine qua non condition to



early detection and diagnosis, as well as parents and teachers committement.

Rev. Soc. Bol. Ped. 1999; 38 (Supl. 1): S68-S86: preschool, prevention, health education.

*Centro Integral Infantil Multidisciplinario (CIIM) organización no gubernamental de Montevideo Uruguay.

Introducción

Se considera que la etapa preescolar en la vida del niño, puede denominarse desde el punto de vista de la salud integral como «edad abandonada». Esta denominación se basa en el hecho que, fundamentalmente a partir del primer año de vida disminuyen las acciones directas de salud regulares, lo que dificulta conocer, corregir y estimular la maduración psicomotriz, neurosensorial, del lenguaje y el crecimiento del niño.

La etapa preescolar es crucial en el desarrollo del niño ya que los primeros años son decisivos en la formación y el desarrollo de la inteligencia, la personalidad y el comportamiento social y donde los impactos negativos diferenciales se viven más agudamente(1). Se puede definir al desarrollo como el conjunto de fenómenos en un proceso dinámico de organización sucesiva de funciones biológicas, psicológicas y sociales en compleja interacción cuyas estructuras se modifican de acuerdo a las experiencia vitales(2,3).

La atención preescolar es una necesidad social y cultural de todos los hogares en especial de los hogares más pobres y de menor instrucción. La participación en programas de educación inicial pueden mejorar la disposición y la aptitud del niño para la escuela. Otros efectos beneficiosos incluyen la matrícula escolar oportuna, reducción de la tasa de repetición, de deserción escolar y mejor rendimiento académico(1). Los grupos que tradicionalmente son más desfavorecidos, niñas, niños rurales y niños pobres reciben los efectos más beneficiosos. La participación paterna fortalece la repercusión positiva de estos programas; las actividades relacionadas con la salud y la nutrición tienen un efecto positivo en el crecimiento físico, las capacidades cognocitivas básicas, la disposición y la socialización en el aula(4). A nivel internacional (Estados Unidos, Francia, Japón) la salud escolar es un área de crucial impacto para la salud infantil. La escuela y su comunidad, son la clave de los esfuerzos de la promoción en esta área(5). Mediante la educación a los padres y la atención temprana a los niños, los costos de atención en salud pueden reducirse con medidas preventivas que disminuyen la incidencia de enfermedades y accidentes(1). Un recurso para ampliar el acceso a los servicios de salud de poblaciones mal atendidas son los servicios integrados de salud escolar(5).

La educación debe tener dentro de sus objetivos favorecer el desarrollo neurosensorial, por medio de la estimulación de la visión, audición, y desarrollo psicomotriz. Esto prepara al niño para seleccionar, integrar, analizar y sintetizar el mundo que lo rodea a través de la información que lo integre con el medio, la familia y la sociedad(5).

Diferentes trabajos jerarquizan la importancia de detectar alteraciones en las funciones neurosensoriales, del habla y psicomotriz, en etapas previas al inicio escolar



o en los primeros años de la misma. Se fundamenta este interés en la posibilidad de lograr un mejor rendimiento escolar(3-10).

Se considera viable realizar esta evaluación en poblaciones de niños sanos con presunta indemnidad intelectual, porque la participación activa es un requisito indispensable, para obtener resultados fidedignos(11). Por esta razón consideramos el lugar más adecuado para realizarla, los Centros de Educación Inicial convencionales.

Dentro de este marco conceptual, (promoción de salud en centros de educación inicial) en uno de los trabajos efectuados por el equipo que realiza la presente investigación, y que antecede a ésta, se realizó la valoración con metodología de screening en diferentes áreas de salud y desarrollo de un grupo de preescolares presuntamente sanos, de 3 a 5 años con cobertura médica asistencial adecuada(12). Dentro de los resultados encontrados, destacamos los siguientes porcentajes de alteraciones: screening de visión: 15%, screening de audición: 9%, control de salud bucal:54%, screening del habla: 54% y screening de algunos aspectos del área psicomotriz: 35%. Lo jerarquizable es que en la mayoría de los casos estas habían pasado desapercibidas a nivel familiar, a nivel de los controles sanitarios, y de la propia institución educativa. Esta primera investigación se realizó en un nivel socioeconómico cultural medio, los resultados encontrados llevan a plantear: ¿qué sucede en otros medios socioeconómico y culturales?

En el Uruguay la tasa de natalidad (datos del IV censo nacional de población y vivienda de 1985) es de 1,4; con diferencias significativas por tipo de hogar. En Montevideo es de 2,5% para hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI), y de 1,2% para hogares con necesidades básicas satisfechas (NBS). Asimismo el 40,9% de los hogares con NBI tiene por lo menos un niño entre 1 y 5 años de edad, mientras en los hogares con NBS es solamente el 16%. En un trabajo reciente la economista Alicia Melgar relata que el 28% de los menores de 14 años en Montevideo y el 47% en el interior del país viven por debajo de la línea de la pobreza. Asimismo la relación niño/hogar en el tramo 0 a 13 años es de 1,44 en el estrato de menores ingresos, mientras que en el superior es de 0,3913. Lo anterior indica que los niños en nuestro país son integrantes mayoritarios de hogares que se ven privados de satisfacer sus necesidades básicas, por lo cual son más vulnerables en su crecimiento y desarrollo en una etapa en la que el estímulo (afectivo, materno, del medio ambiente, etc.) es un elemento fundamental para lograrlo.

En el año 1993 CEPAL publicó un informe sobre Enseñanza Primaria y Ciclo Básico de Educación Media en el Uruguay donde se presentan datos sobre la tasa de repetición escolar en las Escuelas Públicas de nuestro país. En él se constata que a pesar de la sensible disminución de la tasa de repetición en las Escuelas Públicas, desde 1963 a la fecha en que se realizó el estudio, en porcentajes globales (de 25 a 9,6%), el mayor índice de repetición se ubicaba en primer año escolar (19,8%)(14). De acuerdo a datos de Enseñanza Primaria este índice para el año 1995 en primer año escolar fue de 21,59 y a nivel nacional el global de repetición es de 11,69%. El fracaso escolar, tanto por desconocimiento o ignorancia, como por su diagnóstico tardío o por enfoques parciales, pueden producir entre otras cosas, la marginalización del escolar, que se constituye en un factor de riesgo social juvenil (transgresiones, violencia, drogadicción, etc.)(2).



Sin duda el fracaso escolar, responde a una multiplicidad de factores de índole psicosocial, económica, y de política educacional, que exceden al cometido de esta presentación; pero también a condiciones propias de cada individuo, y dentro de ellas seguramente también a alteraciones del desarrollo de los niños, que han pasado inadvertidas en etapas tempranas. Dentro de éstas: alteraciones del sistema nervioso periférico (visión y audición); afecciones neurológicas (retardo mental, alteraciones del lenguaje); afecciones médicas generales (desnutrición, enfermedades crónicas); afecciones del normal desarrollo neuropsíquico (factores ambientales, conflictiva emocional)(2-15).

De acuerdo a los datos precedentes detectamos un problema: hay un sector de la población preescolar que presenta alteraciones de su normal desarrollo, que de no ser diagnosticadas y tratadas precozmente pueden constituirse en alteraciones permanentes difíciles de revertir y que incidirán seguramente en su desempeño escolar y su inserción social.

Consideramos que la intervención a través de este tipo de valoraciones favorecerá la corrección temprana de las alteraciones halladas, facilitando las bases adecuadas para el desarrollo de las máximas potencialidades de cada niño; anticipando la intervención temprana tendiente en algunos casos a evitar la fijación del trastorno, en otros a suprimir la etiología del mismo o a crear medidas acordes a los handicaps detectados.

Objetivo

Lograr el máximo de las potencialidades de cada niño de forma de optimizar el rendimiento escolar y la inserción social.

Objetivos específicos:

a)Evaluación y seguimiento en niños preescolares de diferentes niveles socioeconómico - culturales, de importantes áreas de la salud y el desarrollo. Estas áreas son: visión, audición, el habla, salud bucal, nutrición y algunos aspectos del área psicomotriz.

b)Capacitación y sensibilización a padres y docentes en las pautas de desarrollo normal del niño preescolar y factores de riesgo, fomentando la consulta precoz y el cumplimiento de los tratamientos que eventualmente se pudieran instituir.

Material y métodos

El diseño de la presente investigación es un estudio prospectivo, transversal, observacional, y descriptivo. Las técnicas de screening que se aplican son reconocidas nacional e internacionalmente y han sido validadas por su utilización en las diferentes áreas en que se aplican: pediatría, psicología y odontología.

Se solicitó a los padres el consentimiento expreso y escrito para la participación de los niños en la presente investigación. Se presentó el proyecto a las autoridades de



ANEP, quienes dieron su consentimiento y aprobación, para poder realizarlo en los Centros de Apoyo sanitario interdisciplinario en Educación Inicial de dicha entidad en el Departamento de Canelones. Asimismo a los directores de las instituciones de los centros privados de Montevideo. Interesa aclarar que la participación de los padres y los docentes en las actividades que se presentan fue totalmente honoraria y voluntaria.

I Hipótesis planteadas y líneas de indagación

1) Existen alteraciones del normal desarrollo en los niños del nivel de 4 años de jardines de infantes en las áreas de: nutrición, el habla, salud bucal, audición, visión y psicomotriz.

2) Estas alteraciones se presentan en niños supuestamente sanos, de todos los niveles socioeconómicos.

3) El nivel socioeconómico es factor de riesgo en la frecuencia para ciertas áreas: nutrición, salud bucal, habla, desarrollo psicomotor.

4) Se encuentran asociación de alteraciones con mayor frecuencia: -en el habla y la audición; -en el habla y maloclusiones dentarias; -en el habla con indicadores emocionales significativos; -en el habla y alteración psicomotriz, en nivel socioeconómico bajo; -en la necesidad de utilizar el optotipo infantil para valorar la agudeza visual, en aquellos niños con alteraciones a nivel psicomotriz; -estado nutricional y desarrollo psicomotriz-.

5) Los talleres para la capacitación de padres y docentes sensibilizará e inducirá a la consulta y derivación oportuna y precoz.

Líneas de indagación: Asimismo nos planteamos las siguientes interrogantes:

Con los docentes y los centros educativos:

¿cuál será el impacto de los talleres de capacitación en los docentes?

