ARTíCUlO ESPECIAL. ,

Normativa sobre formación y utilización de desfibriladoressemiautomáticos por personal no sanitario en EspañaVíCTOR FERNÁNDEZ GALLEGOl

, JOSÉ SORRIBES DEL CASTILL02, IGNACIO MANRIQUE MARTíNEZ3

'Médico de Emergencias, UVI Móvil Motilla del Palancar, Gerencia de Urgencias, Emergencias y TransporteSanitario, SESCAM(Castilla La Mancha), España. 2Médico de SAMU (Servicio de Ayuda Médica Urgente),Segorbe (Servicio de Emergencias Sanitarias de Castellón, Comunidad Valenciana), España. 'Director dellnstitituto Valenciano de Pediatría, España.

CORRESPONDENCIA:Víctor Fernández GallegoUVI Móvil Motilla del Palanear

, Ronda Sur s/n(Parque de Bomberos)16200 Motilla del PalancarCuenca, EspañaE-mail:vietorferg@telefoniea.net;victorferf@gmail.com

FECHA DE RECEPCiÓN:10-7-2008

FECHA DE ACEPTACiÓN:11-12-2008

CONFLICTO DE INTERESES:Ninguno

Objetivos: Existe información suficiente que avala la utilización de la desfibrilación ex-terna semiautomática por personal no sanitario entrenado en pacientes mayores de unaño de edad con parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria secundaria a fibrilaciónventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Sin embargo, la regulación legislativa desu aplicación es muy variable. Se compara las normas legislativas de formación y apli-cación de la DESAen las diferentes CCAAespañolas.Método: Análisisestructurado de las leqislacionesde las CCAAespañolas.Resultados: En Españano existe ninguna limitación legal de ámbito estatal para el usode DESApor personalno sanitario, pero tampoco existe una legislación positiva que loautorice. Trece comunidades han elaborado. normas reguladoras sobre esta materia.Existentres diferentes modelos de formación en desfibrilación automática (DEA), el pú-blico, el externo y el mixto. Todos los programas destacan la necesidadde exigir que laformación sea realizada por instructores y/o monitores reconocidos por el Consejo Eu-ropeo de Resucitacióno la AsociaciónAmericana del Corazón.Conclusiones: El desarrollo legislativo de la DEAen las diferentes comunidades autóno-mas es muy variable: existen normas sólo en 13 de ellas y los modelos son muy diver-sos. [Emergencias2009;21 :53-61]

Palabras clave: Desfibrilaciónexterna. Desfibrilaciónsemiautomática. Desfibrilador exter-no automático. DEA.Desfibriladorexterno semlautomático. DESAlegislación.Formación.

Introducción

La fibrilación ventricular es el ritmo registradomás frecuente en la parada cardiaca súbita deladulto (más del 85%) y en el 10-2Q% de las para-das cardiacas pediátricas', el tratamiento efectivode la misma es la desfibrilación eléctrica tempra-na, en el seno de la cadena de supervivencia. Laprobabilidad de éxito de la desfibrilación disminu-ye en un 7-10% por cada minuto de retraso",

Los avances tecnológicos han permitido des-arrollar desfibriladores externos con un funciona-miento automatizado que, con un mínimo apren-dizaje, incluso por personal no sanitario, permiten.acortar el tiempo hasta la desfibrilacíón y evitar laruptura de la cadena de supervivencia. Estos dis-positivos disponen de un sistema de análisis delritmo que es capaz de identificar las arritmias trl-butarias de- desfibrilación e informar cuándo es

necesario de administrar una descarga eléctricacon la finalidad de reestablecer el ritmo cardiaco,todo ello con altos niveles de seguridad y eficacia,lo que ha facilitado su difusión e implantación.

España se divide en 17 comunidades autóno-mas (CCAA), las cuales disponen de capacidad le-gislativa en materia sanitaria y de salud pública.Actualmente, no existe una normativa común, sibien se ha contemplado la posibilidad de regularel uso y la formación de estos desfibriladores a ni-vel nacional'. Esto determina que aunque existenmuchos elementos normativos comunes, tambiénexisten elementos diferenciadores, y se han segui-do diversos modelos en su planificación.

Nuestro objetivo en el presente artículo es ha-cer un estudio de la diferente legislación publica-da (hasta la fecha de redacción del presente tex-to) por las diferentes CCAA, a fin de ofrecer unaimagen del panorama normativo y formativo es-

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pañol en desfibrilación externa automatizada, suvariabilidad, así como los diversos modelos segui-dos en su desarrollo, y un análisis de la situación.

Situación actual

En las recomendaciones del ILCOR (Internatio-na! Liaison Committee on Resuscitation) del año.2000, se incluyó el uso del desfibrilador externoautomático (DEA) dentro de las maniobras de So-porte Vital Básico (SVB)4. Para que la oportunidadde supervivencia de la víctima sea óptima, se de-ben producir tres acciones durante los primerosmomentos de un paro cardiaco: activación del Sis-

. tema de Emergencias Médicas, administración deRCP, y utilización de un desfibrilador automático'.Los retrasos en cualquiera de estos puntos se tra-ducirán en una reducción de la supervivencia. Porello, tanto el Consejo Europeo de Reanimación(ERC) como la Asociación Americana del Corazón(AHA) recomiendan la enseñanza del manejo del

. DEA dentro del procedimiento de SVB para el pri-mer lntervinlente'".

