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28eldentistamoderno enero/febrero 2020

artículo de revisiónPERIODONCIA

Nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias

Ha llegado el momento de comenzar a utilizar la nueva clasificación de las enfermedades perio-dontales. Finalmente, la nueva clasificación de las enfermedades periodontales fue presentada en Ámsterdam en Europerio 2018 y publicada simultá-neamente y con acceso gratuito por el Journal of Pe-riodontology y el Journal Clinical of Periodontology.

RetosLa Periodoncia ha cambiado mucho en los últimos años. Nuestro conocimiento sobre las patologías pe-riodontales han evolucionado a una velocidad ver-tiginosa y la irrupción de las patologías periimplan-tarias nos ha obligado a poner nuestra atención sobre ellas. Era necesario incorporar estos nuevos conocimientos a una nueva clasificación que facili-tara su aplicación a la práctica clínica diaria. Ha si-do un trabajo arduo y laborioso, pero con la nueva clasificación se ha pretendido alcanzar retos muy ambiciosos:1. Una clasificación de todos. La nueva clasifica-ción nace bajo la tutela de las dos entidades de re-ferencia a nivel mundial de la Periodoncia, la Aso-ciación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia. Ambas organizaciones re-unieron en Chicago los días del 9 al 11 de noviem-bre a una gran representación de investigadores y clínicos de referencia mundial con la misión de plantear, desarrollar y aprobar una nueva clasifica-ción. Aunque esta reunión solo fue el punto álgi-do a un trabajo que comenzó a desarrollarse en el año 2015.2. Una clasificación para todos. Nace con la ambi-ción de proporcionar a todos los profesionales un

lenguaje común y global sobre las condiciones y pa-tologías periodontales y periimplantarias. Es la ma-nera ideal para facilitar a todos los clínicos el diag-nóstico de las patologías y que puedan determinar el pronóstico y tratamiento correspondiente; y al mismo tiempo, que todos los investigadores, al di-señar sus estudios, utilicen las mismas definicio-nes y variables. Un lenguaje común y mundial, per-mitirá la comparación de los diferentes estudios de una manera más sencilla obteniendo conocimien-tos más significativos sobre la prevalencia, etiolo-gía, patogénesis, historia natural y tratamiento de las diferentes condiciones y enfermedades perio-dontales y periimplantarias.3. Una clasificación para durar. Esta nueva clasi-ficación nace con la ambición de querer permane-cer entre nosotros durante mucho tiempo, ya que se ha planteado de tal manera que se puedan ir reali-zando pequeñas modificaciones o añadiendo sub-grupos, que permita ir incorporando futuros cono-cimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación.

NovedadesLa nueva clasificación intenta aclarar muchos con-ceptos y presenta novedades bastante interesantes. Es recomendable realizar una revisión en detalle de los aspectos más novedosos. La primera gran novedad es que se incorpora a la clasificación las condiciones y enfermedades peri-implantarias. Así que la clasificación se divide en dos grupos principales, las condiciones y enferme-dades periodontales y las condiciones y enfermeda-des periimplantarias (Ver Tabla 1).

El presente artículo versa sobre las novedades que introduce la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias. Esta nueva clasificación, que nace bajo la tutela de la Asociación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia –las dos entidades de referencia a nivel mundial de la Periodoncia–, nace con la ambición de proporcionar a todos los profesionales un lenguaje común y global sobre las condiciones y patologías periodontales y periimplantarias; y, además, pretende permanecer entre nosotros durante mucho tiempo, permitiendo la incorporación de futuros conocimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación.

u [email protected]

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jcpe.12935

https://www.efp.org/publications/projects/new-classification/reports/index.html


SEPA-DMSe comienza la revisión de la nueva clasificación por las condiciones y enfermedades periodontales. Lo primero que llama la atención es que engloba tres únicos subgrupos generales:1. La salud periodontal, condiciones y enfermeda-des gingivales. 2. Periodontitis.3. Otras condiciones que afectan al periodonto.

1. La salud periodontal, condiciones y enfermedades gingivalesEl primer subgrupo describe las condiciones y en-fermedades gingivales, pero una novedad muy in-teresante es que antes se centra en definir la sa-lud periodontal y describir las variantes que pueden existir. La salud hay que diagnosticarla y la nueva clasificación quiere resaltar este hecho. La importancia de definir la salud periodontal radi-ca en que es un concepto necesario para poder esta-blecer, por ejemplo cuando se alcanza un resultado exitoso ideal y aceptable tras la ejecución del trata-miento periodontal o categorizar la prevalencia de enfermedades gingivales en la población entre mu-chas otras utilidades.Basada en la definición de Salud de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS), la salud periodon-tal puede definirse como un estado libre de enfer-medades periodontales inflamatorias que permite al individuo tener una función normal y evitar las consecuencias (mentales o físicas) provocadas por padecer o haber padecido la enfermedad. La salud periodontal se basa en la ausencia de enfermedad

pero no solo en pacientes que no han padecido la enfermedad, también incluye a pacientes que hayan tenido una historia de tratamiento exitoso de gingi-vitis y periodontitis u otras condiciones periodonta-les, y hayan sido capaces de mantener su dentición sin signos de inflamación clínica gingival. Además, se resalta el hecho que ha de valorarse tanto desde un punto de vista global, es decir con-siderando al paciente, como de una localización in-dividual. Si se considera una localización de forma individual, la clasificación diferencia entre la salud clínica prístina, que sería la situación ideal libre de inflamación pero bastante infrecuente de la salud

Dr. Agustín CasasDoctor en Odontología.Universidad Complutense de Madrid. UCM.Máster en Periodoncia. UCM.MBA en Administración y Dirección de Empresas.Universidad Politécnica de Madrid. GIO-UPM.

Tabla 1. Clasificación resumen de las condiciones y enfermedades periodontales y periimplantarias 2017

Tabla 1. Clasificación resumen de las condiciones y enfermedades periodontales yperiimplantarias2017.