¿cómo será su participación y desempeño en el trabajo conjunto con el equipo de salud en los talleres?

¿existirán diferencias entre la aceptación de los docentes de jardines de diferente nivel socioeconómico, con respecto a los de jardines públicos y privados?

¿de qué forma evaluarán como docentes el programa en su conjunto?

Con los padres:

¿Cuál será el impacto de los talleres de capacitación?



¿los padres de los niños que presenten alteraciones, aceptarán las derivaciones?

¿Cómo evaluarán los padres el programa en su conjunto y sus diferentes etapas?

II Integración del equipo de trabajo.

La coordinación general de la investigación y asesoría de la misma, fueron ejercidas por pediatras. En todas las etapas de la investigación participa un equipo de profesionales con 11 años de experiencia en trabajo conjunto con preescolares, conformado por pediatras, psicólogos y odontopediatra. Los auxiliar de investigación para la aplicación de las técnicas screening (residentes de pediatría, psicología, odontología y enfermería universitaria) se seleccionaron y capacitaron para ello. En los talleres de capacitación con padres y docentes participaron: fonoaudiólogos, otorrinolaringólogo, psicomotricista, nutricionista, maestra especializada en trastornos del aprendizaje. En la etapa de formulación, elaboración de resultado e informe final participó un licenciado en sociología así como estadígrafos, en el diseño de la muestra análisis estadístico de los resultados.

III Muestra

La información disponible, las posibilidades materiales, financieras y de personal, la cobertura, el alcance y los objetivos de la investigación han conducido a la elección de una muestra cuyas característica se describen a continuación.

Marco muestral:

La Inspección de Educación Primaria dispone de listados de los jardines de infantiles de dicha institución en el Departamento de Canelon (interior del país), con los datos de ubicación, número de grupos por cada jardín y número de niños en cada uno de esos grupos. Estos datos evidenciaron que población a muestrear en el año 1995 era de 1 293 niños.

Por su parte el Instituto Nacional de Estadística cuenta con información detallada sobre el porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfecha (NBI) en diferentes áreas geográficas de localidad de Canelones. Necesidades Básicas Insatisfecha (N.B.I.): las necesidades básicas se pueden definir como «el conjunto de requerimientos psico-físicos y culturales cuya satisfacción constituye una condición mínima necesaria para el funcionamiento y el desarrollo de la vida humana en sociedad». La metodología consiste en definir las necesidades básicas en la sociedad en estudio, construir los indicadores y definir un nivel mínimo de satisfacción de esas necesidades. En América Latina los indicadores comúnmente usados se vinculan con: 1) materiales predominantes en las viviendas, 2) hacinamiento, 3) abastecimiento agua potable, 4) disponibilidad de servicio sanitario 5) nivel educativo alcanzado por los menores y 6) nivel educativo del jefe del hogar(16). Se define como hogares con necesidades básicas satisfechas a aquellos que logran satisfacer todos los indicadores mencionados.

Diseño utilizado:



Se realizó un muestreo probabilístico, estratificado y sistemático, de los grupos de niños de los diferentes jardines de infantes. De acuerdo al proyecto inicial, para diferenciar los niveles socioeconómicos de los hogares de los niños que concurren a los jardines de infantes se utilizó el índice de NBI sobre los datos definitivos del Censo de Población y Viviendas de 1985, último censo del que se tenían datos al inicio de la presente investigación.

Tamaño de la muestra:

El cálculo se realizó de forma que permitiera estimar el porcentaje de las alteraciones del desarrollo y de la salud en los niños con un alto nivel de precisión y confianza en cada uno de los estratos formados.

Para seleccionar la muestra se ordenaron, en cada uno de los estratos a todos los jardines de infantes de acuerdo al NBI, especificando el número de grupos y el número de niños.

Con la finalidad de que todos los niños de un estrato tuvieran la misma probabilidad de ser seleccionados, se calculó la media del número de alumnos por grupo y luego se seleccionó, mediante muestreo sistemático, la cantidad de grupos necesarios para cubrir el número de niños deseado.

En base al índice de NBI se debían clasificar los jardines de acuerdo a tres estratos:

a) Estrato I (nivel socioeconómico bajo): estrato formado por jardines cuya ubicación está en un área geográfica con un índice de NBI no menor al 20%.

b) Estrato II (nivel socioeconómico medio): estrato formado por jardines cuya ubicación está en un área geográfica con un índice de NBI comprendido entre el 5% y el 19,9%.

c) Estrato III nivel socioeconómico alto): estrato formado por jardines cuya ubicación está en un área geográfica con un índice de NBI menor del 5%.

Debido a que no existe en el Departamento de Canelones ningún jardín de infantes que esté ubicado en un área geográfica con un índice de NBI menor al 5% no se pudo formar el estrato III en Canelones. Se encuestó entonces a 121 niños del Departamento de Montevideo cuyas áreas geográficas de los jardines de infantes a los que asisten cumplen con ese nivel de NBI.

La muestra quedó definida por 520 niños asistentes al nivel de 4 años de jardines de infantes. La población seleccionada es de 3 niveles socioeconómicos culturales diferentes, de la capital y del interior del país, de manera que los resultados sean representativos de lo que sucede en la población de niños de este grupo etario presuntamente sanos a nivel nacional. En el estrato 1 se evaluaron a 171 niños, en el estrato II a 228 y en el estrato III a 121 niños.



Localidades del Departamento de Canelones donde se encuentran los jardines seleccionados en la muestra: Ciudad de Canelones, Progreso, Las Piedras, Santa Lucía, Carrasco Sauce, Pando, San José de Carrasco, Tala.

Barrios de Montevideo donde se encuentran los jardines seleccionados en la muestra: Pocitos, Punta Carretas y Carrasco

IV De las actividades realizadas con niños, padres y docentes

1) Detección de alteraciones de la salud

Actividades relacionadas con la aplicación de técnicas de evaluación:

-Aplicación de cada uno de los screening.

-Evaluación de resultados de los screening aplicados.

-Derivación de los niños que presentan alteraciones.

Se realizó una evaluación de áreas claves del desarrollo: visión, audición, habla, salud bucal, nutrición y algunos aspectos del área psicomotriz, en una población de 520 niños del nivel de 4 años, presuntamente sanos asistentes a centros de educación inicial y de niveles socioeconómico culturales diferentes. Entendemos por evaluación, la detección-tamizaje, a través de la metodología de screening, que nos permite identificar una población de riesgo, que será referida a las intervenciones diagnosticas pertinentes. Para que una alteración sea sometida a screening deben cumplirse ciertos criterios: 1) las alteraciones deben ser importantes, deben causar o mortalidad o morbilidad o sufrimiento sustancial; 2) el procedimiento de screening debe ser seguro, aceptable, simple, fiable, válido, razonablemente bajo en costo y practicable; 3) el tratamiento a realizar debe ser eficiente, disponible, accesible y seguramente mejor que el tratamiento tardío(17,18). La validez del screening debe presentar: sensibilidad y especificidad.

Esta evaluación se realizó en los mismos centros a donde concurren los niños. Los screening los administró el equipo de salud, conformado por pediatras, psicólogos, odontólogo y auxiliares de investigación adiestrados por los especialistas, en cada área que se evaluó y supervisados por los primeros. Se concurrió a los jardines de infantes, para la aplicación de las técnicas, en su horario habitual. Estas se realizaron en un medio en el que el niño habitualmente se desempeña, y con sus pares, lo que en general facilita su necesaria participación, frente a las diferentes actividades que se les propusieron. Se jerarquiza que las actividades se plantean con una modalidad lúdica, por lo que generalmente la colaboración es espontánea.

Se recabó en cada niño: la ficha patronímica, los resultados de las técnicas, y los datos aportados por la maestra encargada de grupo sobre la evolución del desarrollo. Con estos datos se comenzó la etapa de valoración integral por parte del equipo. Recordamos que se trata de una población que se encuentra en una etapa temprana



de su desarrollo, por lo cual, cierto porcentaje de las alteraciones detectadas por los screening, corresponderán a patologías constituidas, otros a inmadurez del desarrollo o desviaciones de la normalidad, que requerirán por el momento, el seguimiento de su evolución.

Luego de realizar la evaluación individual e interdisciplinaria de las técnicas administradas para cada uno de los niños se efectuó la devolución por escrito a los padres. En esta devolución se sugirieron las consultas con los profesionales que se consideraban adecuadas. Los especialistas de los sistemas de salud de los que los niños son tributarios, son los encargados de realizar los diagnósticos e instituir los tratamientos.

Material y métodos de los screening aplicados

Screening de vision:

Examen semiológico del ojo; Test de Hirschberg; Cover Test o Test del pantalleo19.

El screening de visión busca detectar ambliopía, errores de refracción, alteraciones oculares que puedan condicionar déficit visual futuro (estrabismo), y enfermedades oculares congénitas, traumáticas, o malignas (cataratas, retinoblastoma).

Valoración de la agudeza visual: se valora a través de un Test direccional: E. de Snellen(20,21). En aquellos casos en que el niño no logra adaptarse a este optotipo convencional, se ofrece la alternativa del optotipo infantil con figuras.

Criterios de derivación: toda alteración en la semiología ocular, alteración en el paralelismo, disminución de la agudeza visual: visión menor a 8/10 en uno de los ojos o diferencia entre ambos mayor de 2/10.

Screening de audición:

Semiología de anatomía auricular.

Para la valoración de la audición se utiliza metodología no instrumental, explorándose ambos oídos independientemente, mediante acumetría fónica(22).

Criterios de derivación: Todo niño que presente desde un rendimiento dudoso hasta uno francamente alterado tanto uni como bilateral, es derivado.

Control de salud bucal:

Semiología de la cavidad oral.

Material utilizado: examen con fuente de luz natural, espejos descartabas, sin secado previo de dientes, antes de la merienda(23).



Criterio de derivación: los niños en los que se detectan caries y/o maloclusiones. Se realizó orientación en los que presentaban paradenciopatías y/o placa bacteriana

Screening del habla:

Aplicación de un fonemograma que incluye los fonemas que son utilizados en nuestro idioma.

Criterios de derivación: el niño con dislalias múltiples es derivado. Los niños con dislalia simple (dependiendo de que fonema esté involucrado) se considera como población de riesgo para su seguimiento, o se realiza la derivación en el caso de algunas dislalias simples como erre fuerte en mayores de 5 años y seseo a partir de los 4 años.