En nuestro país como se ha dicho, no existeninguna limitación legal de ámbito estatal a lapráctica de la desfibrilación con un DEA por per-sonal no facultativo, pero tampoco existe una le-gislación positiva que lo autorice". Sí existe nor-mativa en 13 CCAA, que han elaborado unaregulación sobre esta materia (Figura 1). La pione-ra al respecto fue Galicia en el año 20009, que haactualizado su normativa en el año 20051°; le si-guió Andalucía", y las últimas en publicarla hansido Extremadura", Castilla y l.eón" y La Rioja" en2008.

Actualmente no es obligatorio el uso del DEAen ninguna CCAA, la mayoría hacen una reco-mendación de su instalación en lugares concurri-dos en el preámbulo de la normativa. Las reco-rnendaciories de programas de desfibrilación deacceso público por las sociedades científicas se re-fieren a aquellos lugares donde es más probableque pueda darse una parada cardiaca presenciadapor algún testiqo". Sería deseable incluir aquelloslugares donde la probabilidad de que ocurra Unaparada cardiaca es de al menos una cada 2 años".La normativa de Aragón es la más precisa a esterespecto, y recomienda undesfibrilador en "losterminales de transporte internacional y nacionalcon un tránsito de más de 1.000 personas, loscentros comerciales superiores a 1.000 rn-, los es-tadios, los centros deportivos, los locales de es-pectáculos, los salones de conferencias, eventos oexposiciones, gimnasios y lbs centros educativos

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Figura 1. Año de la normativa. En sombreado las autonomí-as que todavía no han desarrollado normativa específica sobreel uso y formación de los desfibriladores externos semiauto-máticos.

con capacidad o por los que transiten más de 500personas. Las aeronaves, trenes o em barcacionescon capacidad igualo superior a cien pasajeros:".En términos similares reza la normativa de La Rio-ja, que fomenta su instalación con la creación de"áreas cardiosaludables".

No existe uniformidad respecto a su denomi-nación. Si durante el análisis del ritmo cardiaco eldesfibrilador detecta una fibrilación ventricular(FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso,carga la energía preseleccionada y realiza la des-carga previo aviso de seguridad sin ninguna ac-ción del rescatador, se trata entonces de un DEA,si informa que tiene la energía disponible y el tes-tigo tiene que presionar el botón de descarga,asegurándose que nadie toque a la víctima, se tra-ta entonces de un DESN8. Un estudio con mani-quíes realizado por estudiantes de enfermería noentrenados, notó que se cometían menos errores

. de seguridad cuando se usaba un DEA. Sin ern-barqo", no hay datos de estudios similares en hu-manos. Todos los desfibriladores externos de últi-ma generación dan la información tanto de formavisual como por voz. Existe pues, cierta ambigüe-dad en el uso de una terminología u otra, en par-te por la amplia difusión en nuestro medio de losDESA, junto con el término DEA de origen anglo-sajón (AED, Automated Externa! Defibrillator). Estose refleja en la legislación autonómica todas lasCCAA se refieren a ellos como DESA, tan sólo elPaís Vasco" y Cataluña" se refieren a ellos comoDEA y tanto Aragón como Galicia se refieren aambas denominaciones "desfibriladores externosautomáticos y semiautornáticos'":". Francia no esajena a este juego terminológico, y usa las deno-

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de calidad yde establecer el formato de formaciónjunto al Plan Na~ional de Resucitación. Se incluyeen este modelo la Comunidad Foral de Navarra, enla cual es el Departamento de Salud quien organizalos cursos y acredita al personal, sin perjuicio enambos casos de que se puedan autorizar o acredi-tar otras empresas o entidades de carácter públicoo privado. Galicia en su primer redactado de nor-mativa también optó por este modelo a través de laFundación Pública de LJrxencias Sanitarias de Galicia061 (FP-USG 061), y en el último redactado sedecntó por el modelo mixto, manteniéndose estaentidad como formadora además de una funciónde asesoramiento, en la planificación formativa y lasupervisión de las entidades autorizadas.

Modelo externo: la formación delpersonal au-torizado es delegada por la administración, biendirectamente (Asturias, Castilla y León, Murcia, Pa-ís Vasco) o a través de escuelas (Canarias), institu-tos públicos (Cataluña) o el servicio de salud (Ara-gón) en otras entidades públicas o privadas. En elcaso de Asturias, Castilla y León, Aragón y PaísVasco también se delega la acreditación, sólo sedebe comunicar el personal formado a efectos deregistro. Galicia tiene externalizada la formacióncontinuada, supervisada a través del médico delcentro, servicio o establecimiento donde se en-cuentra el DEA, o bien a través de los instructoresde los centros acreditados. Generalmente, la auto-rización se hace a nivel autonómico, excepto enAragón donde son los departamentos provincialeslos encargados de conceder o no la acreditación.