CLASIFICACIÓNDELASCONDICIONESYENFERMEDADESPERIODONTALESYPERIIMPLANTARIAS2017

CONDICIONESYENFERMEDADESPERIODONTALESSALUDPERIODONTAL,

CONDICIONESYENFERMEDADES

GINGIVALES

PERIODONTITIS OTRASCONDICIONESQUEAFECTANALPERIODONTO

SaludGingivalyPeriodontal

Gingivitis:inducido

porbiofilmdental

Enfermedadesgingivales:Noinducidasporbiofilmdental

Enfermedadesperiodontalesnecrosantes

Periodontitis

Periodontitiscomo

manifestaciónde

enfermedadessistémicas

Condicionesoenfermedades

sistémicasafectandolos

tejidosdesoporte

periodontal

Abscesosperiodontalesy

lesionesendoperiodontales

Condicionesydeformidades

mucogingivales

Fuerzasoclusales

traumáticas

Factoresrelacionados

conlosdientesylas

prótesis

CONDICIONESYENFERMEDADESPERIIMPLANTARIAS

Saludperiimplantaria Mucositisperiimplantaria PeriimplantitisDeficienciasdelostejidos

durosyblandosperiimplantarios.



clínica gingival que describe la situación más ha-bitual y es la existencia de un nivel de vigilan-cia inmune compatible con salud. Eso quiere decir que a nivel histológico, nos vamos a encontrar en los tejidos periodontales con un infiltrado inflama-torio, compuesto principalmente por neutrófilos, que se encarga de mantener la homeostasis con el biofilm. Se remarca el hecho de que ese infiltrado inflamatorio es compatible con salud.Esta salud clínica se puede presentar en tres situa-ciones bien diferenciadas:w a. En un Periodonto Intacto, es decir, en el que no existe pérdida de inserción y hueso. w b. En un Periodonto Reducido, es decir, en el que existe pérdida de inserción y hueso. Dependiendo de la causa que ha provocado esa pérdida se dife-rencia entre: n b.1 Paciente con periodontitis estable. La pér-

dida de inserción y hueso se debe a que el pa-ciente ha sufrido periodontitis, ha tenido un tratamiento exitoso y está estable.

n b.2 Paciente no periodontal. Pacientes que pre-sentan pérdida de inserción y hueso por otras causas como por ejemplo, pacientes con recesio-nes gingivales o pacientes que han sido someti-dos a una cirugía de alargamiento coronario.

Los parámetros clínicos que definen la salud clíni-ca gingival son la ausencia de sangrado al sondaje, eritema, edema y síntomas por parte del paciente. El parámetro clínico por excelencia para diferen-ciar salud e inflamación gingival es el sangrado al sondaje y se tiene que valorar como la proporción de localizaciones que sangran, al ser estimuladas con una sonda estandarizada y con una fuerza con-trolada (0.25 N) en la parte apical del surco y en seis localizaciones, en todos los dientes presentes en la boca. Desde un punto de vista epidemiológico, se dife-rencia entre localizaciones aisladas inflamadas y un caso de gingivitis. Un paciente con salud gin-gival presenta menos del 10% de localizaciones que sangran con profundidades de sondajes de 3 mm o menos. Y este hecho se da tanto en un ca-so de periodonto intacto como reducido. Aunque se hace una distinción en los pacientes con perio-donto reducido por padecer periodontitis. En es-tos pacientes se introduce y define el concepto de Estabilidad Periodontal caracterizado por haberse efectuado un tratamiento que ha tenido éxito a tra-vés del control de los factores de riesgo sistémi-cos y locales, consiguiendo unos porcentajes míni-

mos de sangrado al sondaje (menos del 10%), que no hay profundidad de sondajes de 4 mm o mayo-res con sangrado, que ha mejorado de forma ópti-ma en otros parámetros clínicos y se ha producido el freno de la destrucción periodontal progresiva. De forma semejante a clasificaciones anteriores, las enfermedades gingivales se dividen en dos grandes grupos (Ver Tabla 2):w Gingivitis inducidas por el biofilm dental.w Gingivitis no inducidas por el biofilm dental.La gingivitis inducida por el biofilm dental se define como la lesión inflamatoria que resulta de la inte-racción entre el biofilm dental y la respuesta inmu-ne-inflamatoria del paciente. Está contenida dentro de la encía y no se extiende a la inserción periodon-tal (cemento, ligamento periodontal y hueso alveo-lar). La inflamación no se extiende más allá de la línea mucogingival y es reversible reduciendo los niveles de placa en el margen gingival.El rango de acumulación de placa necesaria pa-ra inducir la inflamación gingival y su impacto en la extensión, gravedad y progresión en localiza-ciones específicas y en boca completa varía entre individuos. Esta variación depende de los facto-res de riesgo locales, denominados como facto-res predisponentes, y de factores de riesgo sisté-micos, también llamados factores modificadores. Por ese motivo, dentro de las gingivitis induci-das por placa se crean tres subtipos, las gingivi-tis asociadas únicamente a placa, las gingivitis mediadas por factores de riesgo local y sistémico y, por último, los agrandamientos gingivales aso-ciados a medicamentos. La novedad en la clasificación es la incorporación de una forma mucho más detallada de estos facto-res de riesgo locales y sistémicos. Los factores lo-cales o factores predisponentes serían todos aque-llos que favorecen la retención de placa; ya sea facilitando la adherencia y maduración del biofilm como incrementado la dificultad de su remoción por medios mecánicos, por ejemplo, los márgenes desbordantes de las restauraciones sobre dientes y la sequedad oral.Los factores sistémicos o modificadores serían aquellas características presentes en un paciente, que influyen de manera negativa en la respuesta inmune-inflamatoria al biofilm dental provocan-do una respuesta exagerada o “híper” inflama-ción. Estos factores son: tabaco, factores metabóli-cos como la hiperglucemia, factores nutricionales como la deficiencia de vitamina C, factores farma-