Screening psicomotriz

Pretendemos una aproximación a la valoración del desarrollo del niño, en forma indirecta, a través del interrogatorio de la ficha docente; en forma directa a partir del desempeño del niño en la administración de diferentes técnicas.

Aplicación de técnicas de evaluación perceptivo motriz: coordinación óculo manual (praxias constructivas o visuoespacial) y evaluación de la motricidad fina.

a) Prueba de, Aevolución de la conducta de copia de las figuras geométricas en el niño@, es una prueba perceptivo motriz, creada y estandarizado en nuestro país por los Dres Mendilaharzu, Delfino y Sapriza(24).

b) Prueba gráfica de la organización perceptiva para niños de 4 a 6 años, adaptación de Hilda Santucci(25).

Estas técnicas exploran la percepción, la manipulación de las relaciones espaciales, la capacidad de integración y reproducción gráfica. Según Koppitz(26) el Test guestáltico vasomotor de Bender (de la propuesta de Hilda Santucci es una adaptación para preescolares) puede detectar déficit en la organización perceptiva. La realización del test implica un proceso visomotor complejo que incluye cuatro fases definidas: percepción del Test, comprensión de lo que se percibe, conversión de la percepción en un acto motor elaborado y el acto motor mismo. Su realización pone en juego relaciones espaciales, y supone un adecuada percepción e integración con la capacidad de reproducción gráfica. Esta técnica en cuanto implica la percepción y reproducción de figuras guestálticas, estaría determinada -según Bender- por principios biológicos de acción sensorio motriz, que varían en función del patrón del desarrollo, nivel de maduración de cada individuo, y su estado patológico funcional, y orgánico.

Aplicación de técnicas que evalúan aspectos afectivos del desarrollo del niño. Test de la familia(27,28).



Para seleccionarlo se tuvieron en cuenta: 1) el logro de la realización de la figura humana como capacidad de representación simbólica 2) ubicación dentro de la familia y el contexto social, interacciones correspondientes y tipo de vínculos explicitados a nivel gráfico y verbal.

Apreciación de la maestra encargada del grupo en relación al desempeño motriz de cada uno de los niños, el seguimiento que realiza el maestro, aporta observaciones longitudinales que son de gran valor presuntivo. Se utilizó una ficha docente, que investiga: disposición para el aprendizaje (interés manifestado por el niño, nivel atencional, capacidad mnésica); habilidades y destrezas (praxias del vestir, correr, saltar, trepar; pinza para el lápiz, plegado, manejo de puzzle y uso de tijeras); expresión gráfica (evolución de la figura humana); área socioafectiva (relaciones con el maestro, con los compañeros, con la institución educativa).

Criterios de derivación: dentro de esta área privilegiamos para su derivación, la valoración de los aspectos esencialmente sensorio motores, en cuyo caso se deriva al pediatra que considerará la oportunidad de la consulta con neuropediatra; los aspectos inicialmente ligados a alteraciones de índole afectiva donde se prioriza la orientación psicológica.

Criterios de derivación en cuanto a las técnicas: prueba de recortado: por la alteración en el desempeño en esta prueba, no se realizaron derivaciones ya que no se había introducido como herramienta de trabajo en los jardines de ANEP. Sus resultados se evalúan conjuntamente con las técnicas que investigan la coordinación psicomotriz.

Se realizó una valoración global de todos los ítems enunciados en este screening, contemplando por un lado las pruebas específicamente evolutivas, («evolución de la conducta de copia de las figuras geométricas» y la prueba gráfica de la organización perceptiva para niños de 4 a 6 años) integrándolas conjuntamente con los datos aportados por la ficha docente.

Para realizar la derivación a pediatra, los resultados de las pruebas de Santucci y de Mendilaharsu, deben presentar un desfasaje mayor de un año con respecto a su edad cronológica. En los casos en que sólo una de estas técnicas se encontró descendida, no se planteó derivación en ésta área. En esta derivación la ficha docente juega un rol preponderante. En aquellos niños con evaluaciones dudosas por parte de las técnicas o de la ficha docente se optó por un seguimiento docente prudencial para una derivación más oportuna. Los datos relevantes de la ficha docente (presencia de alteraciones sintomáticas francas, alteraciones conductuales significativas, o dificultades relevantes en la disposición para el aprendizaje), puede determinar, la derivación a orientación psicológica, o eventualmente el seguimiento docente en esta área.

Test de Familia:

Se consideró oportuno realizar una orientación psicológica en: a) aquellos niños con producciones irreconocibles, con alteraciones importantes en su integración gráfica, o



representadas con una integración correspondiente a niveles evolutivos más primitivos (evaluación de Goodenough(29)), b) asimismo los niños que presentaron producciones con vínculos especialmente agresivos, historias o gráficos, en los que se jeraquizaban los aspectos terroríficos, abandónicos o de marcada inhibición emocional, con indicadores emocionales significativos o muy significativos en relación a su edad cronológica.

Valoracion nutricional

En el presente estudio se realizó la valoración nutricional inespecífica de los niños, a través de medición antropométrica, las cuales una vez obtenidas se compararon con las tablas de referencia de las variables de peso/edad, talla/edad y peso/talla del National Center Health Statistics (NCHS)(30).

a) Valoración del peso: mediante balanza de palanca standard con una aproximación de 100 g.

b) Valoración de talla con pediómetro metálico vertical con una aproximación de 0,01 m.

c) Criterios de derivación: Una vez obtenidos los percentiles a los que corresponde en cada niño las variables elegidas, se efectuó la derivación de acuerdo a los resultados. En el caso de la presente valoración en un corte transversal, se aconseja la derivación de los niños que estén por debajo del percentil 10 o por encima del 90 para su estudio(31,32). Peso/edad y peso/talla menor al percentil 10 y mayor del 90.

Talleres de capacitación de padres y docentes:

Se llevaron a cabo talleres de capacitación, intercambio e información con padres y docentes de los niños seleccionados en la muestra, sobre el desarrollo normal del niño preescolar; factores de riesgo que justifiquen la consulta precoz; promoción y pautas de educación para la salud sobre los temas que los participantes plantearon. La metodología que se propuso tuvo como eje central el trabajo grupal a través de talleres respetando los tiempos y las necesidades de cada comunidad. La propuesta realizada se sustenta en tres premisas básicas: a) Conocer y aprender en libertad. b) Conocer y aprender con autonomía. c) Conocer y aprender junto con otros(33).

Actividades:

- Talleres de capacitación y educación para la salud con padres.

- Talleres de capacitación y educación para la salud con docentes

Actividades con docentes: (maestras, auxiliares de clase y directoras de institución)

Para estas actividades se nuclearon en una primera instancia a los docentes de



acuerdo a las inspecciones (este, oeste) en el caso del departamento de Canelones. Para Montevideo se realizaron en forma conjunta. La duración de estos talleres fue de 2 horas y media cada uno considerando de 2 a 3 talleres de acuerdo a como se presentan las expectativas y la dinámica. Los talleres con los docentes se realizaron primero, de manera de formalizar la participación integrada de éstos al equipo de salud en las instancias siguientes. La dinámica seguida fué a través del abordaje de la temática específica por parte de cada uno de los técnicos especializados con apoyo de gráficos visuales.

Detallamos a continuación las temáticas abordadas y las coordinaciones de cada taller:

- lenguaje: coordinado por: fonoaudiólogo, otorrinolaringólogo, pediatra. Temática: pautas de desarrollo, cronología de aparición de los fonemas, capacidad de comunicación verbal. Elementos de riesgo: dislalias, retardo en la adquisición del lenguaje, tartamudez, etc.

- área neurosensorial: coordinado por: visión-oftalmólogo, audición-otorrinolaringólogo, pediatra. Temática: normal desarrollo, importancia de la indemnidad de estas áreas. Elementos de riesgo: síntomas característicos de disminución de la percepción sensorial para las 2 áreas. Principales patologías que pueden obstaculizar su normal funcionamiento.

- salud bucal. Coordinado por: odontólogo, nutricionista, pediatra. Temática: dentición, estructuras óseas y de partes blandas. Medidas preventivas: higiene, hábitos, dieta, etc.

- psicomotriz. Coordinado por: psicomotricista, psicólogo,- pediatra. Temática: normal desarrollo psicomotor: praxias, coordinación, lenguaje, afectividad y los elementos de riesgo en cada área.

- nutrición. Coordinado por: nutricionista, pediatra.

Temática: necesidades nutricionales básicas en la edad preescolar, hábitos adecuados. Elementos de riesgo, desnutrición, obesidad, disalimentación.

Luego de la exposición de los temas se realizó una actividad de participación, discusión y propuestas con los docentes que trabajan sobre la temática específica de las necesidades del niño y las condiciones ideales y reales para lograr un adecuado aprendizaje. En ésta se compartió, la experiencia de cada uno en la práctica docente diaria, los obstáculos y las soluciones alternativas a las dificultades, así como la discusión por subgrupos seguido de un plenario y la síntesis por parte del equipo coordinador.

Actividades con los padres

- Talleres con los padres de los niños seleccionados en la muestra en cada uno de los jardines. La duración de los talleres es de dos horas y media cada uno. Se previó la



realización de un taller por localidad y a voluntad de los padres la posibilidad de realizar otra actividad de taller con una temática planteada por ellos mismos como expresión de su identidad comunitaria.

Se presentaron pequeñas exposiciones de los temas como disparador de la participación activa de los padres en las áreas ya referidas para los docentes, en un lenguaje accesible y desmistificador del personal de salud. Esta actitud del equipo intenta facilitar la espontaneidad en la participación. Está previsto de acuerdo a la participación activa de los padres o no el dividirse en subgrupos con una temática específica. El intercambio de experiencias entre los padres, así como la presencia de los docentes como parte del equipo de salud, enriqueció en forma permanente el accionar del grupo. Al final de las actividades en los talleres con padres y con docentes, se realizó una evaluación a través de una encuesta anónima que buscaba conocer las vivencias y opiniones de los mismos, con respecto a la aplicación de esta investigación y al desempeño del equipo de salud en las diferentes actividades.

Análisis estadístico

El análisis estadístico de los resultados fue realizado por docentes del Instituto de Estadística de la Universidad de la República.