Modelo mixto: la administración actúa comoformadora y acreditadora de entidades públicas oprivadas para la formación del personal duranteun periodo determinado que oscila entre los 2 ylos 5 años. Generalmente lo hace también a tra-vés de escuelas o institutos de carácter públicodependientes de la consejería de sanidad corres-pondiente, y se reserva la posibilidad de organizardirectamente la' formación a nivel de alumno. Esel caso citado de Galicia a través de la FP-USG061, la Comunidad Valenciana (Escuela Valencianade Estudios para la Salud), Extremadura (Escuelade Estudios en Ciencias de la Salud de Extremadu-

. ra) y La Rioja (Consejería de Salud). La administra-ción se reserva en todos los casos la función deinspección y control.

'NORMATIVA SOBRE FORMACiÓN Y UTILIZACiÓN DE DESFIBRILADORES SEMIAUTOMÁTICOS POR PERSONAL NO SANITARIO EN ESPAÑA

minaciones défibrillateur automatisé externe (DAE)y défibrillateur semi-automatique (DSA)22. En ade-lante, nosotros usaremos en este artículo la deno-minación DEA para referirnos de forma genérica alos desfibriladores externos semiautomáticos y au-tomáticos.

Seis son las CCAA que exigen, para el uso delDEA, ser mayor de edad, y estar en posesión delgraduado escolar, educación secundaria o equiva-lente: Galicia, Aragón, Asturias", Cataluña, la Co-munidad Valenciana" y La Rioja. Asturias, además,pide justificar la vinculación del candidato parautilizar el DEA.

La normativa va dirigida en la mayoría de loscasos a personal no médico o no facultativo, tansólo Aragón, Canarias, País Vasco, Castilla y Leóny la Rioja excluyen de la necesidad de formaciónal personal de enfermería; esta última comunidadlo considera como personal no médico.

El País Vasco corrigió su normativa inicial" paraincluir a los profesionales de enfermería comopersonal autorizado por su profesión a utilizar elDEA, incluso a ser instructores de los programasde formación. En el resto de normativas, si bienno excluye esta posibilidad, debe deducirse su ha-bilitación en tanto y cuanto sean poseedores deltítulo de instructor o monitor de Soporte Vital queles capacite.

Es llamativa la no existencia de un criterio ho-mogéneo a la hora de considerar al personal deenfermería como personal autorizado para su uso.Algunos autores consideran al personal de enfer-mería como el idóneo para el uso de los DEA in-trahospitalarios, por ser el personal que proporcio-na cuidados y pasa más tiempo cerca delpaciente". Sin embargo, en la mayoría de CCAAdeben realizar los cursos de capacitación.

Formación

En el análisis de la formación podemos apre-ciar que las CCAA han seguido modelos diferentesen función del rol de la administración pública enel proceso de formación para personal no sanita-rio en el uso del DEA. Consideramos la existenciade 3 modelos, que denominaremos institucional,externo y mixto y que pasaremos a detallar a con-tinuación.

Modelo institucional: la función formativa y lasupervisión de la formación recae sobre entidadeso empresas de carácter público. Es el caso de An-dalucía, donde la Empresa Pública de EmergenciasSanitarias (EPES) a través de su centro de Forma-ción es la encargada de la formación, del control

Programas formativos

, En todas las CCAA diferencian un programaformativo inicial o de acceso y una formacióncontinua o reciclaje.

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gico mínimo que deben disponer las entidades for-mativas para poder impartir una formación de cali-dad. Las más precisas y completas al respecto sonAragón, Galicia y Asturias (Tabla 2), por el contra-rio la menos precisa es Navarra, sin referencia alrespecto. Prácticamente todas ellas incluyen al me-nos un maniquí que permita la realización decompresiones torácicas, la liberación de la vía aé-rea y su utilización con un DEA de formación yuna mascarilla de ventilación. El ratio de materialmínimo por alumnos es de 1 maniquí y DEA porcada 8 alumnos (Canarias, Murcia, Comunidad Va-lenciana y Castilla y León), si bien Extremadura es-tablece un máximo de 6 alumnos por maniquí.Canarias,· la Comunidad Valenciana y Castilla yLeón, precisan que los manuales sean elabora-dos según las recomendaciones de la AHA o delERC. Andalucía sólo se refiere en su decreto alERC.

Cursos de formación inicial: oscilan entre las7,5 horas de Galicia y Andalucía y las 12,5 horasde Navarra (Tabla 1). El ratio de formación teórl-ca:práctica es variable, pero por lo general se si-gue la relación 1: 3, o sea 1/3 de formación teóri-ca y el resto práctica. Una excepción a esta reglaes Andalucía, donde la formación teórica supera ala práctica. Esto plantea un problema secundario,que es la homologación o equiparación de cursosentre diferentes CCAA, que abordaremos másadelante. El alumno, para aprobar, debe superar elexamen o pruebas prácticas de que conste el pro-pio curso, no es el caso de Galiéia, en la que elalumno ya formado debe superar un examen teó-rico y una prueba práctica consistente en un casoclínico, la cual es determinada por la Consejería deSanidad.

