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MANEJO DE LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA

A J H M.D. , E P D , M.D. , J A M.D.LEJANDRA IMÉNEZ ERNÁNDEZ, DWIN ARDO ÍAZ AIRO LARCÓN,1 2 3

Recibido para publicación:Aceptado para publicación: agosto 14, 2015

RESUMEN

Para entender, diagnosticar y tratar las condicionespatológicas propias de la vía aérea del niño, es necesarioun adecuado conocimiento su anatomía y fisiología.deLa vía aérea del adulto es completamente diferente a ladel niño, haciendo a los pacientes pediátricos no solomás susceptibles a desórdenes originados en la vía aéreasino de mayor severidad, aunado a la baja exposiciónque los proveedores de salud en ambientes pre eintrahospitalarios pueden llegar a tener. En esta revisionse incluye la descripción anatómica de la vía aéreapediátrica, el proceso fisiológico de la respiración, elcomportamiento del sistema respiratorio frente aprocesos patológicos y el abordaje de la vía aérea en elpaciente pediátrico.

Palabras claves: Vía aérea, Niños

SUMMARY

To understand, diagnose and treat airway own childpathological conditions requires adequate knowledgeof anatomy and physiology.Airway adult is completelydifferent from that of the child, making pediatricpatients not only more susceptible to originatedisorders airway but of greater severity, coupled withlow exposure to health care providers in pre and intra-hospital environments can get to have. In this reviewthe anatomical description of the pediatric airway, thephysiological process of breathing, behavior of therespiratory system against disease processes andaddressing the airway in pediatric patients is included.

Key words: Airway, Children

1Pediatra Universidad del Valle2Pediatra Universidad del valle3Docente Pediatria, Intensivista Epidemiologo.Universidad del Valle

INTRODUCCIÓN

Se requiere de un adecuado conocimiento de losaspectos anatómicos y fisiológicos de la vía aérea delpaciente pediátrico para entender, diagnosticar y tratarlas condiciones patológicas que aquejan a este grupo deedad. Es indispensable conocer que hay diferenciasentre la vía aérea del niño y el adulto, haciendo a lospacientes pediátricos no solo más susceptibles adesórdenes originados en la vía aérea sino de mayorseveridad, aunado a la baja exposición que losproveedores de salud en ambientes pre eintrahospitalarios pueden llegar a tener. En esta revisionse incluye la descripción anatómica de la vía aéreapediátrica, el proceso fisiológico de la respiración, elcomportamiento del sistema respiratorio frente aprocesos patológicos y el abordaje de la vía aérea en elpaciente pediátrico.

PARTICULARIDADES DE LA VÍA AÉREA DELNIÑO

El niño es más susceptible a tener a complicacionesoriginadas en la vía aérea (VA). Dentro de loselementos responsables de ello están el tamañorelativamente pequeño de la VA en comparación con eladulto, y un árbol respiratorio que puede versecomprometido por inflamación de la mucosa y delmusculo liso, además de obstruirse rápida ycompletamente por secreciones y cuerpos extraños.Ante una obstrucción de la VA el sistema respiratoriodel niño tiene menor capacidad para ajustar sufuncionamiento dado el menor volumen residualfuncional y mayor demanda de oxigeno por kilogramode peso en comparación con el adulto, redundando enalteraciones en la ventilación e hipoxia.

Dentro de las principales diferencias anatómicas yfisiológicas de la VA del lactante con el adulto estánque: los lactantes tienen un occipucio prominente,fosas nasales estrechas, lengua grande respecto a laorofaringe, laringe en posición más cefálica y epiglotisangosta, larga, flexible y angulada respecto al ejelongitudinal de la tráquea (Figura 1). La VA del niño esde menor diámetro y longitud; en los menores de 10años, la zona de menor diámetro se encuentra debajo dela cuerdas vocales, en el cartílago cricoides, único

enero15, 2015

Artículo de interés

S38 Revista Gastrohnup Año 2015 Volumen 17 Número 3 Suplemento 3: S38-S50

anillo completo en la VA, no distensible y que le daforma de embudo (Figura 2) En un adulto, el tubo.orotraqueal (TOT) atraviesa libremente la glotis hasta latráquea porque la VAes ancha. En un niño, el TOT puedepasar a través de las cuerdas vocales pero no atraviesafácilmente la región subglótica.