SEPA-DM

cológicos (prescriptos, no prescriptos o recreacio-nales), factores hormonales y diferentes condicio-nes hematológicas.Igual que el concepto de salud, la gingivitis pue-de afectar a un periodonto intacto o a un periodon-to reducido ya sea en un paciente no-periodontal o en un paciente periodontal tras un tratamiento exi-toso. El parámetro clínico que se tiene que utili-zar para realizar el diagnóstico es el sangrado al sondaje y por ese motivo, desde un punto de visto epidemiológico, un diagnostico de gingivitis en un paciente con el periodonto intacto o periodonto re-ducido no-periodontal se determina cuando presen-ta un 10% o más de localizaciones con sangrado al sondaje y con una profundidad de sondaje menor o igual a 3 mm. Cuando el porcentaje con sangra-do está entre 10-30% de localizaciones se denomi-na gingivitis localizada, y con un porcentaje mayor del 30% de localizaciones con sangrado al sondaje se denomina gingivitis generalizada.Se da importancia al hecho que un caso de perio-dontitis no puede ser definido como un caso de gin-givitis, es decir, que un paciente con una historia de periodontitis con inflamación gingival sigue sien-do un caso de periodontitis. La gingivitis es el ma-yor factor de riesgo y un pre-requisito necesario pa-ra la periodontitis. El manejo de la gingivitis es la base de la prevención primaria de las periodontitis.Las gingivitis no influenciadas por biofilm dental in-cluyen una variedad de condiciones que no están causados por el biofilm y que no se resuelven tras el tratamiento mecánico. Tales lesiones pueden ser manifestaciones de condiciones sistémicas o pue-den estar localizadas en la cavidad oral. Aunque es-tas lesiones no están causadas por el biofilm dental, la gravedad de las manifestaciones normalmente de-pende de la acumulación de placa y la posterior in-flamación gingival. En la Tabla 2 se puede repasar todas las condiciones que componen este tipo de en-fermedades gingivales organizadas según su etiolo-gía primaria, así nos encontramos con desórdenes ge-néticos, infecciones específicas, condiciones inmune o inflamatorias, procesos reactivos, neoplasmas, en-fermedades endocrinas, nutricionales y metabólicos, lesiones traumáticas y pigmentación gingival.

2. PeriodontitisA medida que se iban filtrando detalles de esta nue-va clasificación, la forma en la que se ha plantea-do la clasificación de las periodontitis es lo que más

Tabla 2. Clasificación de salud gingival/periodontal y condiciones/enfermedades ginginvales.

Como principal novedad la nueva clasificación cataloga a la periodontitis en estadios y grados



ción progresiva de los tejidos de soporte del diente. Su característica primaria es la pérdida de inserción valorándose por la presencia de pérdida radiográfi-ca de hueso alveolar, presencia de bolsas periodon-tales, recesiones y sangrado gingival. Se considera un problema de salud pública por su alta prevalen-cia y su influencia en la pérdida de calidad de vida de los pacientes que la padecen, además de tener un efecto negativo en la salud general. Ante la limitada evidencia científica existente y la dificultad para distinguir entre periodontitis cróni-cas y agresivas se decide establecer la nueva clasi-ficación eliminando estos conceptos y establecien-do una forma de denominación basada en estadios y grados (Ver Tablas 3 y 4).Los estadios vienen definidos por la gravedad de la enfermedad y por la complejidad en su manejo (Tabla 3). Los grados nos aportan información su-plementaria acerca de características biológicas de la enfermedad como el análisis de la progresión de la enfermedad, posible respuesta al tratamiento y efectos sobre la salud general del paciente (Tabla 4).Cada vez que se tenga que realizar el diagnósti-co en un paciente con periodontitis, se deberá te-ner en mente esta matriz de estadios y grados pa-ra ir determinando en que situación se encuentra dicho paciente. Siempre se deberá comenzar estableciendo el esta-dio. La clasificación en estadios viene definida por la Gravedad de la enfermedad y la complejidad en su manejo. Una vez establecido el estadio se añade la extensión y distribución de la patología como un descriptor del estadio.La gravedad de la enfermedad se valora utilizan-do la pérdida de inserción interdental de la locali-zación con mayor pérdida (estadio I de 1 a 2 mm; estadio II de 3 a 4 mm y estadios III y IV mayor de 5 mm); por la pérdida de hueso radiográfico (esta-dio I menos del 15% del tercio coronal; estadio II entre un 15-33% del tercio coronal y estadios III y IV cuando ya se extiende la pérdida de hueso al ter-

ha llamado la atención, siendo el grupo que pre-senta la mayor cantidad de novedades. Se reduce el número de subgrupos que conforman este gru-po, y se distinguen solo tres: enfermedades perio-dontales necrosantes, periodontitis como manifes-taciones de enfermedades sistémicas y periodontitis (Ver Tabla 1).Los cambios más llamativos han tenido lugar en el subgrupo de periodontitis. Y quizás lo más sor-prendente haya sido la desaparición de la clasifica-ción de los conceptos periodontitis crónicas y agre-sivas a los que estábamos tan acostumbrados y cómo se van a clasificar las periodontitis a partir de ahora en estadios y grados. Pero vamos a ir descu-briendo las novedades poco a poco.Se define la periodontitis como una enfermedad in-flamatoria crónica multifactorial asociada con un biofilm disbiótico y caracterizado por una destruc-

Tabla3.Clasificacióndeperiodontitisbasadoenestadiosdefinidosporlagravedad,complejidadyextensiónydistribucióndelaenfermedad.Estadiosperiodontitis ESTADIOI ESTADIOII ESTADIOIII ESTADIOIV

GRAVEDAD

Pérdidadeinsercióninterdentalenlazonaconlamayorpérdida

1-2mm 3-4mm >5mm >5mm

Pérdidaósearadiográfica

Terciocoronal(<15%)

Terciocoronal(15-33%)

Extensiónhastaelterciomedio

oapicalradicular

Extensiónhastaelterciomedio

oapicalradicular

Pérdidadentaria

Sinpérdidasdentariasporrazonesperiodontales

≤de4dientesperdidospor

razonesperiodontales

≥5dientesperdidospor

razonesperiodontales

COMPLEJIDAD Local

Sondaje≤4mmPérdidaóseaprincipalmentehorizontal

Sondaje≤5mmPérdidaóseaprincipalmentehorizontal

AdemásdecomplejidadestadioII:Sondaje≥6mmAfectacióndefurcasgradoIIoIIIPérdidaóseavertical≥3mmDefectodecrestamoderado

AdemásdecomplejidadestadioIII:DisfunciónmasticatoriaTraumaoclusalsecundarioMovilidaddentaria≥2Colapsodemordida,migraciones,abanicamientodentario.Menosde20dientesDefectodecrestaavanzado

EXTENSIÓNYDISTRIBUCIÓN

Añadiralestadiocomodescriptor

Encadaestadiodescribirlaextensióncomolocalizada(<30%dedientesafectados),generalizadaopatrónmolar-incisivo.

Tabla 3. Clasificación de periodontitis basado en estadios definidos por la gravedad, complejidad y extensión y distribución de la enfermedad.