Se ingresaron los datos para su procesamiento en el sistema epi-info 6.1. A partir de ello se analizaron las diferentes variables en forma independiente, correlacionadas con el nivel de NBI y las otras variables pesquizadas. Para el análisis estadístico se realizaron Prueba Estadística de Proporciones con un nivel de significación de 5%.

Resultados

Resultados de la detección de alteraciones de la salud.

Para la correcta lectura de los resultados, es conveniente tener presente, que esta evaluación está dirigida a detectar poblaciones de riesgo en diferentes áreas del desarrollo y de la salud, en niños presuntamente sanos. No se trata de una instancia diagnostica, sino de una detección-tamizaje, que tiende a identificar a aquellos niños que deberán ser referidos a los especialistas pertinentes del sistema de salud del cual son tributarios, para la evaluación diagnostica y su eventual tratamiento.

Resultados de las evaluaciones a los niños:

Se evaluaron 520 niños de entre 3 años y 11 meses a 6 años de edad. El 94% de los niños con edades entre 4 años y 5 años 6 meses. El 54% del sexo masculino y 46% de sexo femenino para los 3 NBI. El NBI 1 está constituido por 171 niños, el NBI 2 por 228 y el NBI 3 por 121 niños.

La actitud de los niños frente a la evaluación fue de colaboración en el 94% del total: para el NBI 1 y 2 el 92 y 95% respectivamente, para el NBI 3 el 97%. Colaboró poco el 5% dentro de ellos el 8% para el NBI 1, el 5% para el NBI 2 y el 3% para el NBI 3. No colabora el 0,2% que corresponde a 1 niño del NBI 2. Los que colaboraron más y



mejor fueron los de NBI 3. En cuanto a la actitud de los niños frente a la aplicación de las técnicas de screening no hay diferencias significativas entre los estratos.

- Sin alteraciones en las áreas evaluadas. Al 18% de la población total no se le realizaron derivaciones. Dentro de ellas 14% para el NBI 1 y 2 y 31% para el NBI 3. Con respecto a los niños que no presentaron alteraciones en las áreas evaluadas podemos afirmar que a través de la muestra hay evidencia significativa para indicar que la proporción de niños en el NBI 3 es mayor que en el estrato de NBI 1 y 2 individualmente (p < 0,05).

Screening neurosensorial - screening de visión

Existió un porcentaje de niños que no colaboró con las técnicas empleadas en este screening o que no se valoraron por presentar corrección (lentes), lo que modificó el AN@, inicial de la población. El 82% de la población general no presentó alteraciones: para el NBI 1 el 83%, para el NBI 2 el 76% y para el NBI 3 el 88%.

- Agudeza visual. El 14% presentó alteración de la agudeza visual: en el NBI 1 el 12% en el NBI 2 el 18% y para el NBI 3 el 10%. Se debió utilizar el optotipo infantil en el 3% de la población por no adaptarse a la AE@, de Snellen; dentro de ellos el 7% de los de NBI 1, y en el 2% de los de NBI 2 y 3. Motilidad extrínseca ocular, dentro de ella se incluyen las pruebas para paralelismo y convergencia. El porcentaje global es del 2%: 4% para el NBI 1, 2% para el NBI 2 y 1% para el NBI 3. Motilidad intrínseca ocular se vio alterada en un sólo niño que presentaba una anisocoria unilateral y pertenecía al NBI 2.

- No colaboraron el 4% de la población: 6% para el NBI 1, 4% para el NBI 2 y 1% para el NBI 3.

- Derivación a oftalmólogo. Se derivaron a diagnóstico y eventual tratamiento oftalmológico al 17% de la población. Dentro de ellos el 17% para el NBI 1, el 21% para el NBI 2 y el 12% para el NBI 3. Se derivó al 16% de los niños y al 19% de las niñas. Con respecto a visión: el porcentaje de niños derivados en el NBI 3 presenta evidencia significativa que permite concluir que la proporción de los que se derivan en este estrato es menor que en el NBI 2 (p < 0,05). No existiendo esta evidencia entre el NBI 1 y el 2 (tabla 1).

Screening de audición

En el screening de audición no presentaron hipoacusia el 93% de la población; para el NBI 1 el 92%, en el NBI 2 el 90% y en el NBI 3 el 94%.

Con hipoacusia bilateral el 3%: 2% para el NBI 1 y 2, y para el NBI 3 el 4%.

Hipoacusia unilateral se observó en el 4%: 3% para el NBI 1, 5% para el NBI 2 y 2% para el NBI 3. No colaboran en este screening el 2% de la población.



-Derivación a otorrinolaringólogo. Fueron derivados el 7% de la población: para el NBI 1 el 7%, para el NBI 2 el 8% y para el NBI 3 el 6%. Son cifras muy similares

independientemente del nivel socioeconómico cultural. Con respecto al sexo no se observan diferencias en las derivaciones. (tabla 2).

Screening del habla

No presentaron dislalias el 70% de la población: el 65% para el NBI 1 y 2, el 84% para el NBI 3.

Dislalia simple presentaron el 15%: 17% para el NBI 1, 16% para el NBI 2 y 12% para el NBI 3. En este aspecto se comportan en forma similar los tres grupos.

Dislalia múltiple presentaron el 15% también pero con una distribución diferente: 18% y 19% para el NBI 1 y 2 respectivamente y 3% para el NBI 3.

- Se derivaron a fonoaudiólogo el 15% del total de los niños evaluados: 18% para el NBI 1, 19% para el NBI 2 y 4% para el NBI 3. Se derivaron el 19% de los niños y el 11% de las niñas. De los niños que fueron derivados el 67% fueron varones. El porcentaje de niños derivados en el NBI 3 presenta evidencia significativa que permite concluir que la proporción de los que se derivan en este estrato es menor que en el NBI 1 y 2 individualmente, no existiendo esta evidencia entre estos últimos. Asimismo se encuentra evidencia significativa que la proporción de varones que se derivó en esta área fue mayor que la de las niñas (tabla 3).



Salud bucal

El 38% de la población no presentó alteraciones en esta área teniendo la misma proporción para ambos sexos. Para el NBI 1 el 30%, para el NBI 2 el 34% y para el NBI 3 el 57%.

- Caries: El porcentaje total observado de 0 caries es de 50%. Con 0 caries para el NBI 1 el 39%, para el NBI 2 el 46% y para el NBI 3 el 74%. El mayor número de caries por niño se ve en los niveles socioeconómicos más bajos. Dentro del nivel socioeconómico más alto NBI 3 el mayor porcentaje de los niños se encuentra en el 0 caries (74%), luego en 1 a 2 caries el 18%; de 3 a 5 el 7%, pero no hay niños que tengan más de 5 caries. Para el nivel de NBI 1 podemos decir que el mayor porcentaje presentó caries entre 1 a 5 que engloban el 48%, pero con más de 5 caries un 13% de la población inclusive el 2% tuvieron entre 16 y 20 caries cada uno. Para el NBI 2 la distribución se asemeja más a la distribución del NBI 1 pero con valores menores: el 46% entre 1 y 6 caries, el 7% entre 7 y 20 y el 1 % entre 16 y 20.

- Maloclusión. La presentó el 28% de la población total. Para el NBI 1 y 2 el 29%, y para el NBI 3 el 24%. No hay una relación directa con el nivel socioeconómico. Con respecto al tipo de maloclusión, (están calculados porcentualmente sobre la totalidad de los niños con maloclusión) la que se observó con más frecuencia fue la mordida abierta anterior para los niveles de NBI 1 y 2 (64 y 60% respectivamente); para el NBI 3 la mordida cruzada fue la más frecuente 55%, mientras que la mordida abierta fue del 31%.

Se registraron las asociaciones más frecuentes de alteraciones en la salud bucal halladas en la evaluación de los niños: el 38% de la población total no presentó alteraciones; 62% que si las presentaron, 49% correspondieron a caries y maloclusiones exclusivamente. Del 13% restante la asociación más frecuente fue caries y placa bacteriana para los NBI 1 y 2 (7%).

Placa bacteriana en forma aislada sólo se presentó en el NBI 1; asociada a caries se observó con prevalencia similar para el NBI 1 y 2.

- Derivación a odontólogo. Se derivó al 62% de los niños evaluados. Dentro de ellos en el NBI 1 al 70%, en el NBI 2 al 67% y en NBI 3 al 42% (tabla 4).



En relación a la valoración odontológica: el porcentaje de niños derivados en el NBI 3 presentó evidencia significativa que permite concluir que la proporción de los que se derivaron en este estrato es menor que en el NBI 1 y 2 individualmente (p < 0,05). No existiendo esta evidencia entre estos últimos. Idéntica conclusión podemos sacar en relación al índice de caries; no así en la incidencia de maloclusiones en la que en el análisis de la muestra no evidenció diferencias significativas entre los diferentes estratos de NBI. Dentro de las maloclusiones la mordida abierta anterior en el porcentaje de niños en el NBI 3 fue menor que en los NBI 1 y 2 individualmente (p < 0,05).

Screening psicomotriz.

- El 69% de la población no presentó alteraciones que ameritaran la derivación en este screening: el 61% para el NBI 1, el 70% para el NBI 2 y 68% para el NBI 3.

- Con respecto al área psicológica en el Test de Familia existió evidencia significativa para indicar que la proporción de niños del NBI 3 con figura humana acorde a la edad cronológica fue mayor que en el estrato de NBI 1 y 2 individualmente (p < 0,05). En cuanto a las derivaciones en esta área se encontró evidencia significativa que la proporción de varones que se derivó es mayor que la de las niñas (p < 0,05).

-Prueba de Mendilaharzu y Santucci: con respecto a la derivación a pediatra por alteraciones en el desarrollo psicomotriz, fue derivado el 8% del total. Esta población presentó simultáneamente un desfasaje mayor de un año con respecto a su edad cronológica en ambas técnicas. Para el NBI 1 el 12%, para el NBI 2 el 8% y para el NBI 3 el 1%.

Para el NBI 1 el 27% fue derivado solo a psicólogo, el 3% sólo a pediatra y el 9% a pediatra y psicólogo. Para el NBI 2 el 22% fue derivado sólo a psicólogo, el 1% sólo a pediatra y el 7% a pediatra y psicólogo. Para el NBI 3 el 31% fue derivado a psicólogo y el 1% a pediatra y psicólogo, no habiendo ninguna derivación sólo a pediatra.

