artículo especial enfermería de anestesia en cirugía cardiaca · las auxiliares de enfermería,...

18

IntroducciónEl papel de la enfermera en la Anestesia, Reani-

mación y la Terapia del dolor(1) es muy importante, ya que tendrá que estar preparado para distinguir junto al Anestesiólogo, todas las necesidades que tenga el paciente y tendrá que saber como actuar a la hora de resolver todos los problemas que vayan surgiendo.

La labor de la enfermera de anestesia en el qui-rófano puede que sea la más completa, ya que su atención al paciente es global: lo recibe y anima cuan-do llega al quirófano, participa durante la intervención en la vigilancia y control de todas sus funciones vitales, ayuda en el despertar y lo acompaña al terminar el pro-cedimiento quirúrgico al Servicio de Recuperación Post Anestésica.

El trabajo de la enfermera de anestesia se desa-rrolla antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. Para esta tarea asistencial la preparación es básica, por ello se ha elaborado el presente trabajo, en el que se describe el rol que desempeña el enferme-ro en la Anestesia de la Cirugía Cardiaca(2) paso a paso en el Hospital Virgen de la Victoria.

Esperamos que los profesionales de enfermería encuentren en el mismo una ayuda real, práctica y efi-caz para desempeñar su difícil labor en la Anestesia.

MaterialLa mayoría del material que se va a necesitar se

encuentra en el Quirófano en dos canastas preparadas para tal efecto. Las auxiliares de enfermería, una vez terminada la intervención quirúrgica, vuelven a rellenar las canastas con el material, que se compone de:

Canasta 1:

- 1 Tubo o sistema para Aparato de Anestesia.

- 1 Filtro para tubos de Anestesia.

- 1 Rampa de 5 vías con alargadera.

- 4 Sistemas de suero.

- 1 Regulador de flujo.

- 1 Sistema filtro para transfusión de sangre.

- 1 Sistema para calentador de sangre.

- 3 Tubos endotraqueales del nº 8, 8½ y 9.

- 1 Dedil de pulsioximetría.

- 1 Sensor de Índice Biespectral (BIS).

- 5 Jeringas de bomba de infusión de 50cc.

- 5 Alargaderas de jeringa de bomba.

- 2 Vendas de algodón de 15cm.

- 2 Vendas de gasa de 15cm.

- 1 Sistema de presión arterial doble.

- 1 Catéter de canalización arterial con guía.

- 5 Llaves de 3 pasos.

- 1 Jeringa de 50cc.

- 1 Jeringa de 20cc.

- 2 Jeringas de 10cc.

Enfermería de Anestesia enCirugía Cardiaca

*Enfermera Recuperación Post Quirúrgica.**Enfermera Quirófano de Urgencias.***Enfermero Quirófano Cirugía Cardiaca.

RESUMENEl papel de la enfermería en la Anestesia, Reanimación y Terapia del dolor es muy importante, ya que requiere estar preparado para distinguir junto al Anestesiólogo, todas las necesidades que tenga el paciente y saber como actuar a la hora de resolver todos los pro-blemas que vayan surgiendo. Se describen pormenorizadamente los aspectos relacionados con la actuación enfermera en este ámbito asistencial, con especial hincapié en aquellos procedimientos menos conocidos, como son la manipulación y control de sistemas íntima-

mente relacionados con las unidades quirúrgicas de cirugía cardiaca. Se pretende dar una amplia panorámica que pueda ayudar a aque-llos profesionales que acudan a desempeñar su labor asistencial al servicio quirúrgico de cirugía cardiaca.

PALABRAS CLAVEEnfermería de anestesia, cirugía cardiaca, quirófano, protocolo, pro-cedimiento y pautas de actuación.

Artículo

Especial Francisca Narbona Toledo*. Cristina Narbona Toledo**. Ignacio Narbona Vergara***

Enfermería Docente 2009; 90: 18-29

19

- 3 Jeringas de 5cc.

- 1 Jeringa de 2cc.

- 1 Catéter para vía central de cuatro luces.

- 1 Introductor de Swan-Ganz.

- 1 Catéter de Swan-Ganz.

- 2 Suero salino de cristal de 250cc.

- 2 Suero salino de 1000cc. (bolsa o plástico).

- 1 Suero salino de 500cc. (bolsa o plástico).

- 2 Suero salino de 100cc. o de 50cc.

- 1 Presurizador.

- 1 Alargadera macho-macho.

- 1 Conector macho-macho.

- 1 Sonda nasogástrica doble luz.

- 1 Bolsa de orina para conectar la sonda nasogástrica.

- 1 Tubo para muestra sanguínea de hematología.

- 1 Hoja de Anestesia.

- 1 Hoja de petición de sangre.

