art%c3%adculo revista chilena de terapia ocupacional d%c3%a9ficit de i.s erna blanche noviembre 2005

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ESCUELA DE TERAPIA OCUPACIONALFACULTAD DE MEDICINA | UNIVERSIDAD DECHILE

N 5, noviembre 2005

Dficit de Integracin Sensorial: Efectos a largo plazo sobre la ocupacin y el

juego

Imperatore Blanche, ErnaAssistant Profesor of Clinical Practice, Department of Occupational Science andTherapy, University of Southern California.

Contacto>> [email protected], [email protected] Fono (310)8923176Referencia>> Imperatore Blanche,Erna."Dficit de Integracin Sensorial:Efectos a largo plazo sobre la ocupacin y el juego".Revista Chilena de TerapiaOcupacional.N5.Noviembre 2005.

ResumenEl impacto de los dficit de integracinsensorial sobre las ocupaciones ha sidoampliamente descrito en nios. Sin embargo,su efecto a largo plazo, en adolescentes yadultos, ha permanecido ms velado.Este documento enfoca las consecuencias deeste problema en el futuro del individuo, quedeben ser tomadas en cuenta por la TerapiaOcupacional al tratar a nios con dficit deintegracin sensorial.Respecto a la influencia del dficit deintegracin sensorial sobre las ocupacionesfuturas, podemos apreciar dos tipos depatrones. El primero, de bsqueda desensaciones y actividades de alto riesgo,aparece en personas que durante su infanciahan presentado hiposensitividad en el sistemavestibular y propioceptivo, y dificultades demodulacin. El segundo, de desorganizacin,se observa en individuos que presentarondificultades en programacin motora odispraxias. Estos patrones deben seridentificados temprano en la vida, para que laintervencin tenga un impacto en la narrativafutura del nio.

Abstract

The impact of sensory integration dysfunctionon the occupational performance of childrenhas often been described, however the longterm impact of these dysfunctions on the lifeof adolescents and adults is seldommentioned. The present article focuses on thepossible long term consequences of sensoryintegration dysfunctions derived from theliterature. These long term consequencesneed to be considered when providing

occupational therapy for children.In reference to the long term effects of SIdysfunctions two patterns emerge from theliterature: sensation seeking, often observedin individuals who exhibited signs ofhyporesponsiveness to vestibular andproprioceptive input and sensory modulationdisorders as children; and the second,clumsiness and disorganization that isobserved in individuals who exhibited signs ofdyspraxia as children. These patterns need tobe identified early in life so intervention can

affect the child's .future narrative.


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Introduccin

La Ciencia de la Ocupacin ha sido descrita como el estudio de la forma, funcin y significado de laOcupacin. La forma se refiere a lo observable de la Ocupacin y toma en cuenta lo que una persona o

un grupo de individuos ejecutan y las circunstancias bajo las cuales lo hacen. La funcin se refiere alnexo entre ocupacin y salud, estado de bienestar, funcionamiento diario, desarrollo de la maestra ycalidad de vida. Por ltimo, el significado alude a la experiencia que aportan las distintas ocupaciones,a las bases de eleccin de las mismas y a la importancia o valor que tienen para cada persona (1).

Yerxa (2) asegura que la Terapia Ocupacional es importante en el proceso de entrega de un repertoriode actividades que la persona puede desarrollar durante su vida. Esta seleccin le ayuda al individuo apermanecer saludable y resistir el stress. Cuando tratamos nios con dficit de integracin sensorial esimportante ayudar al paciente a seleccionar ocupaciones y a crear un repertorio de ocupaciones queproveen equilibrio y promueven la salud a travs de las experiencias sensoriales. Por lo tanto, en laintervencin con nios no slo debemos enfocarnos en la forma de las respuestas adaptativas a cortoplazo y dentro de nuestro mbito de trabajo, sino tambin en la funcion y significado de las respuestasadaptativas a a largo plazo y las ocupaciones en las cuales el paciente participar individualmente en

su comunidad (3).Dficit a largo plazo

Los efectos a largo plazo del dficit de integracin sensorial han sido estudiados en nios con dficit deintegracin sensorial y en pequeos con dficit en coordinacin motora y dficit atencional. Se recurrea la literatura que describe el desarrollo de nios con dficit atencional y dficit en coordinacin motora,