LaringeLa laringe está compuesta por una serie de cartílagos,articulaciones y músculos. Dentro de los cartílagostenemos el hioides, tiroides, cricoides y aritenoides. Elcartílago cricoides unido a la tráquea articulaposteriormente, con el cuerno inferior del cartílagotiroides y el par de cartílagos aritenoides triangularesdescansan en su parte superior, estos cartílagos a su vezestán protegidos por el cartílago tiroides. La epiglotisestá detrás del hueso hioides, unida al tiroides. Lasarticulaciones entre los cartílagos aritenoides y cricoidespermiten que las cuerdas vocales se aproximen oseparen, variando el paso de aire entre ellos. Laarticulación entre el cartílago tiroides y cricoides

permite que las cuerdas vocales se alarguen o se acortenaumentando o disminuyendo su tensión (Figura 3)].Estos cartílagos están cubiertos por pliegues tisulares ymúsculos; la contracción de los músculos intrínsecosde la laringe altera la posición y configuración de estospliegues tisulares e intervienen en la función de lalaringe durante la respiración, el cierre glóticovoluntario, el laringoespasmo reflejo, la deglución y lafonación. Dentro de los pliegues vocales está un par depliegues ariepiglóticos, extendidos desde la parteposterior de la epiglotis hasta la superficie superior delos aritenoides; un par de pliegues vestibulares (cuerdasvocales falsas) que se proyectan desde la superficieposterior del cartílago tiroides hasta la superficiesuperior de los aritenoides; un par de cuerdas vocales(cuerdas vocales verdaderas) que van desde lasuperficie posterior del tiroides a la proyección anterioro procesos vocales de los aritenoides y un pliegue tirohioideo.

Alejandra Jiménez Hernández, et al.

Figura 1. Tomado de Motoyama E.K., Respiratory Physiology en Pediatric Fundamentals: Principles andPractice. Bruno Bissonnette, Bernard Dalens. McGraw-Hill Professional

S39Revista Gastrohnup Año 2015 Volumen 17 Número 3 Suplemento 3: S38-S50

Vía aérea superiorCuerdas vocales: en un lactante las cuerdas vocalestienen una inserción más baja en su parte inferior, en eladulto el eje de las cuerdas vocales es perpendicular a latráquea. Región subglótica: como ya se menciono, laporción más estrecha se encuentra a nivel del cartílagocricoides, un TOT muy ajustado puede causar edema enla mucosa a nivel de las estructuras subglóticas,produciendo edema severo de la VA en la extubación. Eledema de esta región en un lactante causa mayorcompromiso en la resistencia al paso del aire que en un

paciente adulto. Por ejemplo, si el diámetro de latráquea es de 4 mm y hay 1 mm de edemacircunferencial, el área transversal disminuye en ellactante en un 75% y en el adulto sólo en un 44 . (Figura4). Esto es explicado porque el componente deresistencia del trabajo respiratorio se incrementa por unfactor inversamente proporcional al radio de la luzelevado a la cuarta potencia cuando hay flujo laminar yelevado a la quinta potencia cuando el flujo esturbulento .

Vía aérea inferiorLa tráquea se divide en dos bronquios principales yestos a su vez se dividen en bronquios segmentarios.Esta segmentación dicotómica se replica en los adultoshasta 23 generaciones de estructuras cada vez máspequeñas que le proveen una superficie grande deintercambio gaseoso. Por su parte, los recién nacidos ylos lactantes tienen solamente de 16 a 17 generacionesbronquiales con un número menor de bronquiolosrespiratorios y menor área de intercambio gaseoso. Eldiámetro de la tráquea y los bronquios depende de laelasticidad, la distensibilidad y las fuerzascompresivas.

Movimientos respiratoriosI Durante la inspiración lanspiración y espiración:laringe se desplaza hacia abajo como resultado de lapresión intratorácica negativa generada por el descensodel diafragma y la contracción de los músculosintercostales. Se incrementa la distancia entre lospliegues vestibulares y ariepiglóticos y, entre lospliegues vestibulares y las cuerdas vocales comoresultado de la elongación de la laringe. Al mismotiempo, se produce desplazamiento lateral y posteriorde los aritenoides con incremento de la distancia inter-aritenoidea como resultado de la contracción de losmúsculos intrínsecos de la laringe. Estos movimientoslongitudinales y laterales contribuyen al paso de aire através del orificio laríngeo.Al finalizar la inspiración, lalaringe regresa a su posición de reposo conacortamiento de la distancia entre los plieguesariepigloticos, vestibulares y vocales. Los aritenoidesregresan a su posición de reposo con movimientoanterior y de rotación medial.

Durante la deglución se produce un cierre que protege ala apertura glótica con aposición de los pliegueslaríngeos, elevación de la laringe con disminución de elespacio tirohioideo, y aposición de la epiglotis sobre la

Manejo de la vía aérea pediátrica

Figura 2. Configuración de la laringe de un adulto y unlactante, la del adulto es cilíndrica, la del lactante tieneforma de cono porque es estrecha a nivel del cartílagocricoides

Figura 3. Configuración de la laringe: hueso hioides,epiglotis, cartílago tiroides, cartílago cricoides yaritenoides


glot is . Éste mecanismo protege contra labroncoaspiración pero puede fallar en situaciones comola perdida de la conciencia, la sedación profunda oanestesia. Bajo estas mismas condiciones podemosobservar obstrucción de la VA precipitada por aposiciónde la lengua en la pared posterior de la faringe y perdidadel tono muscular de las estructuras laríngeas a nivel delpaladar blando y la epiglotis.