A pediatra fue derivado el 8% de la población: para el NBI 1 el 12%, para el NBI 2 el 8% y para el NBI 3 el 1%. Se derivó al 10% de los varones y al 6% de las niñas. Con respecto al sexo el 74% de los derivados fueron del sexo masculino y 26% para el sexo femenino. Con respecto a la derivación a pediatra: el porcentaje de niños derivados en el NBI 3 presentaron evidencia significativa que permitió concluir que la proporción de los que se derivaron en este estrato, fue menor a los del NBI 1 y 2 individualmente (p < 0,05). Asimismo hay evidencia significativa en la evaluación de esta área con respecto a que la proporción de varones que se derivó fue mayor que la



de las niñas (p < 0,05).

Se derivó a orientación psicológica al 32% de la población: 36% del NBI 1, 29% del NBI 2 y al 32% del NBI 3. Las derivaciones en esta área correspondieron al 40% de los varones evaluados y al 25% de las niñas (tabla 5).

Valoracion nutricional

No presentaron alteraciones en esta área el 93% de la población. Se realizó derivación a pediatra en el 7% de la población total: en el NBI 1 el 8%, en el NBI 2 y 3 el 6% (tabla 6).

En cuanto a la distribución por sexo se derivó al 7% de los niños y al 6% de las niñas.

Variable peso/edad. En el sector de población de riesgo de desnutrición (< p 10) el comportamiento para los NBI es muy similar entre 3 y 4%. En cuanto al rango de normalidad (p 10 a p 90) el que presenta el mayor porcentaje de individuos fue el NBI 1: 90% es decir el de menos recursos económico; en cuanto al NBI 2 y 3 se comportaron en forma similar con el 80% de la población (tabla 7).

Variable talla/ edad. Frente a esta variable podemos destacar que presentan un muy



bajo porcentaje 1% de población con riesgo de talla baja o desnutrición crónica (p < 10). Se destaca el mayor porcentaje por encima del p90 entre el 20 y 29%, y especialmente con percentil igual o mayor a 97, se presentan en el NBI 1 el 10%, para el NBI 2 el 15% y para el NBI 3 el 16%.

Variable peso/talla: Presentan una distribución adecuada y uniforme para los tres niveles de NBI < pl0 entre el 6 y 7%. Entre el pl0 y el 90: 86 a l88% y mayor del p90 del 5 al 8%.

Derivaciones: se derivó al pediatra tratante por alteraciones en el área nutricional, al 7% de la población total. 8% para el NBI 1 y 6% para los NBI 2 y 3.

Análisis estadístico de los resultados con respecto a los NBI (nivel de significación del 5%) muestran que esta diferencia se presentó en el porcentaje de niños sin ninguna derivación, visión, el habla, aspectos motrices del desarrollo psicomotor, salud bucal (tabla 8).

Asociación de alteraciones

Asociación de hipoacusias y dislalias. En el NBI 1 encontramos que el 50% de los niños que presentaron hipoacusia bilateral también tenían dislalias múltiples; en el NBI 2 el 40% y en el NBI 3 el 20%. La asociación de hipoacusia bilateral y dislalias simples sólo se presentó en el 20% del NBI 1. Se encontró una menor frecuencia de asociación entre la hipoacusia unilateral y las dislalias múltiples: 20% para el NBI 2, 25% para el NBI 1 y 0 para el NBI 3. Los niños que presentaron dislalias múltiples presentaron también hipoacusia en el NBI 1 el 7%, en el NBI 2 el 5% y en el NBI 3 el 25%.

Asociación de derivación a pediatra por alteraciones motrices en el desarrollo psicomotor y alteración en el habla. El 40% de los niños derivados a pediatra (screening psicomotriz) presentaron alteraciones en el habla. Dentro de ellas el 29% con dislalias múltiples y 11% con dislalias simples.



Asociación de alteraciones en el habla y maloclusiones. De los niños con derivación a fonoaudiólogo por dislalias: en el NBI 1 el 38% fueron derivados a odontólogo por maloclusiones; en el NBI 2 el 36%, mientras que para el NBI 3 el 20%. De los niños derivados al odontólogo por maloclusión: en el NBI 1 el 22% fueron derivados a fonoaudiálogo por dislalias; en el NBI 2 el 23%, y en el NBI 3 el 3%. Cabe recordar que en el NBI 3 sólo el 4% fue derivado a fonoaudiólogo por lo cual esta cifra no adquiere significación.

Resultados en el área educativa: talleres

Con los padres:

El índice de participación efectivo de los padres en los talleres fue del 35,3%. El 88% califican la propuesta como muy «interesante». El 55% de los niños comentaron positivamente con sus padres la visita del equipo técnico. El 7% de los niños cuyos padres asistieron a los talleres manifestaron haber sentido disgusto o miedo ante la presencia de personas extrañas a la dinámica cotidiana del ambiente escolar. El 98% de los padres señala que le interesaría repetir los talleres con otros temas vinculados a sus preocupaciones. Asimismo expresan más del 95% que se sintieron cómodos durante los mismos, que el tiempo en que se desarrollaron fue adecuado, que pudieron expresar lo que pensaban, que los técnicos que coordinaron la actividad fueron claros en sus expresiones y supieron escuchar, que la forma de trabajo fue adecuada y que los temas que se trataron les serán útiles para la vida diaria.

El espacio de opiniones abiertas: casi en su totalidad señalan que les parece «importante» o «muy interesante» que se realice este tipo de trabajo en las escuelas, aparecen expresiones tales como «fundamental, beneficioso, fantástico y que sirve para mucho». Otra referencia que aparece mencionada por los padres con insistencia es la aspiración a que este tipo de experiencia sea extendida a «más escuelas», a «todas las escuelas», así como también sugieren que a los niños evaluados en esta oportunidad habría que hacerles un seguimiento el año siguiente. En relación a las derivaciones sugeridas por el equipo, el 65,7% de los padres que asistieron expresaron haber comprendido los motivos de las derivaciones. En cuanto a las derivaciones en términos generales, se puede señalar una resistencia notoria a las derivaciones en el área psicológica.

Con los docentes

Resultados del trabajo con los docentes y directores de los centros de educación preescolar.

Participaron 10 directoras y 22 docentes en los talleres respectivos, correspondiendo esto a un índice del 61,1%. Esta presencia estuvo condicionada por factores externos como centros que no convocaron a sus docentes.

El total de directoras consideró como interesante el proyecto cuando tomaron conocimiento de él, así como suficiente la información recibida antes del comienzo de



las actividades de campo. 8 de ellas señalaron la alteración a la dinámica escolar que la aplicación del screening significó para el centro. Asimismo, se pronunciaron en forma positiva respecto a los créditos de este tipo de trabajo, su expansión a otros centros educativos y la implementación de un programa nacional que atienda este objetivo. Los docentes evaluaron también en términos semejantes tanto los objetivos del proyecto, como las metodología y formas de implementación. Más del 95% expresaron su aprobación a que se realice este tipo de trabajo en los jardines, que se efectúen jornadas entre el equipo de salud y los docentes, que la información elaborada a través de la jornadas podrá enriquecer su trabajo, que la modalidad utilizada en los talleres fue adecuada, que la temática desarrollada le resultó útil y que sería positivo que se instrumente un programa a nivel nacional de estas características. Las preguntas abiertas muestran que consideran que el programa es «una ayuda para el docente ya que enriquece sus propios conocimientos y forma de tratar al niño», consideran que «es fundamental para la detección de problemas de salud». Requieren «profundizar en aspectos psicológicos del niño», así como en la necesidad de informarse más sobre posibles «soluciones a estas alteraciones».

Resultados en respuesta a las hipótesis planteadas:

1. Con respecto a las dos primeras hipótesis, se ha corroborado que existen alteraciones del normal desarrollo en los niños presuntamente sanos del nivel de 4 años asistentes a jardines de infantes. Que estas alteraciones se presentan en todos los niveles socioeconómicos y que en algunas su prevalencia es diferente de acuerdo al mismo.

2. Se planteaba la influencia del bajo nivel socioeconómico y cultural como factor de riesgo, en la presencia de ciertas alteraciones de:

La salud bucal: la prevalencia de caries y el número de piezas dentales con caries es inversamente proporcional al nivel socioeconómico cultural de la población. Se corrobora la hipótesis planteada.

El habla: globalmente se encontró una alta incidencia de alteraciones en esta área. Existe una correlación inversa entre dislalias múltiples y el nivel de NBI. Importa destacar que en esta área el NBI 1 y el NBI 2 se comportan en forma similar. Se corrobora la hipótesis planteada.

Desarrollo psicomotor: también en ésta área se corrobora la relación inversamente proporcional de alteraciones con respecto a el nivel de NBI. Por lo tanto el NBI 1 presenta los valores más altos de alteraciones.

Nutrición: no se corrobora la presencia de alteraciones de la nutrición (en menos) en el NBI 1 fundamentalmente, que era lo que esperábamos encontrar.

3. En cuanto a la correlación existente entre las distintas variables estudiadas y su grado de significación presentamos:

El habla y audición: existe una clara correlación entre ellas, con una notoria



vinculación inversamente proporcional al NBI. Podemos decir que un niño portador de hipoacusia bilateral tendrá un 50% de posibilidades de presentar dislalias múltiples si pertenece a un bajo nivel socioeconómico cultural, y el 20% si pertenece a un nivel alto.

El habla y maloclusiones dentales: de acuerdo a los resultados no se corrobora la hipótesis. El habla y desarrollo psicomotriz en nivel socioeconómico y cultural deficitario. El 40% de los niños derivados a pediatra en esta área presentaron alteraciones en el habla. De acuerdo a lo que habíamos expresado la mayor prevalencia de dislalias múltiples se presenta en el NBI 1 (19%); en la población que requirió derivación a pediatra se observó un 29% de esta misma alteración. Se corrobora la hipótesis.

Necesidad de utilizar el optotipo infantil y derivación a pediatra (screening psicomotriz): no se observó correlación entre estas 2 variables. No se corrobora la hipótesis.

Estado nutricional y desarrollo psicomotor. La incidencia de esta correlación es menor a la incidencia general de la tendencia a la desnutrición en la población general estudiada. No se corrobora la hipótesis.