pues nios que presentan este diagnstico suelen manifestar dficit de integracin sensorial (4 )(6).Adems, existe literatura dentro de Psicologa que describe rasgos de personalidad que incluyen labsqueda de sensaciones. Esta literatura tambin aporta al entendimiento de los problemas a largoplazo de nios con dficit de integracin sensorial.Una importante investigacin del efecto del dficit en integracin sensorial sobre los logros acadmicosa largo plazo fue hecho por Parham en 1998 (7). En este estudio longitudinal, Parham hizo unseguimiento durante cuatro aos a 32 nios que presentaban dficit de aprendizaje y a 35 que no lotenan, evalundolos en sus funciones de integracin sensorial, en inteligencia y en nivel acadmico. Alinicio de este estudio los nios tenan entre 6 y 8 aos. Tras cuatro aos, volvi a evaluarlos y vio quese puede recurrir a los factores de integracin sensorial para predecir el funcionamiento acadmico enmatemticas y lectura. En especial, las funciones de praxis tuvieron un valor predictivo alto con relacina matemticas. Es importante destacar que los nios con dficit de aprendizaje no superaron susproblemas en percepcin visual y praxis y por lo tanto estos problemas deben ser tratados lo mstempranamente posible (7).Otro estudio longitudinal de Rasmussen y Gillberg (8), apoya la idea de que los problemas en los niosno desaparecen con la edad. En este estudio, los investigadores hicieron un seguimiento clnico de

nios con dficit atencional y dficit de coordinacin motora por aproximadamente 18 aos. Cuandocumplieron 22 aos, los resultados comprobaron que estos nios no superan los problemas con laedad y pareciera ser que estos diagnsticos son los datos predictivos ms importantes para explicar elpobre funcionamiento sicosocial en jvenes de esta edad. Entre los conflictos presentados por estosindividuos existan problemas de funcionamiento acadmico y desrdenes de tipo psiquitrico,incluyendo Asperger, trastornos de la personalidad y criminalidad(8).


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Nutricin Sensorial y Bsqueda de Sensaciones

Otros estudios efectuados con nios con problemas motores tambin apoyan el concepto que en laadolescencia, estos individuos se perciben a s mismos como menos competentes, con menos apoyo

social, con ms alta ansiedad y menor estima personal que los grupos control de la misma edad,especialmente si el problema motor es severo (9)(10)(11).Otras investigaciones relacionadas con problemas de integracin sensorial que se observan en laliteratura se refieren a los buscadores de sensaciones peligrosas. Zuckerman describi esta situacincomo un estado definido por la necesidad de variedad, novedad y sensaciones complejas; y la voluntadpara tomar riesgos fsicos y sociales para obtener estas experiencias. Este investigador describe unatendencia a buscar situaciones estimulantes, que est basada en la individualidad biolgica y gentica,posteriormente influenciada por el ambiente (12).Se considera que los buscadores de sensaciones peligrosas intentan alcanzar un nivel ptimo deexcitacin, a travs de actividades que pueden ser arriesgadas y que proporcionan una alta intensidadde input sensorial, algunas de las cuales pueden incluir escalar montaas, lanzarse en paracadas, elvandalismo en el ftbol, el rafting e, incluso, el uso de drogas, alucingenos y alcohol.Los buscadores de sensaciones intensas son individuos que andan tras una variedad de experienciasnovedosas, complejas e intensas, a travs de actividades que ofrecen emocin y aventura. En muchoscasos estn deseosos de arriesgarse para lograr experiencias sensoriales. Cuando esta bsqueda desensaciones peligrosas esta ligada a la bsqueda de input sensorial de tipo proprioceptivo y vestibular;podra darse en nios con dficit de integracin sensorial y dficit atencional. De hecho, existe literaturaque describe la alta incidencia del uso de drogas ilegales entre los individuos diagnosticados con dficitatencional (13).Los nios con dficit en modulacin sensorial o con baja respuesta al input sensorial, pueden presentaruna bsqueda desenfrenada de input sensorial. De pequeos, estos nios se calman a s mismo a