- Antibiótico–Vial de Cefuroxima® 1500mg.

Canasta 2:

- 7 Paños estériles.

- 3 Batas estériles.

- Varios paquetes de gasas quirúrgicas.

Medicación(3) (4):

- 1amp. Atropina (Atropina Braun ®). Presentación: amp. 1mg/1ml.

- 10 amp Fentanilo (Fentanest ®). Presentación: amp. 0.15mg/3ml.

- 1amp Etomidato (Hypnomidate ®). Presentación: amp. 20mg/10ml.

- 1amp Midazolan (Dormicum ®). Presentación: amp. 15mg/3ml.

- 1 vial Lidocaina 5% (Lidocaina Braun ® 5%). Presentación: vial 5 ml, 50mg/1ml.

- 6 amp Cisatracurio (Nimbex ®). Presentación: amp. 10mg/5ml.

- 1amp Dopamina (Dopamina Fides ®). Presentación: amp. 200mg/10ml o 200mg/5ml.

- 1 amp Nitroglicerina (Solinitrina ® Fuerte). Presentación: amp. 50mg/10ml.

- 2 viales Remifentanilo (Ultiva ®). Presentación: vial 2mg.

- 1 vial Propofol 2% (Diprivan ®). Presentación: vial 2% 50ml, 20mg/1ml.

Sin preparar:

- Heparina sódica (Heparina Sódica Leo ®). Presentación: vial 5%, 50mg/ 1ml.

- Protamina (Protamina Leo ®) Presentación: vial 50mg/5ml.

- Efedrina (Efedrina ®). Presentación: amp. 1ml, 50mg/1ml.

- Noradrenalina (Noradrenalina Braun ®). Presentación: amp. 10mg/10ml.

- Adrenalina (Adrenalina Braun ®). Presentación: amp 1mg/1ml.

- Dobutamina (Dobutrex ®). Presentación: amp. 250mg/20ml.

- Levosimendán (Simdax ®). Presentación: vial 2,5mg/1ml.

Otros materiales:

- Electrodos.

- Solución antiséptica: Povidona Yodada o Clorhexidina.

- Catéteres vía periférica, diferentes calibres (14G, 16G, 18G).

- Llaves de tres pasos.

- Esparadrapo.

- Jeringas diferentes tamaños (10cc, 5cc, 2cc).

- Agujas IV.

- Sondas de aspiración.

- Guías de intubación.

- Dispositivos para vía aérea difícil (mascarilla larín-gea Fastrach)(5).

- Guantes de látex.

- Guantes estériles de diferentes números.

- Tubos analíticos de sangre.

- Sutura cutánea (seda 2/0-0).

- Hojas de bisturí.

- Apósitos varios tamaños.

- Fonendoscopio.

- Lubricante hidrosoluble.

- Apósitos fijación SNG.

- Ambú®

Artículo

EspecialFrancisca Narbona Toledo*. Cristina Narbona Toledo**. Ignacio Narbona Vergara***


20

Procedimiento

Preparación del Quirófano

Previamente a la entrada del paciente en el Qui-rófano se realizan una serie de comprobaciones de todos los equipos electromédicos y se prepara todo lo necesario para la realización de la Anestesia General en Cirugía Cardiaca (6):

Comprobación del funcionamiento de:

- Mesa de Anestesia (Dräger®).

- Mascarilla ventilación.

- Gases anestésicos (Sevofluorano).

- Laringoscopio.

Comprobación de los monitores:

- EKG de 5 canales.

- PA de 2 canales.

- SAO2.

- Capnografía.

- BIS.

- Temperatura.

- Gasto cardiaco.

Otras comprobaciones:

- Calentador de sangre.

- Bombas de infusión de jeringa (5 unid.)

- Desfibrilador.

- Marcapasos.

- Aspirador.

- Manta de agua (para calentar y enfriar al paciente).

- Ecocardiógrafo (inicialmente ubicado fuera del qui-rófano).

- Balón de contrapulsación (inicialmente ubicado fue-ra del quirófano).

- Mesa de Mayo para canalización de arteria radial.

- Mesa de Mayo para canalización de vía central e introductor Swan-Ganz.

Inicialmente se prepara la mesa quirúrgica (Fig.1), centrándola con las lámparas y colocándole el arco qui-rúrgico, que es diferente al resto de los quirófanos pues está sin barra en el centro, ya que sólo sirve para colo-car los paños y facilita, al estar libre la parte del centro del arco, al anestesista y al enfermero/a de anestesia

su labor (Fig.2). Se colocan los almohadones en la ca-becera, dejando el que tiene forma de cuña a cuatro dedos del arco. Encima de la mesa quirúrgica se apoya la manta de agua, que se cubre con una sábana qui-rúrgica y se añade un paño de forma transversal que nos facilitará posteriormente el traslado del paciente a la cama al salir del quirófano.