PROCESO FISIOLÓGICO RESPIRATORIO

Hay aspectos fisiológicos especiales en los niños quedeben ser tenidos en cuenta al momento de la valoraciónde la vía aérea. Los a resaltar son la respiración nasalobligada, la complacencia y distensibilidad de la víaaérea ante las presiones durante el ciclo respiratorio yprocesos fisiopatológicos, y la capacidad de mantener eltrabajo respiratorio ante el estrés.

Al nacer, la capacidad de respirar a través de la boca escasi improbable. La inmadurez para coordinar elesfuerzo respiratorio con la sensibilidad y motricidadde la orofaringe junto con la ubicación mas superior dela laringe en el recién nacido y una distancia más cortaentre la lengua y el techo de la boca, impiden el paso delaire por esta cavidad La obstrucción nasal en(Figura 5).el recién nacido y el lactante menor suponen un granriesgo para presentar asfixia. Se ha demostrado que lacapacidad de respirar por la boca en casos deobstrucción nasal al momento de nacer es dependientede la edad gestacional alcanzada. Solo el 8% de losprematuros con 31-32 semanas son capaces de respirarante la oclusión nasal. Si la edad gestacional aumenta a35-36 semanas el porcentaje se incrementa al 28%,siendo casi del 40% en los niños a término Cerca del.quinto mes de vida el lactante adquiere la capacidadpara respirar por la boca, pues alcanza la maduraciónnecesaria para coordinar la función respiratoria y oral.

Figura 4. Efecto de edema en la VA de un lactante y de un adulto. A la izquierda se observan la VA normal de unlactante y de un adulto, a la derecha se observa la VA con un edema circunferencial de 1 mm. La resistencia esinversamente proporcional al radio de la luz elevado a la cuarta potencia cuando el flujo es laminar y al radio de la luzelevado a la quinta potencia cuando el flujo es turbulento; como resultado de esto en un lactante hay una reduccióndel 75% en el área transversal y se incrementa 16 veces la resistencia al paso de aire comparado con un 44% dereducción del área transversal y un incremento en 3 veces de la resistencia al paso de aire en el paciente adulto



La vía aérea del niño está constantemente sometida afuerzas que la comprimen o distienden durante el ciclorespiratorio. Las características histológicas de lalaringe, tráquea y bronquios permiten una altacomplacencia. En el caso de la tráquea, las porcionesextra e intratorácica, de acuerdo a la presión impuesta, sedistienden o comprimen normalmente en la inspiracióny espiraci A diferencia de la espiración, laón (Figura 6).inspiración es un proceso activo sustentado en lacontracción diafragmática, que genera una mayorpresión negativa intratorácica que dilata y ensancha latráquea intratorácica. El segmento extratorácico estáligeramente estrecho como resultado de la diferenciaentre las presiones intratraqueal y atmosférica. Con laespiración, se libera el aire contenido en interior deltórax, pero manteniendo una ligera presión negativaintrapleural que permite que se mantengan permeablesla tráquea intratorácica y los bronquios.

En caso de una obstrucción que comprometa elsegmento extratorácico de la vía aérea (epiglotitis,

laringotraqueítis, cuerpo extraño), la inspiración encontra de la obstrucción provoca una mayor presiónnegativa intratorácica, con mayor grado de dilataciónde la VA a este nivel, llevando a una compresióndinámica de la tráquea extratorácica por debajo del sitiode la obstrucción. Durante la espiración, la presiónpositiva por debajo del sitio de la obstrucción, setraduce en distensión de las vías aéreas extratorácicas ymejoría de los síntomas. Clínicamente, los cuerpos

Figura 5. Recién nacidos y lactantes menores sonrespiradores nasales obligados. Elementos como 1.Inmadurez en coordinar esfuerzo respiratorio, 2.Ubicación de la laringe mucho más superior y 3. Puntosde oclusión, impiden el paso del aire a través de la boca

Figura 6. Comportamiento de la vía aérea intra yextratorácica durante el ciclo respiratorio



extraños, la epiglotitis, el crup se manifiestan conestridor inspiratorio. Si la obstrucción ocurre más abajo,en el segmento intratorácico de la tráquea (anillovascular o cuerpo extraño), el estridor puede ocurrirtanto en inspiración como espiración. En el caso de lasobstrucciones a nivel intraparenquimatoso (asma obronquiolitis), puede presentarse colapso importante dela tráquea intratorácica y de los bronquios durante laespiración, que puede ser mayor entre más joven sea eln a distensibilidad de la vía aérea deiño (Figura 7). Llactantes y niños es importante, más aun cuando seconsidera que esta puede colapsar, y empeora si el niñollora. Hay que tratar de mantener al paciente calmado sihay obstrucción de la vía aérea.