travs de brincos, saltos y carreras. Al crecer, buscan sensaciones que los nutran a travs de lossentidos. Muchas veces, la bsqueda es mediante actividades de juego, pues en ellas el nio es librede expresarse a s mismo. Estas actividades sirven como estrategias a corto plazo o como proveedorasde sensacin de bienestar a largo plazo. Algunas de estas ocupaciones pueden ser cotidianas, comocorrer, escalar, nadar. Otras son planeadas cuidadosamente durante meses, como escalar unamontaa. En algunos casos, la necesidad por una sensacin e input sensorial intenso no toma encuenta el nivel de maestra que tiene la persona y se toman riesgos que no son necesarios, comomanejar motocicletas a alta velocidad (3).La bsqueda de input sensorial a travs de ocupaciones tambin puede ser canalizada en formaconstructiva. Fanchiang, Terapeuta Ocupacional, describe la metamorfosis Ocupacional como laconexin entre las necesidades biolgicas por cierta estimulacin sensorial y la eleccin posterior deocupaciones. Ella describe el caso de un nio con dficit de integracin sensorial que eligi sermasajista, para as proveerse a s mismo del input que necesitaba para funcionar ptimamente. En estecaso, el aporte de los padres en la estructura racional y eleccin de la ocupacin se consider muyimportante. As como los padres ayudan a estructurar y canalizar la eleccin de ocupaciones, tambinlos terapeutas ocupacionales deben tomar en cuenta esta canalizacin de ocupaciones a largoplazo (14).


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Organizacin de Tiempo y Espacio

Adems de buscar sensaciones para mantener un estado de alerta, el individuo tambin debeorganizar sus ocupaciones en el tiempo y el espacio. Individuos con dficit en praxis muchas veces

presentan dficit en la organizacin del tiempo y el espacio; y estos problemas se hacen cada vez msevidentes a medida que la persona se desarrolla (15).Para Zemke, la organizacin de las ocupaciones en el tiempo y el espacio se agrega a las experienciasinternas de la persona, para as reflejar el significado de la ocupacin para la persona (16). Por ejemplo,la persona que dedica muchas horas al trabajo en la oficina, refleja la importancia que ese trabajotiene, o cuando una persona no es puntual podra reflejar la poca importancia que le da a esa cita. Enel caso de las personas con dficit en praxis, el llegar tarde a una cita solo podra reflejar pocaorganizacin del tiempo y no debiera ser interpretada como una falta de inters en la cita.Con relacin al proceso de informacin sensorial, se puede ver que el tiempo es descrito como lapercepcin de cambio, incluyendo la percepcin de simultaneidad, presente subjetivo, sucesin yduracin (17).Esa nocin de cambio y tiempo depende de la percepcin de sucesin y duracin (18).Por lo tanto, es procesada a travs de los sentidos. Los nios con problemas de integracin sensorialtienen dificultad para procesar la informacin sensorial y, en consecuencia, tambin les resulta difcilprocesar el paso del tiempo (15).De acuerdo a Zemke, el Sistema Nervioso Central participa en la estimacin del tiempo a travs de tressistemas:

El Sistema Troncoenceflico, que funciona en el presente y no separa el ser individual del serde otros.

El Sistema Lmbico, que es la sensacin emocional del tiempo. En este caso, tiempo y espacioson relacionados con otras personas.

La Neocorteza, que anticipa, planea para el futuro y lleva a cabo el plan. (16).Cuando se revisa esta literatura es lgico deducir que nios que presentan dificultad en funcionesbiolgicas y sensoriales o tienen disfunciones en el funcionamiento del SNC, van a manifestar dificultaden la percepcin del tiempo y en la coordinacin del tiempo con otros. Estos dficit pueden afectarpuntualidad, organizacin de tareas en el trabajo, adjudicacin de tiempo para cada tarea y la relacincon otras personas cuando se debe organizar el tiempo.La percepcin del espacio a travs de los sentidos ha sido altamente descrita en la literatura. Nios condficit de integracin sensorial pueden presentar dficit de percepcin visual, vestibular y propioceptiva,que influyen sobre la forma como ellos perciben el espacio que los rodea.La organizacin de ocupaciones en el tiempo y en el espacio se ven a lo largo de la vida. De pequeosse puede observar en la vestimenta o en la organizacin de los deberes escolares. En la juventud estosproblemas se pueden observar en el uso de mapas, en la orientacin espacial en grandes espacioscomo centros comerciales y edificios pblicos, y en el orden de los espacios personales y compartidos.