Se posiciona la Mesa de Anestesia en el lateral derecho. A continuación se preparan los cables del electrocardiograma: rojo y negro a la derecha de la mesa y amarillo, blanco y verde a la izquierda, reco-gidos y por dentro del arco. Todos los cables y siste-mas siempre se colocaran por entre las dos barras del arco: esto es muy importante para que a la salida del paciente no haya ningún problema relacionado con la mala colocación. También, se ponen los dos cables de presión y el cable del pulsioxímetro con el dedil puesto, recogidos para que no arrastren, por el lateral derecho de la mesa y los portasueros: portasueros con torre de carga de batería para bombas de jeringa de infusión y calentador de sangre en lateral izquierdo, portasueros

Fig. 1 Situación inicial

Fig. 2 Mesa quirúrgica con arco

Artículo



21

con torre de carga de batería para bombas de jeringa de infusión en el lateral derecho tras monitor (Fig.3).

Una vez canalizadas las vías necesarias, el pa-ciente esté anestesiado y antes de que los cirujanos cardiacos comiencen a montar el campo quirúrgico, se unirán las dos barras laterales que forman el arco con una venda de gasa “a tensión”, que permitirá que se apoyen los paños, dejando una pared de separación del campo quirúrgico con la zona anestésica.

Preparación de la anestesia

• Se prepara el sistema arterial doble, con solución salina isotónica de 500ml y presurizador (mantener una presión de 300mm Hg), colocándolo en el por-tasueros de la derecha. En el conducto que va a la arteria radial, se coloca una alargadera macho/hem-bra a la salida del traductor, después se cambia el orden que trae el set, colocando desde el traductor, la línea corta, la llave de tres pasos y a continuación la línea larga. El material se dispone de esta forma porque los brazos del paciente no estarán a nuestro alcance durante la intervención; así, la llave de tres pasos quedará a la cabecera del paciente y se po-drán tomar muestras para gasometrías cuando sea necesario. Los traductores se enganchan en el ac-cesorio de anclaje para sistema arterial ubicado en la derecha (Fig.4). Se purga el sistema ubicándolo a la derecha de la mesa quirúrgica, se conectan los traductores a los cables de presión del monitor y se calibran las presiones (hacer 0).

• Se prepara el calentador de sangre con un suero salino de 1000ml, sistema de suero, llave de tres pasos, sistema del calentador de sangre que se introduce en el calentador, rampa de cinco vías

con alargadera y llave de tres pasos. La rampa se engancha a un anclaje de sujeción dispuesto en la barra izquierda del arco (Fig.5). Se enciende el ca-lentador de sangre y una vez termine su calibración se purga todo el sistema.

• Preparación de fármacos (en jeringuillas). Se dis-ponen de forma organizada e identificada en la mesa de anestesia.

- 1 Jeringa de 50cc con 10 amp. de Fentanilo (Fentanest ®), 30cc.

- 1 Jeringa de 20cc con 1amp. (15mg) de Midazo-lan (Dormicum ®) y hasta 15cc de suero salino, dilución 1mg/1ml.

- 1 Jeringa de 10cc con 1amp. de Etomidato (Hypnomidate ®).

- 1 Jeringa de 5cc con 2cc de Lidocaina al 5%, 100mg.

- 1 Jeringa de 5cc con 1amp de Cisatracurio (Nimbex ®).

- 1 Jeringa de 2cc con 1amp de Atropina, 1mg/1ml.

• Preparación de fármacos (en bombas de jeringa). Se sitúan en este orden en la torre del portasueros de la derecha, identificadas, con alargaderas, lla-ves de tres pasos y recogidas hasta su utilización:

- Jeringa con 4cc de Dopamina de amp de 200mg/10ml. o 2cc de Dopamina de amp de 200mg/5ml. y hasta 50cc de suero salino (80mg/50ml) (1,6mg/ml).

- Jeringa con 2cc de Nitroglicerina (Solinitri-na ® Fuerte) y hasta 50cc de suero salino (10mg/50ml) (0,2 mg/ml).

Fig. 3 Equipos colocados Fig. 4 Traductores sistema arterial doble

Artículo



22

Se sitúan en este orden en la torre del portasue-ros de la izquierda, identificadas, con alargaderas y conectadas entre si, a tres llaves de paso. Es-tas medicaciones se enganchan inicialmente a la rampa de cinco vías situada en el lateral izquierdo (Fig.5). Una vez que se canalice la vía central se trasladarán a una de sus luces.

- Jeringa con 5amp de Cisatracurio (Nimbex ®) (50mg/25ml) (2mg/ml).