En los recién nacidos el paso del aire a través de las fosasnasales supone solo el 25% de la resistencia total al flujodel aire. Son las vías aéreas pequeñas y bronquios, por supequeño diámetro, donde se concentra la mayorresistencia, a diferencia de los adultos que el 60% de éstaestá dado por las fosas nasales. El trabajo respiratoriopor kilogramo de peso, es similar para adultos y niños.Sin embargo, mantener la economía general del niño,requiere un mayor consumo de oxígeno por cada kg depeso (consumo de O en el neonato: 4-6ml/kg/min,2

adulto: 2-3ml/kg/min), aporte que se cumple en el niñoincrementando la frecuencia respiratoria.

Al recién nacido prematuro le cuesta más trabajorespirar en comparación con el niño y el pacienteadulto. El 6% del consumo de oxígeno del prematuro seinvierte en respirar, así es que condiciones queaumenten la resistencia al flujo del aire como un tuboendotraqueal largo, obstruido o el edema de la vía aéreaincrementan aún más el consumo de O , y esto a su vez,2

acrecienta la demanda. Esta sobrecarga de trabajo debeser realizada por el diafragma y músculos intercostales,que dependen de la composición de sus fibrasmusculares para resistir a la fatiga. Las fibrasmusculares tipo 1, que permiten movimientosrepetitivos, se presentan en mayor proporción en losmúsculos inspiratorios a medida que avanza la edadgestacional y cronológica. Los prematuros tienenporcentajes menores al 10% de fibras tipo 1 en eldiafragma. Es así que, condiciones que incrementen eltrabajo respiratorio pueden fácilmente llevar a fatiga delos músculos respiratorios y precipitar una fallarespiratoria. En resumen, el abordaje y manejo de la víaaérea pediátrica debe ser consecuente con lascaracterísticas fisiológicas descritas.

Figura 7. Comportamiento de la vía aérea intra y extratorácica frente a obstrucciones a nivel extratorácico,intratorácico e intrapulmonar



Recuerde que:Las características anatómicas, la inmadurez de la VA, lamayor susceptibilidad a las infecciones aumentan elriesgos de compromiso respiratorio en el pacientepediátrico; la mayoría de los colapsos en estos pacientesson precipitados por causas respiratorias pues el parocardiaco en niños es raro; la hipoxemia y la acidosispueden desencadenar falla respiratoria y ésta preceder alparo cardiorespiratorio, la mayoría de las muertesprevenibles en el paciente pediátrico se deben a fallas enel manejo de la VApues el adecuado de manejo de ella espunto clave en la reanimación pediátrica .

EVALUACIÓN GENERAL

La evaluación inicial del paciente pediátrico conalteraciones en la VAes un reto pues en la mayoría de loscasos el niño está ansioso e irritable y esta situaciónpuede empeorar cuando el personal de salud se acerca aél. Se recomienda realizar un enfoque inicial con eltriangulo de aproximación pediátrica (TAP), consistenteen una breve evaluación visual y auditiva que se realizasin tocar al niño y que dirige a la atención prioritaria delesiones o patologías severas.

La evaluación incluye tres componentes: apariencia,trabajo respiratorio y circulación . La apariencia generalevalúa: tono muscular, presencia de movimientos,estado de conciencia, interacción con el medio y elcuidador, llanto, agitación, grado de consolabilidad,postura (posición de olfateo, trípode) que indiqueobstrucción de la VA superior. En el trabajo respiratoriose evalúa la presencia de sonidos anormales (sibilancias,ronquido, estridor), aumento de la frecuenciarespiratorio, calidad del esfuerzo respiratorio (aleteonasal, retracciones), o su disminución o ausencia.Finalmente en la circulación los marcadores a evaluarson la palidez, piel moteada o cianosis.

El TAPse debe completar en menos de 30 segundos, si sedetecta alguna alteración que amenace la vida se debeiniciar inmediatamente medidas salvadoras antes decontinuar con la evaluación, si no hay situaciones quepongan en riesgo al paciente se continuara con laevaluación primaria.

Evaluación primaria.En contraste con el TAPdonde sólo se realiza una

evaluación visual y auditiva, en la evaluación primariase palpa al paciente, extendiendo la evaluación a lafunción cardiovascular y neurológica. Si se sospechauna condición que amenace la vida (dificultadrespiratoria o falla respiratoria con aumento odisminución del trabajo respiratorio asociado adeterioro del estado de conciencia) se iniciainmediatamente soporte de vía aérea, oxigenación yventilación.

La evaluación primaria consta de 5 parámetros:A: vía aéreaB: ventilaciónC: circulaciónD: déficitE: exposición

En este capítulo el alcance de la evaluación primaria secentra en la vía aérea y la ventilación, pero en elcontexto clínico se debe realizar completamente laevaluación primaria.