Cursos de formación continuada: varían entrelas 2,5 y las 4 horas. Existe cierta heterogeneidadentre distintas comunidades: la Comunidad Valen-ciana y La Rioja, además del curso, exigen un cer-tificado por el médico responsable del desfibriladoro centro donde se ubica que indique la idoneidady adecuación del alumno en el uso del desfibrila-.dor. Cataluña solicita un certificado de las mismascaracterísticas y una práctica (sin curso). Galiciahabla de una actualización anual supervisada co-mo se indica en el punto anterior.

Programa Formativo: todas las CCAA publi-can sus propios programas formativos, todas dedi-can gran parte de su tiempo a la RCP y manejodel DEA y enfatizan su práctica, y no existen gran-des diferencias entre los mismos más allá de lasderivadas de la programación horaria.

Material pedagógico: casi todas las CCAA re-gulan a través de sus decretos el material pedagó-

Instructores y formado res

Si había una heterogeneidad en cuanto alprograma formativo, ésta no es menor en rela-ción a los instructores o formadores capacitadospara impartir los citados programas (Tabla 3).'Existe una tendencia a reconocer por parte delas CCAA como instructores autorizados aquellosque estén reconocidos por entidades y socieda-des de reconocido prestigio, como son la AHA Oel ERC, si bien en algunas normativas se deja lapuerta abierta a otros títulos de otras sociedadeso entidades con competencia en la materia (Ca-narias, Murcia), títulos propios como es el casode Cataluña o Extremadura, o simplemente exi-

Formación inicial

Tabla 1. Características de los programas formativos de las cornunrdades autónomas

CC.AA.H. prácticas H. totales

Formación continuada

H. teóricas H. prácticas H. totalesRenovación

Actualización anual de Anual"conocimientos supervisada'

4 1 año-... 1 ano

0,5 3,5 4 2 años1 1,5 2,5 1 año

1,5 2,5 4 3 años3 2 años

Práctica + informe del médico' 1 año4 1 año

6 h + informe del médico' 1 año3 4 2 años

Galicia 8

H. teóricas

2,5 5,5

NavarraAragónCanariasAndalucíaPaís VascoAsturiasCataluñaMurciaC. ValencianaExtremadura

12,5

3,5 8,55 h 15' 2 h 15'

3,5 4,52 6

3,5 8,54 82 6

127,588812128

(rníntmo)88

Castilla y León. La Rioja

'1,52,5

6,55,5

44

33 + informe del médico

(de empresa o establecimiento)

2 años1 año

*Médico del centro, de establecimiento o servicio donde se encuentre el desfibrilador o por los instructores de centros acreditados. =Actuallzaciónanual. No hay referencias a la caducidad de la acreditación. '''Pendiente de desarrollar reglamento norrnativo. H: Horas. C: Comunidad.

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Registros

NORMATIVA SOBRE FORMACiÓN Y UTILIZACiÓN DE DESFIBRILADORESSEMIAUTOMÁTICOS PQR PERSONAL NO SANITARIO EN ESPAÑA

Tabla 2. Material pedagógico

Material audiovisual:- Proyector o cañón de luz.- Pantalla de proyección.

Maniquí para SVB(que permita la liberación de la vía aérea,compresiones torácicas) y uso del DEA.DEA (con el material necesario para su funcionamiento).DEA de adiestramiento.Balón de reanimación con reservorio.Mascara de ventilación.Tubos de Guedel (diferentes tamaños).Bala de O2 portátil.Guantes.SVB: Soporte vital básico; DEA: Desfibrilador externo automático.

gen una titulación académica como es el casodel País Vasco (médicos y enfermeros), Murcia(médicos) o Navarra (médicos del Sistema Nava-rro de Salud). En la mayoría de las CCAA, el re-quisito para ser formador es ser indistintamente"instructor" o "monitor" de reanimación cardio-pulmonar (RCP), sin que se establezca en ningu-na de las normativas definición específica al res-pecto.

El Plan Nacional de Reanimación Cardiopul-monar: es de destacar el papel e influencia quedesempeña en algunas normativas el Plan Nacio-nal de Reanimación Cardiopulrnonar (PN-RCP); esel caso de Navarra, donde el curso debe estar co-ordinado por un instructor en SVA del PN-RCP eimpartido por médicos del Servicio Navarro de Sa-lud. Algo similar ocurre en Andalucía, donde almenos una persona debe ser designada por elCentro de Formación de EPES o por el PN-RCP.Aragón reconoce como instructores a los propiosdel PN-RCP que estarán formados de acuerdo conlas recomendaciones del ERe.