- Jeringa con 1 vial de Propofol 2% (1000mg/50ml) (20mg/ml).

- Jeringa con 2 viales de Remifentanilo (Ultiva ®) al 2% que se diluyen en 50cc de suero salino o (4mg/50ml) (80µ/ml).

• Profilaxis antibiótica:

Se prepara bolsa de 100cc de suero salino donde se diluyen 1500mg de Cefuroxima® con sistema de suero que se conecta a rampa de 5 vías situada en anclaje de barra del arco izquierda.

En caso de que el paciente sea alérgico a la Peni-cilina® y derivados, se sustituye el antibiótico por Vancomicina® 1gr y se diluye en 100cc de suero salino, pasándose con regulador de flujo en unos treinta minutos.

• Otras medicaciones:

Se prepararán cuando el paciente lo requiera o necesite:

- Heparina sódica. en jeringuilla, tantos miligra-mos como se indique.

- Protamina. Diluida en 100cc de suero salino, tantos miligramos como se indique.

- Efedrina. Jeringuilla 10cc, 1 amp. y hasta 10cc se suero salino. Dilución 5mg/1ml.

- Noradrenalina. Jeringa de 50cc para bomba de infusión con 4cc de Noradrenalina y hasta 50cc de suero salino. Dilución 4mg/50ml.

- Adrenalina. Jeringa de 50cc para bomba de in-fusión con 1amp de Adrenalina y hasta 50cc de suero salino. Dilución 1mg/50ml.

- Dobutamina. Jeringa de 50cc para bomba de in-fusión con 8cc de Dobutamina y hasta 50cc de suero salino. Dilución 100mg/50ml.

- Levosimendán (Simdax ®). Jeringa de 50cc para bomba de infusión con 5cc de Levosimen-dán y hasta 50cc de suero glucosado al 5%. Di-lución 12,5mg/50ml.

Recepción, colocación y preparación del paciente

• Se recibe al paciente en el quirófano. El paciente que va a ser sometido a cirugía cardiaca suele te-ner gran carga de ansiedad(7).

• Se presenta al paciente al equipo de enfermería (anestesia, instrumentista y circulante) y al equipo médico (anestesista y cirujanos cardiacos).

• Se identifica al paciente y se comprueba historia clínica.

• Se comprueba historia de alergias.

• Se realiza lavado de manos.

• Se ponen guantes no estériles.

• Se coloca al paciente en decúbito supino. Los hom-bros al final del cojín en forma de cuña, que sirve para tener incorporado al paciente y que la cabeza le cuelgue un poco, lo que facilita la intervención quirúrgica.

• Se cubre al paciente con una sábana quirúrgica y se le retira la ropa hospitalaria que lleva.

• Los brazos, inicialmente se separan 90 grados del cuerpo y se colocan sobre apoya brazos, que fa-cilitan la canalización de vías. Posteriormente se retiran.

• Se monitoriza al paciente(8), inicialmente con:

• Colocación de electrodos para Electrocardio-grama con cinco canales: amarillo hombro iz-quierdo, rojo hombro derecho, blanco costado

Fig.5 Rampa 5 vías

Artículo



23

izquierdo, verde costado izquierdo y negro cos-tado derecho. El tórax del paciente debe que-darse libre para la realización de la intervención.

• Colocación del dedil de pulsioximetría prefe-rentemente en dedo pulgar mano derecha para medición de SAO2.

• Colocación sensor de BIS, preferentemente previo a inducción anestésica.

• Se inicia oxigenación al paciente con mascarilla de ventilación conectada a filtro con cable de capno-grafía puesto, al sistema de anestesia de la mesa.

Sensor de BIS (Índice biespectral) (4)

Se le coloca al paciente el sensor de BIS (Fig. 6), conectado al monitor, en la frente.

El BIS es un parámetro desarrollado a partir del análisis biespectral del electroencefalograma (EEG), que se utiliza para evaluar la profundidad hipnótica en anestesia (monitoriza el grado de hipnosis inducida por ciertos anestésicos). Es un parámetro sin unidades (rango de 0 a 100), derivado de datos extraídos de indi-viduos sanos anestesiados con Propofol y anestésicos halogenados, donde 100 es el estado de vigilia y 0 la inactividad eléctrica cortical. Así:

• 100: paciente despierto.

• 100-70: despierto/sedación ligera-moderada.

• 70: estado hipnótico ligero (por debajo de este ran-go, baja probabilidad de recuerdo explícito).

• 70-60: sedación profunda o anestesia ligera.

• 60: hipnosis moderada (por debajo, baja probabili-dad de recuerdo explícito).

• 60-40: anestesia general.

• 40: hipnosis profunda.

• 40-0: anestesia profunda.

• 0: supresión de EEG.