“Era necesario incorporar los nuevos conocimientos sobre enfermedades periodontales y periimplantarias a una nueva clasificación que facilitara su aplicación a la práctica clínica diaria”


SEPA-DMcio medio y apical de la raíz) y la pérdida de dien-tes (estadios I y II cuando no hay pérdida de dientes debido a la periodontitis; estadio III cuando hay 4 o menos dientes perdidos por periodontitis y estadio IV cuando hay 5 o más dientes perdidos).Es importante señalar que el estadio inicial debe ser determinado en primer lugar utilizando la pér-dida de inserción, si esta no estuviera disponible se podría utilizar la pérdida de hueso radiográfico. La pérdida de dientes (si se tiene confirmación que han sido ocasionadas por padecer periodontitis) puede modificar el estadio aumentándolo. Una vez determinado el estadio por la gravedad hay que añadir la siguiente variable que es la comple-jidad de su manejo, y esta complejidad puede ha-cer que modifiquemos el estadio a un nivel mayor. La complejidad valora la profundidad de sondaje, el patrón de pérdida ósea (horizontal o vertical), la afectación furcal y alteraciones oclusales que requie-ran una rehabilitación compleja. Éstas son las cuatro variables que determinan la complejidad del manejo.Como se puede revisar en la Tabla 3, el estadio I lo conformarían pacientes con una pérdida de hueso fundamentalmente horizontal con una profundidad de sondaje máxima igual o menor de 4 mm. En el estadio II la pérdida de hueso sería igualmente hori-zontal pero nos encontramos con profundidades de sondaje máximas igual o menores a 5 mm. El esta-dio III y IV representan las situaciones más comple-jas de manejar. El estadio III haría referencia a pro-fundidades de sondaje iguales o mayores de 6 mm, pérdida de hueso vertical de 3 mm o más, afectación furcal clase II o III y defectos moderados en la cres-ta. El estadio IV engloba todo lo visto en el estadio III y además, necesidad de una rehabilitación com-pleja debido a disfunción masticatoria, trauma oclu-sal secundario (movilidad grado 2 o más), defectos de cresta avanzados, colapso de mordida y presen-cia de menos de 20 dientes (10 pares antagonistas).Es importante señalar que no se tienen que dar to-das las variables para establecer el estadio, el peor dato de estas variables marca el estadio que se tie-ne que establecer.Para terminar, para cada estadio habría que añadir su extensión y distribución (Ver Tabla 3). Estos con-ceptos se añadirían como un descriptor de cada es-tadio. Así hablaríamos de una extensión localizada (si afecta a menos del 30% de los dientes), generali-zada (si afecta a más del 30% de los dientes) o si tie-ne un patrón de afectación molar/incisivo. Si se pu-siera un ejemplo, habría que señalar que el paciente

padece una periodontitis estadio IV generalizada.Es muy importante señalar que en los pacientes post-tratamiento, la pérdida de inserción y la pérdi-da de hueso radiográfico son los determinantes pri-marios del estadio. Si se ha determinado un estadio mayor debido a la complejidad en el manejo, pero con el tratamiento estos factores se han podido so-lucionar (por ejemplo, haber solucionado la presen-cia de frémitos o rehabilitado un colapso posterior de mordida), el estadio NO retrocede a un nivel me-nor, y en el mantenimiento siempre se tendrá que tener en cuenta el estadio original que ha tenido en cuenta la gravedad y la complejidad.A continuación hay que establecer los grados que reflejarían las características biológicas de la enfer-medad incluyendo las evidencias o riesgo de pro-gresión rápida, respuesta al tratamiento y efectos sobre la salud sistémica (Ver Tabla 4). Para determinar el grado se comienza utilizando los criterios primarios de progresión de la enferme-dad utilizando tanto evidencias directas (si están disponibles) como indirectas. La evidencia directa serían datos longitudinales (se tienen que tener datos sobre la evolución de pérdida radiográfica de hueso o la pérdida de inserción a lo largo del tiempo). Así se establecen tres grados, Gra-

Tabla4.Clasificaciónperiodontitisbasadaengrados.GradosPeriodontitis GRADOA GRADOB GRADOC

CRITERIOSPRIMARIOS

Evidenciadirectadeprogresión

Radiografíasoevaluaciónperiodontalenlos5añosanteriores

Noevidenciadepérdidade

hueso(oinserción)en5

años

Pérdida<2mmen5años

Pérdida>2mmen5años

EvidenciaIndirectadeprogresión

%Pérdidaósea/Edad

<0´25 0´25-1´0 >1´0

Fenotipo

Grandesdepósitosdebiofilmconnivelesbajos

dedestrucción

Destrucciónproporcionalalosdepósitosdebiofilm

Elgradodedestrucciónsuperalas

expectativasporlos

depósitosdebiofilm.

Patronesclínicos

específicossugieren

progresiónrápiday/o

patologíadeaparicióntemprana.

MODIFICADORESGRADOS

FactoresdeRiesgo

Tabaquismo Nofumador <10cig/día >10cig/día

DiabetesNormalcon/sindiabetes

HbA1c<7condiabetes

HbA1c>7condiabetes

HbA1c=HemoglobinaGlicosilada1c.

Tabla 4. Clasificación de periodontitis basada en grados.



do A que sería una progresión lenta, en donde no hay evidencia de pérdida en un periodo de 5 años, Grado B que sería una progresión moderada en la que ha habido menos de 2 mm de pérdida en un pe-riodo de 5 años y grado C que sería una progresión rápida con 2 o más milímetros de pérdida en un pe-riodo de 5 años (Tabla 4).Si no existiesen estos datos, se puede utilizar la evidencia indirecta de progresión, en este caso utilizando dos variables el porcentaje de pérdi-da de hueso en función de la edad (grado A me-nos de 0´25, grado B de 0´25 a 1 y grado C más de 1́ 0) y el fenotipo del caso que hace referencia a la relación de destrucción tisular frente a la canti-

dad de biofilm (grado A mucho biofilm con poca destrucción; grado B relación adecuada entre des-trucción y biofilm; grado C poco biofilm con mu-cha destrucción). Además como se puede ver en la tabla 4 existen mo-dificadores de los grados, se incorporan a la clasifi-cación los factores de riesgo que pueden modificar el grado. Como factores de riesgo nos encontramos el tabaco (medido como la cantidad de cigarrillos al día) y la diabetes (medida como el porcentaje de he-moglobina glicosilada en los pacientes diabéticos).Y como se ha señalado en los estadios, el peor dato de estas variables marca el grado que ha de establecerse.

Tabla 5. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes.

Tabla5.Clasificacióndelasenfermedadesperiodontalesnecrosantes.