De adultos, esta desorganizacin afecta la vida laboral y las relaciones sociales. En algunos casostiende a depender de la sobre estructuracin fsica o social y las personas aparecen como inflexibles.En otros casos, son seres creativos, que no son capaces de organizarse lo suficiente para que sus


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grandes obras sean reconocidas por el pblico. Como se puede apreciar, los dficits en percepcinespacial y temporal afectan a largo plazo la organizacin de las ocupaciones a lo largo de la vida y larelacin social con otros.

Nutricin Sensorial y Organizacin en el Tiempo en el Espacio: Aplicacin a la

Prctica Clnica.En esta seccin se expondrn dos ejemplos:

J uan, puede ser catalogado como un buscador de sensaciones peligrosas. De nio no fuediagnosticado con dficit de integracin sensorial, aunque en la actualidad l recuerda muchos signosque as lo indicaban. Relata que ataba una soga de los postes de la escalera y luego se colgaba de ellacausando accidentes en algunas ocasiones. Durante su adolescencia form parte de una pandilla ypara l era fcil entrar en altercados fsicos con amigos. Durante ese tiempo tuvo numerososencuentros con la polica, hasta que a los 16 aos, un amigo lo llev a escalar. J uan relata que desdeese momento en adelante su vida cambi y el escalar montaas se convirti en su deporte favorito,porque en cierta forma le proporcion las sensaciones que l buscaba. Su bsqueda de aventurasriesgosas se fue transformando y en la actualidad es dueo de un gimnasio para escaladores. Parte desu trabajo es cambiar rutas, lo que significa una diaria dieta de input propioceptivo y vestibular. En este

caso, J uan encontr sus propias ocupaciones que lo nutren sensorialmente dentro del contexto naturalde su vida diaria. En muchos casos los terapeutas ocupacionales deben ayudar al paciente a encontraresas ocupaciones. Para eso deben trabajar dentro de la sala de TO tanto como en el contexto naturalen el cual se mueve la persona.El siguiente caso ilustra otro punto: A los cuatro aos, Ernesto fue diagnosticado con un dficit enpraxis. Sus funciones motoras fueron tratadas por terapeutas ocupacionales con buenos resultados. Amedida que Ernesto creca, las dificultades motoras eran menos percibidas, pero su desorganizacinse convirti en su mayor dificultad. Aunque era un buen alumno, llegaba tarde a clases, escriba sustareas a altas horas de la noche y no poda organizarse para llenar el formulario para entrar a launiversidad. Ernesto es un gran artista que necesita desarrollar una estructura a travs de un horariode trabajo y estudio. Conflictos como ste se presentan usualmente en nios que han sido dados dealta despus de que el problema motor ha sido resuelto.El rol del terapeuta en el caso de Ernesto no concluye en la niez ni con el tratamiento del problemamotor dentro de la sesin de TO. En este caso, es importante ayudarlo a desarrollar una estructura enel contexto natural de su vida diaria a travs de un horario de trabajo y estudio. Esto puede incluir eluso de agendas y relojes con alarmas que lo alerten cuando debe de terminar una tarea y empezar otra(cmo manejar al trabajo). La organizacin espacial tambin depende del uso de una estructura comolugares especficos para cada objeto y para cada tarea, y el aprendizaje en el uso de tcnicas denavegacin espacial (mapas e itinerarios).Los ejemplos de J uan y Ernesto pueden incitar al terapeuta ocupacional a ayudar al individuo condficit en integracin sensorial a encontrar actividades que le permiten organizarse y nutrirsesensorialmente durante el resto de su vida; y considerar las necesidades sensoriales como conductasadaptativas a largo plazo. Estas ltimas son conductas que ayudan a la persona a escoger un

repertorio de actividades que proveen equilibrio y promueven bienestar a travs de la experienciasensorial. Estas conductas refuerzan a la persona para resistir y manejar el stress de la vida diaria ypermanecer sano. (2) (19)En muchos casos, las actividades son escogidas para aumentar o regular la informacin sensorial. Porejemplo, escoger escalar como actividad de recreacin puede sugerir una bsqueda de input sensorialproprioceptivo, o escoger escuchar msica clsica a travs de audfonos, puede sugerir un intento adisminuir el input sensorial que se recibe diariamente. En su celebre libro "Homo Ludens", Hiuzingaplante que lo ldico es algo muy serio y que trasciende el campo de la mera diversin. El dice que el


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