Existen factores que limitan o pueden alterar el BIS, y habrá que considerar en cada caso (problemas técni-cos, tratamientos con psicotropos, patología cerebral, temperatura, variabilidad interindividual, etc.).

Canalización de vías previas al inicio de la Anestesia General

Es necesario canalizar dos vías de acceso: una ve-nosa periférica y otra arterial.

Canalización de vía periférica

Tras informar al paciente, se procede a la canali-zación de la vía con un catéter, preferiblemente de seguridad, de un calibre 14G, a ser posible en el bra-zo izquierdo, utilizando medidas asépticas habituales. A este acceso venoso se le coloca la alargadera de la rampa de 5 vías conectada al calentador de sangre y se inicia la infusión de suero fisiológico y profilaxis antibiótica.

Canalización de arteria radial

Hay que tener en cuenta que la punción de una arteria, si se complica (trombosis, neurisma, trauma-tismo,…) puede acarrear importantes problemas: en el peor de los casos, el territorio irrigado por ella queda sin flujo. Por ello, se busca una arteria que, además de ser fácilmente accesible, comparta con otra la irri-gación de una zona de manera que la lesión de una no suponga la isquemia de tal territorio. Por lo tanto, la arteria de elección, por estos motivos y por la facili-dad de acceso es la radial, que comparte con la cubital la irrigación de la mano, de forma que si se produce un accidente en la punción, la mano no corre peligro. Como algo especial, hay que mencionar que existe una pequeña proporción de individuos que carecen de una de las arterias en la muñeca y evidentemente, deben ser identificados antes de la punción.

Para comprobar la permeabilidad de las dos arte-rias se realiza el Test de Allen(9).

Dicha prueba se realiza pidiéndole al paciente que coloque la palma de la mano hacia arriba, y solicitándo-

Fig. 6 Sensor de BIS

Artículo



24

le que apriete el puño; así se pueden observar si existen cambios de color en la palma. A continuación, usando dedo índice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial de la mano, pidiéndole al paciente que abra y cierre la mano varias veces. En este caso, la palma de la mano debe tener un color pálido, al no tener flujo arterial. Posteriormente, se libera la presión de la arteria cubital, y se vigila si vuelve el color de la palma en unos 5-10 segundos. Si esto es así, la arteria cubital es per-meable. Este procedimiento se repite liberando la arte-ria radial (Fig. 7). De este modo, comprobamos la cir-culación colateral, antes de realizar la punción arterial.

Para la canalización de la arteria(10), se elegirá ini-cialmente la arteria radial derecha. En caso, de no ser posible ésta, ni la arteria radial izquierda, se canalizará una arteria femoral.

El material necesario es el que sigue:

- Sistema arterial doble purgado con suero fisiológico de 500ml con presurizador a 300 mmHg y conecta-do a cables de presión (en 0) ya preparado.

- Mesa de Mayo.

- 2 Paños estériles. Uno para la mesa, otro para ro-dear el lugar de punción.

- Guantes y gasas estériles.

- Jeringa de 5cc. Para extraer sangre arterial para envío de tubo de hemograma con petición de 2 uni-dades de concentrado de hematíes para tenerlas en el quirófano de forma preventiva y realización de ga-sometría actual previa a la intervención quirúrgica.

- Solución antiséptica. Povidona Yodada o Clorhexidina.

- Catéter de canalización arterial con guía.

- Sutura cutánea (seda 2/0-0).

- Hoja de bisturí nº 23 o 24.

- Apósito adhesivo transparente.

- Esparadrapo.

El procedimiento consiste en realizar los siguientes puntos:

- Se prepara el material.

- Se informa al paciente de la técnica, si es posible.

- Se coloca la muñeca en dorsiflexión de 45º-60º (se fija arteria radial).

- Lavado de manos.

- Uso de técnica estéril: guantes y mascarilla.

- Se desinfecta la zona de la punción con solución antiséptica.

- Se rodea la zona de punción con paño estéril.

- Se palpa cuidadosamente la arteria radial con dedo índice y medio, próxima a la cabeza del radio.

- Se punciona con la aguja en ángulo de 30º-45º en relación al plano cutáneo (Fig.8). Avanzar ésta has-ta detectar el reflujo de sangre pulsátil.

- Se introduce la guía metálica aprox. 2/3 suavemen-te, no forzar.

- Se retira la aguja y se introduce el catéter por la guía metálica.

- Se retira la guía (Fig.9).

- Extraemos sangre, si es posible, para Gasometría y tubo de Hemograma.

- Se conecta el sistema arterial doble al catéter arterial.

Fig. 7 Test de Allen

Artículo



25

- Se comprueba el trazado de la curva arterial. Si es necesario, se vuelve a calibrar el monitor (hacer 0).