Tabla 3. Formadores

La mayoría de los decretos publicados sonambiguos en su redacción, pues si bien en to-dos los casos se debe comunicar a la adminis-tración la disponibilidad de los dispositivos des-fibriladores, sólo en algunos casos se especificay regula la creación de los correspondientes re-gistros, entendidos tales como bases de datos oficheros automatizados (Tabla 4). La mayoría deestos registros dependen de una dirección ge-neral (Extremadura, Castilla y León), Subdirec-ción (Galicia), servicio de salud autonómico(Canarias), o de institutos de ámbito autonómi-co (Cataluña, Comunidad Valenciana). A esterespecto, la normativa de Aragón establece unregistro de carácter provincial (Servicio Provin-cial competente en materia de Salud). Canarias

. deja el reglamento abierto a la creación de losficheros necesarios para la aplicación del regla-mento.

Excepto en Aragón y en el País Vasco, dondeel registro se refiere a la ubicación concreta deldesfibrilador y la entidad responsable, en el restode casos se refiere a la entidad que dispone de él.Generalmente la comunicación debe ir acompaña-da del nombre de 'Ia persona responsable y losautorizados para su uso .. Las entidades deben in-formar de su ubicación dentro de las instalacio-nes, pero esta ubicación puede resultar imprecisapara el Sistema de Emergencias, más cuando setrata de grandes empresas o centros comerciales,donde el conocimiento de la ubicación específicaen la bases de datos sería potencialmente muyútil.

ccio: ERe AHA Otros

Sociedades/Entidades

SíGaliciaNavarraAragónCanariasAndalucíaPaís VascoAsturiasCataluñaMurciaC.ValencianaExtremadura

SíSí (PN-RCP)Sí (PN-RCP)

Sí*Sí (PN-RCP)

Sí*Sí

Sísr-

Sí (CE-RCP)"sr-Sí

Sí'Sí

Sí*Sí

Médicos pertenecientes al Servicio Navarro de SaludPN-RCP

Sí*Acreditación SV por el CE-RCP

Sí***

Instituto de Ciencias de la SaludSí' , Y médicos

Cestilla y LeónLa Rio]a

Sí'Sí'

Sí'sr-

Sí'(Registro de Formadores en SV de la Consejera de Sanidad de Extremadura)Acreditación como instructor en SVBo SVAy con experiencia en la materia

Acreditación en SVApor CE-RC?Sí Sí (para cursos organizados por la Consejería de Salud)

'Entidades y sociedades científicas con competencia en la materia. **SEMES-AHAestá integrada desde 2008 en el CE-R~P. "'No hay requisitosespecíficos al respecto, salvo médico ° DUE acreditados por el Servicio de Salud. SV: Soporte Vital; SVB: Soporte Vital Básico: SVA:Soporte VitalAvanzado; ERe: iiuopean Resuscitation Council; AHA: Ameriwn rtecn Assaciation; PN-RCP: Plan Nacional de Reanimación Cardiopulmonar; CE-RCP:Consejo Español de Reanimación Cardiopulmonar. C: Comunidad.

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Tabla 4. Tipo de registrosInstalación .

de desfibriladoresDe usoPersonas autorizadas De (entras acreditados

para su uso para formaciónDe formadores

(personas)

Galicia Sí Sí Sí No No'Navarra No Sí No No No Memoria anualAragón Si Sí Sí No No'Canarias Sí Sí Sí No No'Andalucía No Sí No No NoPaís Vasco Sí Sí Sí** Sí** No*Asturias Sí No Sí No NoCataluña Sí Sí Sí Sí NoMurcia Sí Sí Sí No No'C.Valenciana Sí Sí Sí No SíExtremadura Sí Sí Sí Sí No'(astilla y León Sí Sí Sí No No'La Sí Sí Sí No No''Se debe emitir un informe y registro documental del desfibrilador. HEI decreto regulador del País Vasco, se refiere en todo momento a personasautorizadas en el sentido de personas físicas o jurídicas, públicas o privadas. C: comunidad.

Respecto a las personas autorizadas para suuso, sólo Asturias no regula un fichero para laspersonas autorizadas para su uso, ya que esta fun-ción recae sobre las empresas que instalan el des-fibrilador, debiéndose encargar ellas de su forma-ción y la actualización de conocimientos para suuso y comunicarlo a la Administración.

Respecto de los centros acreditados para la for-mación, en aquellas CCAA, donde la formación delpersonal para el uso de los desfibriladores automá-ticos es asumida principalmente por la administra-ción pública a través de modelos diversos, no exls-te un registro de centros acreditados, al margende que existe la posibilidad de autorización de losmismos. Es el caso de Navarra donde la formaciónes impartida fundamentalmente por el Departa-mento de Salud; o EPES en el caso de Andalucía.

Respecto a las personas formadoras, en todaslas CCAA, los formadores deben cumplir unos re-quisitos específicos, pero sólo 3 CCAA, establecenun registro de los mismos: País Vasco, Cataluña yExtremadura.