Discusión

Se presentan algunas consideraciones previas con respecto a la muestra y a la elección de las áreas a evaluar:

La edad elegida para realizar la detección fue la de 4 años, por varios motivos: es la menor edad en que las respuestas de los niños resultan confiables para métodos subjetivos(34) participan gustosos de las pruebas que se realizan dentro del marco del juego, los centros de educación inicial resultan especialmente aptos porque forman parte de su entorno cotidiano. Esta edad nos permite un margen de 2 años para instalar la rehabilitación pertinente de las alteraciones halladas, antes del ingreso escolar curricular. Este tipo de valoración, debe realizarse en grandes grupos para optimizar los recursos y disminuir los gastos.

Con respecto a la muestra, el proyecto está dirigido a la población infantil, padres y docentes de niños nucleados en los centros de educación preescolar y caracterizados por el NBI correspondiente al lugar de localización. Si bien lo adecuado hubiese sido realizar una encuesta de hogares para identificar específicamente a población estratificada por NBI que envía a sus hijos a centros de educación inicial, los costos de dicha metodología obligaron a optar por una estrategia alternativa. El supuesto que guía la opción finalmente asumida es que existe una asociación previsible entre el NBI de la zona donde el centro educativo se encuentra localizado y el NBI de la población que asiste al mismo. Sin embargo, importa realizar algunas precisiones. Existe asociación indiscutido entre los centros educativos seleccionados correspondientes al estrato de NBS (nivel 3), pero no necesariamente entre un centro ubicado en una zona con NBI y su población. Independientemente de la zona donde este último se encuentra, la población que envía sus niños a un centro de educación



preescolar es a priori selectiva: en general corresponde a un grupo de individuos que valoran particularmente este tipo de enseñanza (pudiendo pertenecer a otro estrato social) o de otro modo, envían a sus niños por otras motivaciones: necesidad de protección durante el horario de trabajo de los padres, o complementación alimentaría para el niño a través del comedor escolar. En el momento n que se realizó el trabajo de campo, aún no se había comenzado con la universalización de la enseñanza preescolar en nuestro país.

En cuanto a la discusión de los resultados propiamente dichos, nos interesa destacar la importancia del análisis integral del niño de 4 años en su ambiente natural de educación. Existen dificultades en hallar estudios comparativos similares que analicen la globalidad de las áreas evaluadas (visión, audición, el habla, salud bucal, nutrición y algunos aspectos del área psicomotriz) en la edad de 4 años, en poblaciones presuntamente sanas. Habitualmente los porcentajes hallados se dan en una consulta dirigida, por determinada sintomatología, esto dificulta el análisis comparativo de los resultados. Sin embargo pensamos que los datos aquí presentados estarán aportando elementos para futuras investigaciones.

Con respecto a los niños que no presentaron alteraciones en las área evaluadas, sin hacer una evaluación pormenorizado de las variables, existe la fuerte influencia del medio socioeconómico y cultural en la presencia de éstas. Lo evidencia un claro desfasaje entre el NBI 1 y 2 (poblaciones de menores recursos) con resultados similares y el NBI 3 donde se constata, el doble de niños sin alteraciones. Esta diferencia es estadísticamente significativa.

Colaboró sin dificultades la amplia mayoría de la población de niños (sin diferencias para los NBI) en la aplicación de las técnicas de screening. Podemos considerar que la metodología utilizada para la evaluación fue aceptada por la gran mayoría de los niños. Este elemento es importante en relación a la elección de las técnicas y la metodología utilizada.

Screening neurosensorial:

Screening de visión

Como se muestra en los resultados, se encontró un porcentaje global de alteraciones del 18%. La alteración que se presentó con mayor frecuencia fue la disminución de la agudeza visual. Más del 75% de la información y el aprendizaje nos llega por el sentido visual(35). La agudeza visual disminuida se asocia con mal rendimiento escolar.

La prevención de las enfermedades oculares en la infancia a través de un examen oftalmológico precoz se ha transformado en una exigencia de la moderna oftalmología pediátrica. Por lo que el ámbito elegido para este trabajo se torna como muy adecuado, si han fracasado en su detección, o no se han realizado los controles de salud previos. La ambliopía, no se detecta si no se la busca y puede llegar a alcanzar, librada a su libre evolución, los niveles de ceguera legal. Tiene límites de edad para su tratamiento lo cual puede impedir su recuperación. Cuanto más precozmente se



instale el defecto y más tardíamente se inicie el tratamiento peor es el pronóstico. No todas las patologías visuales de la infancia y sus consecuencias pueden ser prevenidas, pero en una alta proporción pueden ser corregidas si se diagnostican oportuna y precozmente(21,35,36).

En la población de preescolares en nuestro estudio previo, el 81% no presentaron alteraciones 12; cifra similar a la del estudio actual y al igual que en otro realizado también en nuestro país(31). En Chile en una población de 1037 preescolares se observó que el 84% no presentaba alteraciones(20). En un estudio realizado en Colombia en 1990 se estimó que el 10% de la población tenía alteraciones de visión. Como comentario complementario interesa destacar la necesidad de adaptación a la prueba de visión en el grupo de niños del NBI 1. Ello requirió un estímulo suplementario para su colaboración al realizar la prueba, y la modificación del optotipo utilizando otro más sencillo. Aún así no realizaron la prueba el 6% de este grupo. Esto habla de las dificultades en los sectores más pobres de adaptación en esta prueba específicamente y estaría relacionado con su nivel de socialización.

Screening de audición

De acuerdo a nuestros resultados el 93% de la población no presentó alteraciones con cifras similares para los 3 NBI. La indemnidad de la función de la audición, es uno de los elementos primordiales para lograr un adecuado desarrollo del lenguaje, articulación de la palabra e integración social(13,38). La acumetría fónica es una forma sencilla y confiable de detectar la población de riesgo que deberá someterse a una valoración auditiva diagnóstica específicas(39). Muchos de los factores que se asocian con la aparición de los trastornos de la audición son prevenibles o tratables. En la edad preescolar se encuentra un porcentaje muy alto de otitis media secretoria en general por la presencia de vegetaciones adenoideas, o por procesos alérgicos de la rinofaringe. Se considera que más del 90% de los niños a los 7 años han tenido esta patología(40), en la mayoría de los casos es bilateral(41,42) y que la incidencia de esta alteración ha ido en aumento(22). Asimismo las clases pobres tienen seis veces más incidencia de esta patología que las de mayor nivel socioeconómico. Otras causas de hipoacusia de conducción (aunque menos frecuente) son: la otitis media supurada (aguda y crónica), las malformaciones congénitas de oído medio y de oído externo(43) y patología del conducto auditivo externo(17). En la bibliografía consultada, en Chile en 1988(44), y en nuestro estudio que antecede a este trabajo(12) se encontraron similares porcentajes a los del estudio actual. Recomendamos que si ha fallado o no se ha realizado la evaluación auditiva en los controles de salud previos, se realice indefectiblemente a esta edad la pesquisa masiva.

Control de salud bucal

Importa destacar la gran diferencia en cuanto a la prevalencia de la caries en relación al medio socioeconómico de la población en nuestros resultados. La salud bucal es un indicador del nivel de salud de la población(23,45). Con respecto a las caries los datos obtenidos coinciden con la bibliografía consultada, en que a mayor nivel socioeconómico, menor índice de caries(46-48). Algunos trabajos realizados en Irlanda(49), Brasil(50), Chile(51), Israel(52) y en otros países(53,54) muestran que a mayor edad mayor incidencia de caries en los niveles más bajos. A nivel nacional se han



hecho algunos relevamientos fundamentalmente en escolares, donde se observa la diferencia de índice de caries de acuerdo al nivel socioeconómico(55). En nuestra investigación precedente en 1993, encontramos un índice de libre de caries similar(12). La prevalencia de caries dental es inversamente proporcional al nivel socioeconómico de la población(46,41,16).

La maloclusión produce trastornos anatómicos, fisiológicos y funcionales(47,57). De acuerdo a lo observado en nuestro trabajo precedente en preescolares, la incidencia de la misma era del 42%(12). En bibliografía internacional consultada se estima que el 60% de la población presenta algún tipo de maloclusión(58).

Screening del habla.

El porcentaje de niños derivados en el NBI 3 es significativamente menor que en el NBI 1 y 2 individualmente (p < 0,05). Así mismo se encuentra evidencia significativa que la proporción de varones derivada en esta área es mayor que la de las niñas. (p < 0,05).

Podemos observar que sobre todo aquí el nivel socioeconómico marca una gran diferencia en el hallazgo de alteraciones en esta área. Podríamos decir que el NBI 1 y 2 se comportan similarmente, pero NBI 3 queda francamente por debajo en el porcentaje de derivaciones. Así mismo se puede observar que en los varones la alteración se presenta más frecuentemente.

Con este screening se busca detectar trastornos de la articulación de los fonemas (dislalias). Se entiende por dislalias, los disturbios en la realización de determinados fonemas, independientemente de su realización lineal en el contexto de la palabra (a diferencia de lo que sucede en las disfasias expresivas). El niño dislálico suele desarrollar su lenguaje expresivo con una cronología y riqueza normales en el aspecto morfo sintáctico: lo único llamativo es la persistencia de emisiones fonéticas inmaduras(59). Según su etiología, se subdividen en: a) dislalias orgánica (dislalias en las hipoacusias, y las debidas a alteraciones estructurales del aparato bucofonador), b) dislalias funcionales en las que según autores como Borel Massony, no se encuentra causa aparente, no presentan trastornos sensoriales, ni factores de organicidad(3,60).

Lo mencionado adquiere especial relevancia a la hora de prevenir dificultades del aprendizaje escolar en la medida que el niño escribe como habla y no como se le dicta o copia. Así mismo jerarquizamos la importancia de aplicar las técnicas que permitan detectar y corregir precozmente las alteraciones en el habla. Es esta una forma de lograr un buen comienzo de la lectoescritura y evitar consecuencias desventajosa en la autoestima y la inserción social.

En nuestra investigación previa, las cifras fuero similares a las halladas(12). De acuerdo a la bibliografía consultada y a nuestros resultados las dislalias múltiples se presentan predominantemente en varones(61).