- Se fija el catéter con sutura a la piel.

- Se aplica apósito a zona inserción catéter arterial.

- Se fija sistema arterial con esparadrapo al antebra-zo del paciente.

La canalización arterial permite la monitorización de la presión arterial del paciente. El sistema arterial de impulsión realiza un lavado continuo con un dispositivo valvulado, que conectado a un suero salino presurizado a 300mmHg, permite infundir 3ml/h al sistema sin modi-ficar la presión del paciente. Para el lavado del sistema se abre una válvula accionada por un cabo de goma que deja pasar fluido en cantidad necesaria. La onda arterial, una vez interpretada y amplificada por el mo-nitor, permite visualizar el ciclo cardiaco del paciente. La muesca dicrótica representa el cierre de la válvula aórtica, que señala el final de la sístole y el inicio de la diástole (Fig.10).

Anestesia general. Inicio y mantenimiento

La anestesia que se utiliza en el quirófano de ci-rugía cardiaca (11) es la anestesia general, para ello antes de iniciar la inducción se informa al paciente que se va a quedar dormido y mientras se mantiene oxige-nado, se inyecta por la rampa de 5 vías, conectada a la vía periférica, las medicaciones preparadas en jeringui-llas que indique el anestesista. Cuando el paciente esté dormido y relajado, con el laringoscopio, se introduce un tubo endotraqueal del tipo Murphy con balón, que se infla con 10cc de aire hasta que se note presión en el globo. Se conecta al respirador, se comprueba que la intubación es óptima, se detecta capnografía y se fija el tubo con esparadrapo. También, se protegen los ojos al paciente.

Para mantener la anestesia, iniciamos las bombas de infusión situadas a la izquierda, conectadas a la vía periférica, con Cisatracurio (Nimbex ®), Propofol y Re-mifentanilo (Ultiva ®).

Una vez que el paciente está anestesiado, se ter-mina su colocación en la mesa quirúrgica, retirando los apoyabrazos, protegiendo los brazos con un vendaje desde la mano a mediación del brazo con venda de algodón y de gasa, y se fijan al cuerpo, para facilitar la intervención quirúrgica. Se finaliza la preparación del enfermo, antes de iniciar la intervención, canalizando una vía central.

Canalización vía central e introductor de Swan-Ganz(10)

El disponer de una vía central de varias luces nos permite tener un acceso venoso importante para admi-nistración de fluidos y medicación, y además gracias al sistema arterial doble que esta preparado nos da la medición de PVC.

El introductor permite otro acceso venoso y la colo-cación de un catéter de Swan-Ganz, para medir las pre-

Fig. 8. Abordaje arteria radial

Fig. 9. Canalización arterial

Fig.10 Onda arterial

Artículo



26

siones en la cavidad cardiaca derecha, en la arteria pul-monar y gasto cardíaco, por técnica de termodilución.

Preparación

Se utiliza una Mesa de Mayo cubierta con un paño estéril y sobre ella se ponen:

- Gasas quirúrgicas.

- 2 Llaves de tres pasos.

- Sutura de fijación (seda 2/0-0).

- Set catéter vía central de cuatro luces.

- Set introductor de Swan-Ganz

- 4 Paños estériles.

- Guantes estériles.

- Bata estéril.

Procedimiento

- Se selecciona lugar inserción yugular derecha o iz-quierda.

- Se desinfecta con solución antiséptica la zona de la punción.

- El anestesista con mascarilla puesta, tras lavado de manos se pondrá la bata estéril y los guantes, con ayuda del enfermero/a de anestesia.

- Se pincha la yugular interna para canalizar la vía central, con el trocar o aguja del set.

- Se pasa la guía metálica a través de ésta y se ex-trae aguja o trocar.

- Se pincha la yugular interna para canalizar el intro-ductor de Swan-Ganz.

- Se pasa la guía metálica a través del trocar o aguja. Se retira la aguja, dejando la guía.

- Se introduce el dilatador y extrae, por las dos guías metálicas.

- Se introduce el catéter de cuatro luces por la guía metálica correspondiente, a una profundidad de 15 a 20cm, el catéter presenta marcas indicadoras de longitud. Se cateteriza la vena cava superior si-guiendo la técnica de Seldinger(12).

- Se fija el catéter a la piel con sutura de seda.

- Por la guía metálica correspondiente, se introduce el introductor y tras retirar la guía, se fija a la piel.

- Si se indica poner catéter de Swan-Ganz (Fig. 11). Catéter de termodilución para Arteria Pulmonar con fibra óptica, dirigido por flujo.

- Se abre set catéter de Swan-Ganz(13) para que lo coja el anestesista.