Finalmente, uso de los desfibriladores, en lamayoría de comunidades se registran los eventosde uso del DEA en las bases de datos de los cen-tros coordinadores. Sólo la Comunidad Valencianaregula por normativa un registro de su uso, sibien en la misma no queda claro quién es el res-ponsable. Es norma general hacer un informe deuso además de acompañar los registros informáti-cos del suceso del desfibrilador, el cual se debe di-rigir a los centros coordinadores de emergencia.Algunas comunidades, como Navarra, sólo pidenun informe anual de actividad. Los registros o ba-ses de datos de la actividad específica de los DEAson especialmente importantes para establecer es-tudios y comparativas de la eficacia de los desfi-briladores.

Programas de formación comunitariaen el uso de desfibriladores externosautomáticos

Tanto el ERC como la AHA recomiendan los si"- guientes elementos como pilares básicos de cualquier

programa de formación comunitario de DEA para re-animadores legos: entrenamiento en RCP y uso delDEA para reanimadores avanzados, una respuestaplanificada y practicada, que por lo general requierela supervisión del personal del equipo de salud, con-tacto con el servicio de emergencias médicas (SEM)local, y un proceso de mejora continua de la calidad".

Hasta el momento nos hemos centrado en elprimer pilar, sin embargo no nos hemos referido a

-los otros tres pilares básicos de cualquier progra-ma de acceso público al DEA.

Activación del sistema de emergencias: estaactivación está incluida en todas las recomenda-ciones de actuación ante una PCR. La mayoría de-CCAA, excepto Andalucía y Navarra, remarcan es-te paso en su desarrollo normativo y-lo incluyencomo obligatorio en el proceso de utilización deun DEA, lo cual refuerza el primer eslabón de lacadena de supervivencia.

Supervisión de la utilización del DEA: la su-pervisión en prácticamente todas las CCAA se lIe-vaa cabo a través de los centros de coordinaciónde emergencias, que procurar asegurar la cadenade supervivencia proporcionado un SVA lo másprecoz posible. Esta supervisión puede ser:

- Directa: bajo la supervisión de un médicopresencial o a través de la central de coordina-ción,corno es el caso de Galicia, activando el de-nominado código 3 para cualquier uso de DEA enla comunidad, y posterior análisis del caso.

- Diferida: una vez activado el SEM, éste inten-ta garantizar la cadena de supervivencia, pero la

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Tabla 5. Recomendación de dotación mínima de los centrospara el uso del desfibrilador externo automático

NORMATIVA' SOBRE FORMACiÓN Y UTILIZACiÓN DE DESFIBRILADORES SEMIAUTOMÁTICOS POR PERSONAL NO SANITARIO EN ESPAÑA

supervisión, controlo seguimiento del úso delDEA se hace de forma diferida. Por esta opciónoptan la mayoría de CCAA, en las cuales se debecomunicar la incidencia de la desfibrilación, gene-ralmente al centro coordinador de emergenciasen un plazo variable, que generalmente es inferiora 24 horas (Comunidad Valenciana, Canarias, Ex-tremadura, La Rioja),' de 1 semana (Castilla y Le-ón) o sin concretar ("tras cada desfibrilación"),como es el caso de Aragón, País Vasco, Murcia yAsturias. Andalucía realiza un seguimiento globala través de una comisión de seguimiento, y Nava-rra a través de una memoria de utilización anual.Cataluña no hace ninguna referencia al respecto.

Proceso de mejora continua: sólo tres Cornu-nidades establecen una comisión de trabajo de se-guimiento de la utilización del DEA, son: Canarias,Andalucía y la Comunidad Valenciana, al margendel seguimiento individual de los casos.

Consideramos muy positiva la aportación de lanormativa de Aragón y Asturias, respecto' al mate-

. rial mínimo que deberá dotarse el centro para eluso del DEA y que sin duda facilitará una RCP deCalidad (Tabla 5). .

Para poder comparar los distintos sistemas oprogramas de desfibrilación temprana, es funda-mental que los datos sean comunicados de formahomogénea y uniforme, esto es lo que estableceel estilo Utstein. La mayoría de comunidades ha-cen referencia a él para referirse a la recogida dedatos. Algunas lo hacen en la propia normativa,como es el caso de Asturias, pero la mayoría hacereferencia al mismo en el programa formativo, de-dicando una parte del tiempo a instruir a losalumnos en la recogida de datos siguiendo estametodología (Galicia, Navarra, Canarias, Andalu-cía, País Vasco, Cataluña, Murcia). Otras comuni-dades, sir) hacer referencia explfcita al mismo, si-

, guen esta sistemática en la' hoja de recogida dedatos (Comunidad Valenciana).

Algunas CCAA, generalmente las de normativamás reciente, dan un periodo de transición paralas empresas y entidades que disponen de undesfibriladór externo, que en la mayoría de loscasos es de 3 meses: Galicia, Aragón, Extremadu-ra y Castilla y León; en Murcia es de 6 meses y seamplía a 9 en el caso de la Comunidad Valencia-na. Extremadura incluye un periodo de adapta-ción de 6 meses para las entidades y particularesque den programas de formación, y Castilla yLeón permite que el personal formado en desfi-brilación en los 2 últimos años, se pueda incluiren el registro.