A: Vía aérea: Es esencial para detectar si la VA espermeable o se encuentra obstruida, realizar el MES(mire, escuche y sienta) durante 7-10 segundos,mirando los movimientos del tórax y el abdomen,escuchando los ruidos respiratorios y movimientos deaire y sintiendo el movimiento del aire al poner el oídocerca a la nariz del paciente.

Si la VA superior esta obstruida, hay un aumento delesfuerzo respiratorio con retracciones, ruidosinspiratorios (ronquido o estridor) o ausencia desonidos en la VA a pesar del esfuerzo respiratorio quenos indica severa obstrucción de la VA, presencia desecreciones en cavidad nasal u oral. Si se identificaobstrucción moderada o severa a nivel de la VA debedeterminarse si a través de medidas simples comoreposicionamiento o aspiración de secreciones semantiene permeable la VAo por el contrario se requierede maniobras avanzadas.

Medidas simples para mantener la permeabilidadde VA. Si un niño esta inconsciente, la VA puede estarobstruida por flexión del cuello, desplazamiento de lalengua sobre la pared posterior de la faringe, colapso dela hipofaringe, secreciones o cuerpos extraños. Se debereposicionar la VA mediante maniobras como frentementón, si se trata de un paciente clínico, o subluxación



mandibular si se sospecha lesión cervical.Seguidamente succionar secreciones a nivel de fosasnasales y orofaringe, realizar extracción de cuerpoextraño en el paciente menor de 1 año con la maniobra decompresiones torácicas y dorsales, y en el mayor de 1año con la maniobra de compresión abdominal(heimlich). Finalizar colocando cánula orofaringea.

Medidas avanzadas para mantener permeabilidadde VA:Dentro de esta categoría están la remoción decuerpo extraño con laringoscopia directa, la intubaciónorotraqueal (IOT), uso de máscara laríngea, lafibrobroncoscopia para inserción de TOT y latraqueostomía.

B: Ventilación: Aquí se evalúa el posible compromisoventilatorio (dificultad respiratoria, falla ventilatoria,paro respiratorio inminente). La valoración incluye lafrecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, sonidos anormales a nivel de VA superior e inferior, auscultación,saturación de oxigeno (SaO2). Dentro de los signos decompromiso ventilatorio están: ausencia de ruidosrespiratorios, expansión torácica asimétrica,disminuida, paradójica o ausente que puedan orientar ala presencia de obstrucción de VA por secreciones ocuerpo extraño, atelectasias, neumotórax, hemotórax oderrame pleural. También se debe buscar disminuciónde la entrada distal de aire con disminución de laexcursión torácica, hipoventilación o presencia desibilancias. Los signos de paro respiratorio inminenteson bradipnea, periodos de apnea, bradicardia,hipotonía, cianosis, compromiso del estado deconciencia con estupor.

Es preciso aclarar que la pulsoximetría es una medida noinvasiva del porcentaje de hemoglobina que es saturadapor el oxigeno y indicando hipoxemia antes de que elniño presente cianosis y bradicardia pero no es unamedida confiable de oxigenación. Su interpretacióndebe realizarse siempre con otros signos como lafrecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio y elestado de conciencia pues el niño puede presentardificultad respiratoria y mantener una SaO2 normal poraumento de la frecuencia respiratoria especialmente sirecibe oxigeno suplementario. Cuando el pulsóximetrono detecta el pulso o este es irregular con una ondapequeña y débil, debe corroborarse la adecuadacolocación del dispositivo y verificar si hay signos depobre perfusión distal en el niño. En todo caso la lecturadel pulsóximetro no es confiable. Una SaO2 > 94%

indica adecuada oxigenación pero una Sao2 < 94% consignos de dificultad respiratoria amerita administraciónde oxigeno suplementario con sistemas de bajo o altoflujo dependiendo del estado del paciente.

Manejo del paciente con compromiso de la VA: enun paciente crítico la entrada de oxigeno a los pulmonesy la entrega de este a los tejidos están comprometidos,al mismo tiempo, la demanda de oxigeno en general seincrementa. Debe administrarse oxigeno a alto flujo atodos los niños gravemente enfermos con insuficienciarespiratoria, shock, trauma, paro cardiorrespiratorio odepresión del sistema nervioso central. Se recomiendaadministrar inicialmente O2 al 100% por vía de altoflujo y titular según la respuesta del paciente,igualmente se deben humidificar los sistemas deentrega de oxigeno para prevenir obstrucción de la VAdistal. El oxigeno puede suministrarse al paciente porsistemas de alto y bajo flujo (Tabla 1).