- Se conectan las distintas terminaciones que nos vaya dando el anestesista: el cable de medición de Gastos Cardiaco, el catéter proximal y el catéter distal. Se purga el catéter al conectarlo al traductor de presión ya preparado y se calibra conexión con equipo de Gasto Cardiaco.

- Se introduce el catéter a través del introductor por la yugular hasta la aurícula derecha y se infla el ba-lón (Fig. 12). Gracias al flujo sanguíneo se pasa al ventrículo (Fig.13). De aquí a la arteria pulmonar (Fig.14), donde se enclava (Fig.15).

Fig.11 Catéter Swan-Ganz

Fig. 12

Fig. 13

Artículo



27

- Se confirma, en el equipo de Gasto Cardiaco, el nuevo paciente. Se introducen los datos de peso y estatura. Se inicia la medición de Gasto Cardiaco (Fig.16).

- Una vez que se finaliza la canalización de la vía central y el introductor, se lavan todas las luces de la vía central y se comprueba la permeabilidad de las mismas, conectándoles llaves de tres pasos y se cambia la medicación que se esta infundiendo por bomba de jeringa para el mantenimiento de la anestesia (Cisatracurio, Propofol y Remifentanilo) a una de las luces. El resto de luces se deja libre para infundir fluidos, otras perfusiones (Dopamina y Nitroglicerina) u otras medicaciones según indique el anestesista.

Cirugía cardiaca

Al inicio de la intervención, se comprobará que las 2 unidades de concentrado de hematíes solicitadas al Banco de Sangre de forma preventiva están en el ser-vicio de quirófano.

Se comenzará la cumplimentación de registros y continuará la misma:

- Hoja perioperatoria de enfermería.

- Hoja control de opiáceos.

- Hoja de anestesia (anestesista-enfermero/a de anestesia).

- Durante la cirugía se vigila el estado hemodinámi-co del paciente, al monitorizarlo: PA, FC, SAO2, ECG, PVC o PAP, BIS, temperatura (central: naso-faríngea y periférica: vejiga urinaria), capnografía, etCO2, Gasto Cardiaco, diuresis horaria antes y después de entrar en Circulación Extracorpórea.

- Se realizan diferentes analíticas: gasometría, glu-cemia, hematrimetría, potasio.

- Se mantienen perfusiones que tenga el paciente.

- Se mantiene fluidoterapía.

- Se preparan nuevas infusiones medicamentosas (adrenalina, dobutamina,…) si el paciente las re-quiere.

- Se administran medicaciones según se indique (he-parina, protamina,…).

- Se transfunden hemoderivados si el paciente lo precisa.

- Se prepara el desfibrilador si el paciente lo requiere.

- Se prepara el marcapasos externo por si se requiere.

- Antes de finalizar la intervención, se realizará al paciente sondaje nasogástrico y se conecta a bol-sa. Actualmente se pone al final de la intervención, para dejar libre la cavidad orofaríngea, para po-der realizar una Ecografía Cardiaca durante la in-tervención y se solicita la cama de Recuperación Postquirúrgica con respirador de traslado con O2 al 100%, monitor de traslado con monitorización de ECG, PAI y SAO2, y barra portasueros con torre para bombas de infusión de jeringa. Se comprueba cama y funcionamiento de equipos.

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Artículo



28

Traslado del paciente a Recuperación Postquirúrgica

El traslado del paciente de cirugía cardiaca(8) a Re-cuperación Postquirúrgica, se realiza con el paciente estabilizado, intubado, conectado a un respirador de transporte con O2 al 100% y monitorizado con ECG, PAI y SAO2.

Una vez intervenido, el paciente se traslada de la mesa quirúrgica a la cama. El proceso es delicado por el estado hemodinámico del mismo y la cantidad de cables y sistemas de infusión que presenta.

Inicialmente se retiran los paños quirúrgicos de la cabecera de la mesa, dejando libre la cabeza del paciente. Después se liberan los brazos, cortando las vendas que se habían colocado previamente para su protección y sujeción. Tras liberar el brazo que pre-senta la vía periférica, dejamos esta vía salinizada y cerrada. Se desconecta el suero salino del calentador de sangre y se pasa a una de las luces de la vía central como suero de mantenimiento. Se retira entonces, la barra del arco izquierda y el portasueros izquierdo.

Se traslada la cama al interior del quirófano. La cama debe estar libre por la zona donde se va a rea-lizar el traslado, por lo que el portasueros de traslado con la torre para bombas se ubica en el otro lateral. En los pies de la cama, se coloca el respirador y el monitor de traslado (Fig.17). Se pasan las bombas de perfusio-nes medicamentosas, que sean necesarias, a la torre de bombas del portasueros de la cama. Se pasa el sue-ro de mantenimiento y el sistema arterial conectado a

suero salino presurizado a 300mmHg al portasueros. Se cuelga la bolsa de orina con diuresis horaria en la cama, en el lateral mas próximo a la mesa quirúrgica. El drenaje torácico, que presenta el paciente, se cuelga a los pies de la cama.