Categoría Pacientes Condicionespredisponentes Condicionesclínicas

EnfermedadesPeriodontalesNecrosantesenpacientescomprometidoscrónicosygraves

Enadultos

Seropositivos/SIDAconrecuentosCD4<200ycargaviraldetectable

Gingivitisnecrosante

Periodontitisnecrosante

Estomatitisnecrosante

NOMA

Posibleprogresión

Otrascondicionessistémicasgraves(inmunosupresión)

Enniños

MalnutricióngraveaCondicionesdevidaextremasbInfecciones(víricas)gravesc

EnfermedadesPeriodontalesNecrosantesenpacientescomprometidostemporalmentey/oconafectaciónmoderada

Enpacientescongingivitis

Factoressincontrol:Estrés,nutrición,tabaco,ciertoshábitos

Gingivitisnecrosantegeneralizada

Posibleprogresióna


Enfermedadesperiodontalesnecrosantesprevias:Cráteresresiduales

Factoreslocales:proximidadradicular,malposicióndentaria.

Gingivitisnecrosantelocalizada

Posibleprogresióna


Factorespredisponentescomunesparalasenfermedadesperiodontalesnecrosantes


ProgresióninfrecuenteEnpacientes

conperiodontitis


Progresióninfrecuentea.Concentracionesmediasplasmáticasyséricasderetinol,ácidoascórbicototal,zincyalbúminamarcadamentereducidas,oundescensonotablederetinolplasmático,zincyascorbato;ylosnivelesdealbuminaycortisolensalivaylasconcentracionesplasmáticasdecortisolaumentadasdemanerasignificativa.

b.Vivirenalojamientosdeficientes,exposiciónaenfermedadesinfantilesdebilitantes,habitarcercadeganado,pobrehigieneoral,accesolimitadoaaguapotableymaltratamientodedesechosfecaleshumanosyanimales.

c.Sarampión,Virusdelherpes(citomegalovirus,virusdeEpstein-Barrtipo1,virusdelherpessimple),varicela,malariayenfermedadfebril.




Enadultos





NOMA

Posibleprogresión


Enniños






Posibleprogresióna





Posibleprogresióna





conperiodontitis








Enadultos





NOMA

Posibleprogresión


Enniños






Posibleprogresióna





Posibleprogresióna





conperiodontitis








Enadultos





NOMA

Posibleprogresión


Enniños






Posibleprogresióna





Posibleprogresióna





conperiodontitis






SEPA-DM

De esta manera el paciente periodontal más compli-cado que se podría diagnosticar sería una periodon-titis estadio IV generalizada grado C, mientras que el paciente más favorable padecería una periodonti-tis estadio I localizada grado A.Un grupo aparte lo forman las enfermedades necro-santes con características histológicas únicas como la presencia de ulceras dentro el epitelio escamoso estratificado y la capa superficial de tejido conecti-vo gingival, rodeado por un infiltrado inflamatorio agudo no-específico. Este tipo de patología está aso-ciado con alteraciones del sistema inmune. Como se puede ver en la Tabla 5, la clasificación distin-gue entre enfermedades necrosantes en pacientes comprometidos de forma avanzada ya sean niños o adultos, y en pacientes con alteraciones inmunes temporales y/o moderadas que se pueden dar en pa-cientes con gingivitis y en pacientes con periodon-titis. En cada grupo se pueden establecer las condi-ciones predisponentes para padecer las patologías (Ver Tabla 5).Además, en cada grupo se establece la condición clínica que puede desarrollarse. En estos pacien-tes puede desarrollarse una gingivitis necrosantes que se define como un proceso inflamatorio agudo de los tejidos gingivales caracterizado por la pre-sencia de necrosis/ulceras de la papila interdental, sangrado al sondaje y dolor. Otros signos/síntomas asociados incluyen halitosis, pseudomembranas, linfoadenopatías regionales, fiebres y sialorrea. Pe-riodontitis necrosantes, que serían los mismos sig-nos y síntomas pero asociado con una rápida pér-dida de hueso. O la estomatitis necrosante que es una condición avanzada del periodonto y de la ca-vidad oral en donde los tejidos blando se necrosas más allá de la encía y se puede producir la exposi-ción del hueso a través de la mucosa alveolar con gran cantidad de osteítis y formación de secues-tros óseos.

Tabla 6. Clasificación de condiciones y enfermedades sistémicas que afectan a los tejidos periodontales de soporte.

La nueva clasificación no sólo cubre todas las enfermedades periodontales y periimplantarias, sino también condiciones clínicas que se asocian a distintas enfermedades y que son frecuentemente tratadas en la práctica clínica



La nueva clasificación también incluye condiciones y enfermedades sistémicas que pueden afectar a los tejidos periodontales de soporte (Ver Tabla 6). Exis-ten desórdenes sistémicos raros como es el Síndro-me de Papillon Lefêvre que generalmente desarro-lla una presentación temprana de una periodontitis avanzada. Tales condiciones están agrupadas como Periodontitis asociadas a enfermedades sistémicas y su clasificación se basa en la enfermedad sisté-mica primaria. En cambio otras condiciones sisté-micas, como las neoplasias, pueden afectar al pe-riodonto pero de forma independiente y de manera diferente de las periodontitis inducidas por el bio-film, estas patologías se tienen que agrupar en con-diciones o enfermedades sistémicas que afectan a los tejidos periodontales. En la Tabla 6 se pueden revisar cómo se clasifican estas enfermedades sistémicas en tres grandes gru-pos, desórdenes sistémicos que tienen un mayor impacto en la pérdida de los tejidos periodontales

al influir sobre la inflamación periodontal, dentro de ellos caben destacar desórdenes genéticos, en-fermedades de inmunodeficiencia adquirida y en-fermedades inflamatorias. El segundo grupo, serían condiciones y enfermedades comunes que pueden afectar el curso de la periodontitis (por ejemplo, obesidad o estrés) y por último, desórdenes sisté-micos que pueden provocar una pérdida de los te-jidos periodontales independientemente de la infla-mación inducida por la placa como por ejemplo los carcinomas de células escamosas.

3. Otras condiciones que afectan al periodontoEl último subgrupo que forma parte del grupo de Periodontitis se denomina “Otras condiciones que afectan al periodonto”. Dentro de ellas se ordenan los abscesos periodontales y las lesiones endoperio-dontales, los defectos mucogingivales, las fuerzas traumáticas y los factores relacionados con dientes y prótesis (Ver Tabla 1).