En los sistemas de bajo flujo el O2 al 100% se mezclacon el aire ambiente, con ellos podemos entregarconcentraciones de oxigeno de 23- 60%. La cánulanasal y la máscara simple de oxigeno son sistemas debajo flujo; se recomienda cánula nasal para los niñosque necesitan bajos niveles de oxigeno suplementario,la concentración neta de oxigeno inspirado depende lafrecuencia respiratoria, del esfuerzo respiratorio y deltamaño del paciente (puede entregar altos niveles deoxigeno en el lactante menor). Un flujo de oxigeno (>4lt/min) a través de la cánula nasal puede irritar lanasofaringe y no mejorar la oxigenación, además unacánula nasal no va a proveer una fracción inspirada deoxigeno mayor de 32% y la concentración de oxigenoinspirada no puede ser medida solamente por la tasa deflujo de oxigeno que pasa por la cánula pues esta puedeestar influenciada por otros factores como la resistenciaen la fosas nasales y en la orofaringe, la tasa de flujoinspirado y el volumen corriente. Con la máscarasimple de oxigeno la máxima FIO2 es de 60% dada lamezcla de aire ambiente y oxigeno entre la máscara y lacara del paciente. Con los sistemas de alto flujo no haymezcla de oxigeno con aire ambiente si se usa unamáscara ajustada y un sistema cerrado, estos sistemasdeben ser usados en los servicios de urgencias enpacientes con hipoxia o en riesgo de desarrollarla,logrando administrar FIO2 hasta del 95%. Dentro delos sistemas de alto flujo contamos con la máscara de reinhalación parcial con reservorio, la máscara de no reinhalación con reservorio, cámara cefálica, la máscara



de ventury. La máscara de re inhalación parcial conreservorio es una simple máscara facial con una bolsa dereservorio que provee una FIO2 del 50-60%. La tasa deflujo de oxigeno de la bolsa es mantenida por laventilación minuto del paciente, durante la espiraciónuna cantidad de aire exhalado se combina en la bolsa conoxigeno fresco y se requiere un flujo de oxigeno de 10 –12 lt/min. La máscara de no re inhalación con reservorioconsiste en una máscara facial y una bolsa de reservoriocon una válvula incorporada en el puerto de exhalaciónpara prevenir la entrada de aire ambiente durante lainspiración y otra válvula ubicada entre la bolsa dereservorio y la máscara para prevenir el flujo de CO2dentro del reservorio, provee una FIO2 del 95% y la tasade flujo de oxigeno es de 10 – 15 lt/min si se usa unamáscara facial con buen sello. La cámara cefálica es undispositivo de pasta en el que se introduce la cabeza delrecién nacido o del lactante, provee una FIO2 del 80-90% con altos flujos de oxigeno (10- 15 Lt/min)esenciales para prevenir la reinhalación del aireespirado. La ventaja es que permite el control de laconcentración, la temperatura y la humidificación delaire inspirado. La máscara de ventury aporta una FIO2del 25-60%, tiene una salida de oxigeno a la máscara quecrea una presión sub atmosférica que deja entrar unacantidad específica de aire ambiente que se mezcla conel flujo de oxigeno al 100%.

Cánula orofaringea: es un dispositivo curvo plásticocon un canal central que permite la succión desecreciones a través de la boca y la faringe, se usa paraaliviar la obstrucción producida por la lenguarelativamente grande en el paciente pediátrico, en el

paciente inconsciente o bajo inducción anestésica, yprotege al TOT de la compresión; nunca debe usarse enel paciente consciente porque precipita la nausea y elvómito. Se debe seleccionar una cánula de tamañoadecuado pues si escogemos una cánula muy grandepodemos obstruir la VA a nivel de la laringe o causartrauma sobre sus estructuras (edema de la úvula,epiglotitis traumática) y si escogemos una cánulapequeña esta va a descansar sobre la base de la lenguaocasionando reforzamiento posterior con obstrucciónde la VA; para seleccionar una cánula de tamañoadecuado debemos colocarla en la parte lateral de lacara del paciente, y debe medirse desde la comisuralabial hasta el ángulo de la mandíbula, obteniendo unacánula apropiada y un adecuado alineamiento de laapertura glótica.

Dispositivo bolsa, válvula, mascarilla: estedispositivo puede proveer una adecuada oxigenación yventilación mientras se obtiene una VA definitiva, laventilación por este dispositivo es igual de segura yefectiva que la IOT si la usamos por periodos cortos detiempo, se usa cuando el esfuerzo respiratorio esinadecuado (movimientos del tórax insuficientes,sonidos respiratorios anormales y alteración de lafrecuencia respiratoria). Este dispositivo debe fijarse ala cara del paciente con la maniobra de la C y E paralograr un sello adecuado sobre la cara del paciente (losdedos pulgar e índice forman una C, los otros 3 formanuna E) y se colocan sobre la mandíbula para mantenerlaelevada. Debe cuidarse no sobreventilar a los niñospequeños. La bolsa se debe comprimir hasta observarexpansión torácica, el volumen corriente es de 6-8