No todas las Comunidades establecen la posi-bilidad de convalidación de los programas forma-

- Desfibrilador externo con un mínimo de 2 juegos de parches ysistema informatizado de registro de los sucesos. .

- Maleta de reanimación.- Cánulas orofaríngeas al menos de diferentes tamaños (3, 4 Y 5).- Bolsa autohinchable,- Mascarilla facial.- Reservorio de oxígeno y fuente de oxígeno.- Rasuradora y gasas.- Adaptador o parches pediátricos (reductor de dosis).

tivos entre las diferentes CCAA (Galicia, Navarra,Andalucía), y aquéllas que lo hacen suelen exigirequivalencia formativa, esto es, que la duración ycontenidos del programa formativo comprendanlos mínimos exigidos en la CCAA de aceptación ypueda demostrarse su equivalencia. Es el caso deAragón, Canarias, PaísVasco, Asturias, Murcia, Co-munidad Valenciana y Extremadura. Algunas co-munidades, como Extremadura y Canarias, exigenademás que la formación se haya realizado en los2 últimos años. Esto puede plantear problemas yaque, al ser los programas formativos heterogéneosen cuanto a las horas de formación (Tabla 4), co-loca en una situación de inferioridad a aquellascomunidades con programas de formación inicialde 8 horas frente a las de 12, pues en teoría lesresultará más difícil justificar la equivalencia for-mativa. Esta situación no se plantea en Cataluñani en Castilla y León, Cataluña opta por establecerun sistema de equivalencias entre los programas ycurrículos de los interesados a efecto de posiblesconvalidaciones; Castilla y León y La Rioja optanpor un sistema, en nuestra opinión más ágil, con-sistente en autorizar el uso del DEA al personal sa-nitario que tenga autorización en otra comunidadautónoma, debiéndose inscribir en el correspon-diente registro. Sólo Murcia establece la posibili-dad de convalidación de los cursos de DEA reali-zados con anterioridad a la entrada en vigor delDecreto.

Situación en las comunidades sin normativa

La falta de esta normativa en las siete auto-nomías restantes (Comunidad Autónoma de Ma-drid, Islas Baleares, Castilla La Mancha, Canta-brla.. Ceuta y Melilla) así como el avance de laimplantación de los DEA (p.e] en ambulanciasde SVB) plantea el debate sobre cómo procederen aquellas CCAA que no disponen de normati-va reguladora de uso y formación de los desfi-briladores externos. ¿Puede usarlo cualquier per-sona con conocimientos de su uso a diferencia

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V. Fernández Gallego et al.

técnicos de transporte y posiblemente también deceladores, policías y otras profesiones, más cuan-do hablamos de un espacio común europeo a ni-vel laboral.

A pesar de esta diversidad normativa entreCCAA, constatamos unos elementos comunes ypositivos como son: establecer la intención legisla-tiva de implantar los sistemas de acceso público ala desfibrilación, en principio con carácter de re-comendación, lo que consideramos es el primerpaso a su obligatoriedad en determinadas situa-ciones; requerir que los DEA sean mantenidos yprobados según las normas del fabricante; exigirun nivel de entrenamiento y formación a los po-tenciales primeros intervinientes en el empleo deDEA; la obligatoriedad de Activar el Sistema deEmergencias, y crear un registro de la ubicaciónde los desfibriladores automáticos externos, y lanotificación a una autoridad local médica de laemergencia.

Por lo expuesto, consideramos que urge unanormativa unificadora a nivel nacional que almenos establezca una serie de mínimos, de for-mación, personal al que va dirigido,instructores,etc.. independientemente del modelo organizati-vo, así como unos sistemas de registros, especial-

. mente de uso, que nos permita valorar la efecti-vidad y eficiencia de los sistemas de accesopúblico a la desfibrilación, además de permitircom parativas en térm inos de resultados co notros sistemas. Además de su obligatoriedad enaquellos lugares donde se produzcan aglomera-ciones y haya una gran frecuencia de paso, ydonde es más probable que se produzca una pa-rada cardiorrespiratoria. .

de lo que ocurre en las CCAA que lo regulan?La respuesta a esta pregunta no es fácil ni senci-lla. Puesto que la no actuación disponiendo demedios y conocimientos puede constituir infrac-ción penal (omisión del deber de socorre") aligual que otros países europeos", también escierto que su actuación (y formación básica) noestá regulada, especialmente si se trata de unámbito profesional, de la que pueden derivarresponsabilidades civiles. Así pues, dada la segu-ridad de los desfibriladores externos y el consejounánime por las sociedades científicas de su usosiguiendo las recomendaciones elaboradas alrespecto, entendemos que debería primar la"doctrina del buen samaritano", que muchos es-tados de Estados Unidos han redactado comoley positiva (Gaad Samaritan laws) a fin de pro-teger y animar a los reanimadores formados autilizar -cuando proceda- el uso del DEA, aun-que ésto debería ser objeto de un abordaje mé-dico-legal más detallado.