Screening psicomotriz:



La discusión de los resultados que se han presentado merecen las siguientes consideraciones. Creemos que excede a la competencia de un screening determinar si las alteraciones detectadas corresponden al campo de las disfunciones motrices cuyo origen responde a afectaciones orgánicas manifiestas; al campo de las dispraxias, o a retardo mental, o a déficits perceptuales o responde a causas de índole emocional. El diagnóstico sindromático positivo, que comprende en esta área diagnósticos diferenciales muy específicos debe realizarse mediante evaluación neurológica y psicológica, o más específicamente neuropsicológica por lo que hemos privilegiado estas instancias diagnosticas a la hora de la derivación.

En relación a los niños que fueron derivados a consulta con pediatra (por screening psicomotriz), se observa una relación inversamente proporcional al nivel socioeconómico y cultural.

Con el término psicomotor de acuerdo con la Profesora Rebollo(62) se jerarquiza el concepto de la relación indisociable de todas las funciones del sistema nervioso. Atkins(63) define al desarrollo psicomotor como el proceso continuo a través del cual el niño adquiere habilidades de complejidad creciente que lo habilitarán a interactuar con las personas, los objetos y el medio ambiente. La afectividad es un factor de gran influencia en el proceso de desarrollo ya que puede facilitarlo, enlentecerlo o detenerlo(3). De esta manera integramos las funciones intelectuales, la afectividad y la motricidad, a través de las características de la personalidad del sujeto; concibiendo al acto motor como una función compleja resultante de toda su actividad psíquica(62,64).

Las alteraciones del desarrollo pueden deberse a causas genéticas o ambientales, incluyendo dentro de estas últimas, los determinantes biológicos, psicológico y socioeconómico culturales(65).

Las manifestaciones de alteraciones en el manejo del espacio gráfico y de la construcción, constituyen las dispraxias constructivas o visuoespaciales, que también pueden manifestarse en las construcciones con palitos, puzzles o rompecabezas. Se pueden estudiar mediante la copia de figuras y la reproducción de modelos.

Las alteraciones detectadas en estas técnicas, pueden vincularse tanto a las alteraciones motrices (dentro de las cuales las alteraciones práxicas resultan particularmente frecuentes) o a alteraciones perceptivas. Siguiendo a Frostig(66) las dificultades perceptuales pueden ser causadas por: una disfunción del sistema nervioso, por serios trastornos emocionales o por falta de estímulo temprano en el caso de niños en situación de pobreza. De acuerdo con Frostig resulta usual que en niños con problemas de aprendizaje y de conducta más generales y persistentes, exista un déficit perceptual visual. La mayoría de los estudios se han detenido en la correlación del déficit de percepción visual y el aprendizaje de la lectoescritura.

Nuestros hallazgos y la bibliografía consultada coincide con que los medios socioeconómicos más deficitarios son los que imprimen mayor riesgo de salud y desarrollo a sus niños(67,70). De acuerdo con Brand(69) la inmadurez de las funciones psiconeurológicas (memoria auditiva, visual, esquema corporal, orientación



témporo espacial, atención, etc.) interfieren en la normal adaptación social y desempeño escolar curricular. Estudios realizados en diferentes países llegan a la conclusión que niños nacidos biológicamente sanos, por las características limitadas de su medio ambiente se retardarán en su desarrollo. De acuerdo con Haeussler los niños de alto riesgo ambiental que sufren cotidianamente los efectos de la pobreza tienen tarde o temprano diferencia en sus rendimientos en relación al de los medios más favorecidos(39).

A partir de la búsqueda bibliográfica, que sustentó el marco teórico de esta investigación, nos habíamos planteado la hipótesis de la mayor prevalencia de retraso psicomotor en los sectores de pobreza; relación que queda evidenciada a partir de los datos planteados.

La bibliografía nacional consultada (Juan Pablo Terra y col., años 1986 y 1988) coincide con los datos de nuestra investigación y agrega que el desfasaje en el desarrollo psicomotor es mayor con el aumento de la edad(8). Del mismo modo la investigación del GIEP, dirigido por el Dr. Ricardo Bernardi y coordinado por la Dra. Laura Schwartzmann(2) enriquecen las conclusiones ya presentadas en que los niños de los sectores pobres, en particular los varones, presentan mayores índices de retraso que sus pares, de los sectores no pobres en el desarrollo psicomotor, trastornos del comportamiento y especialmente en el área de coordinación y lenguaje. Estas observaciones coinciden con los datos obtenidos en nuestra investigación, dado que el 74% de los niños derivados a pediatra por el screening psicomotriz y el 67% de los derivados a fonoaudiálogo son varones. También en la investigación del GIEP se observó alteraciones en la capacidad de representación simbólica y de interacción social. Las alteraciones no se atribuyen solamente a características propias del niño, sino que estarían fuertemente condicionadas por la presencia de factores psicosociales de riesgo.

En la investigación realizada por el IPUR(71) con niños que iniciaban su aprendizaje escolar con una distribución poblacional de acuerdo a las categorías de escuelas A, B y C, (que de acuerdo a criterios vigentes en Primaria, responden a diferentes niveles socioeconómicos) se encontró que las escuelas A (que representan el nivel más alto) no presentaban niños con retraso psicomotor. El porcentaje global de alteraciones se distribuyó entre las escuelas de categorías B y C con niveles socioeconómico culturales inferiores al A. Esto coincide en general con nuestra investigación en la cual sólo un niño del NBI 3 fue derivado a pediatra en esta área. Esto quiere decir que prácticamente la totalidad de niños derivados corresponden a los NBI 1 y 2.

Con respecto a las derivaciones psicológicas, no hemos encontrado casuística documentada en poblaciones preescolares que nos permitiera realizar un estudio comparativo de los resultados. Sin embargo, dentro de las investigaciones que se han realizado en nuestro país, jerarquizamos el realizado por el I.P.U.R.71 en el que se encontró un nivel de «conflictiva emocional moderada» del 42% y una «conflictiva severa» en el 5,6% de los casos.

De acuerdo con los resultados de nuestra actual investigación, el 33% de los niños, fue derivado a una orientación psicológica, el porcentaje resulta significativamente menor al de la investigación del IPUR (47%). Jerarquizamos el término orientación,



ya que los niños no fueron derivados a un diagnóstico psicológico.

La correlación entre ambas investigaciones observa la alta prevalencia de la conflictiva emocional, que no necesariamente, se traduce en problemas de aprendizaje, ya que puede expresarse a través de una sintomatología localizada en otras áreas.

De todas maneras, si adherimos a la postura de distintas escuelas (Piaget, Psic. Cognitiva, Psicometría, Psicoanálisis), que señalan la importancia de los factores emocionales en el funcionamiento global del sujeto (a tal punto que se refieren a la @motivación@, al «deseos», o a la @afectividadA, como los motores del desarrollo cognitivo) las cifras encontradas resultan por demás importantes(72). Alicia Fernández menciona cuatro niveles intervinientes en todo proceso de aprendizaje: organismo, cuerpo, inteligencia y deseo; y considera a cada uno de ellos como estructuras pertenecientes a un individuo, incluido a su vez, como estructura dentro de otra que es la familia y ésta a su vez también incluida en otra, más amplia: el sistema socio - económico - educativo(73). El preescolar transita desde el punto de vista emocional, el período edípico, período en el que es esperaba un incremento significativo de ansiedades como resultado del ingreso paulatino a la triangularidad vincular. Nosotros consideramos a la luz de los resultados obtenidos que la incidencia de estos factores de riesgo actuarían significativamente en todos los niveles socioeconómico culturales siendo para cada NBI seguramente diferentes.

Valoración nutricional.

La población evaluada desde el punto de vista nutricional no presenta grandes problemas. Esto nos ha llamado la atención de acuerdo a las hipótesis previas. La selección de la muestra se realizó en base a índice de NBI de las localidades y no de las familias de los niños, por lo cual estos resultados puedan estar de algún modo «sesgados». Recordemos que los NBI más pobres se evaluaron en el interior del país, algunos de ellos en zonas suburbanas.

Variables analizadas:

- peso/edad. se utiliza para valorar elementos agudos de la nutrición(74,75). En los datos disponibles de dos poblaciones preescolares de nivel socioeconómico medio y bajo de Montevideo(76,77) se destaca la mayor incidencia de peso/edad menor a percentil 10 en la población de menores recursos (19%). Si tomamos como referencia datos publicados(78) a partir de información del MSP para 1991 en situación de pobreza y marginalidad, la población preescolar de nuestro país tenía una prevalencia de 15% de esta variable por debajo del percentil 10. Con lo cual en la presente investigación vemos una menor incidencia de peso menor a percentil 10 en las 3 poblaciones estudiadas (menor al 4%).

- talla/edad. Analizando los datos para esta variable con la población citada anteriormente(76)vemos para el nivel medio de NBI una muy baja incidencia de alteraciones (menos del 1%). En la población de menores recursos que comparamos(77) es de 44%. En la población de referencia a nivel nacional por datos del MSP(78)



para niños menores de 5 años, la prevalencia fue de 30,8% por debajo del percentil 10. Importa destacar que sólo el 1% de cada estrato en nuestra investigación se encuentra por debajo del percentil 10; pero que también encontramos entre 20 y 29% por encima del percentil 90. A partir de ello podríamos plantear que esta población en general no ha presentado dificultades nutricionales importantes a lo largo de su vida, incluida la población de menores recursos.

- peso/talla presenta una distribución adecuada y uniforme para las 3 poblaciones.

Recordemos que las poblaciones de menores recursos para la presente investigación fueron evaluadas en el Departamento de Canelones. En las zonas rurales, el acceso a los alimentos tiende a ser directo e inmediato, incluso si hay escasez. Nos preguntamos que resultados se hubieran obtenido si hubiéramos aplicado esta valoración en otros sectores de pobreza, como en la zona suburbana de la capital de Montevideo o en el noreste de Canelones, o en la población del tramo etario que no accede al jardín. Desde el punto de vista social, el interior y principalmente las poblaciones de escala pequeña, mantienen redes de solidaridad social que muchas veces operan como compensadoras del déficit de los satisfactores a que accede un núcleo familiar. Estos elementos son de particular relevancia para este proyecto, ya que la población del departamento de Canelones que viven en condiciones de mayores NBI posiblemente cuenten con otros recursos compensatorios que no son accesibles para poblaciones de este nivel socioeconómico que residen en Montevideo o en la zona metropolitana. De este modo, los impactos de la pobreza -más allá de su magnitud- tienen efectos diferenciales de acuerdo a su localización y entorno.