Si el paciente presenta Swan-Ganz, se desco-nectan los cables del equipo de Gasto Cardiaco, con precaución de pasar los datos de la intervención al tra-ductor del cable. Estos cables, sistemas de vía central, se recogen en un paño sobre el pecho del paciente. Se monitoriza al paciente en el monitor de traslado y se vuelve a comprobar respirador de traslado.

Para trasladar al paciente a la cama, se necesitan cuatro personas. Dos celadores cogen el paño trans-versal ubicado bajo el paciente, que va desde los hombros hasta las caderas del mismo, uno por el lateral derecho de la mesa quirúrgica y el otro enfrente, dejan-do la cama en medio. El anestesista se hace cargo de la cabecera y de los cables situados en la misma y el enfermero/a de anestesia se hace cargo de los pies del paciente, tubos de drenaje y cables de monitorización. Se desconecta al paciente de la mesa de anestesia y a una señal del anestesista, se traslada suavemente a la cama. Se conecta al paciente, al respirador portátil y se comprueba si ventilan bien los dos pulmones del mismo. Se cubre al paciente con la sábana de la cama.

El paciente se traslada a Recuperación Postqui-rúrgica, acompañado por anestesista y enfermero/a de anestesia(6). Durante el mismo, se vigila el estado hemodinámico del paciente y se transporta Ambú® por si fuera necesario, historia clínica quirúrgica y he-moderivados, si existen del paciente. El anestesista proporciona junto con el enfermero/a de anestesia un informe completo del paciente al equipo asistencial de esta unidad.

Finalización

El enfermero/a de anestesia regresa al quirófano de cirugía cardiaca junto con el Ambú® y allí, revisa esta-do de la cabecera. Retira material punzante que quede, desechándolo en contenedores específicos, desecha material fungible y revisa equipos. Si a continuación se va a realizar otra intervención quirúrgica, tras recogida y limpieza del quirófano comienza procedimiento, si no, recoge la cabecera para limpieza a fondo.Fig. 17 Cama de traslado

Artículo



29

1. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.[acceso 4 May 2009] Disponible en: http://www.sedar.es

2. Rubio Jiménez C, Cano Montesinos E, Rubio San Pedro A. Protocolo de enfermería en anestesia cardiaca ex-tracorpórea. Enferm. Integral. 2003; 65: 18-20.

3. Alonso Hernández P, Díaz Jara L. Fár-macos de uso frecuente en anestesio-logía y reanimación. Madrid: You&Us S.A.; 2005.

4. Fuentes R, Sebastianes MC, Morales J, Torres LM. ABC de anestesiología, medicina crítica y emergencias. Maja-dahonda (Madrid): Ergon S.A.; 2006.

5. Mariscal Flores ML, Pintado Martínez ML. Manejo actual de la vía aérea difícil. Ma-jadahonda (Madrid): Ergon S.A.; 2007.

6. Ramos G, Prats J. I Curso para enfer-mería en Anestesiología y Reanima-ción: Atención y cuidados integrales del paciente. Teruel: Servicio de Anes-tesiología y Reanimación. Hospital General de Teruel; 1999.

7. Imirizaldu MS, Zudaire MC, Pérez de Albéniz M. Manual de Enfermería en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Asociación Vasco-Navarra de Enfermería (AVNEARTD); 1997.

8. De Borja de la Quintana Gordon F, López López E. Compendio de Anes-tesiología para Enfermería. Madrid: Ediciones Harcourt S.A.; 2001.

9. School of Medicine Queen’s Universi-ty. [acceso 8 May 2009] Disponible en: http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/abgs/step_1_allen_test.html

10. Manual de Protocolos de Enferme-

ría Hospital Universitario Virgen de la Victoria. 2ª ed. Málaga: Bloque de For-mación e Investigación; 2005.

11. Andreu C, Sáez J. Protocolos de enfermería en la preparación de un quirófano de cirugía cardiaca. Enferm Integral. 2006; 73: 6-9.

12. Asociación de Enfermería de Equipos de Terapia Intravenosa ETI. [acce-so 1 May 2009] Disponible en: http://www.asociaciondeenfermeriaeti.com/revista/?page_id=203

13. Catálogo material sanitario Servicio Andaluz de Salud. [acceso 9 May 2009] Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/servicio-andaluzdesalud/proveedores/catalo-go/consulta_indice.asp

Bibliografía

Artículo



artículo especial enfermería de anestesia en cirugía cardiaca · las auxiliares de enfermería,...

Documents