Conclusiones

La transferencia de las competencias sanitariasa las CCAA, si bien puede ser un elemento positi-vo para el ciudadano, no deja de ser un elementodistorsionante a la hora de establecer una homo-geneidad normativa tanto en la prestación de ser-vicios, como en la forma en que se ofrecen. Lanormativa sobre el uso de la Desfibrilación Auto-mática y Semiautomática Externa no es ajena aesta realidad, y si bien vemos como todas lasCCAA intentan responder a una misma necesidad,lo hacen de forma distinta en función de aspectospolíticos, económicos, organizativos, etc.

La mayoría de las comunidades han autorizadoel uso del desfibrilador externo para personal nomédico, lo que obliga al personal de enfermería atener que realizar los correspondientes cursos deformación, sin considerar que algunos enfermerospueden en algunos casos tener una formación su-perior a la de algunos médicos en técnicas de rea-nimación, bien porque hayan realizado otros cur-sosde reanimación cardiopulmonar avanzada odesempeñen' su trabajo en unidades de reanima-ción, cuidados intensivos, urqencias hospitalarias oemergencias.

La falta de una normativa común, y la hetero-geneidad especialmente en las horas de forma-ción, dificulta la homologación formativa; esto ad-quiere especial relevancia en' el caso deprofesionales que su trabajo implica la utilizacióndel desfibrilador externo como es el caso de los

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23 Decreto 24/2006, de 15 de marzo, por el que se regula la formación yutilización de desfibriladores externos semiautomáticos y por personalno médico. (Boletín Oficial del Principado de Asturias, de 7 de abril de2006) (Consultado 25/Abri1/2008 en: http://www.asturias.es/bopa/dis-posiciones/repositorio/LEGISLACION1 0/66/6/001 U002G4E0002.pdf).

24 Decreto 220/2007, de 2 de noviembre, del Consell, por el que se regula lautilización de desfibriladores semiautomáticos externos por personal no médi-co.(Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, n 5633, de 6 de noviembre de2007) (Consultado 25/Abri1/2008 en: https://www.docv.gva.es/portal/por-taI/2007/11 /06/pdf/2007 _13366.pdf). '

25 Decreto 16/2005, de 25 de enero, por el que se regula el usode deslibriladores externos autornáticos por personal no médico(Boletín Oficial del País Vasco, n 27 de 9 de febrero de 2005)(Consultado 25/Abril/2008 en:, http.y/www.euskadt.net/r.qt-bin_k54/bopv _20?c&:I=20050209 &:a=200500561 .

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13 Decreto 9/2008, de 31 de enero, por el que se regula el uso de losdeslibriladores externos semiautomáticos por personal no sanitario,pp. 2185-88 (Boletín Oficial de Castilla y León n° 25, de 6 de Febre-ro de 2008) (Consultado 25/Abri1/2008 en: http.r/bocyl.jcyl.es/).

14 Decreto 48/2008, de 18 de julio, por el que se regula el uso de desfi-briladores semiautomáticos externos por personal no médico en laComunidad Autónoma de La Rioja (Boletín Oficial de La Rioja, n 103,4, Agosto, 2008) (consultado el 30/0ctubre/2008 en: http://www2.la-rioja.org/pls/dad_user/G04.textojntegro?p_cdLaccn= 114-214278.

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19 Monsieurs KG, Vogels C, Bossaert L, Meert P, Calle PA. A study corn-

Analysis of legislation on the use of semiautomatic external defibrillators by bystandersand the training of non-health-care professio'nals in Spain

Fernández-Romero E, Espino Pérez R, Aguilera Peña M, Pablo Vázquez MD, Galán Doval C], Recio Ramírez JM

Background and objective: Sufficient evidence supports the use of semiautomatic external defibrillators outside thehospital by bystanders who are not health-care professionals, in patients over 1 year of age who are in. cardiac arrestsecondary to ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia. Legislation pertinent to the use of these defibrillatorsby bystanders is highly varied, however. Our aim was to compare legislation related to the training of bystanders in the useof serniautornatic external defibrillators and their application in the different autonornous cornrnunities of Spain.Methods: Structured analysis of relevant legislation in theSpanish autonornous cornmunities.Results: No legal ürnltanons are placed on bystanders' use of semiautomatic extemal defibrillators in Spain. However, there isalso no legislation explicitly authorizing it. Thirteen communities have written relevant laws. Three ways of providing trainingwere identified. In 1 model, training is organized by public institutions, in another externa! trainers are authorized to organizecourses, and in a third mixed alternative the 2 previous models are combined. AII prograrns ernphasize the need for trainingto t.ake place under instructors recognized by the European Resuscitation Councilor the American Heart Association.Conclusions: Legislation on the use of automatic and semiautornatic defibrillators in the different Spanish autonomouscornrnunities is highly varied. Only 13 communities have passed regulations and the training models described are verydifferent. [Emergencias 2009;21 :53-61]

Key words: External defibrillation. Semiautomatíc external deftbrlllator, Automatic external defibríllator. Legislatían,semiautomatic externa] defibrillators. Training.

Emergencias 2009; 21: 53-61 61