Sistema FIO2 Tasa de flujo Lt /min

Cánula nasal 22-32% 0.25- 4 Lt/min

Máscara de oxigeno 35-60% 6-10 Lt/min

Cámara cefálica 80-90% 10-15 Lt/min

Máscara de re inhalación parcial con reservorio 50-60% 10-12 Lt/min

Máscara de no re inhalación 95% 10-15 Lt/min

Máscara de venturi 25-60% Variable

Sistemas de bajo flujo

Sistemas de alto flujo

Tabla 1.Manejo del paciente con compromiso de la VA



ml/kg pero con el espacio muerto de uno puede estimarque el volumen requerido para producir una elevacióndel tórax es de 10 ml/kg y no sobre pasar este valor paraevitar sobre distención gástrica, puede ser útil tambiénpasar una sonda orogástrica para evitar la distención.

Maniobras avanzadas para mantener la VAIntubación orotraqueal (IOT): la ventilación a través deun tubo orotraqueal es un método efectivo de ventilaciónasistida porque la tráquea se aísla del esófagodisminuyendo el riesgo de bronco aspiración ydistención gástrica, las secreciones se pueden succionardirectamente de la VA, durante la reanimación en el parocardiorespiratorio las compresiones pueden darsecontinuamente sin necesidad de pausas para laventilación. Dentro de las indicaciones para IOTtenemos las siguientes: falla respiratoria, parocardiorespiratorio, Glasgow <9, necesidad de una víaaérea avanzada, control de la ventilación duranteprocedimientos con sedación profunda (cirugíacardiovascular, toracotomía, craneotomía, cirugía quecompromete la VA) y obstrucción de la VA funcional oanatómica.

Preparación para la IOT: se debe seleccionar y verificarel equipo necesario para la IOT, se debe tener un monitorcardiaco, dos accesos venosos periféricos, fuente deoxigeno, pulsóximetro, dispositivo y cánula paraaspiración de secreciones, dispositivo bolsa válvulamascarilla con el que se preoxigena al paciente por lomenos por 3 minutos antes de la IOT, guía para el tuboorotraqueal, laringoscopio con hoja recta (Miller) para elpaciente menor de 6 años y de hoja curva (Macintosh)para el paciente mayor de 6 años; TOT de tamañoadecuado para el paciente, jeringa para insuflar el balóndel tubo si es necesario, toalla para alinear la VA delpaciente y medicamentos para producir sedación,analgesia y amnesia del evento.

Se debe preparar al paciente para el procedimiento:administrar oxigeno suplementario a alto flujo, sitenemos un paciente con pobre esfuerzo respiratoriodebe administrarse ventilación a presión positiva (VPP),posicionar adecuadamente al paciente, colocándolo enuna superficie rígida. El eje de la cavidad oral, la faringey la tráquea se encuentran en planos divergentes, en elrecién nacido y el lactante con un occipucio prominenteque le predispone a flexión del cuello y mayor riesgo deobstrucción de la VA, por tanto, puede ser necesariocolocar una toalla en la espalda del paciente y realizar

una ligera extensión del cuello. En el paciente mayor dedos años debemos colocar la toalla debajo deloccipucio y realizar ligera extensión del cuello paraalinear los tres ejes. Fig 5.

Se debe seleccionar el TOT de tamaño adecuado deacuerdo al peso y edad del paciente Tabla 2. En losniños menores de 10 años usamos TOT sin balón oneumotaponador pues el cartílago cricoides estrechoactúa como sello fisiológico. Una vez se escoja eltamaño del tubo debe tenerse a la mano un tubo 0.5 mmmás pequeño y 0.5 mm más grande con respecto al tuboseleccionado.

La distancia de inserción del TOT puede calcularse conlas siguientes formulas:Diámetro interno x 3Edad años /2 + 12 (mayor de 2 años)Peso Kg /5 +12 (mayor de 2 años)Una vez seleccionado el TOT y listos todos losimplementos necesarios para la intubación se procede arealizar premedicación:Sedante, amnésico: midazolam 0.1 mg/kgAnestésico, sedante: Ketamina 0.2 mg /kg si se trata deun paciente en shockAnalgésicos, sedante: fentanil 1-2 ug/kgAnalgésico: lidocaína 1 mg/kgRelajante muscular no despolarizante: pavulón 0.1mg/kg

Laringoscopia: se debe revisar el laringoscopia antesde la intubación, verificar que tenga luz y funcionebien, se toma el laringoscopio con la mano izquierda yse introduce por el lado derecho de la cavidad oraldesplazando la lengua, si usamos una hoja rectacolocamos la punta del laringoscopio sobre la epiglotis,si usa una hoja curva ponga la punta sobre la vallécula yobserve la apertura glótica para introducir el TOT.Posteriormente verifique la posición del tuboauscultando ambos ápex, bases y epigastrio paraproceder a fijar el tubo.