Tabla7.Clasificacióndeabscesosperiodontalesbasadaenlosfactoresetiológicos.

ABSCESOSPERIODONTALESENPACIENTES

PERIODONTALES

(enunabolsaperiodontalpre-

existente)

ExacerbaciónAgudaPeriodontitissintratarNorespuestaaltratamientoperiodontalTerapiaperiodontaldesoporteomantenimiento

Traseltratamiento

Post-raspadoPost-cirugía

Post-medicación

Antimicrobianossistémicos

Otrasdrogas:Nifedipino

ABSCESOSPERIODONTALES

ENPACIENTESNO-PERIODONTALES

(noesmandatoriotenerunabolsaperiodontalpre-

existente)

ImpactaciónSedadental,elásticosortodónticos,palillos,diquedegomaocáscarasdepalomitas

Hábitosdañinos Morderoapretaralambresoclavos.

Factoresortodóncicos Fuerzasortodónticasounamordidacruzada

Sobrecrecimientogingival

Alteracióndelasuperficieradicular

Alteracionesanatómicasmayores

Dienteinvaginado,dienteevaginadouodontodisplasia

Alteracionesanatómicasmenores

Perlasdelesmalte,lágrimasdelcementoosurcosdedesarrollo

Condicionesyatrogénicas

Perforaciones

Dañoradicularavanzado

Fisurasofracturas,síndromedeldientefracturado

Reabsorciónradicularexterna

Tabla 7. Clasificación de abcesos periodontales basados en los factores etiológicos.


SEPA-DM3.1. Abscesos periodontales y lesiones endo-periodontales (Ver Tablas 7 y 8)Se define un absceso periodontal como una acu-mulación localizada de pus dentro de la pared gin-gival del surco o la bolsa periodontal, provocando una destrucción significativa de tejido. Los abscesos periodontales se clasifican según los factores etiológicos involucrados y si apare-cen en pacientes con periodontitis o sin periodon-titis (Tabla 7). En los pacientes con periodontitis pueden aparecer abscesos periodontales por una exacerbación aguda de la enfermedad (en una periodontitis no tratada, que no responde al tra-tamiento o en mantenimiento), o puede ocurrir tras el tratamiento (tras el raspado, tras cirugía o tras medicación con antimicrobianos sistémicos u otros fármacos).En un paciente no periodontal se pueden provocar por un traumatismo o impactación (seda dental, elásticos ortodónticos, palillos etc.), hábitos dañi-nos (onicofagia), fuerzas ortodónticas, agranda-mientos gingivales o diferentes alteraciones de la superficie radicular.Las lesiones endoperiodontales se definen como una comunicación patológica entre los tejidos pe-riodontales y la pulpa de un diente, que puede ocurrir de manera aguda o crónica. La clasifica-ción no tiene en cuenta la fisiopatología de la le-sión, sino que los clasifica según la lesión aparece en una raíz lesionada, ya sea por una fractura, per-foración o reabsorción externa, de las lesiones en-doperiodontales sin daño de la raíz que puede dar-se tanto en pacientes periodontales o sin padecer periodontitis. Independientemente del tipo de pa-ciente en que se produzcan, en cada uno de ellos se determina un grado según la morfología de la lesión que haya producido y el número de superfi-cies que afecte. Por tanto, el grado 1 sería una bol-sa periodontal estrecha y profunda en una super-ficie, grado 2 sería una bolsa ancha en 1 superficie y el grado 3 sería bolsas profundas en más de 1 su-perficie del diente (Ver Tabla 8).

3.2. Condiciones y defectos mucogingivalesEn este apartado cabe destacar como novedades que se presenta una nueva clasificación de las recesiones gingivales y que se aconseja reemplazar el término biotipo periodontal por Fenotipo Periodontal.El término fenotipo periodontal describe la combi-nación del fenotipo gingival (volumen gingival tri-dimensional) y el grosor de la tabla ósea (morfotipo

óseo). Los fenotipos delgados aumentan el riesgo de tener recesiones gingivales.Se propone una nueva clasificación de las recesio-nes gingivales teniendo en cuenta la pérdida de in-serción clínica interdental. Así a partir de ahora se denominarán:

Buena acogida de la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantariasTras más de un año desde su presentación oficial, la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias no solo ha merecido el apo-yo de los principales expertos internacionales, sino que su uso empieza a extenderse en la práctica clínica diaria. Según la Dra. Elena Figuero, ma-gíster en Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), “hay que ir perdiendo el miedo a utilizar esta clasificación, porque realmente resulta muy sencilla de manejar; a pesar de que inicialmente las tablas que se incorporaron pueden parecer complejas, su uso es muy intui-tivo y práctico, contándose actualmente con nuevos algoritmos que facili-tan su empleo”. Según destaca la Dra. Figuero, “es una clasificación objeti-va que va a permitir a todos los profesionales diagnosticar a los pacientes de una forma más protocolizada, al tener diferentes apartados claros, específi-cos y objetivos que permiten definir la situación de la enfermedad”.Por su parte, el Prof. Dr. Mariano Sanz, catedrático de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid y uno de los expertos principales im-plicados en el desarrollo de esta nueva clasificación, valora muy positiva-mente la acogida está teniendo esta nueva clasificación por parte de la co-munidad odontológica internacional, aunque reconoce que aún es pronto para hacer valoraciones. “El proceso de difusión de materiales divulgati-vos relacionados con esta clasificación se ha realizado hace muy pocos me-ses, y aún estamos pendientes de su repercusión en la práctica clínica y también en los trabajos de investigación que están empezando a realizar-se”, admite; en cualquier caso, a su juicio, “el impacto está siendo tremen-do, casi inesperado”. Tratando de descifrar las claves del éxito, el Prof. Sanz reconoce que “se ha desarrollado un concepto de clasificación que ayuda muchísimo en la comunicación al paciente sobre el trastorno que tiene y sobre su alcance; además, es una herramienta muy útil para los propios profesionales, ya que establecer estadios y grados de periodontitis, por ejemplo, nos ayuda a plantear mejor las opciones de tratamiento en cada caso particular; y, có-mo no, este sistema de ordenamiento mejora mucho nuestra capacidad pa-ra trabajar en equipo”. Según resalta el Dr. Agustín Casas, magíster en Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), “esta nueva clasificación pretende permanecer entre nosotros durante mucho tiempo, ya que se ha planteado de tal manera que se puedan ir realizando pequeñas modifica-ciones o añadiendo subgrupos, que permita ir incorporando futuros conoci-mientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación”.



a) Recesiones tipo 1 (RT1): Recesiones gingivales sin pérdida de inserción interproximal. Por lo tanto, la línea amelocementaria (LAC) interproximal no se detecta clínicamente.b) Recesiones tipo 2 (RT2): Recesiones gingivales asociadas con pérdida de inserción interproximal. La cantidad de pérdida de inserción (medida des-de el LAC interproximal a la profundidad del surco/bolsa interproximal) es menor o igual que la pér-dida de inserción vestibular (medida desde el LAC vestibular a la profundidad de bolsa/surco).c) Recesiones tipo 3 (RT3): Recesiones gingivales asociadas con pérdida de inserción interproximal, pero esta vez la cantidad de inserción interproximal es mayor que la vestibular.