A pesar que los resultados en esta área no han revelado alteraciones, se hace hincapié en la importancia de la valoración nutricional en la población infantil como medida de evaluación integral, individual y del medio.

Asociación de alteraciones

Asociación de hipoacusia y dislalias:

De acuerdo a nuestros resultados interpretamos que habría una fuerte relación entre la disminución de audición bilateral y las dislalias múltiples; pero a su vez el medio socioeconómico también estaría influyendo en su presentación, intensificando su presencia en los de menores recursos. Existen datos que sugieren que la disminución persistente de la audición (por otitis media secretoria entre otras) produce trastorno o alteración del desarrollo del habla cuando ésta se instala precozmente(14). Asimismo analizando la incidencia de déficit auditivo en los niños que presentaron dislalias se puede afirmar que estos trastornos no constituyen un marcador válido predictivo de hipoacusia.

En el medio socioeconómico alto la asociación de hipoacusia en los niños que presentaron dislalias múltiples es francamente mayor. A partir de esto podemos plantear la hipótesis que el factor biológico de la hipoacusia bilateral sería de los factores condicionantes de dislalias múltiples en un medio socioeconómico alto, que es de por si estimulante para un adecuado desarrollo del lenguaje.



Asociación de derivación pediátrica por el área psicomotriz, con alteración en el habla:

De acuerdo con los resultados sólo el 1% de los niños del NBI 3 fue derivado a pediatra (por screening-psicomotriz) y el 4% a fonoaudiólogo, esta asociación coincide con datos aportados en el estudio del GIEP(2).

Asociación de alteraciones del habla y maloclusiones:

Con respecto a esta asociación podemos decir que no podemos sacar conclusiones definitivas.

Discusión sobre los talleres con padres y docentes.

El índice de participación efectivo de los padres en los talleres fue del 35,3%, aunque hay que considerar que la convocatoria fue dispar en los centros educativos. En algunos de ellos incluso no es una práctica habitual la realización de reuniones de padres, por lo que este porcentaje de presencia puede ser considerada razonable. Independientemente de este índice (relativizado por el tipo de convocatoria de cada centro de educación preescolar) la calidad de la participación fue muy positiva en relación a los objetivos propuestos por el proyecto. La evaluación anónima de parte de ellos, demuestra una buena receptividad a la propuesta del equipo.

Interesa particularmente detenerse brevemente en los comentarios recogidos en el espacio de opiniones abiertas. Más allá que casi en su totalidad señalan que les parece «importante» o «muy interesante» que se realice este tipo de trabajo en las escuelas, aparecen expresiones tales como «fundamental, beneficioso, fantástico y que sirve para mucho». Sugieren que este tipo de proyecto y la metodología de taller utilizada significa «una ayuda para los padres que les da mayor control sobre la salud de sus hijos, les da tranquilidad así como que el hecho de compartirla experiencia con otros padres les sirve para aplicar estos conocimientos a sus hijos».

Otra referencia que aparece mencionada por los padres con insistencia es la aspiración a que este tipo de experiencia sea extendida a «más escuelas», a «todas las escuelas», así como también sugieren que a los niños evaluados en esta oportunidad habría que hacerles un seguimiento el año siguiente. En muchos de los casos, la propuesta de trabajo parece haber respondido a una necesidad sentida por los padres, aunque no hubiera sido articulada como demanda o como algo consciente, y que parece haber sido «satisfecha» por el proyecto.

Interesa señalar al analizar las respuestas abiertas de los padres que «quienes asistieron a los talleres» no parecen haberse sentido en ningún momento invadidos, o temerosos u ofendidos por la intervención del equipo.

De acuerdo a la hipótesis inicial de trabajo, más allá de las dificultades metodológicas y operativas ya señaladas los talleres con padres, fueron reales instrumentos de sensibilización sobre el tema, e indujeron efectivamente a la consulta y la derivación. La mayoría de los padres que participaron en los talleres aceptaron las derivaciones



sin mayores resistencias.

Elementos subjetivos observados por el equipo:

En relación a los docentes se pudo constatar su sensibilización a través de la participación activa en las actividades de taller integrándose al equipo de salud, actuando como facilitadores en el relacionamiento con los padres.

En relación a los padres, en algunos jardines su respuesta a la convocatoria a los talleres estuvo motivada fundamentalmente por los docentes sensibilizados con el programa. En otros, la falta de compromiso con el programa por parte de los mismos motivó una escasa concurrencia. En el transcurso de los talleres, se vio un cambio de actitud en los padres con respecto al relacionamiento con los técnicos, situándose en un plano horizontal en el planteo de dudas y en el acceso a la información técnica en la mayoría de ellos. Se corrobora la hipótesis planteada para aquellos padres y docentes que concurrieron a los talleres.

Con respecto al impacto de los talleres de capacitación en los docentes, el equipo técnico percibe que estos recogieron positivamente el aporte de los profesionales de la salud. Expresaron interés en mejorar su calidad como docentes integrando los instrumentos analizados en los talleres a su trabajo cotidiano; puede decirse que demostraron capacidad de traducir la versión técnica a sus necesidades y a los casos puntuales problemáticos que encuentran en su dinámica habitual. Esta actitud coincide con reclamos previos de los educadores respecto a la necesidad que un equipo de salud acompañe el proceso de formación constante del docente. Con respecto a la participación y desempeño en el trabajo conjunto con el equipo de salud, puede señalarse -en particular en Canelones- que los docentes mostraron una participación activa y fluida, sin dificultades, apoyando tanto a los técnicos como a los padres en el desarrollo de la actividad.

Con respecto a las posibles diferencias en la actitud de los docentes según el nivel socioeconómico de los jardines puede decirse que en aquellos centros educativos de más bajo nivel (Canelones) se percibió una mejor disposición a coparticipar en el proyecto.

En relación a la evaluación docente del programa, el análisis de resultados muestra que la mayoría de los mismos se expresó en términos altamente positivos respecto a la propuesta, señalando asimismo expectativas de continuidad y generalización de este tipo de programa.

Con respecto al impacto de los talleres de capacitación en los padres que asistieron, el equipo destaca el cambio positivo de la actitud de los mismos en el transcurso del propio taller. Desde una actitud inicial receptiva pero alerta transitaban hacia una comunicación fluida con los técnicos del equipo, donde el relato de experiencias personales y de las historias de sus hijos enriquecía el vínculo promoviendo la participación de los otros padres. Es importante resaltar el impacto positivo de ese intercambio entre padres, donde se ve la problemática común a todos, siendo una oportunidad donde el personal de salud logra orientar el abordaje de las inquietudes.



En relación a la aceptación de las derivaciones por parte de los padres, no pueden sacarse conclusiones contundentes ya que en la mayoría de los casos fue difícil efectivizar el registro de las consultas realizadas con los especialistas de los sistemas de salud de los cuales los niños son tributarios.

La evaluación del programa por parte de los padres que concurrieron a los talleres fue positiva, expresando el 96% de ellos que consideraban importante la replicación de este programa en todas las escuelas.

Existieron dificultades con los centros de salud, para efectivizar las consultas y su registro debido fundamentalmente a lo alejado de las diferentes localidades donde se evaluaban a los niños, y a la multiplicidad de organizaciones de servicios de salud que cubrían a estos.

Conclusiones finales y recomendaciones

Existe un porcentaje importante (entre 7 y 62% dependiendo del área) de alteraciones del normal desarrollo, no detectadas en preescolares del nivel de 4 años presuntamente sanos.

Nuestra metodología resulta adecuada y confiaba en la detección masiva y permite diferenciar población de riesgo. A través de ella se evaluaron en esta investigación: visión, audición, el habla, salud bucal nutrición y algunos aspectos del área psicomotriz. No realiza diagnóstico y las alteraciones detectadas son derivadas para su evaluación lo que optimiza los recursos.

Las alteraciones se presentan en los niños de todos los niveles socioeconómicos.

Los niveles más carenciados inciden como factor de riesgo en algunas de estas alteraciones. Se encontraron diferencias estadísticamente significativa (p < 0,05) en los niveles socioeconómicos bajo y medio, con una mayor prevalencia de alteraciones en visión, salud bucal, el habla y aspectos motrices de desarrollo psicomotor.

Esta situación amerita que se ponga el énfasis en las poblaciones de mayor riesgo con fuertes políticas de prevención y promoción en salud, con la implementación de servicios en la primera infancia como vehículos para el desarrollo social, incluidos la atención de la salud, y la estimulación psicosocial.

Los docentes participantes en los talleres, concluyeron en jerarquizar la importancia que se realice este tipo de programa. Los de las instituciones públicas fundamentalmente, mostraron una participación activa y fluida en las diferentes actividades. Expresaron su interés en mejorar su calidad como docente integrando los conceptos analizados a su trabajo cotidiano y jerarquizaron la necesidad que un equipo de salud acompañe el proceso de formación constante del docente.

Los padres participantes de los talleres mostraron gran interés, con intercambio de experiencias disposición a participar en este tipo de programas.



Se concluye la importancia de realizar el despistaje de alteraciones a nivel de preescolares, así como que los Centros de Educación Inicial son los lugares ideales para realizarlos. La estrategia fundamental del trabajo conjunto con padres y maestros por parte del equipo de salud, permite no sólo acercar información y capacitación, sino sensibilizarlos la importancia de la indemnidad de áreas claves para lograr un adecuado aprendizaje e inserción social del individuo. Se hace menester ofrecer instancias de educación para la salud, como forma de lograr los cambios necesarios que permitan a los niños de escasos recursos un comienzo de la vida más equitativo, más justo y con mejores oportunidades.

Las estrategias por nosotros planteadas son las que concebimos como una de las formas posibles de abordaje a la problemática. Sin duda puede y debe ser completada por otras áreas de orden social y educativo. Cada una en forma independiente no garantiza el normal desarrollo, pero sí pueden facilitar datos que a la hora de tomar decisiones enriquezcan las propuestas y las opciones.

Un programa bien diseñado de servicios de salud integrados a la educación preescolar a través de los Centros de Educación Inicial, optimiza de forma sustancial el estado de salud de los niños, sus familias y la comunidad.

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articulo original apoyo sanitario … · lo jerarquizable es que en la mayoría de los casos estas...

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