Máscara laríngea: inventada por J. Brain en 1988, seempezó a usar en el Reino Unido y posteriormente entodo el mundo; este dispositivo se ha ido modificandocon el paso del tiempo, se crearon máscaras laríngeas(ML) flexibles para intubación, dispositivosdesechables y dispositivos de menor tamaño para elpaciente pediátrico. La ML es usada para asegurar laVA en un paciente inconsciente, también es unaalternativa para el manejo de la VAdifícil



(malformaciones cráneo faciales) y la reanimación,simula un tubo orotraqueal pero es más corta y con unbalón en su parte distal, se inserta en la faringe a ciegas yse avanza hasta que haya resistencia a nivel de lahipofaringe. El balón sella la hipofaringe y descansasobre la apertura glótica. Puede ser usado por unapersona con menor entrenamiento en reanimación,

obteniendo una VApermeable más fácil y rápidamente,además evita el uso del laringoscopio y produce menostrauma sobre las cuerdas vocales con menor respuestacardiovascular y simpática a la inserción y retirada.Experiencias en el uso de la ML en pacientes con víaaérea difícil dado a sangrado activo y falló en el lograrintubación luego de una secuencia de intubación rápida

Figura 5. Paciente en una superficie rígida A.los ejes oral, faríngeo y traqueal se encuentran en planosdivergentes B. al colocar una toalla debajo del occipucio se alinean los ejes faríngeo y traqueal C.la extensión dela articulación atlanto occipital alinea los tres ejes D. incorrecta posición con flexión del cuello en el lactante E.correcta posición para el lactante



son ejemplos exitosos de su uso en el servicio deurgencias pediátricas . Ozdamar y cols, evaluaron loscambios en la presión intragástica, la presión pico de lavía aérea, ETCO2 y la SaO2 en niños que se llevaron aprocedimientos electivos laparoscópicos donde se usomascara laríngea o intubación orotraqueal, sin encontrardiferencias entre los dos métodos, ni mayor incidenciade complicaciones como aspiración por distensióngástrica, lo que sugiere que la ML puede ser usado comouna alternativa efectiva a la intubación orotraqueal enpacientes pediátricos sin comorbilidad que sonsometidos a procedimientos laparoscópicos . Uno de losusos asociados a las nuevas generaciones de ML es el derealizar intubación orotraqueal a través del orificio de laML, de manera que guie y disminuya el chance de falla ysin someter al paciente a desasegurar la vía aérea .

Anomalías de la VA: es importante reconocersituaciones que pueden causar obstrucción de la VA odificultar el acceso a ella por medio de la laringoscopia.Las anomalías congénitas que predisponen a problemasen la VA pueden ser agrupadas de acuerdo a sulocalización anatómica; a nivel de la lengua podemosencontrar hemangiomas, macroglosia frecuentementeobservada en el paciente con síndrome de Down;anomalías cráneo faciales entre las que podemosmencionar al labio leporino y paladar hendido,síndromes de Treacher Collins, Pierre Robin,Goldenhar y Nager; todos estos síndromes secaracterizan por la presencia de hipoplasia mandibularademás de las malformaciones típicas de cada uno anivel de los conductos auditivos, huesos faciales y ojos.Dependiendo de la severidad de la alteración anatómica

el paciente puede presentar obstrucción nasal,obstrucción de la VA y problemas en la deglución.Cuando nos enfrentamos a este tipo de pacientes nosenfrentamos en la mayoría de los casos a una VAdifícil,por sus malformaciones anatómicas no podemosobservar de manera adecuada la estructuras laríngeascon la técnica convencional de laringoscopia directa, esaquí cuando nos tenemos que apoyar de un cirujano oun neumólogo pediatra con experiencia en técnicasavanzadas como la laringoscopia con fibra óptica,fibrobroncoscopia y traqueostomía .

Fibrobroncoscopia: Actualmente se dispone deequipos endoscópicos flexibles y rígidos para IOT, enla población pediátrica los fibrobroncoscopiosflexibles son usados con mayor frecuencia, la técnicapuede realizarse bajo sedación consciente tratando demantener la ventilación espontánea, administrandooxigenación continua durante la inserción del tubo;para la fibrobroncoscipia rígida si se requiere anestesiageneral. Existen dispositivos con diámetro dediferente tamaño incluso para niños pequeños ylactantes con un diámetro interno de hasta 1.2 mm

LECTURAS RECOMENDADAS

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Edad Diámetro interno

1000 gr 2.51000-2500 gr 3

Neonato- 6 meses 3.0- 3.5

6 meses- 1 año 3.5- 4.0

1-2 años 4.0- 5.0Mayores de 2 años Edad años + 16 / 4

Tabla 2TOT usados en lactantes y niños



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