3.3. Fuerzas oclusales traumáticasSe introduce el término Fuerza Oclusal Traumáti-ca como cualquier fuerza oclusal que provoca una lesión en el diente y/o en la inserción periodontal. Esa fuerza excede la capacidad adaptativa del pe-riodonto y/o del diente provocando la lesión. Y, por tanto, se denomina trauma oclusal a la lesión en el ligamento periodontal, en el cemento y en el hueso adyacente causado por las fuerzas oclusales trau-máticas.Las causas de este trauma oclusal se agrupan en Trauma oclusal primario, trauma oclusal secunda-rio y se incorporan las fuerzas ortodóncicas.

3.4. Factores relacionados con los dientes y las prótesis (Tabla 9)Se han ampliado estos factores dentro de la nue-va clasificación. Se definen como todos los factores asociados a los dientes y a las prótesis que pueden predisponer a las enfermedades del periodonto. La forma en que cada factor contribuye al proceso de

la enfermedad depende de la susceptibilidad de ca-da paciente. El dato más llamativo dentro de este grupo es que se sustituye el término ancho biológico por el de Inser-ción tisular supracrestal. Esta inserción está com-puesta histológicamente por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción supracrestal. Estos factores se clasifican en dos grandes grupos según sean factores relacionados con el diente que pueden modificar o predisponer las gingivitis/pe-riodontitis asociadas al biofilm como por ejemplo, factores anatómicos o la erupción pasiva alterada. Y otro grupo de factores relacionados con la próte-sis que incluyen los márgenes de las restauraciones colocados dentro de la inserción tisular supracres-tal, procesos clínicos relacionados con la fabrica-ción indirecta de restauraciones o las reacciones de hipersensibilidad/toxicidad a los materiales denta-les (Ver Tabla 8).

Condiciones y enfermedades periimplantariasUna de las grandes novedades que más se necesita-ba era la incorporación de las condiciones y enfer-medades periimplantarias a la nueva clasificación. Por ello, se han revisado todos los aspectos referen-tes a la salud periimplantaria, la mucositis periim-plantaria, la periimplantitis y las condiciones y de-fectos de los tejidos blandos y duros (Tabla 1).

La salud periimplantariaDe forma similar a lo planteado con las enfermeda-des periodontales, la salud periimplantaria también hay que definirla y conocer cómo se diagnostica. A nivel histológico, en salud periimplantaria tam-bién existe un pequeño infiltrado de células infla-matorias en el tejido conectivo lateral al epitelio de

Tabla8.Clasificacióndelesionesendo-periodontales.

Lesionesendoperiodontalescondañoradicular

FracturaofisuraradicularPerforacióndecámarapulparodelcanalradicularReabsorciónradicularexterna

Lesionesendoperiodontalessindañoradicular

Lesionesperiodontalesenpacientesconperiodontitis

Grado1:bolsaperiodontalprofundayestrechaen1superficiedeldienteGrado2:Bolsaprofundayanchaen1superficiedeldienteGrado3:Bolsasperiodontalesprofundasenmásde1superficiedeldiente

Lesionesperiodontalesenpacientesno-periodontales

Grado1:bolsaperiodontalprofundayestrechaen1superficiedeldienteGrado2:Bolsaprofundayanchaen1superficiedeldienteGrado3:Bolsasperiodontalesprofundasenmásde1superficiedeldiente

Tabla 8. Clasificación de lesiones endo-periodontales.


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surco que no es más que la vigilancia inmune nece-saria para mantenernos en simbiosis con el biofilm.Clínicamente, la salud periimplantaria se caracteri-za por la ausencia de signos clínicos de inflamación y ausencia de sangrado y supuración al sondaje. El valor de la profundidad de sondaje es relativo porque depende de cómo se haya colocado el implante en relación al margen gingival. No se puede definir un rango de sondajes compatible con la salud periim-plantaria siendo más importantes los signos clínicos de inflamación. La profundidad de sondaje suele ser mayor que en dientes y solo es válido si lo compara-mos con exámenes previos. En salud no debe haber un aumento en la profundidad de sondaje compara-do con exámenes previos y no debe de haber pérdida de hueso más allá de los cambios en el hueso cres-tal provocados por la remodelación de hueso inicial.La salud periimplantaria puede existir alrededor de implantes con soporte óseo normal o incluso reducido.

MucositisLa mucositis se caracteriza clínicamente por san-grado al sondaje con signos visuales de inflama-ción. Puede existir eritema, tumefacción y/o su-puración. La profundidad de sondaje puede estar aumentada al compararla con exámenes previos por la tumefacción. Hay ausencia de pérdida de hueso más allá de la producida por la remodelación de hueso inicial.Histológicamente, se define por una lesión inflama-toria bien definida lateral al epitelio de unión/de la bolsa con un infiltrado rico en estructuras vascula-res, células plasmáticas y linfocitos. Este infiltrado no se extiende apical al epitelio de unión/de la bol-sa en el tejido conectivo supracrestal.Existe una evidencia científica significativa (estu-dios en animales y humanos) que señala que la pla-ca es el factor etiológico de las mucositis, pero en contra de lo que ocurre con las gingivitis existe una evidencia muy limitada de la existencia de mucosi-

tis no–inducidas por placa. Por eso en la mucositis no existen diferentes tipos.Aunque el factor etiológico es la acumulación de placa, la respuesta del hospedador al biofilm puede variar entre pacientes. Se reconocen factores como el tabaco, la diabetes mellitus y los tratamientos de radioterapia como capaces de modificar esta lesión.La mucositis periimplantaria puede ser reversible con las medidas apropiadas de eliminación de la placa bacteriana. La resolución de los signos clíni-cos de la inflamación puede llevar más de 3 sema-nas tras aplicación de métodos adecuados de con-trol de placa/biofilm.

PeriimplantitisSe define como una condición patológica asociada a placa en los tejidos que rodean los implantes den-tales, caracterizado por inflamación en la mucosa periimplantaria y posterior pérdida progresiva del hueso de soporte. Los estudios observacionales han señalado que los pacientes con peor control de placa y que no siguen la terapia de mantenimiento de forma regular tiene un riesgo más elevado de desarrollar periimplan-titis. Además, los estudios de tratamiento revelan que las terapias anti-infectivas tienen éxito en redu-cir la inflamación de los tejidos blandos y suprimir la progresión de la enfermedad.Se asume que la mucositis precede a la periimplan-titis. Sin embargo, no se conoce aún las característi-cas que hacen la progresión de mucositis a periim-plantitis en paciente susceptibles.

Tabla9.Clasificacióndefactoresrelacionadosconlosdientesylasprótesisquepuedenafectaralperiodonto.

Factoreslocalesdentariosquemodificanopredisponenlasenfermedadesgingivales

inducidasporplaca/periodontitis.

Factoreslocalesrelacionadosconlasprótesisdentales.

1. Factoresanatómicosdentales 1.Márgenesdelasrestauracionesubicadasdentrodelainsercióntisularsupracrestal2. Fracturasradiculares

3. Reabsorciónradicularcervical,lágrimascemento 2.Procedimientosclínicosrelacionadosconlafabricaciónderestauracionesindirectas4. Proximidadradicular

5. ErupciónPasivaAlterada3.Reaccionesdehipersensibilidad/toxicidadalosmaterialesdentales

Tabla 9. Clasificación de factores relacionados con los dientes y las prótesis que pueden afectar al periodonto.

La trascendencia y novedad de esta nueva clasificación radica, fundamentalmente, en el hecho de que cuenta con un amplio consenso



La periimplantitis está asociada con un pobre con-trol de placa y con pacientes con historia previa de periodontitis grave. El comienzo de la periim-plantitis puede ocurrir tan pronto como se coloca el implante y en ausencia de tratamiento puede pro-gresar con un patrón no-lineal y acelerado. Su pro-gresión puede ser más rápido que en periodontitis.A nivel histológico, la periimplantitis presenta lesiones que se extienden apicales al epitelio de unión/bolsa y contiene gran número y densidad de células plasmáticas, macrófagos y neutrófilos. No se han definido bacterias específicas o citoqui-nas proinflamatorias específicas.Los factores de riesgo para desarrollar la enfer-medad son tener una historia previa de periodon-titis, mal control de placa y no haber cumplido con las visitas de mantenimiento posteriores a la terapia con implantes. Los datos que existen so-bre la acción del tabaco y la diabetes como po-tenciales indicadores de riesgo son inconclusos. Además de existir otros factores que deben ser determinados aún.Las localizaciones presentan signos clínicos de inflamación, sangrado al sondaje y/o supuración, incremento de la profundidad de sondaje y/o rece-sión de los márgenes de la mucosa además de pér-dida de hueso comparado con exámenes previos. Como el incremento de sondaje está correlaciona-do con pérdida de hueso, se puede utilizar de in-dicador de la gravedad de la enfermedad. La tasa de progresión de la pérdida de hueso puede variar entre pacientes. Al hacer referencia al valor del sondaje, siempre se hace referencia a comparar con valores pre-vios. En el caso que no se dispusiera de esos da-tos, porque no hubiera visitas previas, además del sangrado y/o supuración, también se podría diag-nosticar en un paciente una periimplantitis si se tiene en un implante una profundidad de sonda-je mayor o igual a 6 mm siempre que además, la cresta ósea estuviera a 3 o más milímetros apical a la parte más coronal de la parte intraósea de los implantes.

Defectos de tejidos blandos y duros peri-implantariosSe quiere dar importancia a los defectos de los te-jidos blandos y duros peri-implantarios incorpo-rándolos a la nueva clasificación. Aunque no se determinan subgrupos si que se habla de los de-fectos de tejidos blandos y duros en las crestas pre-vias a la colocación de implantes, y de las recesio-nes en los implantes.La cicatrización normal tras la pérdida de dientes provoca una disminución del proceso alveolar que tiene como resultado la aparición de deficiencias o defectos de los tejidos blandos y duros. Además se asocian la presencia de estos defectos en loca-lizaciones asociados con pérdida avanzada de so-porte periodontal, exodoncias traumáticas, infec-ciones endodonticas, fracturas radiculares, tablas óseas delgadas, malposición dentarias, traumatis-mos y neumatización del seno maxilar.Otros factores que pueden afectar a la cresta ósea favoreciendo la presencia de estos defectos pue-den estar asociado con medicamentos y/o en-fermedades sistémicas que reducen la cantidad de hueso que se forma naturalmente, agenesias dentarias y a la presión ejercida por las prótesis mucosoportadas.Los principales factores en recesión de la muco-sa periimplantaria suelen ser la malposición de los implantes, la no existencia de hueso vestibu-lar, la existencia tejidos blandos delgados, ausen-cia de tejido queratinizado, el estado de inserción de los dientes adyacente e incluso el trauma qui-rúrgico. Uno de los factores que siempre se ha pro-movido es la existencia de mucosa queratinizada alrededor de los mantenimientos, sin embargo no hay datos concluyentes sobre el efecto de la muco-sa queratinizada sobre el mantenimiento de la sa-lud periimplantaria a largo plazo. Sin embargo, sí que tiene ventajas de confort para los pacientes y facilidad en la remoción de placa.Una vez efectuada la revisión de la clasificación solo queda estudiarla y llevarla a la práctica. Mu-chos profesionales han dedicado mucho esfuerzo para plantear y desarrollar esta nueva clasifica-ción con el único objetivo de que sea útil a clíni-cos e investigadores. Ahora es nuestro turno. Es el turno de utilizarla, de dudar, de entenderla, de no entenderla, de darle vueltas, de hacerla nuestra que es la única manera de seguir perfeccionán-dola y, por tanto, de mejorar nuestro diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes perio-dontales y periimplantarios.

Esta nueva clasificación es fruto de un esfuerzo conjunto internacional, en el que expertos españoles han tenido un protagonismo notable que, de paso, revela el liderazgo de la Periodoncia española a nivel